AUDIOMETRIA OCUPACIONAL:
A MELHORA AUDIOMETRICA.
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Dr. Airton Kwitko
A legislação brasileira é bastante adequada.a respeito de aspectos audiométricos e
conservação auditiva. Isso não significa que o atendimento à totalidade das exigências legais
sejam adotadas, e que se implementem da forma mais eficaz possível.
O avanço das legislações trabalhistas e previdenciárias, especialmente as Instruções
Normativas n° 99 e 100 do INSS, tem aumentado significativamente a necessidade das
empresas desenvolverem o PCA - PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA – de
reconhecida excelência. Se olharmos o assunto de trás para frente, veremos que todas as fases
do PCA1 conduzem à duas situações que se constituem em necessidades absolutas de
conhecimento:
1. Quem ingressou na empresa com audição aceitável/alterada sugestiva de P AIR e a mantém
estável.
2. Quem ingressou na empresa com audição aceitável/alterada sugestiva de P AIR e a tem
agravada por possível relação com o ruído ocupacional.
O PCA - que trata entre outros tópicos de avaliações de ruído e medidas de controle
administrativas, coletivas e/ou individuais - tem toda informação necessária centrada na
audiometria. Entretanto, sabemos que audiometrias são testes subjetivos de reconhecida
inconfiabilidade, pois alterações observadas em um ano podem não se repetir em outro, e vice
versa. Perdas podem aparecer de forma significativa e desaparecer como que por encanto,
mas o registro na história ocupacional irá persistir, ou seja: a história audiométrica do indivíduo
não corresponde muitas vezes à realidade fática. Ainda, é preciso considerar que nossa
legislação não contempla o retrocesso nos achados audiométricos, pois existe o
desencadeamento, também desencadeamento e o agravamento, todas essas situações que apenas
pretendem estimar a progressão de uma perda auditiva, mas não é citada a melhora, e por isso
mesmo, nenhum critério para a quantificar matematicamente é apresentado, ao contrário das
demais possibilidades citadas anteriormente, que têm padrões bem definidos para sua análise
sequencial.
Como o acompanhamento audiométrico precisa definir o teste referencial, que é
aquele com o qual os subsequentes serão comparados, a desconsideração da melhora
audiométrica pode originar situações em que à um agravamento observado em um ano – e que
passa a ser o teste referencial - pode se suceder outro teste com melhora em relação ao
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• Levantamento das áreas de ruído e das exposições ao ruído
• Medidas administrativas
• Medidas de engenharia
• Medidas de proteção individual
• Testes audiométricos
• Educação
• Auditoria
referencial, e uma dúvida surgirá: qual o teste que é o atual referencial para os
subsequentes?
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Diante disso adotamos em nossa prática diária e no sistema informatizado que
desenvolvemos e utilizamos o conceito da "melhora" audiométrica. O uso das aspas é para
enfatizar que a melhora não corresponde na imensa maioria das vezes à uma real condição
de restabelecimento de limiar auditivo, e sim um retorno a uma situação que pode
corresponder à realidade, e que por diversas causas, mostrou valores diferentes. Essa
observação se impõe pois se afirmamos que perdas auditivas ocupacionais são irreversíveis,
não há como explicar medicamente a "melhora" audiométrica. A justificativa para o seu
achado é exatamente essa: a melhora corresponde à uma resposta mais adequada ao
estímulo auditivo audiométrico e não à uma real melhora da audição do indivíduo.
O conceito de melhora que adotamos "pega carona" nos critérios adotados pela
legislação para as situações que considera. Na legislação pertinente existem dois critérios,
que são o de médias em frequências específicas e a comparação entre duas frequências,
sendo que no primeiro caso considera-se um valor maior do que 10 dB para definir o
achado, e no segundo uma diferença isolada de 15 dB. A melhora teria uma definição
matemática semelhante, com sinal trocado: enquanto que o desencadeamento, também
desencadeamento e o agravamento são considerados quando há uma alteração positiva, a
melhora existe quando há um achado negativo (TABELA 1).
MELHORA
DESENCADEAMENTO
TAMBÉM DESENCADEAMENTO
AGRAVAMENTO
CRITÉRIO DE
FREQUÊNCIA
CRITÉRIO DE
FREQUÊNCIA
MÉDIAS =
ISOLADA =
MÉDIAS =
ISOLADA =
(-) 10 dB
(-) 15 dB
(+) 10 dB
(+) 15 dB
TABELA l - CRITÉRIOS PARA CARACTERIZAR A MELHORA AUDIOMÉTRICA
Na Figura l observa-se que:
a) No teste de 01/1998, periódico mas o primeiro disponível, ambas orelhas eram as
referencias. Isso é óbvio por se tratar do primeiro teste disponível.
b) No teste de 07/1999, por não ter ocorrido nenhuma alteração matemática, o
referencial para ambas orelhas permaneu o teste de 0 1/1 998.
c) No teste de 07/2000 ocorreu na orelha esquerda uma alteração na frequência de 6.0
kHz, que passou de um limiar de 25 para 40 dB(NA). Assim, esse teste tornou-se o
referencial para essa orelha, permancendo o teste de 01/1999 como referencial para a orelha
direita.
d) No teste de 07/2001 ocorreu nova alteração mas dessa vez, de melhora. Na mesma
frequência em que se observara o também desencadeamento - 6.0 kHz na orelha esquerda agora se constatou um limiar de 25 dB (BNA). Ou seja: Houve uma melhora em relação ao
referencial anterior, que tinha na mesma frequência um limiar de 40 dB (NA). Se não
houvesse uma consideração desse fato - melhora audiométrica - o referencial permaneceria
sendo o teste de 07/2000. Com a melhora sendo calculada pelo sistema, o referencial para a
orelha esquerda passa a ser o teste de 07/2001.
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FIGURA l - TESTES AUDIOMETRICOS SEQUENCIAIS MOSTRANDO A MELHORA.
Observe-se que o referencial não é para o indivíduo: é para cada orelha. Dessa
forma, poderemos ter referenciais com datas distintas. No caso, agora para a orelha direita
o referencial é o teste de 01/1998 e para a esquerda o de 07/2001.
Temos utilizado o conceito de melhora audiométrica desde 1999, quando adotamos
um acompanhamento audiométrico informatizado. Em 08/2004 a OSHA publicou
alteração nos critérios para atenção à aspectos do ruído ocupacional, como avaliação do
mesmo, audiometrias, EPIs, etc. Essa alteração é a “Standard on Occupational Noise
Exposure (Noise) (29 CFR 1910.95)”1
Na
seção
que
responde
à
dúvidas
técnicas2 lê-se o
seguinte: “(...) OSHA permite que empregadores revisem a audiometria referencial,
substituindo o audiograma atual pelo referencial quando a alteração audiométrica não é
persistente. (...) Como corolário, um audiograma anual pode ser substituído pelo
audiograma referencial quando os limiares mostram melhora significativa". O
reconhecimento da melhora audiométrica pela OSHA e a sua inclusão na revisão que
procedeu no ano de 2004 nos trouxe muita satisfação, pois de certa forma endossou o
conceito que há tantos anos utilizamos, mesmo que na nossa legislação não esteja
contemplado.
Outra situação que merece consideração especial é a que diz respeito aquela em que
o histórico audiométrico do indivíduo contempla teste(s) nitidamente divergente(s) em
relação ao conjunto.
Na Figura 2 observa-se que o teste de 12/2003 tem limiares em 6.0 kHz em AO com
alterações que não sobreviveram no teste seguinte, de 12/2004 (OD = 30 dB(NA) e OE =
40dB(NA).
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FIGURA 2 - TESTES AUDIOMETRICOS SEQUENCIAIS MOSTRANDO TESTE
DIVERGENTE QUE PODE SER DESCARTADO DA ANÁLISE MÉDICA DO CASO.
Se o reconhecimento das ïnconfiabilidades audïométricas é manifesta pela
possibilidade de se retroagir na definição do teste referencial quando há uma melhora
audiométrica dos limiares, como contemplado pelos atuais critérios da OSHA, e pela forma
que abordamos o assunto, há ainda a possibilidade de se descartar o(s) teste)(s)
incoerente(s)
em
relação
aos
demais.
No
site
http://www.caohc.org/updatearticles/fall2002/osha.html lê-se em Resultados de Testes
Subsequentes: "Se o último teste realizado como parte do PCA indica que a alteração
auditiva não é persistente, pode o empregador deletar ou descartar da análise sequencial
esse teste ".
Isso significa que a análise médica de um caso pode e deve considerar a consistência
dos dados audiométricos e eventualmente descartar aquele(s) que se mostra(m)
significativamente divergente(s) em relação aos demais. Dessa forma, o teste de 12/2003, na
Figura 2, pode ser descartado da análise sequencial pois a perda que indica não se reproduz ou
tem continuidade no teste seguinte.
Diante do exposto, concluimos que a adoção de um critério que considere a melhora
dos limiares audiométricos é detalhe significativo em um sistema de análise sequencial da
audição de indivíduos expostos ao ruído ocupacional, e que a metodologia que adotamos tem
consistência e, agora, respaldo legal, se não na nossa legislação mas em padrões definidos pela
OSHA.
1
http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=FEDERAL_REGISTER&p_id=18055.
2
http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=INTERPRETATIONS&p_id=24565