UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE
CLÍNICA MÉDICA B / DÉCIMA ENFERMARIA
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE TERMINAL
Dr. RICARDO CARVALHO
Dr. FERNANDO FERRY
Mitologia Médica Grega e os Templos da saúde de Esculápio
Urano
Quiron, o
centauro
Cronos, o Titã
Zeus
Hera, a Deusa
do Lar e protetora
das parturientes
Apolo, o
Artemisa, a
Deus do Sol
Deusa que cura com
as plantas
Apolo
Artemisa
x
Coronis
x
Ischis
ESCULÁPIO
Quiron, o Centauro
Quiron ensinou tudo sobre a arte de curar para Esculápio, quando este
cresceu sua habilidade era tão grande que podia devolver a vida aos
mortos…
Hades, o Deus guardião do Tártaro reclama com Zeus, o principal Deus do
Olimpo, seu temor de que o “além” ficasse despovoado se Esculápio
continuasse a ressuscitar os humanos, Zeuso o matou com seu raio…
Esculápio foi então levado aos céus, convertido em uma
divindade:
O Deus da Medicina
Esculápio
Higéia – previne as doenças
Panacéia – simboliza o tratamento
Telósforo – significa a convalescença
Epione, acalma a dor
Nascimento e
Crescimento
Saúde
e vigor.
Enf.
Curativa.
Cuidados
paliativos
específicos.
Cuidados
paliativos
Inesespecíficos.

Paciente grave

Parâmetros clínicos

Inexistência de tratamento adequado

“O paciente terminal é aquele em que todos
os esforços diagnósticos e terapêuticos foram
realizados e não houve resposta favorável. O
paciente está em processo de morte
inevitável”
Condutas em clínica médica, 3ª ed.2004
Doença
Morte
Tratamento
Saúde

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





Incapacidade de desenvolver suas funções fisiológicas;
Perda da capacidade de trabalhar, cuidar de si próprio,
divertir-se, executar atividades de que goste;
Perda da capacidade de locomover-se;
Presença de sintomas como dor, dispnéia, desorientação ou
de outros que não possam ser controlados adequadamente;
Diminuição do nível de consciência;
Presença de caquexia neoplásica, baixo status performance
Ausência de melhora após os diversos tratamentos
específicos para sua doença;
Ausência de tratamento clínico efetivo e comprovados para
aquela situação.
Um paciente oncológico está em fase terminal quando:
1- Tumor diseminado em progressão.
2- Comprometimento de órgãos vitais.
3- Ausência de tratamento específico.
4- Prognóstico de vida menor que 2 meses.
Cuidado total, ativo e continuado, do
paciente e sua família, por uma equipe
multiprofissional, quando não há mais
possiblidade de cura.
Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo Contra el Cancer,.
Junio de 1992.
Ter consciência de que realmente todos os esforços médicos
foram empregados;
 Ter consciência que existe uma unidade multidisciplinar
 Ter disponível todas as informações disponíveis deste
paciente
 Explicar claramente sobre esta doença, sua gravidade e
possíveis evoluções;
 Explicar claramente as limitações que tem a medicina
naquela situação, como tb os riscos do tratamento agressivo;
 Explicar claramente a importância dos cuidados paliativos;
 Demonstrar tranqüilidade e segurança ao paciente e seus
familiares;
 Explicar como serão realizados os procedimentos para aliviar
a dor e o sofrimento do paciente








Alívio da dor e de outros sintomas
Não estender nem não encurtar a vida
Dar suporte psicológico, social e o espiritual
Reafirmar a importância da vida
Considerar a morte como algo normal
Fornecer sistemas de sustentação de modo
que a vida seja possível e mais ativa
Dar à sustentação à família durante a doença
e o sofrimento
VERDADE
FAMILIA
SINTOMAS
MORTE
O que é a verdade?
Que verdade quero saber?
Que verdade quero dizer?
Por que quero saber e dizer a verdade?
Que utilidade tem este conhecimento?
Como dizer a verdade?
Quando dizer a verdade?
O Órgão mais importante
no manejo da verdade é a
orelha e não a línqua
“Nossa obrigação ética é informar ao paciente
em quanto verdadeira e razoavelmente ele
deseja conhecer sobre sí e seu destino possível.
E esta comunicação tem que ser
individualizada, prudente e afetuosa”
Respeitar dor e sofrimento de cada indivíduo;
Entender as angústias
Manter conversas com tranquilidade e
paciência
 Explicar todos os procedimentos realizados

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

Dor
Náuseas
Vômitos
Constipacção
Escaras
Oclusão intestinal
Dispnéia
Astenia
Quarta etapa:
AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓIDES FORTES / INVASIVOS + SEDAÇÃO
Terceira etapa:
AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓDES FORTES
Segunda etapa:
AINES + AMITRIPTILINA + OPIÓDES LEVES
Primeira etapa:
AINES
Tratamento
Primeira etapa:
Dor leve a moderada
AINES (analgésicos anti-inflamatórios e derivados: AAS,
paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco,
ketorolaco).
Estas drogas possuem um “limiar analgésico": não
aumenta a analgesia com o aumento da dose, nem se
potencializam com a associação de dois AINES.
Segunda etapa:
Dor leve a intensa
AINES + opióides leves (codeína, dihidrocodeína ou
tramadol)
Terceira etapa:
Dor intensa , sem controle com
os tratamentos anteriores
Opióides fortes, especialmente morfina.
A via de administração e dose são individuais e variáveis.
É indicado realizar rotatividade de métodos em casos de
toxicidade, fracasso no controle da dor, desenvolvimento
de tolerância e dor de difícil controle ou refratária.
Quarta etapa:
Dor muito intensa
Medidas analgésicas invasivas (administração de morfina
por via intratecal ou epidural, infiltrações de anestésicos
locais, etc.).
Existencial
Incerteza
Inevitável
Irreversível
Insolúvel
Impacto psíquico
Inexplicável



Conceito de boa morte:
* Sem dor.
* Sem sede e fome.
* Sem dispnéia.
* Sem sangramento.
Conceito de dignidade
Conceito de Sofrimento

Atuação médica
 Preservação da vida
 “Primum non nocere”
 “Sedare dolorum opus divinum est”
 Alívio do sofrimento

Atuação médica

Bioética
 Preservação da vida
 Beneficência
 Alívio do sofrimento
 Não-maleficência
 Autonomia
 Justiça
 Medidas ordinárias
 Medidas extraordinárias
 Medidas futéis

Eutanásia significa sistema que procura dar
morte sem sofrimento a um doente incurável.
Esse sistema é proibido em vários países,
inclusive no Brasil, onde a prática da
eutanásia é considerada homicídio.
Goldim Jr. Eutanásia. Núcleo Interinstitucional de Bioética
[site na Internet]. Disponível em: URL:http://
www.bioetica.ufrgs.br. Acessado: 21 de agosto de 2003.

Distanásia é a agonia prolongada, é a morte
com sofrimento físico ou psicológico do
indivíduo lúcido.
Ortotanásia tem sido usado como sinônimo
de morte natural (do grego – orthós:
normal,correta e thánatos: morte) ou de
eutanásia passiva, na qual se age por omissão
(inversamente à eutanásia ativa, na qual existe
um ato comissivo com real induzimento ou
auxílio ao suicídio). Esta seria, também, a
manifestação da morte boa, desejável.


O Conselho Federal de Medicina (CFM) do
Brasil aprovou ontem por unanimidade
a resolução que permite ao médico
suspender tratamentos e procedimentos que
prolonguem a vida de doentes terminais e
sem chances de cura --desde que a família ou
o paciente concorde com a decisão, que deve
constar no prontuário médico.
10/11/2006
1.
O cansaço emocional ou esgotamento emocional- Refere-se às
sensações de sobre- esforço e fastio emocional que se produz
como conseqüência das continuas interações que os
trabalhadores devem manter com os clientes e entre eles;
2.
A despersonalização. Supõe o desenvolvimento de atitudes
cínicas frente às pessoas a quem os trabalhadores prestam
serviços. GIL MONTE & PEIRÓ (1997) especificam que esta
dimensão se associa com o excessivo distanciamento frente a
pessoas, silêncio, uso de atitudes despectivas e tentativas de
culpar aos usuários pela própria frustração;
3.
Reduzida realização pessoal. Também levaria à perda de
confiança na realização pessoal e à presença de um autoconceito negativo.
1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de mi muerte.
2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta
esperanza.
3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis
emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.
4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras,
incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos
de confort.
5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )
6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.
7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi
pregunta.
8- Tengo el derecho de no ser engañado.
9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la
aceptación de mi muerte.
10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.
11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por
mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.
12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes,
que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de
encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la
muerte.
13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.
Marcos Gomez Sancho.
“ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.
La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial
sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea
Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:

1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el
sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.

2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en
caso de enfermedad incurable o de malformación.
3. Este principio no excluye la aplicación de las
siguientes reglas:
 3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un
paciente que padece de una enfermedad terminal, al
interrumpir el tratamiento con el consentimiento del
paciente o de su familia inmediata, en caso de no
poder expresar su propia voluntad.
La interrupción del tratamiento no libera al médico de su
obligación de ayudar al moribundo y darle los
medicamentos necesarios para aliviar la fase final de
su enfermedad.
 3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio
extraordinario que no tenga beneficio alguno para el
paciente.

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