Universidade de Santo Amaro
Curso de Enfermagem
Seminário Saúde do Adulto II
O Grande Queimado
Alunas:
Cintia, Ligia, Márcia, Priscila e Tatiane
PELE
Ligia
QUEIMADURAS
São lesões coagulativas, que desnaturam e coagulam
as proteínas dos tecidos, envolvendo diversas camadas
do corpo (derme, epiderme, músculos, ossos, órgãos
internos...)
Grande Queimado: é a vítima com extensa lesão
parcial ou total da derme.
Queimadura de segundo grau: > 20% do corpo;
Queimadura de terceiro grau: > 10% do corpo;
Queimadura de períneo;
Queimadura por corrente elétrica;
Queimaduras de qualquer extensão que tenha associadas
lesões inalatórias, traumas, algum tipo de insuficiência,
doenças crônicas ou quadros agudos de infecções.
Ligia
FISIOPATOLOGIA
Dor
Edema
Choque
Problemas
respiratórios
Destruição dos
tecidos
Íleo paralítico
ou adinâmico
Cintia
TIPOS
Fogo
Inalação
Frio
Radiação
Solar
Química
Elétrica
Escaldante
Contato
Ligia
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Histórico;
Estimativa
da
superfície
corporal
queimada e profundidade da lesão;
Vias aéreas;
Ventilação;
Intoxicação por monóxido de carbono
20 a 30%: cefaléia e náusea
30 a 40%: confusão mental
40 a 60%: coma
>60%: morte
Ligia
TRATAMENTO INICIAL
Parar processo de queimadura.
Ligia
HISTÓRICO
Circunstância em que ocorreu a lesão;
Local onde ocorreu o acidente;
Momento em que ocorreu a lesão;
Doenças pré-existentes;
Uso de medicamentos;
Imunização contra tétano.
Tatiane
CLASSIFICAÇÃO
Quanto a profundidade.
4º Grau
Tatiane
CLASSIFICAÇÃO
Quanto a extensão.
Tatiane
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exame Físico;
Documentação;
Manutenção Circulação;
Sondagem Gástrica;
Sondagem Vesical de Demora;
Narcóticos,
analgésicos,
sedativos
antibióticos;
Cuidados com a Ferida;
Imunização Antitetânica.
e
Márcia
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exames básicos solicitados
Hemograma;
Tipagem e provas cruzadas;
Carboxihemoglobinas;
Glicemia;
Eletrólitos;
Teste de gravidez para todas as mulheres em idade
fértil;
Amostra de sangue arterial para gasometria e
dosagem de HbCO;
Radiografia de tórax e outras para avaliação de
lesões associadas.
Márcia
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Controle da Dor;
Conforto físico
Administrar analgésicos e sedativos
Curativos oclusivos
Insuficiência Respiratória Aguda;
Passagem respiratória adequada
Administrar O2
Decúbito elevado 30º
Apoio Psicoespiritual;
Priscila
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Prevenção do Choque;
Detectar sinais e sintomas
Aliviar a dor
Aliviar o estresse
Aquecer o paciente
Repor líquidos
Controlar a eliminação e reposição de
líquidos
Priscila
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Prevenção do Choque;
Técnica Evans e Brooke modificada
48 horas – 3ml/kg de peso x % da superfície
queimada – ¼ soluções colóides e ¾ soluções
cristalóides
1ª Fase: 8 horas, 1/3 do volume total de
cristalóides
2ª Fase: 16 horas, 1/3 do volume total de
cristalóides
3ª Fase: 24 horas, 1/3 do volume total de
cristalóides e colóides
Priscila
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Prevenção e Controle da Infecção;
Técnica asséptica
Prevenção do tétano
Aplicação tópica antimicrobianos
(sulfadiazina de prata 1%)
Limpeza rigorosa
Nutrição.
Priscila
TRATAMENTO LOCAL
Curativo Oclusivo
Curativo Expositivo
Curativo com
Anestesia Geral
Priscila
CUIDADOS PÓS-ALTA
Sinais de infecção;
Proteção contra os raios solares e ultra
violetas;
Uso de barreiras mecânicas ou um
protetor solar (FPS 30);
Pensar positivamente sobre si;
Lubrificação da pele;
Conforto da cicatrização.
Priscila
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Padrão Respiratório Ineficaz
Caracterizado por alterações da
profundidade da respiração; dispnéia.
Relacionado à ansiedade; dano
musculoesquelético.
•Manter cabeceira elevada a 30º com
hiperextensão da região cervical se
possível, manter o paciente em posição de
Fowler com a cabeceira elevada.
•Avaliar freqüência e características da
respiração.
•Instalar oxímetro de pulso em áreas que
não apresentam lesão.
•Troca de Gases Prejudicada
Caracterizado por hipóxia; gases
sanguíneos arteriais anormais.
Relacionado à desequilíbrio na ventilação.
•Avaliar sinais de cefaléia, náusea,
alteração do nível de consciência e
taquicardia.
•Avaliar resultados de gasometria.
•Observar coloração da pele.
•Fornecer O2 umidificado se não for
contra-indicação.
•Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz
Caracterizado por ruídos adventícios:
alteração da freqüência ou profundidade
das respirações.
Relacionado à secreções; inalação de
fumaça.
•Avaliar presença de secreções ou fuligens
que possam obstruir a via aérea.
•Aspirar vias aéreas sempre que
necessário.
•Observar freqüência, profundidade e sons
respiratórios
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz
(continuação)
•Avaliar nível de consciência.
•Se possível, realizar mudança de decúbito
a cada 2 horas para mobilizar secreções.
•Risco de Aspiração
Relacionado à alimentação por sondas;
reflexos de vômitos.
•Ensinar o paciente a lateralizar a cabeça
em caso de náusea e vômito.
•Avaliar o paciente constantemente em
relação a presença de náuseas e vômitos.
•Oferecer líquidos e dietas, quando
prescritos, em quantidades fracionadas.
•Avaliar posicionamento de sondas
gástricas.
•Risco de Volume de Líquidos Deficiente
•Volume de Líquidos Deficiente
•Risco de Desequilíbrio do Volume de
Líquidos
Caracterizado por sede; aumento da
freqüência de pulso.
Relacionado à perda de volume de
líquidos.
•Realizar controle hídrico.
•Avaliar sinais vitais.
•Controlar gotejamento de soro, de acordo
com o volume urinário.
•Avaliar nível de consciência.
•Avaliar evolução do edema.
•Monitorar entrada e saída de líquidos, o
peso diários e a densidade urinária.
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Risco para Disfunção Neurovascular
Relacionado à queimaduras.
•Avaliar perfusão de extremidades,
presença de movimentos e intensidade de
edema.
•Verificar pulsos periféricos.
•Hipotermia
Caracterizado por taquicardia; tremor.
Relacionado à trauma; diminuição da taxa
metabólica.
•Manter o ambiente aquecido.
•Evitar a exposição do paciente por tempo
maior que o estritamente necessário.
•Monitorar a temperatura
•Observar sinais de alteração do nível de
consciência.
•Observar freqüência e característica do
pulso, estando atento para arritmias.
•Manter o paciente aquecido com
cobertores ou mantas.
•Observar sinais de alteração da
temperatura corporal: palidez cutânea,
tremores, sudorese.
•Dor Aguda
Caracterizado por mudança na freqüência
respiratória; mudança de tônus muscular;
expressão facial; relato verbal de dor.
Relacionado à agente lesivo.
•Avaliar a dor considerando: intensidade,
localização e relação com atividades
realizadas.
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Dor Aguda (continuação)
•Identificar preferências do paciente para
alívio da dor
•Aplicar técnicas complementares para
alívio da dor, conforto ambiental,
relaxamento respiratório, relaxamento com
música.
•Percepção Sensorial Perturbada (visual,
auditiva, tátil)
Caracterizado por distorções sensoriais;
comunicação prejudicada.
Relacionado à desequilíbrio eletrolítico.
•Observar nível de consciência.
•Observar alterações de comportamento
de percepção visual, auditiva e tátil.
•Risco de Infecção
Relacionado à defesas primárias
inadequadas (pele rompida, tecido
traumatizado); destruição de tecidos.
•Avaliar e documentar as características
das lesões em relação a coloração, odor e
quantidade de exsudato drenado.
•Utilizar técnica asséptica, na realização
de procedimentos invasivos.
•Remover tecidos necróticos.
•Avaliar sinais de infecção da lesão e
acesso venoso.
•Estar atento para recomendações de
mudança de sitio de inserção do cateter de
acordo com a CCIH.
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Risco de Infecção (continuação)
•Evitar punções em locais queimados.
•Esvaziar bolsa coletora de urina de
acordo com recomendações da CCIH
•Integridade da Pele Prejudicada
Caracterizado por destruição de camadas
da pele; rompimento da superfície da pele.
Relacionado à radiação; substância
química.
•Integridade Tissular Prejudicada
Caracterizado por tecido destruído.
Relacionado à extremos de temperatura.
•Previnir contra infecções utilizando
antimicrobianos específicos.
•Realizar troca de curativos adequada.
•Cuidados com lesões.
•Proteção contra infecções.
Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
•Medo
Caracterizado por freqüência respiratória
aumentada; pulso aumentado;
impulsividade.
Relacionado à falta de familiaridade com a
experiência; dano sensorial.
•Ansiedade
Caracterizado por insônia; agitação;
preocupações expressas em razão de
mudanças em eventos de vida.
Relacionado à mudança no estado de
saúde; ameaça de morte.
•Estimular o paciente a expressar suas
dúvidas e sentimentos.
•Avaliá-lo em relação a sua percepção do
ambiente e estado de saúde.
•Estimulá-lo e ao familiar para participarem
da realização de cuidados, sempre que
possível.
•Providenciar ambiente calmo e
organizado, reduzindo a sobrecarga
ambiental.
•Informar ao paciente o passo a passo de
todas as atividades a serem realizadas.
•Assegurar que será medicado para alívio
da dor quando necessitar.
•Estimular a participação do paciente e da
família na realização de procedimentos.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CINTRA, E.A.; NISHIDE, V.M.; NUNES, W.A. Assistência de Enfermagem ao
Paciente Gravemente Enfermo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo
Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, 2008.
LIMA JR, E.M.; NOVAES, F.N.; PICCOLO, N.S.; SERRA, M.C.V.F. Tratado de
Queimaduras no Paciente Agudo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo
Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, 2009.
SANTOS, N.C.M. Urgência e Emergência para a Enfermagem. São Paulo: Iátria,
2003.
Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado/NAEMT (National Association of
Emergency Medical Techinicians), tradução de Diego Alfaroe Herminio de Mattos
Filho. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
Diagnóstico de enfermagem da NANDA. 2009-2011/NANDA internacional;
Tradução Garcez R M. Porto Alegre: Artmed, 2010.
MARION, J.; GLÓRIA, B.; HOWARD, B.; Ligações entre NANDA, NOC e NIC:
Diagnósticos, Resultados e Intervenções . Porto Alegre : Artmed, 2009.
NETTINA, S.M. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,
2007.
OBRIGADA!!!