FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA EM HOME CARE
Renata Estela de Melo Rodrigues¹, Régis Ferraz Goiana Novaes², Vladimir Yuri Monteiro
Guimarães³
¹ Aluna do curso de pós graduação de Fisioterapia na UTI da Faculdade Redentor e
Fisioterapeuta da Interne Home Care. E-mail: <[email protected]>
² Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia cardio-respiratória e coordenador da Equipe de
Fisioterapia da Interne Home Care. E-mail: <[email protected]>
³ Médico infectologista consultor da Interne Home Care. E-mail: <[email protected]>
Resumo: A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos
respiratórios e alvéolos, os quais são preenchidos por exsudato inflamatório, prejudicando assim as trocas
gasosas. Vários fatores de risco podem contribuir para o desenvolvimento desta infecção no paciente
internado em home care, alguns deles ainda não devidamente estudados. Esta pesquisa caracteriza-se por um
estudo do tipo descritivo, retrospectivo objetivando analisar os fatores de risco para o acometimento da
pneumonia em 16 pacientes diagnosticados com esta patologia de acordo com os critérios de diagnóstico da
APIC. Em relação aos resultados obtidos, verificamos que os fatores mais relevantes para o acometimento da
pneumonia nos pacientes do estudo foram: idade superior a 60 anos e internamento prévio em UTI. Não
houve relevância em relação à presença de traqueóstomo e o sexo dos pacientes. Concluímos que, medidas
de controle de infecção como a higienização das mãos pelos profissionais de saúde e o desmame precoce da
ventilação mecânica podem minimizar os riscos de infecção do trato respiratório. Mais estudos abordando
esse tema devem ser realizados com o intuito de melhor esclarecer os fatores de risco para o acometimento
da pneumonia em pacientes de home care.
Palavras chave: Pneumonia, Home Care, ventilação mecânica
Abstract:.Pneumonia is an infection that occurs in the pulmonary parenchyma, compromising respiratory
bronchioles and alveolus, which are filled with inflammatory exudate, harming the gaseous exchanges. Some
risk factors can contribute to the development of this infection in home care interned patients, although some
of these were not properly studied yet. This research is characterized by a descriptive and retrospective study
with the objective of analyzing the risk factors for pneumonia in 16 patients diagnosised with this pathology
according to the criteria of APIC diagnosis. In relation to the gotten results, we can verify that the great risk
factors for pneumonia in the studied patients were: age above 60 years old and previous interment at the
ICU. There was no relevance in relation to the presence of tracheostom or to the sex of the studied patients.
We conclude that, actions of infection control such as health professionals hands hygiene and the early
excision of the mechanical ventilation can minimize the risks of respiratory tract infections. More studies
approaching this subject must be carried out with the intention to enlighten the risks for pneumonia
occurrence among home care patients.
Key Words: Pneumonia, Home Care, mechanical ventilation
1
INTRODUÇÃO
A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo
bronquíolos respiratórios e alvéolos, os quais são preenchidos por exsudato inflamatório,
prejudicando assim as trocas gasosas. Esta patologia pode ser causada por bactérias,
fungos, vírus ou parasitas, sendo a causa mais comum, a provocada por bactéria, sendo a
principal responsável por mortes em pacientes hospitalizados (SALDIVA, MAUAD e
CAPELOZZI, 2000).
De acordo com Chastre e Fagon (2002), os principais agentes
causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e
Enterobacteriaceae.
Segundo Fábregas et al. (1999), o achado clínico mais aceitável de suspeita de
pneumonia é a presença de infiltrado pulmonar no raio-x de tórax, além de pelo menos dois
dos seguintes critérios: leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta, febre ou
hipotermia. Os sintomas mais comuns são tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e
dificuldade respiratória (SALDIVA, MAUAD e CAPELOZZI, 2000).
Home Care ou atendimento domiciliar compreende assistência médica abrangente a
todos os serviços médicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residência com
o objetivo de promover, manter ou recuperar a saúde, aumentando desta forma o grau de
independência e minimizando os efeitos da deficiência e/ou doença (BONOMI, 2006 e
APIC, 2008).
Segundo a Associação Nacional de Home Care (2001), Home Care é a assistência à
saúde, através de serviços e equipamentos, realizada na residência do indivíduo, o qual
2
necessita de cuidados devido a doenças agudas, crônicas, deficiência permanente e doenças
terminais.
De acordo com a APIC (2008), vários fatores ambientais contribuem para o
desenvolvimento de infecção no paciente internado em home care como: défict no
saneamento, encanamento inadequado, equipamentos contaminados, além de infestação de
roedores e/ou insetos podem aumentar o risco dos pacientes adquirirem infecção no
ambiente domiciliar.
Os fatores de risco que não estão diretamente associados com o estado de saúde do
individuo no ambiente domiciliar, mas que podem deixar os pacientes susceptíveis à
infecção são: a situação socioeconômica, instrumentos terapêuticos (acesso venoso,
cateteres urinários), tratamentos terapêuticos (quimioterapia, radioterapia), hábitos de vida
(alcoolismo, uso de drogas), higiene pessoal, medicamentos, história ocupacional e também
a presença ou ausência de cuidados de enfermagem (APIC, 2008).
Em Home Care, a pneumonia é diagnosticada através da presença de pelo menos
três dos seguintes sinais e sintomas: surgimento ou aumento da tosse; surgimento ou
aumento de secreção pulmonar, surgimento ou aumento de secreção pulmonar purulenta,
febre, dor pleurítica, surgimento ou aumento de achados na ausculta pulmonar e surgimento
de dificuldade respiratória (APIC, 2008). O diagnóstico correto da doença é necessário para
estabelecer programas de prevenção apropriados e também atenuar as conseqüências desta
complicação (TORRES e CARLET, 2001).
De acordo com Chenoweth et al. (2007), os principais agentes causadores da
pneumonia em Home Care são: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
3
Embora esses microorganismos sejam similares àqueles relacionadas à pneumonia no
hospital, a incidência e mortalidade são muito menores em Home Care.
Este trabalho tem como objetivo analisar os fatores de risco relacionados à
pneumonia em Home Care, a fim de direcionar condutas terapêuticas e medidas de
prevenção.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa caracteriza-se por um estudo do tipo descritivo, retrospectivo, no qual
foi realizada uma análise no banco de dados da Interne Home Care dos pacientes internados
que foram acometidos por pneumonia, com mais de um episódio, no ano de 2008. Os dados
foram coletados através da utilização dos computadores do setor de Expansão da Interne
Home Care.
Sobre a obtenção das informações dos pacientes para posterior análise, foi utilizado
o MV Sistema, que constitui um software para gestão hospitalar, o qual fornece prontuários
eletrônicos.
Foram avaliados no estudo dados como a idade do paciente, o sexo, a doença de
base, internamento prévio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de ventilação
mecânica e presença de traqueostomia.
Este trabalho atende aos preceitos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde
(portaria 196/96), tendo sido aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos
do Hospital Agamenon Magalhães (número do registro 315/2009).
4
Fizeram parte da pesquisa pacientes de ambos os sexos, com abordagens
terapêuticas específicas para cada caso, de faixas etárias e patologias de base diversas. Tais
pacientes foram acometidos por pneumonia no ano de 2008 e se encontravam em regime de
Home Care. Foi definido como critério de exclusão, os pacientes que apresentaram dados
incompletos em prontuários no banco de dados; no entanto, nenhum dos pacientes
selecionados foi excluído do estudo.
Através da análise no banco de dados, foram obtidos 16 pacientes que apresentaram
mais de um caso de pneumonia no ano de 2008.
Os resultados dessa pesquisa foram apresentados sob a forma de porcentagem
através da estatística descritiva.
RESULTADOS
A amostra do presente estudo constou de 16 pacientes diagnosticados com
pneumonia de acordo com os critérios de diagnóstico da APIC (2008).
Tabela 1: Faixa etária dos pacientes acometidos por pneumonia internados em Home Care
no ano de 2008:
5
Idade
Número de pacientes
%
‹ 13
3
18,75
13- 30
0
0
31- 50
1
6,25
51- 60
0
0
› 60
12
75,00
Total
16
100,0
Ao analisar a tabela 1, percebe-se que a maioria dos pacientes do estudo apresentava
idade superior a 60 anos.
Tabela 2: Sexo dos pacientes estudados:
Sexo
Número de pacientes
%
Masculino
8
50,0
Feminino
8
50,0
Total
16
100,0
Com relação ao sexo, pode-se observar que metade da amostra era do sexo feminino
e a outra metade do sexo masculino, não prevalecendo nenhum dos sexos no estudo.
Tabela 3: Doença de base dos pacientes estudados:
6
Doença de base
Número de pacientes
%
AVC + Demência
1
6,25
Alzheimer
3
18,75
AVC
3
18,75
DPOC + Parkinson + AVC
1
6,25
ELA
1
6,25
Encefalopatia hipóxica
4
25,0
Paralisia supranuclear
1
6,25
Seqüela neurológica pós TCE
1
6,25
Tay sachs
1
6,25
Total
16
100,0
progressiva
AVC: Acidente vascular cerebral
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
ELA: Esclerose lateral amiotrófica
TCE: Traumatismo crânio-encefálico
Quanto à doença de base, percebe-se que todos os pacientes do estudo apresentaram
algum tipo de doença neurológica como, é observado na tabela 3.
Tabela 4: Pacientes acometidos por pneumonia que apresentaram internamento prévio em
UTI:
Internamento em UTI
Número de pacientes
%
Sim
12
75,0
Não
4
25,0
Total
16
100,0
7
Ao analisar histórico de internamento prévio em UTI, percebe-se que a grande
maioria dos pacientes havia sido internada em UTI.
Tabela 5: Pacientes estudados sob assistência ventilatória mecânica (AVM):
Procedimento
Número de pacientes
%
Sim
2
12,5
Não
14
87,5
Total
16
100,0
Quanto à utilização de ventilação mecânica, observa-se que apenas 2 pacientes do
estudo estavam sob AVM, constituindo apenas 12,5% da amostra, enquanto 87,5% dos
pacientes não recebiam nenhum suporte ventilatório invasivo.
Tabela 6: Pacientes estudados com traqueostomia:
Procedimento
Número de pacientes
%
Sim
8
50,0
Não
8
50,0
Total
16
100,0
Com relação à traqueostomia, pode-se observar na tabela 6 que 50% dos pacientes
possuia via aérea artificial.
8
Um dado relevante, a ser comentado, é que a maior parte dos pacientes realizava
uma sessão de fisioterapia respiratória diária justificado pelo fato de que os pacientes com
acometimento do sistema respiratório apresentam maior necessidade de acompanhamento
fisioterapêutico de forma mais intensa.
DISCUSSÃO
Os fatores de risco para a pneumonia em pacientes em Home Care são similares
àqueles que acometem pacientes internados em hospital. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2007), existem inúmeros fatores de risco para a
pneumonia nosocomial e para a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Alguns
dos fatores de risco existentes tanto em ambiente hospitalar quanto em home care são:
procedimentos e/ou dispositivos invasivos, lavagem inadequada das mãos, presença de
úlceras por pressão, presença de traqueóstomo, intubação orotraqueal e presença de
ventilação mecânica.
Em relação aos fatores de risco para a pneumonia, Aguillera e Ortíz (1996), em seu
estudo, encontraram maior predomínio de pneumonia em pacientes que estavam sendo
submetidos à ventilação mecânica, destacando-se de forma significativa entre os demais
fatores de risco, discordando com o presente estudo, no qual a ventilação mecânica não
apresentou predomínio como fator de risco para a pneumonia, podendo ser entendido pelo
fato do estudo haver sido realizado em ambiente domiciliar, enquanto que o estudo acima
citado foi realizado em ambiente hospitalar.
9
A PAV é diagnosticada de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC - 2003), quando o paciente estiver em ventilação mecânica por um período
maior que 48 horas e surgirem pelo menos três dos seguintes sintomas: febre, leucocitose,
alteração no aspecto da secreção (cor e/ou quantidade), infiltrado pulmonar no raio-x de
tórax e aumento da necessidade de oxigenoterapia. No presente estudo foi encontrado baixo
índice de PAV.
Um estudo realizado por Chenoweth et al. (2007), demonstrou que a frequência de
PAV nos pacientes em Home Care era mais alta entre os pacientes que necessitavam de
ventilação por um período longo do dia, comparado com aqueles que necessitavam de
ventilação por curtos períodos. Infelizmente, não avaliamos a duração de ventilação
mecânica ao londo do dia dos pacientes. Segundo o mesmo autor, não existe nenhuma
associação da PAV com o sexo, a doença de base e indicação da ventilação mecânica em
pacientes em Home Care, concordando com o presente estudo.
Em pesquisa realizada por Aguillera e Ortíz (1996), sobre a incidência de
pneumonia, foi encontrado uma população com uma idade média de 44,2 anos. Entretanto,
uma pesquisa realizada por Zeitoun et al. (2001) e Teixeira et al. (2004) obteve idade que
variava entre 59 a 65 anos. No nosso estudo obtivemos uma média de idade de 52,18 anos,
sendo a maior parte da população com idade superior a 60 anos de idade.
Quanto à presença de traqueostomia como fator de risco para a pneumonia,
podemos observar nesse estudo que a traqueostomia não obteve predomínio em relação aos
demais fatores, discordando de trabalho realizado por Ewig et al. (1999), no qual afirma
que a presença de traqueostomia acarreta risco significante para a pneumonia.
10
Segundo Georges et al. (2000) e Apostolopoulou et al. (2003), a traqueostomia é
considerada um fator de risco independente para a pneumonia associada à ventilação
mecânica; concordando com estes autores, Torres et al. (2009), sugere que a traqueostomia
é mais um sinalizador de longa duração da ventilação mecânica do que um fator de risco
para a PAV.
Madariaga, Thomas e Cannady (2001), realizaram um estudo comparando pacientes
que desenvolveram pneumonia ou não, os quais estavam internados em Home Care por um
longo período. Segundo o autor, alguns fatores que influenciaram significativamente a
ocorrência de pneumonia foram: disfagia, presença de sonda nasogástrica, DPOC e
pacientes acamados. Discordando com Mylotte (2002), que em seu estudo evidenciou como
preditores independentes para a pneumonia o estado funcional pobre, presença de sonda
nasogástrica, disfagia, traqueostomia e doença pulmonar crônica. Os fatores acima
descritos também não foram por nós estudados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os fatores de risco mais relevantes para o acometimento da pneumonia nos
pacientes do estudo foram: idade superior a 60 anos e internamento prévio em UTI.
Interessantemente não encontramos publicações que relacionasse o histórico de
internamento em UTI com o desenvolvimento da infecção do trato respiratório em Home
Care. Não houve relevância em relação à presença de traqueóstomo e o sexo dos pacientes
estudados.
11
Medidas de controle de infecção como a educação dos profissionais, lavagem
adequada das mãos, breve permanência de dispositivos invasivos, desmame precoce da
ventilação mecânica são algumas medidas que podem minimizar os riscos de infecção do
trato respiratório.
Existem poucos estudos na literatura sobre o assunto abordado. Mais trabalhos
acerca dos fatores de risco relacionados a pneumonia em pacientes de Home Care devem
ser realizados com o intuito de se obter mais informações sobre o tema em questão.
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