Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO-Núcleo de Mobilidade Acadêmica
FORMULÁRIO DE CANDIDATURA
APPLICATION FORM
PROGRAMA DE MOBILIDADE ACADÊMICA
UNDERGRADUATE EXCHANGE PROGRAM
Ano Acadêmico/ Academic Year
20___/20___
Área de Estudos/ Major
____________________________________________
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DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE
STUDENT’S PERSONAL DATA
(a ser completado pelo estudante/to be completed by the student)
Nome completo/ Full name:
_______________________________________
Nacionalidade/ Country of citizenship:
______________________________________
Data nascimento/ Date of birth:____/ ____/ _____
Sexo/ Sex: ( ) M
( )F
Estado Civil/ Marital status:
_____________________________________
Local de nascimento/ Place of birth (city,country)
________________________________________
Passport number: _____________________
Endereço para envio de correspondência/ Home
Address:
_______________________________________
E-mail:______________________________
Universidade de Origem/ Home University
______________________________________
CEP/Zip Code ___________________________
Telefone/ Phone: ___________
Celular/ Mobile: ____________
UNIVERSIDADE DE ORIGEM/HOME UNIVERSITY
Nome da Instituição e endereço completo/ Name and address of home university:
_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Coordenador Institucional/ Institutional Coordinator
Nome/ Name:___________________________________________________________________
Telefone/ Phone :__________________Fax:__________________ Email:________________
Coordenador Acadêmico/ Academic Chair:
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Nome/ Name: ______________________________________________________________
Telefone/Phone: ____________________ Fax:____________________ E-mail:_____________
Faculdade/ School :________________ Curso/ Major:__________________________________
UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/
HOST UNIVERSITY
Nome/ Name: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS
PROGRAD – CPE - Núcleo de Mobilidade Acadêmica
Endereço/ Address: Av. Ipiranga 6681- P. 15 - sala 116 - CEP: 90619-900; Porto Alegre, RS/Brasil
Telefone/ Phone: (55 51) 3320 3656 Fax: (55 51) 3320 3885
E-mail: [email protected]
Website: www.pucrs.br/pma
Coordenadora Institucional/ Institutional Coordinator: Professora Flavia Valladão Thiesen
PERÍODO DE ESTUDOS /
PERIOD OF EXCHANGE
Duração do período de estudos/duration:______________ meses/ months
Data de início/ from: __________________ Data de conclusão / to : __________________
DOCUMENTOS ADICIONAIS A SEREM ENVIADOS À UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/
DOCUMENTS TO BE SENT TO THE HOST UNIVERSITY
Fotocópia do passaporte/ copy of passport
Histórico Escolar / transcript
2 fotos 3x4/ 2 photos 3x4
Texto escrito em português (15 linhas) com o título “Por que escolhi a PUCRS
para estudar”/ An essay written in Portuguese: “Why I have chosen PUCRS to
carry out my studies”.
ATENÇÃO/ ATTENTION: O estudante só deverá sair do seu País depois de obter o
Visto de Estudante e Seguro-saúde, qualquer que seja o seu período de estudos.
To study in Brazil as an exchange student, a Student Visa and Health Insurance are
mandatory.
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PLANO DE ESTUDOS/
STUDY PLAN
Código de
disciplina/Course
code
Disciplina/Course
Créditos/Credits
TOTAL
Assinaura do aluno/ Student’s signature
______________________________________
Data/ Date
______/______/_______
Assinatura do Coordenador/Coordinator’s
signature
__________________________________
Data/ Date ________/ _________/ _________
UNIVERSIDADE DE ORIGEM
HOME UNIVERSITY
We confirm that the Study Plan has been approved
Signature of Academic Coordinator:
Signature of Institutional Coordinator:
__________________________________
____________________________________
Date: ______/______/_____
Date: ______/______/_____
UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO
HOST UNIVERSITY
Confirmamos que o Plano de Estudos proposto foi aprovado/ The Study Plan has been approved
Assinatura e carimbo do Coordenador Acad.
__________________________________
Assinatura e carimbo do Coordenador Institucional
________________________________________
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Data/date: ______/______/_____
Data/date: ______/______/_____
TERMO DE COMPROMISSO/COMMITMENT AGREEMENT
Estou de acordo com todas as condições abaixo listadas para a efetivação de
meu intercâmbio na PUCRS/I agree with the conditions listed below for my
exchange program at PUCRS:
•
As disciplinas a serem cursadas deverão ser aprovadas pela Direção e
Coordenação do Curso na PUCRS, de acordo com a disponibilidade de
vagas/The courses to be taken by the students shall be approved by the
School Dean and Chairs, according to Course availability;
•
Obrigo-me a contratar um Seguro Saúde com cobertura total durante
minha estada no Brasil/ I am aware that I must hold an international
travel/health insurance plan while in Brazil;
•
Os gastos com alimentação, transporte, moradia e taxa de aluno
estrangeiro serão minha responsabilidade/Students participating in the
exchange program under the agreement shall be responsible for the cost
of meals, transportation, lodging and international student fees.
•
A duração de minha estada será por período determinado. O pedido de
extensão deverá ser aprovado pela minha universidade de origem e pela
PUCRS/My stay at PUCRS is for a pre-established period/An extension
should be approved by the home university and PUCRS;
•
Minha estada poderá ser cancelada pela PUCRS ou pela universidade de
origem, caso cometa alguma infração a regulamentos e normas
estabelecidos pela PUCRS ou pelo Brasil/My stay can be canceled by
PUCRS or the home university, in case I do something irregular or illegal
according to PUCRS’ Statute or Brazilian Rules.
Declaro a veracidade das informações e que estou de acordo com as condições do
Intercâmbio de Mobilidade Acadêmica da PUCRS/I declare the information above to be
true and agree with the Undergraduate Exchange Program proposed by PUCRS.
_______________________________________
Assinatura do Estudante/Student’s Signature
Data/Date: ___/___/20___
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APROVAÇÃO DO COORDENADOR NA UNIVERSIDADE DE ORIGEM/APPROVAL BY THE
HOME UNIVERSITY COORDINATOR
Autorizo a participação do estudante no programa de intercâmbio existente
entre nossas Instituições/I authorize the participation of this student in the
existing exchange program between our universities.
Nome do Coordenador/Name and stamp of the Exchange Coordinator
______________________________________________
Assinatura do Coordenador/Exchange Coordinator’s Signature
__________________________________________________
Data/Date ___ / ___ / ___
PRAZO PARA ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO À PUCRS
(DEADLINE)
Para iniciar em março – até 1˚ de dezembro
Para iniciar em agosto – até 1˚ de maio
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