COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005
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ARTIGO ORIGINAL
Neuroplastia por via caudal em pacientes portadores de dor
lombar crônica pós-laminectomia
Caudal neuroplasty in patients with chronic low
back pain postlaminectomy
Gabriela Rocha Lauretti1*
Wilder Ronaldo Trevelin2
Luis Cleber P Frade2
Trabalho realizado no Centro de Tratamento da Dor-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
1
Professora Associada do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor- FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia; 2Médico
Anestesiologista, aluno pós-graduando, Área Ortopedia, FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia
Correspondência
Gabriela Rocha Lauretti
Centro de Tratamento da Dor-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
Avenida Bandeirantes, 3900 – 11°. Andar - Ribeirão Preto - SP - Brasil – (14048-900)
Tel.: (16) 602-2513 / 633-7559 - Fax: (16) 633-0336
Versão original aceita em Português
RESUMO
ABSTRACT
Processos fibróticos no espaço epidural podem ser responsáveis em parte pela manifestação dolorosa, caracterizando a
síndrome pós-laminectomia. Entretanto, nem sempre a intervenção cirúrgica, ou por via endoscópica é possível, por
diferentes motivos. Este estudo visou avaliar a neuroplastia
caudal como tratamento da dor lombar incapacitante póslaminectomia. Foram avaliados 17 pacientes, de forma retrospectiva, com dor lombar pós-laminectomia (VAS>7 cm)
refratária aos tratamentos convencionais. A neuroplastia foi
realizada por punção caudal, sendo administrado em seqüência: 1) 6ml de lidocaína a 1%; 2) 6 ml de solução salina
a 10%; 3) solução contendo 666 UI de hialuronidase, 30 mg
de clonidina, 10 mg de dexametasona e 30 mg de lidocaína
(volume final 6 ml). Os procedimentos foram repetidos três
vezes com intervalos de 14 dias (dias 1, 14 e 28). Os pacientes foram avaliados nos dias 1, 14, 28, 49 e 84. Os pacientes
fizeram uso por via oral de 20 mg diárias de fluoxetina durante todo o tratamento e dois comprimidos diários do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina durante 20 dias.
Cetoprofeno por via oral estava disponível se necessário. A
dor antes do tratamento foi classificada como VAS 8,6±1,2
cm (dia 1). Nas avaliações subseqüentes (dias 14, 28, 49 e
84) a dor foi avaliada como (VAS 10 cm): 4,7±1; 3,4±1,1;
2,7±0,8; 3,5±1, 3, respectivamente. Houve melhora da intensidade da dor nos dias 14, 28, 49 e 84 (p<0,0005). Dos 17
pacientes, 11 deambulavam e melhoraram sua qualidade de
vida, por diminuição da intensidade da dor e melhora da
qualidade do sono. Dentre os outros seis que estavam confinados ao leito, dois pacientes voltaram a deambular. Outro
Postlaminectomy syndrome is to some extent a result of
fibrosis and frequently results in incapacitant pain. This
study evaluated the efficacy of caudal neuroplasty with
clonidine, lidocaine, hyaluronidase, hypertonic saline and
dexamethasone in the management of the chronic low back
pain. 17 adult patients with history of postlaminectomy
syndrome were retrospectively evaluated. The concept of
visual analog scale (VAS), a 10 cm line with 0 equaling
“no pain at all” and 10 “the worst possible pain”, was
introduced. All patients were regularly taking 20 mg oral
fluoxetine/day and oral tablet of the cytidine-uridinehydroxicobalamine complex twice daily during 21 days.
The initial pain was classified as superior to 7/10 cm. All
patients were submitted to a caudal administration of: 1)
60 mg lidocaine followed by 2) 6 ml 10% hypertonic saline;
and 3) 30 mg clonidine combined with 10 mg
dexamethasone, 666 UI hyaluronidase and 30 mg
lidocaine. The caudal block was done at day 1, day 14
and day 28. Patients were also evaluated at day 49 and
84 after the block. All patients had free access of oral
ketoprofeno as painkiller during the study period. The pain
VAS (cm) at day 1 was 8.6±1.2. The pain VAS (cm) at days
14, 28, 49 and 84 were: 4.7±1; 3,4±1.1; 2.7±0.8 and
3.5±1.3. There was improvement in pain since day 14
(p<0.0005). Eleven of 17 patients refereed decrease in
pain intensity, less consumption of oral painkillers and
better sleep pattern. The others 6 patients were at bed at
the time of first evaluation. Two of them restarted to walk
after the treatment, while the other could keep seated,
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paciente paraplégico conseguiu ficar sentado para suas atividades diárias, uma vez que a dor o mantinha em decúbito
dorsal permanente. Três outros pacientes relataram melhora
da dor descrita como 40-60%, porém permanecendo em cadeira de rodas. O consumo de cetoprofeno por via oral variou
de dez comprimidos/semana antes do tratamento para três
comprimidos/semana durante a realização do tratamento
(p<0,005). Houve diminuição da intensidade da dor (60-90%)
durante o período avaliado e restauração da função em 50%
dos pacientes gravemente acometidos.
instead of lying down all day. The other three patients
described 40-60% improvement in pain intensity, however
were kept at chair wheels. A new surgery for cleaning of
fibrosis was not necessary in any of patients. The intake
of oral ketoprofeno changed from 10 to 3 tablets/week
after the treatment (p<0.005). There was a decrease in
pain intensity, and increase in the quality of life with the
proposed treatment in the population evaluated.
PALAVRAS-CHAVE: dor lombar, doença crônica,
laminectomia, analgésicos
KEY WORDS: low back pain, chronic disease,
laminectomy, analgesics
INTRODUÇÃO
cm” correspondente à “ausência de dor”, variando até “dez
cm”, correspondente a “pior dor imaginável”. Todos os pacientes queixavam-se de dor inicialmente classificada pela escala analógica visual (EAV 0-10 cm) superior a 7 cm.
Foi realizada uma punção por via caudal, em decúbito
lateral, com o paciente acordado, não sedado, sendo administrada de forma seqüencial: 1) 6 ml de lidocaína a
1% (60 mg); 2) 6 ml de solução salina a 10%; 3) solução
contendo 666 UI de hialuronidase, 30 mg de clonidina,
10 mg de dexametasona e 30 mg de lidocaína (volume
final 6 ml). Após o término da administração dos fármacos por via caudal, os pacientes permaneceram em observação por 45 minutos, recebendo alta hospitalar e orientações. Os procedimentos foram repetidos ao todo três
vezes em intervalos de 14 dias (dias 1, 14 e 28). Os pacientes foram avaliados nos dias 1; 14; 28, 49 (sete semanas) e 84 (12 semanas) após a realização do primeiro bloqueio. Os pacientes fizeram uso por via oral de 20 mg
diárias de fluoxetina durante todo o período do tratamento, e dois comprimidos diários do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina durante 20 dias. Cetoprofeno (50
mg) por via oral estava prescrito se necessário para controle da dor, sendo a ingestão máxima 150 mg/dia, a critério do paciente. Em cada retorno (dias 1, 14, 28, 49 e
84) foi indagado o valor numérico da EAV-10 cm para
dor, e possíveis efeitos adversos.
Os valores numéricos da EAV-10 cm semanais e o consumo semanal de cetoprofeno foram avaliados pelo teste
Friedman ANOVA e Coeficiente de Concordância de Kendall, seguido pelo teste Wilcoxon matched pareado. Os
dados foram expressos como média±desvio padrão, sendo
que p<0,05 foi considerado significante.
As adesões epidurais causadas por hemorragias no espaço
epidural, secundárias a intervenções cirúrgicas e cicatrização podem ser responsáveis em parte pela manifestação
dolorosa, caracterizando a síndrome pós-laminectomia 1,2.
Provavelmente, inflamação e compressão das raízes nervosas pelas adesões são responsáveis pela dor persistente
em pacientes com história de laminectomia, ruptura de
disco ou fratura de corpo vertebral1. Estes exemplos justificam que o controle da dor neuropática vise aspectos multimodais.
Enquanto o objetivo maior é restaurar a função, a atividade e a qualidade de vida, nem sempre a intervenção
cirúrgica ou por via endoscópica é possível, por diferentes motivos. Para os casos refratários aos tratamentos convencionais3, postula-se a administração de medicações por via invasiva, incluindo a administração
por via espinhal de corticosteróide, de clonidina, de
hyaluronidase, solução salina hipertônica e de anestésicos locais4-6. Este estudo visou avaliar de forma retrospectiva o efeito da neuroplastia caudal multimodal
como opção de tratamento da dor lombar incapacidade
pós-laminectomia, associada a fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina 6.
MÉTODO
Participaram da avaliação retrospectiva 17 pacientes adultos, entre 23 e 67 anos, de ambos os sexos, portadores de
dor crônica lombar pós-laminectomia, não-responsiva à
fisioterapia e ao tratamento com antiinflamatórios nãoesteroidais, antidepressivos, anticonvulsivantes, gabapentina, corticóides, tramadol e meperidina por via sistêmica. Dos pacientes estudados, 40% havia sido submetido,
anteriormente, a bloqueios caudais simples com corticosteróide, clonidina e anestésicos locais, sem resposta positiva. Os pacientes foram atendidos de forma ambulatorial, pela Clínica para o Tratamento da Dor-Hospital das
Clínicas-Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se a Escala Analógica Visual de 10 cm, sendo o extremo “zero
RESULTADOS
Todos os pacientes eram portadores de dor crônica, lombar, pós-laminectomia, refratária aos tratamentos convencionais, e foram classificados como estado físico II, pela
“American Society of Anesthesiology”: dez pacientes eram
do sexo masculino e sete do sexo feminino; a idade variou
entre 23 e 67 anos (44 ± 12 anos); o peso corporal entre
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46 e 89 Kg (65 ± 10 Kg); a estatura entre 152 a 178 cm
(163 ± 7 cm).
A dor antes do tratamento foi classificada como VAS
8,6±1,2 cm (dia 1). Nas avaliações subseqüentes (dias 14,
28, 49 e 84); a dor foi avaliada como (VAS, cm): 4,7±1;
3,4±1,1; 2,7±0,8; 3,5±1,3, respectivamente. Houve melhora da intensidade da dor nos dias 14, 28, 49 e 84, comparados com os valores antes do início do tratamento
(p<0,0005). O consumo de cetoprofeno por via oral variou de 10±4comprimidos/semana antes do início do tratamento para 3±3 comprimidos/semana até o dia 14; para
2±2 comprimidos/semana até o dia 28, para 3±2 comprimidos/semana até o dia 49, e 3±3 comprimidos/semana
até o dia 84 (p<0,005).
Dos os 17 pacientes, 11 deambulavam anteriormente
ao tratamento e melhoraram a sua qualidade de vida, por
diminuição da intensidade da dor e melhora da qualidade
do sono. Dentre os outros seis pacientes avaliados que estavam confinados ao leito, dois pacientes voltaram a deambular após seis e sete meses de confinamento ao leito,
com auxílio de bengala e fisioterapia. Outro paciente paraplégico conseguiu ficar sentado para suas atividades diárias, uma vez que a dor o mantinha em decúbito dorsal
permanente. Três outros pacientes relataram melhora da
dor descrita como 40-60%, porém permanecendo em cadeira de rodas.
Os efeitos adversos observados incluíram desconforto
epigástrico relacionado à ingestão da fluoxetina (quatro
pacientes), ganho de peso (oito pacientes); perda de peso
(três pacientes), e edema em membros inferiores (três pacientes).
DISCUSSÃO
O estudo proposto avaliou pacientes submetidos a uma
seqüência de neuroplastia por via caudal com clonidina,
anestésico local, hialuronidase, solução salina hipertônica e dexametasona; associados à fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina por via oral. O tratamento executado foi exeqüível de forma ambulatorial,
demonstrou analgesia satisfatória, melhora da qualidade
e intensidade da dor e melhora da qualidade de vida.
Previamente, a revisão da literatura demonstrou que
combinações variadas destes fármacos, administrados por
via espinhal resultaram em provável recuperação do tecido nervoso5-11, responsável pela manifestação dolorosa na
população acometida. Entretanto, a presença de um processo cicatricial resultante da laminectomia, poderia acarretar a presença de processo fibrótico inflamatório no espaço epidural. Esta fibrose atuaria como um obstáculo,
dificultando que a medicação desejada atingisse o tecido
nervoso alvo, inflamado.
A fim de sanear este inconveniente, a administração
pregressa de solução salina hipertônica (10%) causaria a
imediata desidratação do tecido adjacente4, facilitando a
passagem da combinação medicamentosa multimodal dos
fármacos clonidina, dexametasona e lidocaína. A administração simultânea da enzima hialuronidase por via cau-
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dal iria promover melhor acesso dos fármacos terapêuticos em seu sítio de ação, ou seja, no tecido nervoso
lesado4.
O intuito da neuroplastia é facilitar o alcance dos fármacos analgésicos e antiinflamatórios no tecido nervoso
alvo, resultando em doses eficazes de clonidina, dexametasona e lidocaína nas proximadades do tecido nervoso
inflamado. Quando administrada por via espinhal, a clonidina foi eficaz para a alodinia12 e para a dor crônica
refratária à morfina13. O alívio da hiperalgesia seria devido à ação em receptores a2-adrenérgicos pré-sinápticos
através da inibição da liberação de noradrenalina de neurônios simpáticos pós-ganglionares14. Em adição, os receptores a2-adrenérgicos estariam proliferados na doença
dor crônica, tendo maior distribuição na região sacral15.
Os subtipos a2A e a2B predominam na medula espinhal
do homem, comparados ao subtipo a2C16, enquanto os
subtipos de receptores a2B e a2C predominam no gânglio
da raiz dorsal17.
O uso racional de esteróides por via espinhal baseia-se
em sua ação anti-inflamatória18. Diversos mediadores intracelulares estariam envolvidos na sensibilização da medula espinhal na doença dor crônica, incluindo prostaglandinas (PG) E119. A administração por via espinhal em
animais de PGF2a, PGD2 e PGE2 resultou em alodinia. A
alodina secundária à administração de PGF2a foi inibida
pela aplicação por via espinhal de clonidine e de baclofeno20. Outros mediadores, como a substância P20 e o óxido
nítrico parecem também estar envolvidos no processo de
sensibilização central21.
Na execução da neuroplastia, a clonidina e a dexametasona foram associadas ao anestésico local lidocaína, administradas por via caudal. A ação analgésica de baixas doses
de lidocaína na medula espinhal interage com os canais de
Na+ dependentes de voltagem, reduz direta ou indiretamente
a despolarização pós-sináptica mediada por receptores N-metil-D-aspartato e receptores para a neuroquinina, age possivelmente, em canais de Na+, resistentes a tetrodotoxina, possui ação colinomimética, nos receptores muscarínicos e ativa os receptores sensitivos à glicina22-24.
Em associação à administração por via caudal, foram
associados o antidepressivo fluoxetina e o complexo nucleotídeo citidina- uridina- hidroxocobalamina. A administração
conjunta do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina
resultaria em melhor qualidade de analgesia e menor consumo do analgésico de resgate, por provável recuperação neuronal, uma vez que estes nucleotídeos são necessários na formação do tecido nervoso6, o qual estaria acometido nesta
população, enquanto a fluoxetina estaria envolvida com as
vias descendentes serotoninérgicas inibitórias da dor25.
Em conclusão, a abordagem multimodal da dor crônica pós-laminectmia, com neuroplastia por via caudal com
clonidina, lidocaína, hialuronidase e dexametasona; associada fluoxetina e ao complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina por via oral demonstrou analgesia satisfatória, diminuição da intensidade da dor, menor consumo
de analgésicos de resgate, e melhor qualidade de vida.
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Recebido em: 19/02/2004
Aprovado em: 17/09/2004
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