artigo original
Efeito antimicrobiano de diferentes substâncias
químicas associadas ao preparo mecânico e da
medicação intracanal em dentes de cães portadores
de lesões periapicais induzidas
Frederico C. Martinho, DDS, MSc1
Luciano T. A. Cintra, DDS, MSc, PhD2
Alexandre A. Zaia, DDS, MSc, PhD3
Caio C. R. Ferraz, DDS, MSc, PhD3
José F. A. Almeida, DDS, MSc, PhD4
Brenda P. F. A. Gomes, DDS, MSc, PhD3
Resumo
Objetivo: avaliar o efeito antimicrobiano de diferentes
substâncias químicas auxiliares durante o preparo mecânico de canais radiculares e de uma medicação intracanal.
Métodos: foram utilizadas 55 raízes de dentes de cães
portadores de lesões periapicais, divididas em cinco grupos
experimentais de acordo com a substância química empregada durante o preparo mecânico: GI – solução salina; GII
– natrosol gel; GIII – NaOCl 2,5%; GIV – CHX 2% gel; GV
– CHX 2% solução. Foram realizadas coletas microbiológicas antes (s1) e após (s2) o preparo químico-mecânico e
após o emprego de uma medicação à base de hidróxido de
cálcio por 14 dias (s3). Após cada coleta, as amostras foram
processadas e realizadas as contagens das unidades formadoras de colônias (UFC). Resultados: em s1, a contagem
de UFCs variou de 5,5 x105 a 1,5 x 106. Esses valores diminuíram significativamente (p<0,05) em s2. Não foi encontrada diferença significativa entre a coleta s2 e s3 (p>0,05).
Conclusões: dentre as substâncias testadas, NaOCl 2,5%
e CHX gel 2% demonstraram maior potencial antimicrobiano contra patógenos endodônticos in vivo.
Palavras-chave: Hipoclorito de sódio. Clorexidina. Hidróxido de cálcio. Infecção endodôntica.
Martinho FC, Cintra LTA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida JFA, Gomes, BPFA. Efficacy of chemo-mechanical preparation with different substances and the use of a root
canal medication in dog’s teeth with induced periapical lesion. Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45.
Recebido: janeiro de 2011 / Aceito: fevereiro 2011.
Pós-graduando- Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia, Faculdade
de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP, Piracicaba,
SP, Brasil.
1
2
Professor Assistente, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia,
Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista –UNESP, Araçatuba,
SP, Brasil.
3
Professor Associado, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP,
Piracicaba, SP, Brasil.
4
Professor Assistente, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP,
Piracicaba, SP, Brasil.
© 2011 Dental Press Endodontics
Endereço para correspondência: Brenda P. F. A. Gomes
Área de Endodontia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP
Avenida Limeira, 901 – Piracicaba, São Paulo, Brasil – CEP: 13.414-018
E-mail: [email protected]
37
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
[ artigo original ] Efeito antimicrobiano de diferentes substâncias químicas associadas ao preparo mecânico e da medicação intracanal em dentes de cães portadores de lesões periapicais induzidas
Introdução
A periodontite apical é uma doença infecciosa causada por microrganismos que colonizam o sistema de
canais radiculares1. O sucesso do tratamento endodôntico depende da eliminação ou da redução significativa da população bacteriana presente no sistema
de canais radiculares para que o processo de reparo
periapical possa se estabelecer2. A atividade antimicrobiana oriunda dos procedimentos endodônticos
pode ser avaliada por meio de cultura3,4,5,6,7 e de técnicas moleculares8,9.
O preparo do canal radicular consiste de uma fase
mecânica e uma fase química. Isso porque, devido à
complexidade anatômica do sistema de canais radiculares3,4,10 e a ação restrita de instrumentos dentro do canal radicular principal, a fase mecânica não elimina as
bactérias de todo o sistema de canais radiculares3,11,12,
requerendo um fase química proporcionada pelo uso de
potentes agentes antimicrobianos, a fim de agir profundamente nos túbulos dentinários3,4.
Várias substâncias químicas auxiliares foram propostas ao longo dos anos para o preparo químico-mecânico, mas o hipoclorito de sódio (NaOCl) continua
sendo a mais amplamente utilizada. Recentemente, a
clorexidina (CHX) tem sido testada como uma substância alternativa ao NaOCl5,9,13,14. Comparações frente à
atividade antimicrobiana das duas substâncias químicas
auxiliares foram feitas in vitro13,14,16-19 sobre microrganismos selecionados. Entretanto, modelos in vitro não
reproduzem o quadro real de uma infecção polimicrobiana, como a existente nos canais radiculares. Estudos
in vivo apresentaram resultados inconsistentes quando
compararam NaOCl e CHX, com o hipoclorito de sódio sendo mais efetivo9,20 ou sem diferença significativa
existente entre eles14,15. Apesar do efeito das substâncias químicas auxiliares,
uma medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio (Ca (OH)2) tem sido recomendada com o propósito
de se potencializar ainda mais o processo de desinfecção, atuando em regiões estratégicas onde as bactérias
possam estar presentes4,10,21,22,23. Essa medicação é indicada principalmente em casos de ápice aberto, sintomatologia periapical e exsudato persistente. Em alguns
estudos4,11,12,24 pode-se observar uma maior redução da
quantidade bacteriana após a colocação de Ca(OH)2,
já em outros10,21,22, ficou demonstrado um aumento de
unidades formadoras de colônias (UFCs).
© 2011 Dental Press Endodontics
Desta forma, fica evidente a necessidade de maiores estudos relativos ao tema, a fim de prestar maiores
esclarecimentos à literatura científica11,21,23,25. Além disso, a maioria dos estudos in vivo7,9,13,23 que investigaram
os efeitos antibacterianos do tratamento endodôntico
forneceram apenas dados quantitativos, não caracterizando o tipo de microbiota envolvida, que é fundamental para o estabelecimento de estratégias terapêuticas.
Assim, o presente estudo foi conduzido para avaliar o
efeito da ação da instrumentação endodôntica, do emprego de soluções químicas irrigadoras e do uso do hidróxido de cálcio sobre a microbiota presente em dentes de cães com necrose pulpar e lesão periapical.
Material e métodos
Seleção dos canais radiculares
Foram empregadas 55 raízes de dentes de cães com
lesões periapicais induzidas contendo um único canal
principal. Dentes menores que 12mm e com rizogênese
incompleta foram descartados.
Fase de indução das lesões periapicais
Todas as etapas operatórias e de coletas microbiológicas foram feitas com o uso de um microscópio clínico operatório (DF Vasconcelos, Modelo M 900, São
Paulo, SP).
Os animais foram anestesiados com uma injeção
intravenosa de Xilazina (Rompum, Bayer S. A. Saúde
Animal, São Paulo, SP - 1mg/Kg de peso corporal) e
Ketamina (Francotar, Virbac do Brasil Ind. e Com. Ltda,
São Paulo, SP - 15mg/Kg de peso corporal). Após anestesia, foi realizado acesso coronário com broca esférica
diamantada em alta rotação sob refrigeração, as polpas dentárias foram extirpadas e limas tipo K #20 estéreis foram empregadas para arrombar o platô apical
e padronizar o diâmetro do forame apical principal. Em
seguida, os canais radiculares permaneceram abertos
e expostos ao meio bucal por 6 meses, para permitir
a contaminação microbiana. Os procedimentos experimentais foram previamente submetidos e aprovados
pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba – UNICAMP.
Fase de tratamento e divisão em grupos
Decorrido o período de indução das lesões, tomadas
radiográficas foram realizadas para se confirmar sua presença e dar continuidade ao estudo. Os animais foram
38
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
Martinho FC, Cintra LTA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida JFA, Gomes BPFA
novamente anestesiados, os dentes em estudo foram
isolados com lençol de borracha e o campo de trabalho
foi desinfectado com peróxido de hidrogênio (H2O2) a 30
vol. por 30 segundos, seguido do uso do NaOCl 2,5% por
mais 30 segundos. As soluções desinfetantes foram neutralizadas com tiossulfato de sódio a 5% a fim de se evitar
interferência dessas com a coleta microbiológica9. Em
seguida, foram coletas amostras microbiológicas com cones de papel absorventes para confirmação da condição
estéril do campo de trabalho (amostras controle).
Após esses procedimentos iniciais, foi realizada a cavidade de acesso com brocas diamantadas estéreis em
alta rotação e sob irrigação com solução salina estéril.
Antes de adentrar a câmara pulpar, a cavidade de acesso foi desinfetada pelo mesmo protocolo descrito acima e novas amostras controle foram coletadas a partir
da superfície da cavidade e semeadas em placas de
ágar sangue. Como critérios de inclusão, as amostras
controle deviam ser negativas. Todos os procedimentos subsequentes foram realizados assepticamente. A
câmara pulpar foi acessada com brocas e irrigada com
solução salina estéril, que foi aspirada com cânula aspiradora. Foram realizadas 3 coletas em momentos diferentes do tratamento. A primeira delas (s1) foi obtida
da seguinte forma: cinco pontas de papel estéreis foram
colocadas no interior do conduto radicular, atingindo
o comprimento de trabalho previamente determinado
pela radiografia pré-operatória, permanecendo em posição por 1 minuto cada e, em seguida, levadas para um
tubo tipo Eppendorf estéril contendo 1ml de Viability
Medium Göteborg Agar (VMGA III). Em seguida, esses
tubos contendo as amostras iniciais (s1) foram levados
ao laboratório para o seu processamento.
Após a coleta s1, os dentes foram divididos aleatoriamente de acordo com as substâncias químicas empregadas durante o preparo de canais, conforme segue:
I) solução salina (SSL) (n = 11); II) natrosol gel (n = 11);
III) NaOCl 2,5% (n = 11); IV) CHX gel 2% (Endogel, Itapetininga, SP, Brasil) (n = 11) e V) solução de CHX 2% (n
= 11). Inicialmente, a câmara pulpar dos dentes de cada
grupo foi cuidadosamente irrigada com a substância química auxiliar correspondente, os canais foram irrigados
e explorados com uma lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Em seguida, foram preparados
os 2/3 cervicais dos canais com instrumentos rotatórios
GT® Rotary #20 de conicidade 0,06 a 350rpm (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Na sequência, uma lima
© 2011 Dental Press Endodontics
tipo K #15 foi levada até o platô apical e, por meio de
um localizador apical (Novapex, Fórum Technologies,
Rishon Le-Zion, Israel), determinou-se o comprimento
real de trabalho (comprimento do dente menos 1mm). O
preparo apical foi realizado utilizando-se limas tipo K sequencialmente até o instrumento de número 40, seguido
por uma instrumentação “step-back”, que terminou após
o uso de três instrumentos maiores (45, 50 e 55) do que
o último utilizado no preparo apical. O tempo de trabalho gasto com o preparo químico-mecânico foi em torno
de 20 minutos para cada canal radicular.
Nos grupos em que se empregou uma substância na
forma gel, foi utilizada alternadamente a solução salina,
para remoção da mesma. Na sequência, os canais eram
novamente preenchidos pelo gel antes do emprego de
cada instrumento.
Os volumes foram padronizados em 5ml para cada
substância, previamente a todos os instrumentos empregados. Nos grupos onde foram usadas substâncias
à base de gel, foi empregado 1ml da mesma para preenchimento do canal e 4ml de solução salina para
remoção.
Após o término do preparo, tanto o hipoclorito de
sódio como a clorexidina foram inativados. Para o grupo do hipoclorito de sódio, foi empregada a solução de
tiosulfato de sódio a 5% por um período de 1min para
inativação do mesmo. Para inativação da clorexidina, foram empregadas as soluções Tween 80 e 0,07% (w/v)
de lecitina de soja. Em seguida, uma nova coleta foi
realizada (s2) da mesma forma que a anterior.
Após a segunda coleta (s2), os canais foram totalmente secos com cones de papel estéreis e os dentes
receberam uma medicação intracanal composta de hidróxido de cálcio (Merck, Darmstad, Alemanha) e solução salina estéril inserida com auxílio de uma espiral
lentulo. Em seguida, tomadas radiográficas foram realizadas para verificar o completo preenchimento dos canais. Ao final, as cavidades de acesso foram restauradas
com cimento temporário Cavit™ (3M Dental Products,
St. Paul, MN, EUA) e resina™ Filtek Z250 (3M Dental
Products), a fim de evitar a microinfiltração coronária.
Após 14 dias, os dentes foram acessados novamente de
forma asséptica e a pasta de hidróxido de cálcio removida empregando-se a lima de referência (#40) e irrigação abundante com solução salina. Após a remoção da
medicação, confirmada pelo microscópio clínico, uma
nova coleta microbiológica foi realizada (s3).
39
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
[ artigo original ] Efeito antimicrobiano de diferentes substâncias químicas associadas ao preparo mecânico e da medicação intracanal em dentes de cães portadores de lesões periapicais induzidas
Processamento laboratorial
Os tubos tipo Eppendorf contendo as amostras foram imediatamente transferidos ao Laboratório de
Microbiologia Endodôntica para o processamento microbiológico. No interior da câmara de anaerobiose
(Don Whitley Scientific, Bradford, UK), os tubos foram
agitados utilizando o vortex (MA 162, Marconi, São
Paulo, SP) por 60 segundos para facilitar a dispersão
dos microrganismos. Em seguida, foram realizadas diluições seriadas a 1/10, 1/100, 1/1.000 e 1/10.000, utilizando Fastidious Anaerobe Broth (FAB, Lab M, Bury,
UK). Foram inoculados 50µL da amostra armazenada
em VMGA III, sem diluição e das diluições 1/100 e
1/10.000 em placas pré-reduzidas contendo Fastidious
Anaerobe Ágar (FAA, Lab M, Bury, UK) + 5% de sangue
de carneiro desfibrinado + 600μL de Menadiona 1mg/l
(Vitamin K3; 2-Methyl-1,4-naphthoquinone – SIGMA
M5625) + 600μl de Hemina 1mg/l (Hemin Bovine Minimum 80% – SIGMA H5533) as quais foram incubadas
na câmara de anaerobiose a 37ºC, numa atmosfera de
10% H2, 10% CO2 e 80% N2 até 14 dias, para permitir
a detecção de microrganismos anaeróbios estritos de
crescimento lento.
Foram também inoculados 50μl da amostra original
em uma placa de Brain Heart Infusion (BHI, Oxoid, Basingstoke, UK) + 5% de sangue de carneiro desfibrinado,
a qual foi incubada aerobicamente em estufa a 37°C por
2 dias, para permitir o crescimento de microrganismos
aeróbios ou facultativos.
Após a incubação, o valor total de UFC foi contado
utilizando-se uma lupa com ampliação de 16x (Zeiss,
Oberkoren, Alemanha).
Caracterização microbiológica
A caracterização preliminar das espécies microbianas foi baseada nas características das colônias (ou seja,
tamanho, cor, forma, altura, borda, superfície, textura,
consistência, brilho e hemólise) visualizadas sob lupa
estereoscópica (Lambda Let 2, instruments Co., Hong
Kong). As bactérias isoladas foram purificadas através
de subcultura. A coloração de Gram e os requerimentos
gasosos foram estabelecidos após verificação do crescimento microbiano em aerobiose e anaerobiose.
Baseados nas características de colônias microbianas, na coloração de Gram e nos requerimentos gasosos, foi possível determinar o perfil da microbiota dos
canais radiculares em momentos diferentes (s1, s2, s3).
Forma de análise dos resultados
Foram realizadas comparações estatísticas de
todos os grupos (I a V) nos mesmos momentos de
amostragem (s1, s2, s3) e entre s1, s2 e s3 em cada
% Redução bacteriana
d
100%
d
c
c
c
c
c
d
s2
s3
99,5%
99%
98,5%
98%
a*
b
97,5%
97%
96,5%
96%
95,5%
95%
Solução Salina
Gel Natrosol
2,5% NaOCI
CHX-gel 2%
CHX-solução 2%
Figura 1. Valores percentuais médios de redução bacteriana (UFC) das amostras do canal radicular obtida após instrumentação (s2) e após a medicação (s3). *Letras diferentes representam diferenças do ponto de vista estatístico (P<0,05).
© 2011 Dental Press Endodontics
40
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
Martinho FC, Cintra LTA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida JFA, Gomes BPFA
Resultados
As amostras de controle de esterilidade coletadas do
dique de borracha, da coroa e suas estruturas adjacentes
foram testadas antes e após o acesso à câmara pulpar,
não apresentando crescimento microbiano. A média de
unidades formadoras de colônias (UFC) nas amostras da
primeira coleta (s1) variou de 5,5 x105 a 1,5 x 106 (Tab. 1).
grupo, utilizando o teste Kruskall-Wallis para dados
não-paramétricos. Quando foram encontradas diferenças significativas no teste de Kruskall-Wallis,
realizou-se com o teste de Mann-Whitney as comparações a cada dois grupos, para demonstrar onde as
diferenças foram localizadas. O nível de significância
considerado foi de 5% (P<0,05).
Tabela 1. Quantidade bacteriana em UFC de 55 canais radiculares com necrose pulpar e lesões periapicais induzidas nas amostras iniciais (s1), após
a instrumentação de canais radiculares (s2) e após a medicação intracanal (s3).
Solução salina (GI)
Amostras
s1
s2
H1
2,2
Natrosol gel (GII)
s3
s1
s2
8,0
A
3,0
3,94
NaOCl 2,5% (GIII)
CHX gel 2% (GIV)
CHX solução 2% (GV)
s3
s1
s2
s3
s1
s2
s3
s1
s2
s3
1,26
6,0
A
6,8
D
A
4,0
2,0
A
4,2
D
4,0
A
2,0
A
3,6
5,8
8,0A
2,6
1,88
8,0
A
3,4
D
1,0
B
2,0
A
5,4
D
4,0
A
2,0
A
2,4
3,6
1,2B
2,46
C
H2
D
8,6
1,96
C
H3
4,2D
9,0B
1,66C
3,2D
2,88C
1,0B
3,8D
2,0A
2,0A
5,4D
2,0A
2,0A
6,0D
2,4C
3,92B
H4
4,0
2,9
1,0
3,6
D
1,08
4,0
6,8
8,0
2,0
3,0
2,0
2,0
5,8
3,6
2,14B
H5
5,2D
2,08C
1,0B
3,8D
8,6B
1,0B
4,2D
6,0A
0
H6
2,12
E
1,36
2,0
5,6
1,44
C
3,08
1,22
4,0
H7
1,78E
1,7C
1,6B
2,8D
1,16C
1,9C
8,4D
H8
3,0
1,84
2,4
1,52
2,04
2,0
B
H9
5,6
1,3
1,8
B
1,08
1,64
1,6
B
H10
1,64E
9,0B
5,6B
4,2D
4,6B
H11
1,48
1,12
2,4
6,4
Médias
9,3Da*
6,7Be
5,5Da
D
D
C
C
D
D
B
C
B
C
B
C
E
C
1,6Cb
B
D
D
D
E
E
D
C
C
C
A
D
A
A
D
A
A
D
B
D
B
D
B
9,4D
2,0A
2,0A
6,2D
2,6B
6,0A
2,0
6,4
2,0
0
4,4
2,2
B
1,0B
2,0B
2,0A
3,8D
4,0B
2,0A
6,2D
2,4B
1,0B
4,8
1,2
B
2,0
4,6
C
2,0
B
2,0
5,0
6,2
1,0
B
1,66
2,0
B
1,8B
1,22E
4,0A
2,0A
1,28E
7,4
4,0
9,0
4,0
2,0
1,4Cc
5,3Be
C
C
B
C
E
E
E
A
D
6,7Da
A
A
E
7,6Ad
1,8B
1,0B
0
6,8
1,4B
4,0A
8,0A
6,0A
6,2E
2,4B
8,0A
3,0
4,0
0
3,6
1,8B
4,0B
6,4Da
3,2Ad
1,8Ad
1,5Ea
2,6Be
1,2Bd
A
1,4Ad
E
E
A
0
A
A
E
D
A
A
D
D
*Letras minúsculas diferentes, em negrito, representam diferenças do ponto de vista estatístico (p < 0,05). A =102 , B =103, C = 104 , D = 105, E = 106.
Tabela 2. Frequência (em valores médios percentuais) do perfil da microbiota de canais radiculares com necrose pulpar e lesão periapical nas amostras
iniciais (s1), após a instrumentação de canais radiculares (s2) e após a medicação do canal radicular (s3) de acordo com os grupos testados (GI, GII,
GIII, GIV, GV).
s1
s2
s3
GI
GII
GIII
GIV
GV
Média
GI
GII
GIII
GIV
GV
Média
GI
GII
GIII
GIV
GV
Média
Cocos
gram-positivos
100
81,8
90,9
90,9
100
92,7
72,7
81,8
81,8
81,8
81,8
79,98
79,98
72,7
72,7
45,5
100
76,4
Cocos
gram-negativos
27,3
72,7
63,6
36,4
72,7
54,54
54,5
18,2
27,3
0
45,5
29,1
29,1
27,3
0
0
0
7,28
Bastonetes
gram-positivos
27,3
72,7
36,4
27,3
72,7
47,28
27,3
45,5
27,3
18,2
9,1
25,48
25,48
36,4
9,1
27,3
18,2
21,8
Bastonetes
gram-negativos
36,4
18,2
9,1
45,5
81,8
38,2
100
90,9
54,5
45,5
100
78,18
78,18
27,3
0
18,2
0
21,8
Anaeróbios
estritos
55,5
58,2
69,4
62,3
37,7
56,62
5,8
18,7
100
100
80
60,9
60,9
16,6
0
100
80
36,4
Anaeróbios
facultativos
44,5
41,8
30,6
36,8
62,3
43,2
94,2
81,3
0
0
20
39,1
39,1
83,4
100
0
20
72,7
© 2011 Dental Press Endodontics
41
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
[ artigo original ] Efeito antimicrobiano de diferentes substâncias químicas associadas ao preparo mecânico e da medicação intracanal em dentes de cães portadores de lesões periapicais induzidas
O perfil da microbiota nos diferentes tempos de
amostragem (s1, s2 e s3), de acordo com os grupos
testados (GI, GII, GIII, GIV e GV), está apresentado
na Tabela 2.
Em s1, não houve diferença estatisticamente significativa entre a quantidade de UFCs presente nos
diferentes grupos: GI) 9,3 x 105; GII) 5,5 x 105; GIII)
6,7 x 105, GIV) 6,4 x 105 e GV) 1,5 x 106 (todos p>0,05)
(Tab. 1). Esses valores diminuíram significativamente
com a instrumentação químico-mecânica do canal
radicular (s2): GI) 1,6 x 104, GII) 1,4 x 104, GIII) 7,6 x
102, GIV) 3,2 x 102 e GV) 2,6 x 103 (Tab. 1). A análise
comparativa entre todos os valores médios de UFC
nos diferentes grupos obtida em s2 demonstrou diferenças do ponto de vista estatístico entre todos os
grupos (p<0,05), exceto entre GIII (NaOCl 2,5%) e
GIV (CHX-gel) (p>0,05) (Tab. 1), sendo que em ambas as substâncias a carga bacteriana foi reduzida a
quase 100% (Fig. 1).
Após a aplicação de Ca(OH)2 durante duas semanas, foi realizada a terceira coleta (s3). Os valores
médios de UFC em s3 foram menores do que aqueles
no final da primeira visita (s2): GI) 6,7 x 103, GII) 5,3
x 103, GIII) 1,4 x 102, GIV) 1,8 x 102 e GV) 1,2 x 103
(Tab. 1). Após análise comparativa entre os grupos
em s2 e s3, observaram-se apenas diferenças estatisticamente significativas entre os Grupos I (SSL),
II (natrosol-gel) e V (CHX-solução) (p<0,05) (Fig. 1).
No entanto, não houve diferença estatisticamente
significativa na redução da carga bacteriana nos grupos III (NaOCl) e IV (CLX-gel) (Fig. 1) na comparação entre s2 e s3.
Em contraste com s2, não houve diferença estatisticamente significativa entre a solução de CHX (GV)
e hipoclorito de sódio (GIII) ou CHX gel (GIV) em
s3 (p>0,05) (Tab. 1). Os valores percentuais médios
de redução da carga bacteriana após instrumentação
do canal radicular (s2) e medicação intracanal (s3)
apresentam-se expostos na Figura 1.
Em s1 observou-se microbiota mista composta
predominantemente por bactérias anaeróbias estritas (Tab. 2). Em s1, houve predominância de cocos
gram-positivos em todos os grupos (GI, GII, GIII,
GIV e GV).
Após o preparo químico-mecânico (s2), uma alta
frequência de cocos gram-positivos e bastonetes
gram-negativos foi encontrada.
Em s3, independentemente da substância química
auxiliar aplicada durante o preparo químico-mecânico, houve predominância de cocos gram-positivos
em todas as amostras do canal radicular (Tab. 2).
© 2011 Dental Press Endodontics
Discussão
No presente estudo optou-se pelo procedimento
de cultura, em vez de técnicas contemporâneas (métodos moleculares)8,9 para avaliar a efetividade antimicrobiana durante os procedimentos endodônticos,
devido à sua capacidade de detectar bactérias viáveis. Além disso, ao longo dos anos22,25,26 procurou-se
estabelecer uma correlação entre as bactérias viáveis e o sucesso do tratamento endodôntico. A maior
parte da quantidade de bactérias (mais de 97%) foi
removida apenas pela instrumentação mecânica e
uso de solução irrigante (solução salina). Entretanto, foram observadas as maiores médias de redução
(quase 100%) quando se empregou NaOCl a 2,5% ou
CHX 2% gel, demonstrando a sua potente atividade
antimicrobiana contra microrganismos envolvidos
nas infecções primárias do canal radicular.
A carga bacteriana em canais radiculares infectados foi reduzida de 105 a 102 UFC/ml após o preparo
químico-mecânico usando tanto com NaOCl 2,5%
quanto com CHX gel 2%. Resultados semelhantes
foram observados por Vianna et al.9, que detectaram
reduções de 105 a 101 UFC/ml no grupo do NaOCl
a 2,5%; e de 105 a 102 UFC/ml no grupo da CHX gel
2%. De forma semelhante, Siqueira et al.15 relataram
reduções 105 a 103 UFC/ml no grupo NaOCl 2,5% e
105 a 102 UFC/ml no grupo de CHX a 0,12%.
Quanto à atividade antimicrobiana, o presente
estudo não encontrou nenhuma diferença significativa entre NaOCl e CHX gel como substância química auxiliar, o que está de acordo com trabalhos in
vivo14,15 e in vitro13,16,19. Em contraste, Vianna et al.9
compararam a eficácia antibacteriana in vivo dessas duas substâncias através da técnica molecular
(RTQ-PCR), observando que o hipoclorito de sódio
a 2,5% foi mais eficaz do que a clorexidina gel a 2%.
No entanto, o significado clínico na redução de DNA
bacteriano de canais radiculares infectados após os
procedimentos de preparo químico-mecânico permanece incerto, uma vez que as células mortas detectadas por DNA não podem implicar no insucesso
do tratamento endodôntico.
42
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
Martinho FC, Cintra LTA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida JFA, Gomes BPFA
Parece razoável supor que o NaOCl 2,5% e a CHX
gel 2% têm uma potente atividade antimicrobiana na
prática clínica, e a escolha entre eles deve considerar suas propriedades particulares e individuais. A
clorexidina gel possui uma atividade antimicrobiana
residual que ajuda a prevenir a reinfecção do canal
radicular27,28. Além disso, sua biocompatibilidade faz
com com que seja a melhor escolha para dentes com
ápices abertos13 e para os pacientes que são alérgicos às soluções de hipoclorito de sódio27. Por outro
lado, não possui a capacidade de dissolver os tecidos
orgânicos, o que é uma importante vantagem do hipoclorito de sódio29.
A atividade antimicrobiana da medicação de
Ca(OH)2 por 14 dias foi notável em dentes irrigados
com uma substância inerte (SSL e natrosol). A redução bacteriana foi significativamente maior após
a instrumentação, de 1,6 x 104 a 6,7 x 103 UFC/ml
no grupo com SSL e 1,4 x 104 a 5,3 x 103 UFC/ml
no grupo natrosol. No entanto, a eficácia do preparo químico-mecânico foi semelhante, mas não estatisticamente significativa, nos dentes irrigados com
substância química auxiliar, ou seja, reduziu-se de
7,6 x 10 2 a 1,4 x 10 2 UFC/ml no grupo do NaOCl a
2,5%; e de 3,2 x 10 2 a 1,8 x 10 2 UFC/ml no grupo da
CHX gel 2%.
Apesar de diferentes períodos de aplicação de
Ca(OH)2 terem sidos encontrados na literatura4,6,23,25,
a maioria dos resultados sobre a redução média da
quantidade bacteriana é semelhante aos do presente
estudo em 14 dias, especialmente em dentes irrigados com NaOCl 2,5% e CHX gel 2%. Assim, o intervalo de valores dos percentuais de redução da carga bacteriana, que ocorre após a colocação de uma
medicação de Ca(OH)2, é de 97,42% para 99,90%,
corroborando com outros relatos (91,0 a 99,9%)3,11,12.
Após a colocação da medicação de Ca(OH)2 por
14 dias, o número de canais radiculares com cultura
negativa aumentou, enquanto em 4 amostras houve
aumento no número de UFCs em comparação com
os valores de s2.
Alguns estudos21,22,23,30 têm demonstrado valores
elevados nas contagens de bactérias após o uso do
Ca(OH)2 como medicação intracanal. Essa ocorrência pode ser explicada pela presença de bactérias
remanescentes nos túbulos dentinários, que poderia
ficar livre da ação direta de Ca(OH)210, além do efeito
© 2011 Dental Press Endodontics
tampão da dentina, fatores que prejudicariam a ação
do Ca(OH)2 e ocasionariam a reinfecção no espaço
do canal principal.
É razoável supor que a medicação de Ca(OH)2
tem pouca habilidade para promover a redução significativa da carga bacteriana na prática clínica, principalmente em dentes irrigados com NaOCl a 2,5%
ou CHX gel 2%, e para ajudar a eliminar as bactérias,
na maioria dos canais radiculares infectados, principalmente no canal principal. Entretanto, sua aplicação clínica não deve ser apenas com base na sua atividade antimicrobiana, mas também em suas outras
propriedades, como a capacidade de alterar o pH da
dentina e cemento, a capacidade de despolimerizar
LPS de bactérias gram-negativas e sua ação higroscópica para eliminar exsudatos.
Vale ressaltar que a eficácia dos procedimentos
endodônticos não é devida apenas às propriedades
antimicrobianas das substâncias químicas, mas também à suscetibilidade da microbiota presente nos
canais radiculares envolvidos. Portanto, o conhecimento dessa e da sua suscetibilidade, associado a
uma terapia endodôntica efetiva, é importante para
alcançar a desinfecção dos canais radiculares.
Independentemente da substância química auxiliar aplicada (inerte ou não) durante a instrumentação, a predominância de cocos gram-positivos e
bastonetes gram-negativos foi encontrada em canais radiculares, sugerindo um potencial não-seletivo exercido pelas substâncias químicas testadas
(NaOCl ou CHX). Em contrapartida, após o uso do
Ca(OH) 2, a predominância de cocos gram-positivos
foi observada em todas as amostras positivas do canal radicular. Esses achados devem ser considerados na prática clínica, pois os cocos gram-positivos,
particularmente E. faecalis , estão frequentemente
presentes em infecções persistentes do canal radicular devido ao seu alto nível de resistência ao hidróxido de cálcio.
Conclusão
Considerando a metodologia empregada, pode-se concluir que, independentemente da utilização
do hidróxido de cálcio como medicação intracanal, o
hipoclorito de sódio a 2,5% e a clorexidina gel a 2%
demonstraram uma potente atividade antimicrobiana
contra patógenos endodônticos in vivo.
43
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
[ artigo original ] Efeito antimicrobiano de diferentes substâncias químicas associadas ao preparo mecânico e da medicação intracanal em dentes de cães portadores de lesões periapicais induzidas
Agradecimentos
Agradecemos a Fernanda Barrichello Tosello, Thais
Mageste Duque e Geovania Caldas Almeida pela contribuição no estudo. Este trabalho foi financiado pelas
agências brasileiras FAPESP (07/58518-4, 08/582993, 08/57551-0, 08/57954-8, 10/51113-1) e CNPq
(3470820/2006-3; 471631/2008-6; 302575/2009-0).
Abstract
Results: At s1, the mean CFU counts ranged from 5.5 x105 to
1.5 x 106. These values dropped significantly at s2 (p<0.05).
Objective: To evaluate the effect of instrumentation, irriga-
No statistical significant difference was found between s2 and
tion with different substances and the use of calcium hydrox-
s3. Changes in root canal microbiota were found at s2 and s3.
ide on bacterial load and microbiota profile in dog’s teeth
Conclusion: Regardless the use of calcium hydroxide as a
with pulp necrosis and periapical lesion. Methods: Fifty five
root canal medication, 2.5% NaOCl and 2% CHX-gel dem-
root canals were divided into groups: I) Saline (SSL) (n=11);
onstrated a potent antimicrobial activity against endodontic
II) natrosol gel (n=11); III) 2.5% NaOCl (n=11); IV) 2%
pathogens in vivo.
CHX-gel (n= 11); V) 2% CHX-solution (n=11). Endodontic
samples were cultured, microorganisms counted and the mi-
Keywords: Sodium hypochlorite. Chlorhexidine. Calcium hy-
crobiota analyzed at different sampling times, s1, s2 and s3.
droxide. Endodontic infection. Root canal medication.
Referências
1. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical
exposures of dental pulps in germ-free and conventional rats. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1965 Sep;30(05):340-9.
2. Takahashi K. Microbiological, pathological, inflammatory,
immunological and molecular biological aspects of periradicular
disease. Int Endod J. 1998;31(5):311-25.
3. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of
mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand
J Dent Res 1981;89(4):321-8.
4. Byström A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of
camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and
calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod
Dent Traumatol 1985;1(5):170-5.
5. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, Zaia AA, Souza-Filho FJ, Gomes
BP. Effect of root canal procedures on endotoxins and endodontic
pathogens. Oral Microbiol Immunol. 2007;22(6):411-8.
© 2011 Dental Press Endodontics
6. Manzur A, González AM, Pozos A, Silva-Herzog D, Friedman S.
Bacterial quantification in teeth with apical periodontitis related to
instrumentation and different intracanal medications: a randomized
clinical trial. J Endod. 2007;33:114-8.
7. Martinho FC, Gomes BP. Quantification of endotoxins and
cultivable bacteria in root canal infection before and after
chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite. J
Endod. 2008;34:268-72.
8. de Souza CA, Teles RP, Souto R, Chaves MA, Colombo AP.
Endodontic therapy associated with calcium hydroxide as an
intracanal dressing: microbiologic evaluation by the checkerboard
DNA-DNA hybridization technique. J Endod. 2005;31(2):79-83.
9. Vianna ME, Horz HP, Gomes BPFA, Conrads G. In vivo evaluation
of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of
human root canals containing necrotic pulp tissue. Int Endod J.
2006;39:484-92.
44
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45
Martinho FC, Cintra LTA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida JFA, Gomes BPFA
10.Ørstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and
21.Peters LB, Winkelhoff AJ Van, Buijs JF, Wesselink PR. Effects of
dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endod Dent
instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on
Traumatol. 1990;6(4):142-9.
infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int Endod J.
11.Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of
2002;35:13-21.
intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and
22.Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Ørstavik D. Clinical efficacy of
various medications. J Endod. 2000;26(12):751-5.
treatment procedures in endodontic infection control and one year
12.McGurkin-Smith R, Trope M, Caplan D, Sigurdsson A. Reduction of
follow-up of periapical healing. J Endod. 2005;31:863-6.
intracanal bacteria using GT rotary instrumentation, 5.25% NaOCl,
23.Siqueira JF Jr. Guimarães-Pinto T, Rôças IN. Effects of
EDTA, and Ca(OH)2. J Endod. 2005;31:359-63.
chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite and
intracanal medication with calcium hydroxide on cultivale bacteria in
13.Jeansonne MJ, White RR. A comparison of 2.0% chlorhexidine
infected root canals. J Endod. 2007;33(7);800-5.
gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial
24.Sjögren U, Fidgor D, Spandberg L, Sundqvist G. The antimicrobial
endodontic irrigants. J Endod. 1994;20(6):276-8.
effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int
14.Ercan E, Ozekinci T, Atakul F, Gul K. Antibacterial activity of 2%
Endod J. 1991;24:119-25.
chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite in infected
25.Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection
root canal: in vivo study. J Endod. 2004;30:84-7.
at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment
15.Siqueira JF, Rôças IN, Paiva SSM, Guimarães-Pinto T, Magalhães
of teeth with apical periodontitis. Int Endod J. 1997 Sep;30(5):297-
KM, Lima KC. Bacteriologic investigation of the effects of sodium
306.
hypochlorite and chlorhexidine during the endodontic treatment of
26.Siqueira JF Jr, Rôças IN, Riche FN, Provenzano JC. Clinical
teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
outcome of the endodontic treatment of teeth with apical
Radiol Endod. 2007;104(1):122-30.
periodontitis using an antimicrobial protocol. Oral Surg Oral Med
16.Heling I, Chandler NP. Antimicrobial effect of irrigant combinations
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(5):757-62.
within dentinal tubules. Int Endod J. 1998;31(1):8-14.
27.Tanomaru M Filho, Leonardo MR, Silva LAB, Aníbal FF, Faccioli LH.
17.Vianna ME, Gomes BPFA, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CCR, SouzaFilho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine
Inflamatory response to different endodontic irrigants solutions. Int
and sodium hypochlorite. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod J. 2002;35(9):735-9.
28.Kuruvilla JR, Kamath MP. Antimicrobial activity of 2.5% sodium
Endod. 2004;97:79-84.
hypoclorite and 0.2% chlorhexidine gluconate separately and
18.Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB,
combined, as endodontic irrigants. J Endod. 1998;24(7):472-6.
Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations
29.Gordon TM, Dammato D, Christner P. Solvent effect of various
of sodium hypoclorite and chlorhexidine gluconate in the elimination
dilutions of sodium hypochlorite on vital and necrotic pulp tissue. J
of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34(6):424-8.
Endod 1981;7(10):466-9.
19.Ruff ML, McClanahan SB, Babel BS. In vitro antifungal efficacy of four
30.Ørstavik D. Radiographic evaluation of apical periodontitis and
irrigants as a final rinse. J Endod. 2006;32(4):331-3.
endodontic treatment results: a computer approach. Int Dent J.
20.Ringle AM, Patterson SS, Newton CW, Miller CH, Mulherm JM. In vivo
1991;41(2):89-98.
evaluation of chlorhexidine gluconate solution and sodium hypochlorite
solution as root canal irrigants. J Endod. 1982;8(5):200-4.
© 2011 Dental Press Endodontics
45
Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):37-45