LUÍSA RICHTER
FLUIDOTERAPIA NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
JOINVILLE – SC
2010
2
LUÍSA RICHTER
FLUIDOTERAPIA NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Trabalho apresentado para o cumprimento de atividades
referentes ao curso de Especialização Lato sensu em Clínica
Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais - UCB
JOINVILLE – SC
2010
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“Os bons e os maus resultados dos nossos
ditos e obras vão-se distribuindo, supõe-se
que de uma maneira bastante uniforme e
equilibrada, por todos os dias do futuro,
incluindo aqueles, infindáveis, em que já cá
não estaremos para poder comprová-lo, para
congratularmo-nos ou para pedir perdão,
aliás, há quem diga que é isto a imortalidade
de que tanto se fala.”
José Saramago
4
RESUMO
Na rotina clínica é comum o atendimento de animais gravemente
traumatizados apresentando quadros de hipovolemia e hipotensão
decorrentes de choque hemorrágico. Durante o tratamento dos animais
em estado de choque hipovolêmico a fluidoterapia é decisiva para a
recuperação do animal, nesta constante, a escolha da solução fluída
adequada é fundamental. Embora existam diversas opções de soluções
empregadas na fluidoterapia disponíveis no mercado, os cristalóides
ainda constituem o fluido de eleição pela maioria dos clínicos. O
presente trabalho procura trazer informações relevantes e práticas a
respeito das principais soluções fluidas disponíveis para o tratamento do
choque hipovolêmico, disponibilizando ao Médico Veterinário, subsídios
para que este possa optar pela melhor expansor de volume, visando o
sucesso do tratamento.
Palavras chaves: Hipovolemia. Hipotensão. Choque Hemorrágico.
Fluido.
5
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Exemplos de Fluidoterapia considerando valores de
hematócrito (Ht) e proteína total (PT)......................................................10
Quadro 2 - Relação entre o peso do animal e o diâmetro do cateter a ser
utilizado na fluidoterapia venosa.............................................................16
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Canino recebendo fluidoterapia através da via intraóssea pela
punção da fossa trocantérica do fêmur.................................................. 16
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LISTA DE ABREVIATURAS
DC = Débito cardíaco
HES 130/0,4 = Hidroxietilamido 130/0,4
Ht = Hematócrito
NaCl = Cloreto de sódio
NaCl 7,5% = Solução salina hipertônica
PAM = Pressão arterial média
PT = Proteína total
PVC = Pressão venosa central
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................
09
2 CARACTERÍSTICAS DAS SOLUÇÕES ADMINISTRADAS NA
FLUIDOTERAPIA DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO....................
10
2.1 SOLUÇÕES CRISTALOIDECOLOIDES.................................
11
2.2 SOLUÇÃO COLÓIDE..............................................................
12
2.2.1 Colóides Naturais.................................................................
12
2.2.2 Colóides Sintéticos...............................................................
13
2.2.2.1 Gelatina.........................................................................
13
2.2.2.2 Amido Hidroxietílico.......................................................
13
2.2.2.3 Dextrans .......................................................................
14
2.2.2.4 Substituto do Sangue....................................................
15
3 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO.......................................................
15
4 CONCLUSÂO.............................................................................
17
5 REFERÊNCIAS..........................................................................
18
9
INTRODUÇÃO
Muitos são os casos de animais politraumatizados atendidos na
rotina clínica de pequenos animais, sendo a hipovolemia, um dos sinais
clínicos primários dentre as várias manifestações da síndrome do
choque conseqüente destes traumas (RABELO, 2005; NISCHIMORI,
2006). Segundo Clark (1992), perdas rápidas de até 30 % do volume
sanguíneo, que frequentemente são causadas por traumatismo tecidual
grave, induzem a sinais de choque circulatório. Dentre os diferentes
sinais clínicos decorrentes da diminuição no volume circulante de sangue
podem ser observados palidez de mucosas, taquicardia e pressão de
pulso fraco, decorrentes da diminuição no volume circulante de sangue
(FANTONI e CORTOPASSI, 2009).
A
síndrome
insuficiência
da
de
choque
perfusão
capilar
caracteriza-se
e
por
incapacidade
uma
do
grave
sistema
cardiovascular de levar oxigênio e nutrientes em quantidades suficientes
para
manter a função normal das células e tecidos, havendo uma
redução acentuada do retorno venoso, diminuição da pressão venosa
central e arterial e baixa no débito cardíaco (RAISER, 2005; CLARK,
1992). A baixa perfusão tecidual estimula uma série de eventos
complexos que provocam alteração do metabolismo celular, insuficiência
orgânica e finalmente, morte do animal (DAY; BATEMAN, 2007, p. 523).
Nos animais vítimas de traumas que apresentam choque hemorrágico
grave, muitas vezes se faz necessário aliar a correção do déficit de
volume, ao controle de hemorragias interna e/ou externas (DAY;
BATEMAN, 2007). Considerando a necessidade de anestesiar o
paciente com hipovolemia grave, esta deve sempre ser realizada após a
estabilização e correção da hipovolemia do animal associada à redução
das doses dos anestésicos utilizados (MARTIN, 1996). Neste contexto, o
conhecimento do estado cardiovascular do paciente em choque e das
características dos fluidos disponíveis para serem empregados na
restauração da circulação são de extrema importância para escolha do
tratamento adequado (MELETTI et al., 2003; SKINNER, 2007). Para
Lichtenberger (2004), o resultado do tratamento está relacionado à
terapia com fluido apropriado combinado a avaliação periódica incluindo
mensuração da pressão sanguínea do paciente.
10
2. CARACTERÍSTICAS DAS SOLUÇÕES ADMINISTRADAS NA
FLUIDOTERAPIA DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
O objetivo da reanimação volêmica na síndrome do choque é o
restabelecimento dos sinais vitais através da restauração do volume
sanguíneo circulante, a fim de normalizar as pressões circulatórias de
enchimento cardíaco e déficit de perfusão (RAISER, 2005). “A
restauração da circulação melhora, transitoriamente, a condição
hemodinâmica do paciente e, conseqüentemente, a perfusão tecidual”
(OLESKOVICZ, 2008).
Visando a reposição volêmica do paciente em choque, existem
diversas opções de soluções disponíveis, diferindo basicamente em
características de composição, tempo de duração e capacidade de
expansão do volume plasmático. Os fluidos normalmente empregados
compreendem as soluções colóides (sintéticos ou naturais) e as
soluções de cristalóides (FANTONI; CORTOPASSI, 2009).
Dubick et al. (2006), associam complicações na coagulação e função
renal, assim como hiponatremia e reações anafiláticas conseqüentes a
fluidoterapia em pacientes chocados. Isto vem a reforçar a importância
do conhecimento das variáveis das soluções empregadas adicionado ao
exame clínico minucioso para escolha da solução parenteral adequada.
Para Raiser (2005), a determinação do hematócrito bem como proteínas
totais, obtidas a partir do hemograma, representa uma importante
ferramenta para a escolha da solução mais apropriada com o propósito
de expandir a volemia (Quadro 1).
Ht (%)
PT (g/dl)
Solução
<25
>5
Papa de hemácias
<25
<5
Sangue total
25-50
>5
Sangue total
25-50
<5
Sangue total
>45
>5
Solução salina
>45
<5
Plasma ou expansor
Quadro 1 – Exemplos de fluidoterapia considerando valores de
hematócrito (Ht) e proteína total (PT). Fonte: RAISER, (2005, p. 90).
11
2.1 SOLUÇÕES CRISTALÓIDES
As soluções cristalóides pertencentes ao grupo das soluções
isotônicas apresentam osmolaridade semelhante a do sangue ou do
compartimento extracelular (CORTIPASSI; PATRICIO, 2009). Estas
soluções, constituídas basicamente de água, a qual a membrana capilar
é permeável, podem chegar a praticamente todos os compartimentos
corpóreos. O cloreto de sódio a 0,9%, Ringuer e Ringuer Lactato são as
soluções cristalóides isotônicas mais frequentemente utilizadas na rotina
clinica de pequenos animais, respeitando a taxa de administração por via
intravenosa rápida de 90 e 55 ml/kg em cães e gatos, respectivamente
(CORTIPASSI; PATRICIO, 2009). Entretanto, nos pacientes em choque
não devem ser considerados como única fonte para a fluidoterapia
(RAISER, 2005). Este fato é justificado principalmente por apresentarem
menor período de ação e maior necessidade de volume de solução para
manter a circulação e perfusão tecidual (DAY; BATEMAN, 2007).
Segundo Raiser (2005), as soluções cristalóides isotônicas podem
causar diluição das proteínas totais e desencadear um quadro de edema
pulmonar. Como alternativa para contrabalançar estes efeitos negativos
as soluções isotônicas podem ser associadas a soluções cristalóides
hipertônicas, como cloreto de sódio a 7,5%, administradas de forma
lenta, que apresenta como vantagem o rápido efeito expansor (DAY;
BATEMAN, 2007). Estas soluções cristalóides hipertônicas possuem
como principais características o alto teor de sódio (250 a 1200 meq/l) e
elevada osmolaridade (600 a 2400 mOsm/l).
O emprego de pequenos volumes de soluções cristalóides
hipertônicas, foi introduzido na pratica clínica na década de 1980, e tem
se mostrado de grande valor na ressucitação de pacientes chocados,
promovendo restabelecimento imediato e definitivo dos parâmetros
hemodinâmicos dos animais (PAIVA, 2003). Em função de seu uso ser
contra-indicado em pacientes moribundos ou com doenças crônicas
debilitantes,
por
predispor
a
acidose
hiperclorêmica,
tem-se
recomendado a associação de solução salina hipertônica a 7,5% de
NaCl e um colóide hiperoncótico (RCHA et al., 2005; OLESKOVICZ et
al., 2008). Em seu estudo, Oleskovicz, 2008, preconiza a associação da
solução NaCl 7,5% a outros expansores plasmáticos a fim de reduzir o
volume necessário da solução hipertônica para restaurar a PAM
(Pressão Arterial Média) e o DC (Débito Cardíaco) proporcionando
maior estabilidade hemodinâmica no seu uso associado.
12
2.2 SOLUÇÕES COLÓIDES
As soluções colóides caracterizam-se por apresentarem alto
peso molecular, o que impede sua passagem passiva através da
membrana capilar e possibilita uma expansão volêmica com maior
duração devido ao aumento da pressão oncótica plasmática. Por este
motivo, a administração intravenosa de colóides resulta na melhora da
perfusão e distribuição de oxigênio (CORTIPASSI; PATRICIO, 2009).
Sua persistência intravascular prolonga a duração dos seus efeitos,
diminuem o risco de formação de edema e permitem que pequenos
volumes sejam usados para alcançar os mesmos níveis de ressuscitação
alcançados com os cristalóides. (GOMES et al., 2005, p.635).
Os colóides são classificados em naturais (plasma, sangue total
e albumina) e sintéticos (hidrolisados de gelatina, dextranas, amidos
hidroxietílicos) (CORTIPASSI; PATRICIO, 2009). O uso destes colóides
é indicado associado a uma solução hidroeletrolítica balanceada na
proporção de 1:3 nas situações em que o nível de proteínas do plasma
sanguíneo for inferior a 3,5 g/dl (RAISER, 2005).
2.2.1
Coloides Naturais
Os coloides naturais são obtidos a partir de doadores sendo
fracionados de acordo com o produto desejado: sangue total; papa de
hemácias (também chamada de concentrado de hemácias); e, plasma
ou albumina concentrada (GOMES; TUDURY; RABELO, 2005). Estes,
raramente são utilizados de maneira isolada no tratamento do choque.
Frequentemente são associados a soluções cristalóides, coloides
sintéticos ou soluções hipertônicas (DAY; BATEMAN, 2007). A limitação
do uso dos colóides naturais é atribuída ao custo elevado e dificuldade
de obtenção de doador compatível bem como estado sanitário
satisfatório. Day; Bateman, (2007), citam ainda como possíveis
complicações da administração de sangue total, a hemólise, intoxicação
por citrato e hipocalcemia. Em seu estudo sobre reações transfusionais,
Pincelli (2010), ressalta a vantagem da utilização de componentes
específicos na reposição volêmica, minimizando o risco de reações por
menor exposição a fatores antigênicos, relacionados, por exemplo, a
reações
urticariformes. Com
o intuito de minimizar
os
efeitos
indesejáveis da reposição volêmica e substituir os colóides naturais, temse utilizado soluções parenterais alternativas (SOARES, 2009).
13
2.2.2
Colóides Sintéticos
Constituem um grupo importante de soluções no tratamento de
pacientes em choque hipovolêmico, o que desperta interesse dos
clínicos e pesquisadores. Os colóides sintéticos, são macromoléculas
que tem a capacidade de atrair líquido para o espaço intravascular,
restaurando dessa forma a hipovolemia (CORTIPASSI; PATRICIO,
2009). Os colóides sintéticos disponíveis no mercado são derivados de
dextranos (Dextran 40 e 70), polímeros de gelatina (Haemacel e
Polisocel), amido de hidroxietila (Hetastarch) ou fluídos carreadores de
oxigênio à base de hemoglobina (Oxyglobin®, Biopure Corporation,
Cambridge, MA). De modo geral, os colóides sintéticos mais utilizados
são o hidrolisado de gelatina, a dextrana e os amidos hidroxietílicos. Em
estudo comparativo, utilizando-se de solução coloidal de dextran 70,
hidroxietilamido 120/0,7 e Ringer com lactato, observou-se que este
último possui propriedades extremamente inferiores aos demais,
principalmente no que diz respeito ao tempo de duração da reposição
volêmica (HIIPPALA; TEPPO, 1996).
2.2.2.1 Gelatina
As apresentações disponíveis para o uso clínico deste composto,
originárias do colágeno bovino, são soluções a 3,5% de gelatina ligada a
ureia e as gelatinas succiniladas (GOMES et al., 2005).
A gelatina
apresenta baixo peso molecular e raramente são descritas reações
anafiláticas associdas ao emprego desta (CORTIPASSI; PATRICIO,
2009). Entretanto a propriedade de baixo peso molecular confere as
gelatinas uma curta duração do efeito no volume, por serem rapidamente
excretadas pela urina. Sendo assim, consideram-se necessárias grandes
quantidades do produto para manter a expansão desejada (GOMES et
al., 2005).
2.2.2.2 Amido Hidroxietílico
São polissacarídeos naturais extraídos do milho, submetidos a
processos de hidroxietilação ou eterificação, o que confere as moléculas
estabilidade e capacidade de resistir à hidrólise (CORTIPASSI;
PATRICIO, 2009). O amido hidroxietílico (hetamilo) é o colóide sintético
14
mais frequentemente utilizado na clínica de pequenos animais,
principalmente devido aos menores efeitos colaterais (DAY; BATEMAN,
2007). Este composto é um colóide de terceira geração, sendo que em
cada grupo de 10 glicoses da molécula de amido, 04 sofrem
hidroxiacetilação especificamente no carbono 02, o que o caracteriza
como hidroxietilamido de peso molecular 130 kDa e grau de substituição
molar de 0,4 (OLESKOVICZ, 2008). Sua utilização em associação a
soluções cristalóides nos casos onde ha perda de volume e desidratação
excessivos, foi recomendada por Rabelo, (2003), pois os colóides ao
serem infundidos em pequenos volumes não restabelecem totalmente a
pré-carga, nem o volume intersticial.
Em um estudo realizado com a administração de hidroxietilamido
130/0,4 em gatas submetidas a hipovolemia foi observado a restauração
da pressão arterial com aumento da pressão venosa central (SOARES,
2009). Comparando a ação do hidroxietilamido 130/0,4
com a ação
expansora da solução hipersaturada de NaCl 7,5% e sua associação em
cães submetidos a hipovolemia, Oleskovicz, (2008), observou o
restabelecimento
imediato
dos
parâmetros
hemodinâmicos
e
metabólicos quando estas soluções foram utilizadas em associação. Por
outro lado, quando a solução salina hipersaturada foi administrada
isolada, esta foi incapaz de elevar a pressão arterial média no período
imediato (OLESKOVICZ, 2008). Resultados similares foram obtidos por
Regali, (2009), em que a associação de coloide (hidroxietilamido) a
solução hipertônica (NaCl 7,5%) mostrou resultado mais eficaz e
duradouro no aumento da pressão arterial em felinos domésticos,
submetidos ao estado de choque hipovolêmico, quando comparada ao
uso isolado destas soluções.
2.2.2.3 Dextrans
São colóides sintéticos constituídos por polissacarídeos de
resíduos lineares de glicose de alto peso molecular, geralmente
encontradas em duas apresentações: dextrana 70 e dextrana 40. Esta
última possui maior capacidade de expansão volumétrica, por outro lado,
é associada a quadros de falência renal aguda (GOMES, 2005). Por este
motivo seu uso é recomendado associado a soluções cristalóides
(RAISER, 2005). A duração do efeito clínico dos dextrans é diretamente
proporcional ao seu peso molecular, desta forma as dextranas 40
15
apresentam efeito clínico de aproximadamente 20 minutos a 12 horas, já
as dextranas 70 apresentam 24 horas de duração do seu efeito
(CORTIPASSI; PATRICIO, 2009). O aumento da duração e intensidade
da expansão volêmica podem ser obtidos adicionando dextran 70 à
solução hiperosmolar e desta forma aumentar o debito cardíaco e
conseqüentemente a taxa de sobrevida no choque hemorrágico (PAIVA
et al., 2003). Enquanto a solução hiperosmolar expande o espaço
vascular mobilizando água das células, inclusive das hemáceas, a
adição de um colóide hiperoncótico pode, seletivamente, reter mais água
no vaso. (PAIVA et al., 2003, p. 362)
As mesmas propriedades foram observadas por Meletti et al.,
(2006), que ao comparar o uso de NaCl a 7,5 % e sua associação ao
dextran 70 a 6% na fase imediata da reanimação em cães com choque
hipovolêmico induzido, obteve melhor desempenho hemodinâmico no
uso associado especialmente 30 minutos após o início da administração.
2.2.2.4 Substituto Do Sangue
A Oxyglobin®, uma hemoglobina bovina polimerizada, apresenta como
vantagens: armazenamento em temperatura ambiente; ausência de
reação transfusional; e, baixo risco de transmissão de doenças (GOMES
et al., 2005). Este composto atua transportando oxigênio, atraves do
fornecimento de uma fonte de hemoglobina ao plasma, exercendo
adicionalmente um efeito colóide no sangue (DAY; BATEMAN, 2007),
combinando desta forma expansão plasmática ao carreamento de
oxigênio (JAHR et al., 2002).
3. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Segundo Day; Bateman, (2007), a via intravenosa é a mais indicada
para a reposição volêmica. Os principais vasos utiliados para o
procedimto são: a veia jugular, cefálica e safena lateral, em cães, e a
veia cefálica e a safena média, nos gatos. Raiser (2005), cita que há a
necessidade de utilizar um cateter calibroso se faz necessário quando
16
houver indicação de rápida reposição de volume. O calibre do cateter a
ser utilizado considerando o peso do animal esta descrito no Quadro 2.
Em animais jovens ou pacientes de pequeno porte, pode ser utilizado o
acesso através da via intraóssea (Fig. 1), sendo que para este
procedimento recomenda-se o emprego de agulhas do tipo trocater com
mandril removível.Neste caso, a administração da fluidoterapia pode ser
realizada pela tuberosidade tibial, fossa trocantérica do fêmur, asa do
íleo ou tuberosidade maior do úmero (BORIN, 2008).
Peso
(Kg)
Diâmetro
do cateter
Até 5
20
g
6a
10
18
g
11 a
20
16
g
Acima
de 21
14
g
Quadro 2 – Relação entre o peso do animal e o diâmetro do cateter a ser
utilizado na fluidoterapia venosa. Fonte: RAISER, (2005, p. 91).
Figura 1 - Canino recebendo fluidoterapia atraves da via intraóssea pela
punção na fossa trocantérica do fêmur, Fonte: BORIN (2008. p. 38).
17
CONCLUSÃO
Na terapia do choque hipovolêmico a escolha da solução fluida é
fundamental para o sucesso do tratamento. Os fluidos disponíveis
diferem em sua composição, forma e tempo de ação, havendo
vantagens e desvantagens no uso de cada solução. Desta forma, na
ausência de uma solução ideal, o uso combinado dos fluidos ainda
representa o método mais eficaz na expansão volêmica de animais em
choque,
minimizando
desta
forma
os
efeitos
indesejáveis
e
proporcionando perfusão e oxigenação satisfatória aos tecidos.
É importante considerar que compete ao Médico Veterinário a
definição sobre qual a melhor terapia fluida para cada situação, devendo
levar em consideração o estado clínico do paciente, principalmente
hemodinâmico, resultado dos exames laboratoriais e conhecimento
sobre as características biológicas das soluções.
18
REFERÊNCIAS
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2, Apr. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0103-84782009000200017&lng=en&nrm=iso>.
Acessado em: 29 Junho 2010.