GAMA 2=FEBRERO
1
2
3
4
6
7
8
5
1= P363
2= P681
3= P330
4= P4985
5= P249
6= P574
7= P492
8=P7488
MAXILLARIS, Março 2010
1
Reabilitação fixa em zona estética
após extrusão ortodôntica de um dente
periodontalmente comprometido
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MAXILLARIS, Março 2010
Ciência e prática
Introdução
Todos gostaríamos de poder colocar sempre os nossos implantes dentários em condições ideais. Rebordo alveolar adequado, distância segura aos limites anatómicos, tecidos moles em
quantidade e qualidade, espaço intermaxilar suficiente, etc.
Mas em Medicina Dentária, estas situações são excepções, e
se as condições não existem, há que tentar criá-las. Enxertos
ósseos e de tecidos moles, cirurgias mucogengivais, ortodontia, distracção óssea, implantes curtos ou angulados... todos
conhecemos as regras deste sempre difícil jogo. A dicotomia
tempo de tratamento versus resultado final é, por vezes, um
dilema: damos a rapidez ao doente, ou procuramos o melhor
resultado possível, recorrendo, se necessário, a outras especialidades da medicina dentária, para além da Implantologia,
Periodontologia e Reabilitação Oral?
O caso clínico que apresentamos é um trabalho simples, de
extrusão ortodôntica, para criar um perfil ósseo e gengival
mais estético antes da reabilitação com um implante dentário
em zona estética.
Miguel Stanley
Miguel Stanley.
Médico Dentista.
Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética.
CEO & Clinical Director WHITE Life Design (Lisboa).
Ricardo Vieira Alho.
Médico Dentista.
Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética.
Head of Research & Education WHITE Life Design.
João Amaral.
Médico Dentista.
Prática clínica dedicada à Cirurgia e Reabilitação Oral Estética.
Departamento de Reabilitação Oral da WHITE Life Design.
MAXILLARIS, Março 2010
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Ciência e prática
Caso clínico
Doente do sexo feminino, caucasiana, com 38 anos de
idade, não fumadora, apresentou-se na clínica White,
com queixas estéticas, respeitantes não só aos dentes,
como aos tecidos moles circundantes. Foi-lhe diagnosticada uma doença periodontal, que foi inicialmente controlada com várias consultas de Higiene Oral e de alisamento radicular. Uma vez alcançada a fase de suporte
periodontal, foram efectuados retratamentos endodônticos dos dentes 15 e 25, que se apresentavam incompletos, e com evidência de patologia periapical inicial.
Passámos, então, à observação dos defeitos estéticos existentes. Na primeira avaliação estética, observámos uma linha
do sorriso alta, sorriso largo com exposição visível até aos
segundos pré-molares, linha média desviada para a direita em
cerca de 2 mm, presença de triângulos negros entre os dentes
anteriores, e diversas restaurações a resina composta infiltradas e pigmentadas. Relativamente ao dente 12, este apresentava-se bastante vestibularizado, com uma margem gengival
em posição cerca de 3 mm apical em relação aos dentes adjacentes, e com uma perda óssea superior a 4 mm (figs. 1 e 2).
Fig. 1. O sorriso inicial da paciente.
Fig. 2. Observe-se a margem gengival do dente 12, bastante apical em relação aos dentes adjacentes.
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MAXILLARIS, Março 2010
Com o diagnóstico realizado, reunimos a nossa equiA colocação imediata é, muitas vezes, acompanhada
pa de Reabilitação Oral, conforme semanalmente faze- de processos de regeneração tecidular guiada concomimos na clínica, e discutiram-se as dificuldades e hipóte- tante, permitindo a regeneração selectiva de tecido
ses de tratamento.
ósseo ao redor da zona exposta do implante. Em casos
favoráveis, isto é, alvéolos pós-extracção com quatro
íntegras, e com uma jumping distance igual ou
Discussão das possibilidades de paredes
inferior a 2 mm, a simples presença de coágulo sanguítratamento
neo entre as paredes do álveolo e o implante, é suficiente para que a regeneração espontânea ocorra9.
Perante dentes irrecuperáveis em zona estética, como
A colocação imediata está, no entanto, contra-indicapoderemos proceder? Sabemos que a extracção dentá- da nos casos de reabsorção óssea extrema. Tal acontece
ria é, regra geral, um procedimento traumático, que acar- não só devido à hipotética impossibilidade de obtenção
reta perda de tecidos duros e moles durante o processo de uma adequada estabilidade primária, como também
de cicatrização do alvéolo dentário, podendo perder par- pelo compromisso estético que acarreta, preponderante
te significativa da tábua vestibular durante os primeiros na zona anterior17.
meses pós-extracção5. Sabemos, igualmente, que um dos
As técnicas de preservação alveolar, ou de aumento
requisitos fundamentais para a reabilitação com implan- da crista óssea após a extracção, poderão eliminar protes dentários é uma boa estabilidade primária, essencial blemas no futuro posicionamento dos implantes e devepara o processo de osteointegração, e que poderá ser rão ser sempre tidas em conta quando estabelecemos
comprometida em casos de acentuada perda óssea pós- um plano de tratamento para um local comprometido
-extraccional. Uma das situações mais difíceis do ponto do ponto de vista periodontal18.
de vista de plano de tratamento surge quando é necesTendo em conta tudo isto, há, igualmente, que avaliar
sário colocar um implante dentário no local outrora ocu- os tecidos moles e o biótipo gengival da paciente. Um
pado por um dente comprometido8, 10. Como poderemos periodonto espesso e plano, com papilas interproximais
gerir os defeitos pós-extraccionais associados a dentes curtas, e gengiva queratinizada em abundância será mais
periodontalmente comprometidos, e conseguir colocar resistente a eventuais recessões, estando associado a
implantes correctamente nesses mesmos locais? Saben- dentes mais quadrangulares 13. Já um periodonto dito
do que um dos requisitos na estética, para além da mera “fino”, com contorno festonado, papilas altas e estreitas,
osteointegração é o suporte dos tecidos moles, o nível e pouca gengiva queratinizada, apresenta um muito
ósseo deverá estar igualado ao dos dentes adjacentes.
maior risco de recessão gengival e de presença de fenesA simples extracção, seguida de um período de espe- trações e/ou deiscências ósseas. São estes os casos de
ra de seis a doze meses, como tradicionalmente reco- maior risco, obviamente4, 13.
mendado, não é, actualmente, desejável para o pacienApós discussão de todas estas questões, o tratamento
te. A reabsorção óssea da tábua vestibular, por perda do proposto foi, então, a extrusão ortodôntica controlada
ligamento periodontal no álveolo, poderá resultar num do dente 12, de forma a movimentar a margem gengival
colapso significativo da crista óssea residual, mesmo em sentido coronal, aumentar o nível ósseo em sentido
recorrendo a técnicas de preservação alveolar 1, 2, 6. Esta vertical e alterar a configuração do futuro alvéolo, perperda óssea poderá impedir a posterior colocação de um mitindo assim a posterior colocação de um implante
implante dentário ou comprometer o resultado estético dentário na posição ideal. Esta possibilidade de tratadesse mesmo tratamento.
mento foi abordada por Salama & Salama15, 16, que definiTendo em conta estes parâmetros, a mera exodontia ram uma classificação baseada na avaliação subjectiva
do dente não constituía opção viável, especialmente da destruição óssea e tecidular de um alvéolo, classifinuma doente com exigências estéticas elevadas. Poderí- cando-a como incipiente (tipo 1), moderada (tipo 2) ou
amos pensar numa reabilitação com uma ponte adesiva, severa (tipo 3):
do tipo Maryland, mas esta não iria satisfazer completaPerante um defeito do tipo incipiente, foi aconselhada
mente os requisitos estéticos e funcionais da doente.
a colocação imediata de um implante dentário, com ou
Pensou-se então em exodontia e colocação imediata sem técnicas de regeneração tecidular concomitantes. Foi
de um implante dentário, solução que tem sido apresen- introduzido o conceito de “extrusão” ortodôntica perante
tada como adequada perante dentes irrecuperáveis, mas defeitos moderados, e indicada a regeneração tecidular
que está limitada a defeitos ósseos ligeiros e poderá prévia à colocação do implante em defeitos severos.
comprometer o correcto posicionamento do implante,
A eficácia do movimento extrusivo para melhorar a
do ponto de vista protético. Como diz Carl Misch, “por- arquitectura óssea e gengival está actualmente bem
quê comprometer trinta anos de reabilitação por não documentada. Sabendo que o conjunto das fibras genquerer esperar por três meses de regeneração?”. É impor- givais tem pouca elasticidade, o seu estiramento durantante que nos recordemos sempre da reabilitação subse- te a extrusão do dente causará tensão sobre o osso alvequente, e de que a colocação de implantes dentários olar. Esta tensão estimula a deposição óssea na crista
deve ser precedida de um correcto planeamento, e não alveolar. Adicionalmente, este movimento extrusivo
da velha máxima “colocar onde existe osso”. As pessoas amplia o volume dos tecidos moles, ao permitir um
querem dentes, não querem implantes!
aumento da zona da gengiva aderida. Este aumento
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Ciência e prática
acontece graças a uma migração em sentido coronal da
margem gengival, enquanto que a junção muco-gengival se mantém estável15.
As técnicas de regeneração tecidular actuais tratam a
maioria dos defeitos durante ou após a extracção, não
actuando antes desse acontecimento. É bastante vantajoso que se modifique o potencial defeito antes da
extracção. Com o sucesso desse procedimento, limitamos ou eliminamos a necessidade de processos de regeneração tecidular posteriores.
Podemos assim afirmar que dentes irrecuperáveis não
são necessariamente dentes inúteis. Deveremos aproveitar o que estes ainda têm para nos oferecer, nomeadamente o seu ligamento periodontal e cemento. Esta
abordagem funciona melhor em dentes com defeitos
ligeiros a moderados, uma vez que ainda apresentarão
um adequado suporte periodontal, suficiente para o
movimento extrusivo. O objectivo deste movimento
será, então, manipular o tecido ósseo e gengival circundante ao dente, de forma a aumentar os tecidos no sentido vertical7, 15.
O movimento extrusivo controlado, poderá ainda ser
acompanhado de uma palatinização, que permita uma
“reangulação” em sentido palatino do futuro alvéolo, de
forma a que o implante possa ser colocado num ângulo e
posição que não comprometam a reabilitação protética10, 14.
O aumento da dimensão gengival permite ainda melhorias em termos estéticos. Para além de permitir o nivelamento das margens gengivais, esta abordagem poderá
permitir ainda a regeneração da papila interdentária,
sempre e quando se respeitem as correctas distâncias
entre a crista óssea e o ponto de contacto das coroas,
conforme documentado por Tarnow 20. Estas alterações
dos tecidos moles poderão reduzir ou eliminar a necessidade de procedimentos de cirurgia mucogengival a
posteriori15.
Devemos, no entanto, recordar, que existem algumas
contra-indicações para a extrusão ortodôntica. A presença de lesões crónicas inflamatórias, lesões combinadas
endo-perio, ou raízes fracturadas, nas quais o complexo
de fibras periodontais estará deveras comprometido,
contraindicam este procedimento. Devemos sempre
recordar que a extrusão ortodôntica apenas reposiciona
a inserção periodontal, não a “regenerando”. Se esta estiver comprometida, assim continuará, mas apenas numa
nova posição15.
Sequência de tratamento
Iniciou-se o tratamento pela endodontia do dente em
questão (efectuada pelo nosso departamento de Endodontia, com instrumentação mecânica ProTaper® e obturação termoplástica), de forma a que se pudesse ir fazendo a tracção ortodôntica sem desconforto para a paciente,
e ir reduzindo a dimensão da coroa do dente à medida
que este fosse extruíndo (fig. 3).
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Fig. 3. Tratamento endodôntico do dente 12.
De seguida, foi então colocado um aparelho ortodôntico parcial, com técnica EdgeWise (entre 14 e 24), que
permitiu a extrusão ortodôntica controlada do dente 12
durante seis meses (figs. 4, 5, 6 e 7).
No final da extrusão ortodôntica (fig. 8), observámos
que ainda estávamos um pouco aquém do ideal, situação
contornável com um eventual enxerto de tecido conjuntivo do dente em questão e com a gengivoplastia de contorno dos dentes adjacentes, e passámos à fase cirúrgica.
Procedemos à exodontia atraumática do dente 12 (figs. 9
e 10), fizemos a inspecção completa do alvéolo, constatando a presença de quatro paredes íntegras, sem fenestrações ou deiscências evidentes, e uma espessura de
tábua vestibular de espessura superior a 2 mm. Estes critérios, enquadrados na classificação EDS, permitiram-nos
optar pela colocação imediata de um implante dentário.
Optámos por um implante com Laser Lok®, microcanais no colo do implante com 8 e 12 µm, que segundo
diversos estudos clínicos e laboratoriais, tem apresentado diversas vantagens ao nível da manutenção dos tecidos moles ao redor do implante, sendo bastante adequado para casos estéticos14, 19, 12, 20.
Fig. 4. Fase inicial do tratamento ortodôntico.
Fig. 5. Fase intermédia do tratamento ortodôntico.
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Fig. 6. Fase final do tratamento ortodôntico.
Fig. 7. Uma das diversas fases do tratamento ortodôntico.
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Fig. 8. Margem gengival do dente 12 no final do tratamento ortodôntico.
Figs. 9 e 10. Alvéolo após exodontia atraumática do 12.
Foi, assim, colocado um implante BioHorizons® Tapered Laser Lok®, de conexão interna, com 3.8 mm x 15 mm, e
um torque de inserção de 50 Ncm (figs. 11 e 12). Algum do tecido ósseo autógeno recolhido durante a preparação
do leito implantar foi aplicado ao redor do implante, facilitando a manutenção do volume dos tecidos peri-implantares (figs.13 e 14).
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Figs. 11 e 12. Colocação imediata do implante dentário.
Fig. 13. Enxerto ósseo autógeno recolhido durante a preparação do leito implantar.
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Fig. 14. Colocação do enxerto ósseo autógeno em redor do implante imediato.
Durante o período de osteointegração, foi colocada uma ponte adesiva estética ancorada na face palatina dos
dentes 13 e 11, com um pôntico ovóide, que manteve a estética e função da paciente, ajudando ainda na conformação das papilas interdentárias e da margem gengival13 (figs. 15 e 16).
Fig. 15. Uma das fases durante a cicatrização
do implante, com ponte provisória.
Fig. 16. Uma das fases durante a cicatrização do implante, com ponte provisória.
Passados três meses, e depois de ter sido efectuado um branqueamento dos dentes inferiores, passámos à fase
da preparação dos dentes e impressões definitivas (fig. 17). Foi feita a preparação dos dentes 15-25 (que apresentavam diversas restaurações a resina composta infiltradas e algumas lesões de cárie), para coroas totais em cerâmica
pura, impressões sobre dentes e o implante com Impregum® (3M), registo intermaxilar com Oclufast® (Zhermack®
Clinical) e coroas provisórias directas, confeccionadas em Structur® (Voco) a partir do molde inicial.
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Fig. 17. Dentes preparados, previamente à impressão definitiva.
Na consulta seguinte, foi feita a prova do pilar sobre o implante e das coroas em cerâmica pura (figs. 18 e 19), e posteriormente a cimentação com cimento de resina composta RelyX® (3M) (figs. 20 e 21). De realçar que nesta reabilitação, tentámos obter pontos de contacto tão baixos quanto possível (até 5 mm entre a crista óssea e o ponto de contacto), de forma a que, tal como preconizado por Tarnow20, se consiga um preenchimento completo dos triângulos negros
apresentados pela paciente por papila interdentária num prazo até seis meses após a cimentação (figs. 21, 22 e 23).
Fig. 18. Coroas em cerâmica pura no modelo de trabalho.
Fig. 19. Prova radiográfica da coroa sobre o implante.
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Figs. 20 e 21. Coroas em cerâmica pura após cimentação.
Figs. 22 e 23. O resultado final, dois meses após a cimentação.
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Finalizámos o tratamento com uma consulta de Higiene Oral, para remoção de eventuais resíduos de cimento de
resina, que poderiam colocar em causa o controlo periodontal e o sucesso estético a longo prazo desta reabilitação, tendo sido igualmente reavaliada a Oclusão da paciente, factor fundamental em tratamentos desta natureza.
Fig. 24. Comparação do nível gengival inicial e final.
Conclusão
O movimento extrusivo controlado de um dente é um procedimento previsível, que permite migrar em sentido
coronal a posição da gengiva marginal e da crista óssea, com vista à posterior colocação de um implante dentário.
Isto permite-nos que, a posteriori, o futuro implante dentário seja colocado na melhor posição possível, proteticamente guiada 8, com óptima estabilidade primária e com contornos gengivais harmoniosos, o que é uma enorme
mais-valia, sobretudo em casos na zona estética. Conseguimos assim uma colocação de implantes com resultados
mais previsíveis em locais que, à partida, seriam inadequados ou com fraco potencial estético.
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