Alessandro Rocha Costa
Instalação de Implante Imediato em área estética
anterior associada à manipulação de tecido mole e
duro. Relato de caso Clínico.
Monografia apresentada para obtenção do título de
“Especialista
em
Implantodontia”,
junto
as
Faculdades Unidas do Norte de Minas – Núcleo
Goiânia.
Orientador: Prof. Dr. Leandro C. Cardoso.
Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Gustavo N. de Melo
Goiânia – 2009
1
1 – Resumo.
A manipulação de tecido mole e duro no trans-cirúrgico de implantes imediatos
em áreas estéticas é cada vez mais freqüente e importante. Entretanto, a
remodelação dos tecidos perimplantares após exodontia, ainda que seguida da
colocação imediata do implante, pode comprometer o resultado estético do
tratamento. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico, no qual foi
realizado implante imediato procurando manter tecidos moles e duro
adjacentes, a diminuição do número de intervenções cirúrgicas, bem como a
redução do espaço de tempo entre a primeira intervenção e a restauração
protética final, diminuindo a ansiedade estética e funcional do paciente.
Palavras-chaves – implantes dentários, biomaterial, enxerto de tecido
mole.
2 – Abstract
The trans-surgical manipulation of soft and hard tissue of the immediate
implant in aesthetic areas is becoming increasingly frequent and important.
However, the perimplant tissue remodeling after tooth extraction, even if
followed by immediate placement of the implant, can compromise the aesthetic
result of treatment. This paper reports a case in which implantation was
performed immediately trying keep hard and soft tissues adjacent to the
decreased number of surgical interventions, as well as reducing the length of
time between the first intervention and restoration prothesis and reducing the
esthetic
and
functional
anxiety
of
the
patient.
Keywords – dental implant, biomaterial, tissue graf.
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3 – Introdução
A reabilitação dos dentes perdidos com implantes se torna um
verdadeiro desafio (MEYENBERG; IMOBERDOLF, 1997), uma vez que a
prótese sobre o implante deverá imitar de forma mais natural possível o dente
contra-lateral e emergir dos tecidos gengivais circunjacentes, assim como o
dente
natural
emerge
do
seu
sulco
gengival
(TOUATI;
GUEZ;
SAADOUN.1999).
A formação de uma interface osseointegrada é mais previsível quando
há osso denso e saudável em contato com a superfície do implante no
momento da instalação. Com base em estudos, foi definido um período
recomendável de edentulismo de no mínimo seis a nove meses antes da
colocação de implantes em rebordos desdentados (Adell et al, 1981).
Lazzara(1989) observou que implantes poderiam ser colocados
imediatamente seguidos da exodontia e que resultaria em vantagens na
manutenção da morfologia tecidual, preservando a arquitetura óssea e gengival
dos processos alveolares. A partir daí, inúmeros autores passaram a relatar
suas experiências com implantes imediatos. (Danesh-Meyer, 1994; CarlsonMann, 1995; Coscie Cosci, 1997; Schwartz-Arad e Grossman, 2000; Kan e
Rugcharassaeng, 2001)
Vários são os estudos que comprovam o sucesso da osseointegração do
implante instalado imediatamente em alvéolos frescos (Paolantonio et al. 2001;
Botticelli et al. 2004, 2006; Covani et al. 2004; Rimondini et al. 2005; Araujo et
al. 2005, 2006).
As vantagens da instalação de implantes imediatos em região anterior
são descritas por Scarano et al. (2000): diminuição do tempo cirúrgico,
3
preservação do volume ósseo, diminuição do tempo para reabilitação, redução
dos custos do tratamento, redução na morbidade cirúrgica, ótimo resultado
estético com mais fácil definição da posição do implante.
Entre vários estudos realizados, observou-se uma osseointegração nos
implantes imediatos bem próximos aos referenciais dos implantes de demora.
TOLMAN & KELLER (1991).
A seleção dos pacientes candidatos aos implantes imediatos, deve ser
criteriosa, pois depende do estado do dente adjacente, razão da perda dental,
da qualidade e da quantidade óssea e do epitélio gengival. (BLOCK & KENT,
1991)
Além das condições de preservação dos tecidos duros, outro fator
importante é a conservação e preservação dos tecidos moles. Dessa maneira,
quando for oportuno o clínico deverá intervir na prevenção da reabsorção do
osso alveolar, através de procedimentos conservadores ou regeneradores
antes ou no momento da exodontia, o que poderá resultar em melhoria na
estética e uma redução no tempo e extensão do tratamento para a instalação
do implante. (LEKOVIC; CAMARGO; KLOKKEVOLD,1998).
O propósito deste trabalho é apresentar um caso clínico de implante
dentário instalado imediatamente no alvéolo fresco de dente extraído na região
anterior, seguido de preenchimento do “gap” alveolar com osso bovino
liofilizado e associação de enxerto de tecido conjuntivo.
4
4 - Relato de caso clínico.
Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, procurou atendimento
odontológico
na
EAP
(Escola
de
Aperfeiçoamento
Profissional-Goiás)
apresentando alto nível de ansiedade em razão de fratura radicular do incisivo
central superior direito, no qual já havia sido realizado tratamento endodôntico,
e também ausência dos elementos 12 e 13. A mesma fazia uso de uma prótese
parcial removível e se dizia insatisfeita com a tal.
Inicialmente, foram realizados anamnese, exame físico e radiográfico.
Constatou-se presença de raiz residual na região do dente 11 e perda de
volume em espessura na região dos elementos dentários 12 e 13 ausentes.
(Figura 1 e 2)
Figura 1 - Vista lateral da região anterior.
Figura 2 – Vista oclusal da região,
mostrando a perda de volume na
Região dos dentes ausentes 12 e 13.
Figura 3 - Radiografia panorâmica antes da fratura do elemento 11.
5
Diante do diagnóstico clínico e radiográfico, existiam duas opções de
tratamento para reabilitação da região com implantes: a primeira opção
consistia na realização da exodontia do 11 e enxerto ósseo autógeno em bloco
na região dos dentes 12 e 13 e preenchimento com osso autógeno triturado do
alvéolo pós-extração do 11; a segunda opção, e aceita pela paciente, consistiu
na realização de implante imediato na região do 11 associado a colocação de
biomaterial (osso bovino liofilizado – Baumer, SP, Brasil) e implante do 13
associando enxerto de conjuntivo para ganho de volume em espessura. Para
execução da parte protética, foi planejado a confecção de uma prótese fixa de
3 elementos sobre dois implantes ( 11 e 13).
Durante o planejamento cirúrgico foram observados alguns fatores
essenciais para o sucesso do tratamento, dentre os quais a manutenção da
crista óssea proximal, fator indispensável na determinação da futura papila
interproximal dos implantes.
Após anestesia da região foi feito incisão, rebatimento do retalho e
exodontia pouco traumática com periótomo do dente 11. Verificou-se a
existência de apenas 0,5mm de remanescente ósseo, atravéz do uso do
especímetro, porção cervical (Figura 4), mais em direção apical foi verificada o
aumento da espessura óssea remanescente. Notou-se que na região do 13
havia pouca espessura óssea, justificando assim a colocação de um implante
ligeiramente angulado para a região do 12 (Figuras 6 e 7).
Iniciada a fresagem, colocou-se o implante imediato mais palatinizado na
região do 11 para se obter ancoragem do mesmo, notando assim um GAP de
2mm por vestibular (Figura 8). O preenchimento do GAP foi realizado com osso
bovino liofilizado (Figura 9).
6
Foi realizada a colocação de enxerto de tecido conjuntivo na região do
11,12 e 13 (Figuras 10 e 11).
Figura 4 – Vista oclusal da pouca Fig. 5 – Guia cirúrgico em posição.
espessura óssea na região do 12 e 13 e
da tábua óssea vestibular delgada.
Figura 6 - Posicionamento dos pinos
guias.
Figura 7 – Implantes instalados.
7
Figura 8 - Presença de GAP alveolar de Fig. 9 - Preenchimento de GAP com
2 mm.
osso bovino liofilizado.
Figura10–Colocação de enxerto
tecido conjuntivo na região.
Figura 12 –Rx periapical.
de
Figura 11– Aspecto da sutura final.
Figura 13-Aspecto 4 meses após o ato
cirúrgico.
8
Após 4 meses do ato cirúrgico, foi feita a colocação de 2 munhões
angulados 17 graus e provisório em resina acrílica, reembasado com resina
fotopolimerizável para se obter o contorno gengival e formação de papila
(Figura 13). Como não foi feito enxerto em bloco, a segunda opção de
tratamento exigiu a colocação de munhões angulados para melhorar e corrigir
a inclinação inicial dos implantes instalados, marca Neodent (Paraná – Brasil).
Figura 14 – Aspecto clínico após Fig 15–Instalação de provisórios sobre
colocação dos munhões para confecção implante 5 meses após a cirurgia.
do provisório.
Os munhões definitivos foram preparados no laboratório e instalados
através de um guia confeccionado em resina acrílica, e aplicado torque de 15
N, conforme especificação do fabricante(Figura16). Assim foi feita então
confecção da prótese fixa de 3 elementos em Zirkonzahn(Figura 18). Após a
prova do trabalho em boca, foi realizado o procedimento de cimentação de
forma convencional com cimento de fosfato de zinco (Figuras 19 e 21),
tomando os cuidados para que não houvesse presença de excesso de cimento
no sulco periimplantar. Verificação com rx periapical (Figura 20) e sondagem.
9
Figura 16 – Condicionamento gengival.
Figura 17-Guia para a colocação dos
munhões definitivos na posição correta.
Figura 18–Vista frontal da prótese fixa Fig 19– Vista oclusal da prótese fixa em
de Zirkonzahn.
Zirkonzahn cimentada.
Figura 20 – Rx periapical final.
Figura 21- Aspecto final.
10
5. Discussão.
A manipulação tecidual em uma abordagem imediata em áreas estéticas
possui diversos aspectos positivos, como a diminuição do número dos
procedimentos cirúrgicos e do tempo total de tratamento e, principalmente, a
manutenção dos contornos dos tecidos moles adjacentes (arquitetura
gengival), mesmo após a exodontia.
As taxas de sucesso dos implantes imediatos são semelhantes às dos
implantes colocados em rebordos cicatrizados (Covani et all). Em contrapartida,
as alterações que ocorrem nas paredes ósseas do rebordo alveolar após a
remoção do dente, ainda que seguida da colocação imediata do implante, são
aspectos não totalmente esclarecidos.
Segundo Paolantonio(2001) a colocação de implante imediato em
alvéolo fresco permite a prevenção da reabsorção da crista óssea. No entanto,
Botticelli et al em 2004 e 2006, e Araújo et al, 2005, mostraram clinicamente e
histologicamente que o implante imediato não previne a remodelação da crista
óssea da tábua óssea vestibular. Esta, ainda segundo Araújo, 2005, apresenta
reabsorção devido a vários motivos, tais como: rebatimento do retalho, trauma
cirúrgico durante osteotomia e espessura fina da tábua óssea vestibular. Diante
desta remodelação da crista óssea, os autores sugerem a colocação infraóssea do implante no alvéolo fresco, como realizado no caso clínico descrito.
Não há ainda, portanto, consenso quanto a uma forma de minimizar ou
compensar a reabsorção pós-extração das paredes do alvéolo. Diante deste
aspecto, apesar do gap alveolar ser de 2 mm e, segundo a literatura não ser
necessário o preenchimento do gap com osso, neste caso clínico o objetivo da
11
colocação do osso bovino liofilizado foi a preservação do volume em
espessura, por se tratar de uma região estética.
A simples previsibilidade na obtenção de osseointegração não é garantia
de sucesso clínico em implantodontia, especialmente em se tratando de sítios
implantares em áreas estéticas. Além disso, a condição clínica após curtos
períodos de observação é importante, mas muito mais relevantes são
indiscutivelmente os resultados após longos períodos de acompanhamento
clínico e radiográfico. Por isso, a manipulação tecidual, tanto de tecido mole
quanto de tecido duro, se valem como necessários no quesito estabilidade e
previsibilidade dos tecidos perimplantares.
6. Conclusão
Conclui-se com a literatura revisada e a experiência clínica do caso
relatado que a manipulação dos tecidos duros e moles são essenciais na busca
da otimização de reabilitações com próteses sobre implantes em áreas
estéticas.
12
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