SUGESTÃO DE MODELO DE PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DE SÃO PAULO
FICHA CLÍNICA
(Identificação do Profissional)
NOME DO PROFISSIONAL
CIRURGIÃO-DENTISTA - CLÍNICO GERAL
CROSP N° _______
Endereço completo
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Prontuário n° ________________.
Nome: _____________________________________________________________________
RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°.____________________/____
Data de Nascimento _______/_____________/________
Sexo _________________________
Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________
Estado Civil ____________________
Profissão ______________________________________
Endereço Residencial ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Endereço Profissional ________________________________________________________
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Indicado por ______________________________________________________________
Convênio _______________________ N° de Inscrição ____________________________
CD. anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______
RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO
Nome _____________________________________________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°.____________________/____
Estado Civil: _____________________
Cônjuge _____________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°._____________/____
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FICHA DE ANAMNESE
Queixa Principal e Evolução da Doença Atual ______________________________________
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QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)_________________________________
Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( )
Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is) _____________________
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Nome do Médico Assistente/telefone: ____________________________________________
Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) __________________________________________
Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) ________________________________________
Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( )
Sofre de alguma das seguintes doenças?
Febre Reumática: Sim ( ) Não ( );
Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Renais: Sim ( ) Não ( );
Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( );
Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( )
Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( );
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________
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Outras observações importantes: ______________________________________________
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Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.
Local, Data Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal
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EXAME FÍSICO
GERAL:
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EXTRA-ORAL:
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INTRA-ORAL:
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EXAME DENTAL – DESCRIÇÃO DENTE – A - DENTE
18 ________________________________________________________________________________________
17 ________________________________________________________________________________________
16 ________________________________________________________________________________________
15 (55)____________________________________________________________________________________
14 (54)____________________________________________________________________________________
13 (53)____________________________________________________________________________________
12 (52)____________________________________________________________________________________
11 (51)____________________________________________________________________________________
21 (61)____________________________________________________________________________________
22 (62)____________________________________________________________________________________
23 (63)____________________________________________________________________________________
24 (64)________________________________________________________________________ ____________
25 (65)________________________________________________________________________ ____________
26 ___________________________________________________________________________ ____________
27 ___________________________________________________________________________ ____________
28 ___________________________________________________________________________ ____________
38 ___________________________________________________________________________ ____________
37 ___________________________________________________________________________ ____________
36 ___________________________________________________________________________ ____________
35 (75)________________________________________________________________________ ____________
34 (74)________________________________________________________________________ ____________
33 (73)________________________________________________________________________ ____________
32 (72)________________________________________________________________________ ____________
31 (71)________________________________________________________________________ ____________
41 (81)________________________________________________________________________ ____________
42 (82)________________________________________________________________________ ____________
43 (83)________________________________________________________________________ ____________
44 (84)________________________________________________________________________ ____________
45 (85)________________________________________________________________________ ____________
46 ___________________________________________________________________________ ____________
47 ___________________________________________________________________________ ____________
48 ________________________________________________________________________________________
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ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias
Situação Periodontal – Exames Complementares
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PLANOS DE TRATAMENTOS
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Opção 1:
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Opção 2:
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Opção 3:
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Opção escolhida, tempo de execução e informações adicionais:
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Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do
tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional e arcar com os
custos estipulados no planejamento de custos apresentado.
Local e data.
Assinatura do Paciente
ou seu Representante Legal
Assinatura do Cirurgião-Dentista
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Data
Evolução e Intercorrências
do tratamento
Assinatura do Paciente
ou Responsável
Cirurgião-Dentista
(Carimbo e Assinatura)
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INQUÉRITO ODONTOLÓGICO
Data do último atendimento: ____/____ /______
o Completo
o Incompleto
Experiência negativa no tratamento odontológico ? Qual ?
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HÁBITOS
roer unhas
respirar pela boca
morder caneta / lápis
tomar chimarrão
ranger os dentes dia / à noite
chupar bico/dedo
outros
HIGIENE BUCAL (utiliza)
fio / fita dental
interdental
escova macia / média / dura
unitufo / bitufo
palito
creme dental:
FLÚOR:
gel
creme dental
DIETA
Ingere alimentos / bebidas entre as refeições ?
bochecho
água fluoretada
não
sim
ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES AQUI
PRESTADAS BEM COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAl(IS) A REALIZAR(EM)
TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.
(Cidade),
, de ____________, de 2014.
Responsável pelo Inquérito CD: ..........
Nome do Paciente: ...............................
________________________
Assinatura do Paciente/Responsável