INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO
TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVÉS DE MECANISMOS DE
INTRUSÃO DENTAL
CONTAGEM
2012
SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO
TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVÉS DE MECANISMOS DE
INTRUSÃO DENTAL
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
Funorte/ Soebrás, núcleo Contagem,
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista.
ORIENTADORA: Profa. Ms. Sandra Lello.
CONTAGEM
2012
SIMONE CRISTINA REIS CARVALHO
TRATAMENTO DA SOBREMORDIDA ATRAVÉS DE MECANISMOS DE
INTRUSÃO DENTAL
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS –
Funorte/ Soebrás, núcleo Contagem,
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Profa. Sandra Lello – FUNORTE/SOEBRAS
____________________________________________
Prof. Arnaldo Virgílio Oliveira Leôncio – FUNORTE/SOEBRAS
____________________________________________
Profa. Louise Cristina Cambraia Reis – FUNORTE/SOEBRAS
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu esposo Adilson, cujo amor, incentivo e reconhecimento
me inspiraram a seguir com determinação e coragem.
Aos meus filhos Ana Clara e Fernando pelo amor e compreensão.
Meus pais, irmãos e tias pelo carinho e confiança.
AGRADECIMENTO
A Deus, rocha que me fortalece e torna tudo possível em minha vida.
A coordenadora do curso e minha orientadora Profa. Ms. Sandra Lello, pela
dedicação, profissionalismo e confiança.
A todos os professores, sobretudo Ana Beatriz Ésper, Louise Reis, Nácler Júnior e
Renato Andrade, por me inspirarem na busca pelo conhecimento.
Aos funcionários desta instituição pela disponibilidade e competência.
Aos meus caros colegas, de modo especial a Cássia Baumgratz, por tornar mais
fácil esta jornada.
Aos amigos, Milena Araújo, Arnaldo Leôncio, Sandra Rita Pallos e Prof. Hélio Brito,
pelo auxílio na captação do material.
“Não busque realizar grandes obras, procure realizar as pequenas com grande
amor.”
(Madre Tereza de Calcutá)
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFAI - Altura facial anterior inferior
AEB - Aparelho extra-bucal
APM - Aparelho de protração mandibular
ATM - Articulação têmporo-mandibular
CIA - Connecticut Intrusion Arch
CNA - Arco de Beta- titânio III
DKL - Double Key loop=Arco de Dupla Chave
FMA - Ângulo formado pelo plano de Frankfurt com o plano mandibular
GOGN-SN - Ângulo formado pela linha Sela-Nasion com o plano GoníacoGnatio
IAF - Índice da altura facial
IMPA - Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano
mandibular
JANPI - Janson e Pithon criadores do acessório
M/F - momento/força
NiTi - Niquel-titânio
NL - Naso-labial
PICVEM - Placa de reposição mandibular para incremento do crescimento
vertical posterior da maxila
PMPF - Placa de mordida provisória fixa
SNA - Ângulo formado pela linha Sela-Násio com a linha Násio-ponto A
TAS - Técnica do arco segmentado
TMA - Arco de liga titânio- molibdênio
Xi - Ponto da cefametria de Rickkets localizado no centro geométrico do ramo
mandibular, ponto "biológico”
1-APO - Medida linear que vai da borda do incisivo inferior até a linha que vai
do ponto A ao ponto pogônio
1-NA - Ângulo do eixo do incisivo superior com a linha Nasio-ponto A
1-NB - Ângulo do eixo do incisivo inferior com a linha Nasio-ponto B
RESUMO
A sobremordida apresenta-se ainda como uma maloclusão que gera muitas dúvidas
e dificuldades quanto ao tratamento. Podendo a abordagem do tratamento seguir em
três linhas: a intrusão de dentes anteriores, a extrusão de dentes posteriores ou a
associação das duas técnicas. O presente estudo abordou o tratamento da
sobremordida com mecanismos de intrusão de dentes anteriores superiores e
inferiores. Através de revisão de literária o mesmo visou salientar a importância do
tratamento precoce dessa maloclusão, evitando um prejuízo futuro para o sistema
estomatognático, aumentando também a possibilidade de sucesso e maior
estabilidade pós- tratamento. Onde, muitas vezes esgotadas as alternativas de
tratamento com o benefício do crescimento do paciente, os tratamentos possíveis
são compensação dentária ou até mesmo a cirurgia ortognática. Os autores citados
utilizam vários mecanismos para realização da intrusão, sendo o mais utilizado o
arco de três peças preconizado por Burstone. E conclui-se através deste estudo que
diagnóstico criterioso, correto planejamento e perícia na execução são fundamentais
para o sucesso do tratamento.
Palavras-chave: Sobremordida. Intrusão. Curva de Spee. Bioprogressiva.
ABSTRACT
The overbite is presented also as a malocclusion that generates many doubts and
difficulties in treatment. Being able to follow the approach of treatment in three lines:
the intrusion of anterior teeth, extrusion of posterior teeth or a combination of both
techniques. The present study addresses the treatment of overbite with mechanisms
of intrusion of upper and lower front teeth. By reviewing the literature it is intended to
emphasize the importance of early treatment of malocclusion, preventing future
damage to the stomatognathic system, also increasing the possibility of success and
stability after treatment. Where often exhausted alternative treatments with the
benefit of growth of the patient, the possible treatments are offset tooth or even
orthognathic surgery. The authors cited several mechanisms used to perform the
intrusion, being the most widely used arc of three parts recommended by Burstone.E
conclude from this study that careful diagnosis, correct planning and skill in execution
are critical to the success of treatment.
Keywords: Overbite. Intrusion.Curve of Spee.Bioprogressive.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................11
2 PROPOSIÇÃO........................................................................................................13
3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................14
4 DISCUSSÃO...........................................................................................................49
5 CONCLUSÂO.........................................................................................................53
REFERÊNCIAS .....................................................................................................54
APÊNDICE A .........................................................................................................60
1 INTRODUÇAO
A sobremordida é a sobreposição da coroa dos incisivos superiores em
relação aos incisivos inferiores. Apesar do valor da sobremordida em pacientes com
oclusão normal poder ser variável, ela é considerada normal quando apresenta
valores de 2 a 3 mm ou um terço da coroa clínica. Acima destes valores fica
determinada a existência de uma sobremordida acentuada, exagerada ou profunda.
Caracterizada esta condição, os movimentos mandibulares de abertura,
lateralidade e protrusão ficam prejudicados, o que pode acarretar problemas na ATM
e intervir no processo de crescimento e desenvolvimento facial.
A etiologia desta maloclusão tem sido amplamente estudada e pode estar
relacionada a alterações de crescimento das bases ósseas, modificações funcionais
do sistema estomatognático e a alterações dentoalveolares.
A correção da sobremordida profunda é de fundamental importância para
manter a estabilidade e a função. Para alcançar êxito no tratamento, um correto
diagnóstico ortodôntico deve ser realizado avaliando quatro planos: diagnóstico
facial, diagnóstico cefalométrico, diagnóstico dentário e variáveis externas (gênero e
idade).
As estratégias terapêuticas devem estar relacionadas à etiologia da
sobremordida apresentada, abordando assim a causa primária do problema. As
opções terapêuticas disponíveis seriam então: intrusão de dentes anteriores,
extrusão de dentes posteriores, o nivelamento da curva de Spee, associada com
rotação da mandíbula no sentido horário ou a combinação de abordagens. Serão
abordadas em maior detalhe as técnicas voltadas para a intrusão de dentes
anteriores (superiores e/ou inferiores).
O correto diagnóstico e a interceptação do problema ainda em idade precoce
é de suma importância, uma vez que previne a instalação de desvios esqueléticos
permanentes e prejuízos para o sistema estomatognático. Evitando-se, portanto, um
tratamento complexo no futuro. Porém, como nem sempre isto é possível, serão
revistas abordagens terapêuticas para os diferentes diagnósticos e fases. As
técnicas voltadas para a intrusão de dentes anteriores superiores e/ou inferiores aqui
se destacarão como a principal importância da realização deste estudo.
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho se propôs através de revisão de literatura demonstrar a
necessidade de diagnosticar e tratar precocemente a sobremordida, principalmente
através do mecanismo de intrusão dos dentes anteriores, citando os mecanismos
mais
utilizados,
estomatognático.
devolvendo
assim
uma
função
equilibrada
ao
sistema
3 REVISÃO DE LITERATURA
Ricketts (1976) realizou um trabalho sobre a terapia Bioprogressiva como
uma resposta às necessidades ortodônticas, onde apresentou os estudos sobre a
ação da força ortodôntica sobre os dentes. Também foi discutida a evolução que
levou à concepção de bandas pré-formadas e as fórmulas para a primeira,
segunda e
terceira ordem
de
controle no
aparelho fixo.
Depois explicou
o
mecanismo de ativação e alguns princípios do tratamento; além de uma revisão
dos aspectos fundamentais no planejamento de ancoragem. Reconheceu-se a
necessidade de aplicações de forças mais leves e sequenciais. Para confecção do
arco utilidade, comumente usa-se o fio 0,016”x 0,016” Elgiloy azul. Loops e outras
dobras podem ser realizados no fio para que forças mais leves e contínuas possam
ser aplicadas sobre os dentes.
Os dentes de ancoragem são estabilizados contra osso cortical denso, esta é a
“ancoragem cortical”. Recurso empregado nesta técnica, a fim de diminuir o fluxo
sanguíneo e controlar a movimentação dos dentes. A utilização de fio redondo é
limitada às condições específicas em que haja necessidade de alinhamento,
inclinação ou rotações dentais. Procura-se evitar o nivelamento com fios redondos.
A terapia adota o conceito do sobretratamento. Um arco contínuo é dividido em
segmentos, de modo que os movimentos em planos diferentes do espaço são
menos complexos e a ancoragem pode ser deslocada a favor do movimento
desejado e estimular o crescimento e correção ortopédica maxilo-mandibular. A
ancoragem muscular também é considerada no planejamento de ancoragem e
utilizada plenamente, para garantia da estabilidade pós-tratamento. Para visualizar
objetivamente o planejamento clínico, é bastante recomendado como referência a
cefalometria. Na aplicação da terapia progressiva especificamente, em seu maior
potencial, os princípios biológicos e mecânicos são reunidos com os dados
cefalométricos de cada paciente individualmente. Só depois da avaliação completa,
são determinadasas necessidades específicas para cada caso . Desta forma, a
filosofia e ciência da ortodontia podem ser praticadas como uma arte.
Burstone, em 1977, realizou um estudo onde descreveu uma mecânica de
correção da sobremordida profunda pela intrusão dos incisivos.
Através da
discução dos princípios
da utilização de molas
da
intrusão de incisivos e
caninos e
da
descrição
capazes de intrusão de incisivos com efeitos colaterais
mínimos sobre os dentes posteriores. A técnica do arco segmentado que foi
descrita, é fundamentada na segmentação da arcada dentária, formando blocos de
dentes com maior quantidade de raízes, oferecendo maior inserção, que são
chamados de unidade ativa e unidade reativa. A unidade ativa caracteriza-se por ser
a que se deseja movimentar e a unidade reativa (unidade de ancoragem),
caracteriza-se por ser a que não se deseja movimentar. Para tanto, é necessário
prévio alinhamento e nivelamento dos dentes; estabilização do segmento posterior
com uma barra palatina ancorando a posição dos molares, uma vez que estes
dentes tendem a inclinar e extruir. O segmento posterior é estabilizado por um fio
0.017” x 0.025” de aço inoxidável, no mínimo, formando, com a barra palatina, um
grande segmento posterior de ancoragem como se fosse um grande dente formado
por todas as raízes dos dentes incluídos neste segmento 2-4. A mecânica foi
composta por três peças: uma unidade posterior de ancoragem, um segmento
anterior e um arco de intrusão. Além disso, preconizou a intrusão do canino em uma
segunda etapa, depois de intruir os dentes anteriores com o uso de cantileveres.
Concluindo que seis princípios devem ser considerados nesta mecânica de
intrusão de
incisivos
e
caninos: o
uso
de
grandezas ideais
de força e
a
manutenção desta força em baixa carga de deflexão-molas; a utilização de um único
ponto de aplicação na região anterior; a seleção cuidadosa do ponto de aplicação da
força no
que
diz
respeito ao
centro
da resistência dos dentes
a
serem intruídos; intrusão seletiva com base na geometria dos dentes anteriores
(normal, vestibularizado ou verticalizado); o controle sobre as unidades reativas pela
formação de uma unidade de ancoragem posterior,que inibe a erupção destes
dentes.
Henriques et al. (1997), realizaram um estudo sobre a utilização do aparelho
removível conjugado à ancoragem extrabucal para a correção da má-oclusão de
Classe II, 1ª divisão, com sobremordida profunda. Através da apresentação de caso
clínico de paciente do gênero feminino, leucoderma, com nove anos e cinco meses,
com má oclusão de classe II, divisão 2ª, perfil convexo, mordida profunda com
trespasse vertical de 6 mm. Cefalometricamente, maxila protruída, mandíbula bem
posicionada e padrão de crescimento favorável. Mordida profunda esquelética,
incisivos superiores com inclinação lingual e retruídos e os inferiores com inclinação
vestibular e bem posicionados antero-posteriormente. Foi planejada a utilização do
AEB conjugado com deslocamento do ponto de inserção dos braços internos do
arco facial para a região anterior. O tratamento teve 18 meses de duração. A
paciente não necessitou de ortodontia fixa. Conclui-se que a utilização do aparelho
removível conjugado à ancoragem extra bucal em paciente em fase de
desenvolvimento, com trespasse vertical excessivo, onde houve aplicação da força
do AEB na região anterior promove correção da má oclusão de Classe II, divisão 2ª
no sentido ântero-posterior, restrição do crescimento vertical na região anterior da
maxila e intrusão dos incisivos superiores resultando na redução da sobremordida.
Duarte et al. (1998), estudaram a intrusão dentária com finalidade periodontal
e ortodôntica através da revisão de literatura e apresentação de casos clínicos onde
o objetivo foi tratamento com reposicionamento estético de dentes extruídos assim
como a redução da bolsa periodontal presente. Nos dois casos procedeu-se com
raspagem e sequência de tratamento ortodôntico de intrusão de elemento dentário
anterior isolado. Comprovou-se que clínica e radiograficamente é válido o
procedimento ortodôntico de intrusão como meio de reduzir a bolsa periodontal.
Sodré et al. (1998), revisaram a literatura a respeito da sobremordida na
Classe II, divisão 1ª dando ênfase ao diagnóstico e recursos para o tratamento desta
má oclusão. Concluiu-se que:
 É preciso sempre traçar o plano de tratamento de acordo com a etiologia do
problema, pois disso depende a estabilidade do caso.
 Para um bom planejamento é importante verificar padrão de crescimento,
análise facial e potencial de crescimento.
 O prognóstico para tratamentos de sobremordida torna-se melhor se o
tratamento é iniciado na dentição decídua.
 A Ortodontia preventiva e interceptativa tem papel fundamental no controle da
recidiva da sobremordida.
 O tratamento corretivo é realizado intruindo dentes anteriores, extruindo os
posteriores ou associando os dois recursos.
 A extração de pré-molares não está correlacionada à estabilidade dos
tratamentos de sobremordida profunda.
 O melhor tratamento para pacientes adultos com sobremordida severa deve
envolver cirurgia ortognática.
Sakima et al. (2000) realizaram uma avaliação cefalométrica comparativa de
dois métodos de correção da sobremordida e
utilizaram implantes metálicos
intramandibulares para referência nas sobreposições. O propósito deste estudo
cefalométrico prospectivo foi descrever, comparativamente, os resultados de duas
estratégias de correção da sobremordida. A amostra constitui-se de 27 pacientes,
com idade de 11 e 15 anos, que apresentavam maloclusões de Classe II, Divisão 1,
com sobremordida de no mínimo 4 milímetros. Os vinte e sete pacientes foram
divididos da seguinte forma: nove formaram o grupo controle, nove foram tratados
com aparelhos fixos e arco contínuo de níquel-titânio 0,016" com curva reversa de
Spee e os outros nove pacientes foram tratados com do arco segmentado para
mecânica de intrusão. Foram colocados implantes metálicos de referência
intramandibulares, para sobre-posições de traçados, em todos os componentes da
amostra. Telerradiografias cefalométricas, em norma lateral, para a avaliação do
comportamento dos incisivos inferiores, foram tomadas no início do tratamento e
após o nivelamento da curva de Spee do arco inferior nos grupos experimentais e
após, aproximadamente, 6 meses no grupo controle. As conclusões a que chegaram
foram que na região de incisivos inferiores não houve diferença estatística entre os
dois métodos de tratamento; os incisivos tratados com a mecânica de intrusão da
técnica do arco segmentado tiveram deslocamentos dos centros de resistência o
que comprova que houve intrusão real; a borda incisa dos grupos experimentais
sofreram deslocamentos intrusivos; as raízes dos incisivos nos grupos tratados
deslocaram para lingual. No mesmo estudo os autores avaliaram também através de
telerradiografias o comportamento dos primeiros pré-molares e primeiros molares
inferiores e concluíram que as posições dos primeiros pré-molares não foram
influenciadas pelos tratamentos realizados. Na região de molares, as posições das
coroas não foram influenciadas pelos tratamentos; no entanto, os tratamentos
promoveram significante restrição da irrupção quando considerados os pontos
radiculares.
Gondim et.al.; realizaram em 2001 um estudo cefalométrico longitudinal do
desenvolvimento da sobremordida em jovens leucodermas brasileiros dos 6 aos 18
anos visando estudar o desenvolvimento da sobremordida determinando o seus
valores, a significância entre as idades, o dimorfismo sexual e as variáveis que mais
participaram neste comportamento. A amostra constou de 223 telerradiografias de
norma lateral realizadas aos 6, 9, 12,15 e 18 anos em 75 jovens leucodermas
brasileiros (37 do gênero masculino e 38 do feminino), que não fossem mutilados e
nem tivessem aparelhos ortodônticos. Realizou-se o traçado das estruturas
anatômicas, a marcação dos pontos e o traçado das linhas e planos. Os pontos de
referência foram digitalizados para a obtenção das grandezas cefalométricas e
utilizando-se o programa Dentofacial planner 7.0 para leitura das medidas.
As
conclusões foram que a sobremordida tende a aumentar até os 12 anos, porém a
partir daí existe uma redução e até estabilização de seus valores até os 18 anos.
Contudo não há dimorfismo sexual, senão por volta dos 12 anos. As medidas que
mais contribuíram para seu estabelecimento foram: AFAI, posições dentárias,
medidas de crescimento e principalmente alturas dentárias anteriores.
Prieto e Oshiro (2002) discorreram sobre o uso da placa de mordida
provisória fixa (PMPF) na mordida profunda. O estudo foi apresentado com revisão
de literatura, apresentação de dois casos clínicos e a confecção da mesma com
resina acrílica e fio ortodôntico. Sua fixação na boca foi realizada com cimento de
ionômero, para a parte acrílica, e resina ortodôntica, para os grampos de retenção.
Após o período correto de permanência na boca, que foi de aproximadamente três
meses, Observou-se que a PMPF proporcionou os seguintes benefícios: desoclusão
desejada para a montagem imediata do aparelho fixo inferior, auxílio na planificação
da curva de Spee; maior liberdade de distalização na correção da Classe II, pela
ausência da intergitação posterior; facilitou a correção de mordida cruzada.
Concluíram ainda que a PMPF é um elemento valoroso como auxiliar no tratamento
da mordida profunda nos casos de ângulo mandibular baixo, onde se indicam
mecânicas preferencialmente extrusivas tendo como ponto forte a simplicidade de
construção, mínimo desconforto, e o fato de não depender da cooperação do
paciente, por ser fixo, quando comparado às placas removíveis.
Shroff et al. em 2002, descreveram a utilização do arco segmentado para
intrusão simultânea ao fechamento de espaço, utilizando a biomecânica do arco
base de três peças. Com o objetivo de apresentar um modelo de aparelho que
permita a intrusão e a retração simultânea dos dentes anteriores, assim como a
correção de suas inclinações axiais. Várias situações clínicas foram discutidas e
analisadas sob o ponto de vista biomecânico. O protocolo de tratamento, as
variações nos modelos de aparelho e o controle dos efeitos colaterais foram
descritos detalhadamente.
Foi apresentado um caso clínico, para melhor demonstrar a técnica: paciente melanoderma
do gênero feminino, com 10 anos e 9 meses de idade, mostrou boa simetria facial e um
perfil convexo, biprotrusão labial, ângulo naso-labial agudo e um sulco labiomentoniano
profundo; má oclusão de Classe II, Divisão 1 na dentadura mista tardia e o oclusograma
confirmou o espaçamento de 11mm na arcada superior.
O trespasse horizontal era
de10mm, e o trespasse vertical era de 65%, com demarcação no palato. Curva de Spee
profunda na arcada inferior; relação esquelética de Classe II, por protrusão maxilar. Os
incisivos superiores vestibularizados em relação ao plano horizontal de Frankfurt; e os
incisivos inferiores em posição relativamente normal em relação ao plano mandibular. Seria
necessário reduzir da protrusão maxilar, a correção da sobremordida profunda e o
fechamento do espaço superior. A sobremordida profunda foi corrigida pela intrusão dos
incisivos superiores e inferiores. Na arcada superior, a rotação dos primeiros molares foi
obtida, inicialmente, com um arco transpalatino removível de aço inoxidável. Usou-se AEB
de tração alta para corrigir a oclusão de Classe II e controlar a dimensão vertical. Intrusão e
retração simultâneas dos incisivos superiores foram iniciadas, após o fechamento dos
espaços na arcada superior entre os incisivos centrais e laterais. Devido à inclinação
vestibular dos dentes superiores, um aparelho arco base de três peças foi selecionado para
intruí-los e uma força distal leve foi aplicada para redirecionar a força intrusiva ao longo de
seus eixos axiais. A intrusão, a retração dos incisivos e o fechamento de espaço foram
obtidos simultaneamente. Na arcada inferior, a intrusão dos incisivos foi conseguida com um
arco contínuo de intrusão. A curva de Spee foi nivelada. O arco base de três peças permitiu
o controle preciso do sistema de forças liberado na arcada superior, já que foi possível
direcionar a força intrusiva no longo eixo dos incisivos e aplicá-la lingualmente ao centro de
resistência. A sobreposição dos traçados cefalométricos antes e depois do tratamento
mostrou a movimentação dos incisivos superiores e dos molares durante o tratamento.
O estudo concluiu que os níveis constantes de força podem ser mantidos e a relação
momento/força (M/F), nos centros de resistência, é facilmente regulada para produzir os
movimentos dentários desejáveis. É importante monitorar os segmentos anterior e posterior
e alterar o sistema de forças, caso necessário, modificando-se as magnitudes e os pontos
de aplicação de forças intrusivas e distais com relação ao centro de resistência do segmento
anterior.
A correção da sobremordida profunda e o fechamento de espaço podem ser
alcançados com o mecanismo de intrusão do arco-base de três peças, em pacientes
com incisivos protruídos. O sistema de forças liberado no segmento anterior
depende do ponto de aplicação da força intrusiva e de sua direção. A baixa carga
de deflecção desse aparelho libera uma força intrusiva constante, podendo os níveis
de força ser mantidos baixos e seu modelo permite aplicar um sistema de forças
bem controlado e estaticamente determinado.
LIMA et al. (2002), avaliaram por meio de revisão literária as alterações
verticais na dentadura mista. O objetivo deste trabalho foi revisar alguns conceitos
sobre as más-oclusões verticais na dentadura mista, tais como sua etiologia,
diagnóstico e tipos de tratamento mais usualmente empregados para sua correção.
Concluiu-se que:
a. a mordida aberta anterior se desenvolve como resultado da interação de diversos
fatores etiológicos, relacionados com a presença de hábitos bucais deletérios e com
anormalidades no padrão de crescimento;
b. o tratamento da mordida aberta deve ser multidisciplinar;
c. a terapia ortodôntica para a correção da mordida aberta visa a impedir a erupção
dos dentes posteriores, extruir os dentes anteriores e redirecionar o crescimento
vertical da maxila;
d. dentre os fatores relacionados ao desenvolvimento da sobremordida exagerada,
estão a supra-oclusão dos incisivos e/ou a infra-oclusão dos molares e a rotação
anterior da mandíbula;
e. os mecanismos básicos do tratamento da sobremordida exagerada consistem na
intrusão dos incisivos, extrusão dos molares e redirecionamento do crescimento das
estruturas maxilares e mandibulares;
f. o diagnóstico das más-oclusões verticais deve ser feito no contexto das estruturas
dentárias e esqueléticas.
Penido et al., em 2003 apresentaram caso clínico onde o paciente foi tratado
pela técnica do arco segmentado de Burstone, para intrusão dos dentes anteriores
sem extrusão dos posteriores, considerando magnitude da força e ponto de
aplicação da mesma. Foi avaliado um paciente de 12 anos, gênero masculino,
respirador bucal, simetria facial, padrão dolicocefálico, perfil convexo, altura facial
inferior aumentada, maloclusão de Classe II, divisão 1ª de Angle, linhas médias
superior e inferior coincidentes, sobremordida de 4 mm e sobressaliência de 5 mm.
Foram realizadas as extrações dos primeiros pré-molares superiores, montagem de
aparelho fixo superior e inferior com técnica do arco segmentado de Burstone.
Ancoragem com barra transpalatina e arco lingual. O estudo concluiu que o uso do
arco de Burstone de três peças permite a intrusão dos dentes anteriores sem
vestibularização e sem permitir extrusão dos posteriores; também concluiu que os de
vetores de força aplicados, corrigiram a sobremordida sem agravar o padrão facial
vertical do paciente.
Almeida e Pedrin (2004), com o objetivo de demonstrar a aplicabilidade do
arco de intrusão (sobrearco) como um método auxiliar na correção das
sobremordidas profundas fizeram um estudo tendo como material 4 casos clínicos:
Caso Nº 1: paciente R.F., 11 anos, má oclusão de Classe II, divisão 1 e
sobremordida acentuada. Usou-se AEB por 1 ano, procedendo à mecânica fixa,
sobrearco com fio 0,8mm de aço acoplado ao arco estabilizador na linha média e
mesial de caninos superiores para mecânica de intrusão de incisivos. A ativação
manteve-se por 3 meses. O tempo de tratamento fixo foi de 1 ano e 6 meses. : já
havia vestibularização dos incisivos, o uso do AEB acentuou a sobremordida, o que
tornou ainda mais necessário o uso do sobrearco.
Caso Nº2: paciente J.G., 14 anos, com má oclusão de Classe II, divisão 1,
acentuada sobremordida e infra- vestíbulo- versão do canino superior esquerdo.
Utilizou-se mecânica fixa e sobrearco com fio 0,8mm de aço no arco inferior
amarrado ao arco estabilizador somente na linha média. A ativação deste foi mantida
por 2 meses. O tempo de tratamento foi de 2 anos. : o arco de intrusão foi amarrado
somente na linha média inferior, os incisivos inferiores além de terem intruído,
sofreram discreta vestibuloversão.
Caso Nº 3: paciente com 15 anos, perfil de Classe II, com má oclusão de Classe II,
divisão 2, sobremordida profunda e discreta mordida cruzada. Procedeu-se as
extrações de 2 primeiros pré- molares superiores e 2 segundos pré-molares
inferiores. Mecânica fixa com sobrearco para intrusão dos dentes antero-inferiores
por três meses. O tempo de tratamento fixo foi de 3 anos. : foram realizadas
extrações dos dois segundos pré-molares superiores, o que dificultou a correção da
sobremordida.
Caso Nº 4: paciente V.N., gênero feminino, 16 anos, com má oclusão de Classe II,
divisão 2, acentuada sobremordida e grande discrepância negativa de modelo.
Procedeu-se extrações dos 2 primeiros pré-molares superiores e dos dois segundos
pré-molares inferiores. Utilizou-se mecânica fixa a qual se adicionou sobre arco com
fio 0,9mm amarrado ao arco inferior de estabilização flexível de aço inoxidável .014”,
na linha média e mesial dos caninos por 3 meses. O tempo de tratamento foi de 3
anos. : o arco estabilizador empregado era flexível (.014” de aço), o que causou
acentuada protrusão dos incisivos, bem como a inclinação do plano oclusal inferior.
Isto vem a reforçar o conceito de que o arco estabilizador deve ser de aço inoxidável
e possuir espessura mínima de .020” ou preferencialmente ser um arco retangular .
Tal estudo conclui que houve correção da curva de Spee, melhora significativa da
sobremordida, intrusão e vestíbulo-versão dos incisivos.
Capelloza et al., em 2004 realizaram um estudo objetivando apresentar um
recurso ortopédico para associação ao tratamento ortodôntico sem extrações, para
melhorar prognóstico de indivíduos portadores de más oclusões do padrão face
curta. Tal estudo teve como material e método a técnica da construção da placa
PICVEM (placa de reposição mandibular para incremento do crescimento vertical
posterior da maxila) em paciente adulto jovem, com diagnóstico de má oclusão do
padrão face curta, Classe I, com forte sobremordida. Concluiu-se que a placa
PICVEM tem a intenção de simular o que acontece no processo de crescimento
vertical da face, permitindo estimular o vertical na região dento alveolar posterior da
maxila; se necessário à região dento alveolar anterior, inibindo a área alveolar
inferior. A área alveolar posterior da mandíbula é usada como ponto de apoio da
placa.
Kichise et al. (2004), discorreram sobre o tratamento de Classe II, 2 com
overbite exagerado . O objetivo do estudo foi apresentar tratamento onde se
conquistou oclusão Classe I de molares e caninos com sobremordida e
sobressaliência normais e o perfil harmonioso. A amostra constou de um paciente do
gênero masculino, 15 anos, Classe I esquelética e com má oclusão de Classe II,
divisão 2, subdivisão direita, dentição permanente, sobremordida exagerada,
incisivos inferiores com leve apinhamento e giroversões dos dentes 21,31,33. Terço
inferior facial diminuído, perfil inferior reto e mento, lábio inferior e o nariz
proeminentes. Padrão esquelético I, retruído em relação à base craniana, perfil
convexo, supra-irrupção dos incisivos, vestibularização dos incisivos inferiores. O
tratamento foi planejado sem extrações dentárias, com arcos retangulares com
dobras de intrusão e aparelho extra-bucal do tipo Kloehn, para intruir região anterior
e corrigir a relação molar. Elásticos de classe II, na alça bullbosa do arco superior e
dobra de extrusão na região intercaninos do arco inferior para intrusão do segmento
anterior. Arcos em formato de “J” com puxada alta para intrusão do incisivos
superiores. Após tratamento ativo aparelhos removíveis de contenção tipo
Wraparound na arcada superior e barra lingual, fixa de canino a canino nos
inferiores. Conclusão:
Houve crescimento mandibular para frente e para baixo, aumentando o FMA.
Houve a projeção dos incisivos superiores e inferiores e sobrecorreção da
sobremordida.
A associação dos aparelhos fixo total, extra-bucal de Kloehn e ganchos em “J”
corrigiram os desvios nos planos vertical a ântero-posterior, sobrecorrigindo a
sobremordida, nivelando a curva de Spee, intruiu incisivos inferiores, porém causou
leve reabsorção radicular.
Pinto (2004), explanou sobre que recursos mecânicos que ele utilizaria na
correção da sobremordida profunda onde a intrusão dos incisivos (superiores e/ou
inferiores) se fizesse necessária. E através de revisão de literatura, destacou o arco
base de intrusão, citou os princípios básicos e técnicos da intrusão com este arco
(para incisivos e caninos), também descreveu a mecânica de três peças de Burstone
com cantiléveres duplos.
Concluiu-se que para o uso do arco base de intrusão deve-se respeitar os princípios
biomecânicos e o conceito dos dentes, um formado pelos dentes anteriores, logo
bloco anterior e outro pelos dentes posteriores ou bloco posterior. Os blocos
formados pela união destes dentes com fios rígidos, e os posteriores ainda unidos
por barras.
O centro de resistência do bloco anterior localiza-se no terço médio radicular de
incisivos e na direção da cervical de caninos, podendo estar alterado de acordo com
a inclinação destes dentes.
O centro de resistência do bloco posterior localiza-se na região de furca, podendo
estar à frente ou atrás dependendo do número de dentes incorporados a este bloco.
Para se determinar o ponto de aplicação de força, deve-se levar em conta o centro
de resistência e o movimento desejado.
No arco base de intrusão, o sistema de força pode ser estaticamente determinado e
previsível, não ocorrendo alteração no sentido das forças, nem nos momentos, mas
sim na intensidade.
Na técnica Bioprogressiva de Ricketts, o sistema de força é estaticamente
indeterminado, portanto na sua desativação podem surgir mudanças na intensidade,
no sentido e nos momentos de força.
A força para intrusão dos incisivos é de 15 a 25g/dente, em média.
O arco base de intrusão e o cantilever duplo são idênticos segundo a biomecânica.O
que difere é a aplicação da força, que havendo necessidade de ocorrer mais
posterior, seria mais fácil através do cantilever.
A intrusão dos caninos deve ocorre preferencialmente após s intrusão dos incisivos e
pode ser realizada com braço de alavanca ou arco com alça retangular.
Almeida et al. (2006), apresentaram um estudo sobre o emprego racional da
Biomecânica em Ortodontia: “arcos inteligentes”. E através de revisão de literatura e
apresentação de casos clínicos, intencionaram demonstrar os arcos de intrusão de
nitinol Connnecticut Intrusion Arch (CIA®) e o arco de retração Mushroom
Loop®como ferrramentas de grande versatilidade clínica. Concluíram que:
 No uso dos “arcos inteligentes” e multifuncionais nas terapêuticas
ortodônticas Biomecânicas, permitem melhor controle dos casos, uma vez
que se pode contar com melhor controle de ancoragem, melhor controle de
sobremordida, maior rapidez nas retrações fracionadas ou em bloco anterior
nos casos de extrações e ainda maior controle da magnitude e do momento
de força empregados.
 O arco CIA foi criado para suprir as deficiências do pré-existente arco de
Burstone, quanto aos efeitos indesejáveis durante a intrusão, perda da força
aplicada e deformação do arco devido a constantes ativações. Sendo
confeccionado em liga de Nitinol Martensítica estabilizada tem baixa taxa de
carga-deflexão; suas dobras em V pré-calibradas permitem níveis de força
ótima (leve e contínua).
 O arco de Beta-0-titânio CNA, permite a calibragem das pré-ativações,
podendo oferecer melhor controle da magnitude das forças empregadas.
 A dobra distal no arco CIA, permite a intrusão dos incisivos sem causar a
protrusão deles.
Freitas et al. (2006), apresentaram um estudo da recidiva da sobremordida
relacionada com a curva de Spee, em pacientes Classe II, divisão 1, na fase póscontenção , tendo como objetivo avaliar e quantificar a recidiva da sobremordida,
avaliar a estabilidade da correção da curva de Spee e correlacionar a recidiva da
sobremordida com a curva da Spee através de uma amostra de 29 pacientes
apresentando má oclusão de Classe II, divisão 1, e sobremordida mínima de 3,5mm,
tratados com exodontias de quatro primeiros pré-molares. Este grupo foi comparado
a grupo de controle, com oclusão normal. Avaliaram-se telerradiografia em norma
lateral e os modelos de estudo de início, final e 5 anos pós-tratamento.
Concluiu-se que a recidiva da sobremordida se apresentou estatisticamente
significante e com valor médio de 1,68mm.
A curva de Spee apresentou uma recidiva estatisticamente significante, com valor
médio de 0.84mm.
A recidiva da sobremordida apresentou-se correlacionada significativamente com a
curva de Spee pós-contenção.
Steenbergen et al. em 2006 realizaram estudo sobre a influência do tamanho
do segmento posterior na prevenção de efeitos colaterais da intrusão dos incisivos.
E o objetivo deste estudo foi para determinar se o tamanho do segmento posterior
do arco maxilar influencia na inclinação, extrusão, ou estreitamento dos segmentos
bucais, ou na taxa de intrusão conseguida nos incisivos superiores. Através de um
amostra de vinte pacientes, com idade de 9 a 14 anos que foram divididos em 2
grupos. Os pacientes do grupo de segmento maxilar posterior longo, onde este
segmento era formado pelos caninos, pré-molares e primeiros molares. No grupo de
segmento curto, este consistia apenas os primeiros molares superiores. Registos
dos pacientes foram tomadas no início e no fim da intrusão dos incisivos superiores.
Concluíram que a largura intermolares aumentou ligeiramente no grupo de
segmento curto e diminuiu ligeiramente no grupo segmento longo. Maior inclinação
do segmento posterior ocorreu no grupo de segmento curto, e mais vestibularização
do segmento anterior no grupo de segmento posterior longo. O tamanho do
segmento posterior não teve nenhuma influência sobre a taxa de intrusão dos
incisivos ou na quantidade de extrusão dos dentes posteriores. Em ambos os
grupos, a quantidade média de intrusão dos incisivos excedeu 2 mm. Um segmento
posterior que se estende de canino a primeiro molar vai ajudar a minimizar os efeitos
colaterais decorrentes da intrusão dos incisivos.
Mônico e Amaral em 2006 realizaram um estudo tendo como tema a
sobremordida exagerada e sua relação com a sobressaliência nas dentições
decídua, mista e permanente. O objetivo do estudo foi verificar a prevalência de
sobremordida exagerada nas dentições decídua, mista e permanente, no Município
de Niterói, e correlacionar o grau de sobremordida à idade cronológica e à
sobressaliência. Avaliou-se com 1039 estudantes da rede particular de ensino de
Niterói, com idade entre 3 e 13 anos com as características seguintes: sem cáries,
sem restaurações extensas, sem perdas dentárias precoces, sem anomalias
dentárias, nunca terem tratado ortodonticamente, estarem com a dentição decídua
completa, dentição mista, ou dentição permanente completa . Realizaram os exames
intra-orais coletando os dados. Utilizando o teste x², verificaram a variação das
frequências observadas para diferentes graus de sobremordida nas dentições
decídua, mista e permanente. Foi aplicada a análise de regressão e correlação linear
para verificar a existência de correlação entre a sobremordida e a idade cronológica,
e entre a sobremordida e a sobressaliência. A sobremordida exagerada apresentou
prevalência de 28,10% nas crianças de 3 a 13 anos, sua maior porcentagem na
dentição decídua (33,15%). A sobremordida normal foi significativamente maior que
a exagerada nas dentições mista (7 a 11 anos) e permanente (12 a 13 anos). Houve
correlação positiva entre o grau de sobremordida e a idade cronológica apenas na
dentição decídua. Há uma correlação também entre o grau de sobremordida e a
sobressaliência nas dentições mista e permanente. A sobremordida exagerada tende
a diminuir com a idade nas meninas, enquanto permanece constante nos meninos.
Schütz-Fransson et al. em 2006, relataram sobre o acompanhamento a
longo prazo de pacientes tratados ortodonticamente de mordidas profundas.
O objetivo foi avaliar a estabilidade a longo prazo da correção da mordida profunda e
apinhamento anterior mandibular em uma amostra de 62 indivíduos (30 pacientes e
32 controles). Os pacientes receberam tratamento em uma média de idade de 12,2
anos (DP 1,56). O tratamento consistiu em aparatologia fixa sem extração em 23
indivíduos e aparelhos funcionais em sete. O grupo de tratamento foi comparado
com o grupo controle com oclusão molar normal, sobressaliência e sobremordida
normais, sem apinhamento
e sem necessidade de
tratamento ortodôntico. Os
registros foram feitos em quatro ocasiões: antes do tratamento (T1), após o
tratamento (T2), e dois registros a longo prazo após alta (T3 e T4). Quatro registos
também foram feitas em o grupo de controle. Todas as medições foram realizadas
em modelos de gesso e telerradiografias laterais. O tratamento foi realizado para
corrigir o trespasse vertical e horizontal além de eliminar a deficiência de espaço na
região anterior inferior. No T4, houve uma recidiva menor na sobremordida para o
grupo tratado (média 0,8 mm). O grupo controle, foi submetido ao desenvolvimento
de uma sobremordida reversa (mordida aberta de 0,7 mm) durante esse mesmo
período. O espaço disponível para os incisivos inferiores, no entanto, foi - 0,9 mm de
no grupo de tratamento e - 1,8 mm, no grupo de controle. A estabilidade a longo
prazo dos resultados do tratamento foi boa.
A estabilidade a longo prazo da correção de mordida profunda e da correção da
deficiência de espaço para o segmento anterio-inferior era boa tanto 5 anos, como
11 anos após o tratamento. Embora a sobremordida tendesse a ter uma recidiva de
0,8 mm no T4 no grupo de tratamento, ainda está dentro da faixa normal, média de
3,6 mm (DP 0,92).
Os achados do estudo não demonstraram diferenças no ângulo interincisivos entre
os quatro registros no grupo de tratamento. Ambos os grupos desenvolveram
rotação anterior da mandíbula entre T1 e T3. O ângulo SN / ML, bem como o ângulo
de NL / ML diminuíram. Depois que os pacientes atingiram 20 anos de idade, entre
T3 e T4, estes ângulos apresentara-se aumentados.
Em 2006, Kim et al. discorreram sobre a correção da sobremordida profunda
e sorriso gengival usando um mini-implante com um fio segmentado em um paciente
de Classe II Divisão 2 em crescimento. Através da apresentação do caso de um
menino, com idade de dez anos, com uma relação molar de Classe II, divisão 2;
sobremordida muito profunda; incisivos superiores severamente extruídos e
retroinclinados; sorriso gengival dentoalveolar (que ocorre devido a excessiva
errupção dos incisivos superiores em relação ao lábio superior); apinhamento
ântero-inferior e dentes posteriores em posições verticais normais. O tratamento foi
realizado sem extração, com um mini-implante, AEB e aparelhos fixos edgewise. Os
incisivos superiores foram intruídos e vestibularizados com uma mola fechada de
níquel-titânio ancorada por um do arco segmentado ao mini-implante, o que resolveu
o sorriso gengival e sobremordida profunda de forma eficiente sem a extrusão dos
molares superiores ou a abertura da mandíbula. Os incisivos inferiores foram
vestibularizados sem força ortodôntica direta durante a intrusão dos incisivos
superiores; isso ajudou o tratamento do apinhamento destes sem que fosse
necessário recorrer à extração. O aparelho de AEB de puxada alta promoveu o
crescimento mandibular, controlou o crescimento maxilar, e mudou a relação do
canino e molar de Classe II para Classe I. A sobremordida e sobressaliência do
paciente foram sobrecorrigidas, e, um ano pós-contenção, apresentavam-se
satisfatórias.
Concluiu-se que utilizando apenas um mini-implante e um fio de segmentado, foi
realizada com sucesso a intrusão dos incisivos superiores e reduzido o sorriso
gengival. Este sistema de intrusão tem sido utilizado pelo autor de forma eficiente no
sorriso gengival de pacientes com sobre-erupção e retroinclinação de incisivos, tanto
para Classe II Divisão 2 como Classe I. Os efeitos e indicações deste sistema são
semelhantes aos da intrusão do arco de uma peça de Burstone ou o arco utilidade
de Ricketts. O mini-implante com um fio segmentado tem algumas vantagens: não
causa a extrusão dos molares superiores; não abrindo o plano mandibular, o que
seria causado pelo giro da mandíbula no sentido horário, movendo o mento para
baixo e para trás, e agravaria a retrusão do perfil.
Torres e Zenóbio (2006), avaliaram a condição periodontal em pacientes de
10 a 18 anos com diferentes más oclusões.
A amostra constou de 245 indivíduos, foram selecionados 41 que apresentassem
uma das malocusões: sobremordida de 6 mm e/ou sobressaliência maior que 6mm ,
ou mordida cruzada posterior. Sendo os critérios de exclusão: doenças sistêmicas,
determinados medicamentos, uso de aparelhos ortodônticos, próteses, ausência de
um dos dentes-índice ou pacientes fumantes. Os parâmetros clínicos periodontais
(índice de placa, sangramento gengival, mucosa queratinizada inserida, recessão
periodontal, profundidade de sondagem e perda de inserção) foram mensurados em
dentes-índice (16, 26, 36,46,11 e 42).
Os resultados foram analisados pelo teste estatístico de Kruskall Wallis (p<0,05).
Observou-se que a condição periodontal dos dentes índices, nos quatro grupos de
más oclusões avaliadas, apresentou-se nos limites de normalidade. Porém com uma
maior tendência ao acúmulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliência e
sobremordida associadas, bem como nos portadores de mordida cruzada posterior
que, também, apresentam aumento na profundidade de sondagem; no entanto, sem
significância estatística.
Concluindo que a gravidade da má oclusão não esteve relacionada de maneira
signicativa à presença de doença periodontal.
Almeida et al.; em 2007 realizaram um estudo sobre padronização na
confecção do arco de intrusão com objetivo de demonstrar as etapas de confecção
do arco de intrusão, utilizando o alicate ortodôntico para confecção de dobra de
alívio do arco de intrusão (nº291), torre de contorneamento para fios retangulares,
alicate de Tweed, régua milimetrada, dinamômetro e caneta ou lápis para
demarcação de fio. Contorneia-se o arco de TMA com a torre; demarca-se a região
distal dos laterais superiores; com o alicate 291 realiza-se na demarcação a dobra
de alívio para afastar o arco dos bráquetes dos caninos e pré-molares (3 mm de
altura); demarca-se a região interproximal do 2º pré-molar e 1º molar; com o alicate
de Tweed confecciona-se a dobra em “v” para ativação do arco de intrusão;
mensura-se com o dimamômetro a magnitude da força que deve ser de 40 a 60
gramas. O arco é introduzido na ranhura auxiliar do tubo triplo, amarrado na região
dos incisivos ao arco estabilizador (com ligadura elástica ou metálica) e procede-se
a dobra distal bilateralmente. Concluiu-se que o arco de intrusão é uma ferramenta
muito poderosa não somente para a efetiva intrusão dos incisivos, como para o
controle mecânico vertical e sagital, utilizando o sistema Straight-wire em pacientes
com ou sem extração dentária, que requerem um controle mais apropriado da
sobremordida e da ancoragem.
Preston et al. em 2008, avaliaram a eficácia a longo prazo das técnicas do
arco reto e do arco segmentado no nivelamento da curva de Spee. Visando
investigar a estabilidade do nivelamento das curvas de Spee a longo prazo,
comparou-se os resultados , produzidos com o uso de técnicas diferentes como a do
arco reto de Alexander e da Bioprogressiva com arco segmentado. Trinta e um
pacientes foram selecionados aleatoriamente em consultório particular do Drs.
Alexandre e Ruel Bench. E os 132 modelos de estudo feitos 2 meses antes do
tratamento (T1), 2 meses após o tratamento (T2), e depois da contenção (T3) foram
avaliados. As medições das curvas de Spee foram feitas nos modelos mandibulares
com medidores palatais disponíveis comercialmente. Também, foram registrados, a
largura intercaninos inferior, sobremordida, sobressaliência, a irregularidade dos
incisivos da mandíbula, e comprimento do arco mandibular.
Concluiu-se que ambas as técnicas produziram reduções significativas nas curvas
de Spee (T1 e T2). Houve recidiva na curva de Spee pós-contenção (T1 e T2)
estatisticamente significativo, mas clinicamente insignificante. Em ambas as
técnicas, uma diferença estatisticamente significativa foi observada na incidência da
recidiva da curva de Spee pós-tratamento entre os pacientes que foram
completamente nivelados e aqueles que não foram, sendo nestes, maior que
naqueles. Não encontramos uma correlação entre a curva de Spee antes do
tratamento e a recidiva em qualquer uma das cinco outras características oclusais
estudadas.
Este estudo indica que, em pacientes bem tratados, a recidiva observada nas curvas
de Spee é mínima, e ela ocorre após um período de tempo prolongado.
Em 2008, Upadhyay et al. realizaram um estudo sobre o uso dos miniimplantes para intrusão em massa de dentes anteriores em caso de severa
maloclusão de Classe II divisão 2. Através do relato do tratamento de um paciente
de 16 anos, sexo masculino com uma severa má oclusão de Classe II divisão 2 e
mordida profunda de 100%. Iniciou-se o tratamento com um aparelho 'Jones-Jig'
para distalizar dos molares superiores até atingir uma relação de Classe I molar.
Depois foram inseridos mini-implantes entre as raízes do incisivo lateral e canino
para intruir todos os dentes anteriores superiores em massa numa única etapa.
Quatro milímetros de intrusão foram alcançados. Na mandíbula, os incisivos foram
vestibularizados para corrigir o apinhamento severo. Conseguiu-se boa correção de
sobressaliência e sobremordida com estabilidade após um ano.
Concluíram que os mini-implantes são muito úteis na realização de intrusão em
massa dos dentes anteriores, sem depender da cooperação do paciente. A
ancoragem foi mantida durante a intrusão, não havendo extrusão dos dentes
posteriores. Controlar a direção e intensidade da força também contribuiu para a
correção da sobremordida. Os implantes permaneceram estáveis durante todo o
tratamento e não surgiram complicações associadas dos tecidos moles.
Damico et al, em 2008 realizaram um estudo da análise correlativa entre
medidas esqueléticas verticais em indivíduos com oclusão excelente e má oclusão
com o objetivo de apresentar diferentes correlações entre o ângulo do plano
mandibular, o índice da altura facial e a sobremordida , avaliando a resposta dessas
correlações quanto ao padrão citado na literatura, além de identificar possíveis
fatores que, eventualmente, levassem essas medidas a um comportamento fora do
padrão.
Estudaram radiografias cefalométricas de perfil entre dois grupos de
indivíduos brasileiros- um portador de oclusão excelente e outro de má oclusão.
Concluiu-se que as medidas esqueléticas GoGn-SN e IAF
apresentaram forte
correlação entre si, porém não com a sobremordida no grupo de excelente oclusão
e fraca no de má oclusão. Uma correlação coerente com o padrão da literatura foi
encontrada em 35% do grupo de excelente oclusão e 31% dos de má oclusão. A
maior partes dos grupos avaliados apresentou comportamento diferente do citado
em literatura, quando correlacionadas simultaneamente GoGn-SN, IAF e a
sobremordida.
Janson e Pithon (2008), discorreram sobre as alternativas para acelerar a
colagem dos acessórios inferiores em casos com sobremordida profunda. Tal estudo
teve como finalidade apresentar as diversas formas de levantamento de mordida
para possibilitar a colagem dos acessórios ortodônticos no arco inferior, e propor um
novo dispositivo de confecção clínica, para tornar o processo mais fácil e de menor
custo. Paciente do gênero masculino com 28 anos, padrão II, sobremordida
profunda, com apinhamento e desgaste dos incisivos inferiores, simetria facial,
terços faciais harmoniosos, perfil convexo. Foi usado aparelho fixo prescrição Roth
na arcada superior e instalado nos incisivos centrais superiores, o dispositivo JAMPI,
anteriormente confeccionado segundo a técnica do autor (Com cera sete,
confecciona-se um rolete, corta-se e esculpe-se em formato piramidal, com um dos
ângulos em 90° e em tamanhos diferentes. A base maior deve receber a forma
convexa e ser perfurada para criar retenções, quando da colagem na palatina dos
incisivos superiores. E a superfície inferior deve estar de forma que fique
perpendicular aos incisivos inferiores. Moldagem em silicona pesada e preenche-se
o negativo com resina acrílica. Procede-se o acabamento, sem polir a superfície de
retenção). Instalou-se então o aparelho inferior. Os batentes foram usados por
quatro meses.
Conclui-se então, que a colagem de acessórios fixos para o levante de mordida,
torna mais rápida a correção da curva de Spee, pois antecipa a colagem dos
bráquetes inferiores, que não sofrerão quedas, além de evitar a necessidade de
colaboração por parte do paciente.
O dispositivo JAMPI mostrou-se eficiente, fácil de confeccionar e instalar, além de
apresentar baixo custo.
Figueiredo, (2008) avaliou a versatilidade clínica do arco utilidade, com a
finalidade de discutir a fabricação, ativação e usos do arco utilidade de Ricketts nos
tratamentos ortodônticos, através de revisão de literatura e apresentação de alguns
casos clínicos.
Primeiro caso: paciente do gênero feminino, 22 anos, com má oclusão de Classe I,
biprotrusão dento alveolar e suave apinhamento na região dos incisivos superiores,
Onde o arco utilidade foi empregado para promover a expansão dentoalveolar.
Consegue-se
a
redução
da
biprotrusão
dento
alveolar,
comprovada
cefalometricamente pela alteração do ângulo interincisivos de 104° para 119°;
redução da protrusão do incisivo inferior em relação à linha1-Apo de 7mm para 3mm
e redução do IMPA de 112° para 101°. Alteração sofrida pelos incisivos através do
emprego deste arco trouxe ganho de espaço de 8mm. Fotografias de 8 anos após o
término mostram sucesso satisfatório.
Segundo caso: paciente do gênero feminino, com 40 anos, padrão dolicofacial, má
oclusão Classe II esquelética, protrusão dos incisivos inferiores e retrusão dos
superiores, mordida cruzada posterior do lado direito, mordida aberta anterior e
sorriso gengival. Onde se optou pelas exodontias dos primeiros pré-molares
superiores e segundos pré-molares inferiores, mais a utilização do arco base como
sistema de “ancoragem cortical”. Como resultado obtiveram a redução da
convexidade facial, diminuição de 1-Apo 8mm para 1mm, houve ainda aumento de
15mm no perímetro do arco.
Terceiro caso: paciente gênero masculino, 16 anos, com má oclusão de Classe II,
divisão 2ª, mordida profunda, sorriso gengival, desvio mandibular para a esquerda,
assimetria facial e desvio de linha média inferior, abertura limitada da boca, mordida
cruzada vestibular do lado direito. Pela análise cefalométrica de Ricketts
convexidade moderada, com suave prognatismo maxilar, padrão facial braquifacial,
com incisivos superiores e inferiores verticalizados e extruídos formando ângulo de
143°. O tratamento pelo qual se optou foi o compensatório sem exodontias, em
razão do padrão muscular braquifacial e da mordida profunda. Foram utilizados
aparelho de bi-hélice e quadri-hélice e de elásticos intermaxilares para a Classe II.
Os objetivos do tratamento foram alcançados, sendo correção da Classe II, da
mordida profunda e da mordida cruzada vestibular. Houve expansão dentoalveolar
do arco inferior, com avanço dos incisivos com 1-Apo indo de 1mm para 4mm,
redução da convexidade de 4mm para 1mm e redução do ângulo interincisivo de
143° para 118°. Não houve crescimento nem mandibular e nem maxilar. Os incisivos
superiores e inferiores foram intruídos, vestibularizados e avançados. Os molares
superiores não sofreram alterações, ao passo que os inferiores mesialisaram e
extruíram.
Houve melhora do sorriso gengival e correção da mordida profunda.
Concluiu-se que o arco utilidade apresenta grande versatilidade de uso: intrusão,
extrusão, avanço, retração, manutenção ou alteração do espaço do arco inferior,
ancoragem de molares e sobretudo a correção da Classe II com mordida profunda
de pacientes em fase de crescimento.
Moura et al. (2008), demonstraram a combinação de duas técnicas
ortodônticas “arco segmentado” e “arco reto” na correção da mordida profunda, com
o propósito de apresentar as diferentes mecânicas de ambas as técnicas . Através da
apresentação de um caso clínico de um paciente do gênero masculino, com 12 anos
e oito meses, com má-oclusão de Classe II de Angle, mordida cruzada posterior,
sobremordida profunda, apinhamento dentário e impacção de canino. O tratamento
foi iniciado com o disjuntor de Hyrax, corrigindo a mordida cruzada posterior, placa
lábio ativa, colocou-se um cantiléver do lado esquerdo no arco superior para
tracionar do canino incluso, os molares foram estabilizados com uma barra palatina,
procedeu-se o alinhamento dos incisivos, utilizou-se do fio 0.018 x 0.025 de aço nos
segmentos posteriores para ancoragem e estabilidade, formando, com a barra
palatina, um bloco de ancoragem. O sistema de intrusão e retração simultâneas foi
preconizado com o uso de cantiléveres, um de cada lado do arco (40 gramas de
cada lado), estendidos de molar até a região de canino. Nos incisivos, foi utilizado
um segmento de estabilização com fio 0.018 x 0.025 de aço passando dentro dos
slots dos bráquetes e com um braço extenso a cima dos caninos e pré-molares para
apoio dos cantiléveres. A este conjunto, dá-se o nome de arco de intrusão de três
peças. Devido à presença de sobremordida profunda severa, optou-se também pela
correção do arco inferior, porém, pela técnica do arco reto de maneira simultânea.
Para tal, foi utilizada curva de Spee reversa.
Conclusões: o ponto de aplicação da força bem anterior teve como finalidade fazer a
linha de ação de força passar no centro de resistência dos incisivos superiores
gerando intrusão para correção da sobremordida profunda.
Tratamentos ortodônticos de alta complexidade, em geral, independente de
discrepâncias nos sentidos ânteroposterior, transversal e vertical, necessitam de um
específico e cuidadoso plano de tratamento. Diversas mecânicas de diferentes
técnicas devem ser utilizadas em conjunto para obtenção total de sucesso. Nestes
tipos de tratamento, a perícia e o conhecimento do operador são variáveis
importantes a serem consideradas.
Maia et al. em 2008, relataram sobre o tratamento da mordida profunda
segundo a técnica do arco segmentado (TAS) através da apresentação de caso
clínico com o objetivo de analisar esta opção de tratamento da mordida profunda,
sua filosofia e princípios mecânicos. No caso clínico, um paciente leucoderma,
masculino, de onze anos, Classe II, divisão 1ª, simétrico , mesofacial, perfil convexo,
altura facial inferior proporcional, com deficiência de selamento labial, sobremordida
de 70%, curva de Spee acentuada, maxila atrésica, incisivos superiores
vestibularizados e protruídos e incisivos inferiores verticalizados e retruídos. O
tratamento de escolha foi a disjunção de maxila com aparelho de Haas, exodontias
dos quatro primeiros pré-molares, intrusão dos incisivos inferiores com arco de três
peças, ancoragem com barra transpalatina, arco lingual e AEB de puxada alta.
E concluiu-se que o tratamento da sobremordida e Classe II, com intrusão de dentes
anteriores através do arco segmentado de três peças obteve sucesso com a
conquista da relação dentária de Classe I, boa saúde e estética do sorriso favorável.
Além da intrusão real de incisivos, foi possível o controle da força aplicada e o
controle da proporção momento-força, evitando assim efeitos colaterais indesejados.
Araújo em 2008, discorreram sobre intrusão dentária utilizando miniimplantes, através de revisão literária e apresentação de casos clínicos pretendeuse, descrever e demonstrar, clinicamente, as diversas possibilidades de utilização
dos mini-implantes como recurso de ancoragem para o movimento de intrusão. No
caso apresentado, a intrusão é de incisivos inferiores, onde o paciente apresentava
agenesia de um dos incisivos, inclinação vestibular, grande desnível do plano
oclusal com acentuação da curva de Spee; optou-se pela exodontia do incisivo
correspondente e mesialização dos caninos; para o nivelamento de Spee, sem
agravar a vestibularização, foram utilizados 2 mini-implantes na vestibular entre
caninos e pré-molares e procedeu- se a intrusão.
Concluíram que, sendo a intrusão dental, um movimento que oferece grande grau de
dificuldade, devido principalmente ao controle de efeitos colaterais, os miniimplantes, por oferecerem efetiva ancoragem esquelética, têm se mostrado muito
importantes para os ortodontistas, no sentido de simplificar a mecânica.
Na maioria dos casos, poucos mini-implantes são suficientes para a realização do
movimento de intrusão, embora seja preciso considerar o sistema empregado, as
condições do osso alveolar de suporte e a resposta individual do paciente. Vale
ressaltar que o movimento intrusivo, por demandar maior área de reabsorção óssea,
ocorre, em média, mais lentamente que outros movimentos ortodônticos. Em alguns
casos observa-se um período de até três meses de inércia antes que qualquer
alteração na posição dentária seja notada. Devendo-se aguardar o início da
movimentação, sem aumentar a intensidade da força aplicada, pois, uma vez
rompida a inércia, a intrusão se mantém, com certa constância.
Os mesmos cuidados geralmente tomados quando da utilização da mecânica
convencional, em relação à contenção, também devem ser empregados após o
movimento de intrusão com a utilização dos mini-implantes.
Sugere-se, então, a manutenção destes por um período adicional de cerca de três
meses, fazendo-se sua conexão com o dente, ou grupo de dentes que foram
movimentados.
Controle acurado da higiene bucal antes e durante o movimento é fundamental.
Dobranszki et. al. em 2009 realizaram estudo em nove modelos fotoelásticos,
com a proposta de analisar a direção, distribuição e intensidade da força no ápice
radicular de caninos e incisivos, usando o arco DKL com: (1) ativação na alça distal;
(2) ativação entre as alças e na alça distal; e (3) ativação com Gurin®. O arco foi
ativado e a região de incisivos, caninos e dentes posteriores, foi fotografada, com
interposição de filtros polarizadores de luz.
Concluiu-se que a força aplicada no braquete por meio da ativação do arco DKL
produz efeitos na raiz dentária dos dentes, da seguinte forma:
Região anterior (incisivos e caninos)
• A ativação na alça distal (Suzuki´stie) pode produzir movimento de
retração sem intrusão, pois, funciona como uma dobra gable, produziria
uma força contrária à força extrusiva, inerente à contração da alça.
• A ativação entre as alças e Suzuki´stie pode produzir movimento de
retração com intrusão e momento (torção) distal das raízes.
• A ativação com Gurin® pode produzir movimento com o menor
componente intrusivo entre as diferentes mecânicas testadas, pois não há
compensação para o efeito extrusivo inerente à contração da alça do fio de
aço, como a dobra gable.
Polat-Ozsoy et al. em 2009, estudaram a intrusão de incisivos superiores com
uso de miniparafusos, com o objetivo de investigar se poderia haver intrusão
verdadeira
dos
incisivos
utilizando-se
deste
recurso.
Através da amostra de onze pacientes (três do gênero masculino e oito do gênero
feminino, com idade média: 19,8 ± 4,8 anos) com dimensão vertical normal, mordida
profunda de 5,9 ± 0,9 mm e um sorriso gengival.
Após o nivelamento dos incisivos centrais e laterais superiores com um arco
segmentado, uma força intrusiva de 80 g utilizando molas helicoidais fechadas foi
aplicado a partir de dois miniparafusos colocados entre as raízes da lateral e canino.
A quantidade de intrusão dos incisivos laterais foi avaliada em radiografias
cefalométricas tomadas no final de nivelamento (T1) e no final de intrusão (T2). A
análise estatística foi realizada. Um nível de significância de P <0,05 foi prédeterminado.
A
média
de
intrusão do incisivo superior foi de 1,92 mm e a redução média overbite 2,25 ± 1,73
mm em 4,55 meses.
A intrusão real dos incisivos pode ser alcançada através da aplicação de forças
intrusivas perto do centro da resistência usando miniparafusos. No entanto, estudos
com um número maior de sujeitos num período maior de acompanhamento são
necessários.
Durante a aplicação de força intrusiva, a inclinação axial dos incisivos superiores
apresentou
alteração
mínima,
que
foi
considerada
clinicamente
aceitável.
Não foi observado reabsorção radicular como uma conseqüência da intrusão dos
incisivos.
Lemos et al.; em 2009 avaliaram o tratamento da má oclusão de classe II
segundo a terapia bioprogressiva. Foi apresentado caso clínico onde o tratamento
de paciente adulto, Classe II, divisão 1, foi realizado com arcos seccionados
segundo a terapia bioprogressiva e sem a realização de extrações. Paciente de 28
anos, gênero feminino, portador de má oclusão de Classe II, divisão 1ª, subdivisão
direita, mordida profunda, desvio de linha média dentária superior para a esquerda e
inferior para a direita, e padrão braquifacial. O tratamento foi realizado com arcos
seccionados segundo a terapia Bioprogressiva, sem extrações, utilizou-se o
aparelho de quadri-hélice, arco base e elásticos intermaxilares de Classe II.
Concluiu-se que a correção das giroversões dos molares superiores (que foi
realizada com uso do quadri-hélice) é de grande valia na correção da relação de
Classe II e em sua estabilização.
A correção do trespasse vertical antes do trespasse horizontal permitiu a retração
anterior sem interferências.
Com o uso de arcos seccionados, a força empregada será menor, pois havendo
redução do atrito, os dentes se movimentam mais livremente.
Lins et al. (2009), avaliaram a prevalência de más oclusões em crianças com
12 a 36 meses de idade em João Pessoa, Paraíba. A amostra constou de 292
crianças, sendo 161 meninos (55,1%) e 131 meninas (44,9%), selecionados
aleatoriamente. As crianças foram examinadas nas dependências das instituições
selecionadas, sob luz natural, e os dados foram registrados em um formulário préestruturado, sendo os exames feitos por um examinador calibrado (Kappa=0,85),
avaliando a presença de sobremordida, de sobressaliência, de mordida aberta
anterior e de mordida cruzada posterior. Os dados foram analisados por meio do
programa estatístico SPSS. Os critérios de exclusão foram: presença de cáries
extensas; anomalias dentárias de forma, número e tamanho; crianças com fraturas
nas incisais dos dentes anteriores; portadores de síndromes, disfunções sistêmicas
e fissura labiopalatina.
Concluiu-se que a prevalência de má oclusão na amostra foi de 40,7%, com mordida
aberta anterior presente em 35,6% das crianças, mordida cruzada posterior em
5,1%, e sobremordida moderada em 35,5% e 24,7%, respectivamente.
Em 2009, Brito e Machado apresentaram seis casos clínicos para servirem
de auxílio diagnóstico e estratégias de tratamento da sobremordida citando como
principais elementos os diagnósticos facial, cefalométrico e dental para facilitar na
seleção da estratégia de tratamento individualizada para cada situação clínica de
sobremordida, sendo as opções de tratamento: extrusão de dentes posteriores,
intrusão de dentes anteriores ou a combinação de ambas.
Descrição dos elementos de diagnóstico (Apêndice A - Quadro 1).
No mesmo estudo os autores avaliaram 4 casos clínicos.
Casos de extrusão de dentes posteriores
Caso 1: paciente do gênero feminino, com 11 anos de idade, Classe II, divisão 1,
braquifacial, leve diminuição do terço inferior da face, perfil reto e ângulo nasolabial
normal, boa linha do sorriso, sem exposição gengival, padrão horizontal; no final da
dentadura mista, com sobremordida exagerada e dois planos oclusais no arco
inferior. O planejamento foi de extrusão de dentes posteriores com uso de aparelho
extra-bucal cervical e placa batente anterior. Após esta fase de correção da
sobremordida e da Classe II, foi realizado o alinhamento, nivelamento e a
finalização. O padrão de crescimento não sofreu um impacto desfavorável.
Conseguiu-se bom engrenamento. E a estabilidade foi observada após 6 anos do
término do tratamento.
Caso 2: paciente do gênero feminino, com maloclusão de Classe I, mas padrão
esquelético de Classe III, com 11 anos, suave deficiência do terço médio da face,
perfil reto, ângulo nasolabial normal, linha do sorriso dentro dos padrões;
cefalometricamente
padrão
equilibrado
de
crescimento;
dentadura
mista,
sobremordida exagerada pequena falta de espaço nos arcos. O planejamento foi
extrusão dos dentes posteriores, com utilização da placa com batente anterior (por
14 meses) e arco lingual. Após este período aguardou-se o desenvolvimento normal
da oclusão e depois com aparelho fixo seguiu-se o alinhamento, nivelamento e
finalização. Apesar da escolha do tratamento gerar a abertura do plano mandibular e
giro horário da mandíbula, que facilita a correção da Classe III, esta se manifestou
com o crescimento da paciente. Mesmo assim alcançou-se, intercuspidação e
relação de molares e caninos adequadas, bem como a estabilidade do caso após 2
anos de tratamento.
Casos de intrusão de dentes anteriores
Caso 3: paciente do gênero feminino, com bom equilíbrio entre os terços faciais,
perfil convexo e ângulo nasolabial aberto. Sem exposição gengival no sorriso,o que
contraindica intrusão anterossuperior. Na cefalometria mostra padrão horizontal, logo
braquifacial; má oclusão de Classe I, sobremordida exagerada e no arco inferior dois
planos oclusais. O planejamento então foi a intrusão de incisivos e caninos
inferiores, pela técnica segmentada, para correção da mordida profunda e correção
da curva de Spee. Iniciou- se com alinhamento e nivelamento segmentado do arco,
com três segmentos> Depois a alça segmentada, para intrusão dos caninos, que
posteriormente foram incorporados aos segmentos posteriores. A intrusão dos
incisivos, foi realizada com arco contínuo de intrusão amarado a outro segmento
anterior. Os resultados finais mostram relação correta de caninos e molares, assim
como boa intercuspidação. Após dois anos há estabilidade do caso.
Caso 4: paciente do gênero masculino, com 11 anos, apresentando bom equilíbrio
entre os terços faciais, perfil levemente convexo, ângulo nasolabial normal e sorriso
gengival com relação de 4,5mm do lábio à borda incisal dos superiores. Pela
avaliação cefalométrica mostra padrão equilibrado de crescimento vertical
esquelético de Classe II anteroposteriormente. Final da dentadura mista, em má
oclusão de Classe I e sobremordida exagerada. O planejamento foi extração de
quatro primeiros pré-molares, alinhamento e nivelamento e depois a intrusão
anterossuperior concomitante a retração deste grupo de incisivos , pois
proporcionaria melhor controle da inclinação axial dos mesmos. Após o tratamento
as características faciais foram mantidas, houve pequena melhora na exposição
gengival, corretas intercuspidação e relação de caninos e molares. Após sete anos
do término mostra-se a estabilidade do caso.
Caso 5: paciente do gênero masculino, aos 13 anos, perfil convexo. Linha
mentocervical diminuída, ângulo nasolabial aberto e linha do sorriso normal. Na
cefalometria mostrou padrão equilibrado de crescimento, padrão Classe II
esquelético no sentido anteroposterior. Má oclusão de classe II, 1ª divisão,
sobremordida exagerada, planos oclusais bem posicionados, porém, devido à falta
de espaço para os caninos, os mesmos encontram-se ectópicos. O planejamento do
tratamento foi placa de Cetlin associada ao extra-bucal combinado para corrigir
Classe II e controlar verticalmente. Procedeu-se o alinhamento, nivelamento e a
retração anterior simultânea a intrusão. Ao final obteve-se melhora no perfil e da
linha mento cervical, correta intecuspidação e relação de molares e caninos normais.
Combinação de técnicas de intrusão anterior associada à extrusão posterior
Caso 6: paciente do gênero feminino, 15 anos, apresentando perfil convexo, ângulo
nasolabial normal , porém sorriso gengival bem pronunciado. Pela cefalometria
apresentava de crescimento vertical equilibrado e esquelético de Classe II. Classe I
dentária, sobremordida profunda e ainda no arco superior, presença de dois planos
oclusais. Realizou-se o tratamento com alinhamento e nivelamento em arcos
flexíveis e depois arcos onde a curva de Spee foi trabalhada. Assim, houve pequena
extrusão posterior e intrusão anterior com vestibularização e correção da curva de
Spee. Ao término, mantiveram-se características faciais, melhoria do sorriso
gengival, intercuspidação correta e Classe I de molares e caninos. Um controle feito
após um ano e oito meses do término, mostrou estabilidade.
A conclusão foi de que para obter-se sucesso no tratamento da sobremordida
exagerada é preciso critério no diagnóstico e planejamento individualizado de forma
a beneficiar a estética facial em conjunto com uma oclusão adequada e visando
sempre a estabilidade do caso.
Oliveira et al. em 2010 apresentaram através de revisão literária algumas
mecânicas que podem ser utilizadas para intrusão de dentes anteriores
estabelecendo meios para indicar a melhor escolha de técnica, de acordo com a
fabricação do arco e formas de ativação. Entre elas estão: arco base de Ricketts,
arco contínuo de intrusão de Burstone, arco de três peças ou segmentado e o arco
de intrusão Connectcut Intrusion Arch/CIA.
O estudo conclui que na intrusão, para que o movimento seja de corpo, a força deve
ser aplicada no centro de resistência, levando-se em conta o ponto de aplicação e a
graduação da força.
Uma força aplicada fora do centro de resistência pode inclinar os dentes ao invés de
intruir.
No arco de intrusão de Ricketts, por ser encaixado nos molares e na vestibular dos
incisivos, gera maior tendência à inclinação, problema este solucionado pela
aplicação do torque de compensação anterior.
O arco de três peças, o de Burstone e o CIA, por serem amarados em determinados
pontos da região anterior, gera força de intrusão constante e pré-determinada.
O arco de intrusão de Burstone e o arco CIA seriam como dois cantiléveres unidos
na linha média.
A intrusão com o arco de três peças é mais pura porque a aplicação da força passa
exatamente pelo centro de resistência.
Os arcos de Burstone e CIA, por receberem a ativação pelo amarrilho 0,025” de aço
na região anterior, podem aplicar a força de acordo com a necessidade do caso.
A barra transpalatina e o arco lingual impedem o movimento de inclinação lingual
nos molares.
A intrusão dos caninos deve ocorrer depois da intrusão dos incisivos para evitar
força excessiva sobre estes.
Para evitar a extrusão durante o uso do arco contínuo, após intrusão pode-se
realizar dobras ou recolar bráquetes.
Em 2010, Ribeiro realizou um estudo avaliando a correção da sobremordida
em paciente classe II divisão 2. Paciente adulta, portadora de má oclusão Classe II,
divisão 2 de Angle, com sobremordida e curva de Spee acentuadas, vestibuloversão
do dente 12 e recessões gengivais; onde se realizaram exodontias dos primeiros
pré-molares superiores. Buscou-se manter o posicionamento vertical transverso
anteroposterior das bases ósseas. Na maxila, a proposta foi de manutenção da
relação molar de Classe II, correção de sobremordida e da inclinação dos incisivos
superiores. Na mandíbula, a proposta foi o nivelamento da curva de Spee, com
manutenção das distâncias intercaninos e intermolares. Esperava-se obter guias
corretas em caninos, com sobremordida e sobressaliência adequadas, promovendo
melhora estética do sorriso.
O tratamento ortodôntico foi realizado com bráquetes Standart Edgewise, ancoragem
extra-bucal tipo Klohen e barra transpalatina; arcos segmentados de segundos
molares a caninos; para o movimento de intrusão utilizou-se o arco base de Ricketts,
arco segmentado de aço 0.017”x0.025” para retração do caninos superiores; para
ancoragem alças “T” de Burstone no fio de TMA ” para retração dos caninos; alças
no aço para retração ântero-superior; nivelamento inferior; elásticos intermaxilares
de classe II .
A contenção para o superior foi a placa removível (wraparound), barra colada
inferior de 33 a 43. Foram feitos comparativos cefalométricos de início e final de
tratamento.
Concluindo que: na maxila houve pequena alteração anteroposterior e discreta
movimentação do ponto A, devido à correção da inclinação dos incisivos. O ângulo
1.NA passou de 0° para 16° e o posicionamento linear 1-NA passou de 2mm para
4mm permitindo a correção da sobremordida. Foram mantidas as distâncias
intercaninos e intermolares tanto na maxila quanto na mandíbula. Na Mandíbula não
ocorreram alterações na posição da base óssea. O ângulo 1.NB passou de 14° para
26° e o IMPA de 87° para 98°. O ângulo interincisal foi de 161° para 135°. A oclusão
dentária apresentou melhora na intercuspidação posterior, de ambos os lados,
tendo-se finalizado o tratamento com uma relação de Classe II, nos molares e de
chave de oclusão nos caninos, além de sobremordida e sobressaliência adequadas.
Houve manutenção do perfil facial. Contudo, o sorriso sofreu melhora significativa.
Aranha et al. em 2010 através da apresentação de um caso clínico, avaliaram
o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 2ª com o emprego dos arcos
seccionados,
segundo
a
técnica
Bioprogressiva
de
Ricketts.
Através
da
apresentação do tratamento de um paciente , do gênero masculino, aos 14 anos,
com terço facial inferior curto, perfil levemente convexo. Má oclusão de Classe II,
divisão 2ª, sobremordida profunda, curva de Spee acentuada e leve apinhamento
anteroinferior. Incisivos centrais e laterais superiores retroinclinados e linha média
inferior desviada para a direita. Pela análise de Ricketts, ângulos interincisivos de
155°, com retroinclinação dos superiores (12°) e inferiores (13°). A medida de
profundidade facial de 83° e profundidade maxilar de 88, ambas diminuídas,
indicando problema mandibular, mas não de deficiência de crescimento e sim de
posicionamento posterior. O tratamento foi realizado com a instalação do arco
utilidade superior e inferior com fio Elgiloy azul 0,016”x0,016” para intrusão, com
ativação no ângulo caudal de 30°. Depois de quatro meses já possível colar dos
acessórios inferiores. Colou os bráquetes de caninos e pré-molares superiores e
instalou um arco seccionado de aço inoxidável 0,016” de cada lado. Intruiu os
caninos, depois os amarrou às pontes laterais do arco utilidade. Com a correção da
sobremordida, utilizando-se o arco utilidade de Ricketts, a mandíbula avançou e
houve melhora na estética. Foram instaladas placas Planas de contenção.
Observou-se boa oclusão, melhora no perfil e após 10 meses boa estabilidade.
O ângulo interincisivo caiu de 155° para 120° com a vestibularização dos dentes em
questão. O ponto A foi para trás 6 mm e a maxila girou no sentido horário. O incisivo
inferior inclinou 6° para vestibular e intruiu1 mm, o molar inferior mesializou 1 mm. O
incisivo superior intruiu 3mm e inclinou 10° para vestibular, ficando paralelo ao eixo
facial. O molar superior extruiu 4 mm e mesializou 5 mm. O lábio inferior teve um
avanço de 1mm e o Plano oclusal baixou 10° em direção ao ponto Xi.
Kim e Freitas em 2010 discorreram sobre o tratamento ortodôntico do sorriso
gengival utilizando-se mini-implantes e enfocando como tratamento do crescimento
vertical do complexo dentoalveolar anterossuperior. Através da apresentação de
três casos com excessivo crescimento vertical do complexo dentoalveolar
anterossuperior, que foram caracterizados com extrusão e lingualização dos
incisivos superiores, sobremordida profunda e sorriso gengival. E o propósito foi
contribuir na simplificação do tratamento ortodôntico, mostrando o uso de miniimplantes na região anterior para intrusão de incisivos e correção do sorriso
gengival.
Foram utilizados mini-implantes nas regiões anterior e superior (1,6 x 6,0mm) e mola
fechada de NiTi para intruir e vestibularizar os incisivos extruídos e lingualizados.
Concluíram que os mini-implantes podem ser utilizados com sucesso como
ancoragem para intrusão de dentes anteriores. A ancoragem esquelética apresentase mais vantajosa, por isso tornou-se tão difundida na Ortodontia. Além de reduzir
os efeitos recíprocos da aplicação de forças ortodônticas, os mini-implantes abriram
novas possibilidades terapêuticas, como a implementação dos movimentos de
intrusão dentária.
A intrusão de dentes anterossuperiores apresenta uma indicação muito precisa: para
a correção da sobremordida profunda em pacientes com exposição demasiada de
gengiva somente na região anterior ao preferencialmente ao sorrir, associada com
os incisivos superiores retroinclinados.
As limitações no uso de mini-implantes para intrusão de dentes anterossuperiores
são as mesmas para qualquer tipo de intrusão convencional, como, por exemplo,
pacientes que apresentam doença periodontal, reabsorção radicular, espaço interradicular estreito. Mesmo não havendo pesquisas sobre a estabilidade da intrusão
de dentes anteriores, clinicamente parece ser melhor do que a extrusão de dentes
posteriores.
Silva Filho et al. em 2010, avaliaram a redução da sobremordida com
extrusão dos dentes posteriores e leve intrusão dos dentes anteriores. Através de
descrição de detalhado protocolo para correção da sobremordida, elaborado a partir
de revisão de literatura, mais a apresentação de caso clínico.Este protocolo
constitui-se de nivelamento da arcada superior até fio retangular incluindo segundos
molares; degrau de intrusão dos dentes anteriores superiores,colagem de
acessórios palatinos “Stop e guia” da Morelli na face palatina dos incisivos centrais
superiores, possibilitando a montagem do aparelho fixo inferior e o uso dos elásticos
intermaxilares para extrusão dos dentes posteriores.
Concluiu-se que é de grande valor a bandagem dos segundos molares, como
recurso importante na redução da sobremordida e aumento da ancoragem posterior
quando a mecânica envolver intrusão anterior com degrau no arco retangular. O uso
do acessório palatino “Stop e guia” facilita a correção da sobremordida profunda.
Thiesen em 2011 apresentou um trabalho sobre a abordagem para o
tratamento da Classe II com distalização intrabucal. Observou-se um caso clínico de
retratamento ortodôntico onde a paciente apresentava ausência dos quatro primeiros
molares com overjet de 3mm e overbite de 90%, diastemas inferiores e relação de
Classe II de molares e caninos. O tratamento foi realizado com distalização, arco
base passivo e a ancoragem superior foi o botão de Nance com acrílico espesso
suficiente para servir de batente. Para a intrusão dos incisivos inferiores e redução
da sobremordida foi escolhido o arco segmentado de três peças. Realizou-se a
retração anterior ancorada com o elástico de Classe II e no inferior permitiu-se a
correção com perda da ancoragem.
Houve a redução do overjet e overbite, assim como o fechamento dos diastemas e
obtenção da Classe I de molares e caninos. Os incisivos inferiores sofreram intrusão
e leve inclinação vestibular pelo uso do arco de intrusão de três peças.
Gonçalves e Nakandakari em 2011 realizaram um estudo sobre o Arco de
Três peças de Burstone para retração e intrusão simultâneas dos incisivos
superiores, quando o paciente apresentar mordida profunda. Através de revisão de
literatura e apresentação de caso clínico, descreveram as alterações cefalométricas
e clínica que o referido arco pode produzir.
Paciente, leucoderma, com 11 anos, com incisivos vestibularizados, mordida
profunda, ausência de selamento labial, lábios hipotônicos e evertidos, excesso de
exposição dos incisivos superiores, sobressaliência de 11mm e sobremordida de
5mm. O tratamento foi realizado com arco contínuo, depois com arco de três peças e
teve duração de 21 meses. Após neste período realizaram nova telerradiografia e
traçado.
Concluiu-se que o selamento labial foi alcançado e a fonoterapia indicada para
trabalhar tônus labial e respiração.
Os incisivos superiores tiveram seus centros de resistências intruídos durante a
retração.
Como o paciente possuía padrão dolicofacial, houve rotação mandibular, devido à
extrusão posterior.
Os incisivos retraíram e verticalizaram.
Como a maxila tem crescimento anteroinferior, em pacientes em fase de
crescimento, a intrusão dos incisivos e a extrusão posterior podem ser mascaradas,
pelo crescimento alveolar vertical.
O Arco de três peças de Burstone realmente realiza intrusão e retração simultâneas
dos incisivos.
Em 2012, Sahad et al. apresentaram o tratamento da má oclusão de Classe II,
subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva. Através de revisão de literatura,
explicou características do caso em questão e um caso clínico, onde se empregou o
quadri-hélice, arcos seccionados e arco utilidade. Objetivando mostrar o tratamento
do paciente de gênero masculino com idade de 15 anos e 8 meses, terço facial
inferior curto, perfil convexo, Classe II, divisão 1, subdivisão direita, canino superior
direito em infra-vestíbulo-versão e linha superior desviada para o lado direito. Pela
análise de Ricketts, ângulo interincisivos aumentado par 140°. Os arcos base ou
utilidade de Ricketts, foram usados nos superior e inferior para a intrusão de
incisivos e correção de curva de Spee, em fio Elgiloy azul 0,016”x0,016”, quadrihélice para corrigir giroversão e ganhar espaço no lado direito. Realizada a
distalização pré-molar a pré-molar, utilizou-se elástico ¼ médio kppara Classe II
direito. Abrindo espaço para o canino, foi usado arco seccionado de TMA para a
retração.
Os autores observaram, que pelo uso da terapia bioprogressiva conseguiram boa
oclusão, equilíbrio estético, melhora na função e recuperação de 9mm para inclusão
do canino, além da correção da linha média.
Então, a técnica preconizada por Ricketts, mostrou-se como excelente alternativa
para a correção das assimetrias dento-oclusais.
4 DISCUSSÃO
A sobremordida exagerada é um tipo de má oclusão vertical que apresenta
etiologia multifatorial e necessita de um diagnóstico diferencial elaborado específico.
Muitas vezes, essa má oclusão é a menos compreendida e mais difícil de tratar com
sucesso e estabilidade.
Brito et al. (2009); Sodré et al. (1998), revisando literatura a respeito da
sobremordida deram ênfase ao diagnóstico e prognóstico, ressaltando que o
sucesso do tratamento da sobremordida depende de um início precoce, com
prevenção, também com planos de tratamento fiel à etiologia do problema e ao
padrão do paciente.
Semelhante a qualquer outra má oclusão, a sobremordida possui diversas
modalidades de tratamento e os métodos a serem empregados, dependem do
correto diagnóstico (Pinto 2004, Brito et al., 2009 e Oliveira et al., 2010)
Monico et al (2006), observaram que a sobremordida exagerada apresentou
prevalência de 28,10% nas crianças de 3 a 13 anos, sua maior porcentagem na
dentição decídua (33,15%).
A sobremordida normal foi significativamente maior que a exagerada nas dentições
mista (7 a 11 anos) e permanente (12 a 13 anos).
Houve correlação positiva entre o grau de sobremordida e a idade cronológica
apenas na dentição decídua.
Há uma correlação também entre o grau de sobremordida e a sobressaliência nas
dentições mista e permanente.
A sobremordida exagerada tende a diminuir com a idade nas meninas,
enquanto permanece constante nos meninos. Em pesquisa também sobre
prevalência da sobremordida Gondim et. al. (2001), concluiram que a sobremordida
tende a aumentar até os 12 anos, porém a partir daí existe uma redução e até
estabilização de seus valores até os 18 anos.
Contudo não há dimorfismo sexual, senão por volta dos 12 anos.
Sodré et al (1998); Lima et al. (2002) e Brito et al. (2009), concordaram em
afirmar que os mecanismos extrusão/intrusão, corrigem a sobremordida, e
confirmam também que os critérios para diagnóstico e as estratégias de tratamento
devem ser cuidadosamente investigados para a escolha do método mais adequado.
Henriques et. al. (1997), realizaram um estudo utilizando aparelho removível
associado à ancoragem extra-bucal e concluiram que a aplicação da força na região
anterior, promove correção da má oclusão de Classe II, divisão 2 no sentido ântero–
posterior e a intrusão dos incisivos superiores, reduzindo a sobremordida, e
restringindo o crescimento vertical na pré-maxila; já Almeida et al 2004 também
utilizaram o arco extra-bucal, mas associado à sobrearco e arco estabilizador e
concluíram que o AEB agravou a sobremordida do paciente; Kichise et. al. (2004),
também escolheram o arco extra bucal como método de correção da sobremordida
auxiliado de fios de aço com dobras de intrusão e ganchos “J”; e perceberam que
houve correção nos planos vertical e ântero-posterior , assim como a sobrecorreção
da sobremordida e a intrusão dos incisivos, porém com leve reabsorção radicular.
A intrusão de incisivos foi considerada durante muitos anos um movimento complexo
de ser realizado. Quando este movimento é realizado de forma controlada e precisa
pode ser uma das alternativas de correção da sobremordida.
Burstone em 1977 descreveu tratamento da sobremordida através de intrusão
de dentes anteriores com o arco segmentado que ele preconizou, amarrando este
arco a outro de estabilização preso aos incisivos; enquanto Ricketts (1976) utilizou o
arco utilidade ou base preconizado por ele preso diretamente aos bráquetes dos
incisivos.
Em 2000, Sakima corrigiu a sobremordida com intrusão de dentes anteriores
utilizando tanto o arco contínuo de níquel-titânio como o arco segmentado afirmando
que os resultados nos tratamentos são parecidos. Shroff (2002) e Gonçalves e
Nakandakari (2011), realizaram a intrusão associada à retração e optaram pela
técnica do arco segmentado de três peças (TAS), ancorando na arcada superior com
barra transpalatina e AEB; assim como Penido (2003) que também utilizou a TAS de
três peças de Burstone e ancorou o superior com a barra transpalatina e o inferior
com o arco lingual; concordando com a técnica, Maia et al. (2008) utilizando a TAS
de três peças tanto no superior quanto no inferior realizaram intrusão de todos os
incisivos, ancorado o sistema com AEB, barra transpalatina e arco lingual.
Almeida; Almeida e Pedrin (2004) optaram pela retração e correção da
sobremordida com arco de intrusão ou sobrearco; já Moura et al. (2008) associaram
o uso da TAS de três peças para retração e intrusão somente na arcada superior
enquanto na inferior o arco de intrusão era contínuo; ao contrário destes, em (2011)
Thiesen utilizou a TAS de três peças na arcada inferior para intrusão enquanto
retraía o superior com arco base que é contínuo, ancorando com botão de Nance.
Brito et al. (2009), trabalharam a redução da sobremordida pela TAS, arco
contínuo de intrusão, placa de Cetlin associada à AEB e também arcos de aço com
acentuação e reversão da curva de Spee; enquanto Ribeiro (2010), Sahad (2012)
trabalharam a associação de técnicas usando o arco base de Ricketts para intruir
anteriores, arco segmentado para retração de caninos e alças “T” de Burstone para
ancoragem.
Em (2006), Almeida et al., referem-se aos arcos de nitinol CIA e CNA como
“arcos inteligentes” afirmando ter maior eficiência com estes arcos quando a
retração for associada à intrusão anterior. Porém, em 2010, Oliveira et al., coloca os
arcos CIA, arco base de Ricketts e arco de intrusão contínuo ou de três peças de
Burstone num mesmo patamar de eficiência.
O uso dos mini-implantes foi apresentado também como recurso para
correção de sobremordida pela intrusão de incisivos superiores, em 2006 por Kim et
al. e em 2010 por Kim e Freitas corrigindo também o sorriso gengival. J Upadhyay
(2008) e Polat-Ozsoy et al. (2009) utilizaram-se dos mini-implantes para a intrusão
em massa os incisivos superiores e Araújo (2008) empregou o mesmo recurso para
intruir os incisivos inferiores corrigindo o desnível oclusal e a curva de Spee.
5 CONCLUSÃO
Por meio da revisão de literatura, pode-se concluir que o tratamento da
sobremordida ainda representa um desafio na Ortodontia. Mas, que a abordagem
precoce, corretos métodos para diagnóstico e elaboração de um criterioso plano de
tratamento; assim como a perícia clínica para sua execução são fundamentais para
o sucesso e estabilidade do tratamento.
Conclui-se também que se tratando de correção da sobremordida pelos
mecanismos de intrusão dos dentes anteriores, pode-se dispor de variadas e
eficientes mecânicas tanto mais antigas como mais modernas podendo ser
utilizadas isoladamente ou associando as técnicas. No presente estudo foram
apresentadas como técnicas para intrusão dos dentes anteriores, principalmente os
arcos especiais para intrusão. E, dentre eles, o mais citado pelos autores, foi o arco
segmentado de três peças, um mecanismo eficiente tanto para a intrusão pura,
como para a associação desta com a retração de dentes anteriores.
Contudo, o mais importante é perceber que a prioridade, em qualquer
tratamento ortodôntico, independentemente da técnica utilizada é a promoção do
equilíbrio de todo o sistema estomatognático e a estética facial do paciente.
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APÊNDICE A – Quadro 1: Descrição dos elementos do diagnóstico.
Descrição dos elementos diagnóstico
Diagnóstico Facial
Exposição gengival sorriso/fala
Até 2mm
Rel. Lábio superior/incisivos superiores em repouso
Até 2mm
Grau de exposição incisivos inferiores
Diagnóstico cefalométrico
Padrão de crescimento
Inclinação axial de incisivos
Diagnóstico dentário
Horizontal ou braquifacial
Terço facial inferior reduzido
Normal ou Mesofacial
Terços faciais proporcionais
Vertical ou dolicofacial
Terço facial inferior aumentado
Classe II, divisão 1
Aumentada
Classe II, divisão 2
Diminuída
Trespasse vertical dos incisivos aumentado
Inclinação do plano oclusal (sup.e/ou inf)
Contorno dos bordos
Contorno gengival
Variáveis externas
Magnitude da curva de Spee
Aumentada na Cl II, div. 1
Idade
Exposição gengival superior
Diminui
Exposição de incisivos inf.
Aumenta
Distância do bordo inc./lábio
Diminui
♀-linha sorriso mais alta
Maior exposição gengival
♂-linha sorriso mais baixa
Menor exposição gengival
Gênero