UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA
Simone Cristina Paixão Dias
Baptista
Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC,
antes e após a implantação de uma unidade de AVC.
Botucatu
2014
Simone Cristina Paixão Dias Baptista
Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a
implantação de uma unidade de AVC.
Dissertação apresentada à Faculdade
de Medicina, Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”,
Câmpus de Botucatu, para obtenção do
título de Mestra em Enfermagem.
Orientador (a):Prof(a).Dr(a).Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Coorientador(a):Prof(a).Dr(a).Sandra Regina Leite Rosa Olbrich
Botucatu
2014
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA
INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE
BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651
Baptista, Simone Cristina Paixão Dias.
Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC,
antes e após a implantação de uma unidade de AVC /
Simone Cristina Paixão Dias Baptista. - Botucatu, 2014
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina
de Botucatu
Orientador:
Carmen
Maria
Casquel
Monti
Juliani Coorientador: Sandra Regina Leite
Rosa Olbrich Capes: 40406008
1. Acidente vascular cerebral - Pacientes. 2.
Serviços de saúde - Administração. 3. Enfermagem. 4.
Satisfação do paciente.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral;
Administração de serviços de saúde; Avaliação em saúde;
Enfermagem; Indicadores.
DEDICATÓRIA
A Deus, em primeiro lugar por guiar em todos os meus caminhos.
Ao meu esposo, César, que me apóia e apoiou desde o início da inscrição no
Mestrado. Que viveu comigo todas as fases desse processo. Obrigada pelo amor, pelo
carinho, pela dedicação, pela orientação, obrigada por tudo, por você existir. Essa
conquista é nossa. Te amo muito.
Dedico ao meu filho, Giovani, a quem Deus me deu a honra de ser sua mãe,
desculpa às vezes que você quis brincar e a mamãe não pode. Quando você crescer, você
vai entender. Logo, logo vou poder brincar muito com você. Te amo.
Aos meus pais, que se dedicaram a vida toda para poder dar o melhor para nós.
Ao meu pai, Moacir, a quem Deus levou tão cedo para junto dele, não podendo estar
aqui junto de nós para se orgulhar de mais uma meta alcançada. A minha mãe, Glória,
a mãe protetora, e sempre presente, que me ajudou bastante nessa fase de minha vida,
que junto do meu pai ensinou a ser honesta, e me deu a educação. Obrigada por tudo
mãe, do fundo do meu coração.
Aos meus irmãos, Rodrigo e Rafael, que me sinto mãe de vocês, que me
incentivaram bastante e se orgulham da irmanzinha. Obrigada por tudo.
César e Giovani, vocês são tudo na minha vida, obrigada por vocês existirem.
Agradecimentos
À
Profª Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani os meus
agradecimentos pela orientação, pela dedicação, competência e oportunidade.
À Profª Dra. Sandra Regina Leite Rosa Olbrich, muito obrigada por ter
me orientado com muita paciência, competência e me impulsionando nos
momentos difíceis.
Aos Profs José Eduardo e Heloisa pela contribuição com as análises
estatísticas.
Aos Profs Drs. Marco A. Zanini e Wilza Carla pela grande colaboração
no Exame de Qualificação.
À Gerente de Enfermagem Karen Aline Batista pelo companherismo. E
as demais gerentes de enfermagem: Regina, Nilza, Débora, Liriane, Andrezza e
Fátima. E às secretárias da gerência: Mara e Cristina, por compartilharem esse
momento.
Ao Dr Gabriel Pereira Braga muito obrigada pelo apoio e ajuda.
Aos enfermeiros supervisores do Pronto Socorro, Carla, Solene e Natanel,
por estarem presentes nesse momento.
À Prof Dra Maria José Trevisani pela ajuda do início.
Às bibliotecárias Darcila, Diva, Rose e Meire, vocês me ajudaram muito.
A todos os docentes e funcionários do departamento de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Botucatu pelo apoio a formação acadêmica.
Ao Fernando da secretaria do departamento de Enfermagem pela grande
ajuda na formatação do texto.
À Maria Carolina Salomé Marquesin obrigada pela ajuda, mesmo
estando longe.
E as colegas do Mestrado onde foi possível trocar experiências durante
todo esse tempo.
A todos que fizeram parte desse momento meu muito obrigada!
RESUMO: Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a
implantação de uma Unidade de AVC
Introdução: As doenças crônicas estão no centro das atenções devido ao envelhecimento da
população. Entre essas doenças está o Acidente Vascular Cerebral (AVC) que é considerado
uma doença de grande impacto social e é a primeira causa de morte no país. Objetivos:
Avaliar o resultado da assistência prestada em relação aos pacientes portadores de AVC, antes
e após a implantação da Unidade de AVC através de indicadores. Método: Estudo
epidemiológico de avaliação de serviços, quantitativo, exploratório, descritivo, transversal e
retrospectivo. O campo do estudo foi o Hospital das Clínicas de Botucatu, estado de São
Paulo, no qual foi criada em 2011, uma Unidade de AVC no Pronto Socorro, sendo referência
na região de saúde de Bauru. Resultados: Foram analisados 245 prontuários no período em
dois períodos, 6 meses antes (29 de janeiro de 2011 a 28 de julho de 2011 - 63 pacientes) e
seis meses após a implantação da Unidade.(29 de julho de 2011 a 28 de janeiro de 2012 - 182
pacientes) Não houve diferença estatística no perfil de pacientes nos dois momentos do estudo
( idade, dias de internação, gravidade na admissão). Predominou o sexo masculino, baixa
escolaridade e união estável; 49,39% dos pacientes são procedentes de Botucatu; 29,49%
vieram pela Central Reguladora de Vagas. Houve predomínio do tempo do ICTUS no período
da manhã com 39,15%. Quanto aos sinais e sintomas 59,84% apresentaram alteração da força.
O AVC isquêmico esteve presente em 87,3% dos casos. Como fator de risco mais prevalente
aparece Hipertensão Arterial com 75,92%. O tempo médio de internação foi de 5 a 9 dias. O
tratamento conservador foi representou 74,49%. A taxa de mortalidade foi de 20,69% antes da
implantação e 12,73% com a Unidade especializada. Conclusão: Os indicadores demonstram
redução da taxa de mortalidade e do grau de incapacidade dos pacientes na Unidade de AVC
após da implantação da Unidade especializada, indicando que a mesma agregou benefícios
aos pacientes.
Descritores: Acidente Vascular Cerebral, Avaliação em Saúde, Indicadores, Enfermagem e
Administração de Serviços de Saúde.
ABSTRACT: Quality care to user stricken by stroke, before and after the establishment
of a Unit AVC
Introduction: Chronic diseases are in the center of attention among the aging population.
Among these diseases is the Stroke (CVA), which is considered a disease of great social
impact and is the leading cause of death in the country. Objectives: The objective is to
evaluate the assistance provided to patients with CVA before and after being placed in the
CVA Unit, through indicators. Methods: This is an epidemiological study of service
evaluation that is quantitative, explorative, descriptive, cross-sectional and retrospective. This
study was done at the University Hospital of Botucatu in the state of São Paulo where a CVA
Unit was created in the ER in 2011 to serve the region of Bauru. Results: 245 records were
analyzed during two periods: six months before (January 29, 2011 to July 28, 2011-63
patients) and six months after the use of the Unit (July 29, 2011 to January 28, 2012 - 182
patients). There was no statistical difference between the profile of patients in the two study
time points (age, length of stay, severity at admission). Male patients, patients of low
education and patients with stable marriages dominated the population studied. 49.39% of
patients came from Botucatu while 29.49% came from Central Regulatory vacancy. The
ICTUS time predominated in the morning with 39.15%. 59.84% showed changes in strength
in relation to the signs and symptoms. Ischemic CVA was present in 87.3% of cases.
Hypertension was the most prevalent risk factor with 75.92%. The mean hospital stay was 5-9
days. Conservative treatment represented 74.49%. The mortality rate was 20.69% before
using the Unit and 12.73% after using the Unit. Conclusion: The indicators show a reduction
in the mortality rate and degree of disability of patients in the CVA Unit after implementation
of the specialized Unit, indicating that the specialized Unit has added benefits to patients.
Keywords:
Stroke,
Administration.
Health
Evaluation,
Indicators,
Nursing and
Health
Services
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................14
2. OBJETIVOS .................................................................................................23
3. POPULAÇÃO E MÉTODOS......................................................................24
4. RESULTADOS.............................................................................................32
5. DISCUSSÃO .................................................................................................54
6. CONCLUSÕES ............................................................................................67
7. REFERÊNCIAS ...........................................................................................69
APÊNDICE
APÊNDICE 1 - Instrumento de coleta de dados.............................................77
ANEXO
ANEXO 1 - Parecer do CEP.............................................................................78
ANEXO 2 - Escalas National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)…..81
ANEXO 3 - Classificação do Rankin Modificado.........................……..........87
ANEXO 4 - Protocolo de Atendimento............................................................88
LISTA DE ABREVIATURAS
AIT
Ataque Isquêmico Transitório
AVC
Acidente Vascular Cerebral
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CFM
Conselho Federal de Medicina
CRM
Conselho Regional de Medicina
DCNT
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ECG
EV
FMB
HC
Eletrocardiograma
Endovenoso
Faculdade de Medicina de Botucatu
Hospital das Clínicas
HCFMB Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu
ISSO
International Standards Organization
JCAH
Joint Commission on Accreditation of Hospital
JCAHO
MEC
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
Ministério da Educação
NIHSS
National Institute of Health Stroke Scale
PCDT
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
OS
Pronto Socorro
RM
Ressonância Magnética
RRAS
Redes Regionais de Atenção a Saúde
SAMU
Serviço de Atendimento Médico de Urgência
SUS
Sistema Único de Saúde
TC
Tomografia computadorizada
TOAST
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
UBS
Unidade Básica de Saúde
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-
Distribuição percentual dos pacientes segundo sexo e momento. Botucatu,2014.
Figura 2–
Distribuição dos pacientes segundo estado civil e momento. Botucatu,2014
Figura 3–
Distribuição dos pacientes segundo cor e momento. Botucatu, 2014
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição das variáveis segundo medidas de tendência central e momento.
Botucatu, 2014.
Tabela 2
Distribuição dos pacientes segundo faixa etária e momento. Botucatu,2014.
Tabela 3
Distribuição dos pacientes segundo escolaridade e momento. Botucatu,2014.
Tabela 4
Distribuição dos pacientes segundo modo de chegada e momento. Botucatu,2014.
Tabela 5
Distribuição dos pacientes segundo horário de chegada no Pronto Socorro.
Botucatu, 2014.
Tabela 6
Distribuição dos pacientes segundo horário em que os pacientes tiveram os
sintomas de Ictus. Botucatu,2014.
Tabela 7
Distribuição dos pacientes, segundo intervalo de tempo do ictus até a chegada no
Pronto Socorro e momento. Botucatu,2014
Tabela8
Distribuição dos sinais e sintomas observadas no momento da admissão no HC e
momento.Botucatu,2014.
Tabela 9
Distribuição dos pacientes segundo tipo de AVC e momento. Botucatu,2014.
Tabela 10
Distribuição quanto a presença de fatores de risco e momento. Botucatu, 2014.
Tabela 11
Distribuição dos principais fatores de risco. Botucatu, 2014.
Tabela 12
Distribuição dos pacientes segundo tempo de internação e momento.
Botucatu,2014.
Tabela 13
Distribuição dos pacientes segundo tipo de tratamento no Momento A e D.
Botucatu, 2014.
Tabela 14
Distribuição numérica entre Intervalo do início dos sintomas até a chegada ao
hospital com o tipo de tratamento realizado nos pacientes nos dois momentos.
Botucatu, 2014.
Tabela 15
Distribuição dos pacientes trombolisados, segundo complicações ocorridas
durante ou após o procedimento. Botucatu, 2014.
Tabela 16
Distribuição dos pacientes segundo classificação da etiologia do AVC, conforme
critérios da classificação fisiopatológica TOAST . Botucatu, 2014.
Tabela 17
Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS na
admissão, segundo os dois momentos. Botucatu ,2014.
Tabela 18
Distribuição numérica entre severidade aferida pelo NIHSS no momento da
entrada e o tempo de internação dos pacientes nos momentos. Botucatu, 2014.
Tabela 19
Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS no
momento da alta, segundo momento. Botucatu, 2014.
Tabela 20
Distribuição numérica entre o intervalo do ictus até a chegada no Pronto Socorro
com o grau de severidade aferida pelo NIHSS no ato da admissão nos momentos.
Botucatu, 2014.
Tabela 21
Distribuição numérica dos pacientes entre o intervalo do ictus até a chegada ao
Pronto Socorro com o grau de severidade aferida pelo NIHSS, no momento da
alta. Botucatu, 2014.
Tabela 22
Distribuição dos
pacientes segundo grau de comprometimento do AVC-
Escala de Rankin Modificada na alta, segundo Momentos. Botucatu, 2014.
Tabela 23
Distribuição numérica entre o NIHSS de alta e o tempo de internação dos
pacientes nos Momentos. Botucatu, 2014.
Tabela 24
Distribuição numérica dos óbitos ocorridos nos Momentos pela faixa etária,
NIHSS na admissão do paciente, tempo de internação e intervalo do ICTUS até
a chegada ao hospital. Botucatu,2014.
Tabela 25
Indicadores segundo Momentos e Risco. Botucatu, 2014.
INTRODUÇÃO 14
1. INTRODUÇÃO
A transição demográfica e epidemiológica, que se apresenta hoje no Brasil, coloca as
doenças crônicas no centro das atenções, por significar importante fatia na mobilização de
recursos frente às necessidades de atenção à saúde a uma população que passa pelo processo
de envelhecimento, aliada à presença doenças crônicas, que requerem um cuidado contínuo.
Mendes(1,2) faz uma análise dos sistemas de atenção à saúde, em maior ou menor
grau, em todos os países do mundo, apontando a incoerência entre o modo como se
estruturam as respostas e a situação de saúde que envolve a transição demográfica e
epidemiológica e tripla carga de doenças nos países em desenvolvimento, se considerado o
acréscimo da violência e causas externas.
Neste estudo o foco da atenção situa-se em relação às conseqüências e agravamento
de doenças crônicas, neste caso o Acidente Vascular Cerebral (AVC).
O sistema de saúde vem organizando a atenção especializada para essa doença, como
é o caso da Unidade de Tratamento de AVC, como parte do enfrentamento do problema,
dentro da organização da linha de cuidado, para que se possa garantir essa retaguarda de
maior complexidade.
A Unidade de AVC é definida em Portaria como unidade de cuidados clínicos
multiprofissional, coordenada por neurologista, dedicada ao cuidado dos pacientes acometidos
pelo Acidente Vascular Cerebral até quinze dias da internação hospitalar, com a atribuição de
dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitação precoce e investigação etiológica
completa(3).
A presente dissertação compara dois momentos de pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral (AVC) e os possíveis benefícios à sua saúde com a criação da
Unidade de Tratamento do AVC no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu por meio do uso de indicadores de qualidade do serviço prestado.
Atualmente discute-se muito a qualidade das organizações de saúde para a melhoria
dos serviços prestados(4).
Com a mudança no comportamento dos usuários que estão mais exigentes e
entendem a importância de um serviço mais qualificado, houve um aumento da
competitividade das organizações hospitalares, principalmente devido às transformações
políticas e novas tecnologias(5).
Para contextualizar essa problemática apresentaremos, em primeiro lugar, a
relevância da doença e posteriormente a importância da avaliação de indicadores
INTRODUÇÃO 15
continuamente e, em especial, quando se implanta um novo serviço.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado uma doença de grande impacto
individual e familiar, causada por uma lesão cerebral em decorrência de falha na circulação
sanguínea cerebral, que tem um déficit neurológico no seu início(6,7)e é considerado uma
doença geradora de seqüelas e perdas na qualidade de vida, com altas taxas de prevalência,
incidência e recidivas, o que torna preocupante em nosso meio e evidencia a necessidade de
se estabelecer medidas preventivas(6 ).
No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde- DATASUS, foram
registrados 160.621 internações por doenças cerebrovasculares em 2009. A taxa de
mortalidade foi de 51,8 para cada grupo de 100.000 habitantes. O grupo acima de 80 anos
representou quase 35% dos 99.174 óbitos(8).
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, com base nos dados de 2010, mostrou
que ocorreram 38,9 mil internações de pacientes vítimas da doença, via Sistema Único de
Saúde (SUS). Dados similares foram registrados em 2011, quando houve 39 mil internações,
com21,2 mil mortes decorrentes de AVC no Estado de São Paulo. No Brasil, o número de
vítimas fatais por AVC chega a quase 100 mil pessoas; passou de 84.713 em 2000, para
99.726 em 2010 (9) .
A taxa de mortalidade por AVC na faixa etária em que se consideram esses óbitos
como mais evitáveis, isto é, até os 70 anos de idade, foi reduzida em 32,6% entre 2000 e
2010. Nesta faixa, o índice caiu de 27,3 para 18,4 mortes para cada 100 mil habitantes, o que
representa uma redução média anual de 3,2%. Em 2010, foram registrados 33.369 óbitos de
pessoas com até 70 anos, por AVC (9). A taxa de mortalidade no país mostra as condições e
hábitos de vida da população e a qualidade dos serviços de saúde prestados (10) .
A diminuição da ocorrência de AVC pode se dar por melhorias na qualidade da
prevenção
primária
e
melhores
condições
sócio-econômicas
e
com
campanhas
governamentais para controle dos riscos. Não existem informações a respeito da sobrevida
após o AVC(8).
O AVC é uma doença cerebral vascular que se apresenta como a primeira causa de
mortes registradas no país(11). Assim, o Ministério da Saúde previu investir até 2014, R$ 437
milhões para ampliar a assistência às vítimas de AVC. Do total de recursos, R$ 370 milhões
vão financiar leitos hospitalares. Outra parcela, R$ 96 milhões, será aplicada na oferta do
tratamento medicamentoso com o uso de alteplase um ativador de plasminogênio tecidual
humano recombinante(11,12,13).
Esta patologia causa danos a uma ou mais regiões do cérebro, com um quadro agudo
INTRODUÇÃO 16
(7)
que se apresenta com um déficit neurológico focal de instalação súbita. Pode ser dividido
em hemorrágico e isquêmico, sendo o segundo responsável por 80% dos casos(11). O Ataque
Isquêmico Transitório(AIT),também se enquadra nos 80% e seus sinais e sintomas melhoram
em 24horas(10).
O AVC isquêmico é causado pela diminuição do fluxo sanguíneo em uma ou mais
regiões do encéfalo e é resultante de obstrução arterial por um trombo ou embolo
(14)
. Sendo
assim, a sobrevivência do tecido em risco depende da intensidade e duração da isquemia e da
disponibilidade da circulação colateral
(11)
. É uma emergência médica e a avaliação e
tratamento devem ser feito em unidades de saúde capacitadas o mais rapidamente possível(13).
Os fatores de riscos podem ser divididos em: não modificáveis ou não tratáveis idade, raça, sexo e história familiar e, em modificáveis ou tratáveis-hipertensão arterial,
diabetes mellitus, ataques isquêmicos transitórios, doenças cardíacas, anormalidades
lipoproteicas, aumento do fibrinogênio, consumo de bebidas alcoólicas, fumo, contraceptivos
orais e obesidade(9).
A incidência da doença cresce com o avançar da idade. Em pacientes com idades
entre 70 a 79 anos a taxa de mortalidade é duas vezes maior em relação aos pacientes 20 anos
mais jovem(7). Quanto a raça, é duas vezes maior na raça negra (7) .
Dentre os fatores de risco modificáveis (tratáveis), a hipertensão arterial é a mais
comum e representa um risco de seis a sete vezes maior em relação aos não hipertensos. Os
antecedentes familiares são também importantes fatores. A hiperlipidemia está associada com
a progressão à aterosclerose (7), e o diabetes mellitus e o nível elevado de glicemia aumentam
a incidência. Alterações cardíacas, sobressaindo as insuficiências cardíacas congestivas e
coronariopatias, o etilismo, o uso de anticoncepcionais orais, fumo(7).
Para um melhor prognóstico o atendimento do paciente com AVC deve ser
sincronizado e ágil. O ganho de tempo é crucial para o tratamento, pois é uma emergência
neurológica. Perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução.
Alguns dos sinais e sintomas mais importantes são: déficits motor, visual, linguagem,
sensibilidade e gnosia(13).
O momento do início dos sinais e sintomas é denominado de ictus e é muito
importante para a definição do tratamento, uma vez que o uso de trombolítico intravenoso
(ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA)
(7)
deve ser indicado, quando os sintomas se
apresentam com 3 horas do ictus ou até 4hs e 30minutos e o uso do trombolítico intra-arterial
até 6 horas (11,15). A utilização desse medicamento deve ser criteriosa, uma vez que expõe os
pacientes a riscos de hemorragias
(13)
. O tratamento pode reduzir as chances de morte e
INTRODUÇÃO 17
invalidez após o AVC (16), porém poucas pessoas se beneficiam desse medicamento devido às
dificuldades no reconhecimento dos sintomas de AVC, atraso na procura de um serviço de
emergência adequado, demora na obtenção de exames de imagens, como a tomografia e
demora na avaliação e no tratamento adequados(16).
Para obter um atendimento com qualidade e eficiência, faz-se necessária a utilização
de tecnologias. A realização da tomografia computadorizada (TC) deve ser feita na
admissão(12) e repetida em 24 ou 48 horas, caso o primeiro exame não tenha alterações ou a
evolução seja insatisfatória(12). Esse exame tem alta especificidade para diferenciar um AVC
isquêmico de um hemorrágico(11).
No ano de 2012, foi realizada avaliação, referente ao período de um ano, dos
pacientes vítimas de AVC. Foram identificados através dos registros do Pronto Socorro, 342
pacientes que tiveram AVC em fase aguda, 93,7% deles do Pólo Cuesta (Anhembi,
Areiópolis, Avaré, Bofete, Botucatu, Conchas, Itatinga, Paranapanema, Pardinho, Pratânia e
São Manuel). É importante destacar que o Polo Cuesta reúne os municípios mais próximos ao
entorno do HC e corresponde a uma das cinco micro-regiões de saúde existentes no DRS VI,
constituindo uma Comissão Intergestores Regional (CIR).O modo de chegada em 36,5% foi
por meio da Central de vagas, seguida pela procura direta (26,1%), Serviço Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) foi de 21,2%, Pronto Socorro Adulto de Botucatu foi de 15,6% e
intra-hospitalar foi de 0,6%. Quanto ao horário de entrada no serviço do Hospital das Clinicas,
a maior procura ocorreu no período da tarde- 12: 00 as 17:59 horas (33,5%), diferentemente
do horário da ocorrência de ictus, (34,3%) ocorreu no período da manhã. O percentual de
mortalidade foi de 10,4%, quanto ao tipo de AVC a maior prevalência foi do AVC isquêmico
(73,7%), 33% dos pacientes tiveram algum tipo de complicação, sendo a infecção mais
prevalente (38,6%), seguida do infarto agudo do miocárdio (4,4%) e de parada
cardiorrespiratória (3,5%) (18).
Apesar das limitações inerentes ao tipo de estudo, nomeadamente a sua natureza
retrospectiva, a não disponibilidade de muitas informações nos prontuários e a possibilidade
de viés de dados, este estudo forneceu informações importantes sobre o prognóstico dos
doentes com AVC e perspectivas para reorganização do serviço, considerando a importância
da organização das Redes Regionais de Atenção a Saúde (RRAS), conforme preconizado no
Pacto pela Saúde (19)e no decreto 7508 de 2011(20) que regulamenta a lei orgânica da saúde nº
8080 de 1990(21).
O Ministério da Saúde define RRAS como “arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de
INTRODUÇÃO 18
sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”(2).
O HC é credenciado como referência dentro da RRAS 9, uma das redes de atenção
do estado de São Paulo para atendimento de AVC. No caso da região estudada a RRAS 9 é
geograficamente coincidente com o DRS VI, o que pode ser considerada uma facilidade. Com
o aprimoramento de toda a rede de atendimento no SUS, o governo federal quer acelerar a
redução da taxa de mortalidade por esta doença. Assim o Ministério da Saúde instituiu a
Linha do Cuidado do AVC , a qual orienta que o tratamento deve incluir, necessariamente, a
rede básica de saúde, o SAMU (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), as unidades
hospitalares de emergência e
os leitos de retaguarda, a reabilitação ambulatorial, o
ambulatório especializado e os programas de atenção domiciliar, entre outras estratégias de
atendimento à população. A assistência preconizada pelo Ministério prevê o uso do
medicamento ativador de plaminogênio tecidual humano recombinante – alteplase, somente
nestes centros. Isso significa a possibilidade de recuperação do quadro neurológico com
redução em 30% da morbidade(22).
O Ministério da Saúde institui em 12 de abril de 2012 a Portaria n° 664 que aprova o
Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas que prevê a Trombólise no Acidente Vascular
Cerebral Isquêmico Agudo(23).
A Portaria n° 665/2012 (3) cria os Centros de Atendimento de Urgência aos pacientes
com Acidente Vascular Cerebral, classificados em três tipos, dependendo do porte e da
capacidade de atendimento. Estes centros desempenham um papel de referência no tratamento
aos pacientes com AVC e são articulados entre governo federal, estadual e municipal. A meta
do Ministério da Saúde é fortalecer a política de atenção às vítimas de AVC, com o propósito
de assegurar a todos os brasileiros que tenham um hospital de referência para o seu
atendimento, demonstrando assim a importância do tratamento de forma eficaz.
Existem três tipos de Centro de Atendimento de Urgência aos pacientes com
Acidente Vascular Cerebral. Tipo I, II e III, de acordo com a Portaria nº665/2012(3).
Na Unidade de Cuidado ao AVC do Tipo I realizam-se procedimentos com o uso de
trombolítico, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) específico.
Devem cumprir os seguintes requisitos: atendimento de urgência vinte e quatro horas por dia,
todos os dias da semana; realizar tomografia computadorizada de crânio nas vinte e quatro
horas do dia; equipe treinada em urgência para atendimento aos pacientes com AVC,
composta por médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e coordenada por neurologista
com título de especialista em neurologia reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina
(CFM) ou Conselho Regional de Medicina (CRM) ou residência médica em Neurologia
INTRODUÇÃO 19
reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC); protocolos clínicos e assistenciais;
cobertura de atendimento neurológico disponível em até trinta minutos da admissão do
paciente (plantão presencial ou sobreaviso à distância ou suporte neurológico especializado
por meio da telemedicina); possuir UTI Tipo II ou III; serviço de laboratório clínico em tempo
integral; serviço de hemoterapia
(3)
.
Na Unidade de Cuidado Tipo II deverá possuir área física com no mínimo cinco
leitos; atender o paciente com AVC agudo até 72 horas, permitir o uso do trombolítico
endovenoso; e proporcionar tratamento coordenado pelo neurologista; dispor dos seguintes
exames: ECG, laboratório, serviço de radiologia e hemoterapia; exame de doppler das
artérias; ecocardiografia e angiografia; angiotomografia, ressonância magnética. Quanto aos
recursos humanos nas 24 horas, deverá contar com responsável técnico neurologista com
título de especialista, médico, enfermeiro, um técnico de enfermagem para cada quatro leitos,
suporte de fonoaudiologia e fisioterapia. Quanto aos recursos materiais, um estetoscópio por
leito, camas hospitalares com grades laterais, duas bombas de infusão por leito e reserva
operacional; pontos de oxigênio e ar comprimido com válvulas reguladoras de pressão para
cada leito, materiais para aspiração e kits para atendimento de emergência com medicamentos
e matérias; um desfibrilador e um aparelho de ECG por unidade, um aparelho para aferição de
glicemia capilar, uma maca de transporte com grades laterais e cilindro de oxigênio para
transporte, uma máscara facial com diferentes concentrações de oxigênio para cada cinco
leitos, um monitor completo para cada leito (3) .
A Unidade de Cuidado Tipo III deverá seguir as exigências para Tipo I e Tipo II e
ainda dispor de, no mínimo, dez leitos para atendimento até quinze dias de internação
hospitalar; atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo admitidos na instituição,
exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles para os quais for definido por
suporte com cuidados paliativos; ambulatório especializado, preferencialmente próprio,
podendo também ser referenciado, angioressonância; e neuroradiologia intervencionista. Aos
recursos humanos acrescenta-se uma terapeuta ocupacional por seis horas ao dia; um
assistente social por seis horas de segunda a sexta feira, suporte psicológico, nutricionista e
farmacêutico na Instituição e um neurocirurgião por 24 horas(3).
Na América Latina, de acordo com a Iniciativa CARMEM, que trata de um guia de
avaliação e definição de indicadores, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são a
primeira causa de morte em pessoas com menos de 70 anos e as doenças cardiovasculares, os
cânceres e o diabetes mellitus são de maior importância(24). O AVC é a doença mais frequente
em mortalidade, junto com as doenças isquêmicas do coração e a hipertensão arterial
INTRODUÇÃO 20
sistêmica. A Iniciativa CARMEM tem como objetivo reduzir os fatores de risco das doenças
crônicas não Transmissíveis através de ações para melhoria da saúde da população nas
Américas, reduzindo as desigualdades. Tem a preocupação de melhorar a articulação entre os
países da América. Utilizam como estratégias a prevenção e promoção equidade da saúde (24).
Aliada à importância das doenças crônicas na atualidade, assume grande relevância a
avaliação da qualidade da assistência e dos serviços.
A qualidade da assistência, definida por BERWICK (1994), como a satisfação das
necessidades do cliente, deverá ser o centro do processo da busca da qualidade e,por meio do
tratamento recebido irá avaliar as atitudes dos profissionais de saúde(25) . Diante da busca pela
qualidade dos serviços de saúde, surgiu a avaliação dos serviços de saúde, através da
utilização de indicadores de atenção. Avaliar significa estimar, apreciar ou julgar alguma
coisa, relacionando-a com critérios e valores semelhantes que possam servir de parâmetros(26).
Para a evolução efetiva da avaliação da gestão dos serviços de saúde, utiliza-se indicadores
para comparação com referenciais internos e externos(27).Conceitua-se indicador como“ uma
unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado, ou ainda, uma medida
quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e
as atividades de um serviço’’(28).
Ao se falar em qualidade faz-se uma retrospectiva histórica da qualidade em saúde.
Deve-se lembrar da enfermeira Florence Nightingale, que implantou a melhoria da qualidade,
reduzindo as taxas de mortalidade durante a Guerra da Criméia, com intervenções rígidas de
padrões sanitários e de cuidados de enfermagem(5) . No início do século XX, a qualidade foi
tratada pelo Colégio Americano de Cirurgiões, nos Estados Unidos. Em 1927 Edwards
Deming e Walter Shewhart, estatísticos norte-americanos utilizaram a estatística e elaboraram
um método de controle de qualidade. Na década de 50, Deming foi convidado pelo governo
japonês para introduzir e treinar gerentes japoneses no controle estatístico de qualidade (5).
Já na década de 1950, foi criada a Joint Commission on Accreditation of Hospital
(JCAH) para controle de qualidade por meio de auditorias, que em 1980, passa a chamar Joint
Commission on Accreditation of Health care Organization (JCAHO)(5). Em 1980, com Avedis
Donabedian apresentou vários trabalhos com o tema de qualidade nos serviços de saúde e, no
final desta década, surge a International Standards Organization (ISO)(5). Já na década de 90,
Donald Berwick envolveu-se com o gerenciamento da qualidade com a publicação do livro
“Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde” por meio do qual
introduziu os conceitos de qualidade para os profissionais de saúde. Na América Latina e
Caribe, surgiu um movimento para a implantação de um modelo de Acreditação, promovido
INTRODUÇÃO 21
pela Organização Pan- Americana de Saúde e Federação Latino Americana de Hospitais(5).
Avedis Donabedian
(29)
contribuiu com o referencial teórico para a avaliação de
serviços, organizando-se por meio da análise dentro da clássica tríade: estrutura, processo e
resultado.
A estrutura compreende os atributos em que ocorre o cuidado em seu contexto. Ela
envolve recursos materiais (instalações, equipamentos e recursos financeiros) e a estrutura
organizacional (pessoal, organograma, métodos, rotinas, protocolos, normas e a forma de
pagamento)(29) .
O processo envolve as atividades dos profissionais de saúde e o paciente, como se
desenvolve o cuidado, seus protocolos e a implementação do tratamento do paciente(29) .
O resultado é a eficácia do tratamento do paciente, a conseqüência da assistência
realizada refletindo as mudanças observadas em seu estado de saúde e envolve o grau de
satisfação do paciente e da família(29) .
O mesmo autor estabelece uma avaliação, os sete Pilares da qualidade
(30)
. São
eles:1) eficácia- o melhor que se pode fazer, a capacidade do atendimento; 2) efetividade melhoria da saúde alcançada; 3) eficiência- de alcançar a maior melhoria da saúde, a menor
custo; 4) otimização-relação entre custo e benefício mais favorável; 5) aceitação- adaptação
dos cuidados aos desejos do paciente, envolvendo a relação entre profissionais de saúde, o
paciente e o hospital; 6) legitimidade- conformidade do cuidado com as preferências sociais;
7) equidade- distribuição justa do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma
população(30) .
Assim, este estudo se justifica pela importância do tema quanto à elevada
morbimortalidade, custos hospitalares e pessoais, além das conseqüências econômicas para a
sociedade e, ainda pela relevância e necessidade da avaliação da unidade de AVC após a sua
implantação no pronto socorro do Hospital das Clínicas de Botucatu,
com a finalidade de
detectarmos se as medidas adotadas proporcionaram uma diminuição do tempo de internação,
um atendimento mais rápido e eficaz e uma diminuição dos agravos decorrentes desta
doença, como forma de melhorar a qualidade de vida aos pacientes e seus familiares, bem
como adequar o serviço no que for necessário.
Atualmente, foi instalada, neste ano de 2014, uma nova Unidade de AVC (tipo III)
em um local mais adequado, com disponibilidade de 10 leitos exclusivos para atendimento
dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral, fato que consideramos relevante informar, em
função do aprimoramento da estrutura que vem ocorrendo nos últimos anos, embora esta
pesquisa se refere ao período em que a Unidade era do Tipo II.
INTRODUÇÃO 22
Diante do contexto exposto, esta investigação pretendeu responder às seguintes
questões: qual o perfil dos usuários atendidos nos dois momentos, e houve melhoria nos
indicadores assistenciais, após a implantação de um serviço especializado para atender
cidadãos acometidos pelo AVC?
OBJETIVOS 23
2. OBJETIVOS
ƒ Geral
Comparar o perfil de usuário e a qualidade da assistência prestada aos pacientes
portadores de AVC, antes e após a implantação da Unidade de AVC do HCFMB.
x Específicos
1- Avaliar os aspectos epidemiológicos (demográficos e clínicos) dos pacientes quanto à
idade, escolaridade, sexo, hora do ictus e da chegada ao atendimento, fisiopatologia do
AVC, grau de gravidade e sua evolução;
2- Identificar e avaliar os indicadores de resultados antes e após a implantação da Unidade.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 24
3. POPULAÇÃO E MÉTODOS
3.1. Tipo de estudo
Trata-se este de um estudo epidemiológico de avaliação de serviços, que é
quantitativo, exploratório, descritivo, transversal e retrospectivo.
3.2. Local do Estudo
O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas (HCFMB), situado no município de
Botucatu-São Paulo, é um serviço regional de saúde que teve origem no antigo hospital escola
da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), e foi autarquizado em 01/06/2010 – lei n°
1124. Ele é vinculado à Secretaria do Estado da Saúde, para fins administrativos e à FMBUNESP para atividades de ensino, pesquisa e extensão. Constitui-se na maior instituição
pública vinculada ao SUS na região. Pertence ao Departamento de Saúde VI (DRS VI) do
estado, com abrangência populacional de atendimento estimado de 1,5 milhões de pessoas
oriundas de 68 municípios(17). O Pronto Socorro é referência para todas as cidades
pertencentes a esta DRS, para procedimentos de alta complexidade em urgência e emergência.
São atendidos aproximadamente 300 pacientes dia e, em meados de 2010 foi transferido para
um novo prédio, onde neste local foi instalada, em 2011, uma Unidade de AVC com quatro
leitos.
O estudo foi realizado nesta Unidade de AVC do Pronto Socorro do Hospital das
Clínicas de Botucatu, que foi inaugurada em 28 de julho de 2011. No período anterior à
inauguração, os pacientes eram admitidos no Pronto Socorro por demanda espontânea, central
reguladora de vagas, resgate e pelo intra hospitalar(Pronto Socorro Adulto a partir do mês de
abril de 2011 quando foi inaugurado). Os pacientes eram atendidos na sala de emergência
pelo médico plantonista, que, após diagnosticar o AVC, acionava a equipe da Neurologia. Ela
fornecia um atendimento no Pronto Socorro não dedicado ao AVC. Quando chegavam ao
Pronto Socorro, iniciavam o Protocolo de Atendimento ao AVC. A equipe de enfermagem era
composta por um enfermeiro, que prestava assistência às três salas de emergência, à sala de
medicação e à de observação. Havia um auxiliar ou técnico de enfermagem que prestava
assistência a esses pacientes, porém a escala era rotativa nos pontos de trabalho durante o
mês. Cada sala de emergência era composta por quatro leitos, sendo que, na maioria das
POPULAÇÃO E MÉTODOS 25
vezes, eram ocupadas por seis pacientes. Quanto aos equipamentos, somente em alguns era
realizada a monitorização cardíaca.
Com a inauguração da Unidade de AVC, a admissão dos pacientes pelo serviço
ocorria da mesma maneira anteriormente relatada. Na mesma época da implantação dessa
Unidade também ocorreu o início das atividades pelo SAMU na cidade de Botucatu.
A Unidade foi inaugurada como Unidade de cuidado de AVC Tipo II e possui
quatro leitos, com médico neurologista responsável nas 24 horas que permanece na Unidade.
O fluxo de entrada dos pacientes ainda se dá pela sala de emergência, porém o neurologista é
acionado imediatamente quando da admissão do paciente. O Protocolo de Atendimento é
realizado, o usuário era encaminhado à Unidade de AVC. A Unidade fica localizada no
Pronto Socorro, na Ala Verde juntamente com mais quatro leitos clínicos ou cirúrgicos. A Ala
Verde é composta por uma equipe de enfermagem contendo um enfermeiro, que presta
assistência às salas de emergência e às duas alas de internação com dois ou três auxiliares ou
técnicos de enfermagem, e esse esquema ocorre num período de 24 horas. Todos os
funcionários recebem treinamento anualmente sobre a patologia e os sinais e sintomas do
AVC e sobre os cuidados de enfermagem necessários para esse tipo de paciente. Todos os
leitos possuem monitor multiparâmetros.
3.3 População e amostra
Os dados foram obtidos a partir de um banco que os médicos pesquisadores da
disciplina de Neurologia armazenavam e que continha os registros 344 pacientes. Foram
excluídos desse banco todos os pacientes que estavam fora do período do estudo, os com
prontuários incompletos e os que não foram encontrados, totalizando 99 pacientes excluídos.
Para complementação dos dados, foram utilizados também os registros de
enfermagem no momento da admissão dos pacientes à Unidade de AVC e solicitada lista ao
Departamento de Gestão de Atividades Acadêmicas relativa aos pacientes que ficaram
internados no período estabelecido com diagnóstico de AVC.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: pacientes adultos com idade superior a
18 anos, ter diagnóstico de acidente vascular cerebral, e estar dentro do período do estudo. Os
critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos, outros diagnósticos que não sejam de
Acidente Vascular Cerebral, prontuários incompletos e não encontrados.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 26
Os dados necessários foram transferidos para o instrumento elaborado para esse fim
(APENDICE 1). Foi organizado um novo banco de dados para responder aos objetivos deste
estudo.
A amostra, estatisticamente definida e estratificada, foi constituída por 245 pacientes
admitidos no Pronto Socorro por um período de um ano sendo seis meses antes da
inauguração da Unidade de AVC totalizando 63 pacientes, e seis meses após a data de
inauguração da Unidade, período este que se completou a amostra com mais 182 pacientes. A
Unidade de AVC do Hospital das Clínicas de Botucatu iniciou suas atividades em 28 de julho
de 2011, e atende especificamente pessoas adultas com diagnóstico de AVC em fase aguda.
3.4. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no primeiro semestre de 2014 e referente ao período
de 29 de janeiro de 2011 a 28 janeiro de 2012, dividido em dois momentos, o primeiro,
denominado momento A do dia 29 de janeiro de 2011 a 28 de julho de 2011 (6 meses
anteriores à inauguração da Unidade de AVC) e o segundo, denominado momento D de 29
de julho de 2011 a 28 de janeiro de 2012 (6 meses após o início das atividades da referida
Unidade). As letras escolhidas para denominação fazem referência às palavras antes (A) e
depois (D).
Para classificar a gravidade da doença, utilizou-se do protocolo de avaliação dos
pacientes denomina do Escalas National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), por meio
de avaliações clínicas envolvendo o nível de consciência, melhor olhar conjugado, visual,
paralisia facial, motor para os braços e pernas, ataxia de membros, sensibilidade, melhor
linguagem, disartria, extinção ou desatenção, através do exame físico e do uso de figuras e
frases. Após esta avaliação são aferidas pontuações que vão de 0 a 3. O escore varia de 0 a 42
pontos: NIHSS leve (0 a 4 pontos),NIHSS moderado (5 a 12 pontos), NIHSS grave (13-17
pontos), NIHSS muito grave (≥ 18 pontos) de acordo com ANEXO2 (31 ) .
Para a mensuração do grau de incapacidade do AVC foi utilizada a Escala de Rankin
Modificada no momento da alta, onde 0 = sem sintomas; 1 = nenhuma incapacidade
significativa; 2 = leve incapacidade; 3 =
incapacidade moderada; 4 = incapacidade
moderadamente severa; 5 = deficiência grave; 6 = óbito. (ANEXO3)
Para a classificação da etiologia utilizou-se os Critérios fisiopatológicos de
TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) os quais seguem uma subdivisão dos
infartos cerebrais em cinco grupos principais de acordo com a sua etiologia, e são
POPULAÇÃO E MÉTODOS 27
classificados como (31 ) :
1. Aterosclerose de Grandes Artérias - Nos infartos de grandes artérias por aterosclerose, os
exames são Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou
angiotomografia dos vasos cranianos, demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de
grandes ramos arteriais. A tomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio
(RM), em geral, demonstram lesões cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro(31 ) .
2. Cardioembolismo - Os infartos cardioembólicos devem-se à oclusão de vaso cerebral por
êmbolos provenientes do coração(31 ) .
3. Oclusão de Pequenas Artérias (lacunas)- A TC ou RM mostra lesões pequenas (lacunas)
no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral,
coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. O diabetes
mellitus e a hipertensão arterial crônica degeneram os pequenos vasos e arteríolas
perfurantes(31 ) .
4. Infartos por Outras Etiologias - Infartos com outras etiologias englobam outras causas,
por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial),
desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores
fibrinolíticos), vasculites (varicela, lupus, meningite)(31 ).
5. Infartos de Origem Indeterminada - Os infartos de causa indeterminada são aqueles que
têm investigação completa, porém não se enquadram nas outras classificações(31 ) .
3.5 Construções dos indicadores de qualidade
Os indicadores propostos para o estudo foram:
3.5.1-Estrutura
Quanto à estrutura física das salas onde os pacientes foram atendidos anteriormente a
Unidade de AVC possuíam iluminação e ventilação artificiais. Após a inauguração da
Unidade de AVC, os pacientes iam para a Ala Verde do Pronto Socorro, que conta com
iluminação natural e artificial e tem ventilação natural.
A entrada dos pacientes se dá pela sala de emergência, e após diagnóstico de AVC, é
acionado o médico neurologista, que fica na Unidade de AVC e imediatamente vai à sala de
emergência. Após o primeiro atendimento, o paciente é conduzido à Unidade de AVC, onde
POPULAÇÃO E MÉTODOS 28
permanece por toda a fase aguda, em torno de 48 horas, e quando há leito no hospital vai para
enfermaria, de preferência para a enfermaria de Neurologia ou permanece na Unidade.
3.5.2-Processo
Para essa fase, no ANEXO 4, está o Protocolo de Atendimento ao paciente portador
de AVC utilizado pela equipe médica.
Fluxograma de atendimento dos pacientes
POPULAÇÃO E MÉTODOS 29
Fluxograma de Atendimentos do Paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC)
AVC
Regulação
Central de
Vagas
Resgate /
SAMU
Procura
Direta
Intra Hospitalar
Pronto Socorro
Adulto
Pronto
Socorro
Intra Hospitalar
Ambulatório
Unidade de
AVC
Enfermaria da
Rede de
A i
Reabilitação e Profilaxia
Secundária em Unidade
Básica de Saúde (UBS)
Enfermaria
Ambulatório
Unidade de
Terapia Intensiva
(UTI)
POPULAÇÃO E MÉTODOS 30
3.5.3-Resultado
a) Intervalo de tempo da ocorrência do ictus até a chegada no Pronto Socorro (até 4hs 30 min)
em cada Momento
ICTUS Momento A= n°pac que chegaram até 4hs 30min no Momento A
x 100
n°pac atendidos Momento A
ICTUS Momento D= n°pac que chegaram até 4hs 30min no Momento D x 100
n°pac atendidos Momento D
b) Gravidade medida pela escalado NIHSS na admissão
Gravidade na admissão Momento A=n°pac graves e muito grave no Momento A x100
n°pac atendidos no Momento A
Gravidade na admissão Momento D=n°pac graves e muito grave no Momento D x100
n°pac atendidos no Momento D
c) Utilização de terapia apropriada com o tempo da ocorrência do ictus até a chegada do
paciente (trombólise EV)
Pac trombolisados no Momento A= n°pac submetidos a trombólise EVno Momento A x100
total de pacientes atendidos no Momento A
Pac trombolisados EV no Momento D= n°pac submetidos a trombólise EVno Momento D x100
total de pacientes atendidos no Momento D
POPULAÇÃO E MÉTODOS 31
d) Gravidade medida pela escala do NIHSS na alta
Gravidade na alta Momento A= n°pac graves e muito graves na alta no Momento A x100
Total de pac. Atendidos no Momento A
Gravidade na alta Momento D= n°pac graves e muito graves na alta no Momento D x100
Total de pac. Atendidos no Momento D
e) Grau de comprometimento medido pela escala Rankin modificado
Momento A= n°pac com Rankin de alta com sequelas no Momento A
x100
n°pac atendidos com Rankin no Momento A
Momento D= n°pac com Rankin de alta com sequelas no Momento
n°pac atendidos com Rankin no Momento D
Sequelas=incapacidade moderada severa e deficiência grave
f) Evolução (óbito)
Óbito no Momento A= n°pac óbito no Momento A
x100
n°total pac atendidos no Momento A
Óbito no Momento D= n°pac óbito no Momento D
n°total pac atendidos no Momento D
x100
x100
POPULAÇÃO E MÉTODOS 32
3.6. Análise Estatística
Para a análise dos dados, foi utilizado o Programa do SAS for Windows versão 9.3.
realizou-se análise descritiva inicial com cálculo de média, desvio padrão, mediana, quartis
para variáveis quantitativas, freqüências e percentuais para variáveis categorizadas.
Comparações entre as variáveis quantitativas foram feitas, utilizando Wilcoxon pareado, caso
a distribuição tenha sido simétrica ou não. Para as associações entre variáveis categorizadas,
foi utilizado o teste qui-quadrado de tendência e o Mantel-Haenszel. Em todos os testes, foi
aplicado o nível de significância de 5% ou o p-valor correspondente. Para verificar se havia
influência entre fatores de risco e ocorrência do AVC, foi realizada uma Regressão Logística.
3.7 Aspectos Éticos do Estudo
O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Botucatu por meio do parecer 477.648, no dia 02 de dezembro de 2013. Está em
consonância com a Resolução CONEP 466/2012 e dispensou aplicação de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS 33
4. RESULTADOS
4.1-Fatores Epidemiológicos
Foram avaliados 245 pacientes, sendo 63 (25,71%) antes da inauguração da
Unidade de AVC (Momento A) e 182 ( 74,29%) após a inauguração (Momento D).
Tabela 1- Distribuição das variáveis segundo medidas de tendência central e
momentos. Botucatu, 2014.
Variáveis
Momento A
Momento D
p-valor
Mediana (quartis)
Mediana (quartis)
Idade
69 (57-76)
67 (57-77)
0,6213
NIHSS do dia de entrada
7(3-13)
6(2-13)
0,7241
NIHSS do dia da alta
3(1-14)
3(1-16)
0,3169
Rankindo dia da alta
2(1-4)
2(1-3)
0,1247
NIHSS após 30dias
2(1-12)
1(0-3)
0,1259
Rankin após 30 dias
1,5(1-2)
1(0-2)
0,2147
NIHSS após90 dias da
alta
0,50(0-3)
1(0-3)
0,8023
Rankin após90 dias
1(1-1)
1(0-2)
0,4305
Dias de internação
7,50(3-11)
6(4-11)
0,6015
Intervalo em horas do
ictus até o momento da
chegada
4(3-5)
5(3-5)
0,6091
MomentoA= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
RESULTADOS 34
Com relação ao sexo, houve predomínio do sexo feminino no Momento A e do
sexo masculino no Momento D, como podemos observar na figura 1. Porém não houve
diferença significativa entre os dois momentos.(p valor=0,1429)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Figura 1- Distribuição percentual dos pacientes segundo sexo e momento. Botucatu, 2014.
Tabela 2 : Distribuição dos pacientes segundo faixa etária e momento. Botucatu, 2014.
Faixa Etária
Momento A
Momento D
TOTAL
(anos)
N(%)
N(%)
N(%)
< 40
2(0,82)
8(3,28)
10(4,10)
0,9757
41 a50
5(2,05)
10(4,10)
15(6,15)
0,6734
51 a60
13(5,33)
42(17,21)
55(22,54)
0,8671
61 a 70
14(5,74)
47(19,26)
61(25,00)
0,7342
71 a 80
19(7,79)
47(19,26)
66(27,05)
0,5172
9(3,69)
28(11,48)
37(15,16)
1,0
62(25,41)
182(74,59)
244(100,00)
>81
TOTAL
P valor
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
RESULTADOS 35
Quando comparamos as medianas de idades, os pacientes com menos de 70 anos
foram os que tiveram mais AVC, quando comparados com os com idade superior aos 70
anos (p=0,0008) . Não houve diferença entre as faixas etárias e o tipo de unidade.
Tabela 3: Distribuição dos pacientes segundo escolaridade e momento. Botucatu, 2014.
ESCOLARIDADE
Analfabeto
Primeiro grau
incompleto
Primeiro grau
completo
Segundograu
incompleto
Segundo grau
completo
Superior completo
TOTAL
Momento A
N(%)
7(2,87)
42(17,21)
Momento D
N(%)
23(9,43)
123(50,41)
TOTAL
N(%)
30(12,30)
165(67,62)
P valor
5(2,05)
16(6,56)
21(8,61)
1,000
4(1,64)
2(0,82)
6(2,46)
0,065
4(1,64)
7(2,87)
11(4,51)
0,6418
1(0,41)
63(25,82)
10(4,10)
181(74,18)
11(4,51)
244(100)
0,3447
0,9128
0,9744
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Em relação a escolaridade mostrada pela tabela 3,observa-se que nos dois
momentos houve predomínio do primeiro grau incompleto (67,62%) dos pacientes.
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Figura 2- Distribuição dos pacientes segundo estado civil e momento. Botucatu, 2014
Em relação ao estado civil, figura 3, os pacientes casados ou em união estável
foram mais frequentes, quando comparados com as demais categorias (p<0,0001),
RESULTADOS 36
apresentando predomínio para o AVC no grupo estudado.
Verificamos na figura 3 que 88,9% dos pacientes eram brancos, como podemos
observar abaixo. Os pacientes da cor branca tiveram uma chance maior de terem AVC,
quando comparados aos não brancos ( P<0,0001).
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Figura 3: Distribuição dos pacientes segundo cor e momento. Botucatu, 2014
Das cidades pertencentes ao Pólo Cuesta, o percentual maior de paciente foi da
cidade de Botucatu (49,39%), seguida de São Manuel (10,2%), Itatinga (5,71%) e Laranjal
Paulista e Areiopólis (4,49% cada). As não pertencentes a este Pólo somaram 11,02%,
estes percentuais foram semelhantes nos dois momentos do estudo.
Tabela 4: Distribuição dos pacientes segundo modo de chegada e momento.
Botucatu,2014.
Chegada
Procura
Espontânea
SAMU
Central de
Vagas
P S Adulto
Intra
Hospitalar
Resgate
TOTAL
Momento A
N(%)
23(9,83%)
Momento D
N(%)
43(18,38%)
TOTAL
N(%)
66(28,21%)
P valor
1(0,43%)
24(10,26%)
39(16,67%)
45(19,23%)
40(17,09%)
69(29,49%)
0,0004
0,07
9(3,85%)
1(0,43%)
44(18,80%)
2(0,85%)
53(22,65%)
3(1,28%)
0,1246
1,0
3(1,28%)
61(26,07%)
0(0,0%)
173(73,93%)
3(1,28%)
234(100,0%)
-
0,08
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração; SAMU=
Serviço de atendimento médico de urgência; Central de Vagas = Centro Reguladora de Vagas ;PSA=Pronto Socorro
Adulto de Botucatu; Intra hospitalar = Hospital Sorocabano e Hospital Misericórdia Botucatuense.
RESULTADOS 37
Podemos observar na tabela 4 que quando comparamos os Momentos A e D e os
meios de chegada, o SAMU foi estatisticamente (p=0,0004) diferente, porém este momento
coincide com o inicio das atividades deste serviço. Portanto era um dado esperado.
Tabela 5: Distribuição dos pacientes segundo horário de chegada no Pronto Socorro.
Botucatu, 2014.
HORÁRIO DE
CHEGADA
6 às 11:59hs
12às 17:59hs
18às23:59hs
0 às5:59hs
TOTAL
Momento A
N(%)
10(4,35%)
17(7,39%)
18(7,83%)
13(5,65%)
58(25,22%)
Momento D
N(%)
35(15,22%)
65(28,26%)
55(23,91%)
17(7,39%)
172(74,78%)
TOTAL
N(%)
45(19,57%)
82(35,65%)
73(31,74%)
30(13,04%)
230(100,0%)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Quanto ao horário de chegada, conforme tabela 5 que foi estabelecido o horário
que o paciente deu entrada na sala de emergência do Pronto Socorro, 35,65% chegaram no
período compreendido entre 12:00 às 17:59 horas, seguido do período das 18:00 às 23:59
horas, 31,74% e do período da manhã 19,57%. Não havendo diferença quando
comparamos os momentos A e D.
Tabela 6: Distribuição dos pacientes segundo horário em que os pacientes tiveram os
sintomas de Ictus. Botucatu,2014.
HORÁRIO DE
ICTUS
6 às 11:59hs
12às 17:59hs
18às23:59hs
0 às5:59hs
TOTAL
Momento A
N(%)
20(9,42%)
10(4,72%)
8(3,77%)
12(5,66%)
50(23,58%)
Momento D
N(%)
63(29,72%)
44(20,75%)
32(15,09%)
23(10,85%)
162(76,42%)
TOTAL
N(%)
83(39,15%)
54(25,47%)
40(18,87%)
35(16,51%)
212(100,0%)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Em relação a ocorrência dos primeiros sinais e sintomas, conforme a tabela 6 –
horário do ictus, diferentemente do horário da chegada à unidade , este ocorreu com maior
freqüência no horário da manhã (6 as 11:59) em 39,15%, seguido do período da tarde (12
às 17:59hs) em 25,47% e início da noite (18 às 23:59hs) em 18,87%.
RESULTADOS 38
Tabela 7: Distribuição dos pacientes, segundo intervalo de tempo do ictus até a chegada no
Pronto Socorro e momento. Botucatu,2014
Intervalo entre o
horário da
ocorrência do
ictus e chegada à
unidade
Momento A
Momento D
TOTAL
N(%)
N(%)
N(%)
0a1h
2(0,95)
17(8,06)
19(9,00)
0,2398
1h1min a 2hs
7(3,32)
13(6,16)
20(9,48)
0,3684
2h1min a 3hs
7(3,32)
16(7,58)
23(10,90)
0.6274
10(4,74)
24(11,37)
34(16,11)
0,5750
>4hs e 31min
25(11,85)
90(42,65)
115(54,50)
0,4584
TOTAL
51(24,17)
160(75,83)
211(100,00)
-
3hs1min a
P valor
4hs30min
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
De acordo com a tabela 7, no momento A predominou 26 pacientes (12,32%) que
chegaram até 4hs 30min, enquanto no momento D, predominou os pacientes que chegaram
após 4 hs e 31min, foram 90 pacientes (42,65%).
Com relação aos sinais e sintomas, houve predomínio da alteração muscular dos
pacientes (59,84%), em ambas as unidades, seguido da disartria (43,03%) e afasia
(25,82%). Não houve diferença estatística entre os momentos.
RESULTADOS 39
Tabela 8-Distribuição dos sinais e sintomas observadas no momento da admissão no HC e
momento. Botucatu,2014.
Sinais e sintomas
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
N(%)
N(%)
N(%)
Afasia
17(6,97)
46(18,85)
63(25,82)
0,86
Alteração muscular
41(16,80)
105(43,03)
146(59,84)
0,37
Alteração
sensibilidade
15(6,15)
26(10,66)
41(16,80)
0,11
Cefaleia
3(1,23)
17(6,97)
20(8,20)
0,29
Confusão mental
7(2,87)
19(7,79)
26(10,66)
1,0
Convulsão
0(00,00)
7(2,87)
7(2,87)
0,19
Disartria
26(10,66)
79(32,38)
105(43,03)
0,76
Distúrbio do
movimento
4(1,64)
20(8,20)
24(9,84)
0,33
Perda da consciência
6(2,46)
18(7,38)
24(9,84)
1,0
Sonolência
1(0,41)
12(4,92)
13(5,33)
0,19
Tontura
7(2,87)
24(9,84)
31(12,70)
0,82
Vômito
3(1,23)
17(6,97)
20(8,20)
0,29
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
RESULTADOS 40
Tabela 9: Distribuição dos pacientes segundo tipo de AVC e momento. Botucatu,2014.
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
N(%)
N(%)
N(%)
Acidente Isquêmico
Transitória
2(0,82)
10(4,10)
12(4,92)
0,6856
Acidente vascular
cerebral isquêmico
Hemorragia
59(24,18)
154(63,11)
213(87,30)
0,1238
0(0,0)
3(1,23)
3(1,23)
-
0(0,0)
11(4,51)
11(4,51)
-
Trombose venosa
0(0,0)
1(0,41)
1(0,41)
-
cerebral
Outro
2(0,82)
2(2,82)
4(1,64)
0,5904
TOTAL
63(25,82)
181(74,18)
244(100,00)
Tipo de AVC
intraparênquimatosa
Hemorragia
subaracnóidea
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração.
Como podemos observar na tabela 9, o tipo de AVC mais freqüente em ambos os
momentos foi o Acidente vascular cerebral isquêmico (87,3%).
RESULTADOS 41
Tabela 10-Distribuição quanto a presença de fatores de risco e momento. Botucatu, 2014.
FATORES DE
RISCO
Momento A
Momento D
TOTAL
N(%)
N(%)
N(%)
Acidente vascular
isquêmico transitório
prévio
4(1,63)
3(1,22)
7(2,86)
0,07
Acidente vascular
cerebral prévio
18(7,35)
57(23,27)
75(30,61)
0,75
Chagas
0(0)
1(0,41)
1(0,41
0,68
Demência
1(0,41)
6(2,45)
7(2,86)
0,68
Diabetes
21(8,61)
54(22,13)
75(30,74)
0,52
Dislipidemia
24(9,88)
40(16,46)
64(26,34)
0,012
3(1,22)
12(4,90)
15(6,12)
0,76
Drogadição
0(00)
4(1,63)
4(1,63)
0,57
Estenose de carótida
2(0,82)
12(4,90)
14(5,71)
0,52
Epilepsia
2(0,82)
4(1,63)
6(2,45)
0,64
Etilismo
19(7,85)
36(14,88)
55(22,73)
0,11
Fibrilação atrial
crônica
6(2,45)
8(3,27)
14(5,71)
0,2
Insuficiência
Cardíaca
5(2,04)
18(7,35)
23(9,39)
0,8
Insuficiência arterial
periférica crônica
0(0)
1(0,41)
1(0,41)
1,0
Lupus
0(0)
2(0,82)
2(0,82)
1,0
Hipertensão arterial
sistêmica
49(20)
137(55,92)
186(75,92)
0,73
Obesidade
13(5,49)
10(4,22)
23(9,70)
0,0001
Outros
5(3,62)
15(10,87)
20(14,49)
1,0
Outras arritmias
4(1,63)
11(4,49)
15(6,12)
1,0
Parkinson
4(1,63)
2(0,82)
6(2,45)
0,03
Sífilis
0(0)
1(0,41)
1(0,41)
1,0
Tabagismo
30(12,30)
55(22,54)
85(34,84)
0,020
Trombofilia
0(0)
2(0,82)
2(0,82)
1,0
Uso de
anticoncepcional oral
1(0,41)
6(2,47)
7(2,88)
0,68
Vasculite
0(0)
1(0,41)
1(0,41)
1,0
Doença Arterial
Coronariana
P valor
RESULTADOS 42
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Na tabela 10, observamos que os fatores de risco mais freqüentes foram:
hipertensão arterial (75,92%), tabagismo (34,84%), diabetes (30,74%),AVC prévio
(30,61%), dislipidemia (26,34%), seguido de etilismo (22,73%).
Quando comparamos os fatores de risco e os momentos, houve diferença
estatística somente para a obesidade ( p<0,0001).
Tabela 11- Distribuição dos principais fatores de risco. Botucatu, 2014.
Fatores de risco
P valor
OR
IC 95%
AVC prévio
0,6835
-
-
Diabetes
0,5362
-
-
Dislipidemia
0,0114
2,226
(1,19-4,14)
Etilismo
0,0867
-
-
Hipertensão
0,6890
-
-
Tabagismo
0.01
2,08
(1,16-3,7)
Quando avaliamos o risco relativo, este foi significativo para dislipidemia e para o
tabagismo. O risco dos pacientes com dislipidemia foi 2,22 vezes quando comparados com
não dislipidemia. Observou-se o mesmo em relação ao tabagismo, sendo que os pacientes
que fumantes apresentaram um risco de 2,08 vezes maior do que os não fumantes.
Tabela12- Distribuição dos pacientes segundo tempo de internação e momento. Botucatu,
2014.
Tempo de
internação
0 a 4 dias
Momento A
N(%)
19(8,18%)
Momento D
N(%)
59(25,43%)
TOTAL
N(%)
78(33,61%)
P valor
5 a 9 dias
18(7,75%)
65(28,01%)
83(35,76%)
0,636
10 a 14 dias
11(4,74%)
24(10,34%)
35(15,08%)
0,4585
15 dias ou mais
10(4,31%)
26(11,20%)
36(15,51%)
0,8342
TOTAL
58(25,00%)
174(75,00%)
232(100,00%)
-
1,0
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
RESULTADOS 43
Quanto ao tempo de internação mostrado na tabela 12,no momento A, 8,18% dos
pacientes permaneceram internados até 4 dias e 7,75% de 5 a 9 dias. No momento D
28,01% permaneceram internados de 5 a 9 dias.
Tabela13- Distribuição dos pacientes segundo tipo de tratamento no Momento A e D.
Botucatu, 2014.
Tratamento
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
N(%)
N(%)
N(%)
Conservador
37(17,70)
113(54,06)
150(71,77)
0,8471
TrombóliseEV
9(4,30)
14(6,69)
23(11,00)
0,2046
Trombólise
mecânica
Bridging
2(0,95)
26(12,44)
28(13,39)
0,0465
1(0,47)
3(1,43)
4(1,91)
1,0
Craniectomia
2(0,95)
2(0,95)
4(1,91)
0,5943
Total
51(24,40)
158(75,59)
209(100,00)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
De acordo com a tabela 13 houve predomínio nos dois momentos do Tratamento Conservador,
17,70% no momento A e 54,06% no momento D.
Tabela14- Distribuição numérica entre Intervalo do início dos sintomas até a chegada ao
hospital com o tipo de tratamento realizado nos pacientes nos dois momentos.
Botucatu, 2014.
Intervalo
Tratamento
Conservador
Trombólise
Trombólise
EV
mecânica
Bridging
Craniecto-
TOTAL
mia
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
A
16
41
9
14
1
10
1
3
0
1
26 70
Após 4hs31min 21
72
0
0
1
16
0
0
2
1
25 88
TOTAL
113
9
14
2
26
1
3
2
2
51 158
Até 4hs 30 min
37
D
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Intervalo: 1=(0 a 1 h);2=(1h1min a 2hs);3=(2hs1min a 3hs);4=(3hs1min a 4hs 30min); 5=(>4hs 3 31 min)
RESULTADOS 44
O tempo de chegada foi fator decisivo para o tipo de tratamento utilizado.
Comparando o intervalo do ictus até a chegada no Pronto Socorro com o tratamento
dispensado ao paciente no Momento A, 26 pacientes chegaram até 4 horas e 30 minutos.
Destes, 16 pacientes (61,53%) receberam tratamento conservador, 9 pacientes (34,61%)
foram submetidos a Trombólise EV, 1 paciente (3,84%) a Trombólise Mecânica,1 paciente
(3,84%) ao Bridging. No Momento D 70 pacientes chegaram até 4 horas e 30 minutos
desses, 41 pacientes (58,57%) receberam tratamento Conservador, 14 pacientes (20%)
fizeram Trombólise EV, 10 pacientes (14,28%) fizeram Trombólise Mecânica, 3 pacientes
(4,28%)fizeram Bridging, 1 paciente (1,42%) foi submetido a Craniectomia. No Momento
A, 25 pacientes chegaram após 4 horas e 31 minutos desses, 21 pacientes (84,0%)
receberam tratamento conservador, 1 paciente (4,0%) a Trombólise Mecânica, 2 pacientes
(8,0%) foram submetido a Craniectomia. No Momento D 88 pacientes chegaram após 4
horas e 31 minutos. Destes, 72 pacientes (81,81%) receberam tratamento Conservador, 16
pacientes (18,18%) fizeram Trombólise Mecânica,1 paciente (1,13%) foi submetido a
Craniectomia.
Tabela15: Distribuição dos pacientes trombolisados, segundo complicações ocorridas
durante ou após o procedimento. Botucatu, 2014.
Complicações da
Trombólise
Unidade A
Unidade D
TOTAL
N=9
N=14
N=23
Hemorragia
-
1(7,14%)
1(7,14%)
Perda de Acesso
1(11,1%)
Vomito
-
1(7,14%)
1(7,14%)
Hipoglicemia
-
1(7,14%)
1(7,14%)
Crise epiléptica
-
1(7,14%)
1(7,14%)
1(11,1%)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Dos 23 pacientes que realizaram o tratamento trombolítico intravenoso, ativador
do plasminogênio tecidual (rt-PA), em 88,7% deles não se observaram complicações. Das
complicações ocorridas, as mais freqüentes foram hemorragia, perda do acesso venoso e
hipoglicemia.
RESULTADOS 45
Tabela16- Distribuição dos pacientes segundo classificação da etiologia do AVC,
conforme critérios da classificação fisiopatológica- TOAST. Botucatu, 2014.
TOAST
Momento A
N(%)
Momento D
N(%)
TOTAL
N(%)
P valor
Pequenos vasos
2(6,66)
8(6,95)
10(6,89)
1.0
Grandes Vasos
5(16,66)
17(14,78)
22(15,17)
1.0
Cardioembólico
4(13,33)
21(18,26)
25(17,24)
0,7152
Outras causas
1(3,33)
4(3,47)
5(3,44)
1,0
Indeterminado
18(60,00)
65(56,52)
83(57,24)
0,892
TOTAL
30(100,00)
115(100,00)
145(100,00)
-
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Detectou-se que dos 245 pacientes em 100 (40,8%) deles, não existia nenhuma
informação registrada no prontuário quanto a classificação fisiopatológica do AVC,
segundo critério de TOAST.
No momento A, 2 pacientes (6,66%) apresentaram TOAST de pequenos vasos, 5
(16,66%)TOAST grandes vasos , 4 (13,33%) TOAST cardio-embólico,1 (3,33%) outras
causas e 18 (60,0%) TOAST Indeterminado. No Momento D 8 pacientes (6,95%) com
TOAST de pequenos vasos, 17(14,78%) TOAST grandes vasos , 21 (18,26%) TOAST
cardio-embólico, 4(3,47%) outra causas e 65(56,52%) TOAST indeterminado.
Quando se comparou a fisiopatologia - TOAST e as faixas etárias, em ambos os
momentos, não houve diferença significante (p=0,5290).
RESULTADOS 46
Tabela 17: Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS na
admissão, segundo os dois momentos. Botucatu ,2014.
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
NIHSS na
admissão
N(%)
N(%)
N(%)
Leve
16(33,33)
62(36,90)
78(70,23%)
0,7765
Moderada
20(41,67)
62(36,90)
82(78,57%)
0,6665
Grave
6(12,50)
25(14,88)
31(27,38%)
0,856
Muito grave
6(12,50)
19(11,31)
25(23,81%)
1,0
TOTAL
48(100,0)
168(100,0)
216(100%)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração;
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
Na tabela 17,podemos observar que o NIHSS de admissão no momento A
predominou o moderado com 41,67% e no momento D 36,90% leve e 36,90% moderado.
Tabela18: Distribuição numérica entre severidade aferida pelo NIHSS no momento da
entrada e o tempo de internação dos pacientes nos momentos. Botucatu, 2014.
Tempo de internação
NIHSS
momento
admissão
no
da
( dias)
0a4
5a9
10 a 14
Mais de 15
TOTAL
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
Leve
5
23
8
27
3
5
0
7
16
62
Moderada
7
26
8
22
4
8
1
6
20
62
Grave
2
6
2
9
0
7
2
3
6
25
Muito grave
0
5
0
4
2
4
4
6
6
19
TOTAL
14
60
18
62
9
24
7
22
48
168
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
Na tabela 18, podemos observar que no Momento A, o mais freqüente foi o
RESULTADOS 47
moderado por um período de internação de 5 a 9 dias (8 pacientes) e no Momento D foi
leve e Moderado por um período de 5 a 9 dias de internação (27 pacientes leves)e (22
pacientes moderados).
Houve associação (p=0,0007) entre a severidade aferida pelo NIHSS e o tempo de
internação no momento da admissão em ambos Momentos.
Tabela19: Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS no
momento da alta, segundo momento. Botucatu,2014.
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
N(%)
N(%)
N(%)
Leve
15(57,69)
83(66,40)
98(124,09) 0,5349
Moderada
4(15,38)
31(24,80)
34(40,18)
0,4355
Grave
5(19,23)
6(4,80)
11(24,03)
0,03
Muito grave
2(7,69)
5(4,00)
7(11,69)
0,7625
TOTAL
26(100,0)
125(100,0)
NIHSS Alta
151(100,0)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração.
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
Quanto aos pacientes com severidade clínica aferida na alta pelo NIHSS, houve
predomínio da severidade leve tanto no Momento A (57,69%) quanto no Momento D
(66,4%), como podemos observar na tabela19.
Não houve associação entre severidade aferida pelo NIHSS no momento da alta e
as faixas etárias (p=0,8186).
RESULTADOS 48
Tabela 20 - Distribuição numérica entre o intervalo do ictus até a chegada no Pronto
Socorro como grau de severidade aferida pelo NIHSS no ato da admissão
nos momentos. Botucatu, 2014.
Intervalo
NIHSS de admissão
Do Ictus
Leve
Até a
chegada
Moderada
Grave
Muito grave
TOTAL
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
<4 hs 30
min
8
24
10
22
3
14
4
10
25
70
>4 hs
31min
6
33
9
32
3
10
2
7
20
82
TOTAL
14
57
19
54
6
24
6
17
45
152
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração .
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
Houve diferença estatística entre o intervalo dos primeiros sinais e sintomas do
AVC até o momento de chegada na Unidade e a gravidade do AVC aferida pelo NIHSS,
neste mesmo momento (p = 0,002).
Tabela 21- Distribuição numérica dos pacientes entre o intervalo do ictus até a chegada ao
Pronto Socorro com o grau de severidade aferida pelo NIHSS, no momento da
alta. Botucatu, 2014.
Intervalo
NIHSS ALTA
Do Ictus
Até a
chegada
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
TOTAL
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
Até 4hs e 30
min
8
35
4
12
3
3
1
1
16
51
Após 4hs
31min
6
37
0
17
2
2
1
3
9
59
TOTAL
14
72
4
29
5
5
2
4
25
110
Intervalo: 1=(0 a 1 h);2=(1h1min a 2hs);3=(2hs1min a 3hs);4=(3hs1min a 4hs 30min); 5=(>4hs 3 31 min);
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
RESULTADOS 49
Quanto às complicações, no Momento A foram em 20,63% dos pacientes e no D
21,43%. Em ambos os momentos as mais frequentes foram: infecções (33,33%) pneumonia, infecção do trato urinário e sepse, problemas cardiológicos (11,11%) - angina,
arritmia (fibrilação atrial), parada cardiorespiratória.
Quando comparamos os graus de severidades- NIHSS de entrada com os da alta,
existe associação (p<0,0001) em ambos os momentos.
No Momento A todos os pacientes que entraram com grau de severidade leve, 6
pacientes tiveram esta mesma severidade no momento da alta. Dos 11 pacientes com
severidade moderada 63,64% no momento da alta tiveram severidade leve, 27,27%
severidade moderada e 9,09% severidade grave. Para os 3 pacientes com severidade grave
no momento da admissão , cada um deles se enquadrou em leve, moderada e grave; e para
aqueles classificados com severidade muito grave, 60% deles no momento alta foram
classificados como grave, e 40% muito grave.
No Momento D de todos os pacientes que entraram com grau de severidade leve,
97,83% apresentaram essa mesma severidade no momento da alta e 2,17% foram
classificados como muito grave. Dos 47 pacientes com severidade moderada 57,45% no
momento da alta tiveram severidade leve, 40,43% severidade moderada e 2,13%
severidade grave. Dos 22 pacientes com severidade grave no momento da admissão ,
40,91% enquadraram-se em leve,31,82% moderada , 22,73% grave e 4,55% muito grave;
e para aqueles classificados com severidade muito grave, 12,50% no momento da alta
foram classificados em leve, 50,00% em moderado, 37,5% em muito grave.
Comparando o intervalo do Ictus até a chegada ao Pronto Socorro com o Rankin
Modificado dos pacientes na alta hospitalar, observou-se: Momento A – Dos 12 pacientes
que chegaram com intervalo inferior a 4 horas e 30 minutos, 2 (16,66%) pacientes sem
incapacidade na alta, 3 pacientes (25,0%) tiveram nenhuma incapacidade significativa, 4
pacientes (33,33%) tiveram leve incapacidade, 1 paciente (8,33%) teve incapacidade
moderada, 1 (8,33%) incapacidade moderada severa e 1 (8,33%) foi a óbito. Momento D 47 pacientes que chegaram com intervalo inferior a 4 horas 30minutos, 10 (21,27%) sem
incapacidade na alta, 10 (21,27%) tiveram nenhuma incapacidade significativa, 9 (19,14%)
leve incapacidade, 7 (14,89%) incapacidade moderada, 3 (6,38%) incapacidade moderada
severa , 1 (2,12%) deficiência grave e 7 pacientes (14,89%) foram a óbito.
Com intervalo de ictus superior a 4 horas e 31 minutos até a chegada ao hospital,
no Momento A- dos 13 pacientes, 1 paciente (7,69%) saiu de alta com nenhuma
incapacidade significativa, 3 (23,07%) leve incapacidade, 5 (38,46%) incapacidade
RESULTADOS 50
moderada severa, 1 (7,69%) teve deficiência grave e 3 (23,07%) foram a óbito. No
Momento D – dos 52 pacientes, 6 (11,53%) saíram de alta sem incapacidade, 18 (34,61%)
tiveram nenhuma incapacidade significativa, 11 (21,15%) leve incapacidade, 7 (13,46%)
incapacidade moderada, 4 (7,69%) incapacidade moderada severa, 1 pacientes (1,92%)
com deficiência grave e 5 pacientes (9,61%) foram a óbito.
Tabela 22: Distribuição dos pacientes segundo grau de comprometimento do AVCEscala de Rankin modificada na alta, segundo Momento. Botucatu,2014.
Rankin no dia
da alta
Momento A
Momento D
TOTAL
P valor
N(%)
N(%)
N(%)
0
4(3,36)
21(17,65)
25(21,01)
0,6972
1
4(3,36)
30(25,21)
34(28,57)
0,2079
2
7(5,88)
21(17,65)
28(23,53)
0,7319
3
1(0,84)
14(11,76)
15(12,61)
0,2730
4
6(5,04)
7(5,88)
13(10,92)
0,045
5
1(0,84)
3(2,52)
4(3,36)
1,0
6
6(20,69)
14(12,73)
20(14,39)
0,4299
TOTAL
29(19,33)
110(80,67)
139(100,00)
-
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração;
Rankin: 0 = sem sintomas;1 = nenhuma incapacidade significativa; 2 = leve incapacidade; 3 = incapacidade
moderada;4 = incapacidade moderada severa; 5 = deficiência grave; 6 = óbito
Quando se comparou o grau de comprometimento após o AVC – Escala de
Rankin Modificada, no dia de alta entre os momentos, houve predomínio dos pacientes do
momento A, com incapacidade leve (5,88%), enquanto no Momento D, o predomínio foi
de nenhuma incapacidade significativa (25,21%).
Houve associação entre o NIHSS no ato da admissão com o grau de
comprometimento do AVC - Rankin de alta (p= 0,00001). No Momento A, dos 6
pacientes que entraram com grau de severidade leve, no momento da alta 2 (33,33 %) não
apresentavam nenhum sintoma de incapacidade – Rankin de alta, 3 (50,0%) apresentaram
nenhuma incapacidade significativa e 1 (16,66%) leve incapacidade ; dos 10 pacientes com
RESULTADOS 51
severidade moderada 1 (10,0%)
não apresentou nenhum sintoma, 1 (10,0%) foi
classificado com nenhuma incapacidade significativa, 4 (40,0%) com leve incapacidade ,
1(10,0%) com incapacidade moderada e 1 (10,0%) com incapacidade moderada severa e 1
(10,0%) com deficiência grave; e 1 (10,0%), morreu; dos 3 pacientes classificados no
momento da admissão como graves, 2 (66,66%) apresentaram leve incapacidade e 1
(33,33%) foi a óbito; dos 4 classificados como muito graves , 3 (75,0%) apresentaram
incapacidade moderada severa no momento da alta e 1 ( 25,0% ) foi a óbito.
No Momento D, dos 40 pacientes que entraram com grau de severidade leve, na
alta, 10 (25,0%) não apresentavam nenhum sintoma de incapacidade – Rankin de alta, 18
(45,0%) apresentaram nenhuma incapacidade significativa , 6 (15,0%) leve incapacidade 4
( 10,0 %) com incapacidade moderada e 2 (5,0%) óbitos ; dos 34 pacientes com severidade
moderada 8 (23,52%) não apresentaram nenhum sintoma, 6 (17,64%) foram classificados
com nenhuma incapacidade significativa, 10 (29,41%) com leve incapacidade , 5 (14,70%)
com incapacidade moderada , 2 (5,88%) com incapacidade moderada severa e 3 (8,82%)
óbitos ; dos 20 pacientes classificados no momento da admissão como graves, 3 (15,0%)
não apresentaram nenhum sintoma, 3(15,0%)
nenhuma incapacidade significativa, 3
(15,0%) apresentaram leve incapacidade, 5 (25,0%) incapacidade moderada , 5(25,0%)
incapacidade moderada severa e 1 (5,0%) deficiência grave; dos 9 classificados como
muito graves , 1 (11,11%) com nenhuma incapacidade significativa, 1 (11,11%)
incapacidade leve, 2 (22,22% ) deficiência grave e 5 (55,55% ) foram a óbito.
Houve associação entre o Rankin de alta e o tempo de internação (p=0,0004).
Quando comparamos o grau de comprometimento do AVC (Rankin de alta) dos pacientes
com o tempo de internação observou- se que no Momento A dos 4 pacientes que não
apresentaram nenhum sintoma do ato da alta , 1 (25,0%) o tempo de internação foi até 4
dias, 2 (50,0%) de 5 a 9 dias e 1 (25,0%) de 10 a 14 dias; dos 4 pacientes com nenhuma
incapacidade significativa todos permaneceram internados de cinco a nove dias; dos 7 que
permaneceram com leve incapacidade no momento da alta, 3 (42,85%)
o tempo de
internação foi menor que 4 dias, 3 (42,85%) de cinco a nove dias e um (14,28%) de 10 a 14
dia; um (14,28%), paciente com incapacidade moderada permaneceu por 10 a 14 dias na
unidade, dos 6 com incapacidade moderada severa , 1(16,66%) permaneceu de 5 a 9 dias ,
e 5 (83,33%)com mais de 15 dias, um paciente com deficiência grave permaneceu
internado de 5 a nove dias. No Momento D dos 21 pacientes que não apresentaram nenhum
sintoma no ato da alta, 8 (38,09%) o tempo de internação foi até 4 dias, 9 (42,85%) de 5 a
9 dias , 2 (9,52%) de 10 a 14 dias e 2 (9,52%) por período superior a 15 dias; dos 30
RESULTADOS 52
pacientes com nenhuma incapacidade significativa 11 (36,66%) o tempo de internação foi
até 4 dias, 15 (50,0%) de 5 a 9 dias, 4 (13,33%) de 10 a 14 dias; dos 21 com leve
incapacidade, 8 (38,09%) o tempo de internação foi até 4 dias, 6 (28,57%) de 5 a 9 dias ,
3 (14,28%) de 10 a 14 dias e 4 (19,04%) por período superior a 15 dias; dos 14 pacientes
com incapacidade , 3 (21,42%) o tempo de internação foi até 4 dias, 9 (64,28%) de 5 a 9
dias , 1 (7,14%) de 10 a 14 dias e 1(7,14%) por período superior a 15 dias; dos 7 pacientes
com incapacidade moderada severa, 1
(14,28%) o tempo de internação foi até 4 dias, 1
(14,28 ) de 5 a 9 dias , 4 (57,14% ) de 10 a 14 dias e 1(14,28%) por período superior a 15
dias; dos 3 pacientes com deficiência grave 1 (33,33%) de 10 a 14 dias e 2 (66,66%) por
período superior a 15 dias.
Tabela 23- Distribuição numérica entre o NIHSS de alta e o tempo de internação dos
pacientes nos momentos. Botucatu, 2014.
NIHSS no
momento da
alta
Tempo de internação
( dias)
0a4
5a9
10 a 14
Mais de 15
TOTAL
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
Leve
2
30
10
38
3
10
0
5
15
83
Moderada
2
11
2
11
0
4
0
5
4
31
Grave
1
0
0
3
2
3
2
0
5
6
Muito grave
0
2
0
0
0
1
2
2
2
5
TOTAL
5
43
12
52
5
18
4
12
26
125
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração;
NIHSS: leve (0 a 4 pontos), Moderada ( 5 a 12 pontos), Grave (13 a 17 pontos), Muito Grave(≥18 pontos)
Observou-se diferença entre o NIHSS de alta com o tempo de internação (p =
0,0005), conforme tabela 21.
Não houve associação entre o NIHSS no momento da admissão com a faixa etária
(p = 0,3678).
RESULTADOS 53
Tabela 24- Distribuição numérica dos óbitos ocorridos nos Momentos pela faixa etária,
NIHSS na admissão do paciente, tempo de internação e intervalo do Ictus até
a chegada ao hospital. Botucatu, 2014.
Variáveis
Faixa etária
Momento A
Momento D
(N=6)
(N=14)
<40 anos
2(14,29%)
41 a 50 anos
2(14,29%)
51 a 60 anos
1(20%)
61 a 70 anos
Dias de Internação
2(40%)
5(35,71%)
>81 anos
2(40%)
1(7,14%)
-
2(20,0%)
Moderado
1(33,3)
3(30,0%)
Grave
1(33,3)
Muito grave
1(33,3)
5(50,0%)
6(100,0%)
14(100,0%)
-
3(25,0%)
3hs1min a
4hs30min
1(25,0%)
4(33,3%)
>4hs 30min
3(75,0%)
5(41,67%)
0 a 4 dias
2hs1min às 3hs
Intervalo
2(14,29%)
71 a 80 anos
Leve(0 a 4pts)
NIHSS na
Admissão
2(14,29%)
Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração
Intervalo=ocorrência do ictus até a chegada no Pronto socorro
Em relação aos 20 óbitos ocorridos nos períodos estudados, o maior percentual se
deu no Momento A (p=0,003)
RESULTADOS 54
4.2-Resultado dos Indicadores
Tabela 25- Indicadores segundo momentos e risco. Botucatu, 2014
RISCO
Momento A
Momento D
%
%
ICTUS até4hs30min
50,98%
43,75%
Severidade na admissão
25%
26,19%
Trombólise
17,64%
8,8%
Severidade na alta
26,92%
8,8%
Grau de comprometimento
24,13%
9,09%
Óbito
20,68%
12,72%
DISCUSSÃO 55
5. DISCUSSÃO
A análise e discussão serão realizadas de acordo com o referencial Teórico de
Donabedian (29), categorizando os dados analisados em estrutura, processo e resultado. Além
disso será considerado a legislação do SUS no que tange aos aspectos do acesso e qualidade
do atendimento, aliada ao padrão de qualidade estabelecido pela especialidade em questão
no que remete à adequação do tratamento oferecido ao usuário do SUS.
Constatamos que as populações estudadas não diferenciaram nos dois momentos,
uma vez que o único serviço de referência para esta doença sempre foi o Hospital das
Clínicas (HC) e mesmo não tendo um lugar exclusivo para o atendimento, no Momento A,
os pacientes eram atendidos juntamente com os demais pacientes que procuravam o Pronto
Socorro do HC. Na literatura consultada não existe nenhum estudo que compare dois
momentos distintos, onde ocorreu mudança estrutural.
Em relação ao sexo apesar das diferenças percentuais existentes, não houve
diferença entre os dois Momentos como nos estudos da literatura (6,32,33).
A incidência da doença cresce com o avançar da idade(7), a mesma observação foi
encontrada no presente estudo, porém encontramos um percentual bastante elevado de
pacientes jovens menor de 40 anos (4,10 %) . A preocupação na literatura mostrado por
Falcão(34), mostra que menos de 20% dos pacientes se recuperaram totalmente do AVC, os
demais ficam com seqüelas motoras, na fala e depressão, essas sequelas trazem um grau de
dependência dos pacientes, impedindo a volta ao trabalho. Teve um aumento no número de
desempregados e aposentados por invalidez(34). Na população jovem vem aumentando o
índice de aterosclerose devido a falta de controle dos fatores de risco o que leva ao acidente
vascular cerebral(35).
Quanto a escolaridade, houve predomínio da baixa escolaridade nos dois
momentos, sendo mais frequente os analfabetos ou os que possuem primeiro grau
incompleto. Quando comparamos os pacientes sem escolaridade com os com escolaridade,
em ambos os momentos, houve predomínio de AVC naqueles com baixa escolaridade
(p<0,0001), corroborando com o encontrado no estudo realizado no Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo, com 355 pacientes sobreviventes de AVC isquêmico com
mais de 35 anos admitidos de abril de 2006 até dezembro de 2009, 245 pacientes (69,0%)
apresentavam período menor de 8 anos, ou seja com baixo nível de escolaridade(36), também
revelado em outros estudo (37,38) . Sabe-se que a baixa escolaridade dificulta o entendimento
para reconhecimento da doença e, assim tendem a não fazer o tratamento adequado para
DISCUSSÃO 56
reduzir os fatores de risco modificáveis. Além disso, a baixa escolaridade geralmente está
associada à condição social desfavorável para a garantia de promoção da saúde, prevenção
da doença e melhor qualidade de vida, remetendo à determinação social do processo saúdedoença.
Quanto ao estado civil, os pacientes casados ou em união estável, tiveram maior
predomínio de terem AVC, quando comparados com os demais pacientes em outra condição,
na população estudada. Um estudo em Fortaleza e em outros municípios com 180 pacientes
também se observou um maior predomínio de pacientes que vivem com companheiro(39). Em
5 municípios de New Jersey foi estudado em 553 pacientes e houve predomínio de 49% de
casados, 36% viúvos, 12% solteiros e 3% divorciados
(40)
. Em Florianópolis e Porto Alegre
houve predomínio de casados (55,3% / 62,2%) (38).
Pessoas da raça branca se mostraram mais freqüentes neste estudo,
diferentemente dos achados da literatura onde a raça negra tem chance duas vezes maior de
ter AVC(7), porém é sabido que, na nossa região há um predomínio de pessoas brancas(41).
Existe a predominância da população de imigrantes europeus na construção histórica do
município, daí a predominância dos brancos também em relação ao AVC. Esse dado nos
leva novamente a refletir sobre a determinação social da doença. Neste sentido, uma hipótese
aceitável é que, os estudos onde predomina a raça negra, podem ter associação às questões
sociais e não apenas à raça, pois nem sempre esses fatores são isolados e/ou associados
diretamente nas pesquisas.
Quanto as cidades de origem dos pacientes a maioria destes vieram do Polo Cuesta,
sendo predominante nos dois Momentos a cidade de Botucatu, com 49,39%, dados estes
coincidentes com as demais patologias que chegam neste hospital(17).
O modo de chegada na Unidade hospitalar teve um predomínio pela Central
Reguladora de Vagas, seguido de procura espontânea; porém no momento D, período este
em que se deu o inicio das atividades do SAMU e do PS Municipal, o modo de chegada teve
modificação como vimos, revelando a importância deste tipo de serviço, bem como a falta
que eles faziam até este momento. Diferentemente de nosso estudo, em São Paulo na
Unidade de Emergência do Hospital Neurológico dos 59 pacientes atendidos demonstrou
que a maioria dos pacientes chegaram de transporte privado, demonstrando a dificuldade de
acesso aos serviços médicos e transporte no país (42).
DISCUSSÃO 57
No nosso estudo, o horário da ocorrência dos primeiros sinais e sintomas foi
diferente do horário da procura por assistência médica, revelando um maior percentual de
ocorrência no período da manhã e uma maior procura no período da tarde, talvez porque as
famílias entendiam que não se tratava de problema grave, que poderia ser resolvido de forma
espontânea ou que não tivesse a necessidade de ser encaminhado para um serviço de
referência. Este fato é extremamente grave, pois é sabido que o uso de tratamento apropriado
- Rtpa está associado ao tempo de início dos sintomas com a chegada do paciente no
hospital. Existem estudos que preconizam o tempo de Ictus com 3 horas (42)e até 4 horas e 30
minutos(15),que é o tempo utilizado em nosso estudo para a infusão do medicamento. A
terapia trombolítica traz benefícios à saúde do paciente, melhorando seu prognóstico
(42,43)
.
Além disso, muitas vezes as pessoas tendem a esperar algum tempo, para ver se ocorre
melhora, o que leva muitas vezes a se perder um tempo precioso, fazendo com que o
paciente chegue ao serviço após o tempo recomendado. Neste sentido, cabe trabalho
educativo nos serviços e comunidade para otimizar o funcionamento da rede de atenção à
saúde.
Em um estudo realizado na Unidade de Emergência do Hospital Neurológico de
São Paulo em um período de um ano dos 59 pacientes estudados o tempo médio de chegada
foi de 18 horas e 46 minutos, 16 pacientes procuraram atendimento médico mais de 48
horas, 14 pacientes (23,72%) não sabiam o tempo do início dos sintomas, 17 (28,8%)
chegaram até 3horas do início dos sintomas, 19 (32%) chegaram até 6 horas, 31 (52,5%)
chegaram até 24 horas e 28 pacientes (47,5%) chegaram acima de 24 horas(42). Nesse estudo
conclui-se que, a demora para procura de atendimento médico se deu pela falta de
conscientização(44) da doença e deficiência de transporte aos serviços de saúde, pois esses
pacientes na sua maioria chegaram por transporte próprio, e também pela demora da
avaliação médica neurológica inicial(42).
Em um estudo em Berna na Suíça, onde o nível de escolaridade foi maior e trata-se
de um país desenvolvido, foram estudados 615 pacientes que analisou que 50% dos
pacientes chegaram até 3 horas do Ictus, 25% chegaram dentro de 3 a 6 horas. Afirmam
também que os pacientes com déficits neurológicos graves, de acordo com a escala do
NIHSS, chegam mais cedo ao hospital ( 40,45).
No nosso estudo, os dados mostram a evidência da falta de conhecimento dos
familiares e pacientes. A dificuldade do acesso aos meios de transporte. Assim, a divulgação
de informações na mídia e em unidades de saúde em relação aos sinais e sintomas do AVC e
a necessidade de procura imediata são necessárias.
DISCUSSÃO 58
Os sinais e sintomas mais frequentes, nos dois momentos, foram alteração motora
(59,84%), disartria (43,03%) e afasia (25,82%); não havendo diferenças significativas entre
os Momentos. Leopoldino et al.(2003), também encontrou uma prevalência maior de
alteração motora, disartria, porém o terceiro sinal e sintoma foi a paralisia facial e alterações
do nível de consciência. Os dados dessa pesquisa assemelha-se a nossa nas proporções de
alteração motora que foi o principal sintoma na chegada nas duas pesquisas, seguido da
disartria(42). Em um hospital em Florianópolis também houve predomínio da alteração
motora em 89,4% dos pacientes (38).
Na Alemanha foram estudadas e analisadas as chamadas telefônicas de urgência de
482 pacientes que foram internados em uma Unidade de AVC, os sintomas relatados e que
motivaram a busca de ajuda pelo serviço de emergência foram, alteração da fala dos
pacientes em 25,5% , 21,9% com alteração motora, seguido da alteração da consciência com
14,8%
(43)
. Os dados desse estudo diferem dos analisados nos dois momento de nosso
estudo.
Quanto ao tipo de AVC houve predomínio do Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico (87,3%), os hemorrágicos somaram 14 pacientes (5,74%). Dado semelhante a
literatura consultada que revelou 80% de pacientes com AVC isquêmico e 20% com
hemorrágico 20%(11,38). Leopoldino et al.(2003), realizou pesquisa na cidade de São Paulo
com 59 pacientes em 84,74% foram diagnosticados com Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico e 13,55% com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico(42).
Os fatores de risco mais frequentes foram: hipertensão arterial (75,92%), tabagismo
(34,84%), diabetes (30,74%). Houve diferença estatística entre os dois momentos – A e D ,
somente para a obesidade ( p<0,0001) , uma vez que os demais fatores se assemelham nos
dois momentos. A hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco na maioria dos
estudos(32,46) , sabe-se que o controle correto da pressão arterial reduz em até 7 vezes o risco
de um AVC(32). Em um estudo com famílias cadastradas em Unidade Básica de Saúde em
São Paulo, dos pacientes que sofreram AVC, 100% deles eram hipertensos(46) .
O segundo fator de risco desse estudo
(46)
foi o Diabetes seguido do tabagismo,
diferentemente de nosso estudo onde o tabagismo é o segundo fator de risco (46) . Estudo
realizado no Hospital Albert Einstein em São Paulo, a prevalência de fatores de risco em
idosos com mais de 80 anos, também foi a hipertensão arterial como principal fator de risco
para AVC seguida do diabetes(33).
Não houve diferença estatística no período de internação nos dois momentos
estudados, a média foi de 7,5 dias para o momento A e 6,0 dias no momento D. Frederico et
DISCUSSÃO 59
al, em 2013,na Argentina, identificou que o tempo médio de internação foi de 7 dias. Média
semelhante ao nosso estudo(47). Porém vale salientar que, no momento D os pacientes
chegaram na sua maioria com severidade segundo escala do NIHSS maior em relação ao
momento A . Rocha et al. (2013), comparando uma enfermaria convencional com Unidade
de AVC também observou que, não houve diferença no período de internação, para a
enfermaria a média foi de 10,8 dias e Unidade foi de 10,2 dias(48). Já na Dinamarca houve
redução de 30% no tempo de internação na Unidade de AVC(49). De acordo com Zhu et
al.(2009), quando comparou uma enfermaria convencional com a Unidade de AVC
observou-se que houve redução de quatro dias no tempo de internação da Unidade de
AVC(50).
O tipo de tratamento de escolha predominante foi o conservador nos dois momentos
do estudo. Observa-se que 12,76% realizaram trombólise mecânica e 9,47% realizaram
trombólise endovenosa. A literatura não mostra a porcentagem de pacientes que recebem
tratamento conservador, porém esse é composto de uso de antiagregantes orais e manejo dos
parâmetros dos sinais vitais(51).
A trombólise endovenosa é o procedimento de escolha utilizado na fase aguda do
AVC. Para a realização da trombólise utiliza-se o activador do plasminogênio recombinante
(rt-PA) que restabelece a perfusão do fluxo sanguíneo do cérebro com redução da
incapacidade funcional se administrado dentro da “janela terapêutica” de até 4 horas e 30
minutos do início dos sintomas até a chegada ao hospital(15,52). É um tratamento tempo
dependente, e como a maioria dos pacientes deste estudo chegaram com um tempo superior
ao estabelecido na literatura. Este tipo de tratamento foi utilizado em parcela mínima de
pacientes, porém não somente o tempo é fator determinante para sua utilização, existem
alguns critérios de inclusão e exclusão(53).
O percentual de pacientes trombolisados, em nosso estudo foi maior quando
comparado com estudo realizado na Argentina, onde menos de 1% dos pacientes se
beneficiaram da terapia(47). Fato este devido a demora na assistência aos pacientes e falta de
infraestrutura nos centros(47). Na Santa Casa de Fernadópolis no interior do Estado de São
Paulo do total de 186 pacientes internados com diagnóstico de AVC, 14 deles (7,52%)
receberam o trombolítico endovenoso(54). Dados semelhantes ao nosso estudo no Momento
D.
A complicação mais importante da trombólise é a hemorragia que pode ocorrer por
até 24 horas do início da infusão(53), neste estudo dos 23 pacientes submetidos a trombólise
apenas 1 (7,14%) do momento D apresentou hemorragia, as demais intercorrências foram:
DISCUSSÃO 60
perda de acesso venoso, vômito, hipoglicemia e crise epiléptica; intercorrências estas
previstas segundo a literatura(53) , durante a infusão do medicamento.
Quanto ao critério de classificação etiológica, segundo TOAST, observa-se como
um viés da amostra a falta de informação nos prontuários, como observado no estudo. Houve
predomínio nos dois momentos estudados da fisiopatologia Indeterminado (A = 60,0% e D
= 56,52%). Segundo Adams et al.(1993), a determinação da classificação dos subtipos se dá
a partir dos dados clínicos e dos exames complementares, essa classificação passou a ser
utilizada a partir de um estudo com 20 pacientes onde dois neurologistas utilizaram a clínica
e exames complementares onde discordaram apenas da classificação de um paciente
Porém a classificação apresenta uma limitação
(55)
(55)
.
e uma rigidez quanto ao agrupamento da
fisiopatologia, sendo que em muitos casos não é possível a sua determinação etiológica ou o
agrupamento dos pacientes com dois ou mais subtipos (55).
Não houve diferença estatística quanto ao NIHSS de entrada, nos dois momentos
estudados, com predomínio de severidade moderado. Corroborando com o estudo em um
Hospital Público de São Paulo(48). Em Florianópolis tanto na admissão quanto na alta a
severidade foi moderada(38). Em outro estudo realizado na Bahia com UTI geral em
comparação com UTI Neurológica, diferentemente de nosso estudo não houve diferença
estatística significante entre as duas unidades(56). Em um hospital em Santa Catarina 62,5%
dos pacientes apresentaram NIHSS leve, quando analisaram esses dados com o tempo de
Ictus, que foi de 5 horas e 23 minutos associou-se com a demora de procura médica (57).
Quanto a alta, a severidade leve foi a predominante, seguida da moderada. Em
Natal com pacientes pós AVC que chegam ao serviço de fisioterapia, em relação a
severidade clínica dos pacientes observou-se predomínio da moderada, 57,5%, seguido pelo
grave, 42,5%. Esses dados mostram a maior dependência dos pacientes (58). No nosso estudo
mostra a boa qualidade do serviço prestado através da utilização de indicadores, equipe
treinada e unidade equipada faz a diferença no tratamento.
Quando analisamos a severidade de admissão com o tempo de internação,
observou-se que, no momento A, aqueles que chegaram com severidade moderada
permaneceram internados de 5 a 9 dias; no momento D os que chegaram com severidade
leve a maioria permaneceu internado de 5 a 9 dias e com severidade moderado a maioria
ficou internado até 4 dias. Outro fato que observamos foi nos pacientes com severidade
muito grave ou grave, o tempo de internação foi menor, pois a maioria deles foram a óbito.
Para Willams(59), o NIHSS inicial influencia no resultado do tempo de internação e na
mortalidade.
DISCUSSÃO 61
Quando comparou-se o tempo dos primeiros sinais e sintomas com a sua severidade
de admissão, no momento A , aqueles que chegaram acima de 4 horas e 31 minutos, tiveram
severidade moderada, já no momento D esse tempo não influenciou na sua gravidade, uma
vez que aqueles admitidos após este período foram os de severidade leve . Houve diferença
estatística entre o intervalo do Ictus até a chegada no Pronto Socorro com o NIHSS de
admissão (p=0,002). Dados estes não citados na literatura.
Já na alta o tempo de chegada não foi fator decisivo para a gravidade, onde a
maioria dos pacientes saíram de alta com severidade leve.
Este fato também foi observado em relação a severidade no momento da alta e o
tempo de internação, com diferenças significativas entre eles. A maioria dos pacientes
tiveram NIHSS leve na alta (A=15/D=83) . No Momento A, permaneceram internados por
um período de 5 a 9 dias.
Quanto as complicações, no momento A, 20,63% dos pacientes foram acometidos
e, no D, 21,43%. As mais frequentes foram: infecções(33,33%) - pneumonia, infecção do
trato urinário e sepse, problemas cardiológicos (11,11%) - angina, arritmia, fibrilação atrial,
parada cardiorespiratório. Os pacientes com AVC são predispostos às complicações
principalmente quando apresentam alguma comorbidade. Estas complicações podem
aumentar o tempo de internação, bem como os custos hospitalares e, estão como a principal
causa de morte na fase aguda
prognóstico do tratamento
(60,61)
. As infecções após o AVC podem levar a um mau
(61)
. A literatura revê as infeccões pulmonares entre 11,2% a 22%
e as infecções do trato urinário com 16% a 24% de prevalência. Nossos achados estão dentro
do valor esperado para as infecções(61). Na literatura a pneumonia é a infecção mais
frequente(60), a mortalidade ocorre em 15% a 25% dos pacientes(62), sendo que os fatores de
risco associados são a broncoaspiração, a idade avançada, comprometimento da fala o
comprometimento cognitivo, a disfagia e o nível de consciência diminuído(60). A disfagia
grave aumenta em até onze vezes o risco de pneumonia(60), já a infecção do trato urinário se
dá pela idade avançada, e uso de cateteres vesicais bem como a severidade do AVC(60). Em
um estudo na Dinamarca com 3453 pacientes, semelhante ao nosso estudo também
apresentou como maior complicação as causas infecciosas: infecção do trato urinário
(15,4%) e pneumonia (9,0%) seguida da constipação (6,8%) (63).
As complicações cardíacas em nosso estudo foram de 11,11% dos pacientes nos
dois Momentos analisados. Os casos mais comuns foram: angina, arritmias (fibrilação atrial)
e parada cardio-respiratória. As arritmias cardíacas podem levar a morte, e não existe
estimativas da sua ocorrência em pacientes vítimas de AVC(60).
DISCUSSÃO 62
A escala de Rankin Modificada foi elaborada para avaliar o grau de independência
nas tarefas domiciliares, bem como a realização das atividades cotidianas de forma
independente ou com ajuda
(64,65)
. Neste estudo o grau de comprometimento dos pacientes
pós AVC no momento da alta revelou uma incapacidade maior nos pacientes do momento
A (72,41%), já no momento D (53,63%), vale lembrar que no momento A, 20,69% deles
morreram e no momento D, 12,73% . Em um estudo com 438 pacientes, seis meses após o
AVC na Holanda, em 62% dos pacientes pontuaram como incapacidade moderada, 7% com
deficiência grave e os demais foram distribuídos com incapacidade moderada e incapacidade
moderada severa(66). O nosso estudo comparado ao da Holanda tanto no Momento A e D os
pacientes saíram de alta em melhores condições, porém no Momento D, a maioria dos
pacientes 25,21%, tiveram nenhuma incapacidade significativa, enquanto no A, 5,88%
apresentaram leve incapacidade. Esses resultados mostram que o cuidado organizado na
Unidade de AVC melhoram as condições de alta do paciente.
Quanto à mortalidade, como mostrado acima, esta foi maior no momento A. No
momento A eles ocorreram com maior freqüência nos pacientes acima de 71 anos, com
severidade moderada, grave e muito grave, com período de internação até 4 dias e 75,0%
deles chegaram ao serviço acima de 4 horas e 31 minutos. Diferentemente no momento D ,
houve um predomínio de severidade muito grave (50,0%) e a maioria chegou antes de 4
horas e 30 minutos (58,3%). Apesar de no momento D serem mais graves e terem chegado
no momento adequado a mortalidade foi menor. Este fato reflete que a Unidade de AVC
trouxe benefícios aos pacientes, contribuindo para a diminuição da taxa de mortalidade. Em
um estudo realizado na Bahia com 250 pacientes, onde comparou-se 37 (14,8%) pacientes de
uma UTI convencional com 213 (85,2%) de uma UTI Neurológica o número de óbitos na
UTI convencional foi de 10,8% dos pacientes e na UTI Neurológica foi de 14,5%,
diferentemente do nosso estudo não houve diferença estatística nos óbitos. Associou-se o
maior predomínio dos óbitos com idades mais avançadas e a severidade do AVC através da
escala do NIHSS(56). Em Berlin, uma pesquisa com14 Unidades de AVC por um período de
3 anos e com 20677 pacientes, a mortalidade foi de 5,4%
(67)
. A severidade encontrada foi
de moderada a grave(67). Esse dado difere com a nossa realidade onde teve a presença de
muito grave nos dois Momentos porém mais frequente no Momento D.
Na Noruega um estudo mostrou os benefícios a longo prazo dos paciente tratados
em Unidade de AVC(68). Já em Joinville(SC) onde comparou enfermaria geral com unidade
de AVC, não houve benefícios significativos e sim uma diminuição da letalidade após 30
dias do AVC(69).
DISCUSSÃO 63
Pesquisas Australianas afirmam que, o paciente se beneficia do cuidado de
Unidades de AVC em relação a enfermarias gerais(70).
Em um estudo semelhante ao nosso em Hospital Público onde se comparou
pacientes internados em uma enfermaria de neurologia com unidade de AVC chegaram a
conclusão que houve redução na taxa de mortalidade
(48)
,para a enfermaria foi de 14,7% e
para a Unidade foi 6,9%, os resultados foram semelhantes ao nosso estudo porém em
proporções menores. Redução da mortalidade também ocorreu na Dinamarca(49) .
Os estudos tem demonstrado que as Unidades de AVC reduzem as taxas de
mortalidade(48) por serem um local apropriado para o tratamento adequado a esses pacientes
e com organização do cuidado. Apesar de não se encontrar muitas literaturas no Brasil sobre
Unidade de AVC, o nosso estudo mostra que apesar de não ter impacto nos dias de
internação os paciente foram de alta com pouca incapacidade e independência para a
execução das atividades diárias. Isso faz com que diminua o impacto social do retorno a
casa.
Quanto aos indicadores
Para avaliação da qualidade e elaboração da análise dos dados, utilizou-se como
base o referencial Teórico de Donabedian(29) que categoriza a análise em estrutura, processo
e resultados.
Estrutura refere-se a organização do cuidado, envolve os recursos materiais
(instalação predial e equipamentos) e recursos humanos( como dimensionamento de pessoal
e capacitações)(29)
Processo envolve as atividades desenvolvidas entre os profissionais e pacientes que
procuram pelo serviço (29).
Resultados refere-se à consequência do cuidado prestado a saúde do indivíduo
assistido tendo a possibilidade de comparar os indicadores(29) .
A abordagem para avaliação da qualidade admite que os três aspectos estão
interligados, de modo que o alcance de bons resultados requer boa estrutura e processo(29).
Em nosso estudo vamos dar ênfase aos indicadores de resultados, pois estão mais
intimamente relacionados ao objetivo maior do estudo.
Com relação a Estrutura pudemos notar muitas diferenças em relação aos dois
DISCUSSÃO 64
momentos do estudo. No momento A, antes da inauguração da unidade de AVC, os
pacientes eram atendidos na sala de emergência do Pronto Socorro, estas em número de três,
com suporte tecnológico para atender dois pacientes cada. Não havia possibilidade de
monitorização contínua para todos os pacientes atendidos, pois a demanda era grande e com
possibilidade de atendimento de até 6 pacientes por sala, além da sala de emergência
coronariana que comportava 3 pacientes, com suporte de apenas um profissional de
enfermagem para cada sala. Com a criação da Unidade de AVC (momento D), os pacientes
eram primeiramente diagnosticados na Sala de Emergência e após avaliação do neurologista
encaminhado a Unidade de AVC. Recebia na mesma, todo suporte tecnológico com
monitorização cardíaca contínua com dois profissionais de enfermagem para atender os
quatro leitos. A equipe dessa unidade passou por treinamento pelo menos uma vez ao ano
sobre os cuidados ao paciente com AVC.
Com a inauguração o médico neurologista passou a permanecer na Unidade dando
suporte imediato aos pacientes que chegam na sala de emergência. Nos registros dos
prontuários não nos foi possível determinar como indicador o tempo de atendimento da
chegada ao serviço até o atendimento do médico especialista, por ausência desse registro.
Como na situação anterior à organização da Unidade, dependia-se de solicitar uma guia de
interconsulta para a especialidade, para que o especialista fosse acionado e chegasse ao
pronto socorro, podemos inferir com base nesse processo, que o tempo de atendimento
provavelmente era maior.
Com relação ao Processo não selecionamos um indicador para essa fase. No
processo podemos apontar o protocolo de atendimento. Este existia antes da inauguração da
Unidade, porém hoje existe um fluxograma para atendimento do paciente e um Protocolo de
Atendimento ao Paciente elaborado pela equipe médica, que é seguido de maneira mais
completa, em função de se dispor de uma equipe exclusiva e melhor treinada para essa
finalidade.
Em nossa pesquisa tomamos como prioridade os indicadores de resultados para
avaliar se houve benefícios aos pacientes com a implantação da Unidade de AVC.
Utilizamos como indicadores: o tempo de ICTUS até a chegada do paciente ao
Pronto Socorro, a severidade clinica do paciente medida pela escala do NIHSS na admissão
e na alta hospitalar, o número de pacientes submetidos a trombólise endovenosa ou seja que
chegaram até 4 horas e 30 minutos do ICTUS, o grau de incapacidade ou comprometimento
medido pela escala de Rankin modificada e o número de óbitos ocorrido nos dois momentos.
Com relação ao tempo de ocorrência do Ictus até a chegada no Pronto Socorro para
DISCUSSÃO 65
o Momento A foi de 50,98% e para o Momento D foi de 43,75%. Ou seja, aproximadamente
metade dos pacientes do momento A chegaram para atendimento até 4 horas e 30 min,
dentro do tempo ideal ao passo que menos da metade conseguiu chegar nesse tempo ideal no
momento D. Esse foi um dado que nos surpreendeu, uma vez que nesse período, o município
contava com serviços pré-hospitalares melhor estruturados.
Quanto ao risco de severidade clínica medido pelo NIHSS na admissão para os
pacientes graves e muito graves, no Momento A foi de 25% e para o Momento D foi de
26,19%, os pacientes do momento D chegaram mais graves.
Em relação aos pacientes submetidos a Trombólise que chegaram até 4 horas e 30
minutos, para o Momento A foi de 17,64% e para o Momento D foi de 8,8%. Os pacientes
do momento A se beneficiaram com o tratamento trombolítico.
Um dos indicadores de desempenho é o uso de trombolítico com um tempo de
referência da chegada até a infusão de 60 minutos, evidências mostram que menos de 27%
dos pacientes são tratados em 60 minutos(71). No nosso estudo, esses índices precisam
melhorar e envolvem um trabalho de articulação em rede, uma vez que não depende da
Unidade propriamente, mas do que acontece antes da chegada do paciente, ou seja a demora
para procura de serviço médico de urgência ser acima de 4hs e 30 minutos. No Brasil,
também há a preocupação com os indicadores de desempenho para tratamento do AVC,
conforme apontado na Portaria 665(3) do Ministério da Saúde.
Quanto ao risco de severidade clínica medido pelo NIHSS na alta para os pacientes
graves e muito graves foi para o Momento A de 26,92% e para o Momento D foi de 8,8%.
Os pacientes do Momento D saíram de alta em melhores condições.
O Risco de comprometimento dos pacientes na Escala do Rankin Modificada, de
alta, com incapacidade moderada severa, e deficiência grave para o Momento A foi de
24,13% e para o Momento D foi de 9,09%. Esse é um indicador de qualidade da assistência
prestada. No momento D devido aos cuidados recebidos com a criação da Unidade de AVC
os pacientes saíram com menos incapacidades.
O Risco de óbito medido pelo Rankin de alta para os pacientes do Momento A foi
de 20,68% e para o Momento D foi de 12,72%.
Atualmente, as organizações de saúde estão cada vez mais em busca da qualidade
dos atendimentos prestados aos usuários. Para a melhoria da qualidade é necessária contínua
avaliação do serviço, da assistência dispensada ao paciente, através da análise da estrutura
organizacional, do processo de trabalho e dos resultados alcançados (72).
A gestão da qualidade deve ser mensurada através de dados e informações (73). Para
DISCUSSÃO 66
a análise dos dados se faz necessário a utilização de indicadores
(73)
. No Brasil, para
avaliação da qualidade da assistência foi criado o Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar de competência do Ministério da Saúde. Esse manual é dividido em níveis para
acreditação hospitalar: nível 1(segurança e estrutura), nível 2 (organização) e nível 3
(práticas de gestão de qualidade)(74).
O profissional enfermeiro é quem analisa os dados dos indicadores e propõe
melhorias no processo de trabalho(75). Os indicadores de qualidade medem o desempenho
dos hospitais(76) e mostram a evolução da qualidade da assistência, devem ser objetivos e
claros e trazer melhoria a assistência(75). De acordo com Kluck, os indicadores devem ser
úteis, viáveis, simples e éticos(77).
No Brasil são poucos os estudos dos indicadores de saúde e AVC. A Portaria 665
de abril de 2012(3), cita que a Unidade de AVC integral deve monitorar e registrar os
indicadores assistenciais e de processo. Dessa portaria em nosso estudo avaliamos o
indicador para mortalidade hospitalar. Esse indicador é uma medida do resultado do cuidado.
A melhoria do cuidado se dá com redução da mortalidade(14). Em nosso estudo o risco de
óbito quando comparamos os dois momentos foi maior para o momento A com 20,68% dos
pacientes e menor no Momento D, representando 12,72%.
Em um estudo no Brasil com Sistema de Informação Hospitalar (SIH) a taxa de
mortalidade bruta por AVC foi de 34,3%, por um período de 1 ano e 8 meses (14).
Na Europa, foi realizada uma auditoria de qualidade para avaliação dos cuidados de
pacientes com AVC agudo, nos seguintes países: Alemanha, Escócia, Suécia, Inglaterra,
Países de Gales e Irlanda do Norte. Foram identificados 123 indicadores para o cuidado do
AVC agudo(8 de estrutura, 91 de processo, 24 de resultado). A semelhança entre os países
foi o indicador de anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial. Os autores chegaram a
conclusão que existe uma variedade de indicadores para medir desempenho, sendo
necessária uma definição na Europa. Os indicadores de resultados são escassos com exceção
do indicador de óbito(76).
Na Alemanha foi iniciado um processo padronizado para implementação de
indicadores baseado em evidências para a qualidade do atendimento hospitalar do AVC.
Desenvolveram 24 indicadores com objetivos de reduzir a mortalidade e morbidade e foram
utilizados os conceitos de Donabedian a partir da tríade: estrutura, processo e resultados(76) .
Na Espanha investigou-se a mortalidade entre os pacientes com AVC em 30 dias, o
resultado foi vinculado a não aderência aos protocolos de antitrombólicos e controle da
hipertensão na alta. Os valores do NIHSS só foram avaliados em 37% dos pacientes, destes
DISCUSSÃO 67
18,6% com grau de severidade leve e moderado e os demais graves. A taxa de letalidade foi
de 11,4%, índice semelhante ao encontrado no momento D nesta pesquisa. Chegaram a
conclusão que indicadores com antitrombóticos e anti hipertensivos na alta melhoram o
desempenho clínico(78).
A American Heart Association (AHA) e American Stroke Association (ASA)
desenvolveram uma estratégia para melhorar a qualidade do atendimento de acidente
vascular cerebral que são orientações aos profissionais sobre o cuidado baseado em
evidências através de medidas de desempenho. A melhoria do cuidado reduz o impacto da
saúde do paciente com AVC(71).
O Canadá também tem a preocupação com a qualidade do cuidado ao paciente com
AVC e elaborou indicadores de desempenho para orientar e avaliar a prática(79). Foram
criados 23 indicadores para serem utilizados pelas Províncias a fim de dar melhoria contínua
na qualidade. Os indicadores são(79):1) designar os pacientes com AVC agudo para uma
unidade de AVC; 2) pacientes com AVC agudo serem avaliados para utilizar o rtPA; 3)
critérios de inclusão e exclusão utilizados para seleção de pacientes ao uso do trombolítico;
4) protocolo de tratamento de rtPA para administração 5) todos os pacientes elegíveis
devem receber o rtPA; 6) tomografia para pacientes elegíveis concluídas dentro de 25
minutos da chegada; 7) tomografia deve ser concluída no prazo de 24 horas para pacientes
não ilegíveis para rtPA; 8) tomografia deve ser concluída antes da alta hospitalar para
pacientes não inelegíveis para rtPA; 9) nível de glicose deve ser verificado na chegada e
regularmente nas 24 horas; 10) níveis de glicose elevado devem ser tratados; 11) deve ser
feito um ECG; 12) a febre deve ser tratada com antitérmicos; 13) os pacientes devem ser
mobilizados dentro das primeiras 24 horas; 14) terapia aguda com anticoagulante deve ser
iniciada o mais rápido possível; 15) disfagia deve ser avaliada; 16) deve-se evitar cateter
vesical; 17) exames da carótida devem ser concluídos durante a internação ou ambulatorial;
18) os doentes devem usar a terapia antitrombótica; 19) os pacientes com fibrilação atrial
devem ser tratados com varfarina; 20) os pacientes devem ser tratados com estatina; 21) os
pacientes devem ser tratados com anti hipertensivo se necessário; 22) educação deve ser
fornecido aos pacientes e cuidadores; 23) o tabagismo deve ser avaliado e documentado(79).
CONCLUSÕES 68
6. CONCLUSÕES
Em relação aos indicadores de estrutura, os registros disponíveis não apresentaram
dados concretos para desenvolvê-los, como por exemplo, o tempo entre o atendimento geral
no Pronto Socorro e o atendimento pelo especialista após a solicitação de sua presença.
Porém com base na vivência dos serviços e percepção dos profissionais é possível inferir que
a existência de uma unidade específica para o atendimento dos pacientes com AVC possui,
além de uma estrutura física e de equipamentos diferenciada, bem como uma equipe
especializada a estes casos, leva a um atendimento mais eficaz, mais rápido e especializado
se compararmos à situação anterior, quando os atendimentos eram realizados no Pronto
Socorro.
Os indicadores de processo não foram alvo de quantificação da pesquisa, embora
analisando os resultados certamente estes também reflitam na melhoria dos processos de
trabalho, pelos mesmos motivos já apontados, ou seja, de se contar com equipes específicas
para o atendimento em AVC, bem como pela ampliação das oportunidades de treinamentos
específicos dessas equipes, presença de fluxos organizados e protocolo, que estão sendo
observados para o atendimento.
Quantificar
tais
avanços
ainda
constitui-se
um
desafio.
Em relação a alguns resultados, existem dados concretos e quantificados, dos quais
gostaríamos de destacar os mais importantes. As análises demonstraram que houve
diferenças significativas do resultado do atendimento ao paciente com a implantação da
Unidade de AVC com relação a mortalidade. O número de óbitos no Momento A foram 6
pacientes (20,69%) e no Momento D, 14 pacientes(12,73%).
No Momento D (14,88%) os pacientes admitidos eram mais graves que no
Momento A (12,50%).
Na alta hospitalar os pacientes do Momento A (19,23%) saíram mais graves do
que no Momento D(4,80%).Um indicador com repercussão negativa foi o tempo entre o
ictus e o momento de chegada ao serviço . No Momento A, 11,85% dos pacientes chegaram
com mais de 4 hora e 30 minutos e no Momento D, 42,65% dos pacientes.
Pode-se concluir que com o atendimento na Unidade especializada ao usuário
com AVC, houve diminuição da mortalidade e os pacientes que tiveram alta saíram em
melhores condições, embora a condição de entrada apresentasse maior gravidade.
A organização das redes com atendimento especializado é fundamental, no
entanto, faz-se necessária a articulação, para que o atendimento pré-hospitalar também
CONCLUSÕES 69
aconteça no tempo desejado para que se ofereça a melhor qualidade possível ao usuário do
sistema de saúde.
REFERÊNCIAS 70
7. REFERÊNCIAS
1. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. CiêncSaúde Colet2010;(5):2297-2305.
2. Mendes EV. As redes de atenção a saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da
Saúde;2011. 549p.
3. Ministério da Saúde. Portaria 665 de 12 de abril de 2012. Dispõe sobre os critérios de
habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de urgência
aos pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS) instituiu o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidado em
AVC[Internet].Brasília: Ministério da Saúde;2012[ acesso 13 Abr 2014] Disponível em
http://www.brasilsus.com.br/legislacao/gm/112864-665.
4. Programa de Qualidade Hospitalar (PQH). Manual de Indicadores de Enfermagem
NAGEH – 2012. 2aed [Internet]. São Paulo: APM/CREMESP; 2012. [acesso 10 Out
2013].
68
p.
Disponível
em:
http://www.cqh.org.br/files/Manual%20de%20Indicadores%20NAGEH%20%20V.FINAL.pdf
5.Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliação dos
serviços de saúde e de enfermagem. In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.cap.7, p. 75-88.
6. Raffin CN. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Carotídeo. In: Souza SEM. Tratamento
das doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.p.100-4.
7. BarrosJEF. Doença encefalovascular. In: Nitrini R, Basheschi LA. A Neurologia que todo
Médico Deve Saber. 2ª ed. São Paulo: Atheneu;2010.p.171-88.
8. Ministério da Saúde DATASUS. Sistema de informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS
IBGE : base demográfica [Internet]. Brasília:Ministério daSaúde;2010 [acesso 16 dez
2012].Disponívelem:http://www2.datasus.gov.br/DATASUS?index.php?area=2.
9. Ministério da Saúde[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde;2012[ acesso 16
Dez2012].Disponível
em
http://portal.saude.gov.br/portalaplicacoes/noticias/default.cfm?pg
10. Rolim CLRC. Avaliação da efetividade do tratamento hospitalar do acidente vascular
cerebral agudo no Sistema Único de Saúde - SUS - utilização da mortalidade hospitalar
como Indicador de desempenho [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de saúde
REFERÊNCIAS 71
Pública Sérgio Aroeira;2009.
11. Carvalho RC. Ataque Isquêmico Transitório e Acidente Vascular Cerebral Isquêmico.
In: Adoni T, Brock RS. Medicina Net Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo:
Atheneu;2008.p.91-108.
12. Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC. Tratamento da fase aguda do acidente vascular
cerebral:
ProjetoDiretrizes.[Internet].
Disponível
em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/010.pdf [Acesso 25 ago 2013]
13. Ferraz AC, Pedro MA. Acidente vascular Cerebral Isquêmico. In: Knobel E, Neto AC,
Ferraz AC, Machado FS. Terapia Intensiva Neurologia. São Paulo:Atheneu;2003.p.93110.
14. Rolim CLRC, Martins M. Qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral isquêmico
no SUS. Cad Saúde Pública.2011;27(11)2106-11.
15. Martins SCO; Freitas GR; Pontes-NetoOM;PieriA;MoroHC;JesusPAP,et al.Guidelines
for acute ischemic stroke treatment: part II: stroke treatment. Arq Neuropsiquiat.2012;70(11):885-93.
16. Nazir FS, Petre I, Deway HM. Introduction of na Acute Stroke Team: na effective
apprach to hasten assessment and management of stroke in the emergency
departamento. J ClinNeurosciAust.2009; 16(1):21-5.
17. Assessoria de Comunicação e Imprensa. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina
de Botucatu – Apresentação [Internet]. Botucatu: Faculdade de Medicina;2013 [acesso
28 jan 2011].Disponível em:http://www.hc.fmb.unesp.br/instituicao/apresentacao/.
18. Wairimu V. Avaliação dos pacientes com AVC atendidos no Pronto Socorro do Hospital
das Clínicas de Botucatu [trabalho de conclusão de curso]. Botucatu. Faculdade de
Medicina de Botucatu;2012.
19.Ministério da Saúde. Leis etc. Portaria 399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto
pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto.Brasília: Ministério da Saúde;2006[acesso 3 Jan 2013]. Disponível
em:http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm.
20. Ministério da Saúde. Leis etc. Decreto 7508 de 29 de junho de 2011. Regulamenta a Lei
no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único
de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
REFERÊNCIAS 72
interfederativa, e dá outras providências.Brasília: Ministério da Saúde;2011[acesso10
Jan 2013] Disponível em http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/1028206/decreto-750811.
21. Ministério da Saúde. Leis etc. Lei 8080 de19 de setembro de1900. Dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento
dos
serviços
correspondentes
e
dá
outras
providências.Brasília:Ministério da Saúde;190[acesso 4 Jan 2013]. Disponível em
http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/109386/lei-8080-90.
22.Fonseca LHO,Rosa MLG, Silva AC,Maciel RM, Volschan A. Análise das barreiras à
utilização de trombolíticos em casos de acidente vascular cerebral isquêmico em um
hospital privado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad.Saúde Pública. 2013;.29(12): 2487-96.
23.Ministério da Saúde. Leis etc. Portaria 664 de 12 de abril de 2012. Aprova o Protocolo
Clínico e Diretrizes terapêuticas que prevê a Trombólise no Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico Agudo.Brasília: Ministério da Saúde;2012[acesso 8 Out 2014]. Disponível
em: www.saude.gov. br/ sas.
24.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância de Saúde.Departamento de Análise de
Situação de Saúde. Guia Metodológico de avaliação e definição de indicadores: doenças
crônicas não transmissíveis e Rede CARMEM.Brasília Ministério da Saúde; 2007.
233p.
25.Berwick D. Qualidade dos serviços médicos, hospitalares e de saúde. São Paulo: Makron;
1994.
26.Zanon U. Qualidade da assistência médico-hospitalar. Rio de Janeiro (RJ): Medsi; 2001.
27. Gabriel CS, Melo MRAC, Rocha FLR, Bernardes A, Miguelaci T, Silva MLP.
Utilização de indicadores de desempenho em serviço de enfermagem de hospital
público. Rev Latino-Am Enfermagem . 2011; 19(5):[09 telas]
28. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO). Accreditation
Manual for Hospital.Nurs Care. 1992;79-85.
29. Donabedian A. The quality of health: how can it be assured? J Am Med Assoc.1988;
260(2):1743-8.
30. Donabedian A. The seven pillars of quality. ArchPatholLab Méd. 1990;114:1115-8.
31. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
REFERÊNCIAS 73
Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília: Editora do Ministério
da Saúde; 2013.50 p
32. Mendonça LBA, Lima FET, and OLIVEIRA, Sherida KP. Acidente vascular encefálico
como complicação da hipertensão arterial: quais são os fatores intervenientes? Esc Anna
Nery.2012;16,(2):340-6.
33. Pieri A, Spitz M, Lopes TO, Barros CG, Faulhaber MW, GabbaiAA,Cendoroglo-Neto
M. al. Prevalence of cardiovascular risk factors among elderly Brazilians over eighty
with ischemic stroke. ArqNeuro-Psiquiatr.2008;66:(3)454-7.
34. Falcão IV,Carvalho EMF, Barreto KLM, Lessa FJD,Leite VMM. Acidente Vascular
Cerebral precoce: implicações para adulto em idade produtiva atendidos pelo Sistema
Único de Saúde.RevBras Saúde Matern Infant,2014;4(1):95-102.
35. Yamamoto FI. Ischemic stroke in young adults: an overview of etiological aspects. Arq
Neuro-Psiquiatr.2012;(6):462-66.
36. Fernandes TG, Goulart AC, Santos-Junior WR, Alencar AP, BensenorI,Lotufo
PA. Educational levels and the functional dependence of ischemic stroke survivors. Cad.
Saúde Pública.2012;28(8):1581-90.
37. Cavalcante TH, Araujo TL, Moreira RP, Santiago JMV. Perfil sócio econômico de
pacientes internados por acidente vascular encefálico. Rev. Rene.2010;11(4):154-62.
38. Moro A, Bertotti MM, Albino PHC, BrescianiAP,Oliveira MV, Martins GL. Perfil dos
pacientes acometidos com Acidente VascularCerebral Isquêmico hospitalizados no
hospital Governador Celso Ramos. ArqCatarinMed.2013;42(1):63-7.
39.Cavalcante TF, Moreira RP, Araujo TL, Lopes MVO. Fatores demográficos e indicadores
de risco de acidente vascular encefálico: comparação entre moradores do município de
Fortaleza e o perfil nacional. Rev Latino- Am Enfermagem.2010;18(4):1-6.
40. Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. Delay in Presentation and Evaluation for Acute
Stroke: Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology
(S.T.R.O.K.E). Stroke.2001;32:63-9.
41. SEADE.Fundação Sistema estadual de Análise de Dados Secretaria de Planejamento e
Desenvolvimento Regional, Governo do Estado de São Paulo.[Internet].São
Paulo:SEADE;2014[10 jun 2014]. Disponível em: http://www.seade.gov.br
42. LeopoldinoJFS,Fukujima MM, Silva GS, Prado GF. Time of presentation of stroke
REFERÊNCIAS 74
patients in São Paulo Hospital. ArqNeuro-Psiquiatr.2003;61(2): 186-87.
43. Handschu R, Poppe R, Rauss J, Neundorfer B, Erbguth F. Emergency Calls in Acute
Stroke. Stroke.2003;34:1005-9.
44. Oliveira FilhoJ, Martins SCO, Pontes Neto OM, Longo A, Evaristo EF, Carvalho
JJF.Guidelines for acuteischemicstroketreatment: part I.ArqNeuro-psiquiatr.2012;70(8):
621–9.
45. Agyeman O, Nedeltchev K, Arnold M, Fischer U, Remonda L, Isenegger J, et al. Time
to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2006;37:
963-6.
46. Castro JAB, Epstein MG, Sabino GB, Nogueira GLO, Blankenburg C, StaszkoKF,et al..
Estudo
dos
principais
fatores
de
risco
para acidente
vascular
encefálico.
RevSocBrasClín Méd.2009;7(3):171-17.
47.
LucciFR,
Pujol
VL,
Ameriso
SF. Mortalidadintrahospitalaria
por
S,
Wainsztein
accidente
GPMFDAHN,
Ameriso
cerebrovascular. Medicina
(B.
Aires).2013;73(4):331-4.
48. Rocha MSG, Almeida ACF, Neto OA, Porto MPR, BruckiSMD.Impact of stroke unit in
a public hospital on length of hospitalization and rate of early mortality of ischemic
stroke patients.ArqNeuropsiquiatr.2013;71(10):774-9.
49. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hübbe P, Olsen TS. The effect of
a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital
stay, and cost. A community-based study.Stroke. 1995;26(7):1178-82.
50. Zhu HF, Newcommon NN, Cooper ME, Green TL, Seal B, Klein G, et al. Impact of a
stroke unit on length of hospital stay and in-hospital case fatality.Stroke. 2009
;40(1):18-23
51. Martins SCO. Protocolo de atendimento do AVC Isquêmico Agudo. RevSocCardiol Rio
Grande do Sul.2006;15(7):1-5.
52. ManivaSJCF, Freitas CHA. Uso de alteplase no tratamento do acidente vascular
encefálico isquêmico agudo: o que sabem os enfermeiros? RevBrasEnferm.2012;65(3):
474-81.
53. Sociedade Brasileira de doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para
trombólise
no
acidente
vascular
cerebral
isquêmico
agudo.
REFERÊNCIAS 75
ArqNeuropsiquiat[internet]2002 [acesso 10 Set2014];60(3-A): 675-80. Disponível em
:http://www.scielo.br/pdf/anp/v60n3A/11149.pdf.
54. Gouveia CA, Filho RLM, Fantini FGMM, Fantini PR. Análise de resultados clínicos de
pacientes tratados com trombólise venosa no acidente vascular cerebral isquêmico
agudo, com início do sintomas há menos de três horas estendidoaté 4,5
horas.RevBrasNeurol.2009; 45 (1): 5-11.
55. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al.
.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter
clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke. 1993;
24(1):35-41.
56. Souza MS. Estudo comparativo de Unidade de Terapia Intensiva Neurológica e Unidade
Intensiva Geral no tratamento de pacientes com AVCI agudo[Tese]. Bahia: Faculdade
de Medicina, Universidade Federal da Bahia; 2012.
57. Bruch TP, Claudino R,Ghizoni E. Análise dos pacientes internados com Acidente
Vascular encefálico Isquêmico em um hospital do sul de Santa Catarina. Arq
CatarinensesMed.2010;39(4):34-9.
58. Costa FA, Silva DLA, Rocha VM. Severidade clínica e funcionalidade de pacientes
hemiplégicos pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de fisioterapia de Natal
(RN). CiêncSaúdeColetiva.2011;16,Suppl,:1341-48.
59. Williams LS, Yilmaz EY, Lopez-YunezAM.Retrospective assessment of initial stroke
severity with the NIH Stroke Scale.Stroke. 2000;31(4):858-62.
60. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurol.
2010;9:105-18.
61. Ionita CC, Siddiqui AH, Levy EI, Hopkins LN, Snyder KV, Gibbons KJ. Acute Ischemic
Stroke and Infections.J Stroke Cerebrovasc Dis.2011;20(1):1-9.
62. Biller J, Patrick JT. Management of Medical Complications of Stroke. J
StrokeCerebrovasc Dis.1997;6(4):217-0.
63. Ingeman A, Andersen G, HundborgHH, SvendsenML, Johnsen SP. In – hospital medical
complications, length of stay, and mortality among stroke unit patients. Stroke.2011;
42(11):3214-8.
64. Soriano FFS, Baraldi K. Escalas de avaliação funcional aplicáveis a pacientes pós
REFERÊNCIAS 76
acidente vascular encefálico. ConScientSaúde.2010;9(3):521-30.
65. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al. Improving the
assessment of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades on the
modified Rankin Scale.Stroke.2002;33(9): 2243-6.
66. Haan R, Limburg M, Bossuyt P, Meulen JVD, Aaronson N. The clinical meaning of
Rankin ‘Handicap’ grades after stroke. Stroke. 1995;26:2027-30.
67.Koennecke HC, Belz W, Berfelde D, Endres M, Fitzek S, Hamilton F. Factors
influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unit.
Neurology. 2011;77:965-72.
68. Indredavik B, Slordahl AS, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke Unit Treatment: 10Year Follow-Up. Stroke. 1999; 30:1524-1527. doi: 10.1161/01.STR.30.8.1524.
69. Cabral NL,Moro C, Silva GR, Scola RH, Werneck LC. Estudo comparativo dos
desfechos entre uma unidade de AVC e uma enfermaria geral: estudo randomizado em
Joinville,
Brasil. Arq
Neuro-Psiquiatr.2003;61(2A)p.188-93.
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2003000200006.
70- Cann LM, Groot P, Charnley C, Garner A. Excellence in regional stroke care: An
evaluation of the implementation of a stroke care unit in regional Australia.Aust J Rural
Health.2009;17:273–8.
71. Smith EE, Saver JL, Alexander DN, Furie KL, Hopkins LN,Katzan IL, Mackey JS.
Clinical performance measures for adults hospitalized with acute ischemic
stroke:performancemeasures for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. Sep.2014.
72. Feldman L B,Cunha I C K O. Identificação dos critérios de avaliação de resultados do
serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. Rev LatinoAmEnfermagem.2006;14(4):540-5.
73. Silva L D. Indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem na Terapia Intensiva.
RevEnferm UERJ.2003;11:111-6.
74. Organização Nacional de Acreditação. Manual brasileiro de acreditação hospitalar. 3ª.
Brasília:ONA;2002.
75. Gabriel CS, Melo MRAC, Rocha FLR, Bernardes A, Miguelaci T, Silva MLP.
Utilização de indicadores de desempenho em serviço de enfermagem de hospital
REFERÊNCIAS 77
público. Rev Latino-Am Enfermagem.2011;19(5):1-9.
76. Wiedmann S, Norrving B, Nowe T, Abilleira S, Asplunud K, Dennis M. Variations in
quality indicators of Acute Stroke Care in 6 European Countries The European
Implementation Score (EIS) Collaboration. Stroke.2012;43(2):458-63.
77. Kluck M, Guimaraes JR, Ferreira J, Prompt CA. A Gestão da qualidade assistencial do
Hospital de clínicas de Porto Alegre: implementação e validação de indicadores.Rev
AdmSaúde.2002;10(40):97-102.
78. Abilleira S, Ribera A, Miralda GP, Tresserras R, Gallofre M. Noncompliance with
certain quality indicators is associated with risk-adjusted mortality after stroke. Stroke.
20l2;43(4):1094-00.
79. Lindsay MP, Kapral MK, Gladstone DJ, Holloway R, Tu JV, Laupacis A, Grimshaw
JM. The Canadian Stroke Quality of Care Study:establishing indicators for optimal
acute stroke care. CMAJ.2005;172(3):363-5.
APÊNDICE 78
APÊNDICE 1 - Instrumento para coleta dos dados
Nome : _______________________________________ RG:______________
Cidade de origem :
Data da internação:___________________ horário:____________ Data saída : / /
Sexo : ________________ idade:_________________
cor : ( ) branco ( ) negro ( ) pardo ( ) amarelo
Escolaridade : ( ) analfabeto ( ) fundamental incompleto ( ) fundamental completo ( ) médio completo ( )
médio incompleto ( ) superior completo ( ) superior incompleto Renda :______________________
Estado civil : ( ) solteiro ( ) casado ( ) amasiado ( ) separado/divorciado ( ) viúvo
Tipo deAVC: ( )Isquêmico ( ) hemorrágico ( ) outro : ____________
Diagnóstico etiológico : (
pequenos vasos
) infarto embólico ( ) infarto aterotrombólico de grandes vasos (
) infarto
( ) hemorragia intra-parenquimatosa ( ) indeterminado ( ) outra etiologia determinada
Gravidade entrada : NIHSS _______________
Inicio dos primeiros sintomas :
Inicio do tratamento:/
Sinais e sintomas : (
) cefaléia (
/
/
/
as __________horas
as _________horas
) diminuição de déficit de força ( ) diminuição de déficit de sensibilidade ( ) vômitos (
) tontura ( ) vertigem ( ) perda da consciência ( ) confusão mental
) distúrbio de linguagem ( ) coma ( ) convulsão (
(
) distúrbio motor (
) outros :______________________
Indicadores de risco : ( ) hipertensão ( ) diabetes ( ) tabagismo ( ) etilismo
( ) dislipidemia ( ) obesidade ( ) sedentarismo ( ) coagulopatia ( ) arritmia ( ) uso de drogas (
)
síndrome de carótida - cardiopatia ( ) anticoncepcional
(
) hereditariedade ( ) outra:_____________________
Procedimentos realizados :( ) tomografia horário : __________
Resultado :________________
( ) outros : ______________________________________________________________________
Tratamento : ( ) rTPA EV ( ) rTPAintra arterial ( ) rTPA combinada ( ) conservador
Inicio da infusão :
/
/
as _________horas
Necessidade de UTI : ( ) sim ( ) não
Complicações/ intercorrências :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Evolução : ( ) alta ( ) Internação ( ) transferência ( ) óbito
Se óbito( causa da morte ) : _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuidados de enfermagem e médicosconforme protocolo após uso de rTPA:
Glicemia: (
)sim ( ) não , PA: ( )sim ( ) não , Temperatura: ( )sim ( ) não
Realização do NIHSS conforme protocolo (
) sim
( ) não
OBSERVAÇÕES
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
:
ANEXO 79
Anexo = 1
ANEXO 80
ANEXO 81
ANEXO 82
ANEXO 2
Quadro I: Escala utilizada para determinação dos valores do NIHSS. Botucatu, 2014
Escala utilizada para determinação dos valores do NIHSS.
continuação
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
ANEXO 83
continuação
Continuação
ANEXO 84
ANEXO 85
ANEXO 86
continuação
ANEXO 87
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
ANEXO 88
ANEXO 3
O Rankin foi classificado segundo escala contida no quadro abaixo:
Quadro II: Classificação do Rankin modificado segundo grau de comprometimento do
AVC.
Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246.
ANEXO 89
ANEXO 4
Protocolo de Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral
VERSÃO 2010
ANEXO 90
ANEXO 91
ANEXO 92
ANEXO 93
ANEXO 94
ANEXO 95
ANEXO 96
ANEXO 97
ANEXO 98
ANEXO 99
ANEXO 100
ANEXO 101
ANEXO 102
ANEXO 103
ANEXO 104
ANEXO 105
ANEXO 106
ANEXO 107
ANEXO 108
ANEXO 109
ANEXO 110
ANEXO 111
ANEXO 112