Full Dent. Sci. 2013; 5(17):59-66.
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Uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) no tratamento de perfurações da
membrana sinusal
Use of platelet-rich fibrin (PRF) to treat sinus membrane perforations
Fernando Mallmann1
Pablo Eduardo Walker Lago2
Álvaro Della Bona3
Resumo
A reabilitação de áreas edêntulas sempre foi um desafio para os profissionais, em especial
a posterior de maxila, pela pneumatização dos seios maxilares. Uma das complicações durante
os procedimentos de levantamento sinusal são as perfurações da membrana. A fibrina rica em
plaquetas (PRF), um concentrado de fatores de crescimento obtido a partir da centrifugação
do sangue do paciente, tem a propriedade de acelerar o processo cicatricial, reparar as perfurações na membrana schneideriana e funcionar como material de preenchimento. O objetivo
do presente estudo foi revisar a literatura e relatar um caso de selamento de perfuração de
membrana sinusal utilizando membrana de fibrina (PRF) associada à hidroxiapatita bovina.
Descritores: Levantamento do assoalho do seio maxilar, implantação dentária.
Abstract
Rehabilitation of edentulous areas has always been a challenge for dentists, especially on
the posterior maxilla due to the pneumatization of the maxillary sinus. One of the complications during sinus lifting procedures is perforation of the membrane. The platelet-rich fibrin
(PRF) is a complex of growth factors obtained from centrifuging the patient’s blood. It has the
ability to accelerate the healing process and repair damages in the Schneiderian membrane,
therefore, functioning as a filling material. The aim of this study was to perform a literature
review and report a clinical case of sealing membrane perforation using PRF associated with
bovine hydroxyapatite.
Descriptors: Sinus floor augmentation, dental implants.
Esp. em Implantodontia e Prótese Dentária, Msd. em Odontologia - PPGOdonto - UPF.
Esp. em Ortodontia e Radiologia, Msd. em Odontologia - PPGOdonto-UPF.
3
Esp. em Prótese Dentária e DTM, Ms. em Odontologia Restauradora, Dr. em Ciências dos Mat. e Engenharia, Prof. Titular - PPGOdonto-UPF.
1
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 01/10/2013
Aprovado para publicação: 19/11/2013
Como citar este artigo:
0DOOPDQQ)/DJR3(:'HOOD%RQD$8VRGH¿EULQDULFDHPSODTXHWDV35)QRWUDWDPHQWRGHSHUIXUDo}HVGDPHPEUDQDVLQXVDO
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Relato de caso / Case report
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Relato de caso / Case report
Introdução
Nas últimas décadas, a reabilitação utilizando implantes dentários tem recebido cada vez mais atenção
dos cirurgiões dentistas, oferecendo uma alternativa
real e prática para prótese convencional. As limitações
ósseas em altura e espessura levaram os profissionais
a desenvolverem técnicas e materiais para compensar
tais entraves aos implantes5. Para tanto, os substitutos ósseos vêm sendo amplamente empregados, sejam eles autógenos, homógenos, heterógenos ou de
materiais sintéticos14.
Os substitutos ósseos autógenos para seio maxilares ainda são considerados ideais por promoverem
além da osseocondução, a osseoindução e osseogênese, porém as dificuldades como a morbidade, necessidade de mais sítios cirúrgicos e maior velocidade de reabsorção, levaram a substituição por outras
fontes doadoras, como as hidroxiapatitas sintéticas e
xenógenos com resultados muito previsíveis20 e alto
índice de sucesso5.
Espera-se que biomateriais sejam biocompatíveis,
apresentem osseocondutividade e/ou indução cicatricial, garantam homeostasia tecidual, tenham completa antigenicidade e constituam arcabouço do esqueleto tecidual e ser substituído por osso neoformado2.
Um material de enxertia assume o papel de substituto
do tecido ósseo quando ele cumpre os critérios de
biocompatibilidade, se possuir uma ótima resposta ao
estresse biomecânico e uma grande capacidade para
substituir as funções de síntese e/ou regeneração da
estrutura óssea, essencial para a manutenção de um
volume e vitalidade óssea adequada23,24.
Em se tratando de osseoindutibilidade, o osso autólogo, do próprio paciente, já foi considerado o padrão ouro para cirurgias de elevação do seio maxilar
por ser o biomaterial com maior biocompatibilidade,
em virtude da mesma origem embrionária, presença
de proteínas morfogenéticas ósseas (BMP-2), favorecendo assim, a osseoindução. Além disso, é o único
material que tem propriedades osseogênicas, além
das propriedades osseoindutoras e osseocondutoras.
Contudo, sabe-se que a utilização de osso autógeno
isoladamente apresenta um rápido tempo de reabsorção, originando um osso neoformado de menor qualidade quando comparado ao utilizado em associação
com hidroxiapatita22,25.
Neste sentido a técnica de utilizar um concentrado de fatores de crescimento do próprio paciente
vem se tornando robusta. O plasma rico em plaquetas
(PRP) foi considerado a primeira geração de concentrado de fatores de crescimento e foi, inicialmente,
indicado para estimular a regeneração óssea, apesar
de seus efeitos limitados para tal fim12,19. Esta primeira
geração de concentrado de plaquetas, quando associado ao osso autógeno, oferece valores histomorfo-
métricos não superiores ao controle (apenas osso autógeno) aos 3 meses de osseointegração, mas foram
superiores ao controle após 6 meses12.
A fibrina rica em plaquetas (PRF) é um novo conceito de concentrado de plaquetas no formato de
uma membrana autóloga9. A PRF é a segunda geração de concentrado de plaquetas e consiste em uma
membrana de fibrina com alto potencial de reparação
de lesão. A PRF foi desenvolvida na França, por Joseph Choukroun, para uso específico em cirurgia oral e
maxilofacial1,8,9.
O protocolo PRF é muito simples: uma amostra de
sangue é obtida sem anticoagulante em tubos de 10
ml que são imediatamente centrifugados a 3000 rpm
(aproximadamente 400g) por 10 minutos9.
Após o início da centrifugação na ausência de anticoagulante, inicia-se a ativação da maioria das plaquetas do sangue coletado, a partir do contato destas
com as paredes do tubo e da liberação das cascatas
de coagulação9. Como produto final desse processo
temos o fibrinogênio, que é uma proteína solúvel,
transformada em fibrina insolúvel pela trombina. A
fibrina gel constitui a primeira matriz cicatricial dos
locais lesionados7.
O fibrinogênio é inicialmente concentrado na parte alta do tubo, antes da trombina circulante transformá-lo em fibrina. Um coágulo de fibrina é então
obtido no meio do tubo, entre os glóbulos vermelhos
na parte inferior e plasma acelular na parte superior9.
A PRF tem a característica de polimerizar natural e
lentamente, durante a centrifugação. A trombina que
atua sobre o fibrinogênio autólogo colhido é fisiológica, porque não há adição de trombina bovina9. A rede
de fibrina assim formada apresenta, particularmente,
uma organização tridimensional homogênea, mais
coerente do que coágulos de fibrina natural9. Além
disso, com polimerização progressiva, a incorporação
de citocinas circulantes aumenta na malha de fibrina (citocinas intrínsecas). Tal configuração implica em
um tempo de vida maior para estas citocinas, porque
elas serão liberadas e utilizadas apenas quando da remodelação da matriz inicial cicatricial (efeito a longo
prazo). As citocinas são, assim, mantidas disponíveis
in situ durante um período conveniente, quando as
células começam a remodelação cicatricial da matriz,
ou seja, quando elas têm que ser estimuladas para
lançar a reconstrução do local lesionado9.
O conceito de PRF fundamenta-se na proteção
dos fatores de crescimento da proteólise que, então,
podem manter sua atividade por um período maior e
estimular a regeneração óssea de forma mais eficaz13.
Em um estudo clínico8, com oito cirurgias de levantamento de seio maxilar em humanos, foi avaliada a
utilização da PRF associado ao FDBA (lado teste) e no
lado controle foi utilizado somente FDBA. O comportamento do lado teste em 4 meses foi igual ao lado
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controle em 8 meses, mostrando o potencial de aceleração do processo cicatricial com o uso da PRF.
A fase mais crítica do procedimento de elevação
da membrana sinusal, após a osteotomia da parede
lateral do seio maxilar (técnica de Ta Tom)21, é o descolamento da mesma. Nesta fase podem ocorrer rompimentos da membrana de Schneider, em torno de
15% dos casos, que dependendo do tamanho da perfuração, pode inviabilizar a enxertia5, principalmente
pelo caráter de contenção do material de enxertia que
a membrana exerce6. As causas mais frequentes dessas perfurações são: osteotomias inadequadas; descolamentos incompletos da membrana com falta de
apoio ósseo para as curetas de levantamento, exercendo pressão excessiva sobre a membrana e presença de septos5.
Constatada a presença de perfurações na membrana sinusal, esta deve ser quantificada3, pois pequenas perfurações não necessitam de tratamento, uma
vez que as próprias dobras da membrana obliteram
a perfuração. Na existência de rompimentos maiores
que 5 mm o uso de membranas de colágeno é indi-
cado. Outro estudo8 indica a utilização de membranas
de fibrina, obtidas a partir da PRF para o vedamento
das perfurações. Na presença de perfurações maiores
que 10 mm, a cirurgia deve ser abortada e a reentrada
realizada após 60 a 90 dias4.
Com base nessa fundamentação teórica, o objetivo desse trabalho é demonstrar o uso da PRF clinicamente.
)LJXUD Paciente portador de prótese total superior e antagonistas naturais.
)LJXUD5HFRQVWUXomRSDQRUkPLFDGHFRUWHVWRPRJUi¿FRVD[LDLV
Após o planejamento reverso e reconstituições
fisionômicas, planejou-se levantamento de seios maxilares bilaterais com instalação concomitante de 6
implantes osseointegráveis a serem localizados na região de caninos, pré-molares e molares, sendo estas
duas últimas regiões localizadas em áreas enxertadas.
A instalação de prótese fixa tipo protocolo ocorrerá
após osseointegração de 6 meses.
Paciente foi sedado com Midazolan 7,5 mg (Roche) para diminuir a ansiedade e potencializar tempo anestésico. Após anestesia com Articaína 4%
1:200.000, executou-se incisão mucoperiostal, supracrestal, associada à incisão relaxante na região de
caninos. O descolamento do retalho mucoperiostal foi
realizado com auxílio de instrumental de molt e buser. O acesso antral foi realizado sob refrigeração com
soro fisiológico e broca esférica diamantada n° 8, em
formato ogival, tendo a base localizada a 5 mm da
crista óssea e porção mesial localizada a 4 mm do pilar
canino. O descolamento e levantamento da membrana de Schneider foram realizados com curetas de levantamento de seio maxilar. Durante o procedimento
de elevação constatou-se 2 pequenas perfuração, medindo 2 x 1 mm (Figura 3), que durante o descolamento aumentaram de tamanho para uma perfuração de
aproximadamente 5 mm. Procedeu-se o completo
deslocamento da membrana de forma que a perfuração não progredisse (Figuras 4 e 5).
Foram executadas as perfurações, sempre orientadas pelo guia cirúrgico (Figura 6) para a instalação
dos implantes, seguindo uma sequência de fresas da
lança até a fresa 3, de forma a deixar as perfurações
sub-instrumentadas buscando um travamento mais
eficiente pelo implante.
Relato de caso
Mallmann F, Lago PEW, Della Bona A.
O presente caso, com desenho split mouth, tem
consentimento do paciente e foi utilizado para ilustrar
a técnica revisada e descrita nesse trabalho.
Paciente do sexo masculino, 40 anos, boa saúde
geral, procurou serviço especializado para reabilitação
bucal. No exame clínico, observou-se presença de todos os dentes na arcada inferior e uma prótese total
superior (Figura 1), presença de alteração na dimensão vertical e comprometimento estético anterior. No
exame tomográfico percebe-se grande perda óssea
vertical e pneumatização dos seios maxilares (Figura
2).
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Relato de caso / Case report
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)LJXUD Pequenas perfurações da membrana sinusal.
)LJXUD Deslocamento da membrana sinusal.
)LJXUD Completo levantamento da membrana sinusal.
)LJXUD Utilização de paralelômetros na determinação da posição dos
implantes.
Confecção e utilização da PRF
Previamente ao procedimento cirúrgico foi coletado sangue do paciente, onde puncionou-se a veia
cefálica, com agulha especial para coletor fechado
tipo vacuotainer (Figura 7), de interior estéril, sem anticoagulante, coletando 10 ml de sangue para cada
um dos 8 tubos que foram centrifugados utilizando
a centrifuga CentriBio modelo 80-2B, com força de
400 g, velocidade de 2.500 rpm, por 10 minutos de
acordo com a técnica de Chockrum8,9. Após a centrifugação, os tubos com a PRF formado aguardam
em um suporte adequado o momento da utilização,
uma vez que possui estabilidade e tempo de uso em
até 4 horas. A PRF, localizada na porção superior dos
tubos (vacuotainer), foi pinçada, cortada com auxílio
de uma tesoura para separar os glóbulos vermelhos
(Figura 8) e prensada entre duas placas de vidro estéril
coberta com uma gaze. O resultado deste processo é
a obtenção de uma membrana de fibrina (Figura 9),
altamente elástica e resistente que foi acondicionada
selando a perfuração (Figura 10). A PRF também foi
utilizada como material agregador para a hidroxiapatita bovina (Bio-Oss®, Geistlich), fazendo as vezes do
soro fisiológico.
)LJXUD Vacuotainer contendo
PRF na parte superior (cor amarelo) após a centrifugação.
)LJXUD Separando a
PRF dos glóbulos vermelhos.
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)LJXUD35)HPIRUPDGHPHPEUDQDGH¿EULQD
)LJXUD0HPEUDQDGH¿EULQDVHQGRXWLOL]DGDSDUDYHGDPHQWRGDSHUfuração da membrana de Schneider.
Para o enxerto de preenchimento do seio maxilar, foram utilizados 02 tubos com PRF em cada seio
maxilar, após fragmentação e mistura com o Bio-Oss®
(Geistlich) (Figura 11). Os outros 4 PRFs foram prensados (como descrito acima) dando conformação às
membranas (Figura 9).
A mistura Bio-Oss® + PRF foi acondicionada no interior da cavidade sinusal (Figura 12) e, na sequência,
os implantes hexágono externo Easy Pourus® (Conexão)
foram instalados (Figura 13). Após, completou-se o preenchimento cobrindo completamente os implantes e
obliterando totalmente a cavidade antral (Figura 14).
Utilizou-se uma membrana de fibrina para recobrir
a janela do seio maxilar para isolar o mucoperiósteo,
seguindo o princípio da exclusão celular (Figura 15).
Após suturado, procedeu-se o levantamento do
seio maxilar esquerdo (contralateral) e instalado os implantes, seguindo o mesmo princípio de posicionamento contralateral (Figura 16). Os implantes de hexágono
externo Easy porous® (Conexão), apesar da pequena
altura óssea residual (2 mm), forneceram boa estabilidade primária, com torques acima de 35 N/cm2 (Figura
17). Neste lado esquerdo, para o preenchimento da
cavidade antral foi utilizado somente hidroxiapatita
Bio-Oss®, o que permitirá a comparação histológica e
radiográfica contralateralmente.
)LJXUD Bio-Oss® agregado a PRF como material de preenchimento
do seio maxilar.
)LJXUD Preenchimento do fundo da cavidade sinusal antes da instalação dos implantes.
Mallmann F, Lago PEW, Della Bona A.
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)LJXUD Implantes Easy Porous® (Conexão) instalados.
)LJXUD Preenchimento total da cavidade antral com Bio-Oss® + PRF.
)LJXUD Membrana de PRF recobrindo o material de preenchimento.
)LJXUD Posicionadores para os implantes do lado contralateral.
Relato de caso / Case report
Discussão
)LJXUD Obtenção de alto torque apesar da pouca base óssea na
região do assoalho de seio maxilar.
A necessidade de reabilitar áreas edêntulas que
sofreram grandes reabsorções é uma necessidade atual4,5,15 e a manobra de levantamento de seio maxilar é
uma forma viável de ancorar implantes para as reabilitações bucais implantossuportadas4,5,6,8 21.
Uma das complicações relativamente frequente
(em torno de 15%) dos procedimentos é o rompimento da membrana sinusal durante o deslocamento
da mesma5,6,21. A principal intercorrência desse rompimento relaciona-se à contenção do enxerto4,5. Pequenas perfurações com extensão de 1 a 2 mm são
contornadas com as próprias dobras da membrana
na sua elevação, porém ao atingirem comprimentos
maiores que esses, devem ser adicionadas membranas
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Conclusão
Diferentes técnicas e materiais de enxertia são utilizados com sucesso no preenchimento dos seios maxilares. Quando da ocorrência de complicações, como
a perfuração da membrana sinusal, estas devem ser
vedadas para conseguir o adequado confinamento do
referido material de enxertia. A PRF, caracterizada por
ser um concentrado de fatores de crescimento e citocinas em uma rede de fibrina, atua naturalmente como
a primeira matriz de cicatrização dos tecidos lesados.
A literatura revisada reporta que a utilização da PRF,
sozinha ou em associação com osso ou hidroxiapatita,
reduz o tempo de cicatrização e aumenta a qualidade
do osso lamelar formado.
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10 mm. A cirurgia deve ser abortada e realizada a reentrada após período de re-epitelização da cavidade
antral, isto é, entre 60 e 90 dias4, 5.
Neste sentido, a utilização de membrana autóloga de fibrina, obtida da centrifugação do sangue
venoso do paciente, sem adição de anticoagulantes,
proporciona uma rápida e eficiente reparação das feridas cirúrgicas7,8,9,10,16,18,25. A fibrina gel constitui a primeira matriz cicatricial dos locais lesionados7.
A PRF é a segunda geração de concentrados de
fibrina, sucedendo o PRP (plasma rico em plaquetas)
que tinha como limitante a liberação dos fatores de
crescimento e citocinas em um tempo muito curto8,9,10,11,16. A PRF apresenta polimerização progressiva
e a incorporação de citocinas circulantes aumenta na
malha de fibrina (citocinas intrínsecas). Tal configuração implica em um tempo de vida maior para estas
citocinas, porque elas são liberadas e utilizadas apenas quando da remodelação da matriz inicial cicatricial (efeito a longo prazo). As citocinas são, assim,
mantidas disponíveis in situ durante um período conveniente, quando as células começam a remodelação
cicatricial da matriz, ou seja, quando elas têm que
ser estimuladas para reconstruir o local lesionado9.
Segundo alguns autores8,9,13, a PRF atua na proteção
dos fatores de crescimento da proteólise que, desta
forma, podem manter sua atividade por um período
maior e estimular a regeneração tecidual.
O protocolo idealizado pelo grupo de J. Choukroun8,9 para obtenção da PRF, considera uma força G
(gravitacional) de RFC= 400 g, com rotação de 2.500
rpm por 10 minutos, o que deve ser ajustado para cada
centrífuga seguindo a fórmula: RCF= 1.118 x 10-5n2r,
sendo o “n” o número de rotações e o “r” o raio da
centrífuga. Para o presente trabalho, a centrífuga foi
ajustada para uma rotação de 2.800 rpm por 10 minutos de centrifugação.
A utilização de osso autógeno, especialmente
pela capacidade de osseoindução, tem sido recomendada para o preenchimento da cavidade antral. Porém, a utilização de osso autógeno sozinho apresenta
um rápido tempo de reabsorção, originando um osso
neoformado de menor qualidade, comparado ao utilizado em associação com hidroxiapatita. A hidroxiapatita bovina (Bio-Oss®) é considerada um substituto
ósseo adequado. A associação de PRF e Bio-Oss® vem
sendo estudada com bons resultados clínicos22,26, reduzindo o tempo de cicatrização óssea de 180 dias
para 106 dias, aproximadamente.
Outro estudo17, com acompanhamento clínico de
6 anos, utilizou L-PRF como único material de preenchimento durante a elevação de seio maxilar e instalação de implantes, promovendo a regeneração do
osso.
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