Agamenon Hülse de Bittencourt
Prevalência de Doença Aterosclerótica Obstrutiva
Periférica determinada pelo Índice Tornozelo-Braço
e sua associação com fatores de risco em idosos
do Vale do Rio do Peixe, SC, Brasil
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Medicina.
Orientador:
Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro.
São Paulo
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Bittencourt, Agamenon Hülse de
Prevalência de doença aterosclerótica obstrutiva periférica determinada pelo índice tornozelo-braço e sua associação com fatores de risco em idosos do Vale do Rio Peixe, SC, Brasil./ Agamenon Hülse de
Bittencourt. São Paulo, 2009.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Roberto Augusto Caffaro
1. Doenças vasculares periféricas 2. Arteriopatias oclusivas 3. Aterosclerose 4. Índice tornozelo-braço 5. Fatores de risco 6. Idoso
BC-FCMSCSP/57-09
A Deus, nosso Pai.
Santificado seja o Seu nome!
À minha preciosa esposa Daniela,
fonte inesgotável de amor, carinho,
respeito e companheirismo,
meu amor eterno.
A Ana Gabriela, Pedro e Julia,
dádivas e herança de Deus;
flores que, com amor, cultivo no jardim da vida.
Aos meus pais, Wanderley (in memorian) e Lorena,
exemplos maiores da vida conjugal e paternal,
sábios no viver e educar, minha gratidão e dedicação eternas.
Aos sogros, Sérgio (in memorian) e Regina,
que me adotaram como filho já adulto
e trouxeram ao mundo a flor da minha felicidade.
v
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela acolhida e sabedoria no cuidado com o ser humano. Tive nela minha maior lição de caridade e
carrego com orgulho seu nome.
Ao Professor Doutor Roberto Augusto Caffaro. Gratidão pela Residência de Cirurgia Vascular na Santa Casa de São Paulo, pela inteligência emocional com que
conduz a família vascular daquele hospital, pelo constante incentivo, pelo paciente
processo de ensino, pelo profundo conhecimento que tem me levado a crescer, pelo
acolhimento e confiança na aceitação como orientando. Pela tolerância com meus
deslizes durante a residência. Credito a ele minha paternidade profissional.
Ao Prof. Dr. Pierre Galvani da Silveira e ao Prof. Dr. Gilberto do Nascimento
Galego, por despertarem em mim a vocação de Angiologista e Cirurgião Vascular.
Amigos sinceros e solícitos, sempre presentes, mesmo quando distantes. Médicos
completos por definição, exercitam com prazer e eficiência a arte da relação médicopaciente, o mister do ensino e a técnica científica da especialidade.
Ao Professor Doutor Walter Karakhanian, pelo que aprendi, observando-o ao
falar, ao calar, ao agir, ao parar. Pelas suas revisões, ampliações e correções tranquilas e firmes após a qualificação. É, definitivamente, uma pessoa do bem.
Ao Professor Doutor Pedro Alves Lemos Neto, pela releitura deste trabalho, efetuada com a precisão milimétrica de sua excelente capacidade técnica.
Ao Professor Doutor Henrique Jorge Guedes Neto, por seu incentivo nos momentos decisivos, como amigo e profissional.
vi
A Daniela Vianna Dallanora, Geriatra, amada esposa, eterna namorada, médica de homens e de almas, pela gentil persuasão no convívio com os voluntários e na
coleta de dados, pela tranquilidade com que tolerou minha ausência para a confecção deste trabalho.
Ao Professor Doutor Álvaro Razuk Filho, pela discreta corrigenda com o olhar,
pelo seu exemplo de jovem médico dedicado, pela eterna motivação intrínseca.
Ao Professor Doutor Valter Castelli Júnior, pela demonstração prática de ética
e profissionalismo, pela persistência com que o vi seguindo seus objetivos.
Ao amigo e Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular, Professor Doutor José Augusto de Jesus Ribeiro, paciente e persistente na lida de ensinar-me.
Aos Professores Doutores Alexandre Fioranelli e Walkíria Ciappina Hueb, por
seus acréscimos e supressões na qualificação.
Ao Professor Doutor Carlos Alberto Malheiros, sem o qual não teria nem o
Mestrado.
Ao Professor Doutor Antônio José Gonçalves, pela confiança em mim depositada.
Aos amigos Cristiano Alves Costa, Reinaldo Tavares Junior, Alexandre Fioranelli, Ricardo Thomaz Tebaldi, Vanessa Prado Santos Alvarez, Sandra Mara Nadal,
Marco Antonio Ferreira Girao, Marcos Eduardo Ramos Figueira, pelos felizes anos
de residência.
Ao irmão por escolha, Christian Ouriques Breda, bioquímico de coração e mente, pela análise clínica deste trabalho.
À secretária Denil Rissato, pela sempre disposta e solícita mão amiga.
vii
Lista de tabelas
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Tabela 7
Tabela 8
Tabela 9
Tabela 10
Tabela 11
Procedência e representatividade dos 429 idosos do Vale do Rio do Peixe que
participaram do estudo ..............................................................................................
13
Parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para classificação
das faixas de peso determinadas pelo Índice de Massa Corpórea (IMC) .................
14
Parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes para classificação das categorias de glicemia de jejum ....................................................
14
Parâmetros estabelecidos pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (2007) para determinação e classificação de dislipidemia .....
15
Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com a faixa de peso determinada pelo IMC (Santa
Casa de São Paulo, 2006-2007) ...............................................................................
18
Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com resultados normais ou alterados para glicemia de jejum (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ..............................................
19
Distribuição das frequências relativas ao perfil lipídico representado por parâmetros laboratoriais dosados em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo com
resultados normais ou alterados (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ...............
21
Médias e desvios-padrão relativos às concentrações de colesterol, HDL-colesterol,
triglicerídeos e LDL-colesterol dosados em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de
acordo com o ITB (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ......................................
22
Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com o perfil lipídico determinado pelos exames
laboratoriais (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) .................................................
22
Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com o hábito do tabagismo (Santa Casa de São
Paulo, 2006-2007) .....................................................................................................
25
Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com o número de fatores de risco associados
(Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ....................................................................
25
viii
Lista de figuras
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Representação gráfica da distribuição das frequências percentuais relativas às
faixas de IMC de 429 idosos do Vale do Rio do Peixe (Santa Casa de São Paulo,
2006-2007) ................................................................................................................
18
Representação gráfica da distribuição das frequências relativas às faixas de IMC
de 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo com o ITB (Santa Casa de São
Paulo, 2006-2007) .....................................................................................................
18
Representação gráfica da distribuição das frequências relativas às concentrações
de glicemia de jejum de acordo com o ITB de 429 idosos do Vale do Rio do Peixe
(Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ....................................................................
20
Representação gráfica da distribuição das frequências relativas aos resultados
laboratoriais de 104 idosos do Vale do Rio do Peixe que apresentaram ITB <0,90
(Santa Casa de São Paulo, 2006-2007) ....................................................................
23
Representação gráfica da distribuição das frequências relativas à prevalência de
DAOP em idosos do Vale do Rio do Peixe que apresentaram dislipidemia (Santa
Casa de São Paulo, 2006-2007) ................................................................................
24
Representação gráfica da distribuição das frequências relativas ao número de
fatores de risco associados de acordo com a prevalência de DAOP em 429 idosos
do Vale do Rio do Peixe ............................................................................................
26
ix
Sumário
Lista de tabelas …………………………………………………………………………………………….
vii
Lista de figuras .........………………………………………………………………………………………
viii
1. Introdução ………………………………………………………………………………………………
1
2. Objetivos ………………………………………………………………………………………………..
11
3. Casuística e Método …………………………………………………………………………………..
12
4. Resultados ……………………………………………………………………………………………
17
5. Discussão ………………………………………………………………………………………………
27
6. Conclusão ………………………………………………………………………………………………
39
7. Anexos …………………………………………………………………………………………………..
40
Anexo 1. Parecer consubstanciado (Processo 264/2005) assinado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC ………………….…
41
Anexo 2. Protocolo para levantamento do "Perfil aterosclerótico de população idosa do Vale
do Rio do Peixe, SC, Brasil"………………………………………………………………………….
44
Anexo 3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido …………………………………………...
45
Anexo 4. Dados individuais de 429 idosos habitantes do Vale do Rio do Peixe, SC, Brasil …..
46
8. Referências ................................................................................................................................
61
Resumo ………………………………………………………………………………………………….
69
Abstract ………………………………………………………………………………………………….
70
1
1. Introdução
A aterosclerose, termo criado por Marchand em 1904, é definida como doença
crônico-degenerativa que leva à obstrução arterial pelo acúmulo de lipídeos em suas
paredes, especialmente na camada íntima, formando as placas ateroscleróticas ou
ateromas. Esses lipídeos, representados principalmente pelo colesterol, podem ser
formados pelo próprio organismo ou produzidos a partir de alimentos ingeridos com
regularidade. As artérias afetadas perdem elasticidade e vão se estreitando com o
aumento dos ateromas. Quando há rompimento dessas placas, as substâncias do
seu interior se misturam com o sangue, produzindo trombose e, consequentemente,
a obstrução total e súbita do vaso6.
Trata-se de condição que pode ter início já nos primeiros anos de vida, mas
sua manifestação clínica ocorre usualmente na vida adulta. Em geral a aterosclerose
não produz qualquer tipo de sintoma até que ocorra estenose com embolização, estenose acentuada ou obstrução de uma ou mais artérias.
Os quadros apresentados dependem dos órgãos afetados. Quando o território
acometido é o cérebro-vascular, o processo pode resultar em acidente vascular cerebral. Quando há obstrução das coronárias, a angina é a manifestação clínica mais
usual, e o processo pode resultar em infarto agudo do miocárdio. Por fim, quando a
área comprometida é a dos membros inferiores, haverá claudicação intermitente,
que pode progredir para dor em repouso e gangrena6,20. É a doença aterosclerótica
obstrutiva periférica (DAOP), uma das manifestações mais frequentes da doença
aterosclerótica sistêmica, e que é objeto deste estudo.
2
Claudicação intermitente é definida como dor em membros inferiores desencadeada pelo exercício e aliviada com repouso4, e está presente em cerca de um terço
dos indivíduos com DAOP18. Conforme a intensidade da obstrução arterial, a doença
pode se apresentar em graus variados42, a saber:
Grau 0
Categoria 0
Doença assintomática
Grau I
Categoria 1
Claudicação leve
Grau I
Categoria 2
Claudicação moderada
Grau I
Categoria 3
Claudicação grave
Grau II
Categoria 4
Dor em repouso
Grau III
Categoria 5
Perda tecidual menor
Grau IV
Categoria 6
Perda tecidual maior
A DAOP ocorre em estágios clínicos: assintomático, claudicação intermitente,
dor isquêmica em repouso e presença de lesão trófica. Esses dois últimos (dor em
repouso e/ou lesão trófica) configuram quadro de isquemia crítica, que indica, na
maioria das vezes, tratamento cirúrgico, pois há risco de amputação63.
Presume-se que 16% da população com mais de 55 anos sejam portadores de
DAOP, e que a mortalidade desse grupo de pacientes seja seis vezes maior do que
na população geral63, com aumento proporcional à gravidade dos sintomas. Ressalte-se, ainda, que a mortalidade em dez anos é maior também nos pacientes com
DAOP assintomática4. A letalidade, por aterosclerose sistêmica, decorre geralmente
de eventos isquêmicos coronarianos ou cerebrais11-14.
De modo geral, a prevalência da DAOP assintomática oscila de 3% a 10%,
aumentando para 15% a 27% em populações com mais de 70 anos11-13,15,36,66. Já a
prevalência da DAOP sintomática, caracterizada por claudicação intermitente e cuja
3
determinação é difícil, porque 10% a 50% dos pacientes nunca procuram atendimento médico por esse sintoma, parece ser de 3% entre pacientes com 40 anos de idade, predominando em indivíduos do sexo masculino, e aumenta para 6% entre pacientes com mais de 60 anos, e nesse grupo já não há grande diferença entre sexos54.
Diversos estudos epidemiológicos vêm sendo conduzidos em várias partes do
mundo no sentido de se compilarem dados sobre a incidência e a prevalência da
DAOP tanto sintomática quanto assintomática, os fatores de risco, a evolução da
doença, e a frequência de doenças vasculares coexistentes78.
A DAOP está de fato associada a diversas comorbidades importantes, que geram altos custos para a saúde pública, especialmente entre os idosos80, caracterizadas particularmente por outras manifestações aterotrombóticas16.
Para o planejamento terapêutico do paciente com DAOP é fundamental o conhecimento da doença aterosclerótica sistêmica, incluindo seus mecanismos fisiopatológicos, história natural e os fatores de risco passíveis de modificação54.
Assim, como causa primária de insuficiência coronariana e acidente vascular
cerebral (eventos frequentes em pacientes com DAOP), a aterosclerose é responsável por aproximadamente 50% das mortes em países ocidentais21, motivo pelo qual
há grande interesse na elucidação da sua etiopatogenia.
Até alguns anos atrás, atribuía-se quase que exclusivamente ao desnudamento
do endotélio a causa da adesão plaquetária, degranulação e liberação de mediadores trombogênicos, como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)62.
Considerava-se o endotélio como uma barreira não-trombogênica que permitia a
difusão de substâncias e que separava o sangue do músculo liso vascular. Sabe-se,
atualmente, que a formação do ateroma pode ocorrer sem descamação endotelial,
mas na presença de disfunção endotelial26.
4
Enorme interesse na função endotelial e no seu papel sobre o controle vascular, tanto em situações fisiológicas quanto em processos patológicos, resultou da
observação de que o endotélio sintetiza vasodilatadores importantes, tais como o
fator relaxante derivado do endotélio e a prostaciclina8.
O conceito clássico de aterosclerose como parte de uma desordem do metabolismo da deposição lipídica obteve grande aceitação, embora hoje se saiba que a
história natural da aterogênese se estende além da dislipidemia. Aliás, a ligação entre lipemia e envolvimento vascular durante a aterogênese e suas manifestações
clínicas por si só já fazem vislumbrar fisiopatologia muito mais complexa do que apenas a deposição lipídica9.
A década de 1990 foi caracterizada pelo crescente interesse na idéia de que a
aterosclerose seria uma doença inflamatória e pelos achados de que níveis séricos
de marcadores inflamatórios poderiam ser utilizados para prognosticar o risco de
eventos cardiovasculares47. A aterosclerose passou, então, a ser conceituada como
uma doença inflamatória, multifatorial, que envolve, a princípio, inúmeros processos
que resultam em um evento final, como, por exemplo, a rotura de uma placa aterosclerótica.
O endotélio influencia tanto o tono vascular, por meio da produção de substâncias promotoras e inibidoras do seu crescimento, quanto o balanço entre fatores prótrombóticos e antitrombogênicos na interface lúmen-parede do vaso, e ainda tem a
função de regular o processo inflamatório na parede do vaso46.
As placas ateroscleróticas são formadas por um núcleo acelular de lipídeos e
substâncias necróticas, circundado pelas células espumosas (que englobam grandes quantidades de lipídeos que correspondem a macrófagos) e, mais externamente, por uma capa fibrosa composta de fibras musculares lisas e de tecido conjuntivo
5
fibroso. Também pode haver neoangiogênese, infiltrado inflamatório linfo-histiocitário
e deposição de cálcio no centro lipídico-necrótico, em quantidades que variam de
placa para placa e de indivíduo para indivíduo37.
Diversos estudos têm evidenciado que, na fase inicial do processo aterogênico,
há expressão de várias moléculas de adesão na superfície de células endoteliais;
que essas moléculas modulam a interação do endotélio vascular com os leucócitos;
e que esse recrutamento de leucócitos mononucleares para a camada íntima dos
vasos é um evento celular precoce que ocorre no ateroma em formação. Após a ativação leucocitária, moléculas endoteliais, tais como as moléculas de adesão intercelular (ICAM-1 e ICAM- 2) e de adesão da célula vascular (VCAM-1), começam a participar do processo de ativação inflamatória, podendo inclusive ser utilizadas como
marcadoras do processo inflamatório. Essas moléculas permitem adesão estável
dos leucócitos e sua passagem pela camada de células endoteliais7. Em casos de
estresse oxidativo, a modificação de lipoproteínas na parede vascular pode gerar
citocinas que induzem a expressão de moléculas de adesão, incluindo a VCAM-156.
Depois de invadirem o ateroma em desenvolvimento, os leucócitos mononucleares iniciam a captação de lipídeos modificados, principalmente LDL-oxidado pelas
espécies reativas de oxigênio, produzido pelo estresse oxidativo, e se transformam
em células espumosas45.
Esse acúmulo de macrófagos dentro da camada íntima significa um primeiro
estágio que predispõe à progressão do ateroma e à evolução para uma placa mais
fibrosa e, eventualmente, mais complicada, que pode ocasionar consequências clínicas. As estrias gordurosas observadas nos estágios iniciais da doença, e que traduzem o acúmulo de células espumosas, podem ser reversíveis e não causar repercussões clínicas27.
6
A oxidação de lipoproteínas, como o LDL-colesterol, constitui fator de risco importante para inflamação no processo aterosclerótico, e diversos estudos clínicos já
evidenciaram níveis significantemente elevados dessas moléculas em casos de infarto agudo do miocárdio22,27.
A produção de interleucina-1 que estimula a migração e a proliferação das células musculares lisas da camada média arterial é uma das alterações causadas pela presença de LDL-oxidado. Ao migrarem para a íntima, essas células passam a
produzir citocinas, fatores de crescimento, e também a matriz extracelular que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica madura61.
As citocinas inflamatórias parecem exercer papel importante na iniciação da lesão aterosclerótica, e estão associadas com regulação da expressão de fatores de
crescimento por células endoteliais e leucócitos46.
Além do adelgaçamento e da fraqueza da capa fibrosa da placa e do acúmulo
de macrófagos e células T, a rotura da placa também pode decorrer da diminuição
relativa de células musculares lisas. Nesse sentido, a morte de células musculares
lisas, provavelmente por apoptose, pode contribuir com a escassez desse tipo de
células nas regiões da placa, promovendo seu enfraquecimento, pois foi evidenciado
que, na placa ateromatosa, existem células musculares lisas com DNA fragmentado,
o que é característico da apoptose31,40.
De fato, já pôde ser observado em estudos in vitro que citocinas inflamatórias
podem “disparar” o programa de morte celular por apoptose em células musculares
lisas vasculares humanas32.
Esses achados forneceram evidências consistentes de possível ligação entre a
evolução do processo inflamatório e a fisiopatologia da rotura da placa, aumentando
em muito a importância de se obterem marcadores precoces desse processo. Assim,
7
mais recentemente, vários estudos epidemiológicos, prospectivos e de grande escala têm demonstrado que muitos desses marcadores inflamatórios são fortes preditores de risco cardiovascular futuro, tanto em indivíduos saudáveis como naqueles
com doença cardiovascular conhecida, e tanto em homens como em mulheres, jovens ou idosos. Progressos nesse campo aumentam a possibilidade de prognosticar
o risco de eventos vasculares e fornecem novas direções potenciais para o tratamento da aterosclerose9,38.
Os fatores de risco clássicos para a aterosclerose em geral, e para a DAOP em
particular, incluem raça negra14, sexo, idade avançada, tabagismo28, diabete melito2,53,67, hipertensão arterial e dislipidemia68. Níveis aumentados de hematócrito e
hiperviscosidade, hiper-homocisteinemia57,72 e insuficiência renal crônica55 também
têm sido referidos como fatores de risco para a doença aterosclerótica.
O risco de desenvolvimento de doença aterosclerótica é duas vezes maior entre os negros, ainda que essa população não mostre frequência aumentada dos outros fatores de risco14. A causa da maior prevalência de doença aterosclerótica –
especialmente a periférica – entre os negros ainda é desconhecida, mas são levantadas duas hipóteses para explicá-la. Uma delas atribui a esse fenômeno o papel de
novos fatores de risco ainda em estudo, como os marcadores inflamatórios, aterogênicos e pró-trombóticos, que já se mostraram mais frequentes na raça negra do que
em brancos não hispânicos. A outra aventa a possibilidade de os negros apresentarem maior suscetibilidade genética para doença aterosclerótica14.
Já está bem estabelecida a maior prevalência de doença aterosclerótica no sexo masculino entre os pacientes mais jovens e entre aqueles cuja doença se encontra em estágios mais avançados. Em outros estudos menos específicos, contudo, já
foram relatadas frequências ligeiramente maiores de pacientes do sexo masculino,
8
distribuição homogênea entre os gêneros, e até predominância do sexo feminino,
especialmente em grupos de pacientes mais idosos54.
Há indubitavelmente estreita relação entre a prevalência da aterosclerose e o avanço da idade, e provavelmente essa associação resulte do tempo com que se convive com a doença aterosclerótica associada a outras comorbidades15.
A associação entre tabagismo e doença aterosclerótica data já desde o início do
século XX, quando foi relatado risco três vezes maior para o desenvolvimento de doença cardiovascular entre os fumantes, o que foi consistentemente ratificado ao longo
dos anos. A doença aterosclerótica periférica em membros inferiores também é diagnosticada uma década antes nos tabagistas, e a gravidade do quadro está associada
com o número de cigarros fumados por dia67. Por fim, entre pacientes que cessam o
hábito de fumar, há declínio importante na incidência de doença cardiovascular66.
O risco para aterosclerose é duas vezes maior entre pacientes diabéticos em
relação aos não diabéticos. Foi observado que, para cada aumento de 1% em hemoglobina A1c nos pacientes diabéticos, há aumento de 26% do risco para doença
aterosclerótica periférica66. Há evidências consistentes de que a resistência à insulina desempenha papel-chave no grupo de fatores de risco cardiometabólicos que
incluem hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão e obesidade. Também já foi evidenciado que, mesmo entre pacientes não diabéticos, a resistência à insulina aumenta o
risco para doença aterosclerótica periférica em cerca de 40% a 50%53.
Em pacientes diabéticos, a DAOP tem curso mais agressivo, com envolvimento
precoce dos vasos distais e neuropatia simétrica distal, o que resulta em necessidade de amputação cinco a 10 vezes maior nos diabéticos. Neuropatia sensorial associada com baixa resistência a infecções contribui especialmente para a má evolução
do quadro aterosclerótico2.
9
Embora a hipertensão arterial esteja consistentemente associada com qualquer
forma de doença cardiovascular, o risco relativo para DAOP é significativamente
menor do que o da diabete e do tabagismo54.
São contundentes as evidências de que alterações no perfil lipídico são fatores
de risco importantes para a aterosclerose. Sabe-se que concentrações de colesterol
maiores que 270 mg/dL estão fortemente associadas com incidência dobrada de
doenças cardiovasculares, enquanto o fator preditivo mais consistente para DAOP
se refere a concentrações alteradas de HDL-colesterol54.
Também já foi demonstrado que pacientes com DAOP apresentam concentrações significativamente mais altas de triglicerídeos, VLDL-colesterol, VLDLtriglicerídeos, VLDL-proteínas, IDL-colesterol e IDL-triglicerídeos, enquanto as concentrações de HDL-colesterol são significativamente mais baixas68.
Alguns estudos evidenciaram que as concentrações de colesterol constituem
fator de risco independente poderoso para DAOP, o que não foi ratificado em outras
investigações. Também já se sugeriu que o tabagismo pode potencializar os efeitos
da hipercolesterolemia. Já está bem documentado que tanto a progressão da DAOP
quanto a incidência de doenças cardiovasculares podem ser controladas com a instituição de tratamento para dislipidemia54.
Há alta prevalência de aterosclerose em pacientes com doença renal crônica,
possivelmente porque esses pacientes apresentam aumento do estresse oxidativo e,
consequentemente, comprometimento da reatividade vascular decorrente da disfunção endotelial10. Geralmente, nesses pacientes a doença aterosclerótica se manifesta na forma de DAOP54.
Para a confirmação do diagnóstico da DAOP, a parte mais importante do exame físico é a palpação de pulsos periféricos. Devem ser palpados os pulsos das ar-
10
térias femorais, poplíteas, tibial posterior e pediosa, ressaltando-se, todavia, que em
cerca de 12% dos casos o pulso pedioso não é palpável48. A palpação de pulsos
periféricos visa excluir a presença de DAOP com alto grau de certeza e identificar o
grupo que necessita da avaliação não invasiva.
O próximo passo do exame físico é a medição das pressões de tornozelo, que
permitirá realizar o cálculo do Índice Tornozelo-Braço (ITB), conforme inicialmente
proposto por Yao et al.78. O ITB resulta de fórmula aplicada a medidas obtidas por
Doppler das pressões sanguíneas sistólicas dos membros superiores em relação
aos inferiores49. Quando essa pressão está reduzida no tornozelo em relação ao
braço, há indício da presença de aterosclerose periférica, constituindo fator de risco
independente para eventos cardiovasculares.
Meta-análise envolvendo 15 estudos populacionais29 evidenciou que ITB <0,90
está fortemente correlacionado com taxa global de mortalidade por causa cardiovascular38. Deste modo, diversos consensos internacionais recomendam a identificação
de pacientes com DAOP (definida como ITB <0,90) como população de alto risco
que requer intervenção com modificação intensiva dos fatores de risco e terapêutica
antitrombótica39,54.
Considerando essa recomendação é que nos propusemos a conduzir estudo
para a identificação do perfil aterosclerótico de população idosa do Vale do Rio do
Peixe, Santa Catarina, Brasil, e estabelecer eventuais relações entre o ITB e fatores
de risco para DAOP, lembrando ainda que há populações onde os fatores de risco
parecem diferir dos classicamente citados33,76.
11
2. Objetivos
Esta pesquisa visou:
1) Verificar a prevalência de DAOP determinada pelo ITB em população idosa
de região brasileira específica situada no Vale do Rio do Peixe, SC.
2) Avaliar a associação entre presença de DAOP e fatores de risco, incluindo a)
sexo; b) idade; c) índice de massa corpórea; d) tolerância diminuída à glicose e diabete melito; e) dislipidemia; f) hipertensão arterial sistêmica; e g) tabagismo.
12
3. Casuística e Método
Este estudo realizado com financiamento próprio foi fundamentado em levantamento de dados iniciado em janeiro de 2006 e concluído em dezembro de 2007.
Referido levantamento foi realizado após a devida emissão, em 7 de dezembro
de 2005, de Parecer Consubstanciado (Processo 264/2005) assinado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC,
no qual foi aprovada a realização de estudo do Perfil Lipídico da População Idosa na
Universidade da Terceira Idade (Anexo 1).
Para tanto, as Secretarias de Saúde dos municípios catarinenses de Água Doce, Catanduvas, Erval Velho, Joaçaba, Lacerdópolis e Zortéa, que compõem o Vale
do Rio do Peixe, foram devidamente contatadas para informação e conhecimento
dos objetivos e do protocolo da investigação proposta (Anexo 2). Após a adesão das
secretarias municipais que concordaram em colaborar com a realização do estudo,
os líderes comunitários desses municípios foram instruídos a convocar e reunir em
suas comunidades todos os idosos que voluntariamente atendessem à referida convocação. Conforme a Organização Mundial de Saúde (Disponível em www.who.int),
foram considerados idosos todos os indivíduos com 65 anos ou mais.
Os indivíduos que compareceram foram devidamente esclarecidos sobre a finalidade da pesquisa, e os que concordaram em participar assinaram Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3), aprovado pelo CEP, cujos originais
assinados estão de posse do autor.
Todos os idosos que atenderam à convocação e que concordaram expressamente em participar foram incluídos neste estudo populacional, para o qual, pela sua
13
própria natureza, não se estabeleceu qualquer critério de exclusão. Assim selecionados, participaram do estudo 429 idosos, que representaram 15,1% da população
idosa dos referidos municípios do Vale do Rio do Peixe, conforme demonstrado na
Tabela 1.
TABELA 1. Procedência e representatividade dos 429 idosos do Vale do Rio do Peixe que participaram do estudo.
Município
População Geral
(número de habitantes)*
População Idosa
(número de habitantes)*
Voluntários
Representatividade
percentual na
população idosa
Água Doce
Catanduvas
Erval Velho
Joaçaba
6.843
8.291
4.269
24.066
418
322
262
1.572
62
69
22
42
14,8%
21,4%
8,4%
2,8%
Lacerdópolis
Zortéa
2.173
2.633
160
115
135
99
84,4%
86,1%
TOTAIS
48.275
2.849
429
15,1%
(*) Dados fornecidos pelo IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2006.
Os idosos foram avaliados em seus municípios de origem, em locais escolhidos
e determinados pelos líderes comunitários em conjunto com os idosos, os quais incluíram o Centro Comunitário, o Posto de Saúde da Família ou algum hospital específico do respectivo município. Os pesquisadores se locomoveram a esses locais em
data e horário previamente agendados, tantas vezes quantas necessárias, até se
esgotar o número de voluntários.
Individualmente, todos os idosos que participaram do estudo tiveram história
clínica colhida pela mesma médica geriatra, que realizou também aferição de peso e
altura em balança Welmy® modelo 110, que serviu para o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) – calculado pela fórmula [PESO / ALTURA2] – e para a determinação da faixa de peso, conforme critérios da Organização Mundial da Saúde75
(Tabela 2).
14
TABELA 2. Parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial
75
da Saúde para classificação das faixas de peso determinadas pelo Índice de Massa Corpórea (IMC).
Faixa de peso por IMC
Categorias
Abaixo de 18,5
Subnutrição
Entre 18,5 e 24,9
Peso saudável
Entre 25,0 e 29,9
Sobrepese
Entre 30,0 e 34,9
Obesidade Grau I
Entre 35,0 e 39,9
Obesidade Grau II
A partir de 40,0
Obesidade Grau III
Os exames para glicemia de jejum, colesterol total, HDL-colesterol, LDLcolesterol, triglicerídeos foram realizados sempre pelo mesmo bioquímico, no mesmo laboratório e com kits iguais.
Para a pesquisa dos valores de glicose plasmática, o sangue foi coletado em
jejum do voluntário, adotando-se a definição de jejum como a falta de ingestão calórica por no mínimo oito horas, conforme proposta pela Sociedade Brasileira de
Diabetes70.
Para o diagnóstico de diabete melito (DM), foram também consideradas as
medicações em uso e os relatos dos pacientes. Os valores encontrados foram categorizados de acordo com as especificações da mesma Sociedade Brasileira de
Diabetes70 (Tabela 3).
TABELA 3. Parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes para classificação
das categorias de glicemia de jejum.
Valores de glicose plasmática em jejum
Categorias
< 100
Glicemia normal
> 100 e < 126
Tolerância diminuída à glicose
> 126
Presença de diabete melito
15
Com os resultados do perfil lipídico, determinou-se presença ou não de dislipidemia, conforme as recomendações da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e
Prevenção da Aterosclerose17, de acordo com os parâmetros listados na Tabela 4.
TABELA 4. Parâmetros estabelecidos pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção
da Aterosclerose (2007) para determinação e classificação de dislipidemia.
Classificação de dislipidemia
Parâmetros
Hipercolesterolemia isolada
LDL-colesterol >160 mg/dL
Hipertrigliceridemia isolada
Triglicérides >150 mg/dL
Hiperlipidemia mista
LDL-colesterol >160 mg/dL + Triglicérides >150 mg/dL
ou Colesterol total >200 mg/dL (mediante inadequação do
cálculo do LDL-colesterol pela fórmula de Friedewald)
HDL-colesterol baixo
HDL-colesterol <40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para
mulheres
As frequências de DM, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hábito atual ou
pregresso do tabagismo foram determinadas conforme declaração dos idosos de
serem ou não portadores dessas condições por ocasião da coleta de suas histórias
clínicas.
A aferição do ITB foi realizada pelo autor deste estudo, com aparelho Doppler
vascular Microem® DV 10 e o esfigmomanômetro BD® ML 102. Para a tomada dessas medidas, o paciente é posicionado em decúbito dorsal, após 10 a 15 minutos de
repouso. Primeiramente, as pressões sistólicas (que representam o sinal audível
durante o esvaziamento do manguito) são colhidas nos membros superiores. Em
seguida, o manguito é colocado no tornozelo, devendo ter largura 20% superior ao
diâmetro do membro examinado. A frequência utilizada nos tornozelos é de 8 MHz a
10 MHz, e o ângulo do transdutor deve estar entre 30º e 45º em relação à pele65.
O ITB é calculado com a divisão da maior pressão obtida no tornozelo pela
maior pressão braquial. Deste modo, uma vez que essa medição é realizada em
16
ambos os lados (direito e esquerdo) e considerando os pulsos tibiais anteriores e
posteriores, chega-se a quatro valores de ITB. Quando qualquer um desses quatro
valores é igual ou menor que 0,90, há a indicação de presença de DAOP com sensibilidade e especificidade acima de 95%78. Valores entre 0,90 e 1,30 são considerados normais.
A partir dos dados individuais assim coletados (Anexo 4), procedeu-se ao estudo da prevalência de DAOP, determinada por ITB <0,90, e sua associação com fatores de risco, enfatizando-se sexo, idade, IMC, tolerância diminuída à glicose, diabete
melito, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e tabagismo.
Dados expressos em frequências foram comparados e correlacionados com a
aplicação da Prova do Qui-quadrado; informações expressas em médias e desviospadrão foram analisadas com a aplicação do Teste t de Student, e correlacionadas
com o Teste de Pearson. Adotou-se probabilidade de ocorrência do fenômeno de
95% (p <0,05).
17
4. Resultados
A prevalência de DAOP (determinada por ITB <0,90) nesta amostra composta
de 429 idosos procedentes de seis municípios do Vale do Rio do Peixe, SC, foi de
24,2% (104 idosos). Ressalte-se que, dentre os 325 idosos com ITB >0,90, seis
(1,8%) apresentaram ITB >1,40.
A amostra foi formada por 263 mulheres (61,3%) e 166 homens (38,7%), havendo, portanto, predominância significativa (p = 0,000) de indivíduos do sexo feminino. Todavia, não foi observada diferença (p = 0,272) na prevalência de DAOP
quando comparados indivíduos do sexo feminino (25,8%) e masculino (21,7%).
A média de idade desse grupo de voluntários foi de 71,5+5,1 anos, sem diferença significativa (p > 0,05) entre homens (71,7+5,2) e mulheres (71,3+5,1). A média de idade dos indivíduos com DAOP (73,3+5,9) foi significativamente maior (F =
0,002; p = 0,00) do que a dos indivíduos sem essa condição (70,8+4,7 anos).
Na Figura 1 está representada a distribuição do grupo geral de idosos de acordo com a faixa de IMC, evidenciando que a maioria da população estudada apresentava sobrepeso. Os idosos do sexo feminino apresentaram IMC médio (27,8+4,8)
significativamente mais alto (p = 0,001) do que o dos voluntários do sexo masculino
(26,3+4,3). Não houve correlação (r = -0,02) entre a idade e o valor do IMC.
Não houve diferença (F = 0,201; p = 0,579) na comparação do IMC médio dos
idosos com (27,0+5,0 kg/m2) e sem (27,3+4,6 kg/m2) DAOP. Também a distribuição
das frequências dos indivíduos analisados em relação à faixa de peso conforme o ITB
se mostrou estatisticamente similar e não evidenciou qualquer correlação entre faixa
de peso e presença de DAOP (Tabela 5), como está mais bem ilustrado na Figura 2.
18
41,0
45
40
33,6
Percentuais
35
30
25
18,7
20
15
10
5
4,4
0,9
1,4
0
<18,5
18,5 a 24,9
25,0 a 29,9
30,0 a 34,9
35,0 a 39,9
>40,0
Índice de Massa Corpórea
FIGURA 1. Representação gráfica da distribuição das frequências percentuais
relativas às faixas de IMC de 429 idosos do Vale do Rio do Peixe
(Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
TABELA 5. Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com a faixa de peso determinada pelo IMC (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
ITB
<18,5
<0,90
>0,90
n
1
3
%
25,0
75,0
18,5 a 24,9
n
%
42
29,2
102
70,8
Faixa de peso (kg/m2)
25 a 29,9
30,0 a 34,9
n
%
n
%
40
22,7
12
15,0
136
77,3
68
85,0
Total
4
100,0
144
100,0
176
100,0
Graus de liberdade: 5. Qui-quadrado = 6,827; p = 0,233
45
n
2
4
%
33,3
66,7
n
104
325
%
24,2
75,8
19
6
100,0
429
100,0
100,0
38,5
40
Percentuais
100,0
>40
41,8
40,4
35
80
Total
35,0 a 39,9
n
%
7
36,8
12
63,2
31,4
30
25
21,0
20
15
11,6
10
5
6,7
3,5
0,9 0,9
1,9
1,3
0
<18,5
18,5 a 24,9
25,0 a 29,9
30,0 a 34,9
35,0 a 39,9
>40,0
Índice de Massa Corpórea
ITB <0,90
ITB >0,90
FIGURA 2. Representação gráfica da distribuição das frequências relativas às faixas
de IMC dos 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo com o ITB
(Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
19
Neste grupo de idosos, foi observado valor médio relativo às concentrações de
glicemia de jejum de 93,4+33,9 mg/dL, revelando perfil glicêmico normal para a amostra como um todo.
Quando os idosos foram distribuídos de acordo com resultados normais ou alterados para glicemia de jejum, valores determinantes de presença de DM foram
observados em 35 (8,2%) idosos. Ressalte-se, todavia, que 68 (15,8%) haviam declarado ser diabéticos, mas 41 deles apresentaram níveis de glicemia inferiores a
126 mg/dL. Por outro lado, oito indivíduos (2,2%) dentre os 361 que não se declararam diabéticos apresentaram concentrações alteradas de glicemia de jejum que oscilaram entre 158 mg/dL e 303 mg/dL (média de 198,6+46,0 mg/dL).
Não foi evidenciada diferença significativa (p = 0,436) entre os valores médios
observados para glicemia de jejum quando comparados idosos com ITB >0,90
(96,6+31,7) ou <0,90 (95,9+40,4 mg/dL). Quando a comparação foi baseada na distribuição das frequências de resultados normais ou alterados, tampouco houve associação significativa entre presença de DAOP e os níveis de glicemia de jejum (Tabela 6). Aliás, dos 104 idosos com ITB <0,90, 93 (89,4%) apresentaram níveis normais de glicemia de jejum.
TABELA 6. Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP
em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo com resultados normais ou alterados para glicemia de jejum (Santa
Casa de São Paulo, 2006-2007).
ITB
<0,90
>0,90
Normais
n
%
93
23,6
301
76,4
Alterados
n
%
11
31,4
24
68,6
n
104
325
%
24,2
75,8
Total
394
35
429
100,0
100,0
100,0
Total
Valor de "p"
p = 0,214
20
Novamente, não foi evidenciada qualquer diferença na prevalência de DAOP
quando os idosos foram distribuídos de acordo com as concentrações de glicemia de
jejum (p = 0,514), considerando-se níveis normais (<100 mg/dL), pré-diabéticos (entre 100 mg/dL e 125 mg/dl) e valores determinantes de diabete melito (>126 mg/dL),
Percentuais
conforme ilustra a Figura 3.
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
75,9
80,6
13,5
<100 mg/dL
12,0
100-125 mg/dL
10,6
7,4
>126 mg/dL
Concentrações de glicemia de jejum
ITB <0,90
ITB >0,90
FIGURA 3. Representação gráfica da distribuição das frequências relativas às concentrações de glicemia de jejum de acordo
com o ITB dos 429 idosos do Vale do Rio do Peixe (Santa
Casa de São Paulo, 2006-2007).
Do mesmo modo, observou-se prevalência similar de DAOP quando comparados indivíduos que se declararam ou não diabéticos (respectivamente, 27,9% e
23,5%; p = 0,534).
Dos 68 pacientes que se declararam diabéticos, 42 (61,7%) estavam medicados, dos quais 23 (54,8%) não estavam com a condição controlada pela medicação.
Não houve diferença entre indivíduos diabéticos com DAOP sob medicação para
diabete com a condição controlada (36,8%) ou não controlada (43,5%). Por outro
lado, a prevalência de DAOP (17 casos) entre os 42 diabéticos medicados (40,0%)
21
foi significativamente maior (p = 0,008) do que os dois casos de DAOP (7,7%) observados entre os 26 diabéticos não medicados.
Com relação ao perfil lipídico deste grupo de idosos, foram observados valores
aumentados para as concentrações de colesterol (219,9+52,0 mg/dL) e triglicerídeos
(172,9+87,7 mg/dL). Os valores relativos às concentrações de HDL-colesterol
(56,9+14,4 mg/dL) e LDL-colesterol (127,9+43,9 mg/dL) se mostraram dentro da
normalidade para o grupo como um todo.
Na amostra geral, foram observados níveis alterados de colesterol em 66,4%;
de HDL-colesterol em 11,9%; de triglicerídeos em 52,9%; e de LDL-colesterol em
21,4% dos idosos (Tabela 7).
TABELA 7. Distribuição das frequências relativas ao perfil lipídico representado
por parâmetros laboratoriais dosados em 429 idosos do Vale do Rio
do Peixe, de acordo com resultados normais ou alterados (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
Resultados
laboratoriais
Níveis normais
Níveis alterados
Colesterol
n
%
144
285
33,6
66,4
Parâmetros laboratoriais
HDL-colesterol
Triglicerídeos
n
%
n
%
378
51
88,1
11,9
202
227
47,1
52,9
LDL-colesrerol
n
%
330
90
78,6
21,4
Na análise da prevalência de DAOP conforme o perfil lipídico da população estudada, observa-se na Tabela 8 que não houve diferenças estatísticas entre idosos
com e sem DAOP no que concerne aos valores médios relativos às concentrações
de HDL-colesterol e triglicerídeos. Por outro lado, as concentrações tanto de colesterol quanto de LDL-colesterol se mostraram significativamente mais altas no grupo de
idosos com ITB >0,90.
22
TABELA 8. Médias e desvios-padrão relativos às concentrações de colesterol,
HDL-colesterol, triglicerídeos e LDL-colesterol dosados em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo com o ITB (Santa Casa de
São Paulo, 2006-2007).
ITB
Colesterol
<0,90
>0,90
Valor de "p"
Parâmetros laboratoriais
HDL-colesterol
Triglicerídeos
LDL-colesrerol
205,9+44,8
224,4+53,4
56,0+13,9
57,3+14,6
170,3+99,3
173,8+83,7
115,2+37,7
131,9+45,0
0,000
0,443
0,740
0,000
Na distribuição de acordo com resultados normais ou alterados para os parâmetros lipídicos (Tabela 9), não foi evidenciada associação entre a presença de
DAOP e concentrações normais ou alteradas de HDL-colesterol, triglicerídeos e
LDL-colesterol. No entanto, curiosamente, indivíduos com concentrações normais de
colesterol (<199 mg/dL) apresentaram DAOP com frequência significativamente
maior (32,6%) do que aqueles com resultados laboratoriais alterados (20,0%).
TABELA 9. Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos do
Vale do Rio do Peixe de acordo com o perfil lipídico determinado pelos exames
laboratoriais (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
ITB
Parâmetro laboratorial
Normal
Alterado
%
n
%
n
47
97
144
32,6
67,4
100,0
57
228
285
94
284
378
24,8
75,2
100,0
51
151
202
88
242
330
Total
Valor de "p
n
%
20,0
80,0
100,0
104
325
429
24,2
75,8
100,0
p = 0,005
10
41
51
19,6
80,4
100,0
104
325
429
24,2
75,8
100,0
p = 0,516
25,2
74,8
100,0
53
174
227
23,3
76,7
100,0
104
325
429
24,2
75,8
100,0
p = 0,729
26,7
73,3
100,0
13
77
90
14,4
85,6
100,0
101
319
420
24,0
76,0
100,0
p = 0,485
Colesterol
<0,90
>0,90
Total
HDL-colesterol
<0,90
>0,90
Total
Triglicerídeos
<0,90
>0,90
Total
LDL-colesterol
<0,90
>0,90
Total
23
De fato, conforme ilustrado na Figura 4, dentre os 104 idosos com DAOP, a
maioria deles apresentou resultados laboratoriais normais no que concerne às concentrações de HDL-colesterol (90,4%) e LDL-colesterol (87,1%). Além disso, no que
tange às concentrações de colesterol e triglicerídeos, foi mínima a diferença encontrada nas frequências relativas a resultados laboratoriais normais ou alterados.
100
90
90,4
Porcentagem
80
87,1
70
60
54,8
50
40
49,0
45,2
51,0
30
20
10
12,9
9,6
0
Colesterol
HDL-colesterol
Concentrações normais
Triglicerídeos
LDL-colesterol
Concentrações alteradas
FIGURA 4. Representação gráfica da distribuição das frequências relativas aos resultados laboratoriais de 104 idosos do Vale do Rio do Peixe que apresentaram ITB <0,90 (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
Com base nesses parâmetros laboratoriais, foi observada frequência de dislipidemia de 65,3%. Não foi encontrada associação entre a prevalência de DAOP e a
frequência de dislipidemia na população idosa estudada (p = 0,300). Dentre os indivíduos com dislipidemia, 22,8% apresentaram ITB <0,90 que, por sua vez, foi observado em 26,8% dos idosos sem dislipidemia. Analisados de outra forma, esses dados evidenciaram que 61% (64 em 104) dos idosos com DAOP eram dislipidêmicos,
enquanto 66% sem DAOP apresentavam quadro dislipidêmico (Figura 5).
24
100,0
90,0
Porcentagem
80,0
70,0
60,0
50,0
61,0
66,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Dislipidemia
ITB <0,90
ITB >0,90
FIGURA 5. Representação gráfica da distribuição das frequências relativas à
prevalência de DAOP em idosos do Vale do Rio do Peixe que apresentaram dislipidemia (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
Dentre os 280 pacientes com dislipidemia, 42 estavam sob medicação (15 com
DAOP e 27 sem DAOP). A prevalência de DAOP entre os pacientes dislipidêmicos
medicados foi de 35,7% (ou 15 em 42), e significativamente maior (p = 0,050) do que
entre aqueles que não estavam sob medicação (20,6%, ou 49 em 238). A dislipidemia não estava controlada em 12 dos 15 indivíduos com DAOP (80,0%) e em 18 dos
27 (66,0%) sem DAOP (p = 0,577).
Na amostra geral, 59,9% dos indivíduos se declararam hipertensos. A frequência de indivíduos hipertensos que apresentaram DAOP foi de 26,8%, contra 20,3%
dos não hipertensos que também apresentaram ITB <0,90, diferença essa não significativa (p = 0,154). Esse resultado se ratifica pelo fato de 66,0% dos indivíduos com
DAOP serem hipertensos, frequência essa relativamente próxima aos 57,8% dos
indivíduos sem DAOP, mas igualmente hipertensos.
25
Ressalte-se que a maioria dos indivíduos hipertensos (82,5%) se encontrava
sob medicação. Entre os hipertensos medicados, 29,0% apresentaram DAOP; essa
frequência foi de 15% para os hipertensos não medicados (p = 0,090).
Não foi evidenciada diferença significativa na prevalência de DAOP quando os
idosos que participaram deste estudo foram divididos em subgrupos de acordo com
o hábito do tabagismo (Tabela 10).
TABELA 10. Distribuição das frequências relativas à prevalência de
DAOP em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe de acordo
com o hábito do tabagismo (Santa Casa de São Paulo,
2006-2007).
ITB
Tabagistas
n
%
10
21,3
34
78,7
47
100,0
<0,90
>0,90
Total
Ex-tabagistas
n
%
28
23,7
90
76,3
118
100,0
Não tabagistas
n
%
66
20,3
198
79,7
264
100,0
Graus de liberdade: 2. Qui-quadrado = 0,298; p = 0,584.
O número de fatores de risco associados não influiu na presença ou não de
DAOP, conforme dados expressos na Tabela 11 e ilustrados na Figura 6.
TABELA 11. Distribuição das frequências relativas à prevalência de DAOP em 429 idosos
do Vale do Rio do Peixe de acordo com o número de fatores de risco associados (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
ITB
3 FR
<0,90
>0,90
Total
n
2
5
7
%
28,6
71,4
100,0
Número de fatores de risco (FR) associados
2 FR
1 FR
n
%
n
%
29
34,1
48
21,6
56
65,9
174
78,4
85
100,0
222
100,0
Graus de liberdade: 3. Qui-quadrado = 6,350; p = 0,095.
0 FR
n
25
90
115
%
21,7
78,3
100,0
26
Porcentagem
60,0
53,5
46,2
50,0
40,0
30,0
24,0
27,9
27,7
17,2
20,0
10,0
1,9
1,6
0,0
SEM FR
1 FR
2FR
3FR
Número de fatores de risco (FR)
ITB <0,90
ITB >0,90
FIGURA 6. Representação gráfica da distribuição das frequências relativas ao
número de fatores de risco associados de acordo com a prevalência de DAOP em 429 idosos do Vale do Rio do Peixe (Santa Casa de
São Paulo, 2006-2007).
27
5. Discussão
Os habitantes do Vale do Rio do Peixe incluídos neste estudo provêm de seis
diferentes municípios – Água Doce, Catanduvas, Erval Velho, Joaçaba, Lacerdópolis e
Zortéa – localizados nas proximidades da nascente do Rio do Peixe, na região oeste
do estado de Santa Catarina. Embora sejam municípios próximos uns dos outros,
apresentam características sócio-demográficas diversas, assim como também estão
submetidos a administrações municipais diversas79.
Trata-se de população predominantemente da raça branca e de etnia italiana.
Joaçaba e Catanduvas também se caracterizam por etnia alemã, enquanto a etnia
cabocla também está presente em Erval Velho e Zortéa. À exceção de Joaçaba,
município industrializado onde a maioria da população vive em ambiente urbano, os
demais municípios são caracterizados por atividades rurais agropecuárias79.
Para a identificação de DAOP nessa população idosa, foi considerado o ITB
<0,90, recomendado pelo The Trans-Altlantic Inter-Society Consensus Document on
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC), e que, atualmente, constitui o
método não invasivo mais amplamente utilizado tanto para confirmar o diagnóstico
de DAOP sintomática quanto para detectá-la em pacientes assintomáticos54.
Estudos epidemiológicos têm relatado prevalência de DAOP assintomática em
3% a 10% da população, aumentando para 15% a 20% em amostras populacionais
com idade média de 70 anos13,16,36,66. Nesta população idosa com idade média de
71,5 anos, encontramos prevalência de 24,2% de DAOP.
Já foi evidenciado que ITB <0,90 apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para o diagnóstico de DAOP71, e que constitui um possível marcador
28
de doença aterosclerótica coronariana em pacientes com risco de doenças cardiovasculares30.
Zheng et al.81 demonstraram que ITB <0,90 seria indicativo de doença aterosclerótica generalizada, o que foi confirmado por outros autores23,34. Parece, porém,
não ser o teste de eleição para outras doenças ateroscleróticas assintomáticas que
não a DAOP, já que Wyman et al.77 não conseguiram estabelecer correlação de valores de ITB normais (0,90 – 1,30), reduzidos (<0,90) ou aumentados (>1,30) com a
prevalência de fatores de risco cardiovasculares tradicionais nem com a presença de
placa carotídea em amostra de 493 pacientes assintomáticos.
Em grande parte dos estudos epidemiológicos publicados, nos quais o ponto
de corte do ITB para diagnóstico de DAOP foi determinado em <0,90, foi encontrada
prevalência de DAOP oscilando entre 4,3% e 25,4%, dependendo da média de idade da casuística, de a população ser saudável ou portadora de alguma doença associada e de o ITB ter sido determinado apenas em um lado ou pela média dos dois
lados16,34,35,50,66,67,73,76. Outros autores adotaram ITB <0,90, e encontraram prevalências desde 4,4% em população geral com média de idade de 60 anos14 até 17,7%
em população diabética com média de idade de 63,7 anos59. Há, autores, ainda, que
propõem valores de corte maiores (entre 0,94 e 1,10), mas são estudos com desenhos bastante específicos e ainda não reproduzidos3,5,44,49,74.
Deve-se ressaltar que cerca de 10% dos indivíduos não apresentam pulsos tibiais anteriores bilaterais devido a variações anatômicas54. Nesta amostra, esse fenômeno foi observado em cinco idosos (1,2%), que foram incluídos no grupo de idosos com DAOP, de acordo com o critério adotado neste estudo (ITB < 0,90). Apenas
para nos assegurarmos dessa decisão, realizamos análise à parte considerando esses cinco idosos como subgrupo específico, e os dados observados se mostraram
29
estatisticamente similares aos dos demais indivíduos com DAOP, o que nos garantiu
que a sua inclusão no grupo com DAOP não viria a interferir nos achados finais do
estudo.
A literatura parece convergir para o fato de a presença de fatores de risco e,
especialmente, de alterações no perfil lipídico ser determinante para o screening de
indivíduos com doença aterosclerótica assintomática. No entanto, nesta população
idosa, a prevalência de DAOP não foi correlacionada com nenhuma outra variável
que não a idade mais avançada dos indivíduos, que se mostrou fator de risco independente. Nem o número de fatores de risco associados influenciou na prevalência
de DAOP nesta amostra.
Houve predomínio de idosos do sexo feminino, mas as médias relativas à idade
não diferiram em homens e mulheres.
Conforme revisão sistemática realizada por Norgren et al.54, diversos estudos
têm apontado maior prevalência de DAOP tanto sintomática quanto assintomática
em homens, especialmente em grupos de indivíduos mais jovens e naqueles com
isquemia crítica dos membros. Já outros estudos relataram distribuição homogênea
de DAOP em relação ao sexo; outros, ainda, observaram predominância do sexo
feminino1,41,59,66,80. Nossos achados ratificam os estudos que observaram prevalência similar de DAOP em homens e mulheres, enfatizando-se, porém, que essa similaridade foi encontrada em indivíduos idosos.
Meijer et al.50 avaliaram a prevalência sexo e idade-específica de DAOP em
população de 7.715 indivíduos com mais de 55 anos (60% do sexo feminino), também utilizando ITB <0,90. Encontraram prevalência geral de 19,1%, inferior à prevalência que observamos certamente por termos utilizado corte para ITB <0,90. Relataram frequência de DAOP significativamente maior entre as mulheres (20,5%) do que
30
entre os homens (16,9%). Embora também tenhamos observado maior frequência
de DAOP em mulheres idosas (25,8%) do que em homens idosos (21,7%), essa diferença não se mostrou significativa em nossa amostra. Dado importante relatado
nesse Estudo de Rotterdam se refere ao fato de os autores terem encontrado prevalência de DAOP assintomática significativamente mais alta em relação à DAOP sintomática (6,3%), e que essas prevalências apresentaram correlação positiva significativa com a idade, mesmo que as faixas etárias médias das casuísticas analisadas
tenham sido diferentes.
Utilizando ITB <0,90 para determinação de doença aterosclerótica, Woo et al.76
também encontraram frequência significativamente maior de mulheres (11,0%) em
relação aos homens (5,3%) em população com 65 anos ou mais, e mais uma vez foi
observada correlação positiva significativa entre idade e prevalência de DAOP. Nesse estudo, o sexo feminino se mostrou fator de risco independente para aterosclerose em idosos.
A idade avançada tem sido apontada quase que unanimemente como fator de
risco independente ou não para doença aterosclerótica periférica em diversos estudos multicêntricos14,54. Neste estudo, a idade avançada foi de fato a única variável
independente possível de ser correlacionada com maior prevalência de DAOP.
Curb et al.15 realizaram estudo longitudinal iniciado em 1965 envolvendo 3.450
homens norte-americanos de ascendência japonesa residentes no Havaí. Para determinação de DAOP assintomática, os pesquisadores utilizaram o ITB <0,90 em ambas
as pernas, e encontraram prevalência de 13,6%. Essa prevalência aumentou de 8%
entre os indivíduos com 71 a 74 anos para 27,4% naqueles com idade superior a 85
anos. Nesse estudo, foi possível estabelecer fatores de risco presentes na história
clínica desses indivíduos ao longo de 25 anos como fatores preditivos de ITB <0,90
31
em idades mais avançadas. Dentre esses fatores de risco, destacaram-se concentrações elevadas de colesterol (risco de 1,4) e de glicose (risco de 1,3), HAS (risco de
1,8), consumo de bebida alcoólica (1,2) e, especialmente, o tabagismo (risco de 2,9).
Nossos dados estão de acordo com os achados de Curb et al.15 no que tange à
estreita relação entre a prevalência da DAOP e o avanço da idade. Contudo, como
os fatores de risco de nossa população foram registrados na vida presente dos indivíduos, sem que tivéssemos considerado o tempo com que esses indivíduos vinham
convivendo com essas condições, é possível cogitar que o tempo com que os indivíduos convivam com essas comorbidades seja fator relevante na associação entre
DAOP e outros fatores de risco.
Já Diehm et al.16 não encontraram diferenças no que se refere à idade e ao sexo
em população de 6.880 pacientes alemães assintomáticos, com 65 anos ou mais
(média de 72,5 anos), quando comparados por ITB <0,90 ou >0,90. A prevalência de
DAOP nessa população foi de 16,8% entre as mulheres e de 19,8% entre os homens.
Por outro lado, pacientes com ITB <0,90 apresentaram frequências significativamente
maiores de DM (36,6% contra 22,6%), HAS (78,8% contra 61,6%), dislipidemias
(57,2% contra 50,7%), e de outras doenças ateroscleróticas coexistentes, como eventos
cerebrovasculares (15,0% contra 7,6%) ou cardiovasculares (28,9% contra 17,0%).
Um dos fatores de risco para DAOP amplamente divulgado se refere à etnia
dos indivíduos. Ou seja, sabe-se que o risco para DAOP é duas vezes maior para
populações não brancas14, e que essa maior prevalência, pelo menos nos negros,
não encontra qualquer correlação com fatores de risco clássicos para a doença aterosclerótica, como DM, HAS e obesidade41. Sobre esse fato, sabe-se apenas que os
negros sul-africanos apresentam maior prevalência de arterite nas artérias distais54,
o que poderia, eventualmente, explicar maior prevalência de DAOP na raça negra.
32
Segundo Criqui et al.14, essa maior incidência na raça negra só poderá ser explicada
com a identificação de novos marcadores aterogênicos, pró-trombóticos e inflamatórios.
Não incluímos a etnia dos idosos para o estudo de fatores de risco para DAOP,
já que a população estudada era composta por brancos, com ascendência, mas não
pureza étnica, predominantemente italiana e germânica79. Todavia, vale ressaltar
que a relação entre a prevalência de DAOP e fatores de risco na população idosa do
Vale do Rio do Peixe mostrou comportamento similar ao das populações não brancas. Esse comportamento se ratifica ainda mais se considerarmos que idosos habitantes do município de Lacerdópolis, por exemplo, foram os que apresentaram maior
prevalência de DAOP, porém frequência de fatores de risco significativamente menor
do que a dos habitantes de outros municípios.
Como era esperado, as mulheres apresentaram IMC significativamente mais alto do que os homens, mas não houve correlação entre o IMC e a idade dos idosos.
A grande maioria dos idosos deste estudo se apresentou com sobrepeso (IMC
>25,0 kg/m2), o que vem sendo consistentemente associado com maior risco para a
doença aterosclerótica33,58,64, especialmente nos casos de acúmulo de gordura na
região abdominal. Não encontramos, entretanto, qualquer associação entre os valores médios de IMC e a prevalência de DAOP. A análise da distribuição das frequências dos idosos por faixa de peso de acordo com a presença ou não de DAOP ratificou essa falta de associação entre as duas variáveis. Na verdade, dos 105 idosos
(24,5%) que apresentaram IMC >30 kg/m2, 21 (20,0%) apresentavam DAOP, condição observada em 83 indivíduos (25,6%) dos 324 idosos com IMC <30,0 kg/m2.
Nossos dados excluem o sobrepeso como fator de risco isolado para DAOP assintomática em população idosa, ratificando, de certa forma, que obesidade e sobrepeso seriam fatores de risco talvez mais importantes em populações mais jovens54.
33
Embora a população idosa chinesa estudada por Woo et al.76 tenha apresentado média de IMC em faixa de peso normal, esses autores não encontraram, igualmente, qualquer associação entre IMC médio e prevalência de ITB <0,90. Rhee et
al.59, por sua vez, relataram correlação negativa entre os valores de ITB e IMC em
população asiática diabética.
Em nossa amostra, 15,2% dos indivíduos se declararam diabéticos, taxa essa
maior do que a admitida internacionalmente para idosos (10,0%)2, mas menor do
que a taxa nacional (17,4%), especialmente em relação aos idosos institucionalizados (22,6%). Na verdade, porém, 1,8% dos indivíduos não tinham conhecimento de
que apresentavam concentrações de glicose bastante superiores a 126 mg/dL, o
que elevaria a taxa de diabéticos deste estudo para 17,0%, ratificando a prevalência
nacional70.
Não encontramos diferença na prevalência de DAOP quando comparados idosos diabéticos e não diabéticos, a despeito de já terem sido publicados diversos estudos sobre a associação entre DM e DAOP67.
DAOP sintomática (claudicação intermitente) tem sido relatada como duas vezes mais frequente em indivíduos diabéticos; além disso, cada aumento de 1% nas
concentrações de hemoglobina A1c parece corresponder a um aumento de 26% no
risco para DAOP que, por sua vez, evolui de forma significativamente mais agressiva
nos diabéticos53,67.
Em população indígena norte-americana, Fabistz et al.25 identificaram correlação significativa da prevalência de DAOP assintomática não apenas com DM, mas
sobretudo com o tempo de duração dessa doença. Nossos achados, contudo, não
permitiram ratificar a assertiva de que DM seria fator de risco isolado para DAOP
assintomática em idosos de ambos os sexos com sobrepeso.
34
Vale ressaltar, então, que, em alguns pacientes com diabete melito, insuficiência renal ou outras doenças que resultam em calcificação vascular, os vasos tibiais
na altura do tornozelo se tornam incompressíveis, o que leva a uma falsa elevação
da pressão local. Tipicamente, esses pacientes podem apresentar ITBs mais elevados, muitas vezes >1,4054. Nesses casos, recomenda-se que as pressões sejam
obtidas no primeiro pododáctilo com uso de manguito adequado65.
Dentre os seis pacientes com ITB >1,40, um (16,6%) apresentava concentrações alteradas de glicose, frequência essa que se mostrou estatisticamente similar
aos 23 (7,8%) idosos com ITB entre >0,90 e <1,40 que também apresentaram concentrações alteradas de glicose.
Considerando que, apesar da forte associação entre DM e DAOP relatada na literatura mundial, ainda não está totalmente esclarecido o papel dos fatores de risco
para DAOP em pacientes diabéticos. Wattanakit et al.73 conduziram estudo longitudinal para esclarecer a associação de fatores de risco clássicos e não clássicos com
a prevalência de DAOP em 1.651 pacientes diabéticos. Em seguimento médio de 10
anos, 238 diabéticos apresentaram DAOP, equivalendo a uma taxa anual de
13,9:1.000 pacientes diabéticos. Os fatores de risco para DAOP identificados nessa
população diabética incluíram especialmente o hábito corrente do tabagismo (mas
não o pregresso), concentrações aumentadas de triglicerídeos e o tempo de duração
da doença, especialmente quando tratada com insulina. Esses autores não encontraram associação entre DAOP e HAS, nem com outras formas de dislipidemia, em
pacientes diabéticos.
Tampouco pudemos evidenciar qualquer associação entre a prevalência de
DAOP e as concentrações de glicemia de jejum, o que parece ratificar a falta de associação entre DAOP e DM em nosso estudo.
35
Embora a dislipidemia caracterizada por hipercolesterolemia já tenha sido associada com risco aumentado em duas vezes para DAOP, e que a frequência de
outras formas de dislipidemia tenha sido maior em pacientes com DAOP do que em
indivíduos-controle25,66,67, outros estudos não encontraram essa associação19, da
mesma forma como nossos dados não evidenciaram que a dislipidemia pudesse ser
associada com DAOP em idosos. Woo et al.76, inclusive, encontraram concentrações
médias de colesterol ligeiramente maiores em idosos com ITB >0,90, da mesma
forma como encontramos maior frequência de indivíduos com concentrações adequadas de colesterol total entre os indivíduos com ITB <0,90.
Sharett et al.69 estudaram 6.384 indivíduos (58% do sexo feminino), com idades
entre 45 e 84 anos, sem qualquer doença cardiovascular clínica, no sentido de avaliar,
além da severidade de aterosclerose subclínica, também a prevalência de DAOP assintomática, determinada por ITB <0,90 em ambos os lados. O único fator de risco
independente foram concentrações aumentadas de LDL-colesterol, induzidas pelo
tabagismo. Aboyans et al.1 retiraram dessa mesma casuística 1.755 indivíduos com
ITB normal (1,00 a 1,30), e conseguiram estabelecer correlação positiva significativa
dos valores de ITB apenas com as concentrações de triglicerídeos, mas não com as
demais substâncias lipídicas.
Hasimu et al.35 analisaram o efeito de algumas terapêuticas medicamentosas
em pacientes chineses de alto risco para doenças cardiovasculares com média de
idade de 67,3 anos. Observaram que o uso de estatinas reduziu consideravelmente
o risco para DAOP, corroborando, inclusive, os achados de estudos anteriores43,52,
nos quais os efeitos benéficos da terapia para redução lipídica foram relacionados
com estabilização da placa, redução na atividade celular inflamatória, ativação plaquetária, formação trombótica e melhora na função endotelial. Esses autores ratifica-
36
ram a recomendação de que pacientes com DAOP devem atingir concentrações séricas de LDL-colesterol inferiores a 100 mg/dL24.
Novamente nossos achados diferem das assertivas da literatura pertinente,
uma vez que foi evidenciada prevalência significativamente maior de DAOP justamente entre os indivíduos em terapia para redução lipídica. Do mesmo modo, a prevalência da DAOP foi maior nos indivíduos medicados tanto para DM quanto para
HAS. E esses achados permitem, talvez, hipotetizar que, em populações mais idosas, o tratamento medicamentoso dos fatores de risco para a doença aterosclerótica
não previne a ocorrência de DAOP, justamente por serem os casos mais graves de
DM, HAS e dislipidemia. Além disso, são pacientes que podem ter convivência de
mais longa data com esses fatores de risco.
A prevalência de DAOP em idosos que se declararam hipertensos (26,8%) foi
apenas ligeiramente superior à prevalência em não hipertensos (20,3%). HAS tem
sido associada com todas as formas de doença cardiovascular, incluindo a DAOP,
cujo risco em hipertensos é de 1,75 vezes maior67. Mas se trata de condição cujo
risco relativo para DAOP é bastante menor do que o risco relatado para DM e tabagismo54.
A relação entre tabagismo e DAOP sintomática já foi estabelecida há quase um
século atrás54, quando se evidenciou que a claudicação intermitente era três vezes
mais frequente em fumantes. Posteriormente, foi relatado que a DAOP ocorre uma
década mais cedo nos fumantes, e que a gravidade de sua evolução estaria intimamente relacionada com o número de cigarros fumados por dia, e que a interrupção
do hábito de fumar estaria fortemente relacionada com queda na incidência de claudicação intermitente29. Não encontramos qualquer associação entre tabagismo atual
ou pregresso e a ocorrência de DAOP assintomática em idosos, o que nos remete,
37
novamente, a inferir que o tabagismo sem dúvida seria fator de risco para DAOP, em
especial a sintomática, em idades mais jovens, mas não em populações idosas.
Essa hipótese, todavia, deve ser avaliada em função do número de cigarros
fumados por dia e pelo tempo do hábito do tabagismo, informações com as quais
não trabalhamos neste estudo. Neste sentido, no estudo de Woo et al.76, a quantidade
de cigarros fumados por ano foi o segundo fator de risco independente mais significativamente relacionado com a prevalência de DAOP em população idosa chinesa.
Recomenda-se, por fim, que o risco para doença aterosclerótica seja avaliado
pela conjunção de fatores de risco associados, ou seja, quanto maior o número de
fatores de risco associados, maior a probabilidade de ocorrência de DAOP64. Novamente, porém, nossos achados não permitiram confirmar que o maior número de
fatores de risco associados determinaria maior prevalência de DAOP.
Muitas das recomendações para prevenção da doença aterosclerótica adotadas para a população idosa ocidental parecem não ser aplicáveis à população idosa
chinesa, segundo comentários de Woo et al.76 em relação aos achados de seu estudo, especialmente no que concerne a fatores de risco como sexo masculino, colesterol total aumentado e consumo de bebida alcoólica. Talvez haja também nesta nossa amostragem da população idosa do Vale do Rio do Peixe alguma condição não
investigada neste estudo que seja mais importante no desenvolvimento de DAOP do
que os fatores de risco classicamente conhecidos.
Características da população estudada, como o tipo de alimentação, miscigenação com índios nativos, aspectos geográficos (predominância montanhosa do vale) e atividade profissional predominantemente de agropecuária familiar baseada em
minifúndios, associadas ao fato de este estudo ser transversal, com tomada única de
dados, podem explicar as divergências dos dados encontrados em relação aos da
38
literatura. Mais do que isso, podem representar que grupos geográficos e étnicos
específicos apresentem, de fato, relações distintas entre fatores de risco e DAOP.
Isso retrata, inclusive, o papel importante que os agentes de saúde podem desempenhar em prol da qualidade de vida de uma comunidade, já que as secretarias
de saúde dos municípios estudados atuam de forma bastante próxima aos respectivos habitantes. Assim, a relação entre baixa frequência de fatores de risco e maior
prevalência de DAOP nessa população revela que os conhecimentos atualmente
disponíveis sobre fatores de risco para DAOP assintomática não se aplicam a essa
população específica que, por sua vez, conta com acolhimento diferenciado dos agentes municipais de saúde.
Portanto, este estudo populacional representativo de 15,1% dos idosos dos referidos municípios do Vale do Rio do Peixe, SC, evidenciou prevalência de 24,2% de
DAOP, determinada significativamente pelo avanço da idade, e sem influência de
qualquer outro fator de risco como sexo, obesidade, DM, HAS, dislipidemia ou tabagismo, independente ou associadamente, levando-nos a sugerir que as causas de
DAOP desta população idosa geograficamente circunscrita são diferentes daquelas
encontradas em populações de outros estudos.
39
6. Conclusão
Na população idosa de seis municípios do Vale do Rio do Peixe, região localizada no Estado de Santa Catarina, no sul do Brasil, encontrou-se prevalência de
24,2% de Doença Aterosclerótica Obstrutiva Periférica, determinada por Índice Tornozelo-Braço <0,90.
Essa prevalência foi associada apenas com idade mais avançada, que se mostrou fator de risco independente para DAOP. Os demais fatores de risco clássicos
para doença aterosclerótica (sexo, obesidade, diabete melito, hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemia e tabagismo atual ou pregresso) não foram associados com a
prevalência de DAOP.
40
7. Anexos
41
Anexo 1
Parecer Consubstanciado (Processo 264/2005) assinado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do Oeste de Santa Catarina
– UNOESC (De acordo com a Resolução CNS 196/96-VII.13.b)
42
43
44
Anexo 2
Protocolo para levantamento do Perfil aterosclerótico de população idosa do
Vale do Rio do Peixe, SC, Brasil (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
PROTOCOLO NÚMERO _____________
PACIENTE: ________________________________________________________________________________
IDADE: ___________________
SEXO:
MASCULINO
FEMININO
PESO: ____________________ ALTURA: _____________________
HAS:
SIM
NÃO
DIABETES:
SIM
NÃO
TABAGISMO:
SIM
NÃO
EX-FUMANTE
EXAMES LABORATORIAIS:
GLICOSE: ________ COLESTEROL: ________ HDL: ________ TRIGLICERÍDEOS: ________ LDL: _______
DISLIPIDEMIA:
SIM
NÃO
MEDICAÇÕES EM USO:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO:
MSD: __________ MSE: __________
MID:
TA: __________
TP: __________
MIE:
TA: __________
TP: __________
45
Anexo 3
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Caro(a) Senhor(a)
Nós, Daniela Vianna Dallanora e Agamenon Hulse de Bittencourt, médicos, portadores dos CPF 892.820.439-91 e
769.401.109-25, RG 11/R 2418559 e 1903974, estabelecidos na Av. Rio Branco, nº 627, CEP 89600-000, cidade de Joaçaba,
telefone de contato (49) 3522.1301, vamos desenvolver pesquisas intituladas (1) Prevalência de Dislipidemia em Idosos e (2)
Perfil Aterosclerótico de População Idosa do Vale do Rio do Peixe.
O objetivo deste estudo é identificar a quantidade de gordura e açúcar no sangue (colesterol, triglicerídeos e glicose),
questionar fatores de risco, mensurar peso, altura, pressão arterial no tornozelo e no braço, e ainda necessitamos que o Sr(a)
forneça informações a respeito de alguns dados relacionados à sua saúde, devendo ocupá-lo(a) por 15 minutos.
Ao decidir por participar desta pesquisa o Sr(a) passará por uma equipe que irá lhe fazer algumas perguntas relacionadas a sua saúde, retirará uma pequena quantidade de sangue com uma seringa na veia do braço, e fará a medição da pressão arterial do braço e da perna, além de submetê-lo a pesagem e medição de sua estatura. Em caso de haver quaisquer
alterações nos resultados de seus exames, o Sr(a) será encaminhado à rede pública para as devidas orientações e/ou tratamentos que se fizerem necessários, cujos custos são de responsabilidade do sistema único de saúde.
Sua participação nesta pesquisa é voluntária, havendo pequeno risco de talvez ocorrer uma inflamação e/ ou flebite
(muito raros) no local da retirada do sangue.
Sua participação não trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um melhor conhecimento a respeito da sua
saúde e da população com idade igual ou superior a 65 anos, cujos dados servirão para o estabelecimento de programas de
saúde visando à melhoria de qualidade de vida e a prevenção de doenças na população desta faixa etária.
Informo que o Sr(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de
eventuais dúvidas. Poderá, caso sinta necessidade, entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Oeste de Santa Catarina, no seguinte endereço: Rua Getúlio Vargas, 2125 – Bairro Flor da Serra – Joaçaba – SC, ou
pelo telefone 49-35512012, com Alexsandra .
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo,
sem qualquer prejuízo.
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com os demais, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes.
O Sr(a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e caso seja solicitado,
daremos todas as informações que solicitar.
Não existirá despesa ou compensação pessoal para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e
consultas. Também não há compensação financeira relacionada a sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela
será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Comprometemo-nos a utilizar os dados coletados somente para pesquisas e os resultados serão veiculados através
de artigos científicos em revistas especializadas e/ou encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação.
Este termo está sendo elaborado em duas vias, sendo que uma via ficará com o Sr(a) e outra arquivada com os
pesquisadores responsáveis.
Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo os estudos acima referidos.
Eu discuti com os pesquisadores da UNOESC - Joaçaba, sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e
de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício
que eu possa ter adquirido.
___________________________________
Assinatura do entrevistado
Data _______/______/______
__________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Data _______/______/______
46
Anexo 4
Dados individuais de 429 idosos habitantes do
Vale do Rio do Peixe, SC, Brasil (Santa Casa de São Paulo, 2006-2007).
Município
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
ÁGUA DOCE
Iniciais
do Nome
NB
PP
OMB
LIB
OVT
MP
MLP
SB
CMP
NRT
AIF
EMP
GBF
EJV
AAZ
RZ
AC
LT
DZ
CPZ
AFF
LZS
BS
JPC
AF
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JOAÇABA
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Município
LACERDÓPOLIS
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LACERDÓPOLIS
ZORTÉA
ZORTÉA
ZORTÉA
ZORTÉA
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ZORTÉA
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Iniciais
do Nome
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DM
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MEDICAÇÕES
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Município
ZORTÉA
ZORTÉA
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ZORTÉA
ZORTÉA
ZORTÉA
ZORTÉA
ZORTÉA
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Iniciais
do Nome
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Município
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Iniciais
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54
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170 170 170
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150 150 150
150 150 150
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150 150 150
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200
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200 200 200
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240 240 240
140 140 140
160 160 160
190 190 190
170 170 170
160 160 160
200 200 200
240 240 240
MSE
210
150
140
170
230
220
170
180
190
180
190
170
180
210
210
180
160
160
190
220
220
180
180
170
130
170
170
180
150
150
160
150
180
170
190
180
150
150
180
230
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200
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210
190
210
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170
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200
170
140
240
140
160
190
170
160
200
240
ITB
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1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
56
Iniciais
Exames laboratoriais
Do Nome Glicose Colesterol HDL Triglicerídeos
EK
83
247
62
155
VM
86
139
30
261
CTC
71
228
56
202
EJB
91
221
37
270
ACT
92
120
44
129
AS
78
330
78
111
AMC
87
271
40
310
IW
94
183
70
108
ERC
108
335
50
101
NB
64
253
59
148
MLM
74
258
49
348
EAW
88
138
28
102
OMB
107
168
38
141
EB
92
212
46
97
DW
80
131
38
122
LBB
91
195
48
122
JFR
111
193
52
138
SP
78
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63
106
OM
79
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55
169
OMC
80
286
60
156
VP
106
253
24
341
GC
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203
47
104
CM
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49
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MG
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FS
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68
136
AP
203
167
41
129
AFP
88
345
39
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OP
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188
39
361
SBS
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65
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AK
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71
139
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242
68
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TAS
100
289
76
190
MIS
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68
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MFG
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67
214
OH
120
218
59
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54
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EGF
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AK
92
259
65
135
WK
91
216
49
153
AB
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223
70
208
CAO
110
283
69
144
AKN
88
225
57
278
LMC
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50
228
MK
104
416
64
299
HCS
81
279
66
210
HEK
91
236
67
308
MFS
92
237
69
175
MMC
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295
57
182
DPC
92
316
74
249
AZB
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258
65
174
PFS
92
179
69
168
IK
82
166
72
71
GRC
70
272
69
190
IEG
79
294
87
174
WFH
95
430
89
197
AJG
88
297
62
156
ASA
83
202
80
56
GP
85
255
56
144
MHS
130
191
76
198
OMC
77
149
67
142
AE
97
295
55
115
HN
95
203
51
182
LDL
154
57
132
130
50
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169
91
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139
90
102
147
69
123
113
157
166
195
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135
144
95
122
100
#
77
141
70
167
151
175
#
259
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167
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185
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140
292
171
107
133
202
192
158
76
80
165
172
302
204
111
170
75
54
217
116
MID
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220 220
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180 180
180 180
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180 180
160 160
160 160
160 160
150 150
180 180
140 180
140 140
180 180
180 180
160 160
150 150
170 170
160 160
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200 200
0 200
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130 130
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160 160
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170 170
160 160
170 170
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150 150
150 150
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190 190
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170 170
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160 160 160
160 160 160
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190 190 190
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220
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180
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160
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190
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150
150
190
190
150
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140
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170
ITB
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1,00 1,00 1,00 1,00
57
Iniciais
Exames laboratoriais
Do Nome Glicose Colesterol HDL Triglicerídeos
LS
143
254
41
383
MS
99
317
71
228
IMBB
83
199
86
75
JB
90
260
71
164
OV
101
285
40
419
LG
43
196
38
198
IFS
94
312
72
485
RIZM
75
199
49
149
JV
96
153
56
199
GLMDO
99
155
48
241
PMJ
172
207
41
285
MDP
83
259
57
206
CLV
130
137
34
195
JP
107
134
54
47
JPS
92
169
61
81
HP
93
187
31
298
MJC
82
208
49
244
MR
122
184
34
330
DNC
91
195
78
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MMC
82
212
66
174
FAD
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180 220 170
MSE
150
180
150
170
140
160
150
140
140
140
160
170
150
150
160
140
140
120
140
140
140
160
130
180
150
180
120
140
140
150
150
140
170
170
140
130
130
140
170
140
170
160
150
140
120
180
170
190
140
170
160
140
150
120
180
160
200
130
170
160
190
160
170
ITB
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0,00 1,07 0,00 1,07
1,19 1,13 1,13 1,19
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1,20 1,20 0,87 1,07
0,93 1,00 0,93 1,00
0,00 0,00 0,75 0,75
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1,07 1,14 1,07 1,21
1,50 1,42 1,42 1,58
1,14 1,29 1,21 1,29
1,07 1,00 1,07 1,00
0,86 0,93 0,00 1,07
1,13 1,13 1,13 1,00
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0,93 1,13 0,00 1,07
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0,00 1,08 1,17 1,17
1,07 0,93 1,14 1,00
1,00 1,21 1,00 1,14
0,93 1,00 0,93 1,00
0,93 1,00 1,07 1,00
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1,18 1,12 0,00 1,06
0,88 1,00 1,00 1,18
1,00 1,00 1,07 1,00
1,31 1,38 1,38 1,23
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1,00 1,12 1,12 1,06
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1,07 1,07 1,00 0,93
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1,13 1,13 1,13 1,20
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0,00 1,06 0,00 1,06
0,71 1,12 1,06 1,29
59
Iniciais
Exames laboratoriais
Do Nome Glicose Colesterol HDL Triglicerídeos
MA
64
189
57
190
AJA
72
222
75
144
EF
77
266
38
471
WZ
70
283
56
115
BP
67
161
62
135
AEP
88
234
88
158
NMF
117
168
68
124
AR
70
195
39
180
CR
67
155
72
129
MLT
71
179
70
86
DMA
75
196
61
194
TZ
72
196
80
98
OAZ
67
160
54
64
ATM
67
278
90
86
LRR
72
269
70
201
EAR
70
205
58
94
IAM
78
255
83
111
HMM
89
224
71
95
JSR
157
211
47
210
IFG
211
214
50
179
IC
66
256
66
114
DFZ
66
264
55
315
OS
209
156
41
249
ILA
69
286
66
183
IS
77
201
60
173
IT
62
204
82
71
FVS
72
292
77
140
DF
68
200
50
158
VVL
81
186
42
247
GG
84
146
51
91
ERS
74
258
60
192
ALP
78
246
54
115
AFL
86
230
35
174
SPH
76
268
78
182
ARC
206
255
55
270
OSFL
76
259
70
155
AS
79
217
58
95
TM
74
218
39
121
DBZ
86
266
49
113
MAP
86
217
73
148
IC
71
205
38
143
AL
69
170
49
133
CZP
160
213
43
324
CAC
267
284
75
204
NMR
83
218
47
190
LPC
63
213
66
89
ALL
71
224
73
117
AAL
84
182
37
320
IL
78
218
62
132
RRA
97
196
60
172
AS
94
301
58
221
MJA
82
244
42
288
NA
75
175
57
122
MTFC
72
294
76
174
ARC
84
390
55
279
VVM
93
202
64
112
RMM
87
204
42
240
AP
66
233
57
239
AD
101
189
44
257
MR
102
262
65
127
MAS
91
197
40
314
ABM
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226
35
277
RAP
83
204
53
154
LDL
94
118
#
204
72
114
75
120
57
92
96
96
93
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159
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150
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65
183
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108
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77
160
169
160
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158
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114
138
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105
168
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129
128
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130
102
199
144
94
183
279
116
114
128
94
172
94
136
120
MID
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150 150
160 150
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150 160
150 150
150 160
170 170
140 160
0 190
200 200
160 170
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200 200
210 210
180 180
150 150
200 200
160 160
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170 170
160 160
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140 140
190 190
190 190
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200 200
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240 240
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240 240
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160 160
190 190
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160 160
160 160
160 160
160 160
150 150
190 190
120 120
180 180
190 190
140 140
MIE
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140 140 150
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210 210 210
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200 200 200
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160 160 160
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MSE
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150
150
150
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160
130
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0
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240
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240
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160
160
160
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180
190
140
ITB
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1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
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1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
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1,00 1,00 1,00 1,00
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1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
1,00 1,00 1,00 1,00
60
Iniciais
Exames laboratoriais
Do Nome Glicose Colesterol HDL Triglicerídeos
MM
73
234
37
219
ET
83
206
37
220
ALT
92
229
35
282
BFM
77
277
54
221
EM
88
161
63
81
JAM
68
193
85
50
CM
84
183
76
103
AR
66
234
39
162
APS
108
234
60
217
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234
356
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732
MBP
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241
30
319
GAS
72
342
59
220
ASM
149
218
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212
DAM
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227
48
213
ERS
106
209
48
307
LPC
94
243
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210
RC
80
208
73
132
JPS
69
211
54
96
AAS
75
249
99
120
DJS
79
158
53
88
JF
91
172
55
90
GMK
100
224
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234
RDB
72
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237
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92
252
56
192
SB
91
223
64
150
CAG
84
133
43
63
NBZ
77
194
32
277
BAM
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106
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ZM
106
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117
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71
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132
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MMS
73
235
86
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MTZ
66
232
56
209
IML
93
203
46
186
DP
87
243
51
182
CAS
73
179
59
126
GPM
74
282
106
114
SNM
106
245
75
219
ER
78
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71
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JBA
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51
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SP
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JBGS
78
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58
210
IM
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231
60
89
AA
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209
60
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316
76
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JAS
77
224
51
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AO
87
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AJC
99
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NRZ
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257
78
88
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98
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#
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126
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160 160
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160 160
160 160
160 160
160 160
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160 160 160
160 160 160
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160 160 160
160 160 160
160 160 160
160 160 160
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140
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150
ITB
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1,00 1,00 1,00 1,00
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69
Resumo
Este estudo visou identificar a presença de doença aterosclerótica obstrutiva
periférica (DAOP), representada por Índice Tornozelo-Braço (ITB) <0,90, em 429
indivíduos com 65 anos ou mais, provenientes da população geral de seis municípios que compõem a região do Vale do Rio do Peixe, SC, Brasil. Também foi propósito deste levantamento estabelecer relações entre esses dados e fatores de risco
clássicos para doença aterosclerótica, enfatizando-se sexo, idade, Índice de Massa
Corpórea, tolerância diminuída a glicose, diabete melito, perfil lipídico, hipertensão
arterial e tabagismo. A prevalência de DAOP nesta população com média de idade
de 71,5 anos foi de 24,2%, e foi associada apenas com idade mais avançada. Portanto, nesta população idosa, não foi observada qualquer relação entre ITB <0,90 e
os demais fatores de risco classicamente conhecidos para doença aterosclerótica.
Palavras-chave: Índice Tornozelo-Braço, Doença Arterial Obstrutiva Periférica, Doença Aterosclerótica: Fatores de risco.
70
Abstract
We aimed to identify peripheral arterial disease (PAD), represented by Ankle
Braquial Index (ABI) <0,90 measured in both extremities, in 429 individual aged 65
years or older from the general population of six cities forming the region of Vale do
Rio do Peixe, SC, Brazil. Data regarding clinical history of these individuals were also
analyzed in order to determine associations between ABIs and classical risk factors
for atherosclerotic disease, focusing on Body Mass Index (BMI), blood glucose levels, and lipid profile. The prevalence of PAD was 24,2%, and it was possible to associate it only with older age. Therefore, association between ABI <0,90 and other
classically known risk factors for atherosclerotic disease was not observed at all in
this elderly population.
Keywords: Ankle Braquial Index, Peripheral Arterial Disease, Atherosclerotic Disease: Risk factors.