EDUARDO GREGÓRIO CHAMLIAN
Estudo preliminar da variação dos parâmetros
respiratórios e hemodinâmicos intraoperatórios na
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada.
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do título
de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti
São Paulo
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chamlian, Eduardo Gregório
Estudo preliminar da variação dos parâmetros respiratórios e
hemodinâmicos intraoperatórios na cirurgia de Blalock-Taussig
modificada./ Eduardo Gregório Chamlian.
São Paulo, 2012.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em
Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual
Orientador: Luiz Antônio Rivetti
1. Anastomose cirúrgica 2. Derivação arteriovenosa cirúrgica
3. Tetralogia de Fallot
BC-FCMSCSP/43-12
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Alberto Yerevan Chamlian e Maria Luzia Chamlian, que
souberam fornecer aos seus filhos oportunidades que nunca tiveram, criando
condições para a construção de um futuro independente baseado no trabalho,
respeito e honestidade com o próximo.
Aos meus irmãos, Luiz Aurélio Chamlian e Alberto Yerevan Chamlian Filho,
pela certeza da amizade e companheirismo sempre.
À minha esposa Sara Maria Abdala, cuja alegria e amor transformam cada dia em
um dia único. Tenho dificuldade para colocar em palavras meus sentimentos de
gratidão, admiração e amor por você.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti, Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu professor,
orientador e amigo. Homem íntegro, de inteligência ímpar, conhecedor profundo das
ciências médicas, responsável direto pela minha formação e especialização como
cirurgião cardiovascular. Muito obrigado pela confiança em meu trabalho desde a
época da graduação.
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do
DD. Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdala, por me proporcionar a honra de fazer parte
de seu Corpo Clínico.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –
FCMSCSP, na pessoa do DD. Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin, pelo privilégio de
realizar a Pós-Graduação na mesma escola responsável pela minha graduação em
Medicina.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da
FCMSCSP, responsável atual por manter a excelência na formação médica de
nossos alunos.
À coordenação do curso de Pós-graduação em Pesquisa em Cirurgia da
FCMSCSP, na pessoa do Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Junior, pelo
trabalho constante em aprimorar nossa Pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Fares Rahal, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos anos de ensino
e trabalho dedicados ao Departamento de Cirurgia.
Ao Prof. Dr. Arildo de Toledo Viana, ex-professor da Disciplina de Técnica
Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
responsável pelos meus primeiros ensinamentos teóricos e práticos na arte da
cirurgia.
Aos Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Prof.a Dra. Ana Maria
Rocha Pinto e Silva, Prof.a Dra. Valquíria Pelisser Campagnucci, Professores
Adjuntos da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, professores
responsáveis pelo meu ensino desde a residência médica, com quem tenho o prazer
de trabalhar diariamente.
Ao
Prof.
Dr.
Glaucio
Furlanetto,
Doutor
em
Cirurgia
Torácica
e
Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da USP, responsável pelas Cirurgias em
Cardiopatias Congênitas na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia da São
Paulo, exemplo de serenidade, segurança e técnica cirúrgica exemplar. É um
privilégio ser seu assistente ao longo destes anos.
Ao Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Professor Adjunto da
Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Prof.a Dr.a Ligia Andrade da
Silva Telles Mathias, Professora Adjunto da Disciplina de Anestesiologia do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, à Prof.a Dr.a Maria Fernanda Silber Caffaro, Professora Assistente do Grupo
de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ao Prof. Dr. Luciano Januzzi
Carneiro, Doutor em Cirurgia Cardiovascular e Torácica pela Faculdade de
Medicina da USP, componentes da minha banca de qualificação, pelas sugestões,
correções, profundidade e carinho com que analisaram esta dissertação.
Ao Dr. Wilson Lopes Pereira, Dr. Alexey Pomares Peroni e Dr. Felipe
Machado Silva, médicos assistentes da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e
oportunidade de trabalho em equipe.
Ao Prof. Dr. José Carlos Silva de Andrade (in memoriam), Professor Adjunto
da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina e ao Prof. Dr. Luís Alberto de Oliveira Dallan,
Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP e Diretor da Área Cirúrgica
de Coronariopatias do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, pelas
oportunidades de aprendizado cirúrgico em escolas de renome na cirurgia
cardiovascular brasileira.
Às Sras. Sadia Hussein Mustafá e Sônia Regina Fernandes Arevalo,
bibliotecárias da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
auxílio na revisão bibliográfica e confecção da ficha catalográfica.
Ao Sr. Daniel Gomes, assistente administrativo da Pós-Graduação, pela
disponibilidade e presteza demonstradas ao longo deste período.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pela assistência ao curso de pós-graduação no Brasil, em especial à
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Aos
amigos
Dra.
Alessandra
Cristina
Geissler,
Dra.
Ana
Lúcia
Mascarenhas de Queiroz, Dr. Eduardo Steglich, Dr. Fernando Leal, Dr.
Henrique Gandara Canosa, Dr. Luis Augusto Palma Dallan, Dr. Maurício
Rodrigues Jordão, Dr. Mohamad Ahmad Yassin e Dr. Wladimir Vargas
Cassalho, médicos do Centro de Terapia Intensiva em Cardiologia do Hospital
Samaritano de São Paulo, pela amizade e apoio irrestritos durante a realização
desta dissertação.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
cm...........centímetro
CO2.........dióxido de carbono
dp...........desvio-padrão
FiO2........fração inspirada de oxigênio
HCO3-.....concentração arterial de íons bicarbonato
h.............horas
kg............kilograma
mEq/L.....miliequivalente por litro
mg...........miligrama
mmol/L.....milimol por litro
min..........minutos
mL............mililitro
nm..........nanômetro
NIRS.......Near-infrared spectroscopy (espectroscopia no infravermelho próximo)
O2...........oxigênio
PA...........pressão arterial
PAM........pressão arterial média
pCO2.......pressão parcial de gás carbônico
pH..........cologarítmico decimal da concentração efetiva dos íons hidrogênio
pO2........pressão parcial do oxigênio
p25.........percentil 25
p75.........percentil 75
PTFE ®......politetrafluoretileno expandido
Qp..........circulação pulmonar
Qs..........circulação sistêmica
rSO2......saturação de oxigênio regional
RVS.......resistência vascular sistêmica
SaO2......saturação arterial da oxihemoglobina
TCLE.....termo de consentimento livre e esclarecido
EPÍGRAFE
Felix quit potuit rerum cognoscere causas
(Feliz de quem pode conhecer a causa das coisas)
Virgílio (70 a.C .- 19 a.C.)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................1
2. OBJETIVOS................................................................................................9
3. CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................10
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..............................................10
3.2. PROCEDIMENTOS.............................................................................11
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................15
4. RESULTADOS............................................................................................16
5. DISCUSSÃO................................................................................................34
5.1. ANÁLISE DA CASUÍSTICA E DOS RESULTADOS.......................35
6. CONCLUSÕES............................................................................................39
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................40
FONTES CONSULTADAS...................................................................43
RESUMO................................................................................................44
ABSTRACT............................................................................................45
APÊNDICES...........................................................................................46
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
As malformações cardíacas que causam cianose persistente podem ser classificadas em três
grupos distintos: o primeiro grupo apresenta um fluxo pulmonar diminuído ou ausente, como
no caso da estenose ou atresia pulmonar. O segundo grupo apresenta uma diminuição no
direcionamento do sangue oxigenado para a circulação sistêmica, como na transposição das
grandes artérias. No terceiro grupo existe uma incapacidade do sangue ser oxigenado nos
pulmões, como na Síndrome de Eisenmenger.
Em 29 de novembro de 1944, o Dr. Alfred Blalock realizou a primeira cirurgia paliativa com
sucesso para o tratamento de um paciente com cardiopatia congênita cianótica (Tetralogia de
Fallot), por meio da realização da anastomose da artéria subclávia esquerda com o ramo
esquerdo da artéria pulmonar (1). Esta cirurgia tem como objetivo aumentar a saturação de
oxigênio para o organismo. Este marco na evolução da cirurgia cardiovascular foi possível
pela colaboração de Alfred Blalock, Hellen Taussig e Vivien Thomas, o que permitiu um
desenvolvimento posterior rápido no tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas (2).
No ano seguinte, Potts realiza uma anastomose látero-lateral entre a aorta descendente e a
artéria pulmonar esquerda, com o objetivo de criar uma anastomose sistêmico-pulmonar e
melhorar a oxigenação sistêmica de pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas (3).
Em 1955, Davidson publica a primeira anastomose central entre a aorta ascendente e a artéria
pulmonar (4) e, em 1962, Waterston descreve a anastomose entre a aorta ascendente e a
artéria pulmonar direita (5).
Em 1975, Laks e Castañeda sugerem uma modificação útil à Cirurgia de Blalock-Taussig, por
meio da realização de uma arterioplastia na artéria subclávia ipsilateral ao arco aórtico para
prevenir sua dobradura e consequente obstrução ao passar pelo mesmo (6).
1
Em 1984, Sievers et al descrevem a anastomose da artéria torácica interna esquerda com o
ramo esquerdo da artéria pulmonar para tratamento paliativo de pacientes com cardiopatias
cianóticas com hipoplasia pulmonar (7), cirurgia esta reproduzida em nosso meio (8).
Tanto a Cirurgia de Potts como a de Waterston estão praticamente em desuso atualmente,
pelo risco de provocar aumento progressivo do fluxo sanguíneo pulmonar à medida que
ocorre o desenvolvimento da criança, o qual resulta no desenvolvimento de insuficiência
cardíaca congestiva e, posteriormente, em doença vascular pulmonar (9).
Além disso, estas anastomoses apresentam alto risco de distorção das artérias pulmonares
relacionadas ao enxerto (10) e, particularmente, a Cirurgia de Potts apresenta grande
dificuldade de fechamento da anastomose no momento da correção definitiva intracardíaca
(11).
Deste modo, era necessária a realização de uma anastomose que não apresentasse potencial de
crescimento.
A utilização de próteses sintéticas para a realização deste tipo de derivação ocorre desde
1962, com enxertos de Dacron® (12) ou Teflon® (13). A grande desvantagem na utilização
destes materiais é a alta incidência de trombose, ocorrendo principalmente em enxertos de
menor diâmetro.
Com o desenvolvimento na produção de próteses arteriais com taxas de patência de longo
prazo maiores, mesmo naquelas com menor diâmetro, ressurge o interesse pela utilização de
próteses sintéticas (14, 15).
No neonato, quando é necessária a realização de uma derivação aorto-pulmonar, deve-se
utilizar uma prótese com diâmetro pequeno, para evitar a ocorrência de edema pulmonar
agudo e, posteriormente, hipertensão pulmonar. Entretanto, à medida que a criança se
desenvolve, este tipo de prótese torna-se inadequado para permitir boa oxigenação sistêmica.
2
A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada foi desenvolvida com a suposição de que a
anastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, utilizando uma prótese de
politetrafluoretileno expandido (PTFE®), permitiria uma paliação adequada em todas as
faixas etárias (16, 17). Inicialmente, realizou-se a anastomose com enxerto de PTFE®
término-lateral entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, supondo-se que o fluxo seria
limitado pelo diâmetro da artéria subclávia e que o fluxo aumentaria com o crescimento (17).
Entretanto, isto nunca foi demonstrado (9).
Tecnicamente, a Cirurgia de Blalock-Taussig modificada pode ser realizada através de uma
toracotomia lateral ou pela esternotomia mediana. A toracotomia lateral deve ser feita do lado
da artéria inominada, uma vez que o acesso às estruturas vasculares geralmente é mais fácil
do lado oposto ao arco aórtico.
A esternotomia mediana é, atualmente, a via de acesso preferencial para este tipo de cirurgia
(18), sendo originalmente introduzida após a observação que alguns pacientes com
toracotomia prévia desenvolviam vasos colaterais aorto-pulmonares através das aderências da
parede torácica, complicando a realização da Cirurgia de Fontan posteriormente (10). Além
disso, no momento da correção definitiva via esternotomia mediana, a dissecção dos vasos
anastomosados por via lateral é mais difícil e aumenta a morbidade operatória (19).
A esternotomia mediana apresenta como vantagens menor distorção das artérias pulmonares
periféricas, ausência de deformidades na caixa torácica e não interferência na função
pulmonar de pacientes hipóxicos (18). Além disso, se houver necessidade, o canal arterial
pode ser ligado após a construção do shunt e, caso o paciente apresente instabilidade
hemodinâmica, pode se instituir rapidamente a circulação extracorpórea (18).
A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada via esternotomia mediana tem como objetivo
aumentar o aporte de sangue oxigenado na circulação sistêmica, através da anastomose de um
enxerto de PTFE® em posição término-lateral na artéria inominada e na artéria pulmonar
3
direita. Além disso, permite que ocorra o crescimento da artéria pulmonar (20) (21) e o
desenvolvimento de maior superfície corpórea com diminuição dos sintomas até a cirurgia de
correção definitiva (22).
Entretanto, para realizar a anastomose na artéria pulmonar direita, é necessário o pinçamento
total desta artéria. Em pacientes com fluxo sanguíneo pulmonar muito diminuído pode ocorrer
hipóxia grave acompanhada de hipotensão, bradicardia, assistolia e consequente óbito (23),
sendo necessária a utilização de circulação extracorpórea para realização da anastomose distal
(24-26).
A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada em neonatos é um procedimento particularmente
difícil, uma vez que o tamanho do enxerto de PTFE® é fator determinante para a ocorrência
de complicações. Um enxerto com diâmetro aumentado provoca maior fluxo pulmonar,
insuficiência cardíaca e doença obstrutiva vascular pulmonar. Já um enxerto com diâmetro
pequeno pode ocasionar fluxo pulmonar inadequado, baixa saturação de oxigênio arterial e
até a sua trombose. Em modelo experimental realizado com uso de dinâmica computacional,
o diâmetro do enxerto de PTFE® é o principal regulador da porcentagem de fluxo do enxerto
(27), com um ângulo da anastomose proximal entre 60°a 90° da artéria e o enxerto de PTFE®
calculado como mais adequado, considerando-se a distribuição do fluxo entre os ramos
pulmonares, o pico de pressão na zona da anastomose e a percentagem de fluxo desviado
(27).
Após a cirurgia, uma SaO2 entre 80 e 85% indica circulação relativamente balanceada, com
relação entre o fluxo pulmonar e sistêmico (Qp:Qs) perto de 1:1.
O miocárdio neonatal apresenta alterações estruturais e funcionais significativas, que diferem
em relação ao miocárdio das crianças com idade maior e do adulto nos seguintes aspectos:
apresenta menor número de elementos contráteis, maior quantidade de água, maior razão
superfície / volume e retículo sarcoplasmático não desenvolvido (28), (29). Sendo assim, sua
4
capacidade de contração depende basicamente da função adequada dos canais de cálcio tipo L
e da concentração extracelular de cálcio para fornecer a quantidade de cálcio necessária à
contração muscular. Em crianças maiores e nos adultos, esses canais funcionam somente
como “gatilhos” que iniciam a liberação da grande quantidade de cálcio intracelular
proveniente do retículo sarcoplasmático. Estudos ecocardiográficos demonstram que o
miocárdio do neonato possui capacidade contrátil maior em repouso, mas que diminui
rapidamente com um aumento da pós-carga (29).
Estas características do miocárdio neonatal explicam as diferenças encontradas em sua
complacência e contratilidade quando comparado com o miocárdio de crianças de maior idade
e adultos.
A manutenção da integridade estrutural e funcional normal da célula depende de uma oferta
de oxigênio que supra o seu consumo. A oferta de oxigênio é determinada pelo conteúdo de
oxigênio no sangue e pelo débito cardíaco. Entretanto, o débito cardíaco somente consegue
efetuar a entrega de O2 adequadamente se houver uma pressão arterial adequada. Como a
pressão arterial é determinada por uma interação entre a resistência vascular sistêmica e o
débito cardíaco, esta interdependência obriga, quando possível, a monitorização destas
variáveis em neonatos com instabilidade hemodinâmica.
De fato, se a resistência vascular sistêmica é muito baixa, a pressão arterial pode diminuir a
um nível crítico que comprometa a oferta de oxigênio celular, apesar da existência de um
débito cardíaco normal ou mesmo elevado. Entretanto, se a resistência vascular sistêmica for
muito alta, o débito cardíaco e a perfusão orgânica também podem diminuir de forma crítica,
apesar de apresentar pressão arterial em valores normais. Portanto, o uso da pressão arterial
ou do débito cardíaco isoladamente para a avaliação da função cardiovascular não é fidedigna,
especialmente sob certas circunstâncias críticas em neonatos. Infelizmente, no momento,
existem poucas e novas técnicas invasivas e não invasivas, ainda não totalmente validadas,
5
para a monitorização da perfusão sistêmica em pacientes neonatos, sendo que a medida
contínua da pressão arterial é utilizada em conjunto com medidas indiretas e inespecíficas de
perfusão sistêmica, como débito urinário, tempo de enchimento capilar e a presença de
acidose láctica.
Entre essas medidas, a dosagem de ácido láctico de modo sequencial é a medida indireta mais
específica de hipoperfusão tecidual e realizada de forma rotineira. Entretanto, a administração
de adrenalina aumenta de forma específica a liberação de ácido láctico, independentemente do
estado da perfusão tecidual (30).
As alterações da pré-carga, pós-carga, contratilidade e frequência cardíaca são os fatores
determinantes que afetam o débito cardíaco, tanto antes como após o tratamento cirúrgico das
cardiopatias congênitas.
Atualmente, percebe-se que o fato de uma variável fisiológica única, como pressão arterial,
frequência cardíaca ou saturação arterial de oxigênio, encontrar-se em intervalos adequados
de normalidade não significa necessariamente que o débito cardíaco e a oferta de oxigênio
tecidual estejam adequados (31).
A utilização de dispositivos não invasivos para medida contínua do débito cardíaco e da
oxigenação periférica tecidual têm na espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) um
importante representante, com capacidade de medir em neonatos o consumo de oxigênio
regional (rSO2) em diferentes localizações, tais como, rins, intestino, extremidades
musculares e cérebro (32).
A região do espectro eletromagnético imediatamente superior à região visível em relação ao
comprimento de onda, ou seja, a região do infravermelho adjacente da região visível recebe o
nome de infravermelho-próximo (33). “O princípio de análise da NIRS consiste na aplicação
do infravermelho-próximo com diferentes comprimentos de onda, e baseado nas diferentes
6
características de absorção e dispersão da luz, avalia de forma qualitativa e quantitativa os
componentes moleculares de um tecido biológico (cromóforos) (33)”.
A maioria dos dispositivos utiliza de 2 a 4 comprimentos de onda de luz infravermelha na
faixa de 700 a 1000 nm, uma vez que a oxihemoglobina e a desoxihemoglobina apresentam
um espectro distinto de absorção da luz, respectivamente 920 nm e 760 nm (34-36).
Desta forma, quando uma luz com comprimento de onda conhecido atravessa uma solução
com uma substância de concentração desconhecida, é possível determinar a concentração
dessa substância com base na absorbtividade molar e na distância percorrida pela luz, através
da equação de Beer-Lambert (33).
O trajeto da luz nos diferentes tecidos não ocorre em linha reta como nas soluções, uma vez
que é refletida ou absorvida em vários graus pelos diferentes componentes teciduais, mas sim
em forma curva, de modo que a distância percorrida pela luz é maior do que a distância entre
o emissor e o receptor (33).
Para adequar este fenômeno à utilização clínica, foi realizado um ajuste matemático à equação
de Beer-Lambert (37).
O consumo de oxigênio regional muscular em extremidades em repouso, com débito cardíaco
e oferta de oxigênio normal, varia entre 70 % e 80 %. Na vigência de um baixo débito
cardíaco por choque ou anemia, este parâmetro diminui rapidamente em tempo real, tornando
este método um indicador sensível da oferta de oxigênio tecidual (31).
O uso do NIRS para cálculo do rSO2 muscular tem demonstrado um declínio rápido e
consistente em situações como desidratação e hipovolemia por gastroenterite aguda (38), em
baixo débito cardíaco pós operatório em neonatos após a realização da Cirurgia de Norwood
(31) e na oclusão temporária da aorta descendente para correção de coarctação da aorta por
toracotomia (39).
7
A observação do comportamento de variáveis como PAM e SaO2 em pacientes submetidos à
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, principalmente durante o pinçamento do ramo
direito da artéria pulmonar, desperta a motivação para uma pesquisa objetiva sobre a real
condição de oxigenação sistêmica intra-operatória destes pacientes.
Não encontramos na literatura nenhum trabalho que avaliasse parâmetros respiratórios e
hemodinâmicos durante a realização da Cirurgia de Blalock-Taussig convencional ou
modificada, refletindo as alterações fisiológicas provocadas pelo pinçamento total da artéria
pulmonar no momento da realização da anastomose distal.
8
2. OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é analisar os parâmetros intra-operatórios respiratórios e
hemodinâmicos em pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas submetidos à Cirurgia
de Blalock-Taussig modificada.
9
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Este estudo teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, protocolo n˚ 405 / 2009, em
25/11/2009 (Anexo 1), assim como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo
2).
3.1 Caracterização da Amostra
Neste estudo prospectivo longitudinal foram operados cinco pacientes consecutivos
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada provenientes da Disciplina de
Cardiologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, no período de julho de 2010 a agosto de 2011.
Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de cardiopatia congênita cianótica
candidatos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, cujo pai, ou responsável, concordasse
em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os critérios de exclusão foram a recusa do pai ou responsável em assinar o TCLE, ou a
mudança de conduta cirúrgica intra-operatória por instabilidade hemodinâmica.
10
3.2 Procedimentos
Os pacientes foram submetidos à anestesia geral com entubação orotraqueal; em seguida, foi
colocado um cateter venoso central em veia subclávia esquerda e instalado um cateter na
artéria radial esquerda para monitorização invasiva da pressão arterial e coleta de exames
durante a cirurgia. Após a indução anestésica e antes do início da cirurgia foi colhida
gasometria arterial como controle, seguida de mais duas gasometrias, colhidas 5 minutos após
o pinçamento do ramo direito da artéria pulmonar e 5 minutos após a retirada da pinça, para
obtenção dos parâmetros de equilíbrio ácido-básico, de ventilação e de perfusão sistêmica.
Descrição Cirúrgica
A Cirurgia de Blalock modificada via esternotomia mediana é realizada com o paciente em
posição supina, com a máxima extensão cervical permitida, projetando as artérias inominada e
subclávia e melhorando sua exposição. O esterno é aberto e o lobo direito do timo é
ressecado, preservando cuidadosamente o nervo frênico. A seguir, é realizada uma incisão no
terço superior do pericárdio. A artéria pulmonar direita é dissecada entre a aorta ascendente e
a veia cava superior, juntamente com a artéria inominada e a parte proximal da artéria
subclávia direita. Por meio do pinçamento da artéria inominada, realiza-se uma arteriotomia
longitudinal de acordo com o tamanho da prótese de PTFE® a ser utilizada (geralmente 4 mm
de diâmetro para crianças acima de 3,5 kg). Nesta arteriotomia, a prótese é fixada através de
uma sutura término-lateral contínua com fio de polipropileno 6-0. Neste momento, a heparina
é administrada na dose de 100 UI/kg via intravenosa e, após dois minutos, é liberada
rapidamente a artéria inominada para testar o fluxo do enxerto, sendo este novamente pinçado
próximo à anastomose. Este enxerto é lavado com solução salina heparinizada para permitir a
remoção de coágulos no seu interior. A seguir é realizada a colocação de uma pinça para
11
ocluir a artéria pulmonar direita, permitindo a exposição de sua borda superior entre a aorta
ascendente e a veia cava superior, local em que é realizada a arteriotomia para realização da
anastomose término-lateral distal do enxerto, também com uma sutura contínua com fio de
polipropileno 6-0 (Figuras 1 e 2). Em seguida, realiza-se a ligadura do canal arterial na parte
anterior da artéria pulmonar com sutura circular em sua base com fio de polipropileno 5-0.
Após o término da anastomose, observa-se aumento imediato na saturação arterial de
oxigênio (SaO2), acompanhado de redução na pressão diastólica e verifica-se um frêmito na
prótese, indicando um funcionamento adequado da anastomose sistêmico-pulmonar. O
mediastino é drenado e o esterno é fechado através de sutura simples, com fios de aço 1-0.
12
Enxerto de PTFE ® de 4 mm
Ramo direito da A. Pulmonar
Aorta
Figura 1: Detalhe do enxerto de PTFE ® após o término da cirurgia.
13
Figura 2: Aspecto final da Cirurgia de Blalock-Taussig modificada
14
3.3 Análise Estatística
Na análise estatística empregou-se o software SigmaStat for Windows versão 3.5 (Systat
Software, Inc; San Jose, California, EUA). Os diagramas de caixa (boxplot) foram criados
com a utilização do programa GraphPad Prism versão 5.00 (GraphPad Software; San Diego,
California, EUA, www.graphpad.com), para realizar comparações gráficas das amostras
utilizadas no trabalho.
Para análise da mesma variável de um mesmo indivíduo, em dois tempos diferentes, utilizouse o Teste t para variável de distribuição paramétrica, e o Teste de Wilcoxon ou o Teste U de
Mann-Whitney para variável de distribuição não paramétrica.
Um valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante.
15
4. RESULTADOS
4. RESULTADOS
Foram operados 5 pacientes, com idade variando de 2 a 86 dias [média (DP) = 29,2 (35,8) e
mediana (p25-p75) = 12,0 (2,7-53,7) dias], sendo dois pacientes do gênero masculino e três
do gênero feminino.
As características morfológicas destes pacientes encontram-se na Tabela 1, e a análise
descritiva das variáveis paramétricas encontra-se na Tabela 2.
Tabela 1 – Características morfológicas de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de
Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São
Paulo, 2012).
Variável
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
3
12
86
2
43
2,675
2,660
4,050
2,895
3,300
47
50
57
49
55
IDADE (dias)
PESO (kg)
ESTATURA (cm)
Paciente 5
GÊNERO
Masculino
Feminino
Feminino
Masculino
Feminino
CARDIOPATIA
AT IB + FO
T4F
HVD
AP + PCA
T4F
AT: Atresia Tricúspide tipo IB
FO: Forame Oval patente
T4F: Tetralogia de Fallot
HVD: Hipoplasia do ventrículo direito
AP: Atresia Pulmonar / PCA: Persistência do canal arterial
Tabela 2 – Análise descritiva das variáveis paramétricas de 5 pacientes submetidos à
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa
Casa de São Paulo, 2012).
Variável
n
Mínimo
Máximo
Média
Desvio-Padrão
Mediana
Idade
(dias)
5
2
86
29,20
35,84
12
Peso
(kg)
5
2,660
4,050
3,116
0,583
2,895
Estatura (cm)
5
47,00
57,00
50,00
1,887
50,00
16
As variáveis de oxigenação estão descritas na tabela 3 e a análise descritiva na tabela 4.
Tabela 3 – Variáveis de oxigenação intra-operatória de 5 pacientes submetidos à
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa
Casa de São Paulo, 2012).
Variável
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
pH Arterial – T0
7,299
7,280
7,254
7,440
6,880
pH Arterial - T1
6,880
7,254
7,280
7,299
7,440
pH Arterial - T2
7,235
7,090
7,218
7,222
7,145
pCO2 (mmHg)-T0
48,900
67,000
47,900
35,400
95,000
pCO2 (mmHg)-T1
57,000
34,000
47,300
44,500
86,700
pCO2 (mmHg)-T2
47,700
85,000
47,400
36,500
46,000
HCO3(mEq/L)-T0
45,000
31,000
18,600
24,600
17,000
HCO3 (mEq/L)-T01
37,600
17,000
16,800
17,800
13,400
HCO3 (mEq/L)-T02
39,000
25,000
16,700
15,000
14,000
pO2 (mmHg)-T0
61,800
56,000
40,300
46,900
64,000
pO2 (mmHg)-T1
17,300
45,000
24,600
28,800
36,000
pO2 (mmHg)-T2
39,000
57,000
35,000
107,000
52,900
SaO2 (%)-T0
94,800
85,000
65,700
88,500
72,000
SaO2 (%)-T1
21,500
79,000
31,300
46,700
62,000
SaO2 (%)-T2
71,500
77,000
53,700
98,100
87,000
FiO2 (%)-T0
75,000
100,000
50,000
100,000
100,000
FiO2 (%)-T1
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
FiO2 (%)-T2
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
(T0): Controle - Antes do pinçamento da artéria pulmonar
(T1): 5 minutos após o pinçamento da artéria pulmonar
(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar
17
Tabela 4 – Análise descritiva das variáveis de oxigenação intra-operatória de 5 pacientes
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de
2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
Mínimo
Máximo
Média
Desvio-Padrão
Mediana
pH Arterial - T0
6,880
7,440
7,231
0,209
7,280
pH Arterial - T1
7,000
7,330
7,207
0,124
7,231
pH Arterial - T2
7,090
7,235
7,182
0,062
7,218
pCO2 (mmHg)-T0
35,400
95,000
58,840
23,141
48,900
pCO2 (mmHg)-T1
34,000
86,700
53,900
20,083
47,300
pCO2 (mmHg)-T2
36,500
85,000
52,520
18,732
47,400
HCO3 (mEq/L)-T0
17,000
31,000
22,580
5,539
21,700
HCO3 (mEq/L)-T1
13,400
17,800
16,520
1,792
17,000
HCO3 (mEq/L)-T2
14,000
39,000
21,940
10,477
16,700
pO2 (mmHg)-T0
40,300
64,000
53,800
10,034
56,000
pO2 (mmHg)-T1
17,300
45,000
30,340
10,634
28,800
pO2 (mmHg)-T2
35,000
107,000
58,180
28,800
52,900
SaO2 (%)-T0
65,700
94,800
81,200
12,016
85,000
SaO2 (%)-T1
21,500
79,000
48,100
23,129
46,700
SaO2 (%)-T2
53,700
98,100
77,460
16,713
77,000
FiO2 (%)-T0
50,000
100,000
85,000
22,361
100,000
FiO2 (%)-T1
100,000
100,000
100,000
0,000
100,000
FiO2 (%)-T2
100,000
100,000
100,000
0,000
100,000
(T0): Controle - Antes do pinçamento da artéria pulmonar
(T1): 5 minutos após o pinçamento da artéria pulmonar
(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar
18
As variáveis hemodinâmicas estão descritas na tabela 5 e a análise descritiva na tabela 6.
Tabela 5 – Variáveis hemodinâmicas de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de BlalockTaussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo,
2012).
Variável
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
PAM (mmHg)-T0
45,000
45,000
50,000
42,000
54,000
PAM (mmHg)-T1
34,000
18,000
30,000
31,000
38,000
PAM (mmHg)-T2
42,000
53,000
40,000
47,000
51,000
Lactato (mmol/L)-T0
1,000
1,200
0,900
1,500
8,300
Lactato (mmol/L)-T1
1,500
2,400
3,100
3,400
8,000
Lactato (mmol/L)-T2
2,100
6,100
2,700
2,800
6,700
PAM: Pressão Arterial Média
(T0): Controle - Antes do pinçamento da artéria pulmonar
(T1): 5 minutos após o pinçamento da artéria pulmonar
(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar
Tabela 6 – Análise descritiva das variáveis hemodinâmicas de 5 pacientes submetidos à
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa
Casa de São Paulo, 2012).
Variável
Mínimo
Máximo
Média
Desvio-Padrão
Mediana
PAM (mmHg)-T0
42,000
54,000
47,200
4,764
45,000
PAM (mmHg)-T1
18,000
38,000
30,200
7,497
31,000
PAM (mmHg)-T2
40,000
52,000
46,400
5,320
47,000
Lactato (mmol/L)-T0
0,900
8,300
2,580
3,206
1,200
Lactato (mmol/L)-T1
1,500
8,000
3,280
2,664
2,400
Lactato (mmol/L)-T2
2,100
6,700
4,080
2,145
2,800
PAM: Pressão Arterial Média
(T0): Controle - Antes do pinçamento da artéria pulmonar
(T1): 5 minutos após o pinçamento da artéria pulmonar
(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar
19
Todos os pacientes apresentaram bradicardia e hipóxia temporárias durante a cirurgia.
Todos os pacientes necessitaram de fármacos vasoativos em sua evolução pós-operatória, uma
vez que já recebiam estes fármacos no momento da indução anestésica.
Foram submetidas à análise estatística todas as variáveis de oxigenação e hemodinâmicas em
dois momentos: antes e com 5 minutos de oclusão do ramo direito da artéria pulmonar e antes
e após 5 minutos da liberação do ramo direito da artéria pulmonar (Figuras 3 a 18).
O tempo médio de oclusão da artéria pulmonar foi de 8,4 minutos com desvio-padrão de 0,55
minutos (Figura 19; Tabelas 7 e 8).
O volume médio de drenagem de sangue no período pós-operatório foi de 36,3 mL com
desvio-padrão de 10,7 mL (Figura 20; Tabelas 9 e 10).
O tempo médio de ventilação mecânica foi de 244,2 horas com desvio-padrão de 178,0 horas
(Figura 21; Tabelas 11 e 12).
O tempo médio de internação em UTI foi de 11,2 dias com desvio-padrão de 8,7 dias (Figura
22; Tabelas 13 e 14).
O tempo médio de permanência hospitalar foi de 13,2 dias com desvio-padrão de 12,8 dias
(Figura 23; Tabelas 15 e 16).
Houve diferença significativa nas variáveis de oxigenação HCO3 (Figura 7) e pO2 (Figura 9),
e na variável hemodinâmica PAM (Figura 15).
Não houve nenhum óbito intra-operatório.
Nesta série de 5 pacientes operados consecutivamente ocorreram 3 óbitos no período pósoperatório (pacientes nº 2, 4 e 5).
20
Figura 3: pH arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar (Teste t).
Figura 4: pH arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar (Teste t).
21
Figura 5: Concentração de pCO2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t)
Figura 6: Concentração de pCO2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste de Wilcoxon).
22
Figura 7: Concentração de HCO3 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
Figura 8: Concentração de HCO3 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste de Wilcoxon).
23
Figura 9: Concentração de pO2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
Figura 10: Concentração de pO2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
24
Figura 11: Saturação de O2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
Figura 12: Saturação de O2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
25
Figura 13: Fração inspirada de O2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste U de Mann-Whitney).
Figura 14: Fração inspirada de O2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste U de Mann-Whitney).
26
Figura 15: Pressão Arterial Média antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
Figura 16: Pressão Arterial Média antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
27
Figura 17: Concentração de Lactato arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
Figura 18: Concentração de Lactato arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar
(Teste t).
28
Figura 19: Tempo médio de oclusão da artéria pulmonar durante a cirurgia.
Tabela 7 – Tempo de oclusão da artéria pulmonar direita de 5 pacientes submetidos à
Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa
Casa de São Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (min)
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
8
8
8
Paciente 4
Paciente 5
9
9
Tabela 8 – Análise descritiva do tempo de oclusão da artéria pulmonar direita de 5
pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e
agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (min)
Mínimo
8
Máximo
9
Média
Desvio-Padrão
Mediana
8,400
0,548
8
29
Figura 20: Volume de drenagem de sangue no período pós-operatório.
Tabela 9 – Volume de drenagem de sangue no período pós-operatório de 5 pacientes
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de
2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
VOLUME (mL)
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
46,5
49,0
25,0
31,0
30,0
Tabela 10 – Análise descritiva do volume de drenagem de sangue no período pósoperatório de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre
julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
VOLUME (mL)
Mínimo
25,00
Máximo
Média
49,00
36,30
Desvio-Padrão
10,73
Mediana
31,00
30
Figura 21: Tempo de ventilação mecânica durante a internação.
Tabela 11 – Tempo de ventilação mecânica de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de
Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São
Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (h)
Paciente 1
57,0
Paciente 2
Paciente 3
312,0
456,0
Paciente 4
336,0
Paciente 5
60,0
Tabela 12 – Análise descritiva do tempo de ventilação mecânica de 5 pacientes
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de
2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (h)
Mínimo
Máximo
Média
Desvio-Padrão
Mediana
57,00
456,00
244,20
178,06
312,00
31
Figura 22: Tempo de internação em UTI.
Tabela 13 – Tempo de internação em UTI de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de
Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São
Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (dias)
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
8
6
25
14
3
Tabela 14 – Análise descritiva do tempo de internação em UTI de 5 pacientes
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de
2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (dias)
Mínimo
3
Máximo
25
Média
Desvio-Padrão
Mediana
11,20
8,70
8
32
Figura 23: Tempo de internação hospitalar.
Tabela 15 – Tempo de internação hospitalar de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de
Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São
Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (dias)
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
8
6
35
14
3
Tabela 16 – Análise descritiva do tempo de internação hospitalar de 5 pacientes
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de
2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
TEMPO (dias)
Mínimo
3
Máximo
35
Média
Desvio-Padrão
13,20
12,83
Mediana
8
33
5. DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
Neste estudo preliminar, motivado pela observação clínica do comportamento intraoperatório das variáveis estudadas, encontramos diferença significativa na concentração
arterial de HCO3, na pressão parcial de O2 e na pressão arterial sistêmica média antes e
durante o pinçamento da artéria pulmonar.
Em nosso meio, Felipozzi em 1954 preconiza a realização de anastomoses sistêmicopulmonares através da oclusão parcial da artéria pulmonar (40).
Em 1963, Rodewald relata as alterações clínicas e eletrocardiográficas encontradas
durante a oclusão temporária da artéria pulmonar na realização da Cirurgia de BlalockTaussig, observando a ocorrência de bradicardia, extrassístoles ventriculares polimórficas
e supradesnivelamento do segmento ST a partir do terceiro minuto do pinçamento
pulmonar (41).
Em 1996, Miyamura et al publicam artigo preconizando a utilização de oxigenação por
membrana extracorpórea veno-venosa durante a realização de anastomose sistêmicopulmonar, para os pacientes que apresentem hipoxemia caracterizada por SaO2 menor que
50 %, bradicardia e hipotensão durante o pinçamento da artéria pulmonar (26).
Este grupo de pacientes que são submetidos à cirurgia no período neonatal apresenta a
idade como importante fator de risco para maior morbidade e mortalidade perioperatória,
assim como menor durabilidade da derivação sistêmico pulmonar (42), (43). Outros
fatores de risco associados a maior taxa de mortalidade são: defeitos cardíacos complexos
(44), presença de alterações em outros sistemas concomitantes às alterações cardíacas
(44), diâmetro pequeno da artéria pulmonar e baixo peso (45).
34
5.1 Análise da Casuística e dos Resultados
Todos os pacientes incluídos neste estudo apresentaram peso inferior a 5 kg no momento
da cirurgia, e os pacientes 1, 2 e 4 eram neonatos. Os pacientes 3 e 5, apesar de maior
idade, apresentavam peso semelhante aos demais.
Ao observarmos a variável pH, mensurada em T0, ou seja, antes do início da cirurgia e
após o início da anestesia, notamos que apenas o paciente 4 apresenta pH dentro dos
valores de normalidade (7,35 – 7,45). Durante o pinçamento da artéria pulmonar e mesmo
após o retorno da circulação pulmonar direita, nenhum paciente conseguiu atingir os
valores normais para o pH, permanecendo todos com um quadro de acidose.
Ao analisarmos a variável pCO2, observamos que apenas o paciente 4 apresenta valores
compatíveis com a normalidade (35 – 45 mmHg) durante todo o período de coleta das
amostras de sangue arterial. A pCO2 arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, e
devido à grande difusibilidade do dióxido de carbono, seu valor é praticamente o mesmo
da concentração de CO2 alveolar.
Em relação à variável HCO3, apenas o paciente 4 em T0 apresentou valor normal em sua
mensuração (22 – 28 mEq/L).
A variável pO2 evidenciou valor médio de 30 mmHg durante o pinçamento da artéria
pulmonar, mostrando importante diminuição em relação aos seus valores normais (80 a
100 mmHg).
A variável SaO2, diretamente relacionada com a variável pO2, evidenciou valores médios
de 48% durante o pinçamento da artéria pulmonar (T1) e 77% após a liberação da artéria
pulmonar (T2), valores estes inferiores à normalidade (acima de 95%).
Durante todo o período do pinçamento da artéria pulmonar e após sua liberação, os
pacientes foram submetidos a uma FiO2 de 100%.
35
Em relação às variáveis hemodinâmicas, observamos um valor médio de 30 mmHg para a
PAM durante o pinçamento da artéria pulmonar. Em neonatos, o valor normal da PAM
obedece uma relação linear de acordo com o peso (46), obedecendo à equação:
, onde y = pressão arterial média e x = peso (Figura 24).
Figura 24: Medida da pressão arterial em neonatos com peso entre 600 e 4200 g (46).
Calculando a pressão arterial média de acordo com a equação acima, obtemos os
seguintes valores: (Tabela 17).
36
Tabela 17 – Análise descritiva da pressão arterial média observada e a calculada como
ideal de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de
2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).
Variável
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Peso (kg)
2,675
2,660
4,050
2,895
3,300
PAM (mmHg) – T0
45,000
45,000
50,000
42,000
54,000
PAM (mmHg) – T1
34,000
18,000
30,000
31,000
38,000
PAM (mmHg)-T2
42,000
53,000
40,000
47,000
51,000
PAM Ideal (mmHg)
43,603
43,525
50,698
44,738
46,828
PAM: Pressão Arterial Média
(T0): Controle - Antes do pinçamento da a. pulmonar
(T1): 5 minutos após o pinçamento da a. pulmonar
(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar
Desta forma, observamos que nenhum paciente atingiu níveis pressóricos adequados durante
o pinçamento da artéria pulmonar.
A dosagem de lactato arterial média sempre esteve acima dos valores normais,
independentemente do momento da coleta (valor normal: 0,5 – 1,0 mmol/l). Entretanto, níveis
de lactato elevados após o procedimento cirúrgico não apresentam correlação significativa
com baixo débito cardíaco, ocorrência de eventos adversos, ou morte. Outras medidas como
tempo total dos níveis de lactato acima de 2 mmol/l, níveis de lactato acima de 8 mmol/l e a
diminuição dos níveis séricos de lactato em relação ao tempo possuem valor preditivo maior
(47, 48).
O pior prognóstico associado à hipotensão em pacientes neonatos é multifatorial e pode
ocorrer por efeito direto da hipoperfusão tecidual, a utilização e/ou dosagem inapropriadas de
drogas inotrópicas ou vasopressoras, a coexistência de outras malformações em que a
hipotensão é um marcador da gravidade da doença, ou uma combinação de todos esses fatores
37
(49). Em neonatos com atresia pulmonar, o fechamento do canal arterial durante a Cirurgia de
Blalock-Taussig modificada está associado a uma maior incidência de manobras de
ressuscitação, necessidade de reintervenção e aumento da mortalidade durante o período pósoperatório inicial (50).
A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, apesar de ser uma cirurgia paliativa e
frequentemente realizada sem utilização da circulação extracorpórea, permanece atualmente
como um dos procedimentos com maior mortalidade na cirurgia de correção das cardiopatias
congênitas. Revisão recente de 1273 casos do banco de dados da Society of Thoracic
Surgeons (STS) demonstrou mortalidade de 7,2 %, apresentando como fatores de risco para
morte o diagnóstico de atresia pulmonar com septo interventricular íntegro e peso menor que
3 kg (51).
A utilização de um “shunt” intraluminal temporário colocado dentro do ramo direito da artéria
pulmonar, durante a realização da Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, evitaria a
necessidade de oclusão do ramo direito da artéria pulmonar para realização da anastomose
distal.
O fluxo sanguíneo pulmonar não seria interrompido, e, consequentemente, as alterações
hemodinâmicas e respiratórias provocadas pelo pinçamento da artéria pulmonar não
ocorreriam, provavelmente diminuindo a mortalidade perioperatória neste tipo de
procedimento.
38
6. CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
Nos pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, encontramos as
seguintes alterações estatisticamente significativas nos parâmetros ventilatórios e
hemodinâmicos durante o pinçamento da artéria pulmonar:
Diminuição da concentração arterial de íons bicarbonato;
Diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial;
Diminuição da pressão arterial média.
39
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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43
RESUMO
Resumo:
INTRODUÇÃO: A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada apresenta alta mortalidade
especialmente em neonatos com baixo peso ao nascimento.
OBJETIVOS: O objetivo deste trabalho é analisar os parâmetros intra-operatórios
respiratórios e hemodinâmicos em pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas
submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada.
CASUÍSTICA E MÉTODO: Cinco pacientes consecutivos submetidos à Cirurgia de BlalockTaussig modificada foram submetidos à coleta de gasometria arterial em três momentos: uma
no início da cirurgia como controle, seguida de duas gasometrias 5 minutos após a colocação
da pinça na artéria pulmonar direita e 5 minutos após a retirada da pinça para obtenção de
parâmetros ácido-básicos, de ventilação e de perfusão sistêmicos. Para comparar a mesma
variável em dois momentos diferentes utilizamos o Teste t pareado, Teste de Wilcoxon ou
Teste U de Mann-Whitney . Um valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente
significante.
RESULTADOS: A média de idade foi de 29,2 ± 35,8 dias (variando de 2 a 86 dias) e o peso
médio foi de 3,11 ± 0,58 kg (variando de 2,66 a 4,05 kg). Os parâmetros médios da
gasometria arterial obtidos com 5 minutos de pinçamento da artéria pulmonar foram: pH: 7,20
± 0,12 / pCO2: 53,9 ± 20,0 mmHg / HCO3: 16,5 ± 1,7 mEq/L / pO2: 30,3 ± 10,6 mmHg /
SaO2: 48,1 ± 23,1%. As variáveis hemodinâmicas foram: pressão arterial média: 30,2 ± 7,4
mmHg e lactato arterial: 3,2 ± 2,6 mmol/L. O tempo médio de oclusão da artéria pulmonar foi
de 8,4 ± 0,5 minutos.
CONCLUSÕES: Nos pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada,
encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas nos parâmetros
ventilatórios e hemodinâmicos durante o pinçamento da artéria pulmonar: diminuição da
concentração arterial de íons bicarbonato, diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial e
diminuição da pressão arterial média.
44
ABSTRACT
Abstract:
CONTEXT: The modified Blalock-Taussig surgery has a high mortality especially in
neonates with low birthweight.
OBJECTIVES: The objective of this study is to compare changes in hemodynamic and
respiratory parameters in patients with cyanotic congenital heart defects undergoing modified
Blalock-Taussig Surgery.
METHODS: Five consecutive patients submitted to modified Blalock-Taussig Surgery were
sampled for three arterial blood gas analysis (ABG): one in the beginning of the surgery as a
control, followed by two more ABG taken 5 minutes after clamping the right pulmonary
artery and 5 minutes after removal of the clamp to obtain acid-base, ventilation and systemic
perfusion parameters. We used the t Test, Wilcoxon Test or the Mann-Whitney U Test to
compare the same variable in two different times.
A p value < 0,05 was established as statistically significant.
RESULTS: The mean age was 29.2 ± 35.8 days (range 2 to 86 days) and the mean weight was
3.11 ± 0.58 kg (range 2.66 to 4.05 kg).The mean arterial blood gas parameters 5 minutes after
pulmonary artery clamping were: pH: 7.20 ± 0.12 / pCO2: 53.9 ± 20.0 mmHg / HCO3: 16.5 ±
1.7 mEq/L / pO2: 30.3 ± 10.6 mmHg / SaO2: 48,1 ± 23.1%. The hemodynamic variables
were: mean arterial pressure: 30.2 ± 7.4 mmHg and arterial lactate: 3.2 ± 2.6 mmol/L. The
mean pulmonary artery clamping time was 8.4 ± 0.5 minutes.
CONCLUSIONS: In these patients submitted to modified Blalock-Taussig Surgery we find
the following statistically significant changes in hemodynamic and ventilator parameters
during the clamping of the pulmonary artery: decreased blood concentration of bicarbonate
ions, decreased arterial oxygen partial pressure and decreased mean arterial pressure.
45
APÊNDICES
Apêndice 1: Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
46
Apêndice 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UTILIZAÇÃO DE DERIVAÇÃO INTRALUMINAL TEMPORÁRIA NA
REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE BLALOCK-TAUSSIG
MODIFICADA
Você está convidado a permitir que seu filho (a) participe em um estudo de
pesquisa indicado acima. É importante que você leia cuidadosamente esta
descrição do estudo e o seu papel nele se você decidir participar. Para participar,
seu filho (a) deve possuir uma doença no coração que não permite que o sangue
chegue em quantidade adequada aos seus pulmões, necessitando de uma cirurgia
para corrigir parcialmente este problema. A sua decisão de participar é
completamente voluntária.
O objetivo deste estudo é avaliar a utilização de um dispositivo que já é utilizado
em cirurgias de ponte de safena e permite que a cirurgia seja realizada sem a
necessidade de parar o coração. Utilizaremos este dispositivo no momento da
sutura do enxerto que levará uma maior quantidade de sangue nos pulmões, sem
a necessidade de interromper totalmente o fluxo de sangue para este pulmão,
como é feito normalmente. Algumas vezes, os pacientes não toleram esta
interrupção total do fluxo de sangue para o pulmão, o que dificulta e muitas
vezes piora a condição do paciente durante a realização da cirurgia.
Mesmo que você não concorde em permitir que seu filho (a) participe deste
estudo, de modo algum isto trará nenhum prejuízo à assistência e ao tratamento
médico proposto, assim como será mantida a confidencialidade, sigilo e
privacidade da pesquisa.
47
Eu li ou leram para mim as informações acima antes da assinatura deste
formulário de consentimento. Eu tive a oportunidade de ter todas as perguntas
respondidas para a minha satisfação. Eu dou meu consentimento voluntário para
participar deste estudo e reservo-me o direito de sair deste teste a qualquer
momento sem atribuir qualquer razão e sem qualquer impacto sobre o meu
tratamento médico atual ou futuro. Uma via assinada deste formulário de
consentimento foi dada a mim para os meus registros e referência. A minha
participação neste estudo é voluntária e os pesquisadores também podem
encerrar a minha participação neste estudo por razões que seriam explicadas a
mim. Foi-me oferecida uma ampla oportunidade de fazer perguntas e eu recebi
respostas para minha inteira satisfação. Entendo também que posso entrar em
contato com o pesquisador relacionado abaixo no caso de qualquer preocupação
referente ao estudo, inclusive para questionar qualquer dúvida. Entendo que, ao
assinar este consentimento, eu não renuncio a quaisquer direitos que eu teria de
outra forma.
48
São Paulo, ___ de ________________de 20____.
NOME DO PARTICIPANTE
NOME DO RESPONSÁVEL
DR. EDUARDO GREGÓRIO CHAMLIAN
ASSINATURA
ASSINATURA
PESQUISADOR
Dr. Eduardo Gregório Chamlian – CRM: 87750 / São Paulo
Disciplina de Cirurgia Cardiovascular – Unidade de Pulmão e Coração
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Rua Dr. Cesário Motta Junior, 112 – Vila Buarque – São Paulo.
CEP: 01221-020
Telefone: 55 11 2176-7000 ramal 5111
49
Apêndice 3: Protocolo de coleta de dados da pesquisa.
NOME:
__________________________________________________________________________
REGISTRO:
___________________________________________________________________________
IDADE:
___________________________________________________________________________
PESO:
___________________________________________________________________________
ESTATURA:
___________________________________________________________________________
CARDIOPATIA:
___________________________________________________________________________
HOSPITAL:
___________________________________________________________________________
DATA DA CIRURGIA:
ANTES
DURANTE
APÓS
pH arterial
PCO2 arterial
HCO3 arterial
PO2 arterial
SaO2 arterial
Capnografia
Lactato arterial
Tempo de Pinçamento da artéria pulmonar
FiO2
PEEP
Volume Corrente
Débito do dreno total
Tempo de evolução em UTI
Complicações :
( ) SIM
( ) NÃO
Quais:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tempo de permanência hospitalar:
_________________ dias.
50