ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE VOZ ANIMAL
CNPJ 05.803.633/0001-51
“Uma entidade sem fins lucrativos que trabalha
em defesa da saúde e bem estar dos animais.”
www.avamt.org.br
AVISO: Caso tenha interesse em adotar um animal que esteja em nosso abrigo, preencha o
formulário/proposta de adoção abaixo e aguarde nosso contato. O preenchimento desse questionário
é um procedimento de praxe da ONG e um dos requisitos para adoção.
Seus dados serão analisados. Se o seu perfil for aprovado você poderá adotar ou entrar na fila de
espera (caso alguém qualificado já tenha preenchido o questionário anteriormente). Entraremos em
contato por e-mail ou por telefone, informando a aprovação ou reprovação do seu perfil.
ATENÇÃO: O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO/PROPOSTA DE ADOÇÃO ABAIXO
NÃO GARANTE A ADOÇÃO DO ANIMAL ESCOLHIDO.
FORMULÁRIO / PROPOSTA DE ADOÇÃO:
1. SOBRE VOCÊ
1.1) Nome completo:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1.2) Data nascimento:______/______/_______
1.3) RG:__________________________________CPF:___________________________________
1.4) Endereço residencial: ___________________________________________________________
Nº_______________ Bairro:_________________________________________________________
Complemento:____________________________________________________________________
Cidade:_________________________ Estado: _____________ CEP: ________________________
Ponto de referência:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1.5) E-mail:_______________________________________________________________________
1.6) Tel. Res.:______________________________ Celular.:________________________________
1.7) Profissão:_____________________________________________________________________
1.8) Endereço comercial:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tel. Comercial:_______________________________
-1-
2. SOBRE A SUA FAMÍLIA
2.1) Quantos adultos moram na residência?______________________________________________
2.2)
Se
tem
filhos,
quantas
crianças
e
qual
a
idade
delas?
____________
_________________________________________________________________________________
2.3) Todos na residência concordam com a adoção do animal? (
) sim
(
) não
2.4) Há casos de alergias a animais em sua família? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei.
2.5) Você planeja/pretende mudar de residência nos próximos 12 meses? ( ) Sim ( ) Não
3. SOBRE SUA RESIDÊNCIA
3.1) Sobre a sua residência: (
3.2.) Sua residência é:
(
) é casa (
) própria
) é apartamento ( ) sítio/chácara
(
) alugada (
) cedida
3.3) Se for imóvel alugado, o proprietário permite a presença de animais? ( ) Sim ( ) Não
3.4) Se for apartamento ou condomínio horizontal, o regimento interno/estatuto do condomínio
permite a presença de animais? ( ) Sim ( ) Não
3.5) Se casa, é murada? (
3.6) O muro é: (
) alto
3.7) Sobre o quintal: (
) sim
(
(
) não
) médio
) é pequeno
(
(
) baixo
) é médio
(
) é grande (
) não tem
3.8) A casa tem abrigo para o animal se proteger de sol, frio ou chuva? (
) sim
3.9) Se mora em apartamento, as janelas e sacada são telados? (
(
) sim
(
) não
) não
3.10) Há possibilidade do animal fugir? ( ) Sim ( ) Não
4. SOBRE OUTROS ANIMAIS
4.1) Você já tem ou teve animais de estimação? (
) sim, eu tenho ( ) não tenho ( ) já tive
4.2) Se tem ou teve animais, quais as espécies?__________________________________ _________
4.3) Caso tenha algum animal, ele é castrado? (
) sim
( ) não
4.4) Caso tenha algum animal, qual é a alimentação? ______________________________________
4.5) Caso tenha algum animal, ele é vacinado anualmente? ( ) Sim ( ) Não
4.5) Caso tenha algum animal, ele é vermifugado anualmente? ( ) Sim ( ) Não
4.6) Algum animal ficou doente nos últimos 6 meses em sua residência? Caso positivo, a doença foi
diagnosticada? Indique a doença. ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.7)
Você
é
cliente
de
algum
veterinário
ou
clínica
veterinária?
Qual?____________________________________________________________________________
4.8) Você já deu algum bicho de estimação que era seu para alguém? ( ) Sim ( ) Não
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4.9)
Se
respondeu
sim
na
pergunta
acima,
explique
o
motivo:
_________________________________________________________________________________
5. SOBRE A RESPONSABILIDADE NA ADOÇÃO
5.1) Por que gostaria de adotar um animal?______________________________________________
________________________________________________________________________________
5.2) O animal é para si ou para terceiros? _______________________________________________
5.3) Quem será o responsável pelos cuidados com o animal? _______________________________
5.4) O tempo médio de vida de um animal é de 15 anos ou mais, está preparado para este
compromisso? ( ) Sim ( ) Não
5.5) O custo médio para manter um cão de médio porte é de aproximadamente R$ 60,00 com ração
mensal, mais R$ 140,00 de vacina anual, e, para proteger seu cão da leishmaniose, a coleira
repelente custa R$ 85,00 e dura 4 meses. Você tem condições financeiras para custear essas
despesas, e ainda pagar um tratamento veterinário no caso do animal adoecer?
(
) sim
(
) não
5.6) Em caso de urgência tem como levar o animal imediatamente a um veterinário?
(
) sim
(
) não
6. SOBRE O ANIMAL A SER ADOTADO
6.1) Nome do animal pelo qual se interessou:____________________________________________
6.2) Porte do animal: ( ) grande ( ) médio ( ) pequeno
6.3) Sexo do animal: ( ) fêmea ( ) macho
6.4) Terá acesso à rua sem supervisão, guia e coleira? (
) sim
( ) não
6.5) Onde ele passará a maior parte do tempo? ___________________________________________
6.6) O animal terá acesso ao interior da residência? (
) sim
( ) não
6.7) Onde o animal dormirá? _________________________________________________________
6.8) Você concorda que o animal adotado não tenha acesso à rua sem ser supervisionado?
( ) Sim ( ) Não
6.9) Que tipo de alimentação você dará a ele?____________________________________________
6.10) O animal ficará preso? Onde?____________________________________________________
6.11) O que você fará se o animal adoecer?______________________________________________
6.12) Costumamos marcar visita na casa do adotante a fim de verificar as condições do local que irá
receber o animal. Há alguma restrição quanto à isso? ( ) Sim
( ) Não
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6.13) Em nossas adoções costumamos manter contato com os adotantes a fim de saber sobre a
adaptação do animal. Há alguma restrição quanto à isso? ( ) Sim
( ) Não
Caso queira acrescentar algum comentário, utilize o espaço abaixo:
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Declaro que todas as respostas acima (04 páginas) foram mim preenchidas de forma livre e
consentida e, declaro ainda, que estou ciente de que declaração falsa pode implicar na sanção penal
prevista no art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica).
Data e assinatura do proponente:
Cuiabá_______/_____/_______
___________________________________
Assinatura
Favor anexar cópia do RG, CPF e comprovante do endereço
(luz, água, IPTU ou telefone fixo),
preferencialmente em nome do declarante ou dos genitores.
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