UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno
de atendimento em emergência de hospital público de
referência na cidade de Salvador – Ba
Leonardo de Souza Barbosa
Salvador (Bahia)
Agosto, 2013
II
Ficha catalográfica
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
B238// Barbosa, Leonardo de Souza
Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de
atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de
Salvador - BA /Leonardo de Souza Barbosa. – Salvador: LSB, Barbosa,
2013.
viii, 31p.
Monografia de Conclusão de Curso, Universidade Federal da Bahia,
Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
Professor orientador: André Gusmão Cunha
Palavras chaves: 1. Mortalidade; 2. Admissão do paciente; 3. Fatores
de tempo; 4. Emergência. I. Cunha, André Gusmão. II.Universidade Federal
da Bahia.III. Título.
CDU: 314.4
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno
de atendimento em emergência de hospital público de
referência na cidade de Salvador - Ba
Leonardo de Souza Barbosa
Professor orientador: André Gusmão Cunha
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2013.1, como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2013
IV
Monografia: Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de
atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador Ba, de Leonardo de Souza Barbosa.
Professor orientador: André Gusmão Cunha
COMISSÃO REVISORA

André Gusmão Cunha (Presidente), Professor orientador. Professor Auxiliar 1 do
Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Assinatura:

Andreia Carvalho dos Santos. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Patologia
Humana e Patologia Experimental da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura:
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão
Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa
da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito
final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia
IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.
V
Não é mérito o fato de não termos caído e, sim, o de termos
levantado todas as vezes que caímos.(Provérbio Árabe)
VI
Aos Meus Pais, Gezilda Borges de
Souza e Cleodilzo Barbosa Santos.
VII
EQUIPE


Leonardo de Souza Barbosa, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:
[email protected] .
André Gusmão Cunha, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
HOSPITAL DO SUBÚRBIO
FONTES DE FINANCIAMENTO
Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
 Ao meu Professor orientador, Doutor André Gusmão Cunha, pela presença constante e
substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico.
Exemplo de um verdadeiro mestre da medicina e da vida.
 Aos meus companheiros de turma, Acadêmicos de Medicina (FMB-UFBA) Henrique dos
Santos Figueiredo e Robert de Souza Santos, pela colaboração nos estudos,
companherismo e atitudes motivacionais.
 Aos meus colegas de curso e de liga (LAEME), Acadêmicos de Medicina (FMB-UFBA)
Antônio Alberto Albuquerque, Davi Jorge Fontoura Solla e Isadora Lopes Oliveira
Ferreira pela colaboração com críticas na elaboração desta monografia.
 A minha mãe, Srª Gezilda Borges de Souza, que é o pilar da minha vida, e quem me
proporciona tempo, incentivo e motivação à minha dedicação acadêmica e a esta
monografia.
-1-
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICO
2
I.
RESUMO
3
II.
OBJETIVO PRINCIPAL E SECUNDÁRIO
5
III.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
6
IV.
III.1. Características dos serviços de emergência
6
III.2. Ritmo circadiano da emergência
7
III.3. Emergência e mortalidade
7
III.4. Síndrome Coronariana Aguda e mortalidade
8
III.5. Unidade de Terapia Intensiva e mortalidade
11
METODOLOGIA
12
IV.1. Desenho de estudo
12
IV.2. População e local de estudo
12
IV.3. Critérios de inclusão
12
IV.4. Metodologia da análise estatística
13
IV.5. Comitê de Ética em Pesquisa
13
V.
RESULTADOS
14
VI.
DISCUSSÃO
18
VII. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
19
VIII. CONCLUSÃO
21
IX.
CONFLITO DE INTERESSE
21
X.
SUMMARY
22
XI.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
23
XII. ANEXOS
26
XII.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
26
XII.2. Carta de anuência
30
XII.3. Termo de compromisso de uso de banco de dado
31
-2-
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICO
TABELAS
TABELA I. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na
emergência, diurno vs. noturno
23
TABELA II. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na
emergência, meio vs. final de semana
23
TABELA III. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos
na emergência, não óbito vs. óbito
24
GRÁFICO
GRÁFICO I. Fatores preditores independentes de mortalidade intrahospitalar
25
-3-
I. RESUMO
Alguns estudos têm analisado a diferença dos desfechos em pacientes atendidos em diferentes turnos
e apesar desses estudos mostrarem que os resultados das intervenções são similares, foram
constatadas diferenças na evolução dos pacientes, sendo demonstrada uma maior taxa de
complicações clínicas, de mortalidade intrahospitalar e tempo de internação naqueles atendidos nos
períodos noturnos, em finais de semana ou feriados. Nosso objetivo foi analisar existência de
diferença significativa de morbi-mortalidade nos pacientes admitidos em diferentes turnos na
emergência de um hospital de referência na cidade de Salvador - Bahia. Foi realizado um estudo de
coorte observacional retrospectivo. Foram observados pacientes admitidos em um hospital público
de emergência em Salvador, Bahia, Brasil, referência estadual em trauma, submetidos a
procedimentos cirúrgicos, no período de novembro de 2011 a março de 2012, com dados coletados
através de prontuário eletrônico. Foram analisadas estatisticamente as variáveis de interesse: idade,
gênero, cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão (baseado no Protocolo de
Manchester), grau de contaminação, horário/turno de admissão, dia de admissão e desfecho
intrahospitalar. Durante o período mencionado, 563 pacientes foram analisados, com média de idade
de 35,5 anos (± 20,7), 422 (75%) do sexo masculino, 276 (49,9%) admitidos no turno noturno e 205
(36,4%) aos finais de semana. Ao comparar o turno de admissão e meio vs. final de semana, no turno
noturno foi observado pacientes mais jovens, 32,5 anos (± 20,7) vs. 38,1 (± 20,1), p = 0,001; assim
como aos finais de semana, 32,79 (± 18,036) vs. 37,13 (± 21,902), p = 0,011. Pacientes de maior
risco tiveram maior admissão à noite e aos finais de semana. Sendo que neste turno foi observado
uma maior mortalidade, 19 (6,9%) vs. 6 (2,2%), p = 0,014; e também uma maior mortalidade aos
finais de semana, 11 (5,4%) vs. 14 (3,9%), p = 0,014. Foram encontrados, na análise multivariada,
fatores preditores independentes de mortalidade, sendo estes a admissão noturna, classificação de
risco vermelho e cada cinco anos a mais de idade. Neste estudo, podemos concluir que o turno
noturno e o final de semana tiveram associação com pacientes de maior gravidade e maior taxa de
-4-
mortalidade. E que a classificação de risco vermelho, turno noturno e idade foram identificados
como fatores preditores independente de mortalidade.
Palavras chaves: 1. Mortalidade; 2. Admissão do paciente; 3. Fatores de tempo; 4. Emergência.
-5-
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL
Analisar se existe diferença significativa de morbi-mortalidade nos pacientes atendidos com admissão
no serviço em diferentes turnos na emergência de um hospital público de referência na cidade de Salvador
Bahia.
SECUNDÁRIOS
1. Analisar perfil demográfico e epidemiológico dos pacientes admitidos no serviço de
emergência;
2. Correlacionar estes dados com turno de admissão, meio e final de semana e a
mortalidade;
3. Análise de preditores independentes de mortalidade.
-6-
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. CARACTERÍSTICAS DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA:
Nas unidades de emergências hospitalares e pronto-atendimentos encontram-se pacientes
acometidos por agravos agudos das mais variadas complexidades. Os serviços de acolhimento às
emergências apresentam diferentes níveis de complexidade, mas todos os níveis de atenção devem
estar preparados para acolher estes pacientes e encaminhar para os demais níveis do sistema quando
esgotarem-se as possibilidades de complexidade de cada serviço (1). Um problema que se observa
em grandes centros de emergência é a superlotação. Sendo notável e apresentando-se como umas das
suas principais características o descompasso estrutural entre oferta de recursos e demanda. Causas
apontadas como partes do problema são a baixa resolutividade da atenção básica e a precariedade das
redes hospitalares (2). Ao observar a demanda ao nível das emergências hospitalares,
particularmente, nota-se que grande parcela dos atendimentos é indevidamente utilizada, tendo que
65% dos pacientes poderiam ser atendidos ambulatorialmente, e destes, 36% não darão
prosseguimento em ambulatórios à patologia que motivou a busca ao serviço de emergência (3).
Este não é um problema exclusivo dos serviços público, nem somente do Brasil. É observado
este acúmulo de pacientes, também, nas emergências privadas e nos países desenvolvidos. Muito
comumente estes serviços operam acima da sua capacidade limite, com todos os leitos ocupados, que
se aglomeram por corredores; número de profissionais muitas vezes insuficientes e mal capacitados,
ou sem reciclagem; com vínculos precários, que dificulta a fixação do profissional, além da busca
por outros vínculos, devido à baixa remuneração, comum entre os profissionais das mais diversas
áreas da saúde, levando a um acúmulo de plantões e horas consecutivas de trabalho, o que somado ao
trabalho noturno pode deflagrar uma maior ocorrência de falhas na execução do serviço; um
gerenciamento precário dos recursos, que também são insuficientes e a ausência de um planejamento
efetivo. Soma-se a isto, ainda, um déficit de estrutura e organização da rede assistencial (2).
-7-
III.2. RITMO CIRCADIANO DA EMERGÊNCIA
Sabe-se que a logística durante o turno noturno e aos finais de semana é mais complexa, por
conta do próprio funcionamento multidisciplinar (equipe médica, de enfermagem, farmácia,
laboratório, diagnóstico de imagem, administração etc.)(4), (5). Alguns estudos recentes mostram
que a admissão “off-hours” (final de semana, turno noturno e feriados) esta associada a pior
desempenho das equipes de atendimento, menor propensão à investigação diagnóstica apropriada e
menor prescrição de terapêutica baseada nos guidelines.(6),(7),(8),(9),(8),(10),(11). A admissão
noturna também mostrou maior associação com um atendimento mais demorado e maior número de
desfechos adversos (9).
Explicação para isso pode ser relativo à equipe de atendimento reduzida numericamente e
quanto à menor expertise (12),(9),(13), onde muitos hospitais possuem uma rotina de atendimentos
integral durante a semana e atendimento somente de emergência aos finais de semana,
disponibilidade reduzida de testes e procedimentos durante a noite e finais de semana (12),(9),(13),
(4). Somado ao rendimento da equipe que pode estar prejudicado pelas inversões de horário e fadiga
causada pelas longas jornadas de trabalho e trabalho durante o pico de vigília (14),(4).
III.3. EMERGÊNCIA E MORTALIDADE
Dados da literatura ainda são bastante controversos, variando de acordo o centro estudado, a
população alvo e patologias envolvidas, entre outro fatores. Aylin P. et al. realizaram um grande
estudo multicêntrico na Inglaterra com foco na admissão na emergência e comparou mortalidade por
todas as causas no meio vs. final de semana (o maior estudo encontrado na literatura, abordando
todas as causas agudas e mortalidade), tendo um n de 4.317.866. Este estudo demonstrou uma maior
mortalidade aos finais de semana, 5,2% vs. 4,9%, p < 0,001. Após ajuste para variáveis
confundidoras foi demonstrado uma chance 10% maior de mortalidade durante o final de semana
(OR= 1.10, IC95% 1,08-1,11). Este foi uma achado similar a outros recentes estudos. Um estudo
-8-
europeu demonstrou maior mortalidade nas primeiras 48h após admissão, durante os finais de
semana, quando comparado ao meio da semana; e um pequeno estudo escocês apresentou achado
semelhante.(15).
Esta tendência do efeito do final de semana – correlação deste período com maior mortalidade – foi
inicialmente verificado em um estudo canadense realizado por Bell e Redelmeier (2010), e a partir
deles foram surgindo diversos estudos, focando a mesma análise, demonstrando uma menor
eficiência do atendimento aos pacientes em diversas patologias, como o infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, vítimas de causas externas, entre outros. Mesma correlação pode ser feita
com pacientes admitidos durante a noite. E esta associação foi observada não somente nos serviços
de emergência, mas também em UTIs, hospitais universitários e cirurgias eletivas (16),(17),(15)
(18),(12).
Já outro estudo realizado em um hospital regional no Canadá, especializado em atendimentos
traumáticos, com 4.000 pacientes vítimas de trauma maior não encontrou influência do período “offhours” na mortalidade (19)(14). Este e outros estudos mostram que não há um consenso quando
associação dos períodos de admissão e mortalidade.
III.4. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E MORTALIDADE
A literatura ainda é bastante controversa e os dados são inconsistentes (10) quanto à
influência da admissão no turno noturno ou final de semana quanto à demora do atendimento,
realização de procedimentos e sua eficácia, desfechos negativos e a mortalidade de pacientes
admitidos com síndrome coronariana aguda(7),(20),(6),(21). Na SCA é de extrema relevância um
atendimento rápido visando poupar maior quantidade de músculo cardíaco, e algumas vezes o
procedimento invasivo é o mais indicado, a exemplo da angioplastia primária nas primeiras 12 horas
do sintoma em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
(IAMCSST), sendo necessária uma logística complexa, envolvendo o laboratório de hemodinâmica,
visto que depende da disponibilidade do atendimento de toda uma equipe multidisciplinar (pronto-
-9-
socorro, médico hemodinamicista – este podendo estar em regime de sobreaviso, demandando maior
tempo pela necessidade de deslocamento até o local de trabalho – enfermagem, farmácia, internação,
etc.)(5),(7); outra opção é a administração de um fármaco trombolítico em pacientes com IAMCSST,
que possui uma logística mais simples, sendo realizada pelo próprio médico clínico- emergencista.
Algumas evidências sugerem que pacientes vítima de infarto agudo do miocárdio mostraram
uma maior mortalidade aos finais de semana e durante o turno noturno(7),(10),(22),(21). Ruchira
Glaser et al. (2008) mostraram que alguns fatores podem estar intimamente correlacionado a este
fato, como maior tempo para realização da angioplastia primária nestes períodos (tempo portabalão), o que tem influência direta sobre o sucesso do procedimento, diminuindo seu benefício;
explicado em parte pela performance prejudicada no turno noturno e pela fadiga do operador; além
da não presença 24 horas de um cardiologista intervencionista, que muitas vezes estão em regime de
sobreaviso durante estes períodos – não estando presente no hospital (22),(20),(7); mostra associação
também a uma maior taxa de complicações, como incidência de acidente vascular cerebral e na
trombose do stent, e suas consequências (reinfarto e revascularização de urgência da lesão-alvo) (5) e
menor uso de dispositivos adjuvantes no turno noturno (22). Outros estudos corroboram com estes
achados(5),(7),(20),(6),(23). Este fato já é bem consolidado e conhecido perante a comunidade de
saúde, o que já culminou em um esforço nacional norte-americano (22), e pela American Heart
Association (AHA) (6) em busca de uma otimização da realização da angioplastia primária e de toda
a terapêutica baseada em evidência (22). A literatura também mostra um menor número de pacientes
submetidos à revascularização cirúrgica admitidos aos finais de semana (10). Outros estudos ainda
mostram também um maior tempo para a administração de fibrinolíticos em pacientes que chegam
nestes períodos (20), além da maior adoção da conduta fibrinolítica em relação à angioplastia
primária, revelando maior preferência por uma terapia não invasiva(10),(23).
David J. Magid et al. (2005), em um estudo de coorte com 68.439 pacientes com infarto
agudo do miocárdio com supra de ST, mostraram uma maior mortalidade dos pacientes admitidos à
noite e aos finais de semana, explicado por um atraso na reperfusão primária miocárdica – trombólise
ou angioplastia primária – demonstrada após análise com ajuste para tais variáveis(7). Já Maier et al.
- 10 -
(2010) mostraram que a admissão noturna em paciente com IAM com supra foi um preditor
independente de mortalidade intrahospitalar (24),(7). William J. Kostis et al. (2007), em uma recente
grande coorte com 231.164 pacientes diagnosticados com infarto agudo do miocárdio, corroboraram
com este dado, tendo mostrado menor taxa de procedimentos invasivo, estando associado a maior
mortalidade intrahospitalar e em 1 ano em pacientes admitidos durante os finais de semana,
permanecendo este período com um preditor independente de mortalidade, por análise posterior com
ajuste para potenciais fatores confundidores (10). Deve-se ressaltar que esta associação a um pior
desfecho pode sofrer influência do ciclo circadiano, a demora na chegada a unidade de emergência
pelo mais difícil acesso noturno, levando a maior tempo de isquemia total miocárdica e de outras
variáveis não avaliadas ou não identificadas (21),(5).
Porem a literatura trás inúmeros trabalhos com dados que contradizem tais achados.
Estudos em centros especializados em reperfusão cardíaca mostram sucesso clínico e angiográfico,
não havendo influência do turno noturno ou final de semana (21),(5),(23), demonstrando
exequibilidade e segurança deste procedimento. Zbigniew Siudak et al. (2011) mostraram também,
baseado no registro EUROTRANSFER, taxas de complicação semelhantes entre os diversos horários
e dia da semana (23). Quanto ao tempo de administração de trombolíticos (porta-agulha) David J.
Magid et al. (2005) mostraram não haver diferenças associada ao horário e dia da admissão (7). Bem
como são vários os estudos mostrando taxa de mortalidade intrahospitalar, em 30 dias e em um ano
similares entre os diversos períodos de admissão (21),(25),(9),(20),(6). Alguns destes estudos
ressaltam o fato de serem centros de referencia em infarto, ou em reperfusão e angioplastia, assim
como a infraestrutura adequada e equipe preparada para tais intervenções (21),(5),(23). Este ponto
limita a extrapolação destes dados para o nosso meio onde poucos são os centros que possuem
características similares.
- 11 -
III.5. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E MORTALIDADE
Rodrigo Cavallazzi et al. (2010) em uma revisão sistemática analisaram o período “offhours”, sendo incluídos dez estudos, sendo comparando turno diurno vs. noturno, com um n de
135.220 pacientes, não sendo encontrado influência destes turnos com mortalidade (26). Mas quando
observado os dias da semana, foram analisados 180.600 pacientes, e verificou uma maior
mortalidade durante os finais de semana. Fatores sugeridos pelos autores como possíveis
influenciadores desta diferença nos desfechos são o número reduzido da equipe, fadiga, dificuldade
para realizar testes diagnóstico ou terapias mais complexas. O atendimento rápido é uma variável de
extrema importância, tornando-se mais evidente quando o foco é a emergência e UTI, onde o
atendimento nas primeiras horas tem forte correlação com os desfechos dos pacientes. Apesar de ter
sido um grande estudo, os autores frisam que a revisão envolveu estudos bastante heterogêneos (26).
Já um outro grande estudo holandês, avaliou 149.894 pacientes, durante um período de sete
anos e verificou, também, influência da admissão noturna na mortalidade (27). E outros ainda
demonstram haver influência tanto do turno, quanto do dia da admissão (28).
Para continuar com os diversos e controversos dados, alguns estudos mostram não haver, em
suas UTIs, uma influência dos turnos ou dias da semana na mortalidade (28).
A literatura não conseguiu trazer dados que sejam definitivos em relação à mortalidade e os
diversos períodos da admissão. São ainda muito controversos em vários campos, e patologias
estudados, trazendo informações conflitantes, que requerem uma análise rigorosa da validade externa
do específico estudo avaliado.
- 12 -
IV. METODOLOGIA
IV.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de coorte observacional, retrospectivo e descritivo para avaliar
associação de diferentes desfechos e o turno da admissão ou à admissão no meio ou no final de
semana.
IV.2. POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO
Foram selecionados, através de prontuário eletrônico, pacientes admitidos no período de
novembro de 2011 a março de 2012, na emergência do Hospital do Subúrbio (HS) – hospital este
com perfil de urgência e emergência, da esfera pública e natureza administrativa público-privada,
localizado no Subúrbio Ferroviário da cidade de Salvador-Bahia. Atualmente o HS apresenta uma
capacidade total de 268 leitos, sendo 208 leitos de enfermarias distribuídas em 64 de internação
pediátrica e 144 de internação para adultos. Na terapia intensiva são disponibilizados 10 leitos de
UTI pediátrica e 50 leitos de UTI para adultos. Realiza em média 523 cirurgias por mês. Os pacientes
chegaram através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU192) ou por civis/ meios
própios, não havendo admissão por transferência; submetidos à intervenção cirúrgica, e que foram
classificados (CID-10) no pós-operatório como Causas Externas.
IV.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes admitidos na emergência do Hospital do Subúrbio, submetidos à intervenção
cirúrgica, e que foram classificados de acordo à Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição
(CID-10) no pós-operatório como Causas Externas.
- 13 -
O turno diurno foi definido como 08:00 as 17:59 e o noturno das 18:00 as 07:59. O final de
semana foi definido como qualquer horário a partir das 18:00 de sexta-feira até 07:59 de segundafeira, pela maior semelhança entre estes horários.
IV.4. METODOLOGIA DA ANÁLISE ESTATÍSITCA
A análise univariada foi realizada com base nas variáveis de interesse: idade, gênero, cidade
de origem, estado civil, classificação de risco à admissão, grau de contaminação, horário/ turno de
admissão, dia de admissão e desfecho intrahospitalar/ mortalidade.
A análise multivariada para identificação de fatores preditores de mortalidade intrahospitalar
será realizada através de regressão logística múltipla pelo método backward stepwise, com resultados
expressos através de Odds Ratios e respectivos Intervalos de Confiança (IC) de 95%. As potenciais
variáveis confundidoras identificadas pela análise univariada com p até 0,10 serão incluídas nos
modelos multivariados, além da variável gênero. Os dados serão analisados através do Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows V. 18.0.
IV.5. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este estudo foi submetido ao CEP da Faculdade de Medicina da Bahia, tendo sido aceito
(Anexo I). Teve consentimento da instituição (Hospital do Subúrbio), através da carta de anuência da
mesma (Anexo II). Assim como a equipe pesquisadora se comprometeu a utilizar os dados coletados
eletronicamente, preservando o sigilo médico, para fins exclusivamente científico (Anexo III).
- 14 -
V. RESULTADOS
Foram analisados 563 pacientes, no período de novembro de 2011 a março de 2012, sendo
estes estratificados quanto ao turno de admissão (diurno vs. noturno), e meio de semana vs. final de
semana; e também foram comparados os pacientes que tiveram óbito intrahospitalar vs. não óbito;
sendo comparados entre si e com as características clínico-demográfica de cada grupo.
Os pacientes admitidos possuiam idade média de 35,5 anos (± 20,7), onde 422 (75%) eram do
sexo masculino. Houveram 276 (49,9%) admissões noturna e 205 (36,4%) aos finais de semana.
Quando observado a proveniência destes pacientes, 433 (76,9%) eram da capital do estado da Bahia
(Salvador), e 474 (84%) solteiros. Na classificação de risco no momento da admissão (baseado no
Protocolo de Manchester) 25 (5,2%) foram classificados como azul, 226 (47,5%) verde, 118 (24,8%)
amarelo e 107 (22,5%) vermelho; e 123 (21,8%) tendo cirugia classificada como contaminada. Foi
observada uma mortalidade intrahospitalar de 25 (4,4%) pacientes.
Temos o perfil dos pacientes estratificados quanto ao turno de admissão (diurno vs. noturno)
(TABELA I). Foi observado que a noite os pacientes são mais jovens comparados ao diurno, com
uma média de idade de 32,5 (± 20,7) vs. 38,1 (± 20,1), p = 0,001, existe uma tendência a ter mais
homens durante a noite, sendo 217 (78,6%) vs. 197 (71,1%), p = 0,053. Uma maior parte das
admissões noturnas são aos finais de semana , 144 (52,2%) vs. 59 (21,3%), p < 0,001, enquanto no
turno diurno são mais no meio de semana. Durante a noite foi observado maior número de admissões
de pacientes com estado civil solteiro,
250 (94,7%) vs. 217 (83,8%), p < 0,001. A noite foi
observado diferença estatisticamente significante também quando observado a classificação de risco,
apresentando pacientes de maior risco durante a noite, e também maior número de cirurgias
contaminadas neste período, 82 (29,7%) vs. 36 (13,0%), p < 0,001. A mortalidade foi maior nos
pacientes admitidos à noite, 19 (6,9%) vs. 6 (2,2%), p = 0,014.
Foi observado que aos finais de semana os pacientes são mais jovens comparados ao meio da
semana, com uma média de idade de 32,8 (± 18,0) vs. 37,1 (± 21,9), p = 0,011. Não exite diferença
- 15 -
quanto ao gênero. Aos finais de semana tem-se maior número de admissões noturnas, 144 (70,9%)
vs. 132(37,7%) , p < 0,001. Houve uma tendência a ter mais pacientes com estado civil solteiro
durante os finais de semana. Os pacientes mais graves, de acordo à classificação de risco, tiveram
maior admissão aos finais de semana, assim como maior número de cirurigias contaminadas, 55
(26,8%) vs. 68 (19,0%), p = 0,040. A mortalidade foi maior nos pacientes admitidos aos finais de
semana, 11 (5,4%) vs. 14 (3,9%), p = 0,014 (TABELA II).
TABELA I
Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, diurno vs. noturno (n = 563)
Diurno (n = 277)
Noturno (n = 276)
p
Idade (média ± dp)
38,1 (± 20,1)
32,5 (± 20,7)
0,001
Masculino
197 (71,1%)
217 (78,6%)
0,053
Admissão no final de semana
59 (21,3%)
144 (52,2%)
< 0,001
Proveniente de Salvador
219 (79,1%)
205 (74,3%)
0,219
Estado civil Solteiro
217 (83,8%)
250 (94,7%)
< 0,001
Classificação de risco
< 0,001
Azul
10 (4,6%)
15 (6,0%)
Verde
128 (58,7%)
94 (37,8%)
Amarelo
42 (19,3%)
73 (29,3%)
Vermelho
38 (17,4%)
67 (26,9%)
36 (13,0%)
82 (29,7%)
< 0,001
6 (2,2%)
19 (6,9%)
0,014
Cirurgia contaminada
Mortalidade
TABELA II
Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, meio vs. final de semana (n = 563)
Meio de semana (n = 358)
Idade (média ± dp)
Final de semana (n = 205)
p
37,13 (± 21,9)
32,79 (± 18,0)
0,011
Masculino
261(72,9%)
161(78,5%)
0,167
Admissão noturna
132(37,7%)
144 (70,9%)
< 0,001
Proveniente de Salvador
279(77,9%)
155(75,6%)
0,598
Estado civil Solteiro
295 (87,0%)
179(92,7%)
0,058
Classificação de risco
0,041
Azul
13(4,4%)
13(7,2%)
Verde
155(52,4%)
71(39,2%)
Amarelo
67 (22,6%)
51 (28,2%)
Vermelho
61(20,6%)
46(25,4%)
Cirurgia contaminada
68 (19,0%)
55 (26,8%)
0,040
Mortalidade
14 (3,9%)
11 (5,4%)
0,014
- 16 -
Foram comparados os pacientes que tiveram óbito intrahospitalar e os que não foram a óbito.
(TABELA III) Foi observado que os pacientes que foram à óbito possuiam maior idade, 47,2 (±
24,2) vs. 35,0 (± 20,4), p = 0,004. Não foi observado diferença quanto ao gênero, nem em relação à
admissão durante finais de semana. Mas foi observado que os paciente que foram à óbito tiveram
maior taxa de admissão noturna, 19 (76,0%) vs. 257 (48,7%), p = 0,014; e que estes eram de mais
alto risco.
TABELA III
Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, não óbito vs. óbito (n = 563)
Não óbito (n = 538)
Óbito (n = 25)
p
Idade (média ± dp)
35,0 (± 20,4)
47,2 (± 24,2)
0,004
Masculino
404 (75,1%)
18 (72,0%)
0,910
Admissão noturna
257 (48,7%)
19 (76,0%)
0,014
Admissão no final de semana
194 (36,1%)
11 (44,0%)
0,553
Proveniente de Salvador
412 (76,6%)
22 (88,0%)
0,278
Solteiro
453 (88,8%)
21 (95,5%)
0,058
Classificação de risco
0,001
Azul
25 (5,5%)
1 (4,0%)
Verde
222 (49,1%)
4 (16,0%)
Amarelo
112 (24,8%)
6 (24,0%)
Vermelho
93 (20,6%)
14 (56,0%)
116 (21,6%)
7 (28,0%)
Cirurgia contaminada
0,607
Para identificação de fatores preditores independentes de mortalidade, foi realizada análise
multivariada (Gráfico 1) e foi observado uma maior mortalidade a cada cinco anos a mais de idade
(odds ratio 1,17, intervalo de confiança 95% 1,12 a 1,23); quando comparados os pacientes com
classificação de risco vermelho vs. não vermelho, aquele de maior risco apresentaram uma maior
chance de mortalidade (OR = 4,87, IC95% = 2,07 a 11,46); e outro preditor independente de
mortalidade foi a admissão noturna (OR = 3,15, IC95% = 1,19 a 8,35).
- 17 -
- 18 -
VI. DISCUSSÃO
Este estudo, realizado em um hospital de referência em emergência, corrobora com dados
existente na literatura em relação à morbi-mortalidade dos pacientes que são admitidos em diferentes
turnos e no meio ou final de semana, mostrando uma maior mortalidade em pacientes admitidos no
período "off-hours" (10),(7),(29),(22),(21). Apesar de existirem também dados demonstrando que
não existem diferenças nos desfechos avaliados, quando comparados estes diferentes períodos (10).
São inúmeras as variáveis que podem ter influência na mortalidade durante o período "off-hours".
Este período possui, naturalmente, um funcionamento mais complexo, por não operar integralmente,
onde alguns serviços não estão prontamente disponíveis, ou até mesmo não disponível, levando a
uma demora na execução, o que dificulta a logística de atendimento; levando ainda em conta que é
imprescindível uma integração na relação multidisciplinar (equipe médica, de enfermagem, farmácia,
laboratório, diagnóstico de imagem, administração etc.), que, usualmente, encontra-se diminuída em
números(4),(5). A soma destes fatores dificultadores propicia uma menor investigação diagnóstica
apropriada, assim como também menor número de condutas baseada em evidência, seguindo os
protocolos e/ou guidelines estabelecidos.(6),(7),(8),(9),(8),(10),(11). Outro fator que pode ter
associação importante é relacionado à fadiga dos profissionais durante a noite, sendo que estes
profissionais são, muitas vezes, os mesmo que estavam durante o dia, e continuam no período
noturno, e que podem já ter vindo de outra(s) jornada(s) de trabalho; além da inversão do sonovigília que pode alterar a atenção e influenciar nas condutas adotadas. (12),(9),(13),(4), (14). Todos
estes pontos podem ter influência no desfecho mortalidade; não sendo estas variáveis foco do
presente estudo, sendo necessário estudos que avaliem estes pontos específicos. Estes achados de
maior mortalidade em períodos “off-hours”, com atenção para possíveis fatores confundidores
(idade, mecanismo do trauma, gravidade do paciente, entre outros), podem representar um indicador
de qualidade importante para os centros estudados (4).
- 19 -
Como já demosntrado na literatura, os pacientes evoluem de forma diferente, de acordo à
gravidade, e sua classificação de risco à admissão. Pacientes mais graves tendem a apresentar
desfechos piores (30), (31). E assim foi o encontrado neste estudo. Os pacientes classificados como
vermelho tiveram uma taxa de mortalidade mais elevada quando comparada aos outros grupos da
classificação, independente do turno ou dia de admissão, sendo esta, a variável de maior influência
no desfecho mortalidade intrahospitalar. Um achado esperado e compatível com a literatura.
Outros fatores podem enviesar a análise dos desfechos deste estudo, mas não foram
identificados pelos autores.
Os estudos que demonstraram não haver diferenças nos diferentes períodos costumam
evidenciar que se tratava de centros de referência, de grande porte, que possuiam alto grau de
organização de todos os setores envolvidos diretamente ou não no atendimento aos pacientes
(21),(5),(23). Ainda assim são bastante heterogêneos os achados avaliando estes desfechos
comparado aos diferentes turnos e dias da semana, não havendo um consenso ou resposta homogênea
para esta questão.
VII. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Por se tratar de um estudo de coorte observacional, retrospectivo, que mesmo após análise
com ajuste para possíveis fatores confundidores podem ter restado variáveis não analisadas neste
estudo que podem ter contribuído para a diferença, ou não, dos resultados. Devemos lembrar que a
avaliação desta associação esconde diversos fatores confundidores a exemplo da definição dos
períodos diurno e noturno ou meio e final de semana, a população estudada, a gravidade da
patologia, tamanho da amostra, organização do serviço de saúde estudado, além de outras inúmeras
possíveis variáveis.
Os dados foram coletados em curto período de tempo e por ser um estudo unicêntrico requer
uma maior população para que os resultados apresentem validade externa de maior confiabilidade.
- 20 -
Os dados coletados não permitiram estratificação da causa da morte dos pacientes, limitando
análise.
- 21 -
VIII. CONCLUSÃO
Nós demonstramos neste estudo que os pacientes admitidos no turno noturno tiveram uma
maior gravidade, segundo à classificação de risco, e também tiveram uma maior mortalidade, quando
comparado ao pacientes admitidos durante o turno diurno. Foi observado, semelhantemente, que os
pacientes admitidos aos finais de semana foram mais graves, e também tiveram maior taxa de
mortalidade. As variáveis classificação de risco vermelho, admissão no turno noturno e cada cinco
anos a mais de idade foram identificadas como preditores independentes de mortalidade, após ajuste
para possíveis fatores confundidores, tendo estas variáveis maior influência na mortalidade de acordo
esta respectiva ordem. Considerando estes dados, tem-se uma importante ferramenta para gestão e
possível indicador de qualidade, podendo ser utilizado na melhoria dos serviços de emergência,
visando tornar o serviço homogêneo independente do turno ou dia da admissão, otimizando assim o
atendimento e os desfechos das vítimas de causas externas submetidos à intervenção cirúrgica.
IX. CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declararam inexistência de conflito de interesses.
- 22 -
X. SUMMARY
Some studies have analyzed the differences in outcomes in patients from different shifts and
although these studies show that the results of the interventions are similar, differences were
observed in the evolution of the patients demonstrated a higher rate of clinical complications of
hospital mortality and length of those treated in hospital night shifts, on weekends or holidays. Our
objective was to analyze the existence of a significant difference in morbidity and mortality in
patients admitted to different shifts in the emergence of a reference hospital in the city of Salvador Bahia. It was performed a retrospective observational cohort study. We observed patients admitted to
a public hospital emergency in Salvador, Bahia, Brazil, State reference trauma, undergoing surgical
procedures, from November 2011 to March 2012, with data collected through electronic medical
records. Were analyzed statistically relevant variables: age, gender, hometown, marital status, risk
classification at admission (based in Manchester Protocol), degree of contamination, time of
admission, day of admission and intrahospital outcome. During that period, 563 patients were
analyzed, with a mean age of 35.5 years (± 20.7), 422 (75%) were male, 276 (49.9%) admitted to the
night shift and 205 (36.4%) on the weekend. Comparing the shift of admission and weekday vs.
weekend, the night shift was observed younger patients, 32.5 years (± 20.7) vs. 38.1 (± 20.1), p =
0.001, as well as on weekends, 32.79 (± 18.036) vs. 37.13 (± 21.902), p = 0.011. High-risk patients
had higher admission evenings and weekends. In this shift was observed higher mortality, 19 (6.9%)
vs. 6 (2.2%), p = 0.014, and also a higher mortality on weekends, 11 (5.4%) vs. 14 (3.9%), p = 0.014.
Were found in the multivariate analysis independent predictors of mortality. It was admission night,
red risk rating and age. In this study, we conclude that the night shift and weekend patients were
associated with greater severity and higher mortality rate. And the risk rating red, night shift and age
were identified as independent predictors of mortality.
Key words: 1. Mortality; 2. Admission of the patient; 3. Time factors; 4. Emergency.
- 23 -
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XII. ANEXOS
XII.1. PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
- 27 -
- 28 -
- 29 -
- 30 -
XII.2. CARTA DE ANUÊNCIA
- 31 -
XII.3. TERMO DE COMPROMISSO DE USO DE BANCO DE DADO