O JORNAL DA MEDICINA PORTUGUESA
LÍDER DE AUDIÊNCIA DA IMPRENSA MÉDICA
NOTICIAS
SEMANÁRIO
MEDICAS
Edição nº.2985 de 2 de Abril de 2008
31 DE MARÇO DIA NACIONAL DO DOENTE COM AVC
Hospital de São João admite por ano
cerca de 1.200 doentes com AVC
Por ano, o Hospital de São João, no Porto, recebe cerca
de 1.200 doentes com um acidente vascular cerebral. A
criação de uma via verde intra-hospitalar, o tratamento
com trombólise e a intervenção de uma equipa multidisciplinar têm contribuído significativamente para reduzir a
mortalidade e a incapacidade. Mas ainda há muito por fazer, designadamente na articulação entre o hospital e os
cuidados primários, bem como no acesso aos cuidados
continuados e à reabilitação. No rescaldo do 2º Curso de Actualização em DVC
daquele Hospital, que se realizou em Fevereiro, a Drª. Elsa Azevedo, que presidiu ao curso, aceitou falar ao NOTÍCIAS MÉDICAS sobre o passado e o futuro
desta doença, que constitui a principal causa de morte no nosso país
Qual o balanço que faz deste 2º Curso de
Actualização em DVC? Quantas pessoas
participaram?
O 2º Curso de Actualização em DVC do Hospital de São João decorreu com grande êxito.
Cerca de 250 participantes assistiram às várias
sessões e parecem ter aprovado a ideia dos vários workshops simultâneos nos fins de tarde, de
forte intuito formativo. Reuniu-se um grupo
multidisciplinar, cujo interesse comum se centrava na temática do acidente vascular cerebral.
— No que consiste a doença vascular cerebral?
— A doença vascular cerebral tem várias expressões clínicas, mas a forma de apresentação
mais comum é o acidente vascular cerebral
(AVC), sendo isquémico em cerca de 80% dos
casos e hemorrágico nos restantes 20%. Ambos
os tipos de AVC contribuem para a primeira
causa de morte e de incapacidade permanente
em Portugal.
— Quais são os principais factores de
risco?
— Os factores de risco clássicos mais importantes associados ao AVC são, em primeiro lugar, a hipertensão arterial, grande responsável
tanto por enfartes como por hemorragias, algumas doenças cardíacas potencialmente embolígenas como a fibrilação auricular, o tabagismo,
a diabetes mellitus e a hipercolesterolemia. Para
além da detecção e tratamento destes problemas
para prevenção primária e secundária do AVC,
é muito importante o estudo das artérias cér-
vico-cefálicas através de ecoDoppler, de forma
a detectar nomeadamente placas ateroscleróticas, cuja evidência tem implicações no tratamento médico e, por vezes, indicação cirúrgica.
— Quantos doentes com esta patologia
atende o Hospital de São João?
— O Hospital de São João HSJ admite, por
ano, cerca de 1.200 doentes com AVC.
Desde 2004, tem organizada uma via verde
intra-hospitalar do AVC, o que permitiu o início
do tratamento trombolítico, uma vez que este
tratamento só é eficaz e seguro se instituído nas
primeiras horas. A trombólise veio aumentar
significativamente a probabilidade de os doentes não ficarem com incapacidade residual significativa.
— De que forma funciona uma via verde
do AVC?
— Esta via verde, no fundo, corresponde à
observação, estudo e tratamento com prioridade
aos doentes que, à entrada, tenham sinais de
AVC ocorrido há menos de três horas, ou seja,
aqueles potenciais candidatos a tratamento
trombolítico.
Em fins de 2005 o HSJ articulou a sua acção
com o INEM, iniciando-se a via verde pré-hospitalar do AVC, permitindo a chegada mais rápida dos doentes ao hospital. Este facto veio aumentar o número de doentes com acesso a trombólise e outros tratamentos importantes na fase
hiperaguda para minorar as sequelas funcionais.
No último ano fizeram tratamento trombolítico
no Hospital de São João cerca de 100 doentes
com enfarte cerebral.
1
Quais as vantagens de uma unidade de
AVC? Como funciona a unidade de AVC do
Hospital de São João?
Em 2006, abriu, neste Hospital, uma Unidade
de AVC de nove camas. Trata-se de uma unidade de cuidados intermédios com intervenção
de equipa multidisciplinar e multiprofissional
dedicada a esta patologia. Diariamente, os casos
dos doentes internados são discutidos por um
grupo, incluindo Medicina Interna, Neurologia,
Fisiatria e Enfermagem. A Unidade tem presença permanente de um médico especializado
em AVC, sendo grande parte dos turnos assegurados por um internista e os restantes por neurologista. Estas unidades têm a vantagem de ter
condições de monitorização hemodinâmica e
neurológica, e estão organizadas de forma a ter
protocolados os procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. Isto leva a uma diminuição da
morbilidade e mortalidade significativa, por se
prevenirem e tratarem mais adequadamente as
complicações médicas e neurológicas frequentes na fase aguda do AVC.
Uma vantagem, na nossa opinião, do Grupo de
DVC do Hospital de São João, é ser uma equipa
de profissionais transversal a vários Serviços, organizada funcionalmente de forma a abordar o
doente com AVC no seu trajecto hospitalar. Além
de neurologistas, internistas e fisiatras, compreende elementos de Neurorradiologia, Cirurgia
vascular, Neurocirurgia, Neurointensivismo e
médicos consultores de outras áreas, enfermeiros,
terapeutas, técnicos de cardiopneumologia, dietistas, psicóloga e assistente social. A sua intervenção vai desde a emergência pré-hospitalar e
serviço de urgência até à unidade de AVC, internamento subsequente, unidade de neurocríticos
(UCI), articulação com equipa de gestão de altas
(EGA) e consulta externa. Intervêm, também, em
múltiplas iniciativas formativas de âmbito pré e
pós-graduado.
— Quais foram os efeitos a nível da mortalidade dos doentes?
— A acção integrada do Grupo e a motivação
que tem desenvolvido nos vários profissionais
poderão ter contribuído para a acentuada diminuição da mortalidade por AVC no HSJ – desceu para metade em dez anos, mais acentuadamente nos últimos quatro, sendo, em 2007, de
9,5%.
— Como se faz a ligação com os centros de
saúde e as USF depois da alta dos doentes?
Como melhorar esta relação?
— O espírito do Grupo coaduna-se com os
propósitos das estratégias para o AVC na Europa defendidas na conferência de consenso
de Helsingborg em 2006, em que um dos objectivos para 2015 refere: “Na Europa todos
os doentes com AVC terão acesso a um continuum de cuidados, desde as Unidades de AVC
organizadas na fase aguda até à reabilitação
adequada e medidas de prevenção secundária”.
Por isso, foi intenção, neste Curso, discutir
propostas de melhor articulação entre o hospital e os cuidados de saúde primários. Um dos
aspectos preocupantes é a dificuldade de
adaptação do doente com sequelas às suas rotinas básicas diárias no domicílio, sendo sugerida a formação de equipas de ligação hospitalares que seguissem o doente ao domicílio, articulando localmente com as equipas
domiciliárias. Estas equipas seriam também
importantes no preenchimento do interregno
na fisioterapia do doente desde a alta até iniciar tratamento em clínica de reabilitação.
— Como tem sido feita a articulação com
os cuidados continuados?
— A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada por decreto-lei
em 2006, está a ser implementada progressivamente, compreendendo Unidades de internamento, Unidades de ambulatório, Equipas hospitalares e Equipas domiciliárias.
Embora no primeiro ano de funcionamento já
tenham sido referenciados a esta Rede 128 doentes com AVC do Hospital de São João, espera-se que, com a sua total implementação, se
consiga, em todos os casos com indicação, atingir o objectivo de promover a autonomia, melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação,
readaptação e reinserção familiar e social.
— Acha que a telemedicina pode ser uma
boa solução para melhorar a acessibilidade?
— Um outro plano de articulação com os cuidados de saúde primários coloca-se a nível da
consulta hospitalar de doença vascular cerebral.
Discutiram-se formas de melhorar a mútua
acessibilidade, sugerindo-se mesmo a criação
de uma “via verde” na articulação de cuidados
no ambulatório. Uma das formas de melhorar
este intercâmbio no futuro poderá ser através da
Telemedicina, tirando-se partido das novas tecnologias.
A Telemedicina poderá ser um excelente instrumento também se aplicada na fase hiperaguda do AVC, nomeadamente permitindo o tratamento trombolítico em hospitais menos diferenciados, após discussão do caso e observação
do doente e TAC cerebral pelo médico do centro consultor, seguindo o exemplo de outras regiões, como, recentemente, na Catalunha.
— Quais são as suas perspectivas para o
futuro?
Este 2º Curso de Actualização em DVC contribuiu para se lançarem novas perspectivas de
articulação entre os vários elementos que integram a cadeia de cuidados do doente com AVC.
Embora ainda haja imenso espaço para a optimização desta abordagem, os avanços conseguidos nos últimos anos e as perspectivas futuras permitem uma certa visão optimista do problema.■
Cláudia Azevedo
AVC e a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
A Humanização aliada à Gestão
Ainda no âmbito do 2.º Congresso
Português do AVC — a que NOTÍCIAS
MÉDICAS tem dado o maior destaque
—a Coordenadora da Unidade de Missão
para os Cuidados Continuados Integrados, Dra. Inês Guerreiro, proferiu uma
conferência onde explicou a organização
da rede e os resultados conseguidos
A
reabilitação dos doentes que sofreram um
AVC é um desafio que precisa de uma resposta pronta. Não há dúvidas de que é necessário
retirar os doentes dos hospitais de agudos de modo
a prestar-lhes os cuidados necessários para a continuação do seu tratamento e reabilitação com a dignidade que merecem. Esta é uma das competências
da Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, coordenado pela Dra. Inês Guerreiro.
A Dra. Inês Guerreiro começou por destacar as
práticas internacionais de Cuidados Continuados
Integrados (CCI) com as quais teve contacto e que
são hoje implementadas quer na América do Norte
quer na Europa. Estes cuidados vieram dar resposta aos doentes que estavam internados em hospitais sem que a sua patologia fosse aguda e ajudaram a integrar o doente, em todos os momentos da
sua vida, de acordo com as suas necessidades. Estas práticas levaram à criação de melhores serviços
para o apoio continuado às pessoas em situação de
fragilidade ou com doença crónica. Os pressupostos internacionais para o CCI, encorajam a implementação de melhores serviços de apoio à recupe-
Dr.ª Inês Guerreiro com o Prof. Castro Lopes o grande inpulsionador
deste 2º. Congresso
ração da funcionalidade e continuidade de cuidados pós-internamento hospitalar. A isto soma-se a
necessidade de diminuir o internamento hospitalar
desnecessário e o recurso às urgências por falta de
acompanhamento continuado. A Dra. Inês Guerreiro lembrou que a União Europeia lançou, em
2000, como primeira prioridade no Comité de Protecção Social, os cuidados de saúde e cuidados de
longa duração e tinha como objectivo continuar a
prestar cuidados às pessoas depois de equilibrado o
episódio agudo, havendo perda de capacidades devido a doença não-episódica com evolução prolon2
gada e continuada com uma tendência para a dependência crescente. Portanto, o Comité definiu
três grandes objectivos no campo dos cuidados de
saúde e cuidados de longa duração que são:
• acessibilidade;
• equidade;
• sustentabilidade.
No que toca à acessibilidade, a Dra. Inês Guerreiro reforçou que acessibilidade não é ter a resposta perto de casa, mas sim a resposta mais adequada perto de casa. Isto significa fazer um diagnóstico muito rigoroso sobre as características e
necessidades da população para a qual os serviços com mais de 65 anos que tinham mais de 20 dias dual e à perda de funcionalidade é um desafio
são direccionados. Portanto, são estes os três gran- de internamento, com todas as consequências que muito complexo», afirmou a Dra. Inês Guerreiro.
des objectivos que o Comité definiu, sendo que a isso implica para a sua funcionalidade e sustentabi- Isto significa que não pode haver respostas rígidas
sustentabilidade do sistema é um aspecto crucial já lidade do sistema.
nem pode continuar a existir um sistema que não
que, como é do conhecimento de todos, os hospiOutro dos objectivos da Unidade Missão assenta evoluiu durante 30 anos, tendo apenas dois níveis
tais são recursos muito caros ao sistema e podem na flexibilização, organização e planeamento dos de respostas: cuidados primários e cuidados hospiser extremamente perversos nos ganhos de saúde recursos numa base de sistema local de saúde atra- talares. Entre estes dois níveis de cuidados há uma
para as pessoas que os utilizam, principalmente vés da identificação pormenorizada das necessida- enorme lacuna que não garante a continuidade de
nestes casos de fragilidade em que não são so hos- des de cuidados da população a nível regional. O cuidados e portanto não garante as necessidades
pitais que lhes oferecem os cuidados mais adequa- planeamento deve estar antes de qualquer resposta. das pessoas. Para isto ser alcançado torna-se crudos à sua situação.
É necessário conhecer a realidade e o contexto das cial a criação de sinergias e complementaridades
A Dra. Inês Guerreiro reforçou ainda a preocu- populações antes de destinar respostas para os vá- entre o que é o Serviço Nacional de Saúde e a rede
pação em aumentar a capacidade de intervenção rios problemas. Dados de 2005 revelam que toda a de apoio social, já que a rede familiar, nos dias de
dos serviços de saúde e apoio social de uma forma produção hospitalar tem, em média, 40% das suas hoje, é uma ilusão, sendo que mais de 1/5 dos idointegrada, ao nível nomeadamente da reabilitação altas, pessoas de mais de 65 anos e dessas quase sos com mais de 65 anos vive só. Infelizmente a
integral e promoção da autonomia. Diz-se reabili- 50% sofrem de doenças crónicas, com pluripatolo- rede social é cada vez mais ténue.
tação integral porque não há nenhuma especiali- gia e evolução prolongada tendente à incapacidade
Um dos grandes desafios inscritos nos objectidade específica envolvida na reabilitação, se bem e à dependência. É fácil então entender que o vos da OMS para 2020 para a pessoas com mais de
que nestes casos a reabilitação tem um grande grande impacto do envelhecimento e a mudança na 65 anos passa por aumentar em 20% a esperança
componente da Medicina Física e da Reabilitação, abordagem dos cuidados tem como grandes víti- média sem incapacidade. Deste modo pretende-se
mas reabilitação integral envolve tudo no sentido mas os hospitais e as famílias. Urge então melhorar que as pessoas idosas tenham um maior relevo na
de recuperar não só a funcionalidade, como a auto- a eficiência de cuidados agudos hospitalares. Os sociedade, sendo que o ser humano pode e deve viestima, papel social da pessoa e as suas capacida- cuidados continuados não servem para dar respos- ver mais e sobretudo viver melhor. A OMS predes de decisão, construção de projecto de vida e re- tas aos hospitais, nem para aliviar as camas dos tende também aumentar pelo menos em 50% a
alização pessoal. «Tudo isto tem a ver com a hu- hospitais, nem para aumentar a produção hospita- proporção de pessoas com mais de 80 anos a usumanização que eu entendo que tem sempre que lar, mas sim para adequar os cuidados às necessi- fruírem de saúde num domicílio, permitindo manestar ligada à Gestão», sublinhou a Dra. Inês dades das pessoas, atingindo melhores resultados ter deste modo a sua autonomia, auto-estima e luGuerreiro.
ao nível da autonomia e das capacidades funcio- gar na sociedade. Tudo isto é um enorme desafio
No que toca à promoção da autonomia, esta en- nais perdidas durante a fase da doença aguda.
aos Serviços Nacionais de Saúde, para os quais a
volve o conjunto de acções que o doente pode reaPortanto, com os Cuidados Continuados pre- UE faz uma enorme advertência no sentido de relizar sem auxílio de outrem. Sobre isto, a Dra. Inês tende-se a criação de uma rede de proximidade em equacionar os Serviços Nacionais de Saúde e
Guerreiro fez referência a um estudo da OCDE no conjunto com todos os recursos da comunidade, adoptar para isso uma abordagem inter-sectorial.
qual as pessoas eram perguntadas sobre o seu prin- tonando as acções mais próximas dos cidadão ido- Só a Saúde não faz nada sozinha. A ênfase da Rede
cipal bem. A resposta foi uniforme: a saúde. Con- sos e das pessoas em situação de dependência. Em Nacional de CCI assenta então em 3 R: Reabilitatudo, perguntadas sobre o que era para si a saúde, suma, pretende-se potenciar todos os recursos de ção, Readaptação e Reinserção.
as pessoas deram respostas variadas de acordo com saúde e de apoio social que existam numa localiA rede resulta de políticas complementares de
as idades. As pessoas frágeis, com grandes níveis dade a fim de poder dar respostas adequadas às ne- dois ministérios (Saúde e Trabalho e Solidariedade
de dependência, respondiam que ter saúde era não cessidades dos doentes. «Ajustar-se à diversi- Social) e dispõem de instrumentos de avaliação que
depender de ninguém. É nesta ideia de autonomia dade que caracteriza o envelhecimento indivi- permitem escrutinar a qualidade e eficácia da sua
que está encerrado o caminho para
implementação. Foi possível, atraaltos níveis de bem-estar.
vés da redifinição dos serviços e da
Os pressupostos internacionais
criação das equipas de CCI, iniciar a
A Unidade de Missão
assentam igualmente na redução
implementação da rede em alguns
Em 27 de Abril de 2005 foi criada, na dependência do Ministério da
das altas hospitalares tardias, isto é
hospitais e centros de saúde. Com
Saúde, a Comissão para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde às
acima da média de internamento
pouco mais de um ano de activiPessoas Idosas e às Pessoas em Situação de Dependência, com o objecdefinida. Mas isto não pode ser endade, houve um enorme aumento
tivo de ser construído um modelo de intervenção em matéria de Cuidacarado linearmente: reduzir o nú(129%) do número de camas actidos Continuados Integrados, destinados a pessoas em situação de demero de altas hospitalares tardias
vas: o valor passou de pouco mais
pendência.
significa ter respostas de continuide 700 camas, em Junho de 2007,
Por Cuidados Continuados Integrados entende-se o conjunto de interdade de cuidados para poder dar
para 1825 camas activas, em Janeiro
venções sequenciais de saúde e/ou de apoio social, decorrente da avalialta aos doentes e poder obedecer
de 2008. Um estudo que a Unidade
ação conjunta, centrados na recuperação global entendida como o proao rigor e aos indicadores restritos
de Missão encomendou ao ISCTE
cesso terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promode demoras médias de internapermite dizer que a satisfação global
ver a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de
mento. As altas são frequentemente
dos doentes é alta, tendo 96% dos
dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção famio ponto chave do sucesso da interinquiridos respondido que considera
liar e social.
venção na doença aguda ou episóos serviços bons ou muito bons. Na
Os Cuidados Continuados Integrados compreendem: a reabilitação, a
dio agudo. A forma como se reduz
conclusão da sua intervenção, a Dra.
readaptação e a reintegração social; a provisão e manutenção do cono número de altas hospitalares tarInês Guerreiro realçou que tudo isto
forto e qualidade de vida, mesmo em situações irrecuperáveis.
dias está relacionada com a forma
é complicado de pôr de pé devido às
O Projecto da Rede de Cuidados Continuados Integrados iniciou-se
como ela é programada e o destino
mentalidades instaladas e que nena Unidade de Saúde Setentrional A, que abranje o Hospital de Santa
que é dado ao doente. Outro esnhum sistema pode funcionar bem
Maria EPE, o Hospital Pulido Valente EPE e os Centros de Saúde de:
forço será reduzir o re-internase não funcionarem bem todos os níAlvalade, Benfica, Loures, Lumiar, Odivelas e Pontinha.
mento ou o internamento de convaveis de cuidados. Contudo realçou
lescença dos idosos. Grande parte
que «a maioria dos doentes se senA prestação de Cuidados Continuados Integrados é assegurada por:
dos hospitais portugueses tinham,
tem muito satisfeitos por haver
- Unidades de Internamento,
antes do arranque da Unidade de
neste momento uma rede de CCI
- Unidades de Ambulatório,
Missão, uma grande percentagem
que os acolhe, que os acompanha,
- Equipas Hospitalares,
de pessoas com mais de 20 e mais
que os cuida, que alivia o seu so- Equipas Domiciliárias.
de 30 dias de internamento. A Dra.
frimento e que os reabilita».■
Inês Guerreiro revelou que, em
Gonçalo Figueiredo Augusto
Fonte: Ministério da Saúde
2003, havia mais de 300 pessoas
3