R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04
O USO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS NO CONTROLE DA
HALITOSE
Use of the mouthrinses on halitosis control
Isabella Maria Porto de Araujo Britto1, Caroline Morini Calil2 , Vanessa Mendonça Müller3, Claudio Mendes Pannuti4,
Francisco Emílio Pustiglioni5
RESUMO
A halitose é causada principalmente pela presença dos
compostos sulfurados voláteis produzidos por bactérias
proteolíticas na cavidade bucal por meio da degradação
dos substratos orgânicos presentes na saliva, no fluido do
sulco gengival, nos tecidos moles e duros da boca. Diferentes produtos, como os enxaguatórios bucais, vêm sendo utilizados em ampla escala pela população para o controle da halitose, como um suplemento à limpeza mecânica dos dentes e do dorso da língua. O objetivo da presente
revisão de literatura é avaliar a eficácia de alguns
enxaguatórios bucais disponíveis no mercado nacional na
redução dos compostos sulfurados voláteis e,
consequentemente, da halitose.
UNITERMOS: enxaguatórios, halitose, compostos
sulfurados voláteis. R Periodontia 2009; 19:61-67.
1
Mestranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - (USP)
2
Pós-doutora em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – (USP)
3
Aluna de Iniciação Científica do curso de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo - (USP)
4
Professor Assistente da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo - (USP)
5
Professor Titular da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP)
Recebimento: 24/09/09 - Correção: 13/11/09 - Aceite: 01/12/09
INTRODUÇÃO
A halitose é o termo utilizado para caracterizar
odores desagradáveis emitidos pelo hálito do paciente, podendo ser de origem intra ou extra-bucal
(Van den Broek et al., 2007) e, em ambos os casos,
observam-se compostos sulfurados e/ou orgânicos
voláteis envolvidos com o mau odor (Van den Velde
et al., 2007).
A halitose de origem bucal ocorre devido à degradação bacteriana de substratos orgânicos como
a mucina, peptídeos e proteínas presentes na saliva,
fluido gengival, células esfoliadas, sangue, tecidos
moles e restos de alimentos. Alguns dos produtos
dessa degradação são chamados compostos
sulfurados voláteis (CSV), representados pelo Sulfeto
de Hidrogênio (H2S), Metil Mercaptana (CH3SH) e,
em menor quantidade, Dimetil Sulfeto [(CH3)2S] (Van
den Broek et al., 2007). Casos de gengivite,
periodontite, tonsilite e acúmulo de saburra no dorso lingual são situações que podem desencadear
halitose (Van den Velde et al., 2007), sendo o último
considerado o maior sítio de produção dos CSV
(Tonzetich, 1977). O substrato localizado no dorso
lingual pode ser formado em consequência das patologias de origem otorrinolaringológicas, gastroesofágicas, através do refluxo (Van den Broek et al.,
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2007), ou em consequência de uma higiene bucal inadequada por parte dos pacientes.
Como a halitose pode provocar impasses nas relações
sociais, populações de muitos países estão mais atenciosas
às questões relacionadas a este assunto. Nos EUA, 60% das
mulheres e 50% dos homens norte-americanos afirmaram
fazer uso de produtos cosméticos para melhorar o hálito
(Tessier & Kulkarni, 1991).
Portanto, devido à grande importância do mau hálito
na vida das pessoas e à busca crescente de produtos com a
finalidade de melhorar o odor bucal, esta revisão de literatura tem como objetivo avaliar a eficácia de alguns
enxaguatórios bucais disponíveis no mercado nacional na
redução dos compostos sulfurados voláteis e,
consequentemente, da halitose.
REVISÃO DA LITERATURA
Dentifrícios e enxaguatórios com propriedades
antimicrobianas podem reduzir a halitose através da diminuição de microrganismos produtores de CSV residentes na
cavidade bucal, bem como através da neutralização dos seus
produtos metabólicos. Ingredientes ativos usados frequentemente nesses enxaguatórios são clorexidina, peróxido de
hidrogênio, cloreto de cetilpiridínio, óleos essenciais, dióxido
de cloro e combinações desses agentes.
Clorexidina
Dentre os antissépticos, o mais utilizado e testado no
controle da placa supragengival é a clorexidina, pois esta
substância tem-se mostrado a mais eficaz no controle químico. A clorexidina é uma bisguanidina catiônica, que é disponível na forma de gluconato, acetato ou digluconato, sendo este o mais indicado. Quimicamente é classificada como
digluconato de clorexidina. Sua indicação é maior por apresentar maior solubilidade em água e por dissociar-se em ph
fisiológico liberando o componente catiônico (Sreenivasan &
Gittins, 2004).
A clorexidina tem um efeito bacteriostático e bactericida.
Em muitos estudos, enxaguatórios contendo clorexidina a
0,2% produziram significativas reduções nos níveis de CSV
mensurados através de monitores de sulfeto e pelo método
organoléptico. (Rosenberg et al., 1991; Van Steenberghe et
al., 2001). Resultados similares foram encontrados (redução
de 37% nos níveis de pico dos CSV e de 41% nos níveis constantes) com bochechos contendo clorexidina a 0,12%, porém em combinação com escovação dental e lingual (Bosy
et al., 1994).
Sreenivasan & Gittins (2004) avaliaram os efeitos das di-
ferentes concentrações de Clorexidina nos enxaguatórios,
bem como os efeitos nas bactérias bucais que produziam
sulfeto de hidrogênio e a implicação com o mau hálito. Os
mesmos autores observaram que, em uma hora e meia e
três horas após bochechos com clorexidina a 0,03% e a
0,06%, houve redução das bactérias na saliva e, conseqüentemente, do sulfeto de hidrogênio no pós-tratamento do
grupo teste quando comparado com o grupo controle
(Sreenivasan & Gittins, 2004).
De acordo com Rosenberg et al. (1991), na ausência de
higiene e após dois bochechos com clorexidina 0,2%, os
pacientes reduziram os índices organolépticos em 76%.
Kozlovsky (1996), Van Steenberghe et al. (2001) mostraram a
superioridade do bochecho com a clorexidina 0,2% e 0,12%
em relação aos bochechos com triclosan e com cloreto de
cetilpiridínio 0,05%, na diminuição dos compostos
sulfurados voláteis.
Entretanto, alguns efeitos colaterais já conhecidos da
clorexidina limitam o seu uso rotineiramente ou em tratamentos que exigem um período de tempo mais longo do
que 14 dias. Estes são: manchamento dos dentes, perda de
paladar, sensação da boca ardente, descamação da mucosa
e, ocasionalmente, reações alérgicas (Gagari & Kabani, 1995).
Peróxido de Hidrogênio
Peróxido de hidrogênio também foi avaliado para a redução da halitose quando usado na forma de enxaguatório.
Kaizu et al. (1978), investigaram o efeito da solução de
peróxido de hidrogênio a 0,75% nos níveis de
metilmercaptana, um dos principais compostos sulfurados
voláteis. Foram utilizados bochechos com a solução e os efeitos nos níveis de metilmercaptana foram avaliados no início
e após 30, 60 e 120 minutos. Em todos os sujeitos o efeito
foi marcado pela significante diminuição nos níveis de
metilmercaptana após 120 minutos. De acordo com
Martindale (1972), esta redução pronunciada ocorre mais
pelo potente efeito oxidativo dos CSV do que pela atividade
bactericida do enxaguatório, já que a atividade bactericida
persiste somente durante a liberação do oxigênio nascente,
e a sua ação é extremamente lenta.
Bochechos com 5 ml de peróxido de hidrogênio a 3%
por 1 minuto produziram reduções muito significativas nos
três gases (sulfeto de hidrogênio, dimetilsulfeto e
metilmercaptana) e estas reduções persistiram por 8 horas.
Este efeito benéfico reflete a atividade bactericida do
peróxido, juntamente com a capacidade em oxidar os compostos sulfurados que servem como substrato bacteriano
(Suarez et al., 2000).
No entanto, o uso contínuo da solução de peróxido de
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hidrogênio como enxaguatório causa hipertrofia das papilas
da língua e irritação na membrana mucosa (Martin et al.,
1968). Portanto, não é recomendado para controle de mau
hálito em pacientes portadores de doenças periodontais.
(Kaizu et al., 1978).
Observando o aspecto histológico (através da biópsia),
do tecido gengival saudável de cães, Martin et al. (1968)
mostraram que o uso prolongado da solução de peróxido
de hidrogênio provocou mudanças celulares nos tecidos
epitelial e conjuntivo. Foram feitas aplicações de solução de
1% de peróxido de hidrogênio e comparadas com aplicações de água destilada ou salina (grupo controle). A resposta celular obtida com a aplicação do peróxido foi bem similar
às mudanças observadas na resposta inflamatória aguda
(edema severo, grande número de células inflamatórias,
diapedese dos leucócitos), em decorrência de um aumento
na permeabilidade vascular do tecido. O peróxido agiu como
um irritante direto no endotélio vascular. O grupo controle
apresentou epitélio gengival com características de normalidade. No entanto, durante o período máximo em que foram observadas as mudanças no grupo teste (48 horas), não
ocorreu substituição da resposta aguda por uma resposta
crônica.
Cloreto de Cetilpiridínio
O cloreto de cetilpiridínio é um representante dos compostos da amônia quaternária e é o ingrediente ativo de vários enxaguatórios disponíveis no mercado. Por serem compostos químicos catiônicos, esses enxaguatórios à base de
cetilpiridínio adsorvem rapidamente às superfícies bucais (Torres et al., 2000). Sabe-se que, como um agente catiônico,
ele possui a capacidade de desnaturar proteínas e eliminar
microrganismos. Além disso, ele também é, em baixas concentrações, bactericida para uma ampla variedade de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Tem sido documentado que os principais sítios de ação desse composto provavelmente são as membranas das células, onde atua aumentando a permeabilidade da parede celular que favorece a
lise, diminuindo, portanto, o metabolismo celular e a habilidade da bactéria em se aderir à superfície dentária (Gjermo
et al., 1970).
Reduções significativas de sulfeto de hidrogênio e metil
mercaptana, determinadas cromatograficamente em sujeitos com boa saúde bucal, foram atingidas com o uso de
enxaguatórios contendo CPC e álcool (Solis-Gaffar et al.,
1975). O uso diário por seis semanas de um enxaguatório
bifásico contendo cloreto de cetilpiridínio reduziu o mau odor
quando comparado com enxaguatório semelhante, porém
sem o princípio ativo (Kozlovsky et al., 1996).
Avaliando a superioridade do cloreto de cetilpiridínio, um
estudo realizado por Borden et al. (2002) comparou
enxaguatórios contendo óleos essenciais, enxaguatórios
contendo dióxido de cloro+zinco, enxaguatórios contendo
cloreto de cetilpiridínio e outros que formavam o placebo.
Os resultados comprovaram que os quatro enxaguatórios
reduziram o mau hálito em 4 horas após um único bochecho,
sendo que o enxaguatório contendo cloreto de cetilpiridínio
foi o mais efetivo e o placebo o menos efetivo. Comparando o uso diário durante um período de 2 e 4 semanas, o
cetilpiridínio foi o bochecho que reduziu efetivamente o mau
hálito.
Embora existam vários trabalhos avaliando a eficácia clínica de enxaguatórios contendo cloreto de cetilpiridínio, vários aspectos dos seus efeitos sub-celulares e mecanismo de
ação ainda não foram totalmente elucidados.
Óleos Essenciais
Os óleos essenciais têm longa história de uso contra
muitos microorganismos bucais. Quando usados na prática
de higiene bucal, reduzem os níveis de microorganismos que
causam odores fétidos e proporcionam sabor agradável e
frescor à cavidade bucal (Buckle, 2003). No entanto, muitos
pacientes se queixam de ardência bucal e, por isso, não os
utilizam (Hur et al., 2007).
O efeito a curto prazo de um enxaguatório contendo
óleos essenciais foi avaliado em comparação com o placebo.
O enxaguatório teste foi mais eficaz contra o mau hálito do
que o placebo durante 0,5h. Em 1 hora e após 3 horas, o
melhor efeito foi obtido com substancial redução nos níveis
das bactérias que causam odor desagradável (Pitts et al.,
1981,1983).
Segundo Yaegaki & Sanada (1992), o uso de um
enxaguatório de duas fases óleo-água (a fase óleo consistiu
em óleos essenciais e a fase aquosa em cloreto de
cetilpiridínio) reduziu aproximadamente 80% do sulfeto volátil inibindo, portanto, a produção das substâncias que causam mau hálito.
Ao observar o efeito após período de 12 horas, o uso de
enxaguatório com óleos essenciais e cloreto de zinco a 0,09%
mostrou redução na quantidade de bactérias anaeróbicas e
produtoras dos compostos sulfurados voláteis, tanto da placa supragengival como da língua. Esta redução ocorreu após
um único bochecho, com tendência a reduzir mais ainda
após 14 dias de uso do produto (Fine et al., 2005).
O uso de enxaguatório contendo óleos essenciais também mostrou-se eficaz na redução dos compostos sulfurados
voláteis em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva( Hur et al., 2007).
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Dióxido de Cloro
O dióxido de cloro (ClO2) tem a habilidade de oxidar os
aminoácidos metionina e cisteína, ambos precursores dos
CSV.
Utilizando dispositivos em spray, pacientes portadores
de halitose apresentaram significativas reduções de CSV
quando tratados com profilaxia profissional e irrigação de
todos os tecidos moles bucais com solução aquosa de ClO2.
Os resultados clínicos foram muito satisfatórios, mas do ponto de vista científico não foi possível discriminar quais efeitos
foram da profilaxia profissional e quais foram especificamente do ClO2 (Richter, 1996). Outro estudo randomizado e
duplo-cego demonstrou que um único bochecho com
enxaguatório contendo ClO2 reduziu os odores organoléticos
(Frascella et al., 1998). Um terceiro estudo paralelo e controlado revelou que o mesmo enxaguatório reduziu as concentrações de CSV no ar bucal exalado por 8 horas após o
bochecho (Frascella et al., 2000).
hora. Depois deste tempo, os efeitos foram diminuindo rapidamente (Young et al., 2003 b).
Outra solução contendo clorexidina 0,05%, cetilpiridínio
0,05% e lactato de zinco 0,14% foi mais eficaz em reduzir
níveis organolépticos e de CSV quando comparadas a uma
solução placebo (Van Steenberghe et al., 2001; Roldán et
al., 2003; Winkel et al., 2003).
Existe no mercado um produto contendo cloreto de zinco e cloreto de sódio no qual os dois componentes são armazenados separadamente, isto é, em frascos diferentes, o
que faz com que a eficácia seja mantida. Eles são combinados imediatamente antes do uso. Uma vez misturados, há
um período de sinergismo (aproximadamente 1 hora) antes
que a interação leve a uma progressiva perda de eficácia. Se
não misturados, isto é, armazenados separadamente, a eficácia pode ser mantida por até 1,5 ano (Kleinberg & Codipilly,
2008).
DISCUSSÃO
Combinação de agentes
A halitose pode derivar do metabolismo complexo de
várias espécies bacterianas. Portanto, é improvável que um
único agente possa ser eficaz contra uma microbiota complexa. A combinação de dois ou mais agentes com modos
inibidores complementares pode aumentar a eficácia e reduzir os efeitos prejudiciais dos agentes quimioprofiláticos.
Além disso, se diferentes princípios ativos agem de maneira
distinta no controle e redução da halitose operando por diferentes mecanismos, é aceitável que as combinações de
agentes possam resultar em efeitos potencializados ou
sinérgicos. Algumas combinações que serão citadas abaixo
têm demonstrado eficácia pronunciada sinergicamente ou
não em estudos clínicos (Van Den Broek et al., 2008).
O zinco passou a ser incorporado nos enxaguatórios
com o objetivo de tratar a halitose, pois, além de apresentar
a capacidade de reagir com o grupo tiol das enzimas, do
substrato e dos CSV, inibe a conversão dos grupos dissulfeto
em tiol (De Boever et al., 1994). No entanto, Wäler (1997),
concluiu, em seu estudo, que não há correlação positiva entre
a afinidade dos íons metálicos com o enxofre e o seu efeito
inibidor da produção de CSV na cavidade bucal. No estudo
de Young et al. (2003a), os resultados in vivo mostraram
sinergismo entre o zinco e os agentes antibacterianos
(clorexidina e cloreto de cetilpiridínio).
Um enxaguatório contendo uma combinação de zinco
0,3% e clorexidina 0,025% provoca forte redução nos níveis
de CSV e esse efeito foi efetivo por 9 horas. Quando usados
isoladamente, bochechos com clorexidina ou zinco tiveram,
respectivamente, efeitos moderados e fortes apenas por uma
Apesar da vasta literatura, estudos que avaliam a eficácia de produtos de higiene bucal contendo ingredientes ativos contra microrganismos causadores de halitose ainda são
controversos e algumas vezes contraditórios (Rosenberg et
al., 1991; Kozlovsky et al., 1996; Van Steenberghe et al., 2001;
Young et al., 2001; Borden et al., 2002). As causas para essas controvérsias são muitas, incluindo aquelas relacionadas
aos diversos critérios utilizados para diagnosticar halitose e à
inconsistência nos critérios de inclusão de indivíduos nos
estudos realizados.
Apesar da enorme oferta de produtos disponíveis comercialmente para controle do mau hálito, muitos ainda não
são específicos para determinados agentes causadores da
doença. Além disso, a participação do profissional de saúde,
principalmente do cirurgião-dentista, ainda é imprescindível
para o correto diagnóstico e, a partir dele, a indicação do
tipo de tratamento que será realizado posteriormente.
Atenção maior é necessária às formas de prevenção da
halitose e aos novos tratamentos. Combinar métodos mecânicos com produtos antimicrobianos eficazes é tarefa difícil devido à crescente variedade de produtos disponíveis no
mercado. Assim, faz-se necessário recomendar apenas os
produtos com respaldo científico para a segurança do paciente quanto à eficácia dos mesmos. Apesar das dificuldades, a manutenção de baixos níveis de CSV é importante
uma vez que esses compostos não só contribuem para o
aparecimento da halitose, como também são responsáveis
por uma série de efeitos adversos sobre a estrutura e metabolismo dos tecidos periodontais (Ng & Tonzetich, 1984).
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De acordo com o que foi observado, as evidências com
relação ao efeito do uso prolongado dos mesmos são insuficientes. A grande maioria dos trabalhos mostra estudos com
um período de obser vação cur to da atuação dos
enxaguatórios nos níveis dos compostos sulfurados voláteis.
Além disso, poucos estudos trazem relatos de efeitos adversos.
CONCLUSÃO
De acordo com o que foi exposto pode-se observar que,
apesar do período curto de observação e de poucos estudos trazerem relatos de efeitos adversos, os enxaguatórios
contendo clorexidina, peróxido de hidrogênio, óleos essenciais e cloreto de cetilpiridínio possuem maior evidência de
eficácia em relação à redução dos compostos sulfurados
voláteis e, conseqüentemente, da halitose. Os enxaguatórios
contendo dióxido de cloro ainda estão pouco explorados na
literatura em relação ao seu efeito em pacientes portadores
de halitose. Apesar disso, os poucos estudos publicados
mostram que é um enxaguatório eficaz na redução da
halitose.
ABSTRACT
Oral malodor is mainly caused by the presence of volatile
sulfur-compounds produced by proteolitic bacteria in the oral
cavity by means of degradation of organic substrates presents
in saliva, crevicular fluid, oral soft and hard tissues. Various
products, as mouthrinses, have been used in large scale by
the population to control halitosis as a supplement to
mechanical cleaning of teeth and tongue dorsum. The aim
of this review is to evaluate the efficacy of some mouthrinses
available in the national market in the reduction the volatile
sulfur compounds and, consequently, the halitosis.
UNITERMS: mouthrinses, halitosis, volatile sulfurcompounds
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Endereço para correspondência:
Isabella Maria Porto de Araujo Britto
Av. Professor Lineu Prestes, 2227 - Cidade Universitária
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