SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL
CURSO TEÓRICO E PRÁTICO DE REANIMAÇÃO NEONATAL DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Patrocínio: CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE MINAS GERAIS
Realização: SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
FICHA DE INSCRIÇÃO
Ficha de Inscrição no .........
Data do Curso: 27/04/2013
Horário: 8h00 às 18h00
Local do Curso: Policlínica Municipal à Rua São João, 228 - Centro - Governador
Valadares - MG.
Nome: _________________________________________________
CRM:_________________ Estado ___________
CPF: __________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade/UF:________________________CEP: _______________
Telefones: Residência: ( ) ____________ Celular: ________________Fax:__________________
Local de Trabalho: ________________________________________________________________
Tel. comercial: (
) ___________________ E-mail:_____________________________________
Taxa de inscrição:
R$ 500,00 (quinhentos reais)
Cheque nominal ao CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS
GERAIS.
Estou ciente de que o cheque referente à inscrição será devolvido ao médico que estiver em dia
com a anuidade do CRMMG e tiver plena participação no curso.
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Assinatura