INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES
P Ú B L I C O S D O E S TA D O D E G O I Á S
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
Prezado usuário,
Bem vindo ao Sistema IPASGO SAÚDE !
Neste espaço você encontrará as principais informações sobre o
Sistema de Assistência IPASGO SAÚDE, com base na legislação que
regulamenta a cobertura assistencial e a execução dos serviços
disponibilizados, bem como os seus direitos e obrigações.
Para esclarecimentos adicionais ou eventuais dúvidas, procure
nossos postos de atendimento ou entre em contato com nossa central de
atendimento pelo telefone 0800-62-1919.
Presidente do Ipasgo
Geraldo Lemos Scarulles
Diretoria do IPASGO
Dir. de Assistência: Bento Xavier de Almeida
Dir. Administrativo/Financeiro: Nelson Siqueira de Morais
Chefe de Gabinete: Reynaldo Ferreira de Melo
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
IDENTIDADE INSTITUCIONAL
NEGÓCIO
Proporcionar assistência à saúde a seus usuários.
Revisão 24/06/2008
MISSÃO
Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde
que proporcione a satisfação de seus clientes.
Revisão 24/06/2008
VISÃO
Ser uma organização de referência na gestão de assistência à saúde, com
excelência nos serviço prestados.
Revisão 01/07/2008
POLÍTICA DA QUALDADE
Promover a excelência no atendimento, obedecendo aos requisitos
legais;
Proporcionar a valorização dos colaboradores ampliando suas
competências;
Estabelecer parcerias com prestadores de serviços e fornecedores
visando benefícios mútuos;
Manter a instituição auto-sustentável;
Garantir a melhoria contínua do Sistema de Gestão da Qualidade.
Revisão 24/06/2008
VALORES
Foco no cliente, buscando excelência no atendimento;
Ética e transparência administrativa;
Comprometimento, parceria e espírito de equipe;
Inovação, criatividade e melhoria contínua;
Empreendedorismo.
Revisão 24/06/2008
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
Sumário
Capitulo 1: SISTEMA IPASGO SAÚDE
1.1 Modalidade de Assistência
1.1.1 Saída do IPASGO especial e retorno ao IPASGO básico
1.2 Podem ser inscritos no sistema IPASGO SAÚDE
(Como usuário titular)
1.3 Casal de Servidores Públicos inscritos no IPASGO SAÚDE
1.4 Podem ser inscritos no sistema IPASGO SAÚDE
(Como dependentes do grupo familiar do titular)
1.5 Podem ser inscritos no sistema IPASGO SAÚDE
(Como dependentes do titular – Fora do grupo familiar)
1.6 Exclusão do dependente de grupo familiar
1.7 Atenção usuário titular!
(Informações importantes sobre o IPASGO SAÚDE)
1.8 Início da contagem dos períodos de carência
1.9 Carência para usuário titular e o grupo familiar
1.10 Carência para recém-nascido
1.11 Carência para cobertura de doenças preexistentes
1.12 Carência para utilização do IPASGO especial
1.13 Formas de Contribuição IPASGO SAÚDE
1.14 Limites do valor de contribuição em percentual sobre
remuneração
1.15 São usuários que contribuem com base em percentual
sobre a remuneração
1.16 Reajuste anual de contribuição com base em percentual
sobre remuneração
1.17 São usuários que contribuem pela tabela elaborada
com base em calculo atuarial
1.18 Tabela de Contribuição: Faixa de Remuneração
1.19 Reajuste Anual da tabela de Contribuição com base em calculo
atuarial
1.20 Pagamentos das Contribuições em Atraso
1.21 Conseqüências por atraso no Pagamento de
Contribuição ou Co-Participação
1.22 Parcelamento de Contribuições em Atraso
1.23 Recolhimento de Co-Participação em consultas, tratamentos
ambulatoriais e exames
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.24 Redução ou Isenção de Co-Participação
(Programa de Apoio Social – PAS)
1.25 Desfiliação do Sistema Ipasgo Saúde
1.26 Utilização Indevida do Ipasgo Saúde: Consequências
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Capitulo 2: DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
2.1 Consultas: Validade da guia e retorno
2.2 Realização de Exames
2.3 Atendimento em horários especiais
2.4 Atendimento em Psicologia e Fonoaudiologia
2.5 Exclusões de Cobertura IPASGO SAÚDE
2.6 Reembolso de despesas em Urgência e Emergência
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Capitulo 3: DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
3.1 Como utilizar os serviços
3.2 Cobertura em serviços de Odontologia
3.3 Serviços Disponíveis: Clinica Odontológica Ipasgo(Sede)
3.3.1 Auditoria Inicial e Final (Perícia)
3.3.2 Prevenção Odontológica
3.3.3 Atendimento Odontológico (na sede do IPASGO)
3.3.4 Pronto Socorro de Urgências
(na sede do IPASGO –horário comercial)
3.4 Urgência Odontológica
3.5 Sistema de Parceria em Odontologia
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Capitulo 4: SERVIÇOS DISPONÍVEIS AO USUÁRIO VIA INTERNET
4.1 Serviços Disponíveis ao usuário do IPASGO SAÚDE
(sede do IPASGO SAÚDE)
4.2 Serviços Realizados na Unidades Descentralizadas
(Regionais, Postos de Atendiimento e Vapt-Vupts) do IPASGO
4.3 Auditoria Médica no Interior
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Capitulo 5: IPASGO SAÚDE - DAS DEFINIÇÕES
5.1 Acidente Pessoal, Assistência Ambulatorial,
Assistência Hospitalar, Bloqueio e Carência
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
I - SISTEMA IPASGO SAÚDE
1.1 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA
É o sistema de assistência à saúde dos servidores e empregados
públicos estaduais ativos, inativos e pensionistas, instituído pela Lei
Estadual nº 14.081/02 e posteriores alterações, regulamentada pelo
Decreto nº 5.592/02 e demais atos normativos expedidos pela Diretoria.
O Sistema Ipasgo Saúde é composto por duas modalidades de
assistência, distintas somente pela categoria de acomodação durante a
internação hospitalar, não havendo distinção para cobertura dos
procedimentos após o cumprimento do período de carência.
IPASGO SAÚDE BÁSICO
Internação em acomodação coletiva (enfermaria).
IPASGO SAÚDE ESPECIAL
Internação em acomodação privativa (apartamento padrão).
O usuário poderá optar por acomodação superior a que tem
direito, desde que expressamente se responsabilize pelo pagamento da
diferença dos custos, diretamente ao prestador credenciado.
O IPASGO não se responsabiliza por acordos feitos particularmente entre
o usuário e o prestador de serviços, por pagamentos fora do valor proposto
nas tabelas do Instituto ou por serviços não autorizados.
1.1.1 SAÍDA DO IPASGO ESPECIAL E RETORNO AO IPASGO BÁSICO
Se usuário optar pelo cancelamento do Ipasgo Especial e retornar
ao Ipasgo Básico, ficará sujeito ao pagamento da diferença entre o valor
dos serviços assistenciais e das contribuições realizadas nos últimos 12
meses imediatamente anteriores à data da mudança (Lei nº 14.081/02,
art. 13, § 3º, IV).
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.2. PODEM SER INSCRITOS NO SISTEMA IPASGO SAÚDE:
COMO USUÁRIO TITULAR
}Servidores públicos estaduais de todos os poderes
públicos
}Detentores de mandatos eletivos
}Pensionistas pagos pelos cofres públicos estaduais
}Empregados públicos estaduais ativos, inativos e seus
pensionistas
}Cartorários e dobristas inscritos até 1994 e 1996,
respectivamente
}Servidores de outros Estados à disposição do Estado de
Goiás
}Beneficiários de convênios com municípios, órgãos
públicos federais, empresas controladas pelo Estado
É permitida a inscrição provisória, na condição de usuário titular,
somente de pessoa que conste do rol de dependentes de usuário falecido,
mediante apresentação de cópia de requerimento da pensão no ato de
inscrição.
1.3. CASAL DE SERVIDORES PÚBLICOS INSCRITOS NO IPASGO SAÚDE
O titular da matrícula de casal de servidores públicos,
obrigatoriamente, será o cônjuge ou companheiro(a) de maior
remuneração, sendo que o de menor remuneração é incluído como
dependente. O servidor que deixar o grupo familiar, somente poderá
retornar ao sistema na condição de dependente nos casos de
separação/divórcio ou perda do vínculo funcional.
1.4. PODEM SER INSCRITOS NO SISTEMA IPASGO SAÚDE: COMO
DEPENDENTES DO GRUPO FAMILIAR DO TITULAR
}Cônjuge
}Companheiro (a)
}Filhos solteiros menores de 18 anos
}Filhos solteiros universitários até aos 23 anos
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
}Filhos solteiros inválidos ou incapazes, desde que a
invalidez ou incapacidade tenha ocorrido antes dos 18
anos
}Menor sob guarda em processo de adoção
}Enteado menor de 18 anos do qual o titular detenha a guarda
Os dependentes inscritos no grupo familiar têm direito à cobertura
assistencial pelo valor do percentual descontado sobre a remuneração do
titular.
Importante: Além da cópia dos documentos pessoais exigidas para
inscrição de usuários (RG e CPF) o titular deve apresentar, ainda, o
comprovante de seu endereço, além do requerimento específico
devidamente preenchido, indicando o nº da agência e da sua conta
bancária para os descontos das contribuições dos respectivos
dependentes.
Atenção Usuário! - A partir do momento em que o filho solteiro atinge
a maioridade (completa 18 anos), o titular deve comparecer à unidade de
atendimento mais próxima do Ipasgo para realizar as devidas alterações
cadastrais. O prazo para inclusão do dependente na condição de filho
maior sem cumprimento da carência é de 90 dias após o aniversário de 18
anos. Transcorrido o prazo, o dependente poderá ser incluído, mas deverá
cumprir todo o período de carência estabelecido em lei. Caso não sejam
feitas as alterações cadastrais devidas, o dependente será bloqueado até
que a situação seja regularizada.
- Os filhos solteiros universitários devem apresentar, a cada
semestre, o comprovante de matrícula e frequência da universidade em
que estudam, sob pena de terem o benefício suspenso. Ao completarem
23 anos, devem se apresentar à unidade do Ipasgo mais próxima para
realizar as devidas alterações cadastrais.
1.5. PODEM SER INSCRITOS NO SISTEMA IPASGO SAÚDE:
COMO DEPENDENTES DO TITULAR - FORA DO GRUPO FAMILIAR
}Menor de 18 anos sob tutela ou sob guarda do titular
}Cônjuge separado judicialmente ou divorciado
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
}Filhos maiores de 18 anos
}Parentes consanguíneos em linha reta e os parentes colaterais até
o 3º grau (pais, netos, irmãos, tios, sobrinhos,) e o sogro(a), genro,
nora, cunhados
}Todos os dependentes excluídos do grupo familiar pelas causas
previstas na legislação.
Os dependentes inscritos fora do grupo familiar recolhem
contribuição de acordo com a faixa etária e modalidade de assistência,
mensalmente descontadas na conta-corrente do titular.
1.6. EXCLUSÃO DO DEPENDENTE DE GRUPO FAMILIAR
O dependente será excluído do grupo familiar do titular nos casos de:
}Separação legal
}Abandono do lar (declarado judicialmente)
}Casamento ou união estável (filhos)
}Manifestação de vontade do usuário titular (por escrito)
} Maioridade ou emancipação ou exercício de atividade
remunerada (filhos)
}Cessação da invalidez ou incapacidade (filhos)
}Fim da união estável de companheiro(a) ou a pedido escrito do
interessado
}Falecimento
1.7. ATENÇÃO USUÁRIO TITULAR!
Informações importantes sobre o IPASGO SAÚDE
*O titular pode manter na condição de dependente do Ipasgo Saúde
os usuários excluídos do seu grupo familiar, desde que expressamente
assuma a responsabilidade pelo pagamento da contribuição respectiva,
conforme faixa etária e tabela atuarial, inscrevendo-os no máximo até 90
dias após a exclusão, com recolhimento das contribuições em atraso, sob
pena de cumprimento de novo período de carência, se inscrito após o
período indicado.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
*O titular é responsável pela comunicação ao Ipasgo das
alterações cadastrais próprias e de seus dependentes, tais como: alteração
do estado civil (separação ou divórcio), mudança de endereço, casamento,
união estável, emancipação ou afastamento de curso superior, nomeação
para cargo público e exercício de atividade remunerada, relativamente aos
filhos inscritos no grupo familiar, sob pena de ressarcir as despesas por uso
indevido, por omissão de informações, além de sujeitar-se às penalidades
previstas na legislação vigente.
*A regularidade dos descontos das contribuições próprias e dos
dependentes é de responsorialidade do titular, que deve verificar,
mensalmente, a ocorrência dos descontos das contribuições, bem como
por qualquer quantia devida ao Instituto, seja em contracheque ou conta
corrente, para evitar bloqueios, exclusões e demais transtornos na
utilização dos serviços.
*A inclusão de dependente na categoria “companheiro (a)” está
sujeita ao cumprimento de requisitos exigidos no processo administrativo
específico, para fins de comprovação da alegada união estável, conforme
definição da legislação civil.
*O Ipasgo realizará visitas domiciliares para fins de manutenção
dos dependentes inscritos na condição de agregado ou companheiro. O
dependente que deixar de comprovar a respectiva condição após a visita,
será excluído sem direito a restituição das contribuições efetuadas, sendo
que o titular é responsável pela restituição dos valores advindos da
utilização dos serviços pelo dependente que não cumprir os requisitos
exigidos .
*O usuário servidor estadual que se licenciar, sem direito à
remuneração, poderá manter-se no Ipasgo Saúde, contribuindo com base
em cálculo atuarial e por faixa etária, desde que faça a solicitação até 90
dias do pedido de afastamento, sob pena de cumprir carência por
interrupção de sua contribuição e de seus dependentes após o período
indicado.
*O titular pode cancelar o pedido de exclusão em prazo
improrrogável de 30 dias do protocolo da solicitação, desde que
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
observados os procedimentos administrativos vigentes para regularização
cadastral e financeira.
*Em caso de término do contrato temporário ou exoneração do
cargo, o titular que optar pela continuidade no sistema pode requerer sua
inclusão e dos demais dependentes na matrícula de outro titular,
conforme grau de parentesco autorizado, em até 90 dias, sob pena de
cumprimento de carência após esse período. Caso não queira continuar
inscrito o titular deve solicitar ao Ipasgo, por escrito, a exclusão própria e
dos seus dependentes.
*O titular inscrito na condição ex-servidor e, posteriormente
nomeado ou contratado, pode, ao final do contrato ou quando exonerado,
retornar à condição anterior de ex-servidor, devendo fazer o
requerimento escrito e contribuir com base em tabela de cálculo atuarial e
por faixa etária, no prazo máximo de até 90 dias após a ciência da perda do
vínculo funcional, condicionada ao pagamento de débitos anteriores, sob
pena de perda do vínculo com o instituto na condição de titular.
*O empregado público estadual (celetista) aposentado e seu
respectivo pensionista pode continuar no Ipasgo Saúde, desde que solicite
a inscrição específica e contribua pela tabela atuarial, conforme faixa
etária, devendo cumprir carência se a opção ocorrer após 90 dias sem
recolhimento da contribuição assistencial.
*A emissão de guia para o parto de filha menor e solteira, inscrita
no grupo familiar, será autorizada somente mediante apresentação de
cópia da certidão de nascimento atualizada nos últimos 30 dias. Para o
caso de certidão a ser emitida em outro Estado o titular assinará termo de
responsabilidade para entrega do documento no prazo estabelecido, sob
pena de bloqueio dos serviços até a regularização do cadastro ou de
ressarcimento das despesas pelo descumprimento ou omissão de
informação de casamento ou união estável da dependente, quando for o
caso.
*O cartão magnético do Ipasgo Saúde é um documento de
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
ser apresentado com documento de identidade civil para garantir o acesso
aos serviços, facilitando a emissão das guias de procedimentos.
*O usuário é responsável pela guarda do cartão ou carteira
provisória, sendo proibido o empréstimo a terceiros, sob pena de tê-los
cancelados automaticamente, e ainda, responder penal e civilmente pela
utilização de má-fé, bem como pelo ressarcimento das despesas advindas
do uso indevido.
*No caso de danos ou extravio do cartão magnético o titular poderá
solicitar a 2ª via em qualquer unidade de atendimento do Ipasgo,
mediante pagamento de taxa específica, além da apresentação de RG e do
último contracheque do titular e demais documentos de identificação dos
dependentes.
*Recadastramento de usuários: periodicamente, o IPASGO pode
convocar todos os usuários titulares e dependentes para o
recadastramento de seus dados perante o Instituto. O recadastramento é
obrigatório para todos os usuários.
Para evitar filas e obter um atendimento mais ágil, direto no
estabelecimento do prestador, o usuário pode optar pelo cartão
magnético com autorização de débito da co-participação em sua conta
corrente.
1.8. INÍCIO DA CONTAGEM DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA
O período de carência para utilização dos serviços do Ipasgo Saúde
será contado da seguinte forma:
}usuário inscrito com base em tabela de cálculo atuarial: a partir
do 1º (primeiro) dia após a data de pagamento da 1ª (primeira)
contribuição.
}usuário servidor estadual: a partir do pagamento/desconto da
1ª (primeira) contribuição após a inscrição no sistema.
}usuário conveniado: a partir da data do efetivo repasse da 1ª
(primeira) contribuição pelo órgão conveniado ao IPASGO.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
Observação: Durante o cumprimento dos prazos de carência só haverá
atendimento médico em caso de acidentes pessoais ou situações de
risco à vida. O tratamento autorizado é limitado ao evento, mas não
re s t r i n g e o t e m p o e n e m l o c a l d o a t e n d i m e n t o d e
urgência/emergência. O atendimento de urgência/emergência é
autorizado somente 24 horas após inscrição no sistema, mediante o
recolhimento da contribuição proporcional. A simples entrega dos
documentos não dá direito ao atendimento (é preciso cumprir todos
os itens legais para inclusão no cadastro de usuários). Quanto aos
demais procedimentos fora da situação de urgência ou emergência o
usuário deverá cumprir os períodos de carência a que ainda estiver
1.9. CARÊNCIA PARA USUÁRIO TITULAR E O GRUPO FAMILIAR
Ao tomar posse ou assinar contrato com a Administração Estadual,
o servidor inscrito no Sistema Ipasgo Saúde e os dependentes que
compõem seu grupo familiar estarão sujeitos ao cumprimento dos prazos
de carência (contratual) previstos no art. 12 da Lei nº 14.081/02, exceto
para doenças preexistentes. Os dependentes inscritos fora do grupo
familiar estão sujeitos a todos os prazos de carência, inclusive para
doenças preexistentes.
1.10.CARÊNCIA PARA O RECÉM-NASCIDO
O recém-nascido, filho de titular ou de dependente, desde que o
parto tenha sido coberto pelo Ipasgo Saúde, tem direito à assistência
médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida e não estará sujeito a
períodos de carência, se inscrito até 90 dias do nascimento. No entanto,
estará sujeito ao cumprimento de carência se inscrito após os 90 dias de
nascido, exceto se for dependente do grupo familiar em que o titular já
tenha cumprido a carência contratual, detalhada no item 1.8.
12
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.11. CARÊNCIA PARA COBERTURA DE DOENÇAS PREEXISTENTES
O prazo para cobertura das doenças ou lesões congênitas ou
preexistentes, declaradas ou não, é de 12 meses após a primeira
contribuição, sendo necessária, para o controle do início de contagem
desse período, a assinatura, pelo titular, de termo de responsabilidade no
ato de inscrição.
1.12. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO IPASGO ESPECIAL
O usuário que optar pelo Ipasgo Especial estará sujeito ao
cumprimento dos períodos de carência estabelecidos na legislação para a
internação em apartamento. Ver detalhamento dos prazos no item 1.8
para assistência hospitalar (internações).
No caso de mudança do Ipasgo Básico para o Ipasgo Especial serão
observados os períodos de carência, exceto para consultas, exames
complementares e internação em enfermaria, se o usuário já tiver direito à
internação pelo sistema básico. Não são consideradas para efeito de
contagem do período as contribuições anteriores para o sistema básico ou
cumulativas.
1.13. FORMAS DE CONTRIBUIÇÃO PARA O IPASGO SAÚDE
PERCENTUAL SOBRE REMUNERAÇÃO – Será descontado, mensalmente, o
percentual de 6.81% sobre a remuneração (contracheque) do titular para o
Ipasgo Básico e 12,48% para o Ipasgo Especial, observados os limites
mínimos e máximos estabelecidos para cada sistema, anualmente
reajustáveis.
O valor descontado em percentual dá direito à cobertura dos dependentes
inscritos no grupo familiar.
TABELA POR CÁLCULO ATUARIAL – Será descontado, mensalmente, na
conta-corrente do titular, o valor constante na Tabela Atuarial, por pessoa,
de acordo com a idade. Nessa forma de contribuição não existe grupo
familiar, a contribuição é individual e de acordo com o sistema escolhido,
Básico ou Especial, anualmente reajustável.
13
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.1.14. LIMITES DO VALOR DA CONTRIBUIÇÃO EM PERCENTUAL SOBRE
REMUNERAÇÃO
IPASGO BÁSICO: Aplicado o desconto de 6,81% sobre a remuneração do
servidor o valor será:
Mínimo de: R$ 48,91
Máximo de: R$ 277,29
IPASGO ESPECIAL: Aplicado o desconto de 12,48% sobre a remuneração do
servidor o valor será:
Mínimo: R$ 75,99
Máximo: R$ 412,57
Obs. Valores vigentes até abril/2010
1.15. SÃO USUÁRIOS QUE CONTRIBUEM COM BASE EM PERCENTUAL
SOBRE A REMUNEREAÇÃO:
}Servidores ativos
}Servidores aposentados e pensionistas das entidades estaduais
}Servidores aposentados e pensionistas antes da publicação da
Emenda Complementar nº 16/97: têm direito, sem contribuição, ao Ipasgo
Saúde Básico. Para o Ipasgo Saúde Especial contribuirão com uma alíquota
de 7,94% sobre seus proventos ou pensão, limitado ao valor máximo
}Usuários conveniados: contribuição conforme dispuser o
convênio por percentual sobre remuneração ou de acordo tabela atuarial
vigente.
Atenção: Servidor com dois cargos/remunerações contribuirá em
percentual aplicado na soma dos dois contracheques, respeitando-se o
valor máximo para a modalidade de inscrição (Básico ou Especial)
14
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.16. REAJUSTE ANUAL DA CONTRIBUIÇÃO COM BASE EM PERCENTUAL
SOBRE REMUNERAÇÃO
Os percentuais ou valores expressos na Lei nº 14.081/02 (limites
mínimo e máximo de contribuição, complementação de contribuição),
serão anualmente reajustados com base no índice específico divulgado
pela Agência Reguladora de Saúde Suplementar - ANS ou conforme estudo
atuarial específico para o período.
1.17. SÃO USUÁRIOS QUE CONTRIBUEM PELA TABELA ELABORADA COM
BASE EM CÁLCULO ATUARIAL:
}Ex-servidores estaduais e dependentes
}Detentores de mandato eletivo e dependentes
}Cartorários, dobristas e dependentes
}Todos os dependentes que não pertencem ao grupo familiar do
titular
} Empregado público estadual aposentado (celetista) e
dependentes
}Usuários conveniados, se disposto no termo contratual
O valor da contribuição com base em cálculo atuarial será de
acordo com a modalidade de assistência escolhida (Básico ou Especial),
por pessoa e conforme faixa etária. As tabelas que informam os valores
vigentes podem ser retiradas nos postos de atendimento ou consultadas
no endereço eletrônico www.ipasgo.go.gov.br.
1.18.TABELA DE CONTRIBUIÇÃO: FAIXA DE REMUNERAÇÃO
Excepcionalmente, somente o titular cujos dependentes pai, mãe,
irmão maior inválido eram inscritos antes de 28/04/2002 e que
continuaram no sistema, desde então, recolhem contribuição em valores
calculados conforme a faixa de remuneração do servidor titular, sendo que
os valores fixados em tabela específica também são reajustados
anualmente, no mesmo índice aplicado à tabela principal.
15
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.19. REAJUSTE ANUAL DA TABELA DE CONTRIBUIÇÃO COM BASE EM
CÁLCULO ATUARIAL
A tabela de contribuição com base em cálculo atuarial será
anualmente reajustada, de acordo com índice específico divulgado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para o período, ou pelo
percentual apurado em estudo atuarial específico, quando for o caso.
1. 20. PAGAMENTO DAS CONTRIBUIÇÕES EM ATRASO
Para evitar bloqueios de serviços ou outros contratempos, o
usuário cuja contribuição não foi descontada no contracheque deve
procurar os Postos de Atendimento do IPASGO para emissão de boleto e
respectivo pagamento, com vistas à regularização das contribuições,
evitando bloqueio dos serviços e demais transtornos na utilização dos
serviços.
No caso de atraso pela ausência de desconto em conta-corrente, o usuário
pode emitir o boleto no endereço eletrônico www.ipasgo.go.gov.br.
1.21. CONSEQUÊNCIAS POR ATRASO NO PAGAMENTO DE CONTRIBUIÇÃO
OU CO - PARTICIPAÇÃO
O usuário que atrasar em mais de 30 dias o pagamento da
contribuição ou parcelamento de débito terá o acesso aos serviços
assistenciais BLOQUEADO, e por atraso superior a 90 dias consecutivos,
será EXCLUÍDO do sistema Ipasgo Saúde, conforme disciplina do art. 24 da
Lei nº 14.081/02, sem prejuízo da regularização financeira pendente no
período anterior, se for o caso, além do cumprimento dos prazos de
carência, em caso de retorno ao sistema.
Importante: O atraso ou não pagamento dos valores de co-participação
debitados em conta corrente em até 05 dias da realização do
procedimento gera bloqueio do serviço até a quitação do referido débito. A
suspensão será somente para o serviço de débito de co-participação em
conta-corrente,ficando o usuário, nesse caso, sujeito à retirada da guia e
16
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
pagamento direto no ponto de recebimento até a quitação do débito
existente para baixa no sistema e normalização do serviço.
1.22. PARCELAMENTO DE CONTRIBUIÇÕES EM ATRASO
O pagamento das contribuições em atraso pode ser parcelado pelo
titular, conforme o valor da dívida, desde que atendidos os demais
requisitos estabelecidos em procedimento administrativo vigente. O
parcelamento de débitos é permitido apenas uma vez, não existindo
autorização legal para reparcelamento de qualquer valor.
Atenção Usuário! Sobre o valor das contribuições em atraso incidirá
correção monetária, juros de mora e multa de 1% ao mês ou fração e de 2%
em caso de reincidência.
1.23. RECOLHIMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO EM CONSULTAS,
TRATAMENTOS AMBULATORIAIS E EXAMES
Ao realizar consultas, tratamentos ambulatoriais e exames
complementares, o usuário deve recolher, a título de co-participação, o
valor correspondente a até 30% sobre o valor de consultas, exames e
procedimentos ambulatoriais. A co-participação será paga por meio de
guia de recolhimento nas agências do Banco Itaú (inclusive nos caixas
eletrônicos), nas casas lotéricas, via internet (pelo código de barras) ou,
quando for utilizado o cartão magnético, com débito autorizado
diretamente no estabelecimento do prestador, mediante débito em contacorrente até o valor máximo de 30% da remuneração do usuário.
Ultrapassado esse valor, as guias serão emitidas na sede do Ipasgo.
Nos atendimentos de urgência ou emergência realizados em
horários especiais (19:00 às 7:00 de segunda a sexta-feira e 24 horas nos
fins de semana e feriados), a guia poderá ser emitida via internet, pelo
prestador, no endereço eletrônico www.ipasgo.go.gov.br. Nesse caso, a coparticipação será paga diretamente ao prestador.
Obs. É proibido ao prestador exigir o depósito de cheque caução
para qualquer atendimento ao usuário do Ipasgo Saúde.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.24. REDUÇÃO OU ISENÇÃO DE CO-PARTICIPAÇÃO
(Programa de Apoio Social - PAS)
Excepcionalmente, somente ao usuário titular servidor estadual
ativo, inativo ou seu pensionista e os dependentes do respectivo grupo
familiar, o percentual de co-participação poderá ser reduzido nos casos de
portadores de câncer; insuficiência renal crônica, HIV, lupus
(quimioterapia) e para os procedimentos de hemotransfusão e litotripsia,
definidos como tratamentos crônicos e onerosos, após avaliação
socioeconômica realizada caso a caso, levando-se em consideração,
dentre outros fatores, a renda familiar e o valor das despesas.
Obs. Os usuários inscritos fora do grupo familiar ou por meio de convênios
e seus respectivos dependentes (inclusive do grupo familiar), mesmo de
servidores conveniados que contribuem com base em percentual, não têm
direito à dispensa ou redução da co-participação (§7º, art.12, da Lei nº
14.081/02).
1.25. DESFILIAÇÃO DO SISTEMA IPASGO SAÚDE
O titular poderá, a qualquer momento, requerer a própria
exclusão e/ou de seus dependentes do sistema assistencial, desde que
indenize o Instituto do valor positivo resultante entre os gastos realizados
nos últimos 12 meses imediatamente anteriores à sua saída e o valor de
suas contribuições pagas nesse mesmo período.
Na apuração do valor a ser indenizado soma-se todos os gastos do
período (últimos 12 meses) e subtrai-se do valor encontrado os valores
correspondentes às contribuições mensais efetuadas nesse mesmo
período.
O titular, conforme determinação legal vigente é responsável pelo
pagamento da indenização própria e de seus dependentes, seja em caso de
exclusão ou uso indevido do Ipasgo Saúde.
18
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
1.26. UTILIZAÇÃO INDEVIDA DO IPASGO SAÚDE : CONSEQUÊNCIAS
A utilização indevida do Ipasgo Saúde, pelo titular ou dependentes,
seja por uso de falsa declaração ou documentação, omissão de
informações cadastrais que impliquem na condição de dependente,
empréstimo de cartão/carteira de usuário, o não pagamento de guias em
atendimento de urgência/emergência, entre outras condutas
consideradas irregulares, sujeita o titular às penalidades a seguir,
aplicadas de acordo com a gravidade da falta cometida (Art. 27 da Lei nº
14.081/02):
}Advertência escrita, no caso de falta leve;
}Suspensão do Ipasgo Saúde, mediante comunicação formal ao
órgão de origem do titular, por um período de 90 a 360 dias, sem prejuízo
do ressarcimento integral das despesas decorrentes do uso indevido do
Sistema, no caso de falta grave;
}Exclusão do plano, sem prejuízo do ressarcimento integral das
despesas decorrentes do uso indevido, no caso de falta gravíssima.
Qualquer conduta considerada irregular na utilização dos serviços
do Ipasgo Saúde sujeita o titular ao pagamento total das despesas
advindas, às penalidades previstas na legislação assistencial, bem como à
responsabilização penal e civil.
19
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
II - DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
2.1. CONSULTAS: VALIDADE DA GUIA E RETORNO
Os usuários serão atendidos mediante apresentação de guia
emitida pelo Ipasgo ou do cartão magnético, direto no estabelecimento do
prestador, com o pagamento da co-participação por débito em contacorrente, se autorizado pelo responsável. O uso do cartão magnético deve
ser acompanhado de documento de identificação pessoal.
O tempo de validade da guia após a emissão é de 15 dias. A validade
para os casos de entrega de exames e/ou retorno ao consultório médico
sem a necessidade de apresentar nova guia ou registro pelo cartão será de
21 dias.
2.2. REALIZAÇÃO DE EXAMES
Os exames especiais e de alto custo poderão ser solicitados
somente por médicos credenciados, em formulários do Ipasgo, constando
obrigatoriamente o código previsto na tabela vigente no momento da
solicitação, com a devida justificativa, hipótese diagnóstica e código da
doença (CID10).
Os procedimentos ambulatoriais (GTAs), as internações clínicas e
cirúrgicas de emergência não necessitam de autorização prévia.
O usuário poderá ir direto ao prestador, se tem cartão magnético,
ou a um posto de emissão de guias. Em caso de dúvidas, informações na
Auditoria Médica, pelos telefones (62) 3238-2521 e 3238-2515.
2.3. ATENDIMENTOS EM HORÁRIOS ESPECIAIS
Nos atendimentos de urgência ou emergência, realizados em
horários especiais (19:00 às 7:00 de segunda a sexta-feira e 24 horas nos
fins de semana e feriados), a guia poderá ser emitida via internet pelo
prestador ou via solicitação pelo sistema 0800 - 621919, quando a coparticipação deve ser paga diretamente ao prestador. Maiores
20
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
informações ligar na central de atendimento: 0800-62-1919.
2.4. ATENDIMENTO EM PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
Os primeiros procedimentos em psicologia, fonoaudiologia e
fisioterapia não necessitam de autorização prévia. Os subseqüentes
devem ser autorizados pelos auditores da Supervisão de Medicina Social,
na sede do Ipasgo.
2.5. EXCLUSÕES DE COBERTURA IPASGO SAÚDE:
São excluídos da cobertura do Sistema Ipasgo Saúde os seguintes
procedimentos ou serviços:
}Atendimento em casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente;
}Consultas domiciliares, exceto para os inscritos no Programa Ipasgo
Domiciliar;
}Fornecimento de medicamentos de manutenção no pós-operatório
imediato e tardio dos pacientes transplantados renais ou de córnea;
} Fornecimento de medicamentos e materiais importados não
nacionalizados;
}Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os
vinculados a programas especiais do Ipasgo;
}Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico;
}Inseminação artificial;
}Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses
e próteses para o mesmo fim;
}Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, conforme Portaria
n.º 24/94-NR7- do Ministério do Trabalho, e Programa de Prevenção de
Riscos Ambientais, conforme Portaria 25/94- NR9 – MTB. (Exames
admissionais e periódicos).
}Transplantes, exceto para rins e córnea;
}Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido em ato
normativo expedido pelo Ipasgo;
}Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
21
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
}Tratamentos ilícitos ou antiéticos, definidos legalmente e sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
}Despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou entidades
não credenciados pelo Ipasgo, salvo quando da ocorrência de atendimentos
de urgência ou emergência, com risco de morte iminente, em locais onde
não existe o serviço credenciado pelo Instituto, pelo sistema de reembolso
conforme valores da Tabela Própria dos Procedimentos do Ipasgo.
}Serviços realizados em desacordo com o disposto na regulamentação do
Ipasgo;
}Consultas, tratamentos e internações realizados no período de carência,
exceto nos casos de urgência e emergência, com risco iminente à vida e
somente após o período 24 horas da inscrição no sistema.
}Investigação diagnóstica e/ou cirurgias com o objetivo de identificar,
produzir ou reverter a esterilidade masculina ou feminina, bem como
técnicas de fecundação, inseminação assistida e o controle de métodos
anticonceptivos;
}A mamoplastia, ainda que a hipertrofia mamária possa repercutir sobre a
coluna vertebral;
}Check-up, investigação diagnóstica eletiva, em regime de internação
hospitalar, necrópsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
}Exames médicos para piscina, ginástica, testes vocacionais e outros que
não sejam por cuidados com a saúde;
}Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas
para acolhimento de idosos;
}Internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente
hospitalar;
}Embolizações e radiologia intervencionista;
2.6. REEMBOLSO DE DESPESAS EM URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
Somente nos casos de atendimento de urgência ou emergência,
em locais onde não existe o serviço credenciado e para procedimentos não
eletivos, serão reembolsados ao usuário, mediante solicitação específica,
os gastos com as despesas que se relacionem aos serviços cobertos pelo
sistema a que é vinculado (básico ou especial), em valores iguais aos
estabelecidos na Tabela Própria do Ipasgo para procedimentos ou serviços
22
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
credenciados.
III - DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
3.1. COMO UTILIZAR OS SERVIÇOS
No posto de emissão de guias ou em um dos quiosques do Ipasgo, o
usuário retira a guia de consulta em Odontologia e escolhe o profissional
na relação disponível no próprio local ou pela Internet, no endereço
www.ipasgo.go.gov.br.
A consulta inicial deverá ser previamente agendada pelo telefone
ou pessoalmente no consultório do cirurgião-dentista, para a realização do
exame clínico e, se necessário, a solicitação dos exames radiológicos. Após
a realização desses exames, o usuário deve retornar ao consultório para
complementar a consulta.
Em seguida, o usuário deverá comparecer à Unidade de
Clinica Odontológica da sede administrativa do Instituto, munido do cartão
do Ipasgo, da carteira de identidade (se menor de idade, documentos do
responsável), das fichas odontológicas e dos exames radiográficos, para a
autorização do tratamento (auditoria inicial). A auditoria pode ser feita das
7h30 às 18h30, sem prévio agendamento. Depois de autorizado o
tratamento, o usuário deverá retirar as guias, pagá-las e retornar ao
consultório do prestador no horário agendado para dar início ao
tratamento.
Se não for possível comparecer ao consultório nos horários
agendados, o usuário deverá ligar para desmarcar o compromisso com
antecedência mínima de 04 horas. Ao término do tratamento o usuário
deve voltar ao Ipasgo e fazer a auditoria final dos serviços, para liberação
do pagamento do odontólogo.
Obs. Nas especialidades de Endodontia e cirurgia Buco Maxilo o
23
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
usuário está dispensado da auditoria final.
3.2. COBERTURA EM SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA
O Sistema Ipasgo Saúde autoriza cobertura para os seguintes
serviços em odontologia:
1.Dentística Restauradora: restaurações em resina e amálgama, coroas
unitárias.
2. Endodontia: tratamento de canal.
3. Odontopediatria: atendimento para crianças de 0 a 14 anos.
4. Periodontia:tratamento das gengivas.
5. Radiologia: somente em clínicas radiológicas credenciadas.
6. Cirurgia Buco-Maxilo Facial: pequenas e grandes cirurgias da boca,
maxilar e face.
7. Patologia bucal.
8. Atendimento a pacientes com necessidades especiais.
9. Prevenção Odontológica/ Programas de Saúde Bucal (0 a 18 anos).
3.3. SERVIÇOS DISPONÍVEIS: CLÍNICA ODONTOLÓGICA IPASGO (Sede)
3.3.1. Auditoria Inicial e Final (Perícia)
Após a consulta inicial o usuário deverá comparecer à Auditoria
Clínica Odontológica portando o cartão do Ipasgo, o documento de
identidade, as 03 (três) vias da ficha odontológica para
avaliação/aprovação pelos auditores e do plano de tratamento proposto
pelo cirurgião dentista credenciado. A auditoria é essencial para verificar
se o plano de tratamento cumpre as normas do Ipasgo Saúde e a
necessidade e adequação do procedimento proposto no momento.
Encerrado o tratamento o usuário deve retornar à Clinica Odontológica
para realizar a auditoria final. Não é necessário agendamento prévio, o
serviço funciona das 07h30 às 18h30.
3.3.2. Prevenção Odontológica
O programa é disponibilizado a todos os usuários que realizarão
24
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
tratamento restaurador (clínico) na faixa etária de 04 a 18 anos e tem por
objetivo a educação em saúde bucal, por meio de medidas preventivas,
palestras sobre higiene oral, evidenciação de placas bacterianas,
profilaxias, aplicação tópica de flúor e selantes, para prevenir as doenças
orais. O programa também está disponível para pacientes adultos, maiores
de 14 anos. A redução do custo operacional é outro benefício da prevenção
oral para o paciente.
Atenção! O IPASGO não se responsabiliza pela ocorrência de acordos feitos
particularmente entre o usuário e o cirurgião-dentista credenciado,
pagamentos fora dos valores propostos nas tabelas e serviços não
autorizados pela auditoria odontológica. Despesas deste tipo correrão por
conta exclusiva do usuário.
3.3.3. Atendimento Odontológico (na sede do Ipasgo)
Na clínica odontológica da sede do Instituto cirurgiões-dentistas
realizam atendimento em Clínica Geral e Odontopediatra (restaurações de
amálgama, restaurações em resina composta, exodontias, atendimento de
urgência para controle da dor).
3.3.4. Pronto Socorro de Urgências (na sede do Ipasgo - horário comercial)
São disponibilizados serviços de emergência endodôntica,
exodontia de dentes permanentes e decíduos (extrações), reimplante de
dentes avulcionados, drenagem de abcesso (intra-bucal) e recimentação
de peça protética, e remoção de pontos. O atendimento é realizado em
dias úteis, das 8 às 17h30.
Endereço: Av. 1ª Radial, nº 586, Setor Pedro Ludovico, Goiânia - GO
Fone: (62) 3238-2633 e 3238-2618
3.4. URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - 24 horas
Disponível no período noturno, finais de semana e feriados
Pronto-Socorro Odontológico 24 horas: Av. T-9, nº 293, Setor Marista.
Fone: 3092 - 6702.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
Pronto-Socorro em Odontologia - 24 horas: Avenida Mutirão, nº. 2827
Setor Marista. Fone 3242-2827/ 3242-1413.
3.5. SISTEMA DE PARCERIA EM ODONTOLOGIA
Procedimentos nas áreas de prótese removível, prótese total e
próteses fixas de mais de um elemento dental, ortodontia e implante, não
possuem cobertura pelo Ipasgo Saúde, mas por meio de contratos de
Parceria Odontológica os profissionais utilizam tabela reduzida para o
usuário do sistema. Nesses casos não são emitidas guias, devendo o
pagamento ser efetuado pelo usuário diretamente ao profissional parceiro
do Ipasgo.
O usuário poderá escolher um profissional que trabalha na
modalidade “PARCERIA” em listagens disponíveis na Clínica Odontológica
ou no endereço www.ipasgo.go.gov.br.
4.SERVIÇOS DISPONÍVEIS AO USUÁRIO VIA INTERNET
4.1. Vários serviços são disponibilizados ao usuário do Ipasgo Saúde, via
internet, por meio do endereço eletrônico , como por exemplo:
}Emissão de guia médica ou odontológica;
}Emissão de guias em horário especial (urgência/emergência);
Desbloqueio e alteração de senha do cartão magnético;
}Emissão de relatório de contribuições e co-participações;
}Emissão de boleto para regularização financeira;
}Consulta à relação dos prestadores da rede credenciada do
Instituto;
}Consulta à Tabela de Procedimentos do IPASGO;
}Notícias e comunicados de interesse dos usuários;
}Consulta à legislação que regulamenta o Sistema Ipasgo Saúde
(Leis, Decretos, Regulamentos, Instruções Normativas e Portarias);
}Avaliação do atendimento da rede credenciada, através da
pesquisa de satisfação;
}Consulta aos horários da auditoria médica;
26
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
}Fale conosco e esclarecimento de dúvidas sobre o Ipasgo Saúde;
}Formulários e informações para autuação de processos de
requerimentos ao Instituto.
}Endereço de locais e postos de atendimento do Ipasgo;
}Dicas de saúde;
}Consulta de Processos.
4.2.SERVIÇOS REALIZADOS NAS UNIDADES DESCENTRALIZADAS
(REGIONAIS, POSTOS DE ATENDIMENTO E VAPT-VUPTS) DO IPASGO
Além da sede administrativa do Instituto, existem, instalados em
diversos locais de Goiânia e em cidades do interior, os Postos de
Atendimentos, os Vapt-Vupts e as Agências Regionais, onde são
disponibilizados serviços para viabilizar e facilitar a utilização do Sistema
IPASGO SAÚDE, como:
}Emissão de de autorização para procedimentos (Emissão de
Guias);
}Protocolo de Solicitações para o Ipasgo-Saúde: Inclusão/exclusão
e bloqueio/desbloqueio de titular e dependentes, alterações cadastrais,
etc.
}Cartão Magnético: Solicitação de 2ª via, bloqueio/desbloqueio e
entrega, cadastro e alteração de senha, autorização de débito em conta;
}Demais Serviços: Emissão de boletos e parcelamentos, devolução
de faturas ao prestador, devolução de Raio X odontológico ao prestador,
auditoria médica autorizativa, autuação de processos para concessão de
benefício de pensão e aposentadoria, auxílio reclusão previdenciário,
abono de permanência, certidão de tempo de contribuição, devolução de
contribuições, recadastramento previdenciário- EPREV, recebimento,
conferência e autuação de faturas médicas (somente nas Regionais), entre
outros serviços.
Veja a lista completa com endereço e telefone das Unidades
Descentralizadas (Regionais, Postos de Atendimento e Vapt-Vupts) para
atendimento dos clientes do IPASGO na Capital e no interior do Estado no
endereço eletrônico www.ipasgo.go.gov.br
4.3. AUDITORIA MÉDICA NO INTERIOR
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
Disponível nas Regionais e nos Postos de Atendimento de Anápolis
(pediatria, ortopedia, cardiologia e cirurgia geral), Catalão (cirurgia geral e
medicina do trabalho), Goianésia (pediatria) e Rio Verde (cirurgia geral).
Informações complementares poderão ser obtidas na central de
atendimento IPASGO pelo telefone 0800 - 62 -1919.
As alterações na legislação do Sistema IPASGO SAÚDE posteriores à edição
deste manual incorporam-se às orientações nele contidas.
Atualização:agosto/2009
28
MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
V - IPASGO SAÚDE - DAS DEFINIÇÕES
Para efeito de correta utilização da assistência contratada junto ao
Sistema IPASGO Saúde e visando a melhor compreensão das condições
estabelecidas, devem ser observadas as seguintes definições:
a) Acidente Pessoal: evento súbito, externo e involuntário, não
definido pela legislação em vigor como acidente de trabalho, causador de
lesão física, excluídos os casos dentários e os sismicos de qualquer
modalidade.
b) Assistência Ambulatorial: é aquela que se limita aos serviços
realizáveis em consultório ou ambulatório. Assegura os atendimentos
referentes a consultas médicas, exames, tratamentos e procedimentos
ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte (que não demandem o
apoio de estrutura hospitalar ou recuperação pós anestésica, UTI ou
similares), para os quais não haja necessidade de internação hospitalar;
c) Assistência Hospitalar: atendimento que se limita aos serviços
realizáveis em hospitais e pronto-socorros, decorrente de eventos que, por
sua gravidade ou complexidade, exijam a internação do usuário, não
incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou
recuperação, mesmo que complementares a uma internação, ressalvado
em regulamentação do Ministério da Saúde e na legislação do IPASGO.
d) Bloqueio: é a suspensão do acesso aos serviços assistenciais
após trinta dias de inadiplência no pagamento de valores devidos ou
ausência de documentação essencial à regularidade cadastral do usuário.
e) Carência: é o período de tempo interrupto, contado a partir da 1ª
( primeira ) contribuição, início de vigência da relação contratual individual,
em que o Titular e/ou demais usuários ainda não gozam do direito de
utilizar determinadas coberturas asseguradas pelo sistema contratado,
mesmo em dia com as contribuições.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
f) Cartão de Identificação: cartão individual e intransferível emitido
pelo IPASGO, que identifica o usuário e a categoria de assistência (básica ou
especial), sendo necessária sua apresentação e de outro documento de
identificação civil para a utilização dos serviços assistenciais
disponibilizados.
g) Co-participação: importância que deverá ser efetivamente paga
pelo usuário quando da realização de consultas médicas, inclusive em
ambiente hospitalar, e procedimentos ambulatoriais realizados pelo
TITULAR e/ou pelos respectivos usuários dependentes, exceto em casos de
internação hospitalar.
h) Dependente: é o usuário incluído no sistema por meio de
proposta de adesão assinada pelo Titular, sendo que este é o único
responsável pelo dependente perante o IPASGO.
i) Doença congênita: é a anomalia desenvolvida durante o processo
gestacional e/ou manifestada por ocasião do parto.
j) Doença ou lesão preexistente: o evento mórbido, congênito ou
adquirido que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde
do usuário por sua ação direta ou indireta, por suas conseqüências, de que
o usuário tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico
antes da data de inclusão no Sistema IPASGO Saúde.
k) Eletivo: procedimento médico previamente programado, não
considerado de urgência ou emergência.
l) Emergência: situação decorrente de evento imprevisto , que
exige atendimento médico ou internação hospitalar imediata para superar
o risco iminente de morte ou de lesões irreparáveis para o usuário, assim
caracterizado em relatório/declaração expressa do médico-assistente.
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MANUAL DO USUÁRIO DO IPASGO SAÚDE
m) Exclusão: é a perda do direito, por parte do usuário, aos
serviços/coberturas previstos na legislação que rege o Sistema IPASGO
Saúde, decorrente da saída do cadastro de usuários por um dos seguintes
motivos: a pedido, prática de qualquer ato ilícito ou penal contra o IPASGO,
uso mediante fraude, abuso ou desnecessidade dos serviços contratados,
utilização indevida do cartão de identificação, omissão ou distorção de
informações, em especial às referentes ao resultado de perícias ou
exames, em prejuízo da rede credenciada e/ou do IPASGO, inadimplência
há mais de 90 (noventa) dias consecutivos, falecimento.
n) Tabela de contribuição com base em Cálculo Atuarial: indica o
valor da contribuição individual, por faixa etária, conforme a modalidade
do sistema escolhido (Básico ou Especial);
o) Tabela Própria de Procedimentos do IPASGO: indica os códigos e
os procedimentos cobertos pelo sistema bem como os valores praticados
para fins de remuneração dos serviços prestados pela rede credenciada ao
Instituto e para fins do reembolso de despesas médicas dos usuários
conforme art. 15 do Decreto nº 5.592/02;
p) Terapias Complementares: conjunto de ações e/ou
procedimentos para assistência nas áreas de psicologia, fonoaudiologia,
fisioterapia e nutrição;
q) Urgência: exclusivamente em vista de situação resultante de
acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
r) Usuário Titular: é o responsável pela inscrição/exclusão própria e
dos seus dependentes, assim como pelas contribuições devidas ao Sistema
Assistencial, e, ainda, por todas as informações cadastrais e documentação
exigidas pelo IPASGO;
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