Manual de
Cuidados Intensivos
em Gastroenterologia
e Hepatologia
Manual de
Cuidados Intensivos
em Gastroenterologia
e Hepatologia
Editores
Paulo Lisboa Bittencourt
Cláudio Celestino Zollinger
Co-editores
Andréa Ribeiro Cavalcanti
Módulo Cirrose Hepática
Maria Alice Pires Soares
Módulos Hemorragia Digestiva e
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição
Roberto Valente
Módulo Abdome Agudo
Sylvania Campos Pinho
Módulos Pós-Operatório e
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição
Copyright © 2009 Editora Manole Ltda., a pedido de Nycomed Pharma Ltda..
Logotipos:
Copyright © Nycomed Pharma
Copyright © Hospital Português
Projeto gráfico, editoração eletrônica e capa: Departamento Editorial da Editora Manole
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e
hepatologia / editores Paulo Lisboa Bittencourt,
Cláudio Celestino Zollinger ; co-editores Andréa
Ribeiro Cavalcanti... [et al.] . -- Barueri, SP :
Manole, 2009.
Outros co-editores: Maria Alice Pires Soares, Roberto
Valente, Sylvania Campos Pinho.
ISBN 978-85-98416-88-5
1. Cuidados intensivos em gastroenterologia
2. Cuidados intensivos em hepatologia I. Bittencourt,
Paulo
Lisboa. II. Zollinger, Cláudio Celestino.
III. Cavalcanti, Andréa Ribeiro. IV. Soares, Maria Alice
Pires. V. Valente, Roberto. VI. Pinho, Sylvana Campos.
09-03311
CDD-616.33
Índices para catálogo sistemático
1. Hepatologia : Cuidados intensivos : Medicina 616.33
Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida,
por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.
1ª edição – 2009
Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.br
[email protected]
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Autores
Alex Ferreira de Brito
Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva.
Médico Assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Alice Mendes Cairo
Especialista em Endoscopia Digestiva.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Ana Carla Franco
Médica Hematologista do Núcleo de Oncologia da Bahia.
André Ricardo Estrella
Especialista em Cirurgia Geral, Nutrologia e Terapia Intensiva.
Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Andréa Ribeiro Cavalcanti
Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) na
Área de Hepatologia.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
VI
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
■
Nycomed
Cláudio Celestino Zollinger
Especialista em Terapia Intensiva, Cirurgia Geral e Terapia Nutricional.
Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Vice-coordenador do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português.
Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (Sobed).
Médico Responsável pelo Setor de Endoscopia do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
Eron Santana
Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva.
Médico Responsável pelo Centro Cirúrgico do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
Fernando Filardi Alves Souza
Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva.
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira
de Nutrição Parenteral e Enteral (SBPNE).
Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva.
Membro do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Leonardo Fernandes Canedo
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português(Salvador,
Bahia).
Autores
Liana Machado de Codes
Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
Lívia Gomes Pereira França
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Especialista em Gastroenterologia.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Marcos Vinicius Borges Souza
Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.
Maria Alice Pires Soares
Coordenadora do Serviço de Manometria e pHmetria do Hospital Português
(Salvador, Bahia).
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Maria Tereza Queiroz
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Matheus Tannus
Especialista em Terapia Intensiva e Urologia.
Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Paulo Lisboa Bittencourt
Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Especialista em Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia Digestiva.
Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
VII
VIII
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
■
Nycomed
Roberto Valente
Coordenador do Serviço de Emergências do Hospital Português (Salvador,
Bahia).
Especialista em Cirurgia Geral pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Plantonista da Terapia Intensiva do Hospital Aliança.
Simone Muniz C. F. Cunha
Mestre em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Sylvania Campos Pinho
Especialista em Cirurgia.
Especialista em Terapia Enteral e Parenteral pela SBNPE.
Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia).
Wagner Ribeiro D´Oliveira Júnior
Especialista em Cirurgia e Terapia Intensiva.
Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
Português (Salvador, Bahia)
Sumário
Lista de Abreviaturas..................................................................xiii
Prefácio.......................................................................................... xv
MÓDULO I ■ ABDOME AGUDO
1. Abdome Agudo Inflamatório – Aspectos Gerais............................................3
Roberto Valente
2. Apendicite Aguda.............................................................................................9
Roberto Valente
3. Colecistite Aguda............................................................................................13
Roberto Valente
4. Diverticulite Aguda.........................................................................................17
Roberto Valente
5. Pancreatite Aguda..........................................................................................23
Cláudio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt
6. Abdome Agudo Isquêmico.............................................................................29
Sylvania Campos Pinho e Marcos Vinicius Borges Souza
7. Abdome Agudo Obstrutivo. ..........................................................................37
Fernando Filardi Alves Souza
8. Abscesso Hepático..........................................................................................41
Maria Tereza Queiroz
9. Síndrome de Compartimento Abdominal.....................................................45
Paulo Lisboa Bittencourt e André Ricardo Estrella
X
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
MÓDULO II ■ ■
Nycomed
HEMORRAGIA DIGESTIVA
10. Hemorragia Digestiva Alta...........................................................................53
aria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de
M
Vasconcelos
11. Hemorragia Digestiva Alta Não-varicosa ...................................................59
Maria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de
Vasconcelos
12. Hemorragia Digestiva Alta Varicosa............................................................63
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Durval Rosa Neto e Maria Alice
Pires Soares
13. Hemorragia por Varizes Gástricas e Ectópicas............................................67
Maria Teresa Queiroz
14. Hemorragia por Gastropatia Hipertensiva e Ectasia Vascular Antral. ......71
Lívia Gomes Pereira França
15. Hemorragia Digestiva Baixa. .......................................................................75
Alice Mendes Cairo
16. Profilaxia e Tratamento da Lesão Aguda da Mucosa Gástrica
por Estresse...................................................................................................79
Paulo Lisboa Bittencourt
MÓDULO III ■ PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL
17. Aspectos Gerais.............................................................................................85
Alex Ferreira de Brito
18. Esofagectomia...............................................................................................91
Wagner Ribeiro D´Oliveira Júnior
19. Duodenopancreatectomia............................................................................95
Sylvania Campos Pinho
20. Transplante de Fígado..................................................................................97
Leonardo Fernandes Canedo e Paulo Lisboa Bittencourt
Sumário
MÓDULO IV ■ CIRROSE DESCOMPENSADA
21. Abordagem Inicial do Cirrótico..................................................................103
Paulo Lisboa Bittencourt
22. Ascite ..........................................................................................................111
Andréa Ribeiro Cavalcanti
23. Hidrotórax Hepático...................................................................................115
Andréa Ribeiro Cavalcanti
24. Encefalopatia Hepática...............................................................................119
Andréa Ribeiro Cavalcanti
25. Infecções no Cirrótico.................................................................................125
Liana Machado de Codes
26. Sepse Grave e Choque Séptico no Hepatopata........................................133
Maria Alice Pires Soares
27. Insuficiência Renal Aguda no Cirrótico.....................................................141
Maria Alice Pires Soares
28. Coagulopatia no Hepatopata. ...................................................................145
Sylvania Campos Pinho, Eron Santana e Ana Carla Franco
29. Hérnias de Parede Abdominal no Cirrótico. .............................................151
Roberto Valente
MÓDULO V NUTRIÇÃO
■ GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E
30. Diarreia Aguda na UTI................................................................................159
Lívia Gomes Pereira França e Graciana Bandeira Salgado de Vasoncellos
31. Infecção pelo Clostridium difficile.............................................................165
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcellos
32. Doença Inflamatória Intestinal..................................................................169
Maria Alice Pires Soares
33. Hepatite Fulminante...................................................................................175
Andréa Ribeiro Cavalcanti
XI
XII
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
■
Nycomed
34. Alterações de Enzimas Hepáticas e Icterícia na UTI. ................................181
Paulo Lisboa Bittencourt
35. Colangite Aguda Grave..............................................................................189
Simone Muniz C. F. Cunha
36. Terapia Nutricional ao Paciente Crítico. ....................................................195
Sylvania Campos Pinho
37. Hepatite Alcoólica.......................................................................................199
Liana Machado de Codes
38. Sepse Intra-abdominal. ..............................................................................203
Matheus Tannus
39. Fístulas Digestivas. .....................................................................................211
Cláudio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt
Lista de Abreviaturas
AA
AAA
AAI
AAO
AH
AMI
AMS
CEA
Cl Cr
CPRM
Cr
CVL
DCPF
ECG
EDA
EH
ESBL
FA
FID
FIE
GHP
Hb
HDA
HDB
HP
Ht
ITR
ITU
K
Abdome agudo
Aneurisma de aorta abdominal
Abdome agudo inflamatório
Abdome agudo obstrutivo
Abscesso hepático
Artéria mesentérica inferior
Artéria mesentérica superior
Antígeno carcinoembrionário
Clearence de creatinina
Colangiorressonância magnética
Creatinina
Colecistectomia videolaparoscópica
Doença crônica parenquimatosa de fígado
Eletrocardiograma
Endoscopia digestiva alta
Encefalopatia hepática
Betalactamase de espectro ampliado
Fosfatase alcalina
Flanco inferior direito
Flanco inferior esquerdo
Gastropatia da hipertensão portal
Hemoglobina
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baixa
Hipertensão portal
Hematócrito
Infecção do trato respiratório
Infecção do trato urinário
Potássio
XIV
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
LDH
LF
LOLA
Na
NaU
PAM
PAS
PBE
PLA
PMNN
PO
PT e F
PVC
QID
SD
SHR
SNG
SRIS
SVD
TC
TCSC
TIPS
U
UCO
UGH
UPC
US
VB
Vecto
VE
VG
VVBB
Desidrogenase láctica
Linfócitos
L-ornitina L-aspartato
Sódio
Sódio urinário
Pressão arterial média
Pressão arterial sistólica
Peritonite bacteriana espontânea
Punção de líquido ascítico
Polimorfonucleares neutrófilos
Pós-operatório de cirurgia
Proteína total e frações
Pressão venosa central
Quadrante inferior direito
Suspeita diagnóstica
Síndrome hepatorrenal
Sonda nasogástrica
Síndrome de resposta inflamatória sistêmica
Sonda vesical de demora
Tomografia computadorizada
Tecido celular subcutâneo
Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico
Ureia
Unidade coronariana
Unidade de gastroenterologia e hepatologia
Unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca
Ultrassonografia
Vesícula biliar
Varizes ectópicas
Varizes de esôfago
Varizes gástricas
Vias biliares
■
Nycomed
Prefácio
A Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia (UGH) do Hospital Português
é uma unidade especializada no atendimento a portadores de doenças gastrintestinais agudas ou crônicas, que requeiram cuidados intensivos e semi-intensivos,
prestando assistência integral aos pacientes com diagnóstico de hemorragia
digestiva alta e baixa, hepatopatias agudas e crônicas descompensadas, abdome
agudo inflamatório, obstrutivo e vascular, e a pacientes em pós-operatório de
cirurgia abdominal de médio e grande porte, incluindo o transplante de fígado. A unidade situa-se no terceiro andar do Hospital Português, em Salvador,
Bahia, tendo área aproximada de 498 m2, dispondo de 18 leitos, 10 leitos de
terapia intensiva e 8 leitos de terapia semi-intensiva, todos acoplados à central
de monitorização.
Visando proporcionar atendimento especializado e de alta complexidade, a
unidade dispõe de 8 médicos plantonistas gastroenterologistas e 8 intensivistas,
todos com residência médica e/ou título de especialista na área de atuação, um
vice-coordenador com título de especialista em cirurgia geral, terapia intensiva
e nutrologia, e um coordenador com título de especialista em gastroenterologia,
hepatologia e endoscopia digestiva.
A Unidade dispõe de rotinas específicas para acompanhamento de pacientes
internados, atualizadas periodicamente de acordo com normas de condutas
propostas pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira
de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Hepatologia, Associação
Brasileira de Medicina Intensiva, American Gastroenterology Association,
American College of Gastroenterology, American Association for the Study of
the Liver, European Association for the Study of the Liver e American Society
of Intensive Care Medicine.
XVI
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
■
Nycomed
Estas rotinas foram periodicamente colocadas sob discussão na I e II edições do Simpósio Internacional de Medicina Intensiva em Gastroenterologia e
Hepatologia, que ocorreram em 2004 e 2007. A edição deste manual abrange as
recomendações atuais sobre cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia, incluindo, de forma didática, rotinas de conduta para emprego à beira
do leito, com toda a informação necessária para tomada de decisão, seguida da
bibliografia consultada para a formatação de cada capítulo.
Na elaboração do texto, os autores foram orientados a empregar o termo
“considerar” caso a recomendação subsequente fosse controversa ou baseada em
experiência pessoal, na indisponibilidade de evidência clínica. As informações
complementares necessárias à compreensão dos algoritmos foram condensadas
em tabelas inseridas inseridas nos capítulos.
Bom proveito!
Paulo Lisboa Bittencourt
Cláudio Celestino Zollinger
(Editores)
Introdução
Critérios para admissão de pacientes na Unidade de
Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português,
(Salvador, Bahia)
1. Pacientes com gastroenteropatias agudas, com potencial de evolução para
disfunção orgânica e sob risco de maior morbimortalidade:
■■ descompensação de doença crônica parenquimatosa de fígado: hemorragia
digestiva varicosa, encefalopatia hepática, ascite tensa, síndrome hepatorrenal,
peritonite bacteriana espontânea e outras infecções em cirróticos: ITR, ITU
e infecções de partes moles;
■■ hepatite alcoólica;
■■ hepatite aguda grave;
■■ insuficiência hepática aguda grave;
■■ abscesso hepático;
■■ abdome agudo inflamatório secundário à pancreatite aguda e diverticulite
aguda;
■■ abdme agudo obstrutivo: intestino delgado e grosso, e síndrome de obstrução
pilórica;
■■ abdome agudo isquêmico;
■■ colangite;
■■ hemorragia digestiva alta;
■■ hemorragia digestiva baixa;
■■ retocolite ulcerativa grave, de acordo com os critérios de Truelove & Witts.
XVIII
Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia
■
Nycomed
2. Pacientes com gastroenteropatias agudas (abdome agudo, diarreia aguda,
etc.), na presença de:
■■ disfunção orgânica;
■■ instabilidade hemodinâmica;
■■ síndrome de resposta inflamatória sistêmica;
■■ sepse;
■■ co-mordidade significativa (insuficiência coronariana, insuficiência renal
crônica, diabetes descompensado, etc.);
■■ idade avançada (acima de 75 anos).
3. Pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, que necessite de
cuidados intensivos.
4. Pós-operatório de cirurgia abdominal, independente do porte anestésico com
evidências de disfunção orgânica e/ou instabilidade hemodinâmica no intraoperatório, tempo prolongado de anestesia ou na presença de risco aumentado
de complicações cirúrgicas, devido à idade avançada ou à co-morbidade.
5. Outras indicações não-gastroenterológicas de admissão em UTI, na ausência
de vagas em outra unidade fechada no Hospital Português.
Causas de admissão na UGH
Causas de admissão na UGH [2001-204]
(n = 3.176)
Abdome agudo inflamatório (AAI)
805 (25%)
Hemorragia digestiva alta (HDA)
636 (20%)
DCPF descompensada
396 (12%)
Ascite tensa
225 (7%)
Encefalopatia hepática
149 (5%)
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
281 (9%)
Pós-operatório de cirurgia (PO)
Abdominal de grande porte
281 (9%)
Abdome agudo obstrutivo (AAO)
263 (8%)
Diarréia aguda
159 (5%)
Colangite/colestase
128 (4%)
Outras
227 (7%)
Adaptado de Cavalcanti AR et al. e GED, 2004