FICHA DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS
Dados do Bolsista
(*) Campos Obrigatórios
CPF*
Nome*
UF Naturalidade*
Município naturalidade*
Data de Nascimento* ____/____/_____
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) União Estável
Estado Civil*
Nome do Cônjuge
Nome do Pai
Nome da Mãe*
Dados Bancários (Somente agência do Banco do Brasil S/A. Indique a mais próxima)
Estado*
Município de Atuação*
Nr da Agência do Banco do Brasil*
Formação
Curso de Graduação*
Data de inicio*
____/____/_____
Data de término*
____/____/_____
Experiência
Instituição de atuação* Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Pará – IFPA.
Cargo*
Data de admissão na Instituição de ensino* ____/____/_____
Documentos (Carteira de Identidade ) RG
Tipo *
Nº da Identidade*
Data de expedição* ____/____/_____
Órgão expedidor*
Endereço
( ) Residencial ( ) Comercial
Tipo*
CEP*
Logradouro*
Bairro*
Município*
Complemento*
Estado*
Telefones (DDD+Número)
Residencial (
)
Comercial (
)
Celular (
)
E-Mail *
Período de pagamento
Mês do inicio de recebimento**
Mês do término de recebimento**
Quantidade de bolsas*
É professor Conteudista*
(
) Sim
(
) Não
Se Sim, para qual disciplina
Carga Horária da Disciplina
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são a expressão da verdade e que preencho plenamente os
requisitos expressos na Lei 11.273, de 6 de fevereiro de 2006, para o recebimento da bolsa no Sistema e-Tec Brasil,
quais sejam: sou professor com curso superior concluído, com vínculo há mais de três anos na rede pública de
ensino e que o recebimento da referida bolsa não constituirá acúmulo de bolsa de estudo ou pesquisa de outros
órgãos do Poder Público.
___________________/____, _____ de ____________ de _______.
Cidade/UF
dia
mês
ano
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Assinatura do Bolsista
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Coordenador e-Tec Brasil / IFPA