PREFEITURA DE CONTAGEM Secretaria Municipal de Saúde FAMUC – Fundação de Assistência Médica e Urgência de Contagem ANEXO II - MODELO DE FICHA TÉCNICA PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE CONTAGEM SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - SMS PREGÃO PRESENCIAL N.º 032/2015 PAC: 133/2015 OBJETO: Aquisição quisição e fornecimento parcelados de dietas enterais de sistema aberto, suplementos nutricionais, módulos e fórmulas infantis, destinado a atender o Serviço de Nutrição e Dietética do HOSPITAL MUNICIPAL JOSÉ LUCAS FILHO (HMJLF), MATERNIDADE MUNICIPAL DE CONTAGEM (MMC) e UNIDA UNIDADES DES DE ATENDIMENTO IMEDIATO, PROGRAMA GRAMA MUNICIPAL DST/AIDS DE CONTAGEM (DST/AIDS) e pacientes domiciliares cadastrados na SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CONTAGEM (SMS) Avaliação da Amostra ______/______/_____ 1) Identificação da empresa Proponente: roponente: Nome: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________ Endereço: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________ ___________________________________________________________________________ Telefone: _____________________________ _________ 2) Identificação da Empresa Fabricante: abricante: Nome: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________ ___________________________________________________________________________ 3) Responsável Técnico pelo Produto roduto: Nome:_____________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Cargo: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________ ________ ___________________________________________________________________________ PREFEITURA DE CONTAGEM Secretaria Municipal de Saúde FAMUC – Fundação de Assistência Médica e Urgência de Contagem Habilitação: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________ ____________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________ Número do Registro no órgão de habilitação profissional pertinente: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PRODUTO: _________________________________ ___________________________________ ITEM: ____________ 4.1) Identificação do Produto: Nome: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________ Marca: ________________ Número do Registro do Produto: _____________________________________________ _________________________________________________ Capacidade da embalagem: ____________________ Quantidade da amostra: ____________ 4.2) Especificações do Produto As especificações da ficha técnica e rótulo encontram em acordo com as especificações do edital? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ 5) Rotulagem Nome do produto? □ Contém □ Não Contém Composição do produto? □ Contém □ Não Contém Informações nutricionais? □ Contém □ Não Contém Peso? □ Contém □ Não Contém Modo de preparo? □ Contém □ Não Contém Condições de armazenamento? □ Contém □ Não Contém Número de registro em órgão oficial? □ Contém □ Não Contém Data de fabricação? □ Contém □ Não Contém Data de validade? □ Contém □ Não Contém Número do lote? □ Contém □ Não Contém Endereço do fabricante? □ Contém □ Não Contém 6) Embalagem Análise visual das condições da embalagem primária (inclusive a vedação): ( ) Adequada ( ) Inadequada PREFEITURA DE CONTAGEM Secretaria Municipal de Saúde FAMUC – Fundação de Assistência Médica e Urgência de Contagem ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________ Condições de Conservação e prazo máximo para consumo após a abertura da embalagem primária: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7) Modo de Preparo · Diluição? ( ) Fácil ( ) Média ( ) Não se aplica. Produto possui colher-medida? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________ · Rendimento e Palatabilidade Palatabilidade: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ · Dissolução? ( ) Fácil ( ) Média ( ) Não se aplica. Produto possui colher-medida? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica. ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________ 8) Outras observações ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ ____________________________________________________________________________ _________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ ______________________ Parecer Técnico ( ) Produto A Aprovado ( ) Produto Reprovado _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ PREFEITURA DE CONTAGEM Secretaria Municipal de Saúde FAMUC – Fundação de Assistência Médica e Urgência de Contagem _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________ Nutricionista Responsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________ esponsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________ Nutricionista Responsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________ esponsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________ Nutricionista Responsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________ esponsável:____________________CRN:__________Matrícula:__________
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