Sustentabilidade do Sistema de
Saúde – Garantir o futuro
Pedro Pita Barros
Universidade Nova de Lisboa
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  Sustentabilidade voltou a ser um tema da
moda
  Mas cada um usa o entendimento que acha
apropriado
  Não há qualquer garantia que estejamos a
falar dos mesmos assuntos
  Necessidade de clarificar um pouco, antes de
avançar a discussão
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Dois exemplos recentes
  “Cuidados informais poderão ser a chave da
sustentabilidade (…) O Estado não tem
qualquer possibilidade de manter a
sustentabilidade dos Serviços de Saúde sem
o apoio das Famílias e dos cuidadores
informais” Inês Guerreiro, Tempo Medicina,
24 de Maio de 2010
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Dois exemplos recentes
  “O risco da insustentabilidade do Serviço
Nacional de Saúde (SNS) volta a colocar-se”
Porque é que isto acontece? Porque há um
“crescimento forte da despesa” associado “a
um não crescimento ou crescimento débil da
economia” Jorge Simões, Público, 26 de
Maio de 2010
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+1 exemplo
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  Sustentabilidade
–  Técnica – ter a capacidade técnica de prestar os
cuidados de saúde necessários à população
(exº: se não houver médicos, não interessa
quantos fundos se tem…)
–  Financeira – de uma forma genérica “ter
capacidade de pagar os cuidados que
querermos ter”
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  Sustentabilidade
–  Do Serviço Nacional de Saúde
–  Do sistema de saúde – que inclui mas não se
limita ao SNS
  Em qualquer dos casos, a discussão de
sustentabilidade é sempre sobre o quanto
estamos dispostos a sacrificar de outros
consumos para ter mais cuidados de saúde
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Circuíto simplificado
popula
ção
€€€
€€€
financia
mento
presta
ção
Cuidados de saúde
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  PIB: 164 mil milhões de euros, 2009
  Rendimento disponível das Familias:
–  131 mil milhões de euros, 2009;
–  acréscimo para 2010: 2,2 mil milhões de euros
  Total da despesa pública: 83,6 mil milhões de euros
  (fonte: AMECO – Comissão Europeia)
  Despesa total em saúde, 15 mil milhões (2006)
  SNS 2010: 8,698 mil milhões de euros
(nota: há mais despesa pública associada com saúde)
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  Observação nº1: Sustentabilidade financeira
entendida como capacidade de pagar
cuidados de saúde não pode ser desligada
das outras opções de utilização do
rendimento disponível
  Quer se esteja a falar do sistema de saúde
ou do serviço nacional de saúde
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Porquê se sente que é um problema?
  Crescimento das despesas em saúde
  Menor crescimento recente do rendimento
disponível
  Escolhas vão ser mais difíceis – percepção de
que será preciso abdicar de “algo” face ao
crescimento prevísivel das despesas em saúde
  Vou-me centrar no Serviço Nacional de Saúde
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Como medir sustentabilidade
financeira?
  Não há um indicador universal
  As afirmações baseiam-se muito em
“impressões” e na análise de um único
indicador: despesa pública em saúde / PIB
  (ou despesa total em saúde/PIB)
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Há sustentabilidade financeira?
Rácio
Despesa
pública em
Saúde / PIB
(em %)
cenário 1
35
30
25
20
15
10
5
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
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Há sustentabilidade financeira?
cenário 2
35
Rácio
Despesa
30
pública em
Saúde / PIB 25
(em %)
20
15
10
5
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
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Há sustentabilidade financeira?
35
Rácio
Despesa
pública em
Saúde / PIB
(em %)
30
25
20
15
Olhar só para o valor
absoluto em 2004 –
10% do PIB não dá
informação suficiente
10
5
0
cenário 2
cenário 1
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cenário 2
cenário 1
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real
Member of:
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
O que é a realidade?
18
Rácio
16
Despesa
14
pública em
Saúde / PIB12
(em %)
10
8
6
4
2
0
Rácio
Despesa
pública em
Saúde / PIB
(em %)
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
O que é a realidade?
25
20
15
Previsão
com base
no trajecto
histórico
10
5
0
cenário 2
cenário 1
real
previsão
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Sustentabilidade financeira
  Observação nº 2 – Para discutir a sustentabilidade
financeira seja do Serviço Nacional de Saúde seja
do sistema de saúde não se pode olhar apenas
para o valor num momento do tempo, tem que se
olhar para as taxas de crescimento
  Observação nº 3 – se queremos alterar o padrão de
sustentabilidade financeira temos que actuar sobre
as taxas de crescimento
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Sustentabilidade financeira do SNS
  Definição: Existe sustentabilidade do financiamento
do Serviço Nacional de Saúde se o crescimento das
transferências do Orçamento do Estado para o SNS
não agravar o saldo das Administrações Públicas de
uma forma permanente, face ao valor de referência,
mantendo-se a evolução previsível das restantes
componentes do saldo.
(da Comissão para a Sustentabilidade Financeira do SNS)
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Sustentabilidade financeira do SNS
  De forma mais simples, existe sustentabilidade
financeira se for compatível com a evolução da outra
despesa pública e com a recolha de imposto que
cresce com o crescimento da economia
  Hoje: crise => prestações sociais aumentam –
concorrência pelo espaço orçamental; actividade
económica reduzida – ainda menor espaço
orçamental => problemas conjunturais ou estruturais?
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Actualização (?)
  Tentativa de actualizar as simulações da
Comissão para a Sustentabilidade Financeira
do SNS
  (o PEC e o OE dão hoje menos informação
pública que há 4 anos !!!)
  Com algumas hipóteses, é possível avançar
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Actualização
  Elementos cruciais:
–  Taxa de crescimento do PIB – se à volta de 1%
–  Taxa da restante despesa pública – se à volta de 3%
–  Taxa de crescimento da despesa em saúde (2,6% em
2004/2008; 8% em 1998/2008)
  Problemas de sustentabilidade das contas públicas
–  Se taxa de crescimento=2,6%, saúde não contribui
–  Se taxa de crescimento=8%, saúde contribui
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Situação actual
  Dificuldades orçamentais exercem forte
pressão sobre a despesa em cuidados de
saúde feita pelo Estado
  Pressão para medidas de efeito imediato
–  Medidas administrativas – perigos (com base na
experiência passada): descredibilização dos
mecanismos de controlo; acumular de dívidas;
reentrada nos ciclos de orçamentos rectificativos
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Caminhos
  Médio prazo
–  Actuar sobre mecanismos de crescimento da
procura
–  Ajustar a oferta existente
  Longo prazo
–  Promoção de hábitos saudáveis
–  Gestão da saúde
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Que sabemos sobre médio prazo?
  Procura de cuidados de saúde depende
também do rendimento – menor crescimento
da economia, menor pressão sobre os
cuidados de saúde – mas com
desigualdades potenciais
  Procura de cuidados de saúde depende
pouco do envelhecimento
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Envelhecimento e despesas de
saúde
1980 1990 2000 2005 2006
Despesa em saúde per capita (US
276 636 1509 2098 2150
$ PPP)
% POP +65 anos
11,4 13,6 16,4 17,0 17,3
Despesa em saúde/PIB
5,3 5,9 8,8 10,2 9,9
Questões rápidas:
- % de aumento da despesa per capita em saúde?
- % de aumento da população com mais de 65 anos?
-  Em que medida o aumento da população com mais de
65 anos explica o aumento das despesas per capita, se
tudo o resto tivesse permanecido constante?
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  despesa pessoa +65/despesa pessoa < 65 =
4x
  % pop + 65 em 1980 = 11,4%
  % pop +65 em 2005 = 17%
  Mantendo-se a despesa per capita base, só
contando o aumento devido à alteração
demográfica, despesa crescia 12,52%
  Crescimento real entre 1980 e 2005: 660%
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  despesa pessoa +65/despesa pessoa < 65 =
10x
  % pop + 65 em 1980 = 11,4%
  % pop +65 em 2005 = 17%
  Mantendo-se a despesa per capita base, só
contando o aumento devido à alteração
demográfica, despesa crescia 24,88%
  Crescimento real entre 1980 e 2005: 660%
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  despesa pessoa +65/despesa pessoa < 65 =
10x
  % pop + 65 em 2000 = 16,4%
  % pop +65 em 2005 = 17%
  Mantendo-se a despesa per capita base, só
contando o aumento devido à alteração
demográfica, despesa crescia 2,18%
  Crescimento real entre 1980 e 2005: 39%
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  Principal efeito no aumento de custos – nova
tecnologia
  Interage com aumento de rendimento –
populações que se sentem mais ricas
querem mais tecnologia
  Parte substancial da inovação dirigida a
população idosa (mas é distinto to efeito
demográfico puro)
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  Avaliação económicas das novas tecnologias
– análise custo – benefício (ou uma sua
variante)
  Significa que se for bem feita, introduzir vale
mais do que o respectivo custo de
oportunidade – o sacrificio de outros
consumos
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  Voltamos ao inicio:
  Observação 4 – se as intervenções e
tecnologias em saúde forem sujeitas a uma
avaliação custo – benefício adequada, então
são financeiramente sustentáveis por
definição
  (nota: se não houver recursos, o custo de oportunidade é
muito elevado, e logo não passa na avaliação)
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  Mas há muitos desvios e pontos do sistema
onde esta avaliação não é feita
  Nesses pontos há que procurar melhorar
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  Exº 1: Medicamentos
–  Pelo facto de haver avaliação económica para a
sua introdução, e se for bem feita, não podem
ser considerados como pondo em causa a
sustentabilidade financeira
–  Mas se forem dados gratuitamente, estimula-se
o seu desperdício e neste aspecto vão contra a
sustentabilidade financeira
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  Exº 2:
–  Subsistemas – levam a maior consumo, sem esse maior
consumo se traduzir num melhor estado de saúde em
média;
–  Substituição de consultas de clínica geral por consultas
de especialidade, para além do aumento total
–  Efeito de aumento é mais pronunciado nos utilizadores
pouco frequentes
–  Mas exercem mais controlo sobre o que compram (!?!)
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E no final?
  Actualmente – pressão sobre SNS vem do espaço
orçamental
  Procura de eficiência deve estar sempre presente
  Identificar e actuar sobre os mecanismos que geram
aumentos de procura (desnecessários)
  Deve ser uma preocupação constante, mas evitando
as medidas apressadas e de curto prazo
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E no final?
  Sustentabilidade financeira é um conceito
que obriga a pensar em termos dinâmicos:
taxa de crescimento e não nível da despesa
  Soluções têm que passar por alterar taxa de
crescimento – se for só alterar nível, é
apenas “ganhar tempo”
  Para cada solução, perguntar “como é que
altera a taxa de crescimento da despesa?”
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