MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Centro Federal de Educação Tecnológica de Minas Gerais
Departamento de Ciências Sociais Aplicadas
CAMPUS II - Av. Amazonas, 7675 – Nova Gameleira – CEP 30510-000
Belo Horizonte – MG – Tel. +55.31.3319.6867
PROGRAMA BOLSA CIDADANIA
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR
PARTE I
QUESTÃO 01
QUESTÃO 05
Você cursou o ensino médio :
1. todos os anos em escola pública
2. em escola particular com bolsa integral
3. maior parte em escola pública
4. todos os anos em escola particular
5. maior parte em escola particular
Sua família reside em:
1. vila, aglomerado ou favela
2. zona rural
3. bairro urbanizado
QUESTÃO 02
Sua família reside em imóvel:
1. alugado
2. próprio
QUESTÃO 06
Você concluiu o ensino superior:
1. em uma instituição pública
2. em uma instituição particular com bolsa ou
financiamento estudantil
3. em uma instituição particular sem bolsa ou
financiamento
QUESTÃO 07
A renda familiar bruta mensal é de R$ ____________
QUESTÃO 08
QUESTÃO 03
Nº de pessoas dependentes da renda familiar: _____
Você mora:
1) sozinho
2) com os pais (ou somente com um dos pais)
3) com cônjuge/companheiro (a)
4) em casa de familiares/ casa de amigos
5) em república/ quarto/ pensão/ pensionato
QUESTÃO 09
Alguma pessoa da sua família apresenta problemas
de saúde,
inclusive você? Sim ( ) Não ( )
QUESTÃO 04
Quem é (são) o (os) responsável (is) pela manutenção
financeira do grupo familiar:
1) pai / mãe
2) somente um dos pais
3) outros membros do grupo familiar
4) próprio estudante
PARTE II
QUESTÃO 10
Caso haja alguma pessoa de sua família apresentando problemas de saúde, inclusive você, preencha o
solicitado abaixo:
Nome do membro da família: __________________________________________________________
Doença ____________________________________________________________________________
Gastos mensais ______________________________________________________________________
QUESTÃO 11
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Deverão ser lançados, no quadro abaixo, os dados de sua família atual, considerando as pessoas
mantidas pela mesma renda ou contribuintes com a renda familiar, inclusive o candidato. Os dados
lançados devem ser referentes ao último mês e registrar a renda total (renda bruta mensal) sem
descontos, inclusive o seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais. Para preencher as
colunas referentes a situação de trabalho consulte a legenda, para lançar o código correspondente a
cada situação.
Membros da Família (Primeiro Nome)
Idade
Parentesco
Trabalho
(Legenda)
Renda Mensal Bruta
(retirar centavos)
Legenda: Trabalho
01-Não trabalha. 02-Desempregado. 03-Trabalha com carteira assinada ou é servidor público. 04-Trabalha como autônomo ou faz
biscates.05-Aposentado por tempo de serviço. 06-Aposentado por invalidez. 07-Afastado (auxílio doença ou seguro acidente). 08Empregador
QUESTÃO 12
Outras rendas mensais
1. aluguel (is) de imóvel (is) _____________________________
R$ __________________
2.
pensão por morte ___________________________________
R$ __________________
3.
pensão alimentícia __________________________________
R$ __________________
4.
ajuda de terceiros ___________________________________
R$ __________________
5.
benefícios sociais (Bolsa Família, etc) ____________________
R$ __________________
6.
outro. Qual? ________________________________________
R$ __________________
Total da renda familiar (soma de todos os rendimentos)______
R$ __________________
QUESTÃO 13
Despesa familiar mensal
1) água: R$ ________________
7) saúde: R$ ________________
2) luz: R$ ________________
8) IPTU anual: R$ ________________
3) telefone: R$ ________________
9) aluguel/prestação: R$ ________________
4) condomínio: R$ ________________
10) pensão alimentícia R$ ________________
5) mensalidade escolar: R$ ________________
11) outros: R$ ________________
6) alimentação: R$ ________________
TOTAL: R$ ________________
QUESTÃO 14
Informe ou esclareça sobre dados não contemplados neste formulário ou situações especiais que julgar
conveniente:
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que as informações prestadas correspondem à realidade. Estou ciente de que a não veracidade
das respostas desclassificará o candidato. Estou ciente de que, em caso de não conseguir a Bolsa
Cidadania, não haverá revisão da mesma. Autorizo que seja realizada visita domiciliar, quando o
Departamento de Ciências Sociais Aplicadas considerar necessário.
________________________ , _______ de ______________________ de _________
Assinatura do candidato / CPF