INSTITUTO DE CIENCIAS DA SAUDE
FUNORTE/ SOEBRAS
JULIANE SILVA DA SILVA
EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Porto Alegre, 2012.
JULIANE SILVA DA SILVA
EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Monografia apresentada ao programa de
especialização em ortodontia do ICSFUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO
PORTO
ALEGRE, como parte dos requisitos para
obtenção do titulo de especialista.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Ronaldo Ruela.
Porto Alegre, 2012
JULIANE SILVA DA SILVA
EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Monografia apresentada ao programa de
especialização em ortodontia do ICSFUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO
PORTO
ALEGRE, como parte dos requisitos para
obtenção do titulo de especialista.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Ronaldo Ruela.
DATA DA APROVAÇÃO: 09 /10 /2012
BANCA
PROF.: Gilson José Enricone dos Anjos
___________________________________
PROF.: Gisela Crippa Furtado
___________________________________
PROF.: Mayá Borges de Medeiros
___________________________________
Porto Alegre, 2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por estar comigo sempre, me iluminado e me
mantendo firme nessa caminhada.
Agradeço aos meus queridos pais por nunca me deixarem desistir dos meus
sonhos, me incentivando e apoiando com um amor incondicional. Obrigada por
fazerem de tudo para que eu chegasse até aqui.
Aos meus irmãos e minhas amigas os quais tive que abrir mão muitas vezes da
convivência para poder me dedicar a minha formação e a esse estudo.
Agradeço aos meus colegas por se tornarem verdadeiros amigos.
E não poderia deixar de agradecer a todos os professores que com muita
dedicação tornaram meu sonho de ser ortodontista realidade.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho ao meu noivo Rafael que me acompanhou em toda
minha formação profissional com muita paciência,
paciência, companheirismo e
dedicação, me guiando e incentivando em cada passo dessa trajetória. A
aquele que em muito breve será meu marido e companheiro para uma
vida, o meu muito obrigada.
RESUMO
A exodontia de um incisivo inferior pode ser considerada uma opção
vantajosa para correção de algumas más oclusões. Baseado na revisão de
literatura pesquisada, discutiu-se as indicações e contraindicações, bem
como
vantagens
e
desvantagem
da
extração
de
incisivo
inferior
permanente no tratamento ortodôntico. Concluiu-se que se bem indicada
a exodontia de incisivo inferior vem a simplificar o tratamento ortodôntico
diminuindo o tempo de tratamento e sua mecanoterapia, sendo necessário
portando um bom diagnóstico com o uso do “set up”.
Palavras-Chave:Extração de incisivo inferior. Apinhamento dentário.
Mecânica ortodôntica.
ABSTRACT
The extraction of a lower incisor can be considered a valuable option for
the correction of certain malocclusions. Based on the literature review
discussed the indications and contraindications, as well as advantages and
disadvantages of lower incisor extraction in orthodontic tratment. It was
concluded that although indicates lower incisor extraction is to simplify the
orthodontic treatment reducing the time of the treatment and its
mechanotherapy, requiring carrying a proper diagnosis using the “set up”.
Keywords: incisor extraction. Dental crowding. Orthodontic mechanics.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Paciente com apinhamento superior e inferior. Pré tratamento.
.....................................................................................................20
Figura 2 – Pós tratamento com extração do dente 31. A) Vista frontal. B)
Vista oclusal superior. C) Vista oclusal inferior.....................................21
Figura 3- Sobreposição cefalométrica inicial e final. .............................21
Figura 4- Set up diagnóstico simulando a extração do dente 41.............23
Figura 5- Fotos intraorais pré-tratamento. ..........................................24
Figura 6- Set up para planejamento do tratamento..............................24
Figura 7-Fotos intraorais pós-tratamento............................................24
Figura 8-- Fotos intraorais e modelo de gesso inferior pré-tratamento....26
Figura 9- Fotos intraorais pós tratamento ..........................................26
Figura 10- Fotos intraorais pré tratamento.........................................28
Figura 11-Imagens de computador do pré-tratamento já com a extração
do incisivo. .....................................................................................28
Figura 12-Comparação das imagens do computador com a intraoral póstratamento. ....................................................................................29
Figura 13- Fotografias intraorais pré tratamento..................................29
Figura 14- Fotografias intraorais pós tratamento .................................30
Figura 15- Fotografias intraorais pré tratamento (lado esquerdo) e pós
tratamento (lado direito) ..................................................................31
Figura 16- Fotografias intraorais pré tratamento..................................32
Figura 17- Fotografias intraorais pós tratamento .................................33
Figura 18- Fotos intraorais pós-tratamento. ........................................38
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................... 9
2. PROPOSIÇÃO ..............................................................................11
3 REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................12
3.1 Apinhamento: .......................................................................12
3.1.1 Apinhamento na dentadura mista: ....................................14
3.1.2 Apinhamento na dentadura permanente: (Apinhamento
terciário)................................................................................16
3.2 Extração de Incisivo inferior:...................................................19
3.2.1 Indicações: ....................................................................19
3.2.3 Contra Indicações: ..........................................................33
3.2.4 Vantagens: ....................................................................35
3.2.5 Desvantagens: ...............................................................37
3.3 Set up:.................................................................................39
4. DISCUSSÃO ................................................................................41
5. CONCLUSÃO ...............................................................................49
REFERÊNCIAS .................................................................................50
9
1. INTRODUÇÃO
O Apinhamento é uma das más oclusões mais prevalentes, sendo
muitas as justificativas para sua formação, podendo ser um dos fatores o
crescimento tardio da mandíbula, até mesmo a falta de desgastes
atricional devido à alimentação da sociedade moderna.
Diversas são as opções de tratamento, tais como: movimento distal
de dentes posteriores, expansão da arcada, projeção de incisivos,
desgaste interproximal de dentes, extração de pré-molares e extração de
incisivos.
Sendo assim, é necessário fazer um planejamento cuidadoso de
cada caso, avaliando inclusive o potencial de recidiva para a opção
escolhida.
A indicação de extração de dentes saudáveis como coadjuvante do
tratamento ortodôntico já data de alguns anos, no entanto, escolher o
dente a ser extraído depende de algumas condições clínicas.
A extração de quatro pré-molares tem se mostrado instável em
alguns
tratamentos,
levando
os
ortodontistas
a
planejar
casos
ortodônticos com extrações atípicas, visando melhores resultados e maior
estabilidade pós-tratamento.
A extração de incisivos inferiores apresenta uma série de vantagens
em relação a outras terapias como, por exemplo, diminuição do tempo de
tratamento, simplificação da mecânica ortodôntica e diminuição do risco
de recidiva.
Sendo assim um correto diagnóstico dos casos selecionados para
esse tipo de terapia deve ser feito, devendo o profissional utilizar recursos
auxiliares de diagnóstico como, por exemplo, o set up.
Sendo a extração de incisivo inferior uma forma de tratamento
incomum e que gera muitas duvidas quanto seus benefícios, o set up se
torna especialmente importante como auxiliar de diagnóstico, visto que
10
nos mostra uma simulação dos resultados finais antes mesmo do início da
terapia ortodôntica.
Este
trabalho
tem
por
objetivo,
baseando-se
na
revisão
de
literatura, discutir as possibilidades de tratamento com extração de
incisivo
inferior
e
suas
indicações,
contraindicações,
vantagens
e
desvantagens, assim como a utilização do “set up” como auxiliar de
diagnóstico.
11
2. PROPOSIÇÃO
A proposta desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura
sobre a extração de incisivo inferior como auxiliar ao tratamento
ortodôntico, enfatizando suas indicações, contraindicações, vantagens e
desvantagens.
12
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Apinhamento:
Segundo Silva Filho (1997) o desenvolvimento da oclusão é lento e
acontece
juntamente
amadurecimento
da
com
o
crescimento
musculatura.
No
crânio
processo
facial
de
e
com
o
maturação
a
determinação genética para tamanho e morfologia dentária e dimensões
dos arcos alveolares parece decisiva, assim como fatores ambientais
podem ter influência significativa ao longo desse processo. Falta de
sincronismo entre o crescimento dos arcos e do diâmetro mesio-distal dos
dentes decíduos, gera uma falta de uniformidade da distribuição do germe
dos dentes no interior do rebordo alveolar, o que caracteriza diferentes
graus de apinhamento antes mesmo de esses dentes irromper na
cavidade bucal. Sendo assim o crescimento suficiente da arcada dentária
deve ocorrer antes do irrompimento dos incisivos na cavidade bucal, onde
uma vez irrompidos não existem alterações clinicamente perceptíveis no
arco dentário decíduo. Isso significa que se os incisivos erupcinarem
apinhados assim permanecerão ao longo da dentadura decídua. No
entanto observação clínica tem comprovado que apenas 10% das crianças
exibem apinhamento na dentadura decídua.
Ainda para Silva Filho (1997) embora não exista nenhum problema
morfológico grave o suficiente que justifique uma intervenção com
mecânica ortodôntica antes dos 5 anos de idade, a avaliação morfológica
com vistas ortodônticas deve iniciar precocemente visto que o fator
ambiental influencia o fator oclusal e facial, sendo que alguns fatores
influenciam negativamente em idade demasiadamente precoce, como
exemplo os hábitos de sucção e de respiração bucal. Manobras como o
Encaminhamento ao otorrinolaringologista e o esclarecimento quanto à
importância
do
aleitamento
materno
para
o
desenvolvimento
da
13
musculatura perioral competente ganham importância maior antes do
estágio da mecanoterapia.
Silva Filho et al. (2002). afirmam que cerca de 10% das crianças
apresentam discrepância negativa entre dente e osso já no estágio de
dentição decídua, mas que não existe indicação para tratamento do
apinhamento tão precocemente.
Para Medeiros et al. (2003) a época do início do tratamento
ortodôntico é um assunto de muita controvérsia, e as questões levantadas
a favor do tratamento precoce são a sua facilidade, custo, duração e
estabilidade. Afirmam também que o tratamento realizado precocemente
facilita o controle do crescimento; aumenta a satisfação dos pais e a auto
estima do paciente; apresenta resultados mais estáveis; diminui a
extensão do tratamento na fase adulta; e provoca menor agressão aos
tecidos periodontais.
Para Woodside (2000) o apinhamento dentário tem sido atribuído á
discrepância de tamanho entre os dentes ou desproporção dos dentes
entre os arcos dentários.
Branda et al (2010) afirmam que o apinhamento dentário é definido
como discrepância entre largura mesio distal dos dentes e espaço
disponível no processo alveolar.
O apinhamento dentário segundo Siqueira et al. (2011) pode ser
definido como a discrepância entre o tamanho dentário e suas bases
ósseas, o que resulta em rotação e sobreposição dos dentes.
Ainda para Siqueira et al. (2011) o apinhamento pode ser
classificado para fins didáticos em primário, onde se manifesta no inicio da
dentadura mista, em secundário, manifestando-se no final da dentadura
mista, e terciário onde a manifestação ocorre na dentadura permanente
madura e tem caráter progressivo.
Para Silva Filho et al. (2002) o apinhamento na dentadura mista
acontece nas fases ativas de erupção dos dentes permanentes, sendo
essa no inicio e no final da dentadura mista, recebendo as denominações
de apinhamento primário e secundário respectivamente.
14
Segundo Medeiros et al. (2003) o tratamento do apinhamento pode
ser preventivo quando relacionado à manutenção de espaço de extrações
precoces de dentes, ou interceptor, que consiste em realizar manobras
como desgastes interproximais ou exodontias.
3.1.1 Apinhamento na dentadura mista:
Segundo Silva Filho et al. (2002) o apinhamento na dentadura mista
apresenta um impacto maior, visto que 50% das crianças apresentam
essa condição na primeira fase da dentadura mista. Segundo os mesmos
autores o apinhamento primário surge com a irrupção dos incisivos
permanentes e é definido como a deficiência de comprimento do arco para
um alinhamento adequado dos dentes. Essa alteração clínica é subdividida
em duas formas, apinhamento primário temporário e apinhamento
primário definitivo.
Ainda para Silva Filho et al. (2002) o apinhamento primário
temporário é uma situação onde a irregularidade dos incisivos se auto
corrige devido ao aumento do perímetro do arco dentário que ocorre no
inico da dentadura mista. Diante dessa situação não está indicado
nenhuma intervenção além do acompanhamento. Discrepâncias suaves
com
incisivos
próximos
da
linha
do
rebordo
alveolar
indicam
o
apinhamento temporário.
Segundo Medeiros et al. (2003) apinhamentos de até 2 mm têm
uma correção espontânea, não sendo necessário a intervenção, entre 2 e
4 mm podem ser corrigidos com desgastes na largura mesio distal dos
caninos decíduos, e maiores que esses valores são necessárias exodontias
de decíduos e mantenedores de espaço. Somente em apinhamentos
maiores que 9 mm ou mais seriam indicadas extrações seriadas.
Segundo Proffit (2002) afirma que incisivos permanentes e molares
decíduos relativamente grandes causam apinhamento temporário nos
15
incisivos permanentes, no entanto se esse apinhamento for de até 2 mm
poderão
ser
resolvidos
espontaneamente
sem
a
necessidade
de
intervenção.
Ferreira (2008) define extração seriada como um procedimento
terapêutico destinado a harmonizar o tamanho dos dentes com os
maxilares, com a eliminação paulatina de alguns dentes decíduos como os
caninos e primeiros molares, alguns permanentes como os primeiros prémolares. Método aplicado no inicio da dentadura mista para evitar que
anomalias assumam extremo grau de desenvolvimento, permitindo dessa
forma que os dentes remanescentes e em erupção assumam posições
mais naturais no arco. No entanto se trata de um desafio para os
ortodontistas o diagnóstico de crianças com deficiências permanentes
daquelas em que se tem esperança de se obter um tratamento sem
extração. Afirma ainda ser vantajoso intervir na dentadura mista
auxiliando a natureza na obtenção do espaço adequado ao invés de
esperar que os dentes permanentes erupcionem em má posição.
Medeiros et al. (2003) relatam que extrações seriadas são admitidas
em discrepâncias maiores que 9 mm, e devem ser realizadas por
especialistas que possam concluir o tratamento com ortodontia corretiva
devido às falhas produzidas pela técnica, pois essa pode levar a mal
posicionamento dentário devido às extrações.
Para Siqueira et al. (2011) a escolha do tratamento do apinhamento
além de saber os fatores causais é importante avaliar o grau de
severidade, pois dependendo da gravidade do apinhamento existem
diferentes modos de tratamento, podendo ser eles a vestibularização, os
desgastes interproximais ou a extração dentária.
Silva
Filho
et
al.
(2002)
relatam
que
apinhamentos
com
discrepâncias reais entre massa dentária e bases alveolares, sendo para
eles considerado apinhamento genético, será dissolvido com a redução de
massa dentária, compatibilizando-a com o osso alveolar disponível,
representando um exemplo clássico de extrações seriadas. Já quando se
trata de discrepância entre massa dentária e morfologia dos arcos
16
dentários, sendo chamado pelos autores de apinhamento ambiental, o
tratamento
irá
envolver
mecânicas
transversais
de
expansão,
compatibilizando a morfologia dos arcos com a massa dentária.
Segundo Woodside (2000), apesar de indivíduos com dentes
grandes tenderem a ter maior índice de apinhamentos, diversos fatores
podem contribuir para o apinhamento do incisivo, podendo ser a alteração
funcional da musculatura facial e mastigatória.
3.1.2 Apinhamento na dentadura permanente: (Apinhamento
terciário)
Branda et al. (2010) afirmam que o sistema estomatognático do
homem sofreu modificações ao longo dos anos, sendo provavelmente
devido as mudanças comportamentais e alimentares, visto que o homem
primitivo utilizava intensamente seu sistema mastigatório, não só pela
variação do tipo de alimento mas como ferramenta de ataque e defesa. A
consistência dos alimentos da sociedade moderna é bem diferente,
minimizando a ação da mastigação e assim podendo provocar crescentes
modificações
anatomofisiológicas,
aumentando
a
possibilidade
de
perturbações em todo sistema.
Segundo Siqueira et al. (2011) achados de fósseis evidenciaram
grandes desgastes nas regiões oclusais e proximais dos dentes, devido à
mastigação. Afirmam também que com o passar dos anos o ponto de
contato se transforma em faceta de contato, devido ao movimento sofrido
pelo dente em seu processo alveolar, sendo diretamente ligado ao tipo de
alimento mastigado. Portanto ao indicar desgastes interproximais durante
o tratamento ortodôntico, está realizando-se um procedimento que a
própria natureza faria caso o sistema estomatognático fosse utilizado mais
vigorosamente,
mastigatório
com
alimentos
redrobado.
As
mais
modificações
naturais,
exigindo
alimentares
da
esforço
sociedade
17
moderna reduziram esses desgastes, levando muitas vezes a instabilidade
no posicionamento dentário podendo gerar apinhamentos.
Proffit (2002) afirma que com a evolução o homem foi diminuindo o
tamanho e o número de dentes e consequentemente as dimensões das
arcadas, no entanto afirma que a quantidade de apinhamentos aumentou
na sociedade moderna o que parece se comparar com a transição de
sociedades agrícolas primitivas para sociedades modernas urbanizadas
onde o sistema estomatognático não é tão exigido devido à mudança na
alimentação
para
alimentos
mais
macios,
já
nossos
ancestrais
necessitavam de um sistema mastigatório eficiente para lidar com carnes
não cozidas e plantas.
Branda et al. (2010) afirmam que dentre os fatores etiológicos
responsáveis pelo apinhamento anterior está a morfologia dentária.
Dentes com formato mais triangular apresentam maior apinhamento e
maior recidiva devido à instabilidade do ponto de contato.
Branda et al. (2010) ainda avaliam a relação da erupção do terceiro
molar com o apinhamento anterior e afirmam que a influência dos
terceiros molares no apinhamento anterior ainda é controversa, pois não
existem evidências que possam afirmar que os terceiros molares são
fatores etiológicos mais importantes no apinhamento anterior, no entanto
esse parece ser o crescimento mandibular residual. Esse crescimento
ocorre após o crescimento normal e tem maior chance para que os
incisivos se tornem apinhados.
Silva et al. (2010) afirmam ser grande a discussão sobre a
necessidade de extração do terceiro molar, visto que muitos profissionais
se deparam com formação de apinhamento antero-inferior na época ou
após a de erupção dos terceiros molares. A remoção profilática desses
dentes tem sido
comprovação
de
realizada
que
os
por
muitos anos, no
terceiros
molares
são
entanto
não
responsáveis
há
pelo
apinhamento. Afirmam ainda que o apinhamento dos incisivos inferiores
tem origem multifatorial, e deve-se a uma combinação de fatores agindo
juntas em diferentes graus, tais como o crescimento tardio da mandíbula,
18
padrão de crescimento, maturação dos tecidos moles, forças periodontais,
estrutura dentária, fatores oclusais e mudanças no ligamento periodontal.
Após uma revisão da literatura os autores concluíram que não há
evidencias científicas que comprovem que os terceiros molares sejam o
único ou mesmo o fator etiológico mais importante para gerar o
apinhamento antero-inferior.
Siqueira et al. (2011) concluiram que o apinhamento terciário tem
origem multifatorial, incluindo o crescimento tardio da mandíbula, a falta
de desgaste dentário atricional e a migração dentária mesial devido a
forças mastigatórias, morfologia dentária, maturação e pressão dos
tecidos moles peribucais, e não devido às forças de erupção dos terceiros
molares. Concluem ainda como opções terapêuticas para o apinhamento
anterior
os
desgastes
interproximais
para
apinhamentos
suaves
a
moderados, e as extrações dentárias para apinhamentos severo.
Segundo Silva filho et al. (2002) após um planejamento acurado e
para compatibilizar o arco dentário com o osso alveolar disponível, a
redução de massa dentária através da extração é amplamente utilizada na
ortodontia. Relatam ainda que a seleção do dente a ser extraído depende
de muitos fatores, como exemplo a dimensão do problema apresentado,
magnitude da discrepância cefalométrica, perfil facial, condição de saúde
bucal e a própria expectativa do paciente. O dente mais indicado para
extração em toda história é o primeiro pré-molar, devido sua localização
estratégica, não interferindo na estética do sorriso, está próximo do
problema como o apinhamento anterior, e pode ajudar na erupção do
canino quando extraído antes do canino irromper na cavidade bucal.
Segundo Marchioro et al. (2002) no início do século 20 havia uma
resistência quanto ao uso de extrações como alternativa de tratamento,
no entanto recidivas decorrentes da expansão dos arcos tornaram clara a
necessidade de extrações para reduzir volume dentário para obter
estética, função e estabilidade.
Pinto et al. (2006) descreveram que a indicação de extração de
dentes saudáveis como coadjuvante ao tratamento ortodôntico já data de
19
alguns anos, entretanto, a escolha do dente a ser extraído depende de
algumas condições clínicas como a desproporção entre dentes superiores
e inferiores, perfil facial e discrepância do arco dentário.
Byram
e
Ozer.
(2007)
relatam
que
muitas
abordagens
são
empregadas para resolver o apinhamento anterior, podendo ser elas:
movimentos distais de dentes posteriores; movimentação lateral dos
caninos;
vestibularização
dos
incisivos;
desgastes
interproximais;
extrações de pré-molares ou incisivos. Selecionar o melhor tratamento é
muitas vezes difícil. A extração de incisivos não é muito utilizada como
abordagem de tratamento, apesar de aparentes vantagens de realizar
uma extração na região do apinhamento.
Cappellette Junior et al. (2011) afirmam que o primeiro relato clínico
encontrado na literatura sobre extração de incisivo inferior foi em 1957.
No entanto trabalhos sobre o assunto são encontrados a partir da década
de 70 e um maior número na década de 90, onde se observou uma maior
aplicação desta técnica, embora tenha sido muito utilizado na década de
cinqüenta.
3.2 Extração de Incisivo inferior:
3.2.1 Indicações:
Silva Filho et al. (2002) afirmam que na prática é mais difícil
planejar a extração de incisivos inferiores do que a de dentes no
segmento posterior, o que torna essa forma de tratamento incomum,
porém viável. A extração de um incisivo inferior elimina cerca de 5 mm de
massa dentária, aumentando o trespasse horizontal e vertical, o que pode
ser indicado em casos onde existe excesso de massa dentária inferior e
deficiência superior, ou na correção da relação de topo dos incisivos.
20
Cappellette et al. (2011) afirmam como indicação para extração de
incisivo inferior são empregadas em maior número em casos de classe I e
com boa relação posterior, em casos de má oclusão de classe III com
pequena desarmonia esquelética e apinhamento antero inferior, ou ainda
em
casos
com
discrepância
de
tamanho
dentário
anterior,
com
apinhamento dos incisivos inferior maior que 4 mm.
Matsumoto et al. (2010) relataram que a principal indicação para
extrair um incisivo é a presença de discrepância de volume dentário
anterior devido ao excesso inferior ou falta de material dentário superior.
Afirmam ainda como indicação em casos onde apresente classe I de molar
com mordida cruzada anterior devido à apinhamento e protrusão dos
incisivos inferiores, e estética facial aceitável. Assim como em casos de
classe III suave ou moderada, com mordida cruzada anterior ou relação
de topo de incisivos. Ou então em relações de classe II de molar, com
protrusão ou apinhamento inferior onde associada à exodontia de prémolares poderá manter a classe II mas corrigir a relação de caninos.
Relatam ainda três casos clínicos onde foram realizadas extrações de
incisivos inferiores para resolução dos casos, sendo um deles um paciente
de 28 anos e 8 meses de idade, com padrão facial mesiofacial, perfil reto,
classe
I
de
Angle,
caninos
em
classe
I,
apinhamento
dentário
anteroinferior severo e superior leve, discrepância de Bolton de 2,3mm
anteroinferior.
1A
1B
1C
Figura 1- Paciente com apinhamento superior e inferior. Pré tratamento.
Fonte: Matsumoto et al. 2010.
Foi realizado um set up para um melhor diagnóstico considerando os
objetivos do tratamento e os resultados oclusais. Foi utilizado aparatologia
21
fixa Edgewise, o paciente submetido a exodontia do incisivo central
inferior esquerdo e stripping superior. Ao final do tratamento a oclusão
dos molares e pré-molares, que era bastante favorável, foi mantida e
obteve-se sobresaliência e sobremordida normais.
2A
2B
2C
Figura 2 – Pós tratamento com extração do dente 31. A) Vista frontal. B) Vista oclusal superior. C) Vista
oclusal inferior.
Fonte: Matsumoto et al. 2010.
A sobreposição cefalométrica apresenta pequenas mudanças faciais e
dentárias entre o início e o final do tratamento.
Figura 3- Sobreposição cefalométrica inicial e final.
Fonte: Matsumoto et al. 2010.
Kokich e Shapiro (1984) descreveram quatro casos clínicos com
extrações de incisivos inferiores. O Primeiro uma paciente do gênero
feminino, 13 anos, com desvio de linha média de 4 mm inferior para o
lado esquerdo, perfil reto e apinhamento inferior. Optou-se pela extração
do incisivo após análise do Set up e visto que isso não mudaria o perfil da
22
paciente que era satisfatório. A duração do tratamento foi de 14 meses. A
segunda paciente era do gênero feminino, perfil convexo, apinhamento
em ambas as arcadas e Classe II de molar. Como a paciente não
apresentava mais potencial de crescimento, foi realizada a extração dos
elementos dentários 14 e 24 e um incisivo inferior. A duração do
tratamento foi de 23 meses. A terceira paciente era do gênero feminino,
44 anos, Classe II subdivisão 2 e doença periodontal. Optou-se por
aumento cirúrgico da mandíbula com extração de um incisivo inferior. A
duração do tratamento foi de 24 meses. O quarto paciente era do gênero
feminino, 25 anos, Classe II subdivisão 2, comprimento do arco superior
deficiente, com mordida cruzada superior do lado esquerdo, apinhamento
inferior, retração gengival nos incisivos central superiores e boa saúde
periodontal. O tratamento escolhido foi a exodontia de dois pré-molares
superiores e um incisivo inferior com desgaste interproximal na distal dos
incisivos centrais superiores. A duração do tratamento foi de 24 meses. Os
casos citados acima demonstram que a indicação da extração de um
incisivo inferior nos tratamentos ortodônticos poderia ser utilizada para
minimizar ou evitar a expansão do arco, proteger as estruturas de
suporte, diminuir a quantidade de movimento dentário, minimizar a
mudança no perfil e reduzir o tempo de tratamento.
Braga et al. (2002), apresentaram um caso onde foi utilizado um
set up ou montagem diagnóstica, como auxiliar no tratamento. Paciente
do gênero feminino, 18 anos, Classe I de Angle com apinhamento inferior,
desvio de linha média inferior para a esquerda cerca de 3 mm, perfil
convexo e selamento labial espontâneo. A discrepância de modelo no arco
inferior é de -5 mm, a sobressaliência é de 3 mm e a sobremordida de
40%. Através destas características e da confecção do set up diagnóstico
optou-se pela extração do dente 41 (Fig.3 A-E), obtendo assim espaço
para alinhar e nivelar os dentes do arco inferior mantendo assim o correto
posicionamento dos mesmos.
23
3B
3A
3C
3D
3E
Figura 4- Set up diagnóstico simulando a extração do dente 41.
Fonte: Braga et al 2002 -
Os autores ainda afirmam que tratar essa paciente com extração em
ambos os arcos poderia comprometer a harmonia facial, já o tratamento
sem extrações poderia alterar o perfil pela projeção dos incisivos. Os
autores relataram que no final do tratamento a linha média superior
coincidiu com o centro do incisivo inferior, o que normalmente não
compromete a estática ou a função, e o set up facilita o entendimento do
paciente nas consultas iniciais.
Pinto et al. (2006) afirmaram que o tratamento ortodôntico em
adultos com extração de um incisivo inferior pode ser indicado em casos
de pequena sobressaliência e sobremordida, discrepância de Bolton e leve
tendência a relação molar de Classe III. Apresentam ainda um caso clínico
de uma paciente de 19 anos e 10 meses de idade, com perfil levemente
convexo, com má oclusão de classe I de Angle com tendência a classe III,
com mordida em topo anterior. ANB de 1º evidenciando a Classe I com
tendência a Classe III esquelética, discrepância dentária no arco inferior
de - 6mm, e análise de Bolton evidenciou excesso de material de 4,4mm
anteroinferior. A paciente apresentou-se com dois implantes na região dos
incisivos superiores, o que a princípio limitaria a movimentação dentária.
24
4B
4A
4C
Figura 5- Fotos intraorais pré-tratamento.
Fonte: Pinto et al 2006
Considerando a harmonia facial da paciente e realizando um estudo
cuidadoso do caso, foi executado um set up no intuito de servir como guia
de planejamento e possibilitar uma visão mais próxima possível do
resultado final do tratamento.
5A
5B
5C
Figura 6- Set up para planejamento do tratamento
Fonte: Pinto et al. 2006
Foi realizada a exodontia do dente 31 e uso de aparelho fixo tipo
edgewise. Ao final obteve-se relação molar e caninos de classe I,
harmonia facial e sorriso agradável, a discrepância dentária e overbite e o
overjet foram normalizados.
6A
6B
Figura 7-Fotos intraorais pós-tratamento
Fonte: Pinto et al. 2006
6C
25
Os autores ainda relatam como vantagem da extração do incisivo
inferior nesse caso, o menor tempo de tratamento que foi de 10 meses o
que é considerado curto quando comparado com a extração de quatro
pré-molares, a mecanoterapia utilizada foi relativamente simples e o
período de contenção também menor que o habitual, sendo nesse caso de
2 anos. Afirmam ainda que uma possível segunda opção para o
tratamento seria a realização de desgastes interproximais para compensar
a discrepância encontrada, no entanto além da discrepância dentária de
-6mm, havia necessidade de lingualização dos incisivos inferiores,
impossibilitando essa alternativa de tratamento, pois a quantidade de
esmalte a ser desgastada seria muito grande.
Lima et al. (2005) apontam como melhor indicação para extração de
incisivo inferior a classe I com intercuspidação perfeita posterior e falta de
espaço de magnitude semelhante ao diâmetro de um incisivo, assim como
o aumento do overjet e overbite em casos onde esses se encontram
reduzidos. Indicam ainda em casos de classe II leves, onde a discrepância
de modelos seja maior que o tamanho do incisivo, valendo-se do espaço
para correção da chave de caninos.Casos com anomalias de numero de
dentes, alterações de tamanho dentário e incisivos ectópicos também são
relatados como indicações. Apresentam ainda três casos clínicos em que
foram realizadas extrações de incisivos inferiores, sendo um deles uma
paciente de sexo feminino, 18 anos de idade, com queixa principal sendo
a estética quanto ao mal posicionamento dos dentes, relação dentária de
¼ de classe II subdivisão direita, overjet normal e overbite aumentado.
Discrepância de modelos de -5mm inferior e -2mm superior com
discrepância de Bolton de 1,1mm antero inferior. Padrão I esquelética com
biprotrusão e ausência de selamento labial.
26
7A
7C
7B
7D
Figura 8-- Fotos intraorais e modelo de gesso inferior pré-tratamento.
Fonte: Lima et al. 2005
O tratamento proposto para a paciente devido à biprotrusão foi a
exodontia de quatro pré-molares, no entanto esse não foi aceito pela
paciente. Foi então realizado a exodontia do 41, escolhido pelo menor
tamanho,
desgastes
interproximais
superiores
para
resolver
a
discrepância criada pela extração, mantendo as características faciais
como desejava a paciente, obtendo um bom alinhamento dentário e
excelente intercuspidação, não sendo observada mudanças no aspecto
facial e sem repercussão estética do sorriso.
8A
8B
8C
Figura 9- Fotos intraorais pós tratamento
Fonte: Lima et al. (2005)
Capellozza Filho (2001) relatou que em pacientes adultos que não
apresente discrepância esquelética grave os objetivos do tratamento deve
ser eliminar a queixa do paciente e estabelecer a oclusão fisiológica com
27
um tratamento restrito à área do problema, mantendo o equilíbrio das
outras áreas oclusais que não necessitam de intervenção. Sendo assim
essa abordagem apresenta inúmeras vantagens como: o tempo de
tratamento reduzido, eliminando uma das principais razões de desconforto
dos adultos com relação ao tratamento ortodôntico; os movimentos
dentários menores, reduzindo os danos aos tecidos periodontais e
aumentando
a
estabilidade
do
tratamento;
menor
custo
e
consequentemente maior satisfação do paciente.
Para Canut (1996) a extração de um incisivo inferior é uma
alternativa de tratamento para algumas anomalias, no entanto não
constitui uma alternativa padrão, deve ser ajustada para as necessidades
individuais de cada paciente. Segundo o autor quatro situações clínicas
indicam a extração de incisivos inferiores, sendo elas: anomalias de
tamanho dentário; erupção ectópica de incisivos, sendo a perda de tecido
gengival ou tábua óssea alveolar externa de um incisivo inferior constitui
uma indicação adicional para a extração do mesmo; anomalias de número
de dentes anteriores; e más oclusões de classe III moderadas com
mordida cruzada anterior ou relação de topo a topo, com tendência a
mordida aberta anterior.
Miller et al.(2002) afirmam ser as principais características para a
extração de um incisivo central inferior a relação molar de Classe I,
apinhamento moderado dos incisivos inferiores, apinhamento do arco
superior
leve
ou
ausente,
perfil
harmônico,
sobremordida
e
sobressaliência mínima a moderada, discrepância de tamanho dentário ou
ausência dos incisivos laterais superiores. Os autores relataram o caso
clínico de uma paciente de 24 anos de idade, classe I de molar e caninos,
pequena sobresaliência e sobremordida, tendência à classe III e incisivos
superiores e inferiores protruídos. Análise de Bolton mostrou falta de
material dentário superior de 1 mm.
28
9A
9C
9B
9D
9E
Figura 10- Fotos intraorais pré tratamento
Fonte: Miller et al. 2002
O tratamento foi realizado com o uso do aparelho Invisalign system,
onde os modelos de gesso foram analisados no computador e o caso
planejado pelo ortodontista.
10A
10B
Figura 11-Imagens de computador do pré-tratamento já com a extração do incisivo.
Fonte: MILLER et al 2002.
Foram confeccionadas placas que o paciente trocava a cada
periodicamente e as revisões eram realizadas a cada 4 meses. O
tratamento teve duração de 11 meses o que foi compatível com o dos
aparelhos fixos tornando essa mais uma alternativa de tratamento. Não
foi verificada alteração do perfil da paciente, foi mantida a classe I de
molar e caninos, sobressaliência e sobremordida adequadas e linha média
superior coincidindo com o centro do incisivo inferior.
29
11A
11B
11D
11C
Figura 12-Comparação das imagens do computador com a intraoral pós-tratamento.
Fonte: MILLER et al 2002.
A exodontia do incisivo inferior nesse caso foi bem indicada, devido
à tendência a classe III, discrepância de tamanho dentário, arco superior
bem alinhado e inferior com apinhamento.
Marchioro et al. (2002) apresentam um caso clínico em que se
enquadra nas indicações em que se propõe a extração de um incisivo
inferior: classe I de angle, apinhamento antero inferior, overjet e overbite
nulos, perfil agradável, e análise de modelos com discrepância de -4mm
inferior favorável à extração.
12A
12B
12D
Figura 13- Fotografias intraorais pré tratamento
Fonte: Marchioro et al. 2002
12C
30
Dessa forma eliminou-se a necessidade de extração de quatro prémolares. Além disso, o desgaste proximal seria insuficiente para o correto
alinhamento e nivelamento e retração dos incisivos. O tratamento foi
concluído em 12 meses.
13A
13B
13C
13D
Figura 14- Fotografias intraorais pós tratamento
Fonte: Marchioro et al. 2002
O autor ainda relata como indicações para extração de incisivo
inferior casos com tendência a classe III com pequeno trespasse
horizontal e vertical, assim como em casos de classe I com apinhamento
antero inferior onde a extração alteraria negativamente o perfil.
Faerovig
e
Zachrisson
(1999)
analisaram
a
documentação
ortodôntica inicial, final e após quatro anos de contenção de 36 pacientes
adultos com idade média de 27,8 anos, e com má oclusão tendendo a
classe III e mordida aberta anterior. Dos 36 pacientes 17 receberam
aparelho fixo apenas na arcada inferior, sendo que os outros recebera
aparatologia fixa em ambas as arcadas. O tempo médio de tratamento foi
de 18 meses. Os resultados deste estudo mostraram que na maioria dos
casos, a oclusão pós-tratamento foi satisfatória. Com exceção de dois
casos, as papilas gengivais preencheram adequadamente os espaços
entre os incisivos. Foi observado nas análises cefalométricas que o
posicionamento dos incisivos inferiores, em média, ficou levemente retro
31
inclinados e retraídos. Em alguns casos à distância intercaninos reduziu
mais de 4 mm e a distância intermolares houve pequena redução.Devido
aos bons resultados encontrados nos casos analisados, os autores
concluíram que a extração de incisivo inferior é uma boa opção para
resolução de casos em pacientes adultos, com tendência a classe III,
sobressaliência e sobremordida reduzida, largura intercaninos aumentada,
apinhamento antero-inferior e excesso de massa dentária na região dos
incisivos inferiores. Os autores ainda exemplificam os achados com casos
clínicos tratados com extração de incisivo inferior, sendo um deles um
paciente adulto jovem, de sexo masculino, com classe III e tendência a
mordida aberta, onde após o tratamento houve uma diminuição da
distância entre os caninos de 3,5mm. (fig.14)
14A
14B
14C
14D
14E
14F
Figura 15- Fotografias intraorais pré tratamento (lado esquerdo) e pós tratamento (lado direito)
Fonte: Faerovig e zachrisson et al. 1999
Byram e Ozer (2007) demonstraram um caso clínico de uma
paciente com relação de classe I, apinhamento anterior, e excesso de
material dentário antero inferior com 5,7mm de discrepância de bolton.,
em que a solução do caso seria a indicação da extração de um incisivo
32
inferior. A paciente apresentava leve apinhamento superior e severo
inferior, e perfil convexo. Leve desvio de linha média, e incisivo lateral
esquerdo cruzado.
Figura 16- Fotografias intraorais pré tratamento
Fonte: Byram e Ozer (2007)
Primeiramente foi realizado um set up com extração do dente 42, onde
demonstrou que a sobremordida, sobressaliência, e oclusão final seriam
satisfatórias. O tratamento começou com instalação do aparelho fixo e
extração do dente 42. O tempo de tratamento foi de 16 meses. A relação
molar e canino foi estabelecida e oclusão posterior adequada. A linha
média superior coincidiu com o centro do incisivo central inferior,
mantendo a dentição e tecidos periodontais saudáveis. A diminuição da
distância intercaninos manterá a estabilidade do tratamento.
33
Figura 17- Fotografias intraorais pós tratamento
Fonte: Byram e Ozer (2007).
Os autores afirmaram que com um correto diagnóstico, a exodontia
de um incisivo inferior demonstrou ser viável em casos com discrepância
de Bolton com excesso mandibular.
3.2.3 Contra Indicações:
Segundo Canut (1996) a extração de incisivos inferiores apresenta
importantes limitações que devem ser levadas em conta. Um acentuado
overjet é uma situação onde a extração de incisivo está contra-indicada,
visto que o fechamento do espaço irá aumentar a sobresaliência.
Para Pinto et al. (2006) está contra indicado a exodontia de incisivos
inferiores nos casos em que se observar no set-up que a exodontia irá
gerar um excessivo trespasse vertical onde não se poderá corrigir com
movimentação dentária ou diminuição de massa dentária superior. Assim
como relatam também contra indicado em pacientes com predisposição à
doença periodontal
34
Silva
filho
et
al.
(2002)
relatam
estar
contra-indicado
para
tratamentos interceptativos na dentadura mista, dada a imprevisibilidade
da irrupção dos demais dentes permanentes.
Capellette Junior et al, em 2011, afirmam estar contra-indicados as
extrações de incisivos inferiores em casos de trespasse vertical acentuado
e padrão horizontal de crescimento, apinhamento dentário moderado e
apinhamento nos arcos superior e inferior com discrepância de tamanho
dentário na região dos incisivos superiores, discrepância de Bolton devido
a incisivos inferiores pequenos e/ou incisivos superiores grandes. Ainda
pode considerar como contra-indicações casos de freio labial inferior com
inserção inadequada visto que poderá gerar recessão gengival do incisivo,
predisposição a problemas periodontais e apinhamento inferior decorrente
da perda da dimensão vertical e má oclusão que apresente boa relação
entre as bases, sem discrepância de volume dentário.
Marchioro et al, em 2002, afirmam que as contra-indicações
seriam
pacientes
com
pequeno
apinhamento,
overjet
e
overbite
acentuados, padrão horizontal de crescimento e impossibilidade de
desgaste nos incisivos superiores.
Lima et al. (2005) relataram que a extração de um incisivo inferior
permanente está contra-indicada em situações onde a coroa dos incisivos
apresentam
formato
triangular
podendo
gerar
a
perda
da
papila
interdentária. Os autores relatam ainda situações com overjet excessivo
representam uma das principais contra-indicações para essa prática,
assim como o padrão de crescimento horizontal.
35
3.2.4 Vantagens:
Capellette Junior et al. (2011) afirmam que entre as vantagens
estão a manutenção ou redução da distância intercaninos, manutenção do
formato da arcada, aumentando a estabilidade dos resultados obtidos,
diminuição do período de contenção, reduzida ou nula a perda de
ancoragem, mecânica simplificada e diminuição do tempo de tratamento.
Uribe et al. (2011) relatam como vantagens dessa terapia a
redução do tempo de tratamento, possibilidade de uma maior estabilidade
ao longo prazo, e manutenção do perfil do paciente.
Riedel et al (1992) analisaram 42 pacientes através de modelos de
gesso realizados previamente ao tratamento ortodôntico, pós tratamento
e 10 anos de acompanhamento. Os pacientes foram submetidos a
tratamento ortodôntico com aparelho fixo Edgewise com remoção de um
ou
dois
incisivos
inferiores.
Os
autores
observaram
inaceitável
alinhamento do incisivo inferior pós tratamento em 7 dos 24 pacientes
(29%) do grupo em que foi extraído um incisivo inferior, e 10 dos 18
pacientes (56%) do grupo em que foram extraídos dois incisivos. Segundo
os autores esse resultado foi considerado mais favorável que os casos
tratados com extração de pré-molares onde o alinhamento pós tratamento
é considerado inaceitável em 70% dos casos. Além disso observaram
diminuição da distância intercaninos durante o tratamento com extração
de incisivos e continuou a diminuir pós tratamento na maioria dos casos,
sendo que o overjet e overbite continuaram aceitáveis. Os autores
concluíram que em casos com apinhamento significativo pode ser tratado
tanto com extração de pré-molares como de incisivos, no entanto a
extração de incisivos mostrou-se mais estáveis pós tratamento. No
entanto os autores salientam que isso não significa que todos os casos de
apinhamento devam ser tratados com extração de incisivos inferior, pelo
contrario, uma criteriosa seleção do caso deve ser feita.
Canut (1996) relatou como vantagens o fato de não promover
alterações no perfil facial, quando comparado aos casos com extrações de
36
quatro pré-molares, assim como a minimização do risco de recidiva,
especialmente nos casos em que se opta pela extração do incisivo inferior
que se apresentar mais mal posicionado.
Silva Filho et al. (2002) relataram que a principal vantagem de
tratamento ortodôntico com a extração de incisivos inferiores está no fato
da correção da discrepância ser realizada na região do problema, em
casos onde a retração anterior está contra-indicada, não acarretando
impacto na estética do sorriso e do perfil facial.
Braga et al. em 2002 relatam também como vantagens a diminuição
do tempo de tratamento, a simplificação da mecânica, eliminação da
necessidade de desgastes interproximais, minimização do risco de
recidiva, principalmente nos casos em que se opta pela extração do
incisivo mais mal posicionado.
Hegarty
e
Hegarty
(1999)
afirmam
pacientes
submetidos
a
extrações de incisivos inferiores sofreriam menos movimentos dentários
indesejáveis que outras opções de tratamento, devido ao espaço
conseguido na área de apinhamento, ocasionando o mínimo de distúrbio
nos dentes posteriores, mantendo a forma do arco inferior.
Matsumoto et al. em 2010 apontam como vantagens para a
extração do incisivo inferior a manutenção ou redução da distância
intercaninos, menor perda de ancoragem, manutenção da forma geral da
arcada diminuindo a expansão, menor período de contenção, melhora no
paralelismo entre as raízes.
37
3.2.5 Desvantagens:
Ainda para Matsumoto et al. em 2010 essa opção de tratamento
pode acarretar algumas limitações no tratamento ortodôntico, bem como,
a dificuldade na obtenção da guia canina, possibilidade de reabertura dos
espaços, perda estética da papila gengival podendo surgir um espaço
triangular remanescente na área da extração, linha mediana inferior
coincidindo com o centro do incisivo, aumento da sobressaliência e
sobremordida além dos limites aceitáveis.
Lima et al. (2005) afirmam que a perda antiestética da papila na
área da extração ocorre mais frequentemente quando a coroa dos
incisivos possui uma conformação triangular, sendo nesses casos a melhor
opção
a
realização
de
desgastes
proximais
para
a
correção
do
apinhamento.
Uribe et al. (2011) apontam como desvantagens dessa técnica a
possibilidade de reabertura do espaço ao longo do tempo, oclusão
posterior insatisfatória e retração das ameias gengivais. Os autores
realizaram um estudo para determinar a incidência de retração gengival
após extração de um incisivo inferior e se a idade, gênero, ou a forma do
incisivo inferior foram os causadores da recessão. A amostra foi composta
de 51 pacientes na dentição permanente, sendo 22 do gênero masculino e
29 do gênero feminino. Os critérios de exclusão foram: evidência de perda
óssea ou abertura existente entre as ameias gengivais, incisivos inferiores
perdidos por trauma, cárie ou doença periodontal e falta congênita dos
incisivos. Os resultados indicam que mais de 2/3 dos pacientes tiveram
recessão das ameias gengivais após o tratamento. A escolha pela extração
de um incisivo central ou lateral inferior não demonstrou diferença
significativa na presença ou ausência da recessão da ameia gengival. A
magnitude da recessão vai de moderada a muito perceptível em 52% dos
pacientes. Não foi encontrada nenhuma correlação entre a idade e o
gênero dos pacientes com a recessão gengival. A maioria dos pacientes
que possuíam contato interproximal no terço médio, o mantiveram antes
38
e após o tratamento. Todos os pacientes que terminaram o tratamento
com contato interproximal no terço incisal, obtiveram recessão gengival
das ameias.
Figura 18- Fotos intraorais pós-tratamento.
Fonte: Uribe et al. 2011
Canut (1996) mostra ainda como desvantagem dessa abordagem a
tendência de mesialização dos caninos inferiores, comprometendo a guia
do canino.
Cappellete Jr. et al. em 2011 relatam além das mesmas relatadas
acima ainda afirmam como desvantagem o comprometimento da linha
mediana e que os dentes adjacentes a área da extração estão sujeitos a
problemas periodontais. Sugere ainda como forma de evitar a recidiva, a
extração do incisivo permanente extremamente mal posicionado.
Segundo Faerovig e Zachrisson (1999) efeitos colaterais indesejados
como aumento da sobressaliência e sobremordida, reabertura dos
espaços, oclusão posterior insatisfatória, recidiva do apinhamento e perda
da papila interdental na região dos incisivos são comuns neste tipo de
tratamento.
39
Byram e ozer (2007) mostram os efeitos indesejáveis como o
aumento do overject e overbite, possível reabertura dos espaços, oclusão
posterior insatisfatória e deficiência
estética pela perda da papila
interdental na região anterior.
3.3 Set up:
Braga et al. em 2002 relataram que o “set up” ou montagem
diagnóstica é um importante recurso no planejamento de casos. O “set
up” possibilita a simulação dos resultados antes do início da terapia
ortodôntica,
proporcionando
antecipadamente
a
representação
tridimensional da oclusão ao final do tratamento. Através de diferentes
montagens, podemos avaliar diferentes formas de tratamentos para um
mesmo caso, possibilitando a seleção da melhor forma de tratamento,
levando em consideração a saúde bucal, função e estabilidade, auxilia na
tomada de decisões quanto às exodontias, aos desgastes interproximais,
entre outras.
Ainda para Braga et al. (2002) a construção de um “set up” para
diagnóstico consiste basicamente em separar os dentes em um modelo de
gesso e fixar os mesmos com cera nas suas novas posições.
Matsumoto et al. em 2010 ressaltam ainda que o “set up” é um dos
mais valiosos registros ortodônticos para determinar se um incisivo
inferior deve ser removido.
Pinto et al. (2006) relataram que em tratamentos ortodônticos com
extração de incisivo inferior, o set up tem intuito de servir como guia no
planejamento e possibilita uma visão mais próxima possível do resultado
final do tratamento.
Para Siqueira et al. (2011) o set-up consiste em uma montagem dos
dentes no modelo de gesso, objetivando a visualização da oclusão final, o
40
que poderá trazer tranqüilidade tanto para o ortodontista como para o
paciente, tendo como vantagem a facilidade e a rapidez de execução.
Kokich e Shapiro (1984) sintetizam a importância do set-up como
um dos mais valiosos recursos para determinar a extração de um incisivo,
sendo a forma mais precisa para prever as relações interoclusais possíveis
de serem atingidas com o tratamento, sendo imprudente iniciar o
tratamento sem antes analisar a sobremordida e sobressaliência que
serão obtidas.
41
4. DISCUSSÃO
O Apinhamento dentário pode ter origem antes mesmo dos dentes
irromperem na cavidade bucal, no entanto uma baixa porcentagem de
pacientes apresenta essa condição, visto que apenas 10% das crianças
apresentam apinhamento dentário já na dentadura decídua. (SILVA
FILHO, 1997; SILVA FILHO et al., 2002).
A
época
de
início
do
tratamento
é
um
assunto
de
muita
controvérsia, pois segundo Silva filho (1997) e Silva Filho et al. (2002)
não há indicação para o tratamento antes dos cinco anos de idade. Já para
Medeiros et al. (2003), o tratamento precoce apresenta maior facilidade,
menor
custo
e
duração,
e
apresenta
resultados
mais
estáveis,
aumentando assim a satisfação dos pais e paciente.
Os autores são unânimes em definir o apinhamento dentário como
discrepância entre o tamanho mesio distal dos dentes e o espaço
disponível no processo alveolar. (WOODSIDE, 2000; BRANDA et al. 2010;
SIQUEIRA et al. 2011). Pode ser classificado em primário (manifesta-se
no inicio da dentadura mista), e secundário (manifesta-se no final da
dentadura mista) (SIQUEIRA et al. 2011; SILVA FILHO et al., 2002). Ou
ainda
quando
se
manifesta
nomenclatura
de
apinhamento
Medeiros
al.
(2003)
et
na
ainda
dentadura
terciário.
permanente
(SIQUEIRA
completam
que
o
et
recebe
al.,
a
2011).
tratamento
do
apinhamento pode ser preventivo ou interceptor.
Já na dentadura mista o apinhamento manifesta-se em 50% dos
pacientes (SILVA FILHO et al., 2002), podendo nessa fase ser classificado
em apinhamento primário temporário (discrepâncias suaves menores que
2 mm, que se auto corrigem), ou apinhamento primário definitivo
(discrepâncias maiores que 2mm, onde necessitam de intervenção para
sua correção) (SILVA FILHO et al., 2002; MEDEIROS et. al., 2003;
PROFFIT, 2002.). Siqueira et al. (2011) complementam que para o
42
tratamento
do
apinhamento
os
fatores
causais
e
sua
gravidade
influenciam na escolha do tratamento.
Medeiros et al. (2003) ressaltam ainda que apinhamentos maiores
que 9 mm seriam indicado extrações seriadas, o que para Ferreira (2008)
é um procedimento realizado para harmonizar o tamanho dos dentes com
os maxilares, com eliminação paulatina de alguns dentes, evitando dessa
forma que anomalias assumam extremo grau de desenvolvimento. No
entanto Medeiros et al. (2003), enfatiza que essa técnica deve ser
realizada
por
profissionais capazes de
concluir
o
tratamento
com
aparatologia fixa, pois a técnica apresenta falhas.
Diversos fatores podem contribuir para o apinhamento dos incisivos,
podendo ser fatores genéticos ou ambientais. (SILVA FILHO et al. 2002;
WOODSIDE, 2000).
Quando se trata de apinhamento na dentadura permanente os
autores concordam que um dos fatores que contribuíram para o aumento
do apinhamento na sociedade moderna foi a mudança no tipo de
alimentação para alimentos mais macios, visto que nossos ancestrais
utilizavam mais vigorosamente o sistema estomatognático, gerando
desgastes naturais nos dentes, transformando pontos de contato em
facetas de contato o que se comporta com maior estabilidade, (BRANDA
et al. 2010; SIQUEIRA et al. 2011; PROFFIT, 2002), sendo confirmado por
Branda et al. (2010), pois afirma que o ponto de contato, gerado por
dentes mais triangulares, é mais instável que uma faceta de contato.
Ao avaliarem a relação da erupção do terceiro molar com o
apinhamento antero inferior, os autores concordam que não há evidências
científicas que comprovem que esse seja o fator etiológico mais
importante no apinhamento dos incisivos. (BRANDA et al.,2010; SILVA et
al.,
2010).
Os
autores
relatam
que
o
apinhamento
tem
origem
multifatorial podendo ser uma associação de fatores como: Crescimento
residual da mandíbula (BRANDA et al. 2010; SILVA et al., 2010;
SIQUEIRA et al. 2011), padrão de crescimento, maturação dos tecidos
moles, forças periodontais, fatores oclusais e falta de desgaste dentário
43
atricional. (SILVA et al., 2010; SIQUEIRA et al., 2011). Como opção
terapêutica para o apinhamento dentário, os autores destacam, desgastes
interproximais para apinhamentos suaves a moderados, e extrações
dentárias para apinhamentos severo (SIQUEIRA et al. 2011; BYRAM et al.
2007). Byram e Ozer. (2007) ainda completam como opção de tratamento
a
distalização
de
dentes,
movimentação
lateral
dos
caninos
e
vestibularização de incisivos.
A redução de massa dentária através de extrações é amplamente
utilizada na ortodontia, e vem sendo realizada há muitos anos, (SILVA
FILHO et al., 2002; PINTO et al. 2006), mas nem sempre essa prática foi
muito aceita, no início do século 20 havia muita resistência quanto a
extrações
de
dentes
saudáveis,
no
entanto
ao
perceberem
que
tratamentos sem extrações geravam muita recidiva devido à expansão
dos arcos, tornou-se claro a necessidade de extrações para resolução de
alguns casos. (MARCHIORO et al., 2002). O dente mais indicado para
extração é o primeiro pré-molar, no entanto a escolha do dente a ser
extraído depende de diversos fatores como perfil facial, dimensão do
problema apresentado, discrepância cefalométrica, e até mesmo a própria
expectativa do paciente. (SILVA FILHO et al., 2002; PINTO et al., 2006).
O primeiro relato clínico sobre extração de incisivo inferior foi em
1957, no entanto só a partir da década de 90 que se observou maior
aplicabilidade dessa técnica, embora tenha sido muito utilizada na década
de 50, sendo Cappellete Junior et al. (2011), os únicos autores a
relatarem esse histórico. Byram e Ozer., (2007), Silva Filho et al., (2002)
e Canut (1996), afirmam que hoje não é uma técnica muito utilizada como
abordagem de tratamento.
44
Extração de Incisivo Inferior:
Indicações e contra-indicações:
Muitos são os casos em que a exodontia do incisivo inferior é bem
indicada, no entanto segundo Silva Filho et al. (2002) afirmam que não é
fácil o planejamento desses casos.
Podemos indicar esse tipo de tratamento em casos onde exista
excesso de massa dentária inferior e/ou deficiência superior, (SILVA
FILHO et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010; PINTO et al. 2006; CANUT
1996; FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; BYRAM E OZER, 2007; MILLER et
al., 2002; CAPPELLETTE JUNIOR et al., 2011), pois a exodontia de incisivo
inferior elimina cerca de 5 mm de massa dentária (SILVA FILHO et
al.(2002)). Sendo assim Cappellette Junior et al. (2011) afirma como
contra-indicação o contrario da situação acima relatada, pois casos com
discrepância de Bolton com excesso superior, ou falta de material dentário
inferior não são indicados para essa técnica. Assim como má oclusão que
apresente boa relação entre as bases, sem discrepância de volume
dentário.
Os autores citados abaixo indicam a exodontia de incisivos em
casos com relação de topo dos incisivos, ou pequena sobressaliência e
sobremordida, visto que a exodontia de incisivo inferior aumenta o
trespasse horizontal e vertical. (SILVA FILHO et al., 2002; MATSUMOTO et
al., 2010; CANUT, 1996; PINTO et al., 2006; MARCHIORO et al., 2002;
FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; LIMA et al., 2005; MILLER et al., 2002;
LIMA et al., 2005). Sendo assim, o contrario dessa situação gera uma
contra-indicação,
pois
em
casos
onde
apresenta
sobressaliência
e
sobremordida aumentada a exodontia agravaria o caso. (CANUT, 1996;
PINTO et al., 2006; CAPPELLETE JUNIOR et al.,2002; MARCHIORO et al.,
2002; LIMA et al., 2005).
Alguns
autores
ainda
indicam
a
extração
para
casos
com
apinhamento antero inferior e superiores bem alinhados (MILLER et al.,
45
2002, MARCHIORO et al., 2002), no entanto os autores (CAPPELLETE
JUNIOR et al. 2002; MARCHIORO et al., 2002), contra indicam em casos
com pequeno apinhamento visto que nesses casos somente desgastes
interproximais poderia resolver o casos não necessitando de extrações
(SIQUEIRA et al., 2011).
Nos casos de Classe II leve onde a discrepância de modelos seja
maior que o tamanho de um incisivo, também está indicado à remoção de
um incisivo inferior, valendo-se do espaço para correção da chave do
canino. (LIMA et al., 2005), podendo ser combinada com extração de prémolares, mantendo a classe II de molar, mas corrigindo a relação de
caninos (MATSUMOTO et al., 2010), no entanto a para classe II com
grande overjet ou em pacientes com padrão horizontal de crescimento, a
exodontia de incisivo não estaria indicada. (CAPPELLETE JUNIOR et
al.,2002; MARCHIORO et al., 2002; LIMA et al., 2005).
A relação de Classe I com perfeita intercuspidação posterior e
apinhamento antero inferior é considerada por alguns autores como a
melhor indicação para a extração de incisivo. (LIMA et al., 2005;
MARCHIORO et al., 2002; MILLER et al., 2002; CAPPELLETTE JUNIOR et
al. 2011)
Autores como Pinto et al., (2006); Canut (1996); Faerovig E
Zachrisson, (1999); Miller et al., (2002); Cappellette Junior et al. (2011) e
Marchioro et al., (2002) indicam essa técnica para casos com tendência a
relação molar de classe III, com mordida cruzada anterior, incisivos em
topo ou tendência à mordida aberta.
Outras citações, porém por um número menor de autores são:
Casos com Anomalia de número e tamanho de dentes anteriores (CANUT
1996; MILLER et al., 2002); largura intercaninos inferior aumentada
(FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999); erupção ectópica de incisivo inferior
(CANUT, 1996); pacientes com perfil harmônico onde a extração de prémolares prejudicaria o perfil (MILLER et al., 2002; MARCHIORO et al.,
2002).
46
Muitas vezes a exodontia inferior exige desgastes nas proximais
dos superiores sendo
possibilidade
de
contra
realizar
indicada
esse
em casos onde não
desgaste
dos
incisivos
há
a
superiores
(MARCHIORO et al., 2002), assim como está contra indicada em casos
com dentes com formato triangular (LIMA et al., 2005).
Foram também citadas como contra-indicações: freio labial inferior
com inserção inadequada. (CAPPELLETE JUNIOR et al. 2002); assim como
somente um autor relatou que está contra indicado esse tipo de
tratamento na dentadura mista. (SILVA FILHO et al.,2002); ou casos em
que possui predisposição a doença periodontal. (PINTO et al. 2005;
CAPPELLETE JUNIOR et al. 2002).
Vantagens e Desvantagens:
Muitas são as vantagens apresentada pelos autores sobre a
extração de incisivos inferiores, sendo uma delas a manutenção ou
redução da distância intercaninos. (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002;
MATSUMOTO et al. 2010;). Também é relatada como vantagens a
manutenção do formato do arco inferior, (CAPPELLETE JUNIOR et al.,
2002; HEGARTY E HEGARTY, 1999; MATSUMOTO et al. 2010; KOKICH E
SHAPIRO, 1984), aumentando a estabilidade dos resultados obtidos se
comparados com a extração de pré-molares (CAPPELLETE JUNIOR et al.,
2002; URIBE et al. 2011; RIEDEL et al., 1992; CANUT, 1996; BRAGA et
al.,
2002;
BYRAM
E
OZER,
2007;
CAPELLOZZA
FILHO,
2001),
possibilitando assim diminuição do período de contenção (CAPPELLETE
JUNIOR et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010). No entanto alguns autores
relatam que existe possibilidade de reabertura do espaço no local da
extração, sendo considerado uma desvantagem. (MATSUMOTO et al.,
2010; FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; BYRAM E OZER, 2007; URIBE et
al., 2011). Autores complementam ainda que uma forma de evitar a
47
recidiva seja a extração do incisivo mais mal posicionado. (CAPPELLETTE
JUNIOR et al., 2011; CANUT, 1996; BRAGA et al., 2002)
Os autores ainda relatam como vantagem dessa técnica a melhora
no paralelismo entre as raízes (MATSUMOTO et al. 2010); reduzida ou
nula perda de ancoragem (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; MATSUMOTO
et al. 2010;); eliminação da necessidade de desgastes interproximais
(BRAGA et al., 2002); mecânica mais simplificada (CAPPELLETE JUNIOR et
al., 2002; BRAGA et al., 2002; CAPELLOZZA FILHO, 2001) diminuição do
tempo de tratamento em comparação com a extração de pré-molares
(CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; URIBE et al. 2011; BRAGA et al.,
2002; KOKICH E SHAPIRO, 1984; PINTO et al., 2006; CAPELLOZZA
FILHO, 2001); manutenção do perfil do paciente, pois a correção da
discrepância é realizada na região do problema (URIBE et al. 2011;
CANUT, 1996; KOKICH E SHAPIRO, 1984; SILVA FILHO et al., 2002).
Os autores apresentam ainda como desvantagem a perda estética
da Papila gengival podendo surgir um espaço triangular remanescente na
área da extração, (MATSUMOTO et al., 2010; BYRAM E OZER, 2007;)
Lima et al. (2005) ressaltam que a perda da papila ocorre com maior
freqüência em casos onde a coroa dos incisivos apresentam conformação
triangular, sendo essa informação confirmada por Uribe et al. (2011) onde
em um estudo mostrou que todos pacientes que terminaram o tratamento
com contato proximal no terço incisal (o que ocorre em dentes com
formato triangular), obtiveram recessão gengival das ameias. No entanto
num estudo feito por Faerovig e Zachrisson (1999), apenas 2 pacientes de
36 apresentaram perda da papila gengival na área da extração, mas que
não deixou de ser uma desvantagem apresentada nesses dois casos.
Uma outra desvantagem apresentada pelos autores é a linha
média superior coincidindo com o centro do incisivo inferior (MATSUMOTO
et al., 2010; CAPPELLETTE JUNIOR et al. 2011;), no entanto alguns
autores afirmam que essa situação não compromete a estética do sorriso
(BRAGA et al., 2002; PINTO et al., 2006; LIMA et al., 2005; SILVA FILHO
et al., 2002).
48
Set up:
A maioria dos autores pesquisados afirmam que, para realizar o
tratamento com a exodontia de um incisivo inferior, é necessário um
diagnóstico criterioso como uso de auxiliares de diagnóstico, como por
exemplo, o set up, uma vez que este tratamento não é o usual. (BRAGA
et al., 2002; MATSUMOTO et al., 2010; BRAGA et al. 2002; PINTO et al.,
2006; SIQUEIRA et al. 2011).
O set up ou montagem diagnóstica é um dos mais valiosos
recursos ortodônticos para determinar a viabilidade da extração do
incisivo inferior, possibilitando uma visão mais próxima possível do
resultado final, trazendo maior tranqüilidade por parte do profissional e do
paciente (PINTO et al., 2006; BRAGA et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2011;
KOKICH E SAHPIRO, 1984). Kokich e Shapiro ainda acrescentam que
acham imprudente começar um tratamento de extração de incisivo inferior
sem antes realizar
sobremordida final.
um set up para
conferir
a
sobressaliência
e
49
5. CONCLUSÃO
Com base na literatura revista e discutida pode-se concluir que:
1. Sendo corretamente indicada e conduzida, a exodontia de incisivo
inferior tem grande valia no tratamento ortodôntico de certas más
oclusões, sendo que diminui o tempo de tratamento e simplifica a
mecanoterapia,
aumentando
a
estabilidade
dos
casos
e,
consequentemente, diminuindo o tempo de contenção.
2. Essa técnica é mais indicada em casos onde apresenta classe I com
boa intercuspidação posterior e excesso de material dentário
inferior.
3. Contra-indica o uso da técnica casos com overjet e overbite
acentuados.
4. Como desvantagem podemos encontrar a reabertura do espaço da
extração, a perda estética da papila interdental, assim como o
aumento do overjet e overbite, podendo ser esses além dos limites
desejáveis.
5. Para melhores resultados e segurança durante a execução da
técnica, é fundamental a realização do set up, assim podemos fazer
uma
avaliação
dos
resultados
antes
da
mecanoterapia
ser
executada, considerando os objetivos de tratamento e os resultados
oclusais.
50
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