Valdiro J. Cardoso Jr
setembro/2010
Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica
Tem como principal causa a doença aterosclerótica (90%), porém pode ser
decorrentes de mal formações congênitas e arterites/vasculites de diferentes
etiologias
Formas de manifestação




Angina Estável (> 50%)
Angina de Prinzmetal ou vasoespástica
Isquemia silenciosa
Cardiopatia Isquêmica Dilatada
Diagnóstico diferencial da DAC crônica
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrointestinal
Tórax
Psíquicas
Estenose aórtica, cardiomiopatia hieprtrófica, HAS, espasmo
coronário, dissecção aorta, pericardite
Embolia, pleurite, pneumonia, pneumotórax
Esofagite, espasmo esôfago, gastrite, úlcera péptica,
pancreatite, colecistite, hepatopatias
Osteocondrites, Herpes zoster, fraturas
Distúrbios de ansiedade, pânico, depressão
Progressão da aterosclerose
Vaso normal
Aterosclerose
CASCATA ISQUÊMICA
Sequência de eventos isquêmicos
Angina
Alteração do ECG
Disfunção sistólica
Disfunção diastólica
Alterações metabólicas
Perfusão heterogênea
Repouso
Stress
Etapas na abordagem do paciente com dor torácica
1)
2)
3)
4)
5)
Classificação da dor torácica
Estimativa da probabilidade de DAC
Avaliação da apresentação clínica da DAC
Estimativa da graduação da angina
Avaliação das condições que podem causar
ou exacerbar isquemia
6) Estratificação de risco de eventos
cardiovasculares em pacientes com angina
1) Classificação clínica da dor
Classificação clínica da dor torácica
Angina típica (definitiva):
1) Desconforto ou dor retroesternal;
2) desencadeada pelo exercício ou estresse emocional;
3) e aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Angina atípica (provável):
Presença de somente dois dos fatores acima
Dor torácica não cardíaca:
Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima.
Há uma situação definida como “equivalente isquêmico ou anginoso” que é
caracterizada pela presença de dispnéia desproporcional ao esforço e/ou
sudorese fria em pacientes idosos, com disautonomia, diabetes, já
revascularizados ou transplantados.
2) Estimativa da probabilidade de DAC
Probabilidade de DAC em pacientes sintomáticos de baixo risco
e alto risco. (Duke Database)
Idade (anos)
Dor não anginosa
Homem Mulher
- +
- +
Angina atípica
Homem Mulher
- +
- +
Angina típica
Homem Mulher
- +
- +
35
3 - 35
1 - 19
8 - 59
2 - 39
30 - 88 10 – 78
45
9 - 47
2 - 22
21 -70
5 - 43
51 - 92
20 -79
55
23 - 59
4 - 25
45 -79
10 - 47
80 - 95
38 – 82
65
49 - 69
9 - 29
71 -86
20 - 51
93 - 97 56 - 84
O sinal - representa baixo risco (sem diabetes, tabagismo ou hiperlipidemia)
O sinal + representa alto risco (diabetes,tabagismo e hiperlipidemia).
Ambos os grupos tem ECG de repouso normais.
Modificado de Gibbons e cols. 2002. ACC/AHA Practice Guidelines.
3) Avaliação da apresentação clínica
A angina estável é desencadeada pelo esforço, no decorrer de semanas,
mantém suas características estáveis (intensidade, grau de esforço, duração,
fator de melhora), sem apresentar piora evolutiva
Angina Instável: três principais apresentações
Angina em repouso
Usualmente com duração maior que 20min,
ocorrendo há cerca de uma semana.
Angina de aparecimento
recente
Com, pelo menos, gravidade CCSC* III e
com início há 2 meses.
Angina em crescendo
ou acelerada
Angina previamente diagnosticada, que se
apresenta mais freqüente, com episódios de
maior duração, ou com limiar menor.
*CCSC significa Classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia
4) Estimativa da graduação da angina
Graduação da angina de peito, segundo a Sociedade de Cardiologia
Canadense
Classe I - Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não
provoca angina. Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos.
Classe II - Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou
subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após
refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas
horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir
mais de um lance de escada em condições normais.
Classe III - Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão
plano ou subir um lance de escada.
Classe IV - Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto - os
sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.
5) Avaliação das condições que podem causar ou exacerbar a
isquemia
Consumo aumentado de oxigênio
Causas não cardíacas
► Anemia
► Hipoxemia
► Hipertermia
► Hipertireoidismo
► Toxidade simpatomimética
(ex: uso de cocaína)
► Hipertensão
► Ansiedade
► Fístula arteriovenosa
► Pneumonia
► Asma
Causas cardíacas
► Cardiomiopatia hipertrófica
► Estenose aórtica
► Cardiomiopatia dilatada
Oferta diminuída de oxigênio
► Doença pulmonar obstrutiva crônica
► Hipertensão pulmonar
► Fibrose pulmonar intersticial
► Apnéia do sono obstrutiva
► Doenças falciformes
► Hiperviscosidade
► Policitemia
► Leucemia
► Trombocitose
► Hipergamaglobulinemia
► Taquicardia ventricular
► Taquicardia supraventricular
6) Estratificação de risco de eventos cardiovasculares
Avaliação
Paciente
História Clínica
Exame Físico
Resposta ao tratamento
Testes não invasivos
Fatores prognósticos
Idade, sexo masculino, IAM prévio, fatores de risco para DAC
Angina classes III e IV da CCS
B3, B4, ritmo de galope, sopro de IM, bradicardia, hipotensão,
arritmias ventriculares complexas, cardiomegalia e congestão
pulmonar
Angina refratária ao tratamento clínico
Disfunção ventricular
Avaliação Laboratorial
 Teste Ergométrico
 Cintilografia do miocárdio com MIBI e com Tálio
 Ecocardiograma de stress com esforço ou drogas
(dipiridamol ou dobutamina)
 Tomografia computadorizada coronária
 Ressonância nuclear magnética cardíaca
 Tomografia por emissão de pósitrons (PET scan)
 Cineangiocoronariografia
Teste Ergométrico
Exercício →
físico
↑ Débito → ↑ trabalho do → ↑ consumo → ↑ Fluxo coronário
cardíaco
coração
de O2
Aterosclerose → Isquemia miocárdica → Alterações → Alterações no ECG → DOR
significativa
metabólicas
Indicações do TE na DAC
 Diagnóstico
 Avaliação terapêutica (medicamentosa, revasc. cirúrgica, angioplastia)
 Reabilitação / Desempenho cardiovascular ao esforço
 Determinação prognóstica
Teste Ergométrico
Cintilografia do Miocárdio
Método não invasivo indicado na avaliação de doença coronariana isquêmica
nos casos em que o TE está contra-indicado (Tc-MIBI), para avaliação da
viabilidade miocárdica (Tálio ou glicose marcada com flúor 18) e da função
ventricular (GATED).
Fase de repouso o radiofármaco injetado preenche de forma homogênea todo o
miocárdio com irrigação normal pois a relação oferta/consumo de O2 está
adequada e mostrará “falhas” onde existe lesão coronária grave com fibrose (IAM
prévio).
Fase de stress o radiofármaco é novamente injetado e devido desproporção entre
a oferta/consumo por obstrução coronária ele não atinge determinada área do
miocárdio mostrando “falhas” no mesmo território em relação à fase de repouso ou
mantendo as mesmas “falhas” já observadas em caso de fibrose.
O uso do Tálio é importante para avaliação da viabilidade pois para ser captado
pela célula depende de uma membrana celular íntegra e de mecanismos ativos
que denotam integridade da função celular e que está temporariamente
prejudicada pela isquemia.
Cintilografia do Miocárdio com MIBI
Ecocardiograma de stress
 Pode ser feito com exercício em bicicleta ergométrica ou com auxílio de drogas
(dobutamina, dipiridamol e atropina) que aumentam a contratilidade miocárdica e
o consumo de O2.
 Quando uma parede torna-se isquêmica ela apresenta alterações da
contratilidade segmentar.
 O uso de baixas doses de dobutamina também serve para avaliar viabilidade
miocárdica.
Tomografia computadorizada coronária
Ressonância nuclear magnética cardíaca
Tomografia por emissão de pósitrons
Ressonância nuclear magnética
Cineangiocoronariografia
É um exame invasivo que tem por finalidade identificar quais as artérias
comprometidas pela aterosclerose e quantificar o grau de obstrução.
É possível através da angioplastia proceder a desobstrução da artéria doente.
Graus de obstrução: < 40% - discreta ; 40 – 69% - moderada ; > 70% - grave
Cineangiocoronariografia
Tratamento Medicamentoso da DAC crônica
Graus de Recomendação
I) Definitivamente recomendada
(evidência excelente)
II) Aceitável
IIa) Evidência muito boa
IIb) Evidência razoável
III) Inaceitável
Sempre aceitável e segura
Definitivamente útil
Eficácia e efetividade comprovadas
Aceitável e segura, clinicamente útil, ainda não
confirmado definitivamente
Considerado tratamento de escolha
Considerado tratamento opcional ou alternativo
Clinicamente sem utilidade.Pode ser prejudicial
Nivéis de evidência
A - Dados derivados de múltiplos estudos randomizados, envolvendo grande número
de pacientes.
B - Dados derivados de um número limitado de estudos randomizados que incluíram
pequeno número de pacientes, de análise cuidadosa de estudos não-randomizados
ou registros de observação.
C - Base primária para a recomendação sustentada por um consenso de especialistas
Tratamento Medicamentoso da DAC crônica
Tratamento Medicamentoso da DAC crônica
Prevenção de infarto do miocárdio e óbito
 AAS
 Clopidogrel / Ticlopidina
 Estatinas
 Betabloqueadores
 IECA e BRA II
Redução dos sintomas e de isquemia miocárdica
 Betabloqueadores
 Antagonistas dos canais de cálcio
 Nitratos
 Trimetazidina
Prevenção de óbito e IAM
Antiagregantes plaquetários
AAS
Inibe a cicloxigenase e a síntese de tromboxane A2 que é fundamental para
agregação plaquetária.
Reduz a incidência de novos eventos ateroscleróticos e deve ser usado em
todos os pacientes com angina, IAM, pós-AVC-I, pós-RM.
Grau I nível A
Clopidogrel / Ticlopidina
Bloqueiam os receptores plaquetários de ADP, reduzem os níveis de fibrinogênio
e bloqueiam parcialmente os receptores da glicoproteína IIb/IIIa
Clopidogrel é grau I nível B e a Ticlopidina grau II nível B na contra-indicação do
AAS e após ACTP por no mínimo 30 dias e até 1 ano
Atenção com a ticlopidina pois pode provocar trombocitopenia, neutropenia e
púrpura trombocitopênica
Prevenção de óbito e IAM
Hipolipemiantes
 As estatinas agem reduzindo os níveis de LDL colesterol e aumentando os
de HDL colesterol, tem ação estabilizadora sobre a placa ateromatosa,
reduzindo o processo inflamatório e o seu tamanho.
 Os níveis desejados de LDL<100 mg/dl, HDL>40 mg/dl, colest. total<200
mg/dl e triglicerídeos<150 mg/dl.
 Sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina
 De rotina para LDL>129 é grau I nível A e LDL>100 e < 129 é grau I nível B
 A associação com ezetimibe também é benéfica
Betabloqueadores
 Bloqueiam a atividade simpática no miocárdio e ↓ a FC, ↓ o consumo de O2, ↓
força de contração, ↓ a PA e ↓ arritmias fatais.
 Previnem re-infarto e melhora a sobrevida de infartados.
 Propranolol, Atenolol, Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Pindolol, Nadolol.
 Estão indicados em todos os pacientes com DAC e IAM prévio – grau I nível A
Prevenção de óbito e IAM
Inibidores da ECA e BRA II
 Atuam melhorando o perfil hemodinâmico, a perfusão miocárdica e
estabilizam a placa.
 Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril, Trandolapril.
 Losartan, Candesartan, Valsartan, Telmisartan
 Em DAC com disfunção do VE e/ou DM são grau I nível A e em todos os
pacientes com DAC são grau IIa nível B
Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica
Antagonistas dos canais de cálcio
 Inibem a entrada de cálcio intracelular na musculatura lisa dos vasos e
miócitos com vasodilatação coronária e periférica, ↓ da FC, ↓ da contratilidade
com consequente redução da demanda de O2 e aumento da oferta.
 Di-hidropirimidínicos (Nifedipina, Amlodipina, Nicardipina, Manidipina) – são
potentes vasodilatadores e com menor efeito adverso na contratilidade e na
condução AV, podendo ser usados em caso de ICC.
 Fenilalquilamina (Verapamil) – são grandes depressores da contratilidade, da
condução AV e do automatismo do nó sinusal e menos potentes para causar
vasodilatação.
 Benzodiazepínico (Diltiazen) – efeito intermediário entre os dois anteriores,
sendo mais evidente seu efeito vasodilatador coronário e menos pronunciada a
vasodilatação periférica e a depressão miocárdica.
 Estão indicados em associação ou em substituição aos betabloqueadores.
 Na angina espástica são grau I nível B
 Di-hidropirimidínicos de ação prolongada são grau I nível B
 Diltiazen é grau IIb nível B (atenção para bradicardia quando em associação)
 Nifedipina é grau III nível B
Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica
Nitratos
Vasodilatadores com ação no endotélio, ↑ a perfusão miocárdica e ↓ demanda
de O2.
Tratam o vasoespasmo, melhoram a tolerância ao esforço e ↑ o tempo
necessário para o aparecimento da angina.
São reservados para os casos de refratariedade da angina e deve ser lembrado
o “interval free” de 8 horas para que os níveis de NO do endotélio sejam
recuperados.
Dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida, propatilnitrato,
nitroglicerina.
Nas crises de angina as preparações SL e spray são grau I nível C
Preparações de ação prolongada + betabloqueadores são grau I nível B
Preparações de ação prolongada na intolerância aos betabloqueadores são grau
IIa nível B
Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica
Betabloqueadores
 Tem sua ação e benefícios já citados e são grau I nível B quando usados
com intenção de reduzir sintomas e isquemia
Trimetazidina
 Agente metabólico anti-isquêmico sem efeito hemodinâmico e que tem sua
ação voltada para preservação das membranas celulares, preservação dos níveis
de ATP e fosfocreatina, ↓ acidose, ↓ sobrecarga de cálcio, ↓ dos radicais livres
induzidos pela isquemia.
 Não interferem na FC e na PA.
 Devem ser usados em pacientes que continuam sintomáticos apesar da terapia
otimizada.
 Em associação com outros anti-anginosos é grau IIa nível B
 Como terapia única ou associada à nitratos, na intolerância aos
betabloqueadores e BCC são grau IIb nível C
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Baseados na avaliação clínica e principalmente laboratorial quem são os
pacientes de alto risco para evoluir com IAM e óbito?
Em quem devemos realizar coronariografia?
Quem deve ser selecionado para angioplastia ou cirurgia?
Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte
alto risco (> 3% morte / ano)
 Disfunção ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35)
 Escore de risco elevado ao teste ergométrico (Escore de Duke = - 10)
 Disfunção ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0.35)
 Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse
 Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse
 Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na
captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos com tálio
 Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar
durante teste de imagem com estresse, utilizando o tálio
 Defeitos em mais de 2 segmentos com baixa freqüência cardíaca (< 120 bpm) ou com baixa
dose de dobutamina (= 10 μg/kg/min) durante teste do ecocardiograma com estresse
 Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte
Moderado risco (1 a 3% morte/ano)
 Leve a moderada disfunção ventricular esquerda em repouso (FE 0.49 a 0.35)
 Risco intermediário no teste ergométrico ( Escore de Duke entre 4 e – 10)
 Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação pulmonar
durante teste de imagem com estresse
 Defeitos de perfusão limitados, envolvendo = 2 segmentos e com doses de
dobutamina > 10 μg/kg/min durante teste de ecocardiograma com estresse
Baixo risco (< 1% morte/ano)
 Escore baixo ao teste ergométrico (Escore de Duke > 4)
 Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com
estresse
 Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante
teste do ecocardiograma com estresse
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Recomendações para angiografia coronariana com ventriculografia em pacientes com
angina estável, de acordo com ACC/AHA Guidelines
Grau/Recomendações
I
IIa
IIb
III
• Angina estável (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clínico (B)
• Alto risco em testes não invasivos, independentemente da angina (B)
• Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventricular grave (B)
• Angina e sintomas/sinais de insuficiência cardíaca congestiva (C)
• Diagnóstico incerto após testes não invasivos, nos quais o benefício de um diagnóstico
preciso supera os riscos e custos da cinecoronariografia (C)
• Impossibilidade de se submeter a testes não invasivos por incapacidade física, doença
ou obesidade (C)
• Profissões de risco, que requerem um diagnóstico preciso (C)
• Pacientes com informações prognósticas inadequadas após testes não invasivos (C)
• Múltiplas internações por dor torácica, em que o diagnóstico definitivo é julgado
necessário (C)
• Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os benefícios do
procedimento (C)
• Angina estável (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem
evidências de isquemia em testes não invasivos (C)
• Preferência por evitar a revascularização (C)
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Classes e níveis de evidência comparativas entre
angioplastia coronariana e tratamento cirúrgico
Pacientes com lesão em um vaso (uniarteriais)
Características do paciente
Com sintomas, apesar do tratamento
médico otimizado*
Assintomático, com grande área isquêmica
ou com disfunção do VE**
Obstrução proximal de artéria interventricular
anterior (DA)
Assintomático, sem área isquêmica, sem disfunção do VE e sem obstrução proximal de DA
Cirurgia
Angioplastia
I/A
I/A
I/A
I/B
IIa/A
IIa/A
III/C
III/C
(*) independente da presença de isquemia e/ou viabilidade miocárdica;
(**) implica ter viabilidade miocárdica
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Classes e níveis de evidência comparativos entre angioplastia
coronariana e tratamento cirúrgico
Pacientes com lesão em dois vasos (biarteriais)
Características do paciente
Com obstrução proximal de DA independente
da presença de isquemia
Com obstrução de DA na presença de
isquemia e/ou de disfunção do VE*
Sem obstrução de DA, com grande área de
isquemia e/ou de disfunção do VE*
Sem obstrução de DA, com moderada área
de isquemia e/ ou de disfunção do VE*
(*) implica ter viabilidade miocárdica
Cirurgia
Angioplastia
I/B
I/B
I/A
I/A
I/B
I/B
IIa/B
IIa/B
Estratégia de investigação e tratamento invasivos
Classes e níveis de evidência comparativos entre angioplastia
coronariana e tratamento cirúrgico
Pacientes com situações especiais
Características do paciente
Tronco CE não protegido (>50%)
Tronco CE protegido (>50%)
Tronco CE (>50%) em pacientes sem
possibilidade cirúrgica*
Angina limitante/refratária**
Estenose 50% a 70% s/ isquemia
e/ou disfunção VE**
Cirurgia
Angioplastia
I/A
IIa/C
-
III/C
I/C
IIa/C
I/C
III/B
I/C
III/B
(*) DPOC/IRC/câncer/sem enxerto; (**) Independente do nº de artérias
Obrigado
pela
atenção
Paciente masculino, 65 anos, com HAS, DM, refere dispnéia moderada, de
início recente ao caminhar meio quarteirão para ir à padaria, necessitando
parar durante o percurso para “recuperar o fôlego”.
1- Como investigar tal sintoma?
O teste ergométrico solicitado foi POSITIVO e o ecocardigrama mostrou
hipocinesia de toda a parede anterior do VE com disfunção contrátil global
discreta.
2- Qual a sua conduta frente ao caso?
O paciente se recusou a fazer cateterismo proposto pois tem medo de morrer no
exame.
3- Qual(is) as drogas (ou classes medicamentosas) obrigatórias para uso neste
caso?
Após iniciar as medicações houve melhora da dispnéia ao esforço, mas
passou a apresentar intensa dor em ambos os mmii ao fazer o mesmo
trajeto.
4- O que pode estar acontecendo? Como proceder?