1
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
MONIKE KAROLINY SILVA DE ALMEIDA
A UTILIZAÇÃO DO NINTENDO ®Wii E NA REABILITAÇÃO DE INDIVIDUOS
COM PARKINSON: UM ESTUDO DE CASO
Palhoça
2011
2
MONIKE KAROLINY SILVA DE ALMEIDA
A UTILIZAÇÃO DO NINTENDO ® Wii NA REABILITAÇÃO DE INDIVIDUOS
COM PARKINSON: UM ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso
de graduação em Fisioterapia, da Universidade do
Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel
.
Orientador: Prof. Msc. Viviane Pacheco Gonçalves
Palhoça
2011
3
MONIKE KAROLINY SILVA DE ALMEIDA
A UTILIZAÇÃO DO NINTENDO ®Wii NA REABILITAÇÃ EM INDIVIDUO COM
PARKISON: UM ESTUDO DE CASO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado
à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado
em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 6 de dezembro de 2011.
____________________________________
Profª. Viviane Pacheco Gonçalves, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________
Profº Júlio César de Oliveira Araújo, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
___________________________________
ProfºJaime Amador Soares, Msc.
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5
6
niversidade do Sul de Santa Catarina
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Núcleos basais ........................................................................................................... 21
Figura 2 - Estetoscopio (BD®)treinamento muscular inspiratório .......................................... 59
Figura 3 - Esfignomanômetro (BD®) ...................................................................................... 59
Figura 4 - Fita adesiva (Scotch ® ............................................................................................. 60
Figura 5 -Fita métrica (ISP ®) .................................................................................................. 60
Figura 6 - Cronômetro (Celular Nokia x2-01) Fonte: http://www.nokia.com.br ..................... 60
Figura 7 - Cadeira com descanso de braço. .............................................................................. 61
Figura 8 banco sem apoio ......................................................................................................... 61
Figura 9- régua ......................................................................................................................... 61
Figura 10 - Degrau .................................................................................................................... 62
Figura 11 - Escada e Rampa ..................................................................................................... 62
Figura 12 - Máquina Fotográdica Digital (Panasonic®S1Lumix) ........................................... 63
Figura 13 Nintendo® Wii ......................................................................................................... 63
Figura 14 - Tv CCE 21 polegadas ............................................................................................ 64
Figura 15- Plataforma Wii ........................................................................................................ 64
Figura 16 – Wii Fit Penguin Slide ............................................................................................ 65
Figura 17 - Jogo Ball Puzzle .................................................................................................... 65
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
12
1.1 PROBLEMATIZAÇÃO
13
1.2 JUSTIFICATIVA
13
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo geral
1.3.2 Objetivos específicos
14
14
14
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
15
2.1 PARKINSON
2.1.1 Etiologia
2.1.2 Incidência
2.1.3 Prevalência
2.1.4 Epidemiologia
2.1.5 Fisipatologia
2.1.6 Classificação da Doença de Parkinson
2.1.7 Anatomia e Fisiologia
15
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19
20
20
20
24
24
2.2 EQUILÍBRIO
26
2.3 MARCHA
2.3.1 Marcha da Doença de Parkinson
27
27
2.4 Tratamentos
2.4.1 Tratamento Medicamentoso
2.4.2 Terapia Neuroproterora
2.4.3 Tratamento Nutricional
2.4.4 Tratamento Cirúrgico
2.4.5 Tratamento Fisioterapêutico
28
28
28
29
29
31
2.5 NINTENDO® WII
2.5.1 Wiiterapia
32
33
3 MATERIAIS E MÉTODOS
34
3.1 TIPO DE PESQUISA
34
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
3.2.1 Critérios de inclusão
3.2.2 Critérios de exclusão
34
35
35
3.3 INSTRUMENTOS DE COLETAS DE DADOS
3.3.1 Instrumentos para Avaliação
3.3.2 Instrumentos para intervenção
35
35
36
9
3.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
3.4.1 Intervenção Proposta
37
39
3.5 PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DE DADOS
39
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
40
4.1 RELATO DE CASO
40
4.2 ANÁLISE E DISCUSSÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO
4.2.1 Velocidade e equilíbrio da marcha e estabilidade na deambulação
4.2.2 Equilíbrio Dinâmico
4.2.3 Avaliação do Equilíbrio Dinâmico
4.2.4 Avaliação da satisfação do indivíduo com o tratamento proposto
41
41
43
44
46
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
48
REFERÊNCIAS
50
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
57
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO
58
APÊNDICE C – MATERIAL DE APOIO
59
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIA
67
ANEXO B – ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
68
ANEXO C– TIMED UP AND GO ( TUG) TESTE
75
ANEXO D – ÍNDICE DA MARCHA DINÂMICA ( DYNAMIC GAIT INDEX )
76
ANEXO E– FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL
80
10
RESUMO
A Doença de Parkinson se caracteriza por tremor de repouso, a lentidão da marcha, diminuição do equilíbrio estático e dinâmico sendo que com o passar da idade essas características
ficam cada vem mais evidentes e mais fortes. Neste contexto, o Nintendo ® Wii surge como
possibilidade de atividade recuperativa da pessoa com Doença de Parkinson, possibilitando a
melhoria de seu equilíbrio, marcha. Diante disto, o objetivo deste estudo foi analisar os efeitos
do Nintendo® Wii no equilíbrio e na marcha no individuo com doença de Parkinson. O participante da pesquisa foi selecionado na clínica escola UNISUL – Pedra Branca, sendo do gênero masculino, com idade de 63 anos, com doença de Parkinson a seis anos, residente do Município de Palhoça/SC. Para realização deste estudo foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliação:a Escala de equilíbrio de Berg, para avaliação do equilíbrio, o Índice de Marcha Dinâmica ( Dynamic Gait Index) e Time Up and Go, foram as ferramentas utilizadas para
avaliar a velocidade e o equilíbrio durante a deambulação. Além disso, no final do programa
de intervenção utilizou-se um Questionário de Satisfação, adaptado pelos pesquisadores. Foram realizadas avaliações antes e após a intervenção fisioterapêutica. As intervenções ocorreram duas vezes por semana, com duração de 60 minutos, num total de 19 sessões, no período
de agosto a novembro de 2011, sendo realizado na Clínica Escola de Fisioterapia – UNISUL
– Pedra Branca. Em relação ao equilíbrio dinâmico avaliado por meio da escala de Berg, obteve-se uma melhora de oito pontos no escore final. O resultado mais marcante, encontrado
neste estudo, foi em relação ao equilíbrio durante a marcha, onde a participante diminuiu o
seu risco de quedas. No teste TUG, a participante conseguiu a diminuição do tempo de realização da tarefa. O Nintendo® Wii demonstrou, então, ser mais um recurso eficiente no tratamento dos indivíduos com Parkinson. Além da contribuição física e psicológica, o Nintendo
® Wii proporcionou melhora na qualidade de vida e equilíbrio do paciente com doença de
Parkinson.
Palavras-chave: Doença de Parkinson. Nintendo®Wii. Equilíbrio e Marcha.
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ABSTRACT
Parkinson's disease is characterized by resting tremor, slowness of gait, decrease in the static
and dynamic balance that is over the age of these features are becoming more evident and is
stronger. In this context, the Nintendo ® Wii appears as the possibility of recovered assets of
the person with Parkinson's disease, making it possible to improve their balance and gait.
Given this, the aim of this study was to analyze the effects of the Nintendo ® Wii balance and
gait in individuals with Parkinson's disease. The research participant was selected in the
school clinic UNISUL - Pedra Branca, being male, aged 63, with Parkinson's disease six
years, a resident of the City of Palhoça / SC. For this study we used the following assessment
tools: the Berg Balance Scale for assessment of the balance, the Dynamic Gait Index (Dynamic Gait Index) and Time Up and Go, were the tools used to evaluate the speed and balance
during walking. In addition, at the end of the intervention program was based on a customer
satisfaction questionnaire, adapted by researchers. Evaluations were performed before and
after physical therapy intervention. The interventions occurred twice a week, lasting 60
minutes, a total of 19 sessions, from August to November 2011, being conducted at the
School of Physiotherapy - UNISUL - Pedra Branca. Regarding the dynamic equilibrium assessed by Berg scale, we obtained an improvement of eight points in the final score. The most
striking result, in this study was related to the balance during the march, where participants
decreased their risk of falls. In the TUG test, the participant was able to decrease the time to
perform the task. The Nintendo ® Wii showed then be a more resource efficient in the treatment of individuals with Parkinson's. Besides the physical and psychological contributions,
the Nintendo Wii ® provided improved quality of life and balance of patients with Parkinson's disease.
Keywords: Parkinson's disease. Nintendo ® Wii. Balance and Gait
12
1
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia crônica e progressiva do sistema nervoso central que acomete principalmente o sistema motor, porém manifestações não motoras
como distúrbios do sistema nervoso autônomo, alterações do sono, de memória e depressão,
também podem ocorrer (BARBOSA et al.,2005).
A doença de Parkinson é um distúrbio crônico e degenerativo dos gânglios da base que promove a diminuição nas reservas de dopamina na substância negra, com uma conseqüente despigmentação desta estrutura, e tem sido proposto que a doença é uma aceleração
anormal do processo de envelhecimento (UMPHRED, 2004).
De maneira geral, define-se com clareza a existência de uma perda neuronal progressiva da parte compacta da substância nigra do mesencéfalo. Acredita-se que, em média,
deva existir acima de 60% de perda neuronal para que surjam os sintomas principais da doença (TEIVE, 2005).
A resultante deficiência de dopamina, causando disfunção da via nigro-estriatal,
seria a responsável pela fisiopatologia da DP. As hipóteses etiopatogênicas têm oscilado entre
duas correntes principais: os fatores tóxicos ambientais e os fatores genéticos (MENESES;
TEIVE, 2003).
Entre as moléstias que afetam o sistema nervoso central a (DP) apresenta importância especial, pois se inclui entre as mais freqüentes enfermidades neurológicas, com prevalência na população ao redor de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes (BARBOSA et
al.,2005).
A fisioterapia é empregada como tratamento adjunto aos medicamentos ou a cirurgia utilizada na DP. A reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento de
marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra meta é orientar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade
para andar, a atividade da vida diária (AVD), a qualidade de vida (QV) e a integração psíquica. (SANTOS et al; ANTONILLI, 2010 ).
Atualmente existem jogos que permitem o treino equilíbrio, da postura para paciente com déficit em manter a postura e aqueles que tem déficit no equilíbrio, outros jogos que
13
possibilitam o treino de coordenação motora entre outras funções que podem ser trabalhadas
pois é adaptado de acordo com o déficit que seu paciente vai apresentar (ROSS et al.,2009)
Para Sveitrup (2004 apud Lima 2010) os efeitos da realidade virtual sobre o equilíbrio foram documentados inicialmente. Este estudo demonstrou ser benéfica a realidade virtual para o ganho de equilíbrio e postura de indivíduos adultos saudáveis.
Um dos vídeo games que no traz essas possibilidades é o Nintendo® Wii, pois
permite a grande ação das exigências permitindo uma ampla abrangência nas deficiências nos
da a possibilidade de exigir mais de nossos paciente, utilizando este vídeo game com fins terapêuticos,como foi citado no parágrafo acima pode ser trabalhado varias funções desde a
locomoção do paciente ate a melhora da amplitude de movimento dos membros superiores e
membros inferiores,e esses jogos você ainda pode trabalhar a motivação do paciente mostrando a ele o quanto ele esta evoluindo durante a intervenção terapêutica.
1.1
PROBLEMATIZAÇÃO
Dessa forma questiona-se : A intervenção fisioterapeutica por meio do wii em pacientes com Parkinson permite obter a melhora no equilíbrio e marcha desses pacientes?
1.2
JUSTIFICATIVA
Pacientes portadores da doença de Parkinson possuem disfunções motoras, posturais, sensórias e cognitivas, sendo assim é necessário uma intervenção para a melhora da sua
qualidade de vida, melhorando assim suas funções motoras e possibilitando que o paciente
consiga realizar suas tarefas da vida diária sem depender de ajuda de seus familiares
Além disso, as taxas de adesão aos tratamentos, desses pacientes com doença crônica são baixas, devido ao tratamento ser demorado e cansativo,o que acaba implicando no
agravamento da afecção,resistência aos agentes terapêuticos e aos tratamentos (SILVA,2005).
Dessa forma a realidade virtual surge como uma possibilidade de intervenção terapêutica.Para Sveitrup (2004 apud Lima 2010) visa que os efeitos da realidade virtual sobre
o equilíbrio foram documentados inicialmente. Este mesmo estudo demonstrou que apesar
14
dos benefícios da realidade virtual serem documentados recentemente, ele mostra o beneficio
a realidade virtual para o ganho de equilíbrio e postura de indivíduos adultos saudáveis.
Sabendo que a Fisioterapia tem importância na reabilitação das disfunções neurológicas e tendo em vista que o tratamento é longo e contínuo , percebe-se a necessidade de
trazer algo novo na reabilitação trazendo o Nintendo ® Wii como um recurso inovador, tornando as intervenções mais dinâmicas, conseguindo assim que a sessões sejam menos monótonas e tendo assim uma maior interação entre fisioterapeuta, paciente e familiares.
Sendo assim considera-se que seja uma pesquisa inovadora, pois como existe
poucos estudos na literatura, relatando estudo de caso comprovando a eficácia da utilização
do vídeo game Wii em pacientes com doença de Parkinson (DP).
1.3
OBJETIVOS
1.3.1
Objetivo geral
Analisar os efeitos do Nintendo®Wii no equilíbrio e na marcha em um indivíduo
com a doença de Parkinson (DP).
1.3.2
Objetivos específicos
• Avaliar equilíbrio estático e dinâmico antes e após intervenção;
• Avaliar a velocidade da marcha antes e após intervenção;
• Verificar o grau de satisfação do participante ao final da intervenção
15
2
2.1
REFERÊNCIAL TEÓRICO
PARKINSON
A doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade crônica e progressiva do sistema
nervoso caracterizada por sinais de rigidez, bradicinesia,tremor e instabilidade postural.Além
disso,a doença pode causar vários outros sintomas com perturbações dos movimentos e da
marcha,alterações sensoriais,distúrbios de fala,voz e deglutição,mudança cognitivas e comportamentais,disfunções do sistema nervoso autônomo e mudanças gastrintestinais e cardiopulmonares.(O’SULIVAN, 2010; SCHIMIT,2010).
A doença de Parkinson (DP) é um dos transtornos mais prevalentes nos idosos.
Essa doença é causada pela degeneração dos neurônios secretores de dopamina localizados
nos núcleos da base. A perda da influência dopaminérgica inicia um desequilíbrio nos outros
neurotransmissores, inclusive um aumento na influência da acetilcolina. Essa ruptura na atividade do transmissor resulta, por fim, nos sintomas motores parkinsonianos típicos, como rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e instabilidade postura, dor (GUCCIONE; 2002).
Segundo O’Sulivan (2010) o início da (DP) é insidioso,com progressão lenta,a interrupção das funções diárias,papéis e atividades,e depressão é comum nos indivíduos portadores desta doença.
A DP verdadeira,ou paralisia agitante,foi descrita inicialmente no ano de 1817 por
James Parkinson,como “movimento involuntários tremulantes ”A etiologia é idiopática ou
desconhecida.Foram identificados dois subgrupos clínicos distintos.Um dos grupos engloba
os indivíduos com sintomas dominantes como instabilidade posturas e distúrbios da marcha.O segundo subgrupo inclui indivíduos com tremor como sua principal característica.Normalmente os indivíduos que possuem o tremor predominante demonstram muitas vezes
alguns problemas com bradicinesia ou instabilidade postural. ( O’SULIVAN,2010; SCHIMIT,2010).
Na DP em torno de 60 a 70% dos neurônios da substância negra já encontram-se
degenerados antes do diagnóstico clínico, visto que o mesmo pode ser emitido, quando há
pelo menos 80% de comprometimento celular neste núcleo. A identificação da doença prossegue mediante análise da disfunção olfatória, que também representa um dos sinais mais
16
prevalentes na DP, sinalizando de 70 a 90% dos casos, embora somente em torno de 28% dos
pacientes, relate este fato (AZEVEDO et al., 2006).
Acometendo indivíduos a partir dos quarenta anos, a doença de Parkinson caracteriza-se, clinicamente, por tremor, rigidez, distúrbios do equilíbrio com conseqüência grande
número de quedas ocasionais, lentidão de movimentos, perda da expressão facial, postura
encurvada, distúrbios psíquicos e comprometimento das atividades diárias. É uma das patologias mais comuns do idoso, acometendo cerca de 1% da população (PEREIRA et al., 2000).
Para Goulart, (2005) o início da DP ocorre geralmente aproximadamente aos 60
anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos e diferentes raças. Os casos da doença
que têm início antes dos 40 anos são denominados como parkinsonismo de início precoce.
É uma doença lentamente progressiva, pois afeta um em cada mil indivíduos acima de 65 anos e um em cada cem após os 75 anos (GOULART, 2005).
O autor O’Sulivan (2004) trás que a DP ocorre em cerca de 1% da população
acima dos 50 anos, tornando-se mais comum com o avanço da idade, chegando a proporções
de 2,6% da população de 85 anos. A idade média de surgimento da doença ocorre entre 58 e
60 anos,embora uma pequena percentagem possa ser acometida na faixa dos 40, e até dos 30
anos. Os homens apresentam uma incidência maior da doença que as mulheres, numa proporção de 3:2.
A DP é uma doença que ocorre quando os neurônios da substância negra,capazes
de produzir o neurotransmissor dopamina se degeneram e perdem suas funções. Como a degeneração neuronal é lenta, esses sintomas são progressivos no decorrer dos anos (GOULART, PEREIRA,2005).
Os sinais clássicos da doença de Parkinson podem evoluir para quadros de demência. Conseqüentemente ao quadro clínico, o paciente parkinsoniano tende a reduzir a
quantidade e a variedade de suas atividades, tendo, dessa forma, redução de sua aptidão física
(RODRIGUES et al., 2005).
Os sintomas característicos são: tremor, bradicinesia, rigidez. Apresenta ainda
manifestações secundárias como incoordenação motora, micrografia, embasamento da visão,
disartria, cialorréia, face em máscara, deformidade das mãos e dos pés, distonia, hipercifose
torácica,demência, depressão, alteração da marcha, posturais e funcionais. (HAASE, MACHADO, OLIVEIRA, 2008).
O autor O’Sulivan (2010) trás que o tremor é o sintoma inicial da DP em aproximadamente 70% dos pacientes.Este é uma oscilação involuntária de uma parte do corpo, que
ocorre em uma freqüência lenta de 4 a 6 Hz. O tremor de Parkinson é descrito como um tre-
17
mor de repouso porque está frequentemente, presente no repouso e desaparece com os movimentos voluntários. Isto normalmente, se manifesta nas mãos, como se a pessoa estivesse
“enrolando pílulas”, apesar dos tremores em repouso também poderem ser observados no antebraço (pronação-supinação), maxilar ou língua.
O tremor da cabeça e do tronco, o tremor postural, pode ser visto quando os músculos são usados para manter uma posição vertical contra gravidade. O mesmo autor nos trás
que o tremor tende a ser menos severo quando o paciente está relaxado e desocupado, sendo
diminuído ao esforço e desaparece completamente durante o sono.
Nos estágios iniciais da DP, o tremor, normalmente é unilateral, bastante leve e se
apresenta apenas por períodos curtos, contudo, nos estágios mais avançados, o mesmo pode se
tornar mais severo, interferindo nas funções diárias
Segundo O’Sullivan (2010) a rigidez é uma legitima manifestação clínica da
DP.Os pacientes freqüentemente reclamam de “peso” ou de “dureza” dos seus membros. A
rigidez é definida como acréscimo de resistência nos movimentos passivos. Sendo sentida
uniformemente, em ambos os músculos agonistas e antagonistas, bem como nos movimentos
em ambas as direções. Os reflexos espinais de estiramento são normais. A rigidez é constante,
independentemente da tarefa que será realizada, amplitude ou velocidade do movimento. Esta
e classificada em dois tipos rigidez em roda denteada e rigidez em cano de chumbo.
A bradicinesia é um distúrbio onde acontece uma lentidão no movimento e tem
muitas facetas, dependendo das regiões corporais comprometidas. A acinesia pode ser definida como incapacidade na iniciação do movimento ou demora no tempo de reação (GARBELILINI, 2004). Consta-se, ainda, que os movimentos voluntários e automáticos ficam reduzidos em velocidade, alcance e amplitude, o que caracteriza a hipocinesia.
A expressão facial é caracterizada pela máscara parkinsoniana, apresentando um
rosto imóvel e inexpressível, decorrente da bradicinesia e rigidez a qual demonstra um olhar
fixo, com diminuição da mímica facial, e a boca entreaberta com salivação abundante. Esses
pacientes apresentam significativamente alterações de voz e fala (THOMPSON, SKINNER,
PIERCY, 1994; GOLDMAN, BENNETT, 2001).
A marcha torna-se difícil com a evolução da doença especialmente pela perda da
capacidade de fazer ajustes rápidos da ação muscular, necessários a manutenção do equilíbrio.
Esta é descrita como festinante, ou seja, o paciente, ao andar, inicialmente se inclina para
frente, e, a seguir os passos se tornam rápidos e curtos, verificando-se a ausência de balanço
dos membros superiores (GOLDMAN, BENNETT, 2001).
18
O freezing ocorre quando uma seqüência normal do movimento é interrompida.
Isso é devido a uma falha no cérebro em realizar as mudanças necessárias em uma alteração
da passada. A combinação de congelamento e hipocinesia levam às alterações na marcha do
parkinsoniano, que é caracterizada por pobreza dos movimentos, por pequenos passos, hesitações no seu início, interrupções e aceleração involuntária (DIAS et al. ,2005; BARBOSA,
2003; GOULART et al., 2005).
Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça em ligeira
flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada de membros inferiores
(MMII) e do antebraço, com exagero da pinça digital nas mãos (HALL, 2005).
Os sinais e sintomas da doença de Parkinson vão se agravando conforme os estágios que ela se encontra.
2.1.1
Etiologia
O termo parkinsonismo é usado para se referir a um grupo de desordens que produzem anormalias no funcionamento dos gânglios da base (GB). A DP é o tipo mais freqüente, que afeta aproximadamente 78% dos pacientes. A secundária causada por diversos fatores
identificáveis, como vírus, toxinas, medicamentos, tumores e assim por diante. O termo síndromes Parkinson- Plus se refere a um estado, similar à DP em alguns aspectos, porém os
sintomas são causados por outros distúrbios neurodegenerativos. (O’SULIVAN, 2010;
SCHIMIT,2010).
Segundo Barbosa et al (2005)e Sallem (2005), a etiologia da doença ainda é obscura e controversa, contudo supõe-se a participação de vários mecanismos etiopatogênicos
como: fatores genéticos,neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade.
Sendo a causa da DP não identificada, o tratamento faz-se, portanto, de forma paliativa e sintomática, corroborando em diagnóstico clínico. Na ausência de prognósticos para
a doença, contudo, a sua fundamentação está na análise fatorial, envolvendo o reconhecimento de sinais e sintomas físicos característicos. Inicialmente, as manifestações incluem dificuldade com movimentos específicos como escrever, virar na cama ou levantar-se de uma cadeira baixa; pele excessivamente gordurosa ou tendência incomum à constipação, bem como
incapacidade de elevar a voz ou de ter tosse produtiva. O estresse tende a piorar os sintomas
19
levando à reclusão social. Na posição ortostática, o parkinsoniano apresenta ligeira flexão nos
joelhos e nos quadris, com ombros arqueados e cabeça inclinada anteriormente, seguido de
incapacidade na realização de movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio. Sentado, a tendência é afundar-se na cadeira, deslizando para os lados, com a cabeça pendendo para
frente, aproximando do tórax (SHULTS, 2002).
Na DP os neurônios que se estendem da substância negra para os núcleos de base,
onde há liberação de dopamina (DA), degeneram. Especificamente no núcleo caudado existem neurônios que liberam acetilcolina (ACth). Embora o nível do último neurotransmissor
citado não se altere, conforme diminui o de DA, o desequilíbrio na atividade de transmissão
neural instala-se, mediante pouca DA e muita ACth, sendo assim considerada a razão da maior parte dos sintomas. (SCHELOSKY, 1995; TORTORA, GRABOWSKI, 2002; PAULSON,
2004).
Os núcleos da base, acometidos na DP, são aglomerados de corpos de células nervosas, com funções complexas que não são bem conhecidas, mas sabe-se que os núcleos da
base são muito importantes para o início dos movimentos de natureza sustentada e repetida(
como balanço dos braços durante a marcha), e, portanto, eles controlam os movimentos complexos semi-voluntários, como a marcha e a corrida. Essas células também estão envolvidas
na manutenção da postura e do tônus muscular (WILMORE e COSTILL, 2001).
2.1.2
Incidência
Segundo Almeida (2005), os homens apresentam uma incidência maior da doença
do que as mulheres, numa proporção de 3 para 2. Os homens e as mulheres são afetados quase
que igualmente (O’SULIVAN, 2010). A incidência cresce drasticamente com o aumento da
idade. Anualmente, aparecem um pouco menos de 10 casos novos para cada 100.000 pessoas
abaixo de 50 anos, enquanto surgem pelo menos 300 casos novos para cada 100.000 pessoas
entre 88 a 99 anos. Uma pequena porcentagem (4% a 10%) desenvolve um inicio precoce da
DP, que é definido pela apresentação dos sintomas iniciais antes de 40 anos (O’ SULIVAN,
2010).
20
2.1.3
Prevalência
Estatísticas disponíveis revelam que a prevalência da DP na população geral é de
100 a 150 casos por 100 mil habitantes, e a cada ano ocorrem 20 novos casos por 100 mil
habitantes. De acordo com Limongi (2001), a DP ocorre em cerca de 1% da população acima
de 50 anos, tornando-se crescentemente mais comum com o avanço da idade, chegando às
proporções de 2,6% da população com 85 anos ou mais. A idade média do surgimento da
doença situa-se entre 58 e 60 anos, embora uma pequena porcentagem possa se acometida
pela doença na faixa dos 40 anos, e até os 30 anos.
2.1.4
Epidemiologia
A DP é uma doença neurodegenerativa, muito comum, que afeta mais de 2% da
população com mais de 65 anos. A idade média de ser inicio é aproximadamente 50 até 60
anos (O’ SULIVAN 2010).
Na literatura nacional pesquisada, não foram encontrados artigos que representassem resultados epidemiológicos de modo válido da doença de Parkinson. Os dados obtidos
foram por meio dos portais epidemiológicos do Governo Brasileiro, os quais registram que
no Brasil, não existem estimativas oficiais, mas no IBEGE – Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística divulgo dados em seu último CENSO 2000, que a expectativa de vida aumento
pelo crescimento de 21% da população acima de 65 anos, propiciando estimar-se uma população de cerca de 200 mil indivíduos com DP (IBEGE, 2009)
2.1.5
Fisipatologia
Segundo O’Sulivan (2010) mostra que a fisiopatologia desta doença ocorre nos
gânglios da base (GB),esses gânglios são grupos da massa cinzenta nuclear interconectados
profundamente dentro do encéfalo.Esses são compostos pelo núcleo caudado e putâmen (de-
21
nominados coletivamente de estriado) e também pelo globo pálido,núcleo subtalâmico e substância negra.O estriado é a principal via aferente dos GB.Todas as regiões do córtex cerebral
enviam sinais para as vias aferentes córtico-estriadas. O estriado também recebe informações
da substância negra (substância negra pars compacta, SNc).
Figura 1: Núcleos basais
Fonte: http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp
A emissão é canalizada primariamente através do globo pálido ( globo pálido interno, Gpi) e da substância negra (substância negra pars reticulada, SNr) para o tálamo e de
volta para o córtex,completando a volta. Existem duas vias a via direta e a indireta. A via direta facilita a emissão de sinais dos GB para o tálamo e para as áreas motoras do córtex,enquanto isso a via indireta fornece a desinibição do núcleo subtalâmico (STN), causando
conseqüente supressão de alguns movimentos.
Algumas partes do globo pálido projetam para o tronco encefálico que, por sua
vez atinge os neurônios motores do tronco encefálico e da medula espinal.Na doença de Parkinson os neurônios nos GB disparam antes do movimento começar. (O’SULIVAN, 2010;
SCHIMIT, 2010).
22
Os GB desempenham um papel importante no planejamento e na programação
dos movimentos através da seleção e da inibição de sinergias motoras específicas. Os programas motores são consolidados em planos motores eficientes direcionados ao objetivo, traduzindo o pensamento em movimento desejado e regulando os níveis de atividade cinética,
tônus muscular e força muscular. Os GB também tem seu papel em alguns processos cognitivos, principalmente no núcleo caudado,incluindo a consciência da orientação do corpo no
espaço,habilidade nas tarefas e motivações.( O’SULLIVAN,2010).
Conforme O’Sullivan (2010) trás que a DP associada a degeneração dos neurônios
dopaminérgicos que produzem a dopamina, estes possuem seus corpos celulares na SNpc e
enviam seus axônios para o estriado.
A DP uma é doença degenerativa que corresponde a uma perda progressiva de
células da substância negra do mesencéfalo, que se torna pálida no exame anatomopatológico.
Na substância negra estão presentes corpos de inclusão citoplasmática, conhecidos como corpos de Lewy, em cujo interior encontra-se a proteína alfa-sinucleína, além de outras que contribuem significantemente para o processo de degeneração dos neurônios dopaminérgicos do
encéfalo.
Essa degeneração dos neurônios na substância negra resulta na diminuição da
produção de dopamina, com destruição da via nigroestriatal. (MENESES E TEIVE, 2003). A
dopamina é uma substância química e uma das aminas neurotransmissoras (como adrenalina e
noradrenalina) que transmitem impulsos de um neurônio ao próximo, através da sinapse. Sendo assim, na doença de Parkinson tem-se redução da concentração de dopamina na sinapse, o
que resultará na destruição de neurônios (STOKES, 2000).
A perda do impulso dopaminérgico no estriado tem sido descrita como provável
fator responsável pela principal sintomatologia da doença de Parkinson, a rigidez (MENESES
E TEIVE, 2003). O mecanismo pelo qual essa alteração neuroquímica permite o desenvolvimento da doença ainda é pouco compreendido na proporção da complexidade que o envolve
(MENESES E TEIVE, 2003).
Alguns autores trazem a doença de Parkinson dividida em cinco estágios como
mostra o quadro abaixo.
23
Quadro 1. Estágios da doença de Parkinson - Escala de Hoehn e Yahr
Estágio I
Estágio II
Comprometimento unilateral
Comprometimento bilateral, mas sem
anormalidades posturais
Comprometimento bilateral com desequilí-
Estágio III
brio postural moderado; o paciente leva
uma vida independente
Comprometimento bilateral com instabili-
Estágio IV
dade postural; o paciente necessita de auxílio substancial
Estágio V
Doença grave, completamente desenvolvida; paciente limitado ao leito e à cadeira
Fonte: HOEHN e YAHR apud RICHARDSON e ADAMS, 1984, p.2361 / Org. ROMAO, M.F.abr. 2007.
Costa (2006) afirma que desde o primeiro estágio o indivíduo com a DP pode
apresentar micrografia e câimbra ao escrever por longos períodos de tempo. No estágio três,
por conta da dificuldade nas reações de endireitamento e equilíbrio, as atividades de vida diária (AVD – higiene, alimentação, vestuário e mobilidade) são prejudicadas, principalmente as
que necessitam de permanência por períodos mais prolongados na postura ortostática, como
banho e preparo das refeições. No estágio quatro, segundo o autor, a locomoção ainda é possível, mas o indivíduo perde gradativamente a capacidade de executar tarefas que exigem
maior controle motor, como vestuário, alimentação e higienização. No quinto estágio, há necessidade de auxílio nas tarefas de auto cuidado.
24
2.1.6
Classificação da Doença de Parkinson
O parkinsonismo compreende uma série de enfermidades que têm em comum a
presença de sinais semelhante à DP, sendo este classificado em quatro grupos principais (LIMONGI, 2001):
• Parkinsonismo primário ou idiopático (Doença de Parkinson): é uma das
muitas formas de parkinsonismo e também a mais freqüente. Ela corresponde a cerca de 75%
de todas as formas de parkinsonismo.
• Parkinsonismo secundário: são condições em que uma causa especifica pode
ser identificada. O parkinsonismo secundário é composto por: Parkinsonismo pósencefalítico,
Parkinsonismo medicamentoso, Parkinsonismo arteriosclerótico e Parkinsonismo tóxico.
• Parkinsonismo-plus: são formas mais incapacitantes de parkinsonismo, pois o
processo degenerativo não se restringe à substancia nigra e acomete outras regiões do cérebro.
A progressão costuma ser mais rápida, e as medicações antiparkinsonianas não são tão eficazes como na Doença de Parkinson. Este tipo de parkinsonismo é composto por: Degeneração
estriatonigral, Atrofia olivo-ponto-cerebelar, Síndrome de Shy-Drager, Paralisia supranuclear
progressiva e Degeneração córtico-basal.
• Parkinsonismo associado a outras doenças degenerativas: algumas doenças
degenerativas podem evoluir com sinais de parkinsonismo. Essas doenças são: Doença de
Huntington, Doença de Hallervorden-Spatz, Distonia e Doença de Wilson.
2.1.7
Anatomia e Fisiologia
As estruturas anatômicas envolvidas na modulação do movimento e, conseqüentemente, com doenças responsáveis por movimentos involuntários, incluem os núcleos da
base e suas conexões (MENESES E TEIVE, 2003). Os núcleos da base são constituídos por
vários núcleos subcorticais interconectados com projeções para o córtex cerebral, tálamo e
certos núcleos do tronco encefálico. Recebem aferência do córtex cerebral e do tálamo e enviam suas eferências de volta para o córtex (por meio do tálamo) e para o tronco encefálico.Dessa forma, os núcleos da base são os principais componentes do circuito subcortical reentrante que liga o córtex e o tálamo (KANDEL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003).
25
Os núcleos da base são compostos por quatro núcleos principais: o estriado, o
globo pálido, a substância negra (que possui a parte reticulada e a parte compacta) e o núcleo
subtalâmico. O estriado subdivide-se em núcleo caudado, putâmen e estriado ventral e é considerado a principal via de entrada das informações vindas do córtex cerebral, do tálamo e do
tronco encefálico. Seus neurônios projetam-se para o globo pálido e para a substância negra
(SN). Esses dois núcleos possuem neurônios que enviam as principais projeções de saída dos
núcleos da base. A SN possui uma parte reticulada (SNr) e um compacta (SNc). O globo pálido divide-se nos segmentos externo (GPe) e interno (GPi). O GPi está relacionado funcionalmente com a parte reticulada da substância negra e localiza-se no mesencéfalo, medialmente à
cápsula interna. As células do GPi e da parte reticulada da substância negra utilizam como
neurotransmissor o ácido y- aminobutírico (GABA).
A parte compacta da substância negra possui células dopaminérgicas e contém
neuromelanina, um pigmento escuro derivado da oxidação e polimerização da dopamina. A
neuromelanina é responsável pela coloração da substância negra. O núcleo subtalâmico (STN)
está conectado com os segmentos do globo pálido e da substância negra e encontra-se localizado logo abaixo do tálamo e acima da porção anterior da substância negra. Esse núcleo possui células glutamatérgicas que correspondem às únicas projeções excitatórias dos núcleos da
base (KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003).
O estriado auxilia na especificação da direção do movimento e de sua amplitude.
Recebe impulsos aferentes do córtex cerebral e envia seus impulsos para as áreas pré-frontais
por meio do circuito núcleos da base - tálamo. Essas vias motoras reentrantes possuem especial importância em diversos distúrbios do movimento e constituem os circuitos córtico – núcleos da base – tálamo – corticais. Esse circuito conecta as áreas motoras (suplementar motora, áreas 6 e 4) e as áreas somatossensitivas primárias (áreas 3, 2 e 1) com o putâmen dorsolateral. Fibras aferentes excitatórias (glutamatérgicas) corticais fazem sinapse com os neurônios
gabaérgicos do estriado (MENESES E TEIVE, 2003).
As fibras dopaminérgicas nigroestriatais projetam-se principalmente para os neurônios estriatais gabaérgicos, de forma a modular a influência estimulatória cortical. O putâmen influencia a atividade eferente estriatal por meio de duas vias, sendo uma direta e a outra
indireta. A direta corresponde ao circuito estriado – GPi / SNr e exerce função inibitória, enquanto a indireta corresponde ao estrido – Gpe/ STN e exerce função excitatória. Sendo assim, as projeções dopaminérgicas (SNc-estriado) possuem efeitos antagônicos ao excitar e
inibir os neurônios estriatais por duas vias diferentes (MCAULEY, 2003; MENESES E TEIVE, 2003).
26
A dopamina é um neurotransmissor que pode apresentar uma ação excitatória ou
inibitória, dependendo da atuação das subfamílias de receptores dopaminérgicos. Em geral,
favorece a ação da via direta e bloqueia a da via indireta, como resultado a excitação do tálamo é maior do que sua inibição. A deficiência de dopamina promoverá uma dificuldade na
excitação do tálamo que, conseqüentemente, não enviará o comando para o córtex iniciar o
movimento, o que justifica a dificuldade do paciente parkinsoniano em iniciar o movimento.
Por meio desse mecanismo, pode-se observar que a acinesia e a bradicinesia, assim como a rigidez e o tremor, são provenientes de uma atividade excessiva e anormal de estruturas intactas. A perda da dopamina na via direta dos núcleos da base reduz a atividade das
áreas motoras do córtex cerebral, reduzindo os movimentos voluntários. A perda das células
do núcleo pedúnculo-pontino, combinada com a inibição aumentada do próprio núcleo
pedúnculo-pontino, desinibe as vias retículoespinhal e vestíbulo-espinhal, o que resulta em
contração excessiva dos músculos posturais. A rigidez característica da doença corresponde a
uma forma de hipertonia produzida por meio do efeito direto sobre os motoneurônios alfa
(LUNDY-EKMAN, 2000).
2.2
EQUILÍBRIO
Segundo Sanvito ( 2005) a manutenção do equilíbrio do corpo no espaço é um fenômeno complexo que depende de mecanismos múltiplos. Com efeito, quando estamos imóveis ou nos locomovemos mantemos nosso equilíbrio, a despeito de o nosso organismo estar
sujeitas às mais diversas velocidades e acelerações.
Para Douglas (2004) afirma que quando se refere ao equilíbrio, está especificando-se aquela situação na qual o corpo adota uma determinada posição em relação ao espaço;
mas na qual a cabeça é dirigida para cima e a face para frente com ereção do corpo todo com
o intuito de posicionar a cabeça na parte alta. Trata-se então de uma posição de sobre - extensão corpórea, com predomínio da musculatura extensora sobre a flexora, mantendo-se a postura por contração tônica de dita musculatura.
O equilíbrio pode ser estável e instável. O estável retorna o centro de gravidade a
sua posição anterior quando for ligeiramente perturbado, o instável é quando a base do centro
de gravidade se desloca permanecendo no mesmo nível como ocorre no equilíbrio estável. O
equilíbrio estático é a capacidade para assumir e sustentar qualquer posição do corpo contra a
27
força da gravidade, sendo uma das qualidades psicomotoras mais importantes para o desenvolvimento humano já que é ele que proporciona oportunidade de se estar parado, ainda tendo
condições de usar as outras qualidades psicomotoras. O equilíbrio dinâmico envolve as respostas automáticas, em face de alterações da posição do centro de gravidade do corpo
(PRENTICE; VOIGT, 2003).
2.3
MARCHA
O processo de reabilitação tem como um de seus principais propósitos, ajudarem
os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional possível, dentro dos
limites de suas incapacidades físicas. A marcha, por ser um componente imprescindível para a
independência funcional de um indivíduo, torna-se meta de muitos programas fisioterapêuticos (O´SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
A marcha é a atividade funcional de maior complexidade do ser humano, durante
a qual há uma série de movimentos repetitivos dos membros inferiores que incluem períodos
de descarga de peso com ambos ou apenas um dos pés, e períodos em que um dos membros
inferiores se desloca livremente acima do solo (MOREIRA et al., 2004 apud SILVA et al.,
2005).
O controle da marcha é uma das importantes funções do sistema nervoso e, por
sua complexidade, exige participação de diferentes segmentos do sistema nervoso central para
modular o sistema efetor de acordo com a intenção do indivíduo e com as informações sensoriais adquiridas do ambiente. Esse controle é responsável pela manutenção do equilíbrio e da
direção do movimento (GUYTON, 1988).
2.3.1
Marcha da Doença de Parkinson
Segundo O’ Sullivan (2010) aproximadamente 13% a 33 % dos pacientes apresentam instabilidade postural com distúrbios de marcha,como início dos seus sintomas motores e representam um grupo de instabilidade postural e distúrbios da marcha. Os distúrbios da
28
marcha também são características comuns na DP com início tardio ou avançado. O paciente
com DP apresenta diversas mudanças significativas na marcha como resultado do empobrecimento dos movimentos, tendo uma postura inclinada anormal contribuindo para o desenvolvimento de uma marcha festiante, que caracteriza-se por uma aumento progressivo na velocidade com redução da largura do passo.
2.4
2.4.1
TRATAMENTOS
Tratamento Medicamentoso
O tratamento com medicamentos pode feito com Terapia neuroproterora precoce.
2.4.2
Terapia Neuroproterora
Inibidores da monoamina oxidase (MAOs)
Nos primeiros estágios da DP, os pacientes podem receber MAO para melhorar o
e metabolismo da dopamina intra-cerebral ( p. ex., selegilina [SD- Deprenyl]). Clínicamente,
a selegilina tem demonstrado atrasar o ponto final primario, no qual os pacientes precisam
começar a tomar levodopa, por cerca de 9 meses, e pode diminuir a progressão geral da
doença.(O’SULLIVAN,2010).
A selegilina também parece ter benifício sintomático leve no inicio da DP, potencializando o desempenho no que diz respeito à incapacidade e ao comprometimento motor.
Quando a terapia com levodopa é iniciada, a selegilina combinada permite que uma dose menor seja usada.
Há poucos efeitos adversos; aumento nas discinesias e na hipotensão ortostática
pode ser observado. Quando a selegilina é combinada com a terapia de levodopa.(
O’SULLIVAN ,2010) .
29
2.4.3
Tratamento Nutricional
Uma dieta rica em proteínas pode bloquear a eficacia da L- dopa. Os aminoácidos
da proteína da dieta competem com absorção do medicamento. Isto se torna mais problemático nos pacientes com doença crónica, que exibem flutuações no desempenho motor. Devido a
isso muitas vezes, os pacientes são instruídos a seguir uma dieta hipercalórica.
Apenas 15% das calorías devem ser derivadas da proteína. As recomendações dietéticas também podem incluir alterações na ingestão diária de proteínas para as refeições da
noite, já que os pacientes estão menos ativos nesse período. (O’SULLIVAN, 2010).
2.4.4
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é um procedimento aceito para os pacientes portadores da
doença de Prakinson (DP) avançada que apresentam resposta fraca à medicação ou aqueles
que sofrem complicações relacionadas à farmacoterapia. Existem três principais abordagens
cirurgicas que são: cirurgia ablativa, estimulação cerebral profunda (ECP) e transplantes neurais. (O’SULLIVAN, 2010 )
• Cirurgia Ablativa
A cirugía esterotáctica, cirurgia que lesiona o cerebro, foi pioneira na década de
1950 e atualmente esta sendo renovada devido a maior precisão dos procedimentos de imagens e dos equipamentos cirúrgicos.
Já a palidotomia consiste na realização de uma lesão destrutiva globo pálido interno (GPi), na parte sensório- motora. Esta lesão reduz a excesiva atividade inibitória do GPi,
que ocasiona a hipoatividade talâmica tônica. Este tipo de cirurgia é o mais indicado para as
discinesias induzidas pela L-dopa, flutuações severas do estado “on- off”, rigidez e tremores,
enquanto o equilibrio, os disturbios da marcha, o congelamento e a hipofonia possuim respostas menores. Os efeitos desta mostram ser contralaterais e os beneficios parecem ter uma longa duração.(O’SULLIVAN,2010).
Conforme O’Sulliva (2010), a talamotomia, requer a produção de uma lesão destrutiva do núcleo intermediário ventral (NIV) do tálamo, esta técnica mostrou reduzir com
eficácia, os tremores de longa duração que não reagem à terapia medicamentosa e podendo
30
assim acarretar uma alguma melhora na rigidez, esta técnica acaba não demonstrando uma
eficiência nos síntomas da bradicinesia e nos disturbios da marcha.
• Estimulação Cerebral Profunda
Esta cirugía consiste na implantação de eletrodos no encéfalo, em que estes bloqueiam os sinais neurais que causam os sintomas. A estimulação do NIV do tálamo é feita,
em geral, no caso de tremores severos e incontroláveis dos membros superiores, que são indiferentes à medicação. Nesta técnica cirúrgica e implantado um marca- passo no tórax, com
fios finos que vão, por debaixo da pele, que vão ate os eletrodos cerebrais. Esta estimulação
fornecida é de alta frequência. O paciente que passo por essa técnica cirúrgica pode controlar
o interruptor do marca- passo ligando-o e desligando-o, o médico que determina a quantidade
de estimulo que este ofrece de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. A
total supressão do tremor é observada entre um treço até a metade dos pacientes. Esta cirurgia
não é indicada para outros sintomas da DP. A maior vantagem é o seu potencial para alterar o
tremor sem produzir uma lesão cerebral irreversível. A ECP vem mostrando a melhora significativa no desempenho de pacientes nas atividades instrumentais da vida diária ( AIVD), tem
sido observado um maior avanço quanto ao tremor da mão dominante. Atualmente a ECP do
globo pálido (GPi) e do núcleo subtâlamico (NST) tem sido utilizado para controlar, com sucesso outros sintomas da DP de excesso da atividade motora. (O’SULLIVAN, 2010).
• Transplante Neural
O transplante de células capazes de sobreviver e de transportar dopamina até o estriato dos pacientes com DP (doença de Parkinson) avançada é um tratamento experimental
que está sendo investigado atualmente. As pesquisas consistem no enxerto de células tronco
embrionárias do sangue do cordão umbilical ou das células fetais. Foi observado que alguns
pacientes sustentam um progresso mais não todos. As variações, no que se diz respeito à
eficácia dos resultados, pode relacionadas às técnicas de terapia celular. Nos pacientes mais
jovens, que se encontram nos estágios iniciais da doença, parecem mostrar alguma evolução
das discinesias sérias, em mais 50% dos casos. Neste tipo de técnica cirúrgica os pacientes
normalmente recebem medicamentos inmunosupresores após a cirurgia para diminuir o risco
de rejeição do transplante.( O’SULLIVAN, 2010).
31
2.4.5
Tratamento Fisioterapêutico
Apesar de realizar o tratamento medicamentoso, cirúrgico e fisioterapêutico, o indivíduo com a Doença de Parkinson desenvolve deficiências progressivas em todos os estágios da doença (DELISA, GEANS, 2002). A fisioterapia tem importante na reabilitação e na
melhora da qualidade de vida destes pacientes que tem a doença de Parkinson.
O objetivo da fisioterapia no paciente parkinsoniano é dar o máximo de mobilidade funcional, promovendo a independência no autocuidado tanto em casa como na comunidade. Teremos benefícios específicos para cada problema particular. (MENESES & TEIVE,
2003).
Em geral os objetivos incluem o aumento do movimento, assim como o da ADM,
mantendo ou melhorando a expansão torácica, melhorando as reações de equilíbrio e mantendo ou restaurando as habilidades funcionais; incrementar o padrão de marcha, e melhorar os
padrões de fala. O aumento do movimento pode de fato modificar a progressão da doença e
evitar contraturas. O treinamento da marcha deve ser uma meta fisioterapêutica e deve buscar
suplantar as seguintes deficiências primarias: uma deambulação festinada e arrastada, mau
alinhamento postural, reflexos posturais defeituosos. (O’ SULIIVAN, 1993).
O treinamento da marcha deve ser uma meta fisioterapêutica e deve buscar suplantar as seguintes deficiências primarias: uma deambulação festinada e arrastada, mau alinhamento postural, reflexos posturais defeituosos. As metas específicas são o alongamento da
passada, a ampliação da base de sustentação, e o aumento dos movimentos contra laterais do
tronco e da oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos, para o incremento das reações posturais, e para que se propicie um programa de deambulação regular (SILVA, et.al, 2006).
As metas em longo prazo têm por finalidade: retardar ou minimizar os efeitos dos
sintomas da doença; impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias;
melhorar o máximo as capacidades funcionais deste paciente; melhorar a qualidade de vida do
paciente, reintegrando a sociedade. (MONTE et al, 2003).
32
2.5
NINTENDO® WII
O Nintendo Wii foi lançado em novembro de 2006 nos EUA (e um mês depois no
Japão e Europa, respectivamente), é o quinto console de videogame da Nintendo.
O Wii convencional é distribuído com os seguintes itens: o console; Sensor Bar
(sensor que emite sinais infravermelhos aos controles); Wii Remote (controle principal, sensível aos comandos e movimentos do usuário); Nunchuk (controle auxiliar, também sensível a
movimentos); Wii Sports Disc (CD com cinco jogos do gênero esportivo); Wii Console Stand
(suporte para o console); Wii AC Adapter (liga o console à rede elétrica); Wii AV Cable (conecta o console à TV).
O seu console é considerado o mais compacto da geração, e possui um design de
linhas suaves e claras, podendo se manter horizontalmente ou verticalmente por meio do suporte Wii Console Stand. O drive de entrada dos jogos, ou Wii Disc, ainda roda discos do
Game Cube, antecessor do Wii, mas não é compatível com outros CDs ou DVDs. O console
também possui duas saídas para cabos USB e mais seis portas: quatro para a inserção de controles e duas para a inserção de cartões de memória do Game Cube.
Lima (2011 apud Deutsch et al 2008) trás estudos que utilizaram o vídeo game
Wii como modalidade terapêutica, onde foram utilizados jogos como: tênis, golf, boxe, boliche e baseball, com pacientes portadores de Paralisia cerebral, este estudo foi observado
melhora do processo da percepção,visual, do controle postural e na mobilidade funcional.
A utilização do videogame Nintendo Wii na reabilitação de pacientes com seqüela
de disfunções neurológicas vem crescendo cada vez mais, pois é possível por meio de aplicativos adquiridos, como jogos interativos e acessórios do próprio videogame (plataformas, controles) proporcionar diversos tipos de treinamento para o paciente como: treino de equilíbrio
estático e dinâmico, exercício isotônicos para fortalecimento da musculatura, exercício aeróbicos e anaeróbicos, para propiciar um melhor condicionamento cardiovascular (GRAF et al.,
2010).
Outros achados que este mesmo autor citado acima trás que a realidade virtual
mostra um grande beneficio tanto para indivíduos saudáveis como para indivíduos com problemas neurológicos. (LIMA et al 2011).
O Nintendo Wii Sports é utilizado para medir o movimento da mão em três dimensões,o wii remote que capta os movimentos realizados pelo usuário ao mover o wii remote, essa medição e feita por três acelerômetros embutidos e de uma câmera infraverme-
33
lho,alem do sistema de vibração e um pequeno auto falante que emite sons mais simples e
próximos como o de quicar a bola de basquete no chão, ou das raquetes de tênis.
2.5.1
Wiiterapia
A Wiiterapia, é um programa do Nintendo Wii, possui jogos interativos próprios
para reabilitação que fazem com que os pacientes se esforcem para executar bem as jogadas,
aumenta a força muscular com conseqüente melhora dos movimentos e da coordenação motora, estimula a atividade cerebral, aumenta a capacidade de concentração e do equilíbrio
(ROSS et al., 2009).
34
3
MATERIAIS E MÉTODOS
Neste capítulo será apresentada a seqüência para o planejamento e realizaçao do
estudo. Os itens estão dispostos conforme a ordem descrita a seguir: tipo de pesquisa, população e amostra, instrumentos utilizados para coletas de dados, procedimentos utilizados para
coletas e tratamento dos dados, orçamento e cronograma.
3.1
TIPO DE PESQUISA
Esta é uma pesquisa classificada de natureza básica, quanto ao problema quantitativo, em relação aos objetivos descritivo, exploratório e quase experimental, e, no que se refere aos procedimentos metodológicos, é caracterizada como um estudo caso. (GIL, 2002; LUCIANO, 2001; MENEZES, 2001)
3.2
POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo foi composta por indivíduos de ambos os sexos com idade
ente 60 e 75 anos com diagnóstico clinico de doença de Parkinson residentes da Grande Florianópolis.
Amostra foi composta por um indivíduo e selecionado de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão.
Desta forma amostra deste projeto foi não probabilística, selecionada de forma intencional. Segundo Gil (2002) para delimitar universo de uma pesquisa é recomendável a seleção de uma amostra, no entanto, isso não significa que a amostra deve ser selecionada de
acordo com procedimentos rigidamente estatísticos,pois estes poderiam neutralizar o efeito de
conscientização que é pretendido nesse tipo de investigação.Num modo geral,o critério de
representatividade do grupo que será investigado na amostra não probabilística selecionadas
pelo critérios de intencionalidade.
35
3.2.1
3.2.2
Critérios de inclusão
a)
Ser de ambos os sexo,
b)
Ter idade maior ou igual 60 anos ate 75 anos,
c)
Possuir diagnóstico clínico Parkinson
d)
Não ser totalmente dependente
e)
Cognitivo Preservado
Critérios de exclusão
a) Possuir outra lesão neurológica associada
b) Não possuir cognitivo preservado
c) Não aceitar ser voluntário da pesquisa
3.3
INSTRUMENTOS DE COLETAS DE DADOS
Neste estudo foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliação e intervenção.
3.3.1
Instrumentos para Avaliação
• Ficha de avaliação neurofuncional da Clínica Escola de Fisioterapia Unisul
(ANEXO E), que contem os dados pessoais, diagnostico clinico, historia da doença atual, medicamentos utilizados, exames complementares entre outros itens;esta ficha de avaliação é a
utilizada na Clinica Escola de Fisioterapia.
• Estetoscópio da marca BD, e Esfigmomanômetro da marca BD.
• Máquina fotográfica digital, da marca Panasonic® modelo DMC-FP1,12.1 megapixels, para registro de imagens.
36
• Escala de Equilíbrio de Berg (ANEXO B): Este teste é constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar,
girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se
• O Teste Timed Up and Go (ANEXO C): Este teste consiste em avaliar o equilíbrio sentado, transferência de sentado para a posição de pé, estabilidade na deambulação e
mudanças do curso da marcha, sem utilizar estratégias compensatórias
• O Teste Dynamic Gait Index (ANEXO D): Este teste é constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar,
girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se
• Cronômetro (celular Nokia X2-01)
3.3.2
Instrumentos para intervenção
• O Vídeo-game da marca Nintendo® Wii e jogos pré-selecionado pela pesquisadora, no qual foi usado com o paciente para finalidades de terapêuticas desde a melhora do
equilíbrio;
• Televisão para conectar o vídeo-game da marca Nintendo® Wii - Notebook
onde foram registrados os dados e as anotações que serão feitas durante o atendimento.
• Plataforma Wii: que é um acessório é denominado Balance Board, sendo o
mesmo, responsável pela interface entre máquina e jogador.
Esta coleta de dados foi realizada em duas parte onde a primeira parte consistiu em :
A segunda parte desta coleta foi composta de testes específicos que são:
• Escala de Equilíbrio de Berg – Este teste é constituído por uma escala de 14
tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas é avaliada através de observação e a pontuação que varia de 0 – 4 em cada item totalizando um máximo de 56 pontos.
Estes pontos devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos ou se, o
sujeito necessitar de supervisão para a execução da tarefa, ou ainda apoiar-se num suporte
externo ou receber ajuda do examinador. De acordo com Shumway-Cook & Woollacott
(2003) apud Soares et al., (2005) na amplitude de 56 a 54, cada ponto a menos é associado a
um aumento de 3 a 4% abaixo no risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de um ponto é asso-
37
ciada a um aumento de 6 a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é
quase de 100% .(Anexo B).
Para realização deste teste será utilizado instrumentos com: cadeira com
apoio,banco,sem apoio,degrau,cronômetro (celular Nokia X2-01)
• Teste Timed Up and Go (TUG)- Este teste consiste em avaliar o equilíbrio
sentado, transferência de sentado para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças do curso da marcha, sem utilizar estratégias compensatórias. O paciente é solicitado a
levantar-se de uma cadeira, deambular uma distância de 3m, virar-se, retornar e sentar-se na
cadeira novamente, sendo o seu desempenho analisado em cada uma das tarefas através da
contagem do tempo necessário para realizá-las. Pacientes adultos, independentes e sem alterações no equilíbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos, os que são dependentes em
transferências básicas realizam o teste em 20 segundos ou menos e os que necessitam mais de
30 segundos para realizar o teste são dependentes em muitas atividades de vida diária e na
habilidade da mobilidade. (Anexo C).
Para a realização deste teste será usado os seguintes instrumentos; cadeira com
apoio,cronômetro (celular Nokia X2-01),fita métrica (ISP®) e o corredor previamente demarcado.
• Teste Dynamic Gait Index (índice da Marcha dinâmica) - tem como objetivo avaliar o equilíbrio durante a marcha em diferentes contextos de tarefas funcionais. È constituído de oito tarefas funcionais que inclui superfície plana, mudanças na velocidade da marcha, movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar obstáculos,
giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas. O teste é realizado em uma pista
de 6 metros de comprimento onde é solicitado ao paciente para realizar as tarefas (RODRIGUES, 2006) (ANEXO F).
Para realização deste teste foram utilizados os seguintes instrumentos: fita métrica
( ISP ®);caixa de sapato comum;cone; Escada/Rampa.
3.4
PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Este projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa para analise e aprovado sob o n°(11.325.4.08.III)
38
Após a aprovação do CEP foi realizado inicialmente uma busca na lista de espera
da clínica,para seleção de possíveis participantes.
Após esta seleção foi realizado um contato prévio via telefone.A partir deste contato por telefone foi solicitado que os participantes comparecessem a clínica escola da UNISUL-Pedra Branca,em dia e hora previamente e agendadas para ser realizado avaliação inicial. No dia da avaliação foi explicado aos pacientes todo o procedimento de intervenção e será
apresentado os TCLE (APÊNDICE A) e de fotografia ( ANEXO A)que deverá ser lido e assinado pelo participante.
Para a etapa inicial de “seleção” dos participantes foi solicitada autorização da coordenação da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Depois de selecionada a amostra e
assinado o termo de consentimento foi dado início à aplicação do tratamento e a coleta dos
dados para a pesquisa. As sessões com o vídeo game serão realizadas na Clinica de Escola de
Fisioterapia em um de seus Box apropriado para permitir a instalação da televisão e do vídeo
game, com o mínimo de mobiliário para centralizar a atenção do paciente na terapia aplicada
e permitir a execução dos movimentos solicitados pelo jogo.Onde será realizado o acompanhamento com filmagens e fotografias para posteriormente poder documentar adequadamente
a pesquisa.
Após foi realizado a anamnese seguindo a Ficha de Avaliação Neurofuncional
(ANEXO E) e em seguida, foi realizado exame físico e os teste de equilíbrio estático e dinâmico e velocidade da marcha do participante. Cada teste e escala foi realizada duas vezes,
sendo que a primeira serviu apenas como demonstração para os sujeitos, não sendo válido
para a coleta dos dados.
O processo de intervenção ocorreu 2 vezes por semana por um período aproximado de 1 hora.Durante esse período foi utilizado 5 minutos iniciais para a verificação dos sinais
vitais,10 minutos para alongamento,30 minutos de intervenção,10 minutos para o retorno a
alma e verificação de sinais vitais final.
O processo de intervenção ocorreu entre agosto e outubro de 2011. A reavaliação
do participante ocorreu no último dia de intervenção neste dia também será respondido pelo
participante um questionário de satisfação (APÊNDICE B).
A intervenção fisioterapêutica proposta foi iniciada em agosto de 2011, estendendo-se até outubro de 2011. Foram realizadas duas sessões por semana, com duração total de
60 minutos, totalizando 16 sessões. Ao término do tratamento propostos o participante foi
novamente submetido aos procedimentos de avaliação inicial (avaliação pós-teste) e foi entregue o questionário de satisfação para que ele respondesse.
39
3.4.1
Intervenção Proposta
O programa fisioterapêutico proposto para os participantes seguia uma rotina, como descrita a seguir:
2 ° à 15 ° sessão- Realização do tratamento proposto,- consiste de:
-5 minutos para verificação dos sinais vitais;
-10 minutos de alongamento globais para aquecimento;
-30 minutos de terapia, utilizando jogos pré selecionados que trabalham o equilíbrio e a velocidade da marcha;
-10 minutos para o desaquecimento, com diminuição da intensidade dos movimentos; e para a verificação dos sinais vitais.
16 ° sessão – Reavaliação final- seguindo os mesmos parâmetros da 1ª avaliação, mais
incluindo o questionário de satisfação (APÊNDICE B).
As sessões foram filmadas e fotografadas para que depois esses vídeos fossem assistidos e analisados qualitativamente a evolução do participante com o decorrer das sessões.
Os jogos selecionados foram: O primeiro, Wii Fit Pingüim Slide, trata-se de um pingüim sobre um iceberg, onde o jogador deve deslocar seu centro de gravidade látero-lateralmente para
que o pingüim pegue o maior número de peixes fora da água sem cair do iceberg (FOTO EM
ANEXO C).
O segundo jogo era o Wii Fit Ball Puzzle, trata-se de um personagem que se transforma em uma bola em cima de uma plataforma, onde o jogador deve deslocar seu centro de
gravidade látero-lateralmente e ântero – posteriormente para que a bola entre no buraco sem
que a bola caia fora da plataforma ( FOTO EM ANEXO C) .
No desaquecimento era pedido para participante ir diminuindo a intensidade dos
movimentos ate parar totalmente os movimentos.
3.5
PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram analisados quantitativamente e apresentados na forma de tabelas
e quadro. (BARBETTA 2006).
40
4
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados, analisados e discutidos os resultados encontrados neste estudo. Este tem inicio com a descrição e caracterização da amostra do estudo. Após
seguem a análise e discussão dos resultados obtidos na avaliação, escala de Berg, Timed Up
And Go, Teste Dynamic Gait Index, questionátio de satisfação, análise subjetiva do sujeito da
amostra. Por fim, a intervenção do protocolo do Nintendo ® Wii utilizado durante os atendimentos.
4.1
RELATO DE CASO
A amostra deste estudo foi composta por dois indivíduos ambos do sexo masculino.
Participante A era A.J.M, 75 anos, casado, aposentado, residente no município de
São José/ SC, com diagnóstico de Doença Parkinson. Queixa principal são os tremores de
repouso.
Quanto à história da doença atual,o participante relata que foi diagnosticado há 10
anos e que o mesmo não apresenta nenhuma doença como hipertensão e diabetes.
Medicamentos de uso atual: Levodopa, e Sinfrol 1 mg três vezes ao dia.
Na avaliação realizada no primeiro dia de atendimento, apresentou-se com déficit
de equilíbrio principalmente dinâmico e movimentos involuntários como tremores. No entanto devido as faltas do sujeito, o mesmo foi excluído da amostra. Após a exclusão deste paciente o presente estudo passou a ser um estudo de caso com o sujeito B.
Participante B era sexo masculino 63 anos de idade, casado, aposentado, antes de
se aposentar trabalhava de motorista, reside na cidade de Palhoça/SC, com diagnóstico de
Doença de Parkinson. Queixa principal dores musculares e o tremor de repouso.
Quanto à história da doença atual, o participante relata que foi diagnosticado com
a doença há 6 anos, após o diagnóstico começou o tratamento com medicamentos.
Paciente relata que tem hipertensão arterial, mas faz uso de medicamentos para
manter controlada.
41
Medicamentos de uso atual: Sinfrol 1mg, três vezes ao dia, Mantidan 100 mg, de
12 /12 horas e Captopril três vezes ao dia.
Na avaliação realizada no primeiro dia de atendimento, apresentou-se com déficit
de equilíbrio principalmente dinâmico e movimentos involuntários como tremores.
O tremor de Parkinson é descrito como um tremor de repouso porque está freqüentemente, presente no repouso e desaparece com os movimentos voluntários. Isto normalmente, se manifesta nas mãos, como se a pessoa estivesse “enrolando pílulas”, apesar dos
tremores em repouso também poderem ser observados no antebraço (pronação-supinação),
maxilar ou língua.
O tremor da cabeça e do tronco e o tremor postural podem ser visto quando os
músculos são usados para manter uma posição vertical contra gravidade. O mesmo autor nos
trás que o tremor tende a ser menos severo quando o paciente está relaxado e desocupado; é
diminuído por esforço, e desaparece completamente durante o sono. (O’ SULIVAN 2010).
4.2
ANÁLISE E DISCUSSÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO
Nesta sessão são apresentados os dados obtidos através da ficha de avaliação, escala de Berg, Dinamic gait Index, questionário de satisfação, instrumentos aos quais o indivíduo foi submetido pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
A análise e discussão dos resultados foram realizadas através de estatística descritiva e, para facilitar a visualização dos mesmos, utilizou-se gráficos e tabelas. Os dados foram
tabulados após o término da pesquisa.
Seguem abaixo os resultados das escalas e o questionário de satisfação.
4.2.1
Velocidade e equilíbrio da marcha e estabilidade na deambulação
O teste Timed Up And Go avalia o equilíbrio sentado, transferência de sentado
para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças do curso da marcha, sem utilizar estratégias compensatórias. Os resultados são gerados a partir do tempo de realização da
tarefa pelo participante. No presente estudo observou-se uma ligeira melhora nestes quesitos,
42
confirmado através na diminuição do tempo de realização da tarefa proposta, conforme tabela
1. O resultado de 10 segundos corresponde a uma mobilidade normal e independência na deambulação, como caracteriza a autonomia total, que é atingido com resultados iguais ou inferiores há 10 segundos. Na primeira avaliação o participante obteve neste teste 20 segundo,
sendo que esse valor significa uma boa mobilidade, podendo sair sozinho, sem um móvel,
sendo que as pontuações iguais ou maiores que 14 segundos, foi mostrado para indicar alto
risco.
Tabela 1 : Teste Time Up and Go
Teste Time Up and Go (TUG)
Pré
Pós
20 seg.
10 seg.
Fonte: Dados dos Autores
Os resultados são gerados a partir do tempo de realização da tarefa pelo participante. O resultado pré intervenção foi cronometrado em 20 segundos, sendo que após a intervenção passou a ser de 10 segundos, conforme observado na tabela 1.
O resultado final é correspondente a uma boa mobilidade e independência na deambulação, caracterizando a autonomia total, que é atingida com resultados iguais ou inferiores há 10 segundos. A diminuição de 10 segundos encontrada entre o pré e pós intervenção
pode ser considerada significativa quanto aos itens avaliados. Além disso, observou-se que, a
qualidade do movimento foi aperfeiçoada, com uma melhora visual significativa. O que se
pode observar subjetivamente e confirmada por meio de relatos do próprio participante, quando relata uma melhora na qualidade do movimento e na segurança em se locomover.
Segundo relato do próprio participante, ao caminhar na rua não conseguia realizar
movimentos laterais, sem que perdesse o equilíbrio. Sendo que após a intervenção, o mesmo
relata que esta estabilidade foi adquirida.
Luciana(2010), trouxe em seu estudo que foi realizado com dois grupos portadores de AVC, usando o Wii Fit como recurso terapêutico, e avaliados por meio da escala do
(TUG), que ambos tiveram um diminuição no tempo de execução do teste de pré para pós
intervenção,onde estes resultados do teste (TUG) foram também significativos.
Guimarães (2004) nos mostra que o equilíbrio é essencial para as atividade do cotidiano, seja com o corpo em repouso ou em movimento. Portanto a perda da estabilidade que
43
favorece o desequilíbrio estrutural de todo corpo faz com que indivíduo perca parte da funcionalidade das AVD’s, ou seja, o mesmo irá apresentar dificuldade nas trocas posturais que é a
base para as funções.
4.2.2
Equilíbrio Dinâmico
O equilíbrio dinâmico avaliado através da Escala de equilíbrio de Berg mostrou
significativa melhora observada pelo aumento dos escores, demonstrada na tabela 2.
Tabela 2 - Escala de Equilíbrio de Berg
TaTarefas
scalio de Berg
1. Sentado para em pé
2. Em pé sem apoio
3. Sentado sem apoio
4. Em pé para sentado
5. Transferências
6. Em pé com os olhos fechados
7. Em pé com os pés juntos
8. Reclinar à frente com os braços estendidos
9. Apanhar objeto do chão
10. Virando-se para olhar para trás
11. Girando 360 graus
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco ou escada
13. Em pé com um pé em frente ao outro
14. Em pé apoiado em um dos pés
Score Total:
Pré
Pré
4
4
4
3
2
4
4
2
4
4
2
3
3
3
46
PPós
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
54
Fonte: Dados autores
A escala de Berg avalia equilíbrio estático e dinâmico em diversas atividades do
dia-a-dia. Neste estudo a melhora obtida pelos escores pré e pós teste da participante foi de
17,39%,os resultados obtidos demonstram melhora observada pelo aumento dos escores individuais e do escore total. A pontuação final obtida pela participante a caracteriza num quadro
de baixo risco de quedas durante algumas atividades, sendo referida em resultados de 41 a 56
pontos.
De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003), apud Soares et al., (2005)
na amplitude de 56 a 54 pontos, cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4%
44
abaixo no risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6
a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%.
Schiavinato (2011), trás que após o termino do protocolo de tratamento utilizado
em seu estudo, observou-se um aumento nas pontuações da escala de Berg e do Índice de
Marcha Dinâmica, apesar dos decréscimos apresentados em médio prazo. Desta forma o
mesmo autor sugere que o sistema de jogos Wii possa ser um valioso instrumento para o tratamento fisioterapêutico de pacientes com disfunções cerebelares, pois com a interface adquirida entre o individuo e o equipamento, o feedback é imediato, tornando assim um estímulo
cada vez mais presente para o indivíduo, além de se mostrar um recurso com alto grau de motivação.
Observou-se ainda que participante no início do tratamento sentia-se inseguro ao
caminhar e ao subir na plataforma, mais que após alguns atendimentos adquiriu mais segurança. Reafirmando os resultados obtidos na tabela acima.
4.2.3
Avaliação do Equilíbrio Dinâmico
Outro instrumento utilizado para avaliação do equilíbrio dinâmico foi o Teste
Dynamic Gait Index (índice da Marcha dinâmica). O escore obtido nesta ferramenta demonstra mais uma melhora, tabela 3. A pontuação obtida pelo sujeito na primeira avaliação indica
um risco de queda em algumas atividades da vida diária, já que valores abaixo de 21 caracterizam este risco, sendo que cada ponto abaixo de 21 esses riscos aumentam. Após a intervenção Fisioterapêutica por meio Wiiterapia, observou se uma grande melhora no escore final,
passando de 18 para 23 pontos.
45
Tabela 3 - Escores do índice de Marcha Dinâmica
Índice de Marcha Dinâmica ( Dynamic
Gait Índice de Marcha Dinâmica
1. Marcha em superfície plana
2. Mudança na velocidade da marcha
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça
4.Marcha com movimentos verticais da cabeça
5. Marcha e rotação
6. Passar por cima de obstáculos
7. Andar ao redor de obstáculos
8. Degraus
Escore total:
Pré
PóPós
3
3
2
2
3 3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
3
3
18
323
23
21
Fonte: Dados Autores
Segundo Carvalho (2009), para a manutenção do equilibro é necessário que haja
uma integralidade do sistema sensório motor, o qual inclui força muscular, propriocepção,
mecanismos antecipatórios e adaptativos, dentre os quais se destacam as estratégias motoras (
tornozelo, quadril e passo).
Observou-se que durante as intervenções o paciente foi progredindo e conseguindo realizar a tarefa com mais perfeição, realizando a tarefa em menos tempo, realizando os
movimentos que eram necessários cada vez mais adequados.
Além de avaliar o equilíbrio durante a deambulação este teste também avalia o
risco de quedas. Os escores obtidos demonstram melhora no desempenho das atividades propostas. A pontuação de 18 pontos obtida pelo sujeito na primeira avaliação indica um acentuado risco para quedas em algumas atividades da vida diária, já que valores abaixo de 21 caracterizam este risco, sendo que a cada ponto abaixo disto, os riscos aumentam (SOARES et al,
2005).
Em um estudo realizado pela Universidade da Austrália em 2009, com o sistema
de jogos Wii com indivíduos saudáveis, seus autores encontraram uma melhora significativa
no equilíbrio e na força muscular.
Num estudo realizado por Schiavinato (2011), demonstra que o individuo estudado embora seja portador de disfunção cerebelar, o equilíbrio também sofreu um impacto positivo, pós intervenção.
46
Deutsch (2008), em seu estudo em que foi utilizado o sistema de jogos Wii, observou uma melhora das percepções visuais, além da melhora do equilíbrio postural o que
refletiu em uma maior mobilidade funcional. Esse mesmo autor sugeriu ainda, que o feedback
visual oferecido pelo Wii pode ser relevante para o desempenho de tarefas motoras, pois pode
facilitar a realização das atividades de vida diária e vida prática.
Crosbie,(2008) apud Luciana (2010), trás que o treino de equilíbrio com o Wii
Fit® é estimula a aprendizagem da atividade real e permite o aumento da intensidade de treinamento, fornecendo o feedback tridimensional por meio da estimulação visual, sensorial e
auditiva.
Existe uma pesquisa limitada sobre a inclusão deste de sistemas de jogos virtuais
na reabilitação neurológica, sendo assim necessária a realização de estudos randomizados,
ensaios clínicos, para assim determinar à viabilidade, a segurança, a eficácia deste novo recurso.
4.2.4
Avaliação da satisfação do indivíduo com o tratamento proposto
O questionário de satisfação utilizado neste estudo é um questionário validado Darold e Lima (2009) e adaptado para este estudo a fim de mensurar a satisfação do sujeito da
pesquisa com o tratamento proposto durante o estudo (Apêndice B).Através deste questionário avaliou – se varias questões em relação ao equilíbrio, atividades da vida diária. Avaliou-se
a técnica do Nintendo® Wii, o atendimento recebido do pesquisador e as sugestões para a
melhora do atendimento.
O questionário foi entregue no ultimo dia onde quando foi realizado sua reavaliação. Após a realização da reavaliação do paciente foi entregue o questionário de satisfação
sendo que o mesmo foi respondido e entregue no mesmo dia.Por meio da análise deste questionário, pode-se fazer as seguintes considerações.
Em relação à melhora do equilíbrio, o participante caracterizou como execelente
muita em relação ao caminhar.
A melhora nas atividades de vida diária AVD´s também foi caracterizado pelo
participante como muita melhora, principalmente nas atividades de caminhada, dirigir e cuidar da casa.
47
O participante classificou o atendimento recebido pelo pesquisador como excelente, sendo que recomendaria o mesmo tratamento para outras pessoas.
A respeito da técnica de tratamento com o Nintendo ® Wii, o participante caracterizou como excelente.
Em relação às sugestões o paciente não teve nenhuma sugestão a ser dada em relação ao tratamento proposto.
É de suma importância lembrar que o questionário é uma ferramenta subjetiva que
avalia as melhoras observadas pelo sujeito durante o tratamento.
48
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Doença de Parkinson se caracteriza por tremor de repouso, a lentidão da
marcha, diminuição do equilíbrio estático e dinâmico sendo que com o passar da idade essas
características ficam cada vem mais evidentes e mais fortes, e seu comprometimento motor
deficiente é cada vez maior. Sendo assim o tratamento fisioterapêutico é muito importante
para que o individuo que possui a Doença de Parkinson possa ter uma melhor qualidade de
vida possível com o avançar da doença.
Visto que atualmente a intervenção fisioterapêutica no tratamento da doença de
Parkinson vem aumentando foi determinado neste trabalho a utilização do Nintendo® Wii
como um novo recurso para verificar seus efeitos na melhora do equilíbrio e da marcha dinâmica nos indivíduos com a doença de Parkinson.
A fisioterapia no tratamento das características da doença de Parkinson é muito
importante, pois, o tratamento fisioterapêutico vai atuar principalmente no déficit de equilíbrio e na lentidão da marcha que esse individuo apresentam com avançar da doença,e o principal objetivo do tratamento é promover a independência no autocuidado tanto em casa quanto na comunidade e dar o máximo da mobilidade funcional. Dessa forma, o Nintendo® Wii
vem por sua vez somar no tratamento fisioterapêutico, pois faz com que as sessões fiquem
mais divertidas, dando um feedback visual de que ele esta melhorando cada vez mais.
Assim, o desenvolvimento desta pesquisa procurou responder a todos os objetivos descritos, de modo que o objetivo principal delimitou-se a analisar os efeitos do Nintendo
na melhora do equilíbrio e da marcha dinâmica nos indivíduos com a doença de Parkinson
(DP), este recurso mostrou-se eficaz ao logo que a pesquisa estava sendo realizada, assim
sendo que proporcionaram o aprofundamento de outras questões como os objetivos específicos.
Assim, como os objetivos específicos, avaliar equilíbrio estático e dinâmico antes
e após intervenção, avaliar a velocidade da marcha antes e após intervenção e verificar o grau
de satisfação do participante após o tratamento.
Através das respostas do questionário de satisfação ao final de todo tratamento
proposto, foi concluído o objetivo especifico verificar o grau de satisfação do participante,
onde pode-se comprovar que o mesmo ficou muito satisfeito em relação ao tratamento realizado, relatando principalmente sua melhora em relação ao equilíbrio durante a marcha, as
atividades de vida diária como dirigir e cuidar da casa.
49
Pode-se concluir que após aplicação do Nintendo Wii nos efeitos do equilíbrio estático e dinâmico e da velocidade da marcha, observe-se:
a) Redução do tempo de realização do teste Time Up and Go.
b) Aumento no escore final da Escala de Equilíbrio de Berg.
c) Aumento no escore final do teste Dinamyc Gait Index,assim trazendo para o
participante de um nível alto de quedas durante a marcha para um nível onde os riscos de
queda são mínimos ou nenhum.
d) Satisfação do participante quanto ao tratamento e por isso indica a intervenção
a outras pessoas.
Ao término desta pesquisa foram alcançados todos os objetivos específicos. Assim pôde se observar uma melhora em todos os resultados dos testes aplicados antes e após
intervenção. Este tratamento mostrou-se, então eficaz no restabelecimento do equilíbrio de
uma participante de (DP) podendo surgir como mais um recurso na reabilitação, e como uma
nova estratégia motivante nos serviços de fisioterapia e nos programas de tratamento fisioterapêutico que pretendem abordar os aspectos relacionados à qualidade de vida, melhora da
marcha e equilíbrio em pacientes com Parkinson.
Embora não tenha sido o foco deste estudo, a partir dos resultados vistos, sugere
que novos estudos sejam realizados, avaliando a independência funcional e coordenação motora. Além disso, sugerem-se trabalhos com um numero maior de participantes e um tempo
maior de terapia.
50
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, C. M. A. Abordagem ergonômica da contribuição da fisioterapia para a melhoria da execução das atividades de vida diária pelos idosos portadores da doença de
Parkinson. 120fls. 2005. Dissertação (Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão) - Universidade Federal Fluminense. Niterói, 2005.
AZEVEDO, R.; CAETANO, A.; GOMES, M. S. C.; TAVARES, C. F. Atividade Física e
Doença de Parkinson. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, a.11, n. 101. out.
2006.Disponível em : http://www.efdeportes.com/efd101/parkins.htm . Acesso em: 30 jan.
2011.
BARBETTA, Pedro A. Estatística Aplicada às Ciências Sociais. 6 ed. Florianópolis: UFSC,
2006.
BARBOSA Egberto Reis, SALLEM, Flávio Augusto Sekeff . Doença de Parkinson Diagnóstico: artigo de revisão. Revista Neurociências. v 13, n°3- jul/set,2005.Disponível em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2005. Acesso em: 6 jul. de 2011.
CARVALHO RL, Almeida GL. Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural. Rev
Neurociencia 2009;17:156-60.
CELNIK P, WEBSTER B, GLASSER DM, Cohen LG. Effects of action observation on
physical training after stroke. Stroke 2008; 39:1814-20.
COSTA, A. L. R. A representação social da doença de Parkinson e sua relação com a
qualidade de vida dos associados da ASP-PE. 108fls. 2006. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) – Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2006.
COHEN, Helen Sue (Ed.). Neurociência para fisioterapeutas: incluindo correlações clínicas. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.
CROSBIE JH, LENNON S, BASFORD JR, MC DONOUGH SM. Virtual reality in stroke
rehabilitation: still more virtual than real. Disabil Rehabil 2007;29:1139-46.
51
DAROLI, Amanda; LIMA, Letícia M. O Efeito da Galvanopuntura em Estrias Atróficas.
2009, 74 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)-Universidade do
Sul de Santa Catarina, Florianópolis, 2009.
DEUTSCH, Judith E. et al. Use of a Low-Cost, Commercially Available Gaming Console
(Wii) for Rehabilitation of an Adolescent With Cerebral Palsy. Phisycal Therapy, 2008, vol.
8, nº 10, p. 1196-1207.
DELISA A.J.; GEANS M.B. Distúrbios da marcha.In: DELISA A.J.; GEANS M.B. Tratado
de Medicina de Reabilitação: Princípios e Prática. São Paulo: Manole, 2002. cap.11, pág.
37-40.
DIAS N.P.; FRAGA D.A.; CACHO E.W.A. et al. Treino de marcha com pistas visuais no
paciente com Doença de Parkinson.Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 18,n. 4, p. 4351, out./dez. 2005.
DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia em Fisioterapia. 2. ed. São Paulo: Tecmedd, 2004.
FERREIRA Flávio Dias,FERREIRA Francine Maery Dias,HELENO Raquel Balestri, Doença
de Parkinson: Aspectos Fisiopatológicos e Terapêuticos,artigo de revisão, Revista Saúde e
Pesquisa, v. 3, n. 2, p. 221-228, maio/ago. 2010 - ISSN 1983-1870.
GARBELILINI D. Fisioterapia aplicada aos idosos portadores de disfunções neurológicas. In:
REBELATTO J.R.; MORELLI J.G.S. Fisioterapia geriátrica: a prática da assistência ao
idoso. Barueri-SP: Manole, 2004. cap. 6, pág. 215-248.
GIL.. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GOULART R.P et al; O Impacto de um Programa de Atividade Física na Qualidade de Vida
de Pacientes com Doença de Parkinson. Revista Brasileira de Fisioterapia, n° 1, V. 9, p.50 a
54, 2004.
GOULART F.; PEREIRA L.X. Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em
fisioterapia. Fisioterapia e Pesquisa, v.2, n.1, janeiro/abril 2005.
GOLDMAN, Lee; BENNETT, J. Claude; CECIL, Russell L. Cecil tratado de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 2 v. ISBN 85-277-0662-8.
GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988.
52
GUIMARÃES IHCT, GALDINO DCA, VITORINO DFM, PEREIRA KL, CARVALHO
EM. Comparação da propensão de quedas entre idosos que praticam atividade física e idosos
sedentários. Rev Neurociencias 2004;12(2):68-72.
GUCCIONE, Andrew A. Fisioterapia Geriátrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.
GRAF, Diana L. et al. Playing Active Video Games Increases Energy Expenditure in Children. PEDIATRICS 2009, vol. 124, nº 2, p. 534-540.
HALL, Carrie M. BRODY, Lori Thein. Exercício Terapêutico: Na busca da função. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
HAASE D.C.B.V.; MACHADO D.C.; OLIVEIRA J.G.D. Atuação da Fisioterapia no paciente com Doença de Parkinson. Fisioterapia em Movimento, v.21, n. 1,jan/mar 2008.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo realizado no ano
de 2000.Disponível em: <http://www.bme.ibge.gov.br >Acesso em: 29 de outubro de 2011
KANDEL, Eric R.; SCHWARTZ, James H.; JESSELL, Thomas M. Princípios da neurociência. Barueri: Manole, 2003. xliii, 1412 p
LIMA, Liliane S. Influência do Wii Fit no equilíbrio de paciente com disfunção cerebelar:estudo de caso. J Health Sci Inst. 2010;28(1):50-2.
LIMONGI, J. C. P. Principais sintomas, causas e formas clíni-cas. In: LIMONGI, J. C. P.
Conhecendo melhor a Doença de Parkinson: Uma abordagem multidisciplinar com orientações práticas para o dia-a-dia. São Paulo, SP: Plexus, 2001. p. 13-35.
LUCIANA B Caruba. Avaliação do equilíbrio, da simetria corporal e da funcionalidade
em pacientes hemiparéticos submetidos ao treino por biofeedback visual.Dissertação de
Mestrado ( Pós Graduação em São Paulo) Universidade Nove de Julho, São Paulo, 2010.
LUCIANO, Fábia Liliã. Metodologia científica e da pesquisa. Criciúma: Ed. do autor, 2001.
LUNDY-EKMAN, Laurie; BURLEIGH-JACOBS, Anne. Neurociência: fundamentos para a
reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. xv, 347 p
53
MENEZES, E.M. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação. 3ª ed. Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância da UFSC, 2001.
MENESES, Murilo S; TEIVE, Hélio Afonso G. Doença de Parkinson. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003 xxii, 348 p
MONTE S.C.C.; PEREIRA J.S.; SILVA M.A.G. A intervenção fisioterapêutica na Doença de
Parkinson. Fisioterapia Brasil, Vitória, v. 5, n. 1, p. 61-65, jan./fev. 2004.
MCAULEY, J. H. The physiological basis of clinical deficits in Parkinson’s disease. Progress in Neurobiology, v. 69, p. 27-48, 2003.
O´SULLIVAN S.B. Doença de Parkinson. In:O´SULLIVAN S.B.; SCHMITZ T.J. Fisioterapia:Avaliação e Tratamento. 4 ed. São Paulo: Manole, 2004. cap. 23.
__________, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed.
São Paulo: Manole, 2010. xvii, 1506 p. ISBN 9788520426302.
PERANI ; BRESSAN. Wii will rock you: Nintendo Wii e as relações entre interatividade e
corpo nos videogames. In: VI Simpósio Brasileiro de Jogos para Computador e Entretenimento Digital - SBGames, 2007, São Leopoldo. Anais do VI Simpósio Brasileiro de Jogos para
Computador e Entretenimento Digital - SBGames. São Leopoldo : Unisinos, 2007. Disponível em: < www.inf.unisinos.br/~sbgames/anais/gameecultura/shortpapers/34560.short.pdf>
Acesso em 20 de maio de 2011.
PEREIRA, J. S.; CARDOSO, S. R. Distúrbio respiratório na doença de Parkinson. Revista
Fisioterapia Brasil, v. 1, n. 1, p. 23-26, set./out. 2000.
PEQUI:
Portal
Equilíbrio
e
Queda
em
Idosos.
<http://pequi.iv.org.br/portal>. Acesso em: 22 de setembro de 2011.
Disponível
em:
PRENTICE, W. E; VOIGHT M. L. Técnicas em reabilitação musculo esquelética. Porto
Alegre: Artmed, 2003.
RODRIGUES, P. G. et al. O impacto de um programa de atividade física na qualidade de vida
de pacientes com doença de Parkinson. Revista brasileira de Fisioterapia, v. 9, n 1, p. 4955, 2005.
54
RODRIGUES, T. C. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva na Marcha Atáxica em
Paciente com Esclerose Múltipla – Uma Proposta Fisioterapêutica. 2006. 104 f. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, 2006. Disponível em:
http://www.fag.edu.br/tcc/2006/Fisioterapia/facilitacao_neuromuscular_proprioceptiva_na_m
archa_ataxica_em_paciente_com_esclerose_multipla_uma_proposta_fisioterapeutica.pdf.
Acesso em: 29 Ago. 2010
ROMÃO Mariluce Ferreira,SILVA Zenon,VAZ Roberta Rodrigues Santos. Os efeitos da
atividade
física
na
doença
de
Parkinson.Disponível:
http://www.efdeportes.com/efd148/atividade-fisica-na-doenca-de-parkinson.htm. Acesso em:
9 de julho de 2011.
ROSS, Clark A. et al. Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait & Posture, 31 2010, p. 307-310.
SANTOS VV, Leite MAA, Silveira R, Antoniolli R, Nascimento OJM, Freitas MRG, Fisioterapia na Doença de Parkinson: uma Breve Revisão, Rev Brasileira de Neurologia, 46 (2):
17-25, 2010.
SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 5. ed. São Paulo, Atheneu, 2005.
6 (2): 17-25, 2010.
SILVA, L. M.; MOURA, C. E. M de; GODOY, J. R. P. A marcha no paciente hemiparético.
Univ. Ci. Saúde, Brasília, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005. Disponível em:
<http://www.publicacoesacademicas.uniceub.br/index.php/cienciasaude/article/viewFile/559/
379>. Acesso em: 29 ago. 2010.
SILVA, Juliana, et al. A influência da atuação Fisioterapêutica na doença de Parkinson.
Universidade
do
Vale
do
Paraíba,
2006.
Disponível
em:
http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2006/inic/inic/06/INIC000058.pdf. Acesso: 13 de julho de 2011.
SOARES, Karla V. et al. Avaliação Quanto à Utilização e Confiabilidade de Instrumentos de
Medida do Equilíbrio Corporal em Idosos. PublICa I (2005), p. 78 – 85. Disponível em: <
http://www.google.com.br/search?q=PublICa+I+%282005%29+78+-+85&ie=utf-8&oe=utf8&aq=t&rls=org.mozilla:pt-BR:official&client=firefox-a>. Acesso em 20 de outubro de 2011
SOUSA Fernando Henrique de. O uso do Nintendo® Wii como instrumento de reabilitação
na
Fisioterapia:
revisão
bibliográfica.Disponível
em:
http://artigocientifico.com.br/uploads/artc_1283750849_64.pdf. Acesso em: 20 de maio de
2011
55
SOUZA Cheylla Fabricia M, et al, BEZERRAJoão Carlos L. A Doença de Parkinson e o Processo de Envelhecimento Motor: Uma Revisão de Literatura.Rev: Neurociência, 2011. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/inpress/570%20inpress.pdf. Acesso em:
11 de novembro de 2011.
SVEISTRUP, H. “Motor Rehabilitation using Virtual Reality”, Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 1:10, Aceito em Dezembro 2010. 10.1186/1743-0003-110.Acesso em : 22 de agosto de 2011.
STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Editorial Premier, 2000.
SCHELOSKY, L.; RAFFAUF, C.; JENDROSKA, K. Kava and dopamine antagonism [letter]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 58:639-640, 1995.
SCHIFINI Isabel C. HAMMES Geam Pedro, Dança de Salão, Uma Proposta Fisioterapêutica na Reabilitação do Equilíbiro em um Paciente com Sequela de AVE: Estudo de Caso.(Graduação em Fisioterapia), 2011.
SCHIAVINATO Alessandra M, Baldan Cristiano, Melatto Lilian, Lima Liliane S. Influência
do Wii Fit no equilíbrio de paciente com disfunção cerebelar:estudo de caso. Rev Neurocienc
2011;
19(1):
119-127.
Disponível
em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2011/RN1901. Acesso em: 18 de maio de
2011.
SHULTS, C.W.; OAKES, D; KIEBURTZ, K. Effects of coenzyme Q 10 in early Parkinson
disease: evidence of slowing of the functional decline. Arch Neurol., 59:1541-1550, 2002
TAN, E.K.; TAN, C.; FOOK-CHONG, S.M. et al.Dose-dependent protective effect of coffe,
tea and smoking in parkinson’s disease: a study in etnic Chinese. Journal Neurology Science, v.216, n. 1, p. 163-167, 2003.
THOMSON, A. M.; SKINNER, A.T.; PIERCY, Joan N. N. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São
Paulo: Santos, 1994. 500 p
UMPHRED D. A. Reabilitação Neurológica, 4° ed. Manole, p. 697 a 717, 2004.
WILMORE, T.H.; COSTILL, D.L. Fisiologia do Esporte e do Exercício. 2.ed. Tambore
Barueri: Manole, 200
56
APÊNDICE
57
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM
PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Observações:
1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado.
2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída,
este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
3. O paciente poderá se desligar da pesquisa a qualquer momento da pesquisa.
Título do Projeto: “A Utilização do Nintendo ® Wii em individuos com Parkinson.”
Eu, __________________________________________________ declaro que aceito
participar da pesquisa intitulada como “A Utilização do Nintendo ® Wii em individuos com
Parkinson” que tem como objetivo geral analisar os efeitos do Nintendo ® Wii melhora do
equilíbrio e da marcha nos individuos com a doença de Parkinson (DP). Os indivíduos dessa
pesquisa serão de ambos os sexos da faixa etária de 55 a 65 anos apresentando diagnóstico de
doença de Parkinson, morador da Grande Florianópolis.O processo de intervenção ocorrerá
entre agosto e outubro de 2011. Os procedimentos dessa pesquisa serão cinco minutos iniciais
para verificação dos sinais vitais (Pressão arterial, Freqüência Cardíaca e Freqüência Respiratória), dez minutos de aquecimento com alongamentos globais de MMSS e MMII, trinta minutos de intervenção com o nintendo ® wii , dez minutos para o desaquecimento com a diminuição da intencidade dos movimentos e para reavaliação dos sinais vitais.
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de
forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e concordo que o material e
informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congresso,
eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser
identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma. Eu compreendo que
neste estudo as mediações dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em
minha pessoa.. Estou ciente que sou voluntário e não posso receber qualquer tipo de gratificação.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Os materiais e informações obtidas ficarão sob propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob a sua guarda.
Nome por extenso: __________________________________________________________
RG: ______________________________________________________________________
Local e Data: ______________________________________________________________
Assinatura:_______________________________________________
_____________________________
Monike K.S.de Almeida
________________________________
58
APÊNDICE B – Questionário de Satisfação
QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO
1. Você observou melhora em relação ao equilíbrio? Classifique:
( ) nenhuma;
( ) mínima;
( ) pouca;
( ) média;
( ) muita.
2. Durante a aplicação você verificou uma melhora nas suas atividades diárias AVD’s.
( ) nenhuma;
( ) mínima;
( ) pouca;
( ) média;
( ) muita.
Quais?______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Você recomendaria o tratamento para outra pessoa?
( ) Sim;
( ) Não
4. Qual sua classificação para o atendimento recebido dos pesquisadores?
( ) Ruim;
( ) Regular
( ) Bom;
( ) Ótimo;
( ) Excelente.
5. Qual sua classificação para o atendimento em relação ao tratamento com a técnica do
Nintendo ® Wii?
( ) Ruim;
( ) Regular
( ) Bom;
( ) Ótimo;
( ) Excelente.
Sugestões:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
59
APÊNDICE C – Material de apoio
- Estetoscopio (BD ®); (verificação dos Sinais Vitais);
Figura 2 - Estetoscopio (BD®)
Fonte: http://www.hospitalshop.com.br
- Esfignomanômetro (BD®); (verificação da Pressão arterial);
Figura 3 - Esfignomanômetro (BD®)
Fonte: http://www.hospitalshop.com.br
60
- Fita adesiva (Scotch ®); (marcação de posições para utilização das escalas);
Figura 4 - Fita adesiva (Scotch ®
Fonte: www.logismarket.ind.br
- Fita métrica (ISP ®) (mensuração de distâncias prescritas na escalas);
Figura 5 -Fita métrica (ISP ®)
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
- (Celular Nokia x2-01); (Cronometragem do tempo no teste TUG )
Figura 6 - Cronômetro (Celular Nokia x201) Fonte: http://www.nokia.com.br
61
- Cadeira com descanso de braço; (utilizado no item 1,3,4,5 da escala de Berg e no Teste
TUG);
Figura 7 - Cadeira com descanso de
braço.
- Banco sem apoio; (utilizado no item 5 da escala de Berg);
Figura 8 banco sem apoio
Fonte: acervo pessoal
- Régua de 30 cm; (utilizada no item 8 da escala de Berg);
Figura 9- régua
Fonte: http://www.casacruz.com.br
62
- Degrau (Utilizada no item 12 da escala de Berg);
Figura 10 - Degrau
Fonte: http://excellency-service.com
- Escada/Rampa ( utilizado no item 8 do Dynamic Index);
Figura 11 - Escada e Rampa
Fonte: http://www.bomnegocio.com
63
- Máquina Fotográfica Digital (Panasonic®S1 Lumix)- utilizado para registro de imagens.
Figura 12 - Máquina Fotográdica Digital (Panasonic®S1Lumix)
Fonte: http://www.fnac.com.br
- Nintendo® Wii
Figura 13 Nintendo® Wii
Fonte: http://www.comprafacil.blog.br
64
- Televisão para conectar no Nintendo® Wii
Figura 14 - Tv CCE 21 polegadas
Fonte: http://todaoferta.uol.com.br
- Plataforma Wii
Figura 15- Plataforma Wii
Fonte: http://plugglobal.blogspot.com
- Jogo 1 Wii Fit Penguin Slide
65
Figura 16 – Wii Fit Penguin Slide
Fonte: acervo pessoal
- Jogo 2 Wii Fit Ball Puzzle
Figura 17 - Jogo Ball Puzzle
Fonte: acervo pessoal
66
ANEXOS
67
ANEXO A – Termo de consentimento para fotografia
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM
PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES
Título do projeto: “A Utilização do Nintendo ® Wii em indivíduos com Parkinson”.
Eu _________________________________________________________________ permito
que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação
de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser
publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer
outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente:
____________________________________________
RG:
____________________________________________
Endereço:
____________________________________________
Assinatura:
____________________________________________
Equipe de pesquisadores:
Nomes: Monike Karoliny Silva de Almeida
Data e Local onde será realizado o projeto: Agosto/ Setembro/Outubro 2011. Clínica-Escola
de Fisioterapia da Unisul / UNISUL/ Pedra Branca
Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRG
68
ANEXO B – Escala de equilíbrio de Berg
Este teste é constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantarse. A realização das tarefas é avaliada através de observação e a pontuação varia de 0 – 4 totalizando um máximo de 56 pontos. Estes pontos devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, o sujeito necessite de supervisão para a execução da tarefa, ou se o
sujeito apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador. Na amplitude de 56 a
54, cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco de quedas, de 54
a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a 8% de chances, sendo que
abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%.
DESCRIÇÃO DOS ITENS
Pontuação (0-4)
1. Sentado para em pé
________
2. Em pé sem apoio
________
3. Sentado sem apoio
________
4. Em pé para sentado
________
5. Transferências
________
6. Em pé com os olhos fechados
________
7. Em pé com os pés juntos
________
8. Reclinar à frente com os braços estendidos
________
9. Apanhar objeto do chão
________
10. Virando-se para olhar para trás
________
11. Girando 360 graus
________
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco
________
13. Em pé com um pé em frente ao outro
________
14. Em pé apoiado em um dos pés
________
TOTAL
________
69
INSTRUÇÕES GERAIS
Demonstre cada tarefa e/ou instrua o sujeito da maneira em que está escrito abaixo.
•
Quando reportar a pontuação, registre a categoria da resposta de menor pontuação relacionada
a cada item.
Na maioria dos itens pede-se ao sujeito manter uma dada posição por um tempo de-
•
terminado. Progressivamente mais pontos são subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, caso o sujeito necessite de supervisão para a execução da tarefa, ou se o sujeito
apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador.
É importante que se torne claro aos sujeitos que estes devem manter seus equilíbrios
•
enquanto tentam executar a tarefa. A escolha de qual perna permanecerá como apoio e o alcance dos movimentos fica a cargo dos sujeitos. Julgamentos inadequados irão influenciar
negativamente na performance e na pontuação.
Os equipamentos necessários são um cronômetro (ou relógio comum com ponteiro dos
•
segundos) e uma régua ou outro medidor de distância com fundos de escala de 5, 12,5 e
25cm. As cadeiras utilizadas durante os testes devem ser de altura razoável. Um degrau ou um
banco (da altura de um degrau) pode ser utilizado para o item #12.
1. SENTADO PARA EM PÉ
•
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.
( )4
dente
capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira indepen-
( )3
capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos
( )2
capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas
( )1
necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar
( )0
necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO
•
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada.
( )4
capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( )3
capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão
70
( )2
capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte
( )1
necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte
( )0
incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência
•
Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação
máxima na situação sentado sem suporte. Siga diretamente para o item 4.
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS MAS COM OS PÉS APOIADOS
SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO
•
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.
( )4
capaz de sentar com segurança por 2 minutos
( )3
capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão
( )2
capaz de sentar durante 30 segundos
( )1
capaz de sentar durante 10 segundos
( )0
incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO
•
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.
( )4
senta com segurança com o mínimo uso das mão
( )3
controla descida utilizando as mãos
( )2
apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida
( )1
senta independentemente mas apresenta descida descontrolada
( )0
necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS
•
INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços
para outra sem descanso de braços (ou uma cama)
( )4
capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos
( )3
capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente
( )2
capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão
( )1
necessidade de assistência de uma pessoa
71
( )0
necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
•
INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos
( )4
capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos
( )3
capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão
( )2
capaz de permanecer em pé durante 3 segundos
( )1
incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé
( )0
necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS
•
INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar
( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por
1 minuto
( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por
1 minuto, com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30
segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos
com os pés juntos
( )0
dos
necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segun-
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM
PÉ
•
INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente
alcançar a maior distância possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto
executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar
enquanto o sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir
ao sujeito que execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.)
( )4
capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas)
72
( )3
capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas)
( )2
capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)
( )1
capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão
( )0
perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ
•
INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés
( )4
capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança
( )3
capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter
o equilíbrio de maneira independente
( )1
incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta
( )0
incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO
•
INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito.
O examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a realizar o giro.
( )4
olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada
( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança de peso
( )2
apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio
( )1
necessita de supervisão ao virar
( )0
necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
11. VIRAR EM 360 GRAUS
•
INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o
mesmo na outra direção
( )4
capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
73
( )3
nos
capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou me-
( )2
capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente
( )1
necessita de supervisão ou orientação verbal
( )0
necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM APOIO
•
INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até
cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes.
( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20
segundos
( )3
dos
capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segun-
( )2
capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão
( )1
capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência
( )0
necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE
•
INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO) Colocar um pé diretamente em
frente do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente
do dedo de seu outro pé. (Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder
o comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição
normal de passo do sujeito).
( )4
capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos
( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos
( )2
capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos
( )1
necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos
( )0
perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
74
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA
•
INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar
( )4
capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos
( )3
capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos
( )2
capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais
( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente
( )0
incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda
(
PONTUAÇÃO TOTAL (máximo = 56)
)
Fonte: http://pequi.iv.org.br/portal/testes/bergbalancescale
75
ANEXO C– Timed Up And Go ( Tug) Teste
1. Equipamentos poltrona:, fita métrica, fita adesiva, cronômetro.
2. Iniciar o teste com o sujeito sentado corretamente numa cadeira de braços, o sujeito traseira deve descansar sobre o encosto da cadeira. A cadeira deve ser posicionada tal que não vai
passar quando o assunto se move a partir de sentado para em pé.
3. Coloque um pedaço de fita adesiva ou outro marcador no chão 3 metros de distância da
cadeira para . que é facilmente visto pelo sujeito.
4. Instruções: "On a palavra GO vai se levantar, caminhar até a linha no chão, por sua vez .
volta e caminhar de volta para a cadeira e sentar-se. Ande no seu ritmo regular.
5. Iniciar a cronometragem com a palavra "GO" e parar a cronometragem quando o sujeito
está sentado novamente corretamente na cadeira de descanso com sua volta na parte de trás
da cadeira.
6. O sujeito usa seus calçados regular, pode usar qualquer ajuda marcha que normalmente uso
durante a deambulação, mas não pode ser assistida por outra pessoa. Não há tempo limite.
Eles podem parar e descansar (mas não sentar-se), se necessário.
7. Normal idosos saudáveis geralmente concluir a tarefa em dez segundos ou menos. frágil ou
fraco idosos com mobilidade reduzida pode levar 2 minutos ou mais.
8. O assunto deve ser dado um julgamento prática que não é programada antes do teste.
9. Resultados correlacionam com a velocidade de marcha, equilíbrio, nível funcional, a capacidade de ir para fora, e pode acompanhar a mudança ao longo do tempo.
10. Interpretação <10 segundo = normal
•
<20 segundos = boa mobilidade, pode sair sozinho, sem um móvel
•
<30 segundos = problemas, não pode sair sozinho, necessita de uma marcha.
•
A pontuação de igual ou superior a quatorze segundos, foi mostrado para indicar alto
risco.
fonte: http://pequi.iv.org.br/portal/testes/timedupandgo
76
ANEXO D – Índice Da Marcha Dinâmica ( Dynamic Gait Index )
Versão Adaptada: Índice De Marcha Dinâmica
1. Marcha em superfície plana
Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).
Pontuação: Marque a menor categoria que se aplica:
•
( 3 ) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem
evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal.
•
( 2 ) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos
desvios, ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.
•
( 1 ) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de desequilíbrio.
•
( 0 ) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes
desvios da marcha ou desequilíbrio.
2. Mudanças na velocidade da marcha
Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu disser 'agora', ande o mais rápido possível que puder por mais 1.5 m. Quando eu disser 'devagar', ande
o mais lentamente que conseguir (1.5 m).
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
•
•
•
( 3 ) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda
de equilíbrio ou desvio da marcha. Mostra uma diferença significativa nas velocidades
entre o normal, o rápido e o lento.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios mínimos da marcha, ou não há desvios, mas ele é incapaz de obter uma mudança
significativa na velocidade ou utiliza um acessório.
( 1 ) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha, ou apresenta uma alteração com importantes desvios, ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha, ou altera a velocidade com perda do
equilíbrio, mas é capaz de recuperá-la e continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o equilíbrio e procura apoio na parede ou tem que ser pego.
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita', continue
andando reto mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando para o lado direito até que eu
diga 'olhe para a esquerda', então continue andando reto e vire a cabeça para a esquerda. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe para a frente', então continue andando reto
mas volte a sua cabeça para a posição central.
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Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
•
•
•
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma ligeira mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma
moderada mudança na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila
mas se recupera, consegue continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é, vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
4. Marcha com movimentos verticais da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima', continue andando reto mas incline a cabeça para cima. Continue olhando para cima até que eu diga 'olhe
para baixo', então continue andando reto e vire a cabeça para baixo. Mantenha a cabeça nesta
posição até que eu diga 'olhe para a frente', então continue andando reto mas volte a sua cabeça para a posição central.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
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•
•
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um
acessório para andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança na
velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera, consegue continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é, vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
5. Marcha e rotação
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire o mais
rápido que puder para a direção oposta e pare.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
( 3 ) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára rapidamente,
sem nenhuma perda do equilíbrio.
•
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára
sem nenhuma perda do equilíbrio.
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( 1 ) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa
dar vários passos curtos para recuperar o equilíbrio após virar ou parar.
•
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda
para virar e parar.
6. Passar por cima de um obstáculo
Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos,
passe por cima dela (não ao redor dela) e continue andando.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
( 3 ) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha;
não há evidência de desequilíbrio.
•
( 2 ) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa reduzir a velocidade e ajustar os passos para ter mais segurança.
•
( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa
parar e depois recomeçar. Pode precisar de dicas verbais.
•
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.
7. Andar ao redor de obstáculos
Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone (cerca de 1.80 m de distância), contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo (1.80 m
após o primeiro), contorne-o pela esquerda.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
( 3 ) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade da marcha; não há evidência de desequilíbrio.
•
( 2 ) Comprometimento mínimo: É capaz de andar ao redor de ambos os cones, mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles.
•
( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.
•
( 0 ) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa
de ajuda física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (isto é, usando o corrimão se
necessário). Quando chegar ao topo, vire e desça novamente.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
•
( 3 ) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão
•
( 2 ) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
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( 1 ) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.
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( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
( ) Escore Total (Máximo = 24)
Fonte: http://pequi.iv.org.br/portal/testes/DynamicGaitIndex
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ANEXO E– Ficha de Avaliação Neurofuncional
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