DIABETES E GESTAÇÃO
IMPORTÂNCIA
INCIDÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO
RISCOS MATERNOS E FETAIS
LEILA KATZ
CAM-IMIP
DIABETES E GESTAÇÃO
DIABETES
CLÍNICO
DIABETES
GESTACIONAL
DIABETES E GESTAÇÃO
INCIDÊNCIA
• Endocrinopatia mais comum na gravidez
• 2 a 8% de todas as gestações
• Prevalência de DM=> ↑ em mulheres em idade reprodutiva
• Prevalência DMG=> ↑
▫ Critérios diagnósticos
▫ Fatores de risco
DIABETES E GESTAÇÃO
INCIDÊNCIA
• Lawrence et al, 2008:
▫ 175.249 mulheres (13-58 anos) – 209.287 partos únicos
>20 semanas => 1999 -2005 na California
▫ Prevalência DM prévio e DMG
▫ DM prévio: ↑ 10 % em 1999 para 21% em 2005,
(ajustado para idade raça/etnia)
▫ DMG: constante => 7,5%
DIABETES E GESTAÇÃO
INCIDÊNCIA
• Wahi et al, 2011(India): DMG=> 6,94%
• Moses et al, 2011:
▫ Austrália
▫ Após o IADPSG: 9,6% => 13,0%
• Jiwani et al, 2011:
▫ 173 países
▫ DMG => prevalência estimada <1% a 28%
DIABETES E GESTAÇÃO
IMPORTÂNCIA
• Fatores de Risco
DIABETES E GESTAÇÃO
IMPORTÂNCIA
• Impacto do DM:
GRAVIDEZ
DIABETES
DIABETES E GESTAÇÃO
IMPORTÂNCIA
• Impacto do DMG:
DMG
RESULTADOS
MATERNOS:
•Curto prazo
•Longo prazo
RESULTADOS
PERINATAIS:
•Curto prazo
•Longo prazo
DIABETES E GESTAÇÃO
IMPORTÂNCIA
• Oportunidade única para o rastreamento do
diabetes
• Chance de detecção de alterações da
tolerância à glicose
• Chave da prevenção para o diabetes clínico
no futuro=> modificação de hábitos de vida
DIABETES E GESTAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS => DM prévio
• Persson et al, 2009:
• Prospectivo, 5089 gestações únicas DM1 x 1,2
milhões gestações da população geral
▫ Cesárea: 46 x 12 %
▫ GIG: 31 x 3,6 %
▫ Peso RN ≥4500g: 12,6 x 3,9 %
▫ Peso RN ≥5000g: 2,7 x 0,5 %
▫ Distocia de ombro: 13,7 x 0,2 %
▫ Paralisia de Erb: 2,1 x 0,2 %
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS => DM prévio
• Persson et al, 2009:
▫ Malformações maiores: 4,7 x 1,8 %
▫ Parto prematuro
 <37 semanas: 21 x5,1 %
 <32 semanas: 2,3 x0,7 %
▫ SDR: 1 x 0,2 %
▫ Natimortos: 1,5 versus 0,3 %
▫ Mortalidade perinatal: 20/1000 x 4,8/1000
▫ Mortalidade neonatal: 7/1000 x 2,2/1000
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio
Malformações:
• MF congênitas maiores: 6-7% (2x risco da
população geral)
• Embriopatia dose dependente e relacionada a
hiperglicemia (Reece et al, 1996; Fraser et al,
2007)
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio
Malformações:
• Mecanismos que levam a dismorfogênese:
▫ Estresse oxidativo=> inibe expressão de genes
reguladores que controloam o desenvolvimento
▫ Hipoglicemia?
DIABETES E GESTAÇÃO
ANOMALIAS CONGÊNITAS EM CONCEPTOS DE MÃES DIABÉTICAS
Esqueléticas e do tubo neural
Anomalias renais
Síndrome de regressão caudal
Hidronefrose
Defeitos do tubo neural
Agenesia renal
Anencefalia
Duplicação ureteral
Microcefalia
Cardíacas
Gastrointestinais
Transposição dos grandes vasos, com ou sem Atresia duodenal
defeito septal
Atresia anorretal
Defeitos do septo ventricular
Síndrome do cólon esquerdo pequeno
Coarctação da aorta
Cardiomegalia
Outras
Artéria umbilical única
DIABETES E GESTAÇÃO
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio
Abortamentos espontâneos:
• ↑ da frequencia em mulheres diabéticas mal controladas
▫ Hiperglicemia
▫ Doença vascular materna
▫ Insuficiência útero-placentária
▫ Fatores imunológicos
▫ Alterações do desenvolvimento fetal
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Macrossomia:
• Peso > 4 ou 4,5kg ou > percentil 90 para IG
• ↑ risco de distocia de ombro=> paralisia do plexo braquial
• ↑ risco cesárea
• Proporção corporal (McFarland et al, 1998):
▫ ↑circunferência dos ombros
▫ ↓ razão cabeça/ombro
▫ ↑ dobras cutâneas
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Macrossomia:
• Seidman et al, 1998: causados pelo ↑ transferência
materno/fetal de nutrientes=> hiperinsulinemai=>
estoques de gorduras
DIABETES E GESTAÇÃO
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Hipoglicemia:
• Glicemia fetal = 70 – 80% da materna
• Hiperglicemia materna =>hiperglicemia fetal =>
Hiperplasia pancreática fetal => hiperinsulinismo
fetal (Pedersen et al., 1954)
• Parto => interrupção do aporte de glicose
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Polidrâmnio:
• ↑ LA
• Mais frequente em gestações de mulheres diabéticas
com controle inadequado e fetos GIG (Idris et al,
2010)
• Fisiopatologia pouco compreendida
▫ Desconforto materno
▫ ↑ parto prematuro e morte fetal
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Parto prematuro:
• ↑ taxas de partos prematuros iatrogênicos (22 x 3%;
OR=8,1; IC95% 6,0-10,9) e espontâneos(16 x 11%;
OR=1,6; IC95% 1,2-2,2) comparadas com controles
normais (Sibai et al, 2000)
• Razões não definidas para os espontâneos
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS FETAIS => DM prévio e DMG
Parto prematuro:
• Iatrogênicos:
▫
▫
▫
▫
Pré-eclâmpsia
Agravamento de nefropatia
Macrossomia
Controle glicêmico precário=> aumento do risco de
morte fetal tardia
• Prematuridade:
▫ ↑ risco de membrana hialina=> controle glicêmico
precário
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS NEONATAIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morbidade associada a prematuridade
Macrossomia=>tocotraumatismos (lesão de plexo braquial)
CIUR (vasculopatia – doença vascular/renal)
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Cardiomiopatia
Hipoglicemia e outras anormalidades metabólicas
Problemas respiratórios
Anormalidades congênitas
Doenças do adulto com raízes na vida intra-uterina
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Retinopatia
• Pouco provável o surgimento em mulheres que não tem
• Piora em algumas mulheres que já apresentam
• Retinopatia:
▫ Duração
▫ Controle glicêmico
• Controle glicêmico rigoroso=> piora da retinopatia
Wang et al, 1993; Chew et al, 1995; Star e Coustan, 1998; Diabetes Control and
Complications Trial Research Group, 2000
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Retinopatia
FATORES RELACIONADOS À PROGRESSÃO
(Jovanovic, 2000)
• Evidência de retinopatia de base
• Hb glicosilada elevada na concepção
• Rápida normalização da glicemia
• DM > 6 anos
• Proteinúria
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Nefropatia
• Quando ausentes nefropatia/diálise=> gestação não ↑ risco
• Proteinúria de base=> pode se elevar dramaticamentecom o
progredir da gravidez; geralmente diminui após o parto
(Kitzmiller et al, 1981; Reece et al, 1988)
• Microalbuminúria/nefropatia=> aumentam o risco de parto
prematuro, principalmente por PE (Ekbom et al, 2001; Khoury
et al, 2002)
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Nefropatia
• A gestação não se associa a piora da função renal na ausência de
hipertensão descontrolada ou Cr basal > 1,5
• O risco de perda renal permanente se correlacioa com a
creatinina antes da gestação
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Hipertensão/ Pré-eclâmpsia
• Prevalência ↑
• Relaciona-se com hipertensão crônica e doença vascular
• PE: DM com doença vascular 17% x DM sem doença vascular 8%
(Acker et al, 1995)
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Hipertensão/ Pré-eclâmpsia
• Sibai et al, 2000:
▫ 462 diabetes clínica
▫ PE=> 11(B), 22(C), 21(D), e 36(F/R) %, respectively
• Resistência a insulina ↑ risco de PE mesmo na ausência de DM
(Innes et al, 2001; Joffe et al, 1998)
• Pobre controle metabólico ↑ risco de PE (Hiilesmaa et al, 2001;
Temple et al, 2006; Leguizamón et al, 2006)
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DM prévio
Doença cardiovascular
• ↑ demanda cardíaca
• Cardiopatas tem maior mortalidade
Doença da Tiróide
• Risco de desenvolver disfunção tiroidiana => 5 a 10 %
anualmente em mulheres com DM1
Neuropatia
• Provavelmente não afeta o curso da neuropatia
• Gastroparesia=> hiperêmese
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS=> DMG
Desenvolvimento DM 2
• O’Sullivan e Mahan, 1964
• Varia com o tempo de observação
• Golden et al, 2009:
▫ Revisão sistemática
▫ 11 estudos => o risco de DM 2 em mulheres com história de
DMG
▫ CONCLUSÕES: apesar da qualidade limitada de 6 desses
estudos, a presença de DG, assim como a hiperglicemia de
jejum no TOTG parecem ser fortes e consistentes preditores
do subseqüente desenvolvimento de DM 2
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS => DMG
Desenvolvimento DM 2
• Engeland et al, 2011 (Noruega)
▫ 5 anos => 19 e 2% das mulheres com DMG e PE
respectivamente recebiam medicação para diabetes x 0,5%
dos controles
▫ Risco de ter prescrito drogas para tratar diabetes no 1° ano
após a gestação foi 41 x e 3,0 x maior em mulheres com DMG
e PE
DIABETES E GESTAÇÃO
RISCOS MATERNOS E FETAIS
RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL
MÃE
FETO
NEONATO
Tocotraumatismo Hiperinsulinemia:
Síndrome do desconforto
 Grande para a idade
respiratório
gestacional
 Macrossomia
CRIANÇA/ADULTO
Obesidade
Aumento na
frequência de
cesariana
Pré-eclâmpsia/
hipertensão
gestacional
Cardiomiopatia
Hypoglycemia
DM II
Tocotraumatismo:
 Distocia de ombro
 Fraturas
 Lesão de
plexobraquial
Hypocalcemia
Síndrome metabólica
DM II
Síndrome
metabólica
Natimorto
Hypomagnesemia
Polycythemia:
 Hyperviscosity
 Hyperbilirubinemia
Cardiomyopathy