FICHA MÉDICA
Nome: ...............................................................................................................................................................
Data nascimento:. ....................................... Altura: ................................... Peso: ...........................................
CPF: ……………………….……..…… RG: …………………….……………. Órgão emissor: …………………...
Iniciante
Iniciado
Problemas de saúde: ........................... Quais: .........................................................................................................................
Alérgico à medicamentos: .................... Quais: .........................................................................................................................
Intervenção cirúrgica: ............................ Quais: ........................................................................................................................
Faz uso de medicamentos ou drogas: ............................. Quais: .............................................................................................
Tipo sanguíneo: ..............................................................................................................
Em caso de emergência ligar para:................................................................ Grau de parentesco: .........................................
Telefone/Celular: ............................................................. Convênio médico: ...........................................................................
PAR Q - Physical Activity Readiness Questionnaire
∗
Por favor, assinale “sim” ou “não” para as seguintes perguntas:
1) Alguma vez seu médico disse que você possui algum problema de coração e recomendou que você só praticasse
atividade física sob prescrição médica?
sim
não
2) Você sente dor no peito causada pela prática de atividade física?
3) Você sentiu dor no peito no último mês?
sim
sim
não
não
4) Você tende a perder a consciência ou cair como resultado do treinamento?
sim
não
5) Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividades físicas?
sim
não
6) Seu médico já recomendou o uso de medicamentos para controle de sua pressão arterial ou condição cardiovascular?
sim
não
7) Você tem consciência, através de sua própria experiência e/ou de aconselhamento médico, de alguma outra razão física
que impeça a realização de atividades físicas?
sim
não
8) Gostaria de comentar algum outro problema de saúde seja de ordem física ou psicológica que impeça a sua
participação na atividade proposta?
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TERMO DE RESPONSABILIDADE:
As habilidades técnicas a serem repassadas no Rendezvous Brasil 2014 devem ser realizadas se, e somente
apenas, você tenha mobilidade física e estabilidade psicológica necessária para o mesmo. Em caso de dúvida
de sua capacidade, é recomendado uma consulta à um médico e/ou um instrutor físico antes de tentar essas
técnicas. Fazê-lo depois de ter se acidentado arruinaria o propósito da consulta. O envolvimento em atividades
perigosas pode trazer riscos siginificativos. Os ensinamentos do parkour estão abertos a interpretação.
Opiniões a respeito de técnicas, dificuldades, capacidades, requerimentos físicos e segurança são subjetivos e
podem variar de praticante para praticante. Esteja ciente de que você deve praticar sob seu próprio julgamento
para proteger a si mesmo e outros de riscos e perigos inerentes. Você deve praticar parkour se, e somente
apenas, possuir conhecimento e capacidade física para entender e aceitar os riscos da atividade. Participe por
seu próprio risco. Cuide do seu corpo. Pratique parkour de forma segura.
Declaro que me encontro física e clinicamente apto/a a participar de tal atividade e prometo exercer meu autojulgamento a fim de proteger a mim mesmo e a outros de riscos e perigos inerentes. Concordo também em
observar e acatar as instruções dos organizadores do evento. Assumo ainda todos os riscos de participar deste
evento e concordo que não irei responsabilizar seus realizadores, criadores, produtores, colaboradores,
patrocinadores, apoiadores ou quaisquer entidades filiadas do seguinte: machucados, paralisia, morte, traumas
mentais, ataque cardíaco e possíveis danos físicos, pessoais e/ou quaisquer acidentes que venha a sofrer em
função da atividade. Concedo ainda permissão aos organizadores do evento e a seus patrocinadores, a
veicularem minhas imagens colhidas em vídeo e fotografia durante o evento, para fins de divulgação. Declaro,
ainda, para os devidos fins, que são verdadeiras e completas todas as informações fornecidas na Ficha Médica
e que estou participando do Rendezvous Brasil 2014, realizado pela Parkour Generations Brasil, nos dias 18 e
19 de outubro de 2014, em Brasília/DF, por minha livre e espontânea vontade, e que estou ciente de que tratase de uma atividade física de risco para minha segurança e saúde.
Tendo em lista esta renúncia de direitos e conhecendo estes fatos, declaro ter lido e reconhecido o Termo de
Responsabilidade e aceito-o integralmente, a que firmo abaixo.
Nome do (a) participante: ..........................................................................................................................................................
RG do (a) participante:..........................................................................
Nome do (a) responsável (se menor de 18 anos):
...................................................................................................................................................................................................
RG do responsável (se menor de 18 anos): ........................................................................
Brasília, ................ de .......................................................... de 2014.
..........................................................................................
Assinatura do (a) participante
..........................................................................................
Assinatura do responsável (se menor de 18 anos)
Esta ficha deverá ser impressa, preenchida, assinada e levada no dia do Credenciamento. Caso o participante seja menor de idade, o
responsável deverá assiná-la e sua firma deverá ser reconhecida em Cartório.
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