Uso Racional de
Antibióticos em Neonatologia
<>
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br, [email protected]
Brasília, 30/6/2011
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!
Frankenbusch K et al, 2006
Uso Racional de Antibióticos
-UTI Neonatal: 75% com antibiótico
(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados?
-Uso mais inadequado: profilaxia
(cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias)
-Uso de cefotaxima
Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio
(Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase)
Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade
( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2001
Tavares, 1996
Uso Racional de Antibióticos
• Uso inadequado ou discutível de antibióticos
–
–
–
–
–
–
–
RN pré - termo de muito baixo peso
Rotura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou
mais)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2001
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de Risco para infecção neonatal
Streptococcus do Grupo B (GBS)
-triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas
(vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS)
-Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal
screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR,
July 20, 2007/ 56[28]:701-705:
Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva
-Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse
neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem
parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas,
temperatura intraparto de 38oC
Polin R,2007
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Para evitar a sepse precoce pelo
Estreptococo do Grupo B
• -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa
• -forte campanha em relação ao uso de antibiótico
intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas)
nos seguintes casos:
- caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por
Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por
Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo
do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa
rota >18 horas ou febre materna intra-parto.
Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de
UI de 4/4 horas até o parto)
Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de
casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a
ampicilina
Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães
colonizadas nascerão colonizados.
Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
Exames Complementares
– Hemograma (HC)
( Manroe e cl)
- total de neutrófilos
- I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
- Imaturos
- Leucocitose > 25000
- Leucopenia < 5000
Realizar com 12 horas de vida
- Contagem de Plaquetas: < 150000
- Proteina C Reativa
- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15
Margotto,PR,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Exames laboratoriais
Uso Racional de Antibióticos
•-para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com
ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
-Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que
esta criança está infectada; o que você que falar é que
aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o
antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo)
-Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos:
HC alterado: Sens.41%; Especif 73%
*
VPP: 1,5%; VPPN: 99%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
IMATUROS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Relação I/T
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Mouzinho,1994
Uso Racional de Antibióticos
Células
p/mm3
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Stoll BJ, 2005
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*
Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*
Manroe et al, 1979
; Schmutz, 2008*
Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo
peso de mães com pré-eclâmpsia
Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia
Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria
S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria
Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for the
Brazilian Network on Neonatal Research
J Pediatr2010;157:434-8
Apresentação:Raphael Manollo, André Amorim
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Brasília, 15 de setembro de 2010
www.paulomargotto.com.br
Uso Racional de Antibióticos
Ddos Raphael Manollo, Jairon, André e Dr. Paulo R. Margotto
Uso Racional de Antibióticos
Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia
Uso Racional de Antibióticos
Pré-eclâmpsia e Neutropenia




Pré-eclampsia não é fator de risco para sepse
neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo
na presença de neutropenia;
Parto vaginal e neutropenia estão associados
a sepse precoce.
Ventilação Mecânica, cateter central e NPT
estão associados a sepse tardia.
Neutropenia esta associada com morte
independente da presença de pré-eclampsia
ou sepse.
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta
inflamatória)
-TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
-IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)
– -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepse
(vida média: 19h)
Procianoy, 2002
Uso Racional de Antibióticos
PCR:
- resposta de fase aguda;
- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.
Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN
- 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento,
tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.
Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Proteína C Reativa
• a medida que a infecção é tratada
• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%
• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters
centrais:
-PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de
121 RN não necessitando de antibioticoterapia
• PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?
Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas
após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o
antibiótico (VPN de 80%).
Posen, De Lemos, 1998
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA
- Vazzalwar R et al. (2005)
- A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da
glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses
é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida
pelas toxinas bacterianas.
- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o
inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR
-a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na
predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo
peso.
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a
central
-volume de sangue:
Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto
mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser
positiva
0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;
1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e
2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;
0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o
tempo na detecção da bacteremia
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-quanto mais sítios maior será a positividade?
Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume
sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar
“verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse
fúngica em neonatos
Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de
precisão com uma única hemocultura com volume
sanguíneo ≥ 1ml
-
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema
automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36
horas, sendo este temo mais do que suficiente; um
período de 36 horas é suficiente para excluir sepse
nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de
incubação
é
suficiente
para
detectar
infecções clinicamente importantes
todas
as
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para
microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram
positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas
crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas
positivas após 36-48 horas de incubação.
Uso Racional de Antibióticos
Jeffrey R Kaiser et al (2002)
-99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas
-a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível
sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é
apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN
onde este estudo foi realizado.
-os autores encontraram considerável suporte para a
diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN
com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses
tardia.
Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua
Unidade (Richtmann,2005)
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS
PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama
Cordeiro, UnB, 17/12/2007)
Se os RN apresentam:
1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU,
CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT,
procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos
sistemas orgânicos acometidos ou
2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de
antibióticos específicos ou
3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico
em hemocultura.
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS
CONSIDERADAS
POSITIVAS
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
PARA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)
Se os recém-nascidos apresentam:
três ou mais dos seguintes critérios:
1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois
da coleta da hemocultura:
-CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),
-CVC (cateter venoso central),
-PICC (cateter central de inserção periférica
-Dissecção venosa,
-VM (ventilação mecânica),
-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos
cirúrgicos, drenagem;
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)
2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que
sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,
hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade,
letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos
diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura,
dificuldade
na
alimentação, alteração hematológica) e um
procedimento invasivo.
3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e
que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
Uso Racional de Antibióticos
Precoce
SEPSE
Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto
85% nas primeiras 24h
5% entre 24-48h
10 % > 48h
Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)
Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais
Principais fatores de risco:
-cateter vascular central
(RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25)
-nutrição parenteral
(RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)
Vieira M
Sohn ,2001
Uso Racional de Antibióticos
Apresentação Clínica:
Multissistêmica e Inespecífica
Hipo ou Hipertermia
Hiperglicemia e hipoglicemia
Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia
Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar
lentificado (> 3 seg)
Icterícia idiopática
Hiperglicemia e hipoglicemia
Taquicardia, bradicardia, hipotensão
Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.
Hemorragias
(CIVD)
Vieira M
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo ß
Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
- E. coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter
+
Ampicilina
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h
Gentamicina
2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento de
substâncias protetoras no LA:
• peptideos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto,
PR. Unid Neonatal,HRAS
Mataloun, 1997
Uso Racional de Antibióticos
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
• Iniciar o antibiótico se:
– DMH que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
– Acidose metabólica persistente
– Hiperglicemia
– Distermia
– Má perfusão
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto, PR.
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos
•
Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme
evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas)
suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e
NÃO a sua introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o
antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann,2001
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES;DF – Internato em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Duração prolongada da antibioticoterapia
empírica está associada
com aumento das taxas de enterocolite
necrosante ((ECN) e morte nos bebês
de extremo baixo peso
Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated
With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely
Low Birth Weight Infants
Michael Cotton C, Taylor S et al
Pediatrics 2009;123:58-66
Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira
Coordenação:Paulo R. Margotto
Brasília, 8 de março de 2009
www.paulomargotto.com.br
Uso Racional de Antibióticos
Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico
Regressão Logística Multivariada da duração da
antibioticoterapia (cultura estéril) e enterocolite e/ou
morte
3 dias
>=5 dias
Para cada dia adicional do uso de antibiótico, a ECN aumentou em 7%.
Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e
o risco de enterocolite necrosante
J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print]
(estudo publicado inicialmente online)
Estudo caso-controle
Pediatria – HRAS
Apresentação: Aexandlre Semione
Clayder Louzada
Ricardo Silva Filho
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 11 de maio de 2011
www.paulomargotto.com.br
Uso Racional de Antibióticos
Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Clayder
ESCS!
Uso Racional de Antibióticos
• O uso indiscriminado de antibióticos (ABT)
em UTI neonatal pode contribuir para uma
colonização intestinal aberrante.
• A exposição ao ATB pode reduzir a
biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a
colonização benéfica do trato gastrintestinal
e promover a proliferação de organismos
patogênicos resistentes, predispondo
neonatos pré-termos a ECN.
•
Uso
Racional
de
Antibióticos
Nos RN sem sepse, que representou 84% desta população estudada, a
exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para
ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de
antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao
antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a
aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71
para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10
dias)
Uso Racional de Antibióticos
• Quando foram eliminados os potenciais
confundidores de sepse, determinou-se que a
probabilidade da ECN aumenta 20% por dia
de uso de ATB (OR=1,2)
• Exposição por mais de 10 dias o risco de
ENC aumenta 3 vezes.
Uso Racional de Antibióticos
• A maior exposição a antibióticos em
recém-nascidos na UTI Neonatal está
associado
com um risco aumentado de
desenvolvimento da ECN.
• A abordagem cautelosa para o início e
continuação de antibióticos,
especialmente em recém-nascidos com
culturas estéreis, devem ser
considerada dada essa associação.
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis
Vieira M,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• Germes:
– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)
Enterobacter sp
Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase
Citrobacter sp
E. Coli
Serratia
- Bactérias gram - negativas não fermentadoras
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp
- Outras bactérias:
-Stenotrophomonas maltophia
-Burkhodelia cepacea
Margotto, PR.
-2o Esquema: Cefepime + amicacina
-3o Esquema: Meropenem + Vancomicina
Vieira M,2006
Ciprofloxacin
Efeito do atraso na análise dos
parâmetros do líquor
cefalorraquidiano
Effect of delay in analysis on neonatal
cerebrospinal fluid parameters
N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25F29
Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio
Filho
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
21/10/2010
Uso Racional de Antibióticos
LCR
Ddos Narcélio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• A meningite bacteriana é muito comum no
período neonatal;
• É obrigatório excluir meningite em todos
casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos
de cultura + para sepse são complicadas por
meningite)
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• Apesar da cultura do LCR ser considerado
o padrão-ouro, o rápido diagnostico é
baseado nos valores de glicose, leucócitos e
proteínas;
• Idealmente o LCR deveria ser transportado
e analisado imediatamente
• Diversas condições logísticas resultam em
atraso da analise do LCR
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• Nenhum estudo avaliou as mudanças
tempo-dependentes, que ocorrem em vários
parâmetros do LCR devido ao atraso do
processamento da amostra
• Contagens baixas de leucócitos e glicose
podem alterar o diagnostico neonatal de
meningite, com conseqüências
potencialmente perigosas
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• Os níveis de glicose e leucócitos no LCR
neonatal mostram uma diminuição
significativa e previsível em 2 e 4 horas,
após uma punção lombar
Uso Racional de Antibióticos
LCR
Equações da reta para a predicção do verdadeiro
valor do número de leucócitos do LCR e o
verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do
tempo de atraso em analisar as amostras (geradas
pelos modelos de regressão linear)
Uso Racional de Antibióticos
Correção do Líquor em função do
atraso na sua realização
• Por exemplo: o verdadeiro valor do número
de leucócitos pode ser obtido multiplicando
a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5%
do valor da proteina.
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• Um dado alarmante do estudo é a alta
quantidade de meningites que não seriam
diagnosticados se as amostras forem
processadas após algumas horas.
• As equações de regressão linear podem
ajudar a corrigir um atraso na análise do
LCR.
Conclusão
• LCR é um líquido corporal lábil.
• Fortemente recomendado que a análise seja
imediata.
• O estudo prevê formas de contornar o
problema.
• As conclusões não podem ser validadas por
punções traumáticas.
Conclusão
• Os fatores que influenciam a queda dos
níveis de glicose no LCR e o mecanismo de
interação entre células brancas e proteínas
no LCR ainda não estão claras.
• Com a melhor compreensão destes
processos, ficará mais fácil diagnosticar
meningite neonatal
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite :
LCR*: PL em toda sepse tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3
Descontar hemácIas : nº hemácias /700
Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Polin R
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite Precoce:
Ampicilina
+
Gentamicina
+
Amicacina
– Meningite Tardia:
Cefepime/Vancomicina
– Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina
+
Metronidazol (72 horas)
Se Insuficência Renal: Vancomicina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Teicoplanina
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite:
– Resposta clínica adequada: não necessário controle
liquórico
Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos
Meningite Neonatal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto,PR,2002
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de
extremidades, cianose e dor
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Ibrahim, 2001
Margotto,PR,2008
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
- alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
- se liga a plaquetas e monócitos
citocinas
início da
produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do
choque severo)
- coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
- se liga a protrombina
complexo staphylothrombin
conversão do fibrinogênio em fibrina
Ibrahim H (2001
Uso Racional de Antibióticos
– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)
• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)
• Tratamento:
mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose
• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Procianoy, 2002
Uso Racional de Antibióticos
• Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovada
Versus placebo ou não intervenção
Mortalidade
Margotto, PR (ESCS)
Uso Racional de Antibióticos
•Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção
comprovada
Comparison ou outcome
Studies
Participants Statistical method
Effect size
01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection
01 Mortality from any
causes
5
318
RR (fixed), 95%
CI
0,63 [0,40,1.00]
02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection
01 Mortaliy from any
cause
7
262
RR (fixed), 95%
CI
0,55[ 0.31, 0.98]
A significação estatística boderline para a redução de mortalidade
e a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos
(Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia
Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN
até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Duração do tratamento:
– Bacteremia confirmada: 10 dias
-Se meningite:
-Gram - positivos : 14 dias
-Gram - negativos: 21 dias
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Benjamin Jr, Stoll, 2006
Uso Racional de Antibióticos
Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal:
- cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do
procedimento
-cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina +
gentamicina
-cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol
-cirurgia neurológica: cefuroxima
Margotto, PR (ESCS)
Richtmann, 2005
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000)
• marcador de DNA no gancho do telefone
• 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a
partir do telefone contaminado
-locais mais consistentemente positivos para o
marcador: os analisadores de gasometria, mouse do
computador, telefone, prontuários médicos,
ventiladores, botões de controle de calor radiante,
monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de
estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de
estar dos Residentes
Uma pessoa que contamina um equipamento tem um
potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que
uma pessoa não respeite as técnicas para causar um
surto de infecção
• Há mais de 150 anos
Semmelweiss
observou que a
mortalidade materna
periparto podia ser
reduzida se os
médicos lavassem as
mãos antes da
assistência
Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!
USEM ÁLCOOL A 70%
Ações de combate à Infecção na UTIN
É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não
se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os
bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006)
-Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias do
que a passagem de um catéter venosos central.. O número de
colônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva
(66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias)
Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas e
assim, com esta medida simples, diminuímos a infecção por
monília
Duara S, 2006
Richtmann, 2005
Ações de combate à Infecção na UTIN
-Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem
uma ação residual mais longa, principalmente para coco
gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com
desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser
contaminadas com secreção e sangue
-Uso racional de antimicrobianos:
-Conhecer a microbiota do próprio serviço =
Germes e perfil de sensibilidade
-Indicação e duração : criteriosa do tratamento
Duara S, 2006
Estratégias para reduzir a frequência de
infecções nosocomiais
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
• uso do álcool nas mãos
• Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante
• Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de
fraldas
• Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como
cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais
simples e mais efetivos)
Estratégias para reduzir a frequência de
infecções nosocomiais
•
•
•
•
•
•
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de
infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos
Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como
venopunção e punção com estilete
Minimizar dias de cateteres venosos centrais
Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite
humano
Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes
ou virulentos
Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais
Melhoramento e Intervenção
• A equipe identificou 5 áreas para melhoramento:
1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a
contaminação por micróbios
2. Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de
catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de
enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos
catéteres intravasculares centrais
3. Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e
reduzir duração de dietas enterais
4. Antibioticoterapia: reduzir a duração de
antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas
negativas
5. Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff
para encorajar o máximo consentimento com as
práticas de controle da infecção
RL Schelonka,2006
Infecção Pós-Natal e Lesão
Cerebral
Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):
133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a
termo ou quando transferido)
-12 RN (9%) com lesão progressiva na substância
branca
Regressão logística (ajuste para a idade gestacional)
Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)
Uso Racional de Antibióticos
• Considerações finais
• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –
Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência
• coelhases é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann,2001
Consultem:
Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira,
Marta David Rocha
Interpretação do leucograma no recém-nascido
Autor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda,
Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila
Amaral, Paulo R. Margotto
E AGORA?
Obrigado pela atenção.
www.paulomargotto.com.br