SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 12ª REGIÃO
Travessa 14 de Abril, 2093 – GUAMÁ –BELÉM /PA – CEP: 66063-475
CNPJ: 06.282.646/0001-95
FONES: (91) 3269-3808 / 3249-1787 / 3259-1653 – E-mail: [email protected]
TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Senhor Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do 12ª Região, Eu,
............................................................................................................., devidamente registrado(a) nesse
CREFIT0-12 sob n°..................................., solicito aprovação de minha indicação como Responsável
Técnico por todas as atividades da área da Fisioterapia ou Terapia Ocupacional desenvolvidas no
estabelecimento:...........................................................................,CNPJ:..................................................,
End:...................................................................................,Bairro:..........................,Município...................,
UF:.........,CEP:.......................,Tel:.................................,Este estabelecimento desenvolve as seguintes
atividades:........................................................................................................................Declaro
que
estarei presente no estabelecimento para o efetivo acompanhamento das atividades sob minha
responsabilidade nos seguintes horários:
Dia da
Semana
2ª Feira
Matutino:
06h às 12h
1. ( )
Vespertino:
12h às 18h
2. ( )
Noturno:
18h às 6h
3. ( )
3ª Feira
4ªFeira
5ª Feira
6ª Feira
Sábado
Domingo
4. (
)
7. (
)
10. (
)
13. (
)
16. (
)
19. (
)
5. (
)
8. (
)
11. (
)
14. (
)
17. (
)
20. (
)
6. (
)
9. (
)
12. (
)
15. (
)
18. (
)
21. (
)
Preenchimento obrigatório (sim ou não) Além de ser Responsável Técnico por 24 h/dia,
independentemente dos períodos acima indicados, durante a vigência desta responsabilidade,declaro:
Sim Não
( )
( ) estou em dia com minhas obrigações financeira no CREFIT0-12;
( )
( ) sou Responsável Técnico por outro estabelecimento;
( )
( ) os períodos que indiquei acima estão livres de outros compromissos.
Declaro, também, que todas as informações contidas neste Termo representam a expressão da
verdade, sob pena de incorrer em sanções legais, tanto nas esferas civil e penal quanto nas de ética
Profissional.
____________________________________________________
Responsável Técnico pela Empresa.
_______________,______de__________de__________.