SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado de Minas Gerais (CRMV-MG)
REQUERIMENTO PARA AVERBAÇÃO DE ART PARA BANHO E TOSA
Senhor Presidente do Conselho Regional do Estado de Minas Gerais, o estabelecimento
_________________________________________________ , Banho e Tosa, vem à presença de
Vossa Senhoria requerer a Averbação da Anotação de Responsabilidade Técnica, a fim de
exercer regularmente as atividades neste Estado.
DADOS DO ESTABELECIMENTO:
Proprietário: ___________________________________________________________________
CNPJ/CPF: ____________________________________________________________________
Nome Fantasia: ________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
___________________ Município: ____________________________________ UF: ________
CEP: __________________ Fones (
Fax: (
) __________________ / (
) ____________________
) ______________________ E-mail: ________________________________________
Atividade desenvolvida: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DOCUMENTAÇÃO:
Alvará de Localização nº __________________________ Vencimento: _____ / _____ / ______
Anexar cópia do Alvará de Localização
Alvará Sanitário nº _______________________________ Vencimento: _____ / _____ / ______
Anexar cópia do Alvará Sanitário
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são a expressão da
verdade.
_____________________________, ______ de ____________________ de _________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO: ____________________________________________
Rua Platina, nº 189 – Prado – Belo Horizonte – MG CEP: 30410-430
PABX (31) 3311.4100 - Fax (31) 3311.4102 / 3311.4103 E-mail: [email protected]