Questões relativas à Provisão Universal de Saúde
GHD-018
Abril, 2011
HIV/aids no Brasil: provimento de prevenção em um
sistema descentralizado de saúde2
“Não é de dinheiro que precisamos agora. Precisamos de um novo olhar. Precisamos
alterar a agenda estadual e municipal para que possamos planejar melhor. Encorajar
e fortalecer esse tipo de estrutura é um processo de longo prazo. Não acontecerá
durante a minha vida, mas toca diretamente a alma do governo brasileiro.”
Dra. Mariângela Galvão Simão, Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais.
“A descentralização é uma faca de dois gumes. Às vezes é muito boa e às vezes muito
ruim.”
Dr. Francisco Iganio Bastos, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz
Em dezembro de 2009, a principal autoridade brasileira em HIV/aids, Dra. Mariângela
Galvão Simão, fez reflexões sobre o progresso do Brasil no combate à doença. A
resposta imediata e agressiva do país ao HIV/aids, com base nos direitos humanos e na
cooperação entre instituições da sociedade civil e do governo, foi considerada um
sucesso pela comunidade internacional. Em 1996, o Brasil se tornou o primeiro país em
desenvolvimento a oferecer tratamento antirretroviral com financiamento público para
todas as pessoas vivendo com o HIV/aids. Em 2000, a epidemia do HIV havia se
estabilizado e apresentava indicadores similares aos encontrados nos Estados Unidos e
Europa Ocidental, sendo que as taxas mais altas da infecção concentravam-se nos
grupos de alto risco, como os homens gays, profissionais do sexo e usuários de drogas
injetáveis.
Entretanto, o desafio permanecia e muito ainda estava por fazer. Em 2009, aumentavam
os casos entre jovens homens negros e entre mulheres pobres de cidades pequenas, onde
o sistema de saúde e a advocacia da sociedade civil eram mais fracos. Além disso, os
índices de infecção cresciam em cidades onde os programas para o HIV tinham sido
negligenciados após a transferência do poder financeiro e administrativo da esfera
2
Sarah Arnquist, Andrew Ellner e Rebecca Weintraub prepararam este estudo para impulsionar
discussões em sala de aula e não para ilustrar práticas eficazes ou ineficazes de serviços de saúde.
Apoio ao desenvolvimento do estudo foi parcialmente fornecido pela Bill & Melinda Gates Foundation.
Sua publicação foi viabilizada sem custos, graças ao presidente e colegas do Harvard College e o Harvard
Business Publishing © 2001. Esse estudo recebeu a licença Creative Commons AttributionNonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported.
Convidamos os leitores a visitar as comunidades online do Global Health Delivery, GHDonline.org, e
participar das discussões com milhares de implantadores de serviços de saúde e especialistas do mundo
todo.
federal para os governos estaduais e municipais. Em 2009, seis anos após o início do
processo de descentralização, os resultados eram heterogêneos. Em seu escritório no
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, em Brasília, a Dra. Mariângela Simão
afirmou que para manter os serviços de prevenção ao HIV em todo o território
brasileiro, era necessário fortalecer a capacidade dos estados e municípios de prover
serviços de prevenção e tratamento da aids por meio do sistema único de saúde.
Contudo, tendo em vista a extensão do país, o departamento precisava priorizar os
financiamentos e o apoio tecnológico para as regiões mais carentes.
Visão geral do Brasil
Em 2009, o Brasil era o quinto maior e mais populoso país do mundo, com 191 milhões
de habitantes vivendo em 8,5 milhões de quilômetros quadrados. A composição racial
do Brasil era de 53,7% de brancos, 38,5% de mulatos, 6,2% de negros e 1,6% de outras
raças. Três quartos dos brasileiros se identificaram como católicos romanos, 15% como
cristãos protestantes, 7% como não religiosos, e o restante como praticantes de outras
religiões. Os 26 estados da federação, o distrito federal e os 5.500 municípios
espalhavam-se por cinco regiões heterogêneas. As regiões sul e sudeste eram as mais
populosas, ricas e desenvolvidas. As regiões nordeste e norte, que inclui a floresta
amazônica, eram as mais remotas e pobres, com baixos níveis de desenvolvimento
(acesse o quadro 1 para obter mapa).1
Entre 1964 e 1984, o Brasil foi controlado por uma ditadura militar. Protestos em massa
e a mobilização da sociedade civil contra a ditadura levaram a eleições democráticas em
meados da década de 1980. Em 1989, o Brasil havia adotado uma nova constituição e se
tornado uma república democrática com um sistema de governo federativo.1
Em 2009, o Brasil era uma das economias do mundo emergente com maior
crescimento.2 Após as eleições de 2002, o Presidente Luiz Inácio Lula da Silva (Lula)
implantou um programa popular e ambicioso de combate à pobreza, o Bolsa Família1,
que distribuía um valor monetário mensal a 11 milhões de famílias.3 Entretanto, embora
o Bolsa Família e outros programas de combate à pobreza ajudassem a reduzir o número
de brasileiros vivendo em pobreza, o Brasil ainda possuía uma das distribuições de
renda mais desiguais do mundo. Os 20% mais ricos controlavam 59% da renda
nacional.4 O país urbanizava-se com rapidez e a pobreza tornava-se um problema
urbano crescente. Nas megacidades, como Rio de Janeiro e São Paulo, um terço da
população vivia em favelas. As disparidades raciais em relação à riqueza e saúde eram
comuns.5
1
O Bolsa Família é um programa de transferência direta de renda com condicionalidades, que beneficia
famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza que atendem certos critérios comportamentais,
geralmente relacionados aos cuidados de saúde e educação de crianças.
Tabela 1: Indicadores socioeconômicos e demográficos básicos2
Indicador
Índice de desenvolvimento humano da ONU (posição)
População
População urbana (%)
Acesso à água potável (%)
Taxa de pobreza (% vivendo com menos de US$1,25 por
dia)
Índice de Gini
PIB per capita em US$ (preços constantes, base 2005)
PIB per capita em US$ (preços constantes, base 2000)
Índice de alfabetismo (%) (adultos e jovens)
75
191 milhões
85
97
5,0
ANO
2007
2007
2009
2008
2007
57
8.949
10.100
90,97
2004
2006
2009
2007
A saúde no Brasil
Entre 1990 e 2007, a expectativa média de vida no Brasil subiu de 67 para 72 anos, e a
taxa de mortalidade infantil caiu de 48 por 1.000 nascidos vivos para 18.6 As taxas de
imunização eram altas e quase todos os bebês nasciam em hospitais.7 Havia
disparidades significativas entre raças. Os brancos eram, no geral, mais saudáveis que
os negros ou indígenas. A taxa brasileira de mortalidade materna de 2005 variava de 67
por 100.000 nascimentos no nordeste para 41 no sudeste.8 Na segunda metade do século
20, as doenças crônicas foram substituídas pelas doenças infecciosas como causas
principais de mortalidade e morbidade. Cerca de um terço dos brasileiros morreram de
acidente vascular ou doenças cardíacas, a principal causa de mortes. Em 2004, os
homicídios eram a terceira causa de mortalidade, chegando a 5,3% de todas as mortes
(veja o quadro 2 para obter a distribuição da mortalidade brasileira por causa).8
Sistema de saúde
Paralelamente aos protestos pela democracia na década de 80, os sanitaristas
(defensores públicos da saúde) protestavam contra as graves desigualdades no âmbito
da saúde. Durante a ditadura, somente os trabalhadores do setor formal tinham segurosaúde, enquanto cerca de milhões de agricultores e outros trabalhadores do sistema
informal ficavam sem atendimento. Em resposta ao movimento sanitarista, a nova
constituição do Brasil declarou o acesso à saúde como um direito humano a ser provido
pelo governo.9 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado imediatamente com o
objetivo de coordenar todos os serviços públicos de saúde e fornecer serviços gratuitos a
todos. O sistema privado continuou a existir em paralelo ao sistema público.
Governança
O sistema de saúde brasileiro foi organizado em dois subsistemas: o SUS (Sistema
Único de Saúde), financiado com recursos públicos, e o sistema complementar de
atendimento médico privado. O SUS tornou-se o principal financiador e fornecedor de
serviços de saúde para três quartos dos brasileiros. Os demais, formados pela população
2
Estes dados foram obtidos nas seguintes fontes: Nações Unidas (ONU), Fundo das Nações Unidas para
a Infância (UNICEF), Banco Mundial e a Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e
Cultura (UNESCO).
mais rica e localizada principalmente nas áreas urbanas das regiões sul e sudeste,
compraram seguros-saúdes privados e obtiveram acesso a médicos e hospitais
particulares.5 Os segurados privados mantiveram o direito de acessar os serviços de
saúde do sistema público.
Cinco princípios regeram o desenvolvimento do SUS: 1) cobertura universal e gratuita;
2) serviços abrangentes desde a prevenção ao tratamento; 3) igualdade; 4)
descentralização e 5) participação pública.7 Durante a década de 90, leis e normativos
descrevendo esses princípios foram regulamentados e implantados.
A governança do SUS é descentralizada, com um centro de comando único nas esferas
federais, estaduais e municipais.9 Em nível federal, o Ministério da Saúde desenvolve e
implanta políticas nacionais. Nos estados, as secretarias de saúde distribuem os recursos
para os municípios e coordenam diretamente alguns hospitais e serviços médicos
oferecidos pelas universidades. As secretarias de saúde municipais organizam e prestam
a maior parte dos serviços de saúde. Autoridades eleitas nomeiam os administradores
dos serviços públicos de saúde. Em geral, as eleições governamentais levam a mudanças
administrativas impulsionadas por interesses políticos que não consideram a
competência técnica ou o sucesso dos programas.10 O princípio da participação pública
(chamada “controle social”) é realizado em todos os níveis da governança mediante os
conselhos de saúde pública. Esses são compostos de médicos, burocratas, pacientes e
membros de organizações da sociedade civil que ajudam a estabelecer as políticas
orçamentárias e programáticas. Os conselhos têm poder estatutário, mas sua influência
depende do estado e da cidade.11
Financiamento
Entre 2000 e 2007, o orçamento federal para a saúde mais que dobrou.12 O SUS foi
financiado com receitas de impostos recolhidos em cada esfera governamental. Pela lei,
os governos estaduais e municipais têm que investir pelo menos 12% e 15%,
respectivamente, dos seus orçamentos em saúde e, combinadas, essas despesas
representavam mais da metade de todo o investimento governamental em saúde. Por
outro lado, não havia estipulação para o nível de gastos para o governo federal. Apesar
dos aumentos nos financiamentos para a saúde, analistas das políticas governamentais
afirmaram que o sistema sofria de subfinanciamento crônico e de distribuição desigual
dos recursos.11 Em 2002, os gastos per capita com a saúde pública na região nordeste
eram de US$ 84, enquanto no sudeste eram de US$ 125.5
Tabela 2: Indicadores do sistema de saúde e epidemiológicos3
INDICADOR
Expectativa média de vida ao nascer (total, mulheres, homens)
Taxa de mortalidade materna (por 100.000 nascimentos)
Taxa de mortalidade infantil abaixo dos 5 anos (por 1.000
nascidos vivos)
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos)
Taxa de vacinação (% da cobertura da DTP3)
Desnutridos (%)
3
Estes dados foram obtidos das seguintes fontes: OMS, UNICEF, ONU
73, 77, 70
110
22
ANO
2008
2005
2008
18
98
6
2008
2007
2004
Prevalência do HIV em adultos (15 a 49 anos) (por 100.000
habitantes)
Cobertura da terapia antirretroviral para o HIV (%)
Prevalência da tuberculose (por 100.000 habitantes)
Cobertura do DOTS (%)
Casos de malária (por 1.000 habitantes)
Gastos governamentais com a saúde (% do total de gastos
governamentais)
Gastos governamentais com saúde per capita (dólar
internacional, US$)
Gastos totais com saúde per capita (dólar internacional, US$)
Densidade de médicos (por 10.000 habitantes)
Densidade de enfermeiros e parteiros (por 10.000 habitantes)
Número de leitos hospitalares (por 10.000 habitantes)
454
2005
78
55
75
7,3
6,0
2006
2006
2007
2006
2008
398.318
2008
904.722
12
38
26
2008
2000
2000
2002
Prestação de serviços de saúde
Após a criação do SUS, os esforços do setor público mobilizaram-se em direção à
mudança de um modelo de prestação de serviços de saúde centrado em hospitais, para
um modelo com foco no atendimento ambulatorial, com ênfase nos cuidados básicos.
Cerca de 25.000 das 35.000 unidades de saúde criadas entre 1976 e 1999 eram públicas,
com 93% delas enfocando o atendimento ambulatorial. Entretanto, a demanda por
serviços de saúde continuava muito superior à oferta, em especial nas zonas rurais. De
acordo com uma pesquisa realizada pela Organização Pan Americana de Saúde, 58%
dos brasileiros que responderam ao questionário mostraram-se insatisfeitos com o
sistema de saúde do país.5
Em 2001, o Brasil tinha 1,2 médicos e 3,8 enfermeiros por 1.000 habitantes4 13;
contudo, a densidade de médicos no sudeste urbano era o dobro do encontrado no norte
e nordeste. A maioria dos hospitais públicos eram pequenos e superlotados. O corpo de
funcionários recebia salários baixos e a prestação de contas pela qualidade e eficiência
era, em geral, muito deficiente.14 Ainda assim, com frequência os hospitais públicos
eram mais bem equipados do que os privados para tratamentos mais complexos.
Consequentemente, a população que possuía seguro-saúde privado se dirigia ao sistema
público em busca de tratamento gratuito para situações mais complexas, tais como o
câncer e a aids.
Em 1995, o governo lançou o Programa Saúde Família (PSF), com o objetivo de prover
serviços básicos de saúde de maneira mais acessível ao cidadão mediante atendimento
domiciliar, mais especificamente para os residentes das zonas rurais e das favelas
urbanas. Em 2009, o PSF havia se tornado a espinha dorsal do sistema brasileiro de
saúde básica. Cada equipe do PSF inclui um clínico geral, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e quatro agentes de saúde, e atende aproximadamente 1.000 famílias.
As equipes visitam as famílias em suas residências, identificando necessidades,
encorajando as mães a fazer o acompanhamento pré-natal e do bebê e promovendo a
aderência aos tratamentos. Em 2005, mais de 20.000 equipes do PSF atenderam 73
milhões de pessoas em 4.800 cidades, cerca de 40% da população.5 Atribui-se ao PSF a
rápida melhoria nas taxas de vacinação de crianças e a queda da mortalidade infantil.15
4
Em comparação, em 2002 a Suécia tinha 3 médicos e 10,2 enfermeiros por 1.000 habitantes.
O pacote PSF não inclui a prevenção ou educação para o combate ao HIV ou a
distribuição de camisinhas. Alguns programas incorporaram voluntariamente esses
serviços. Ao enfatizar a importância do componente de atenção ao cidadão do programa
e o uso de agentes comunitários de saúde, um diretor do PSF declarou que “algumas das
áreas são tão remotas e algumas favelas tão perigosas que as ONGs [organizações não
governamentais] não as frequentam. Nem os correios chegam lá, mas o Programa Saúde
Família chega.”
HIV/aids no Brasil
Epidemiologia
Os primeiros casos de aids no Brasil foram identificados em São Paulo, em 1982, na
comunidade homossexual masculina. Durante a década de 1980, o SUS ainda dava seus
primeiros passos e não operava nacionalmente. A limitada infraestrutura de vigilância
epidemiológica dificultava o rastreio de novos casos de HIV. Na estimativa do
Ministério da Saúde, entre 1987 e 1989, os novos casos de aids mais que triplicaram,
passando de 2.600 para 9.000. A grande maioria estava na população de HSH (homens
que fazem sexo com homens) da classe média e alta, residentes no eixo Rio-São
Paulo.16
Em 1990, a aids já tinha sido diagnosticada em hemofílicos, heterossexuais, recipientes
de transfusão sanguinea e recém-nascidos. A maioria dos novos casos se concentrava
em usuários de drogas injetáveis (UDI) na zona urbana da região sul e entre homens
homo e bissexuais das zonas urbanas do sudeste.17 No início da década de 90, a
epidemia da aids no Brasil crescia no mesmo ritmo que na África do Sul. Os casos
cumulativos de aids dobraram entre 1990 e 1992, passando de 25.000 para 51.000.18 No
início da década de 90, analistas do Banco Mundial previram que, até o ano 2000, 1,2
milhões de brasileiros estariam infectados.
Em 2009, contudo, a prevalência nacional do HIV na população adulta (entre 15 e 49
anos) foi estimada em 0,6% ou 630.000 habitantes. Em comparação, a prevalência do
HIV na população adulta da África do Sul era de 18%, com uma estimativa de 5,7
milhões de infectados.19 Cerca de 33.000 novos casos de aids eram diagnosticados
anualmente. A taxa de incidência do HIV era desconhecida. As 11.000 pessoas que
morreram de aids representaram 0,01% de todas as mortes.20 A redução de 15% na
incidência entre 1997 e 2007 foi conseguida em grande parte pela ocorrência
decrescente de novos casos de aids em São Paulo e outras grandes cidades, onde 85%
do total dos casos eram reportados. Entretanto, nessa mesma década, a incidência de
aids em pequenas cidades quase que dobrou, passando de 4,4 para 8,2 por 100.000
habitantes (veja os quadros 3 e 4, contendo os dados epidemiológicos da aids).18
A relação sexual foi o meio de transmissão em 97% dos casos. A população entre 25 e
39 anos de idade tinha maior probabilidade de ser infectada, embora a aids
permanecesse concentrada nos grupos de alto risco. A população composta por HSH e
UDI masculinos apresentava o maior risco, com taxas de incidência 15 vezes maior que
a população em geral.20 Contudo, as taxas de infecção que mais cresciam encontravamse entre as mulheres e a população pobre de pequenas cidades.18 As autoridades das
agências de combate à aids referiam-se a essa tendência pelos termos “feminização”,
“pauperização” e “ruralização” da epidemia.
A resposta no início da década de 80
Como em outras partes do mundo, o HIV carregava um pesado estigma no Brasil. Em
geral, o HIV era chamado de “câncer gay” ou “praga gay”. Os ativistas do movimento
sanitarista adotaram a aids como uma causa de direitos humanos e uniram-se aos
ativistas dos direitos gays para exigir uma resposta do governo. O setor de saúde
brasileiro nunca havia enfrentado uma mobilização da sociedade civil tão forte como a
que se desenvolveu em torno da aids.16,21 O Estado de São Paulo criou o primeiro
programa nacional de controle da aids em 1983. O programa da aids de São Paulo
trabalhou em conjunto com muitas ONGs recém criadas que ofereciam serviços para
pessoas vivendo com o HIV e aids, levando mensagens de prevenção e distribuindo
camisinhas. Quando o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Controle da
Aids5 em 1985, dos 26 estados brasileiros, 11 já tinham programas estaduais (Veja o
quadro 5 com histórico da aids).22
Os primeiros programas de controle da aids foram desenvolvidos como uma resposta
emergencial. Os líderes se movimentaram rapidamente e aprenderam com a experiência.
“Não havia conhecimento sobre o que fazer e como lidar com o problema”, lembra o
Dr. Pedro Chequer, representante do UNAIDS no Brasil e ex-diretor do PNA. O
Ministério da Saúde criou a Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais
(CNAIDS) em 1985, para orientar a resposta, oferecendo consultoria e apoio científico,
técnico e político. A comissão era composta de membros da sociedade civil, do governo
e acadêmicos. Foi buscada assistência técnica entre especialistas em saúde pública nos
Estados Unidos para controlar o suprimento de sangue para doações no Brasil,
estabelecer critérios de diagnóstico da aids e desenvolver o laboratório nacional e os
sistemas de vigilância. A Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais também
se tornou um importante veículo para o “controle social” ou a participação pública.
Bases para a prevenção
O Programa de Controle da aids de São Paulo continuou sendo o centro da resposta
brasileira à aids durante a década de 1990. Lá, a sociedade civil organizada de maneira
sofisticada, pressionou duramente o governo para expandir os serviços de tratamento e
prevenção. Com base no exemplo de São Paulo, em 1992 o diretor do PNA trabalhou
em conjunto com os líderes da sociedade civil a fim de conseguir um empréstimo do
Banco Mundial para financiar projetos relacionados à aids.14 O projeto de US$250
milhões, com prazo de cinco anos, denominado AIDS I, entrou em vigor em 1994 e
apoiou uma vasta expansão dos serviços de prevenção; tinha como alvo as populações
de alto risco. Reconhecendo as limitações governamentais para alcançar as populações
marginalizadas, o PNA contratou ONGs em todo o Brasil com o objetivo de oferecer
serviços de prevenção. Dessa maneira, o PNA evitou governos estaduais e municipais
conservadores e financiou programas mais controversos que incluíam: educação e
empoderamento de profissionais do sexo; programa de troca de agulhas para usuários de
drogas; paradas gays; distribuição de camisinhas em conjunto com campanhas de
conscientização durante o período do carnaval, famosa festa brasileira associada a
5
NT – Atualmente, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
festejos e liberação sexual que atrai milhares de turistas domésticos e internacionais. O
influxo de novos recursos financeiros para a aids alimentou a rápida expansão de ONGs
relacionadas com a epidemia, assim como de organizações da sociedade civil que, de
menos de 50 na década de 1980, cresceram para mais de 500 em 2000.23 Os ativistas da
sociedade civil desenvolveram redes sofisticadas e poderosas e fizeram lobbies em
favor de questões relativas à aids e aos direitos humanos. Essas ações verificaram-se
principalmente nas redes de direitos dos gays nas grandes cidades.
Dois projetos adicionais de financiamento pelo Banco Mundial, o AIDS II e o AIDS III,
continuaram a apoiar os programas brasileiros de combate à aids entre a década de 1900
e a década de 2000 (veja o quadro 6 para obter uma visão geral do AIDS I-III). Esses
dois últimos programas apresentavam abordagens semelhantes ao AIDS I em relação ao
financiamento dos serviços de prevenção por meio de ONGS, mas a ênfase mudou para
a expansão da infraestrutura do programa e a melhoria dos sistemas de vigilância,
monitoria e avaliação (M&A).
Tratamento
Em 1995, o total anual de mortes por aids no Brasil alcançou o recorde de 15.150.18 Nos
países com economias avançadas, a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART)
mostrara-se eficaz no aumento da sobrevida dos pacientes com aids. Porém, apenas São
Paulo e alguns outros estados brasileiros forneciam HAART gratuitamente para todos
os pacientes. Organizações não governamentais defendiam o acesso universal ao
HAART com base no direito constitucional à saúde. Fundamentadas nesse argumento,
as pessoas vivendo com o HIV/aids podiam processar o governo legalmente por não
fornecer drogas antirretrovirais (ARV) nem tratamento para as infecções oportunistas.
As decisões judiciais em favor das pessoas vivendo com o HIV/aids em conjunto com o
ativismo crescente, abriram caminho para uma lei federal, aprovada em 1996, que
garantia o fornecimento de ARV para todos os pacientes com aids que atendessem aos
critérios nacionais para tratamento6. Considerando os recursos limitados do país, muitas
organizações internacionais, incluindo o Banco Mundial, advertiram o Brasil sobre essa
lei.9 Ao rejeitar o argumento, o Brasil tornou-se o primeiro país em desenvolvimento a
fornecer tratamento universal e gratuito da aids.16
Todo o atendimento e tratamento eram providos gratuitamente pelo SUS e fornecidos
em centros de saúde especializados no atendimento ambulatorial de pacientes com HIV
e em hospitais especializados em doenças infecciosas. O PNA supervisionava um
sistema nacional de laboratórios e a cadeia de suprimento dos antirretrovirais – desde a
negociação de preços à distribuição e monitoria. Os municípios e estados
administravam a oferta dos serviços de saúde. Os recursos do PNA arcavam os custos
com antirretrovirais, mas quase todas as outras despesas com atendimento e tratamento
eram cobertas com recursos provenientes do SUS em seus diversos níveis.
Os ativistas da sociedade civil continuaram a pressionar o governo para a aquisição das
mais novas drogas disponíveis para o tratamento da aids. Esses medicamentos, caros e
importados, consumiam uma fatia cada vez maior do orçamento nacional para o
combate à aids. Em 2001, o Brasil recrutou o apoio de outros países em
desenvolvimento e lançou uma campanha internacional para a disponibilização de
6
Indivíduos requerendo terapia antirretroviral foram classificados apresentando contagem das células TCD4 igual ou inferior a 200/mm3
drogas mais baratas, publicamente atacando as empresas farmacêuticas internacionais.
Foram gastos milhões em propaganda nos principais jornais americanos, defendendo o
acesso universal ao tratamento da aids como um direito humano. Entre 2001 e 2007, o
Brasil iniciou três ações judiciais para quebrar acordos do comércio internacional e
fabricar ou comprar versões genéricas dos ARV importados mais caros. Em cada uma
dessas ocasiões, o país desistiu depois que os fabricantes reduziram seus preços.24 Em
2006, quase 80% dos US$500 milhões gastos pelo Brasil em ARV eram destinados a
drogas importadas. Então, em 2007, após o fracasso das negociações, o mundo viu o
Presidente Lula quebrar a patente do efavirenz, uma droga comercializada pela Merck.
Lula emitiu uma licença compulsória para a produção doméstica da droga, gerando uma
economia estimada em US$30 milhões para os cofres públicos. De acordo com a
imprensa, Lula teria dito: “Entre nosso comércio e nossa saúde, escolhemos cuidar da
nossa saúde”.25
Liderança
Muitos dos ativistas que lutaram por uma abordagem para a aids com base nos direitos
humanos, assumiram cargos de liderança nas ONGs e em programas governamentais de
combate à aids. Outros entraram para as universidades. Nomes importantes dedicados à
questão da aids se alternavam nos cargos no meio acadêmico, na sociedade civil e no
governo. O Programa da aids do Estado de São Paulo, por exemplo, teve apenas três
diretores em três décadas. Os dois primeiros saíram do programa para liderar o PNA e
depois foram trabalhar na Organização Mundial de Saúde (OMS). O forte ativismo da
sociedade civil em São Paulo garantiu que o PNA fosse financiado anualmente e
protegeu os administradores e projetos dos caprichos políticos durante os períodos
eleitorais. Essa estabilidade nas lideranças reforçou a visão unificada do PNA e foi
fundamental para seu sucesso, declarou Maria Clara Gianna, diretora do Programa da
aids do Estado de São Paulo, em 2009. Da mesma maneira, os líderes do PNA
ganharam proteção política para seus projetos e orçamentos. Entretanto, o mesmo não
ocorreu com o programa em muitos outros estados e municípios onde a sociedade civil
estava menos organizada. Pedro Chequer atribuiu esse capital político a anos de
resultados bons e continuados, baseados em uma boa fundamentação científica e
trabalho árduo:
Desde o começo, os funcionários do Programa Nacional de Controle da aids estão comprometidos
com a causa e não apenas com a implantação burocrática de uma política nacional de saúde
pública. Trabalham duro. Trabalham mais que oito horas por dia. Trabalham nos finais de semana.
Estão sempre online para dar respostas. É muito diferente do sistema normal de saúde pública no
Brasil. A resposta à aids é diferente por esse motivo.
Mensuração e relatórios
A cada projeto do Banco Mundial, o PNA financiava pesquisas epidemiológicas e
melhorava seus sistemas de monitoria e avaliação. Entretanto, a coleta de dados
confiáveis e tempestivos e a sua utilização para orientar a tomada de decisões
continuava sendo a maior fraqueza dos programas de combate à aids em todos os níveis,
especialmente na esfera municipal. O sistema nacional de M&A incluía as seguintes
medidas em nível nacional, subnacional e na entrega dos serviços de saúde: monitoria
rotineira do programa, vigilância e pesquisas, e estudos de avaliação. Embora carente de
melhorias, o sistema de M&A para o programa da aids era, sem dúvida, o melhor de
todos os programas de saúde brasileiros.
Os casos de aids e mortes decorrentes dela, reportados publicamente, forneceram a base
para os dados epidemiológicos do Brasil. As informações referentes à incidência do
HIV não eram coletadas de modo sistemático. Um relatório do Banco Mundial sobre o
Brasil comentou que um “sistema que se baseia apenas na notificação de casos de aids
tem uma utilidade muito limitada para o planejamento em tempo real e para a avaliação
dos programas de prevenção que têm como objetivo reduzir a transmissão do HIV”.26
A mudança para a notificação de casos de HIV foi proposta diversas vezes, mas nunca
adotada. A maioria dos estados, especialmente os mais pobres das regiões norte e
nordeste, opunham-se a normas que incorreriam em novos custos para seus sistemas de
saúde já sobrecarregados.
Em 2003, o PNA criou uma unidade de monitoria e avaliação separada e, utilizando
recursos do Banco Mundial, desenvolveu o MONITORAIDS em conjunto com o MS,
parceiros técnicos americanos e o Instituto de Comunicação e Informação Científica e
Tecnológica em Saúde. O MonitorAids é um sistema com base na web que reúne dados
dos cinco sistemas de informações do MS, de várias pesquisas epidemiológicas e
estudos específicos. Seu objetivo inicial era fornecer informações para as políticas do
programa e sua implantação, além de promover transparência. Noventa indicadores
eram reportados a partir de três áreas: 1) contexto externo, incluindo indicadores
socioeconômicos e demográficos, tais como distribuição etária da população, índices de
pobreza e serviços de saúde disponíveis; 2) indicadores relacionados com o programa
para medir saídas e resultados, tais como despesas com o programa nacional,
distribuição do teste rápido e taxas, conhecimento sobre o HIV e uso de camisinhas; e
3) indicadores de morbidade e mortalidade, incluindo a incidência da aids, taxas de
mortalidades, taxas da transmissão vertical e prevalência da sífilis por estado.
O MonitorAids representou um avanço importante para padronizar e consolidar as
informações relacionadas à aids em um único espaço público. Entretanto, de acordo
com Francisco Inácio Bastos, epidemiologista do Instituto de Comunicação e
Informação Científica e Tecnológica em Saúde, a ferramenta não era muito fácil de ser
utilizada, especialmente por administradores de programas em nível local que não
tinham acesso a dados em tempo real ou, quando tinham, os dados apresentavam-se
muito limitados para orientar sua tomada de decisão. Segundo Bastos, “bons dados são
necessários em todos os níveis para a atribuição de responsabilidades e tomada de
decisão sobre como usar os recursos da maneira mais eficaz para ofertar prevenção e
tratamento”.
Descentralização
Em 2001, todos os estados e centenas de cidades já tinham seu próprio programa de
combate à aids, na maioria financiados pelas receitas de impostos locais. O PNA
fornecia assistência técnica e financeira para todos os estados e 150 cidades. O PNA
continuou a financiar projetos de ONGs diretamente de Brasília, o que lhe permitia
investir em suas prioridades. Entretanto, a monitoria de centenas de projetos exigia
muito tempo de seus funcionários. Além disso, os funcionários trabalhando em Brasília
reconheceram que nem sempre sabiam o que era necessário em nível local. Assim, em
2001, os líderes do PNA decidiram abraçar o princípio da descentralização do SUS e
planejaram a transferência de controles financeiros e administrativos para as secretarias
estaduais e municipais. De acordo com o Dr. Paulo Teixeira, diretor do PNA em 2001 e
diretor fundador do Programa da aids do Estado de São Paulo, o controle centralizado
em Brasília tinha sido fundamental para sua expansão nos primeiros anos, quando o
sistema de saúde brasileiro era frágil. Contudo, fazia-se necessário maior controle em
nível local porque “o Ministério da Saúde em Brasília fica muito distante do processo
de desenvolvimento, execução e criação dos projetos”.
Entre 2001 e 2003, o Dr. Teixeira liderou o processo de planejamento da
descentralização que consistia de oficinas e reuniões com inúmeros interessados,
incluindo acadêmicos, líderes de ONGs e autoridades governamentais em todos os
níveis. Todos os níveis do SUS adotaram a política da descentralização em 2003 e o
PNA iniciou sua implantação em 2004. Os três principais objetivos da política eram: 1)
transferir a responsabilidade pelo financiamento e monitoria dos projetos das ONGs
para os estados; 2) melhorar a integração dos programas do HIV/aids no SUS em todos
os níveis e 3) construir a capacidade local do programa e promover a comunicação entre
os governos locais e as ONGs.
De acordo com Teixeira, o fortalecimento dos programas estaduais e municipais exigia
que o PNA cedesse muito do controle sobre o estabelecimento de prioridades e a
entrega de serviços, mas a mudança era necessária para garantir a sustentabilidade a
longo prazo. O Programa Nacional de Controle da aids transferiu 10% do seu
orçamento para os 26 estados, o distrito federal e 480 municípios (de um total de 5.500).
Essas cidades representavam 60% da população e 90% dos casos de aids. Fundos foram
alocados com base na prevalência da aids na região, taxa de crescimento da epidemia e
força do programa. Cada estado e cidade ficou com a responsabilidade de destinar a
mesma quantia recebida com recursos próprios, mas os investimentos locais variaram.
Enquanto o Estado de São Paulo destinou um volume correspondente a 25% dos
recursos federais recebidos para o combate à aids, o Amazonas contribuiu com 10%.
Os Planos Anuais de Ações e Metas (PAM) tornaram-se a ferramenta administrativa
básica do programa. Os PAM eram acordos com base em resultados descrevendo como
os programas estaduais e municipais investiriam os recursos federais transferidos para
alcançar as metas estabelecidas. Os PAM deveriam ser específicos o suficiente para
atender às necessidades de cada comunidade, mas teriam que incorporar as orientações
nacionais relacionadas à vigilância, prevenção, tratamento e direitos humanos. Cada
estado e município tinha que atualizar anualmente seu PAM e as metas “específicas,
mensuráveis, apropriadas, realistas e temporais com data final marcada”. Um programa
estadual poderia receber um bônus de até US$ 100.000, caso vários requisitos fossem
alcançados, tais como a realização de 100% das metas dirigidas aos grupos de alto risco
e a transferência de fundos para ONGs por meio de processo licitatório. As cidades
também poderiam receber bônus de até US$50.000, caso alcançassem metas similares.
Além disso, a cada dois anos ofereceu-se um bônus nacional por inovação.14
Entre 2004 e 2009, o PNA continuou a implantar o processo de descentralização,
também chamado de “política de incentivos”. A implantação foi irregular, com alguns
estados e municípios assumindo a autonomia financeira adicional, enquanto outros
apresentavam dificuldades para fazê-lo. Conforme uma ex-funcionária do PNA e
diretora do programa de ONGs do Rio de Janeiro, os procedimentos para a transferência
dos recursos financeiros e a responsabilidade pelas políticas para as diferentes esferas
governamentais não estavam plenamente desenvolvidos quando as novas regras
entraram em vigor em 2004, dificultando ainda mais um processo orçamentário já
complexo. De acordo com seu ponto de vista, o processo poderia ter sido beneficiado
com um treinamento sobre como executar as novas políticas e procedimentos.
Adicionalmente, como a maioria das ONGs trabalhava diretamente com o PNA, seus
laços com programas estaduais e municipais para a aids eram muito frágeis. O
fortalecimento dos relacionamentos e a construção de laços de confiança mútua teriam
auxiliado a transição. Teixeira explica os resultados variados:
A política de incentivos não obteve sucesso em todas as regiões e estados, mas ainda é a
melhor maneira de avançar. Onde o processo é gerenciado adequadamente, como em
São Paulo e outros municípios, é possível ver claramente uma apropriação efetiva pelas
instituições locais. As particularidades locais de cada região são mais claras nos
projetos e planos desenvolvidos.
O Departamento Nacional da aids em 2009
Em 2009, o PNA se tornou o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do
Ministério da Saúde. A mudança representou uma institucionalização governamental,
mas teve pouco efeito sobre as operações rotineiras. A missão do Departamento era
“formular e fomentar políticas públicas de DST, HIV/aids e hepatites virais de forma
ética, eficiente e participativa, fundamentadas nos Direitos Humanos e nos princípios e
diretrizes do SUS”. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolve e
executa as políticas e normas nacionais, gerencia o sistema de vigilância nacional e os
sistemas de informações, transfere recursos para os estados e cidades, fornece
treinamento técnico e soluciona conflitos locais. Embora o Departamento monitore a
implantação dos programas locais, tem pouco controle direto sobre o desenvolvimento e
entrega de serviços e programas nas esferas estaduais e municipais.
“Se as cidades ou estados não concordam com alguma coisa, é muito difícil forçar a
agenda”, disse a Dra. Mariângela Galvão Simão, que trabalhou durante décadas em
secretarias municipais e estaduais. “Decisões verticais, de cima para baixo, não
funcionam mais. É preciso conversar com os parceiros”.
Entre 2007 e 2009, o NAP criou metas e diretrizes para a prevenção do HIV visando
três populações especiais: mulheres, incluindo profissionais do sexo e transexuais;
homens gays e outros HSH; e a população indígena. Os estados e municípios deveriam
incorporar essas diretrizes em seus PAM anuais. As diretrizes basearam-se em dados
epidemiológicos relevantes e estratégias de prevenção comprovadas e estabeleciam
atividades e objetivos específicos para cada nível do governo. O processo para a criação
e adoção das diretrizes nacionais de prevenção exigiu a participação de organizações da
sociedade civil e várias rodadas de negociação com autoridades locais e estaduais. Essas
diretrizes foram aprovadas pelas secretarias de saúde estaduais e municipais, conselhos
de saúde e, no final, pelo CNAIDS, antes de serem consideradas como a política oficial
do governo. Mariângela Simão observou que o processo foi altamente inclusivo e,
portanto, vagaroso e árduo, mas a inclusão legitimou as diretrizes e concedeu aos
funcionários influência política para impor a implantação nos estados e municípios.
Estrutura organizacional
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem como sede um novo edifício, todo
de vidro, ao lado de um conjunto de escritórios do MS em Brasília. O Departamento foi
organizado em nove unidades programáticas e sete unidades de suporte (veja quadro 7
contendo o organograma). Os chefes das unidades ficavam em carteiras entre os
cubículos dos funcionários e não em escritórios fechados. As divisões baixas entre os
cubículos facilitavam a comunicação interna. A unidade de relacionamento com a
sociedade civil e organizações de direitos humanos ficou localizada perto da unidade de
prevenção e a equipe de vigilância epidemiológica sentava-se perto da equipe de
monitoria e avaliação. O andar superior do Departamento foi destinado ao Centro
Internacional de Cooperação Técnica em HIV e aids. Seus sete funcionários haviam
prestado consultoria, desde 2005, a 20 países para o fortalecimento de programas de
combate à aids.
Todos os 219 funcionários foram contratados como assessores por meio de
organizações das Nações Unidas, excetuando-se 19 dos mesmos. Tal estrutura de
contratação permitiu ao Departamento pagar salários maiores aos seus funcionários, em
comparação com outros funcionários públicos, e evitar a burocracia governamental para
contratações. Contudo, também reduziu a estabilidade no emprego e contribuiu para a
rotatividade do quadro funcional. Ao instituir um “Departamento”, os gestores
planejaram dobrar o número de funcionários públicos contratados. Mais da metade dos
funcionários do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalharam
formalmente em ONGs de aids, incluindo o vice-diretor Eduardo Barbosa.27
Com o objetivo de expandir a cobertura nacional e compartilhar o financiamento dos
programas, as autoridades coordenaram esforços com outros setores governamentais.
Por exemplo, representantes de outros ministérios, incluindo educação, direitos
humanos e o ministério da defesa, eram membros do CNAIDS. A secretaria de direitos
humanos ajudou a organizar e financiar as campanhas de prevenção em eventos
promocionais, tais como as paradas gays. O Departamento Especial de Políticas para
Mulheres e três órgãos das Nações Unidas ajudaram a lançar o Plano Nacional de
Combate à Feminização da Aids. Os Departamentos da aids e Políticas para as Mulheres
também organizaram uma parceria para a campanha de prevenção para o Carnaval
2010, que tinha como alvo jovens mulheres, com o slogan: “Camisinha. Com amor,
paixão ou só sexo mesmo. Use sempre”.
Orçamento
Em 2009, o orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais foi de US$
845 milhões, representando 2,5% do orçamento do MS. Mais de 75% do orçamento do
Departamento foi destinado aos cuidados e tratamento da aids e a maior parte dessa
quantia foi investida na compra de ARV. A vigilância e prevenção respondeu por 13%
do orçamento e 11% foi transferido para os estados e municípios mediante o plano de
descentralização. Quase todas as despesas com a aids foram cobertas com recursos
públicos. De acordo com a Dra. Mariângela Simão, a negociação por preços mais
acessíveis para os ARV foi crucial para a sustentabilidade a longo prazo. A média de
despesas com ARV por paciente caiu em 25% entre 2003 e 2009, enquanto a oferta de
drogas aumentava (veja os quadros 8 a 11 contendo informações sobre orçamentos).
Segundo Mariângela Simão, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais era
adequadamente financiado. Os governos estaduais e municipais ficaram responsáveis
pela maior parte do financiamento e entrega dos programas de combate à aids. O apoio
local dos estados e municípios foi variado. Na cidade de São Paulo, os recursos federais
representaram apenas 8% dos dispêndios totais com a aids.
Durante o ano de 2009, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais negociou um
quarto projeto com o Banco Mundial, chamado AIDS-SUS, para entrar em vigor em
2010, focando o fortalecimento do sistema de saúde e melhorando a governança em
todos os níveis (veja o quadro 12 para obter uma visão geral do AIDS-SUS). O MS
financiou US$133 milhões do projeto com valor total de US$200 milhões. A razão
principal para trabalhar em conjunto com o Banco Mundial não era a obtenção de
recursos financeiros; o Departamento valorizava a monitoria de um parceiro externo:
“Eles nos mantêm organizados”, explicou a Dra. Mariângela Simão, “são extremamente
exigentes”.
Política Nacional de Prevenção
A política para a prevenção e controle do HIV consistiu de três áreas de atividades
integradas: 1) garantir o acesso universal e gratuito ao cuidado e à terapia
antirretroviral; 2) expandir o acesso a diagnóstico e prevenção e 3) manter um
relacionamento proativo com a sociedade civil independente. Para Mariângela Simão,
todo o departamento trabalhava em conjunto contribuindo para a prevenção; mas uma
equipe composta de 20 pessoas foi basicamente responsável pela coordenação das
iniciativas de prevenção, incluindo a distribuição de camisinhas, material educativo e
testes rápidos do HIV, além de gerar demanda por esses serviços por meio da mídia e de
campanhas educativas. A unidade de prevenção também enfocou ações para reduzir a
vulnerabilidade entre as pessoas vivendo com HIV/aids, profissionais do sexo, homens
gays e outros HSH, usuários de drogas, prisioneiros, mulheres, travestis, população
negra e indígena e os jovens (veja o quadro 13 para obter exemplos de intervenções com
grupos de alto risco).
A unidade de prevenção foi organizada em três áreas de foco: 1) integrar os serviços de
prevenção no sistema de serviços de saúde pública; 2) ter como alvo os serviços para
grupos vulneráveis; e 3) administrar a compra e distribuição de materiais de prevenção,
tais como camisinhas, lubrificantes e panfletos educativos. O gerente assistente da
unidade de prevenção descreveu a filosofia da unidade:
Percebemos a prevenção como uma extensão do direito humano à saúde. Estamos tentando ir
um pouco além ao insistir que o acesso a tudo que você precisa para evitar uma infecção pelo
HIV ou uma DST é um direito. Se precisa de camisinhas, tem de saber onde consegui-las. Se
precisa de informações, tem o direito de obtê-las. Contudo, sabemos que apenas conhecimento
não é o suficiente para mudar comportamentos e, portanto, perguntamos: o que mais é
necessário? Fizemos grandes progressos com a prevenção no Brasil durante muitos anos, mas
precisamos fazer mais, especialmente para os grupos vulneráveis.
Exames e Tratamento
A Drª. Mariângela Simão rejeitou a crítica de que o Brasil priorizou o tratamento às
custas da prevenção. De acordo com seu ponto de vista, as duas metas são inseparáveis.
“Se não houver ARV”, disse, “tudo o mais que fizermos vai por água abaixo. Temos
que fazer tudo e bem”. Ela prossegue: “Do ponto de vista médico, não acredito que
qualquer programa de prevenção possa ter sucesso se não cobrir o acesso universal ao
tratamento porque não terá legitimidade. O centro da nossa resposta é o acesso universal
ao tratamento, pois podemos relacionar tudo mais a ele; podemos falar sobre
diagnóstico precoce porque vamos oferecer o tratamento”.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais era responsável pela compra de ARV,
pelo estabelecimento de padrões e diretrizes para o tratamento, pela certificação de
instituições e a manutenção dos sistemas do laboratório nacional e o sistema de
informações de rastreamento dos medicamentos. As secretarias estaduais e municipais
de saúde ficaram responsáveis pela distribuição e monitoria do tratamento com ARV.
Utilizando o Sistema Nacional de Controle Logístico de Medicamentos para rastrear
todos os pacientes em tratamento, o Departamento estimou que 95% (cerca de 190.000)
dos pacientes com diagnóstico de aids, precisando de ARV, estavam recebendo o
tratamento. A maior parte do tratamento da aids era fornecido em 625 ambulatórios
especializados em aids. Os pacientes recebiam a medicação em farmácias credenciadas.
Essas instituições concentravam-se nas áreas urbanas; o sudeste contava com 320 locais
de distribuição de ARV, enquanto que o extenso norte dispunha de apenas 29.16 Todos
os serviços eram oferecidos gratuitamente pelo SUS, mas ainda havia barreiras, como
Mariângela Simão descreveu em 2007, em artigo publicado no AIDS Journal: “Mesmo
com acesso gratuito aos ambulatórios e laboratórios e uma rede de distribuição
razoavelmente funcional, e apesar do tamanho continental do país, a expansão da
epidemia nas pequenas cidades e nas populações carentes significa que muitos pacientes
não conseguem ter acesso aos cuidados médicos nos pontos de distribuição porque não
têm dinheiro para o transporte”.24
Em 2009, os pacientes aidéticos tinham acesso a 19 diferentes ARV, disponíveis em 32
combinações distintas, dos quais 13 eram produzidos no Brasil e 19 eram importados.28
Esses últimos respondiam por 70% dos custos com ARV. Mariângela Simão passou a
maior parte do seu tempo gerenciando a logística dos ARV, incluindo negociação de
preços com indústrias farmacêuticas internacionais.
A equipe de prevenção do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolveu
materiais para sensibilizar os profissionais de saúde com relação às necessidades das
populações vulneráveis e para discutir a prevenção entre os portadores do HIV. A
unidade de prevenção também trabalhou junto aos estados e municípios para aumentar
as taxas de teste do HIV, particularmente na área de cuidados básicos para mulheres
grávidas. Dois terços de todos os testes realizados no Brasil eram realizados no sistema
público de saúde. As evidências sugeriam que as taxas de testes eram insuficientes; 44%
dos pacientes com aids eram diagnosticados depois que apresentavam sintomas de
imunodeficiência e 29% estavam tão doentes que morriam no início do tratamento.20
Externamente ao sistema de saúde básica, 384 centros de testagem e aconselhamento
(CTA), espalhados pelo país, ofereciam testes convencionais e rápidos de HIV e DST,
além de aconselhamento voluntário. Os CTA se concentravam em cidades com
incidência média a alta de aids apresentando taxas de testagem duas vezes maior do que
aquelas que não tinham CTA. Uma cidade no interior de São Paulo tornou-se uma
referência nacional ao oferecer testes de HIV que atendiam a diferentes populações. Nos
centros de saúde, ofereciam os testes especialmente para as mulheres; os homens gays e
travestis eram atendidos nos CTA e uma clínica móvel levava o teste do HIV para a
população da zona rural.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais vinha trabalhando com o objetivo de
aumentar o uso do teste rápido de HIV desde que o protocolo nacional foi adotado em
2005. A disponibilidade do teste rápido era essencial para melhorar a prevenção da
transmissão vertical (da mãe para o filho), pois não exigia equipamento laboratorial, o
que o tornava ideal para uso em áreas isoladas. Os resultados ficam prontos em menos
de 30 minutos, permitindo imediato aconselhamento e encaminhamento. Trabalhando
em conjunto com os Centros de Controles de Doenças dos Estados Unidos e o Global
AIDS Program (CDC-GAP), o Departamento capacitou os órgãos estaduais para treinar
sua força de trabalho no uso do teste rápido. O processo funcionou adequadamente em
estados bem organizados, com recursos humanos suficientes, mas não em outros. O
Departamento forneceu assistência técnica e recursos financeiros adicionais para ajudar
os estados a fortalecer as cadeias de suprimento do teste rápido, evitando falta de
estoque.
Camisinhas
O principal método utilizado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais para
evitar a disseminação do HIV foi a promoção do uso da camisinha. O Brasil era o maior
comprador mundial de camisinhas. Em 2007, o MS comprou 1 bilhão de camisinhas
masculinas, 8 milhões de camisinhas femininas e 15 milhões de unidades de
lubrificantes para distribuição aos estados e ONGs.14 Em 2009, houve uma distribuição
recordista de 465,2 milhões de camisinhas masculinas para os estados e ONGs. Os
estados distribuíram seus suprimentos para cidades e ONGs, para serem entregues em
locais de aconselhamento e testagem de HIV, clínicas de saúde, escolas e outros pontos.
São Paulo, sozinho, distribuiu 8 milhões de camisinhas por mês.29 As vendas de
camisinhas no setor privado também cresceram de maneira constante a partir de 1992,
chegando a 422 milhões em 2008. Em 2002, uma lei federal permitiu a venda de
camisinhas em qualquer ponto comercial. Em 2009, um pacote com três camisinhas
custava cerca de US$ 1.30
Pesquisas indicaram que quase todos os brasileiros sabem que a camisinha pode evitar a
transmissão de DST e HIV; contudo, estudos acerca de conhecimento e
comportamentos nacionais revelaram que somente metade das pessoas a usavam de
maneira consistente. “Alcançamos um ponto de saturação na promoção de camisinhas
com a abordagem que temos usado”, informou um funcionário da unidade de promoção.
“Pela primeira vez em 20 anos, observamos uma tendência de declínio no uso de
camisinhas. É um imenso desafio... Tivemos grandes avanços na prevenção no Brasil
durante muitos anos. Agora, estamos em um ponto que é bom, mas precisamos fazer
mais, especialmente para os grupos vulneráveis”.
Comunicação e campanhas educativas
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalhou em conjunto com o
Ministério da Educação para desenvolver e implantar, nas escolas, um currículo
nacional de prevenção de DST/HIV e saúde sexual. Em 2009, 7% das escolas
distribuíram camisinhas e 90% das escolas de nível médio do país tinham algum tipo de
programa de prevenção de DST e HIV.28 Em torno de 20% adotara o currículo
expandido criado em 2007, anunciado pelo Presidente Lula e financiado pelo Ministério
da Educação. De acordo com Mariângela Simão, essa “foi a primeira vez na minha vida
profissional em que o Ministério da Educação tirou recursos do seu orçamento e
colocou-os no programa de saúde”.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais patrocinou duas campanhas anuais na
mídia nacional – no dia mundial de luta contra a aids, em dezembro, e no carnaval.
Grupos da sociedade civil, entretanto, queixaram-se de que o governo, em todos os seus
níveis, não estava fazendo campanhas de comunicação em massa em número suficiente.
Chequer ouviu a crítica. Ao invés de duas campanhas por ano, sugeriu que houvesse
pelo menos cinco, diferenciadas conforme cada região do país. “Ainda não há acesso
universal à prevenção”, declarou. “Visite o Amazonas, por exemplo, ou regiões muito
pobres onde há falta de informações”. Mariângela Simão discordou: “Não acreditamos
que a falta de informações entre a população em geral seja o maior problema no Brasil
hoje”, declarou. “Estamos tentando enfocar nossos esforços de prevenção nas
populações de maior risco”.
Monitoria e avaliação
Três unidades do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais coletavam dados e
realizavam M&A: a unidade de M&A, a unidade de vigilância e a unidade de pesquisa e
desenvolvimento (P&D). Não estava claro qual das unidades era responsável pelo
desenvolvimento de uma estratégia de longo prazo. Cinco centros regionais de
referência em M&A foram estabelecidos em 2005 para fornecer assistência técnica em
nível local, mas três deles perderam o financiamento quando os estados assumiram a
responsabilidade por sua manutenção. O Departamento queria construir uma cultura
baseada em dados nos sistemas de saúde locais e na sociedade civil, mas houve muitas
dificuldades, especialmente em decorrência do alto grau de rotatividade dos
funcionários em todos os níveis. O Banco Mundial relatou em 2009 que, apesar de
progresso significativo, as atividades de monitoria e avaliação existentes tinham obtido
sucesso moderado na coleta de dados abrangentes que fossem capazes de orientar as
decisões dos programas. Dados básicos fundamentavam-se em estudos pequenos e
geograficamente limitados, e as informações sobre grupos remotos eram pobres e
esparsas. Em 2009, a unidade de M&A do Departamento trabalhou em conjunto com
pesquisadores em universidades para realizar 10 estudos sobre grupos de alto risco,
montando o primeiro banco nacional de informações sobre HSH, UDI e profissionais do
sexo.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais identificou três problemas principais
para abordagem no quarto projeto do Banco Mundial: 1) melhorar a compreensão e
senso de propriedade de uma gestão baseada em resultados, especialmente nos níveis
estaduais e municipais; 2) avançar com a descentralização do treinamento em monitoria
e avaliação e 3) melhorar a conexão entre a monitoria das atividades e dos recursos
financeiros utilizando o sistema de monitoria do PAM. A abordagem dessas questões
exigiria um aumento dos recursos humanos, melhor qualidade na coleta de dados e
melhoria na disseminação dos dados em nível local para a tomada de decisões.
Descentralização em 2009
Desde 2004, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais monitorava a implantação
da política de descentralização por meio de um sistema de relatórios baseados na web e
disponibilizados para o público. As três metas do sistema de monitoria eram: 1) gerar
dados suficientes para informar o processo anual de planejamento do PAM e as decisões
fundamentais dos programas; 2) assegurar a transparência no uso dos recursos
financeiros e a capacidade dos gestores de utilizar esses recursos para implantar a
resposta local e 3) monitorar a implantação dos acordos feitos entre as unidades do SUS
nos níveis municipais, estaduais e federais, com relação à disponibilidade de camisinhas
e medicamentos para DST e infecções oportunistas.
O sistema de monitoria baseado na web permitia que os cidadãos acompanhassem os
PAM e o progresso dos estados e municípios (veja o quadro 14 para obter os
indicadores de M&A). Em 2007, o sistema registrou que 75% dos estados e municípios
haviam alcançado pelo menos 75% das suas metas.14 No final de 2009, a cidade de São
Paulo alcançou 99% dos objetivos. O coordenador do programa da aids da cidade
comentou sobre a necessidade da política de descentralização:
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalha com números e estatísticas, mas a
cidade trabalha com pessoas e nós conhecemos as demandas da população. Um modelo único de
prevenção e tratamento não consegue atender às necessidades de uma cidade. São Paulo é uma
grande cidade e as populações dos diferentes bairros têm necessidades diferentes. No centro da
cidade, moradores de rua e usuários de drogas são os principais problemas. Em outras áreas há
muitos profissionais do sexo e podemos direcionar o programa para suas necessidades.
Em 2009, o PNA transferiu cerca de US$ 90 milhões para os programas estaduais e
municipais.31 Em alguns lugares, as quantias ficaram nas contas bancárias e não foram
gastas. Um dos problemas básicos foi a falta de êxito na transferência de 10% do
financiamento federal da aids para as ONGs trabalhando com populações vulneráveis.
Além das dificuldades políticas, alguns estados e municípios não tinham contas
organizadas para a saúde ou funcionários suficientes com experiência em contabilidade
para executar as transferências de fundos. Adicionalmente, as complicadas leis
orçamentárias do Brasil se tornaram imensas barreiras burocráticas para a contratação
de ONGs em muitos estados. Cada orçamento governamental exigia a aprovação do
corpo legislativo correspondente, o que significava que alterações do orçamento no
meio do ano fiscal consumiam tempo e, às vezes, eram impossíveis. Outras leis
limitavam aumentos no orçamento de um ano para o outro e o percentual que poderia
ser gasto com recursos humanos. Um professor de políticas da saúde observou que são
“tantas as condições e burocracias para o gasto do dinheiro público, criadas para
combater a longa história de corrupção, que acabam criando um sistema muito
complexo, dificultando a capacidade dos gestores de realizar seu trabalho”.
Levando em consideração esses desafios, além das dificuldades políticas de interromper
as transferências de fundos ou de buscar a devolução dos recursos de estados com
desempenho insatisfatório, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais escolheu
não penalizar os estados e municípios. Em vez disso, o setor de planejamento e
orçamento ofereceu assistência técnica para ajudar os programas com dificuldades a
melhorar seu planejamento orçamentário e suas políticas de contratação. Primeiro,
ofereceram assistência via telefone ou videoconferência e então, quando necessário,
enviaram consultores em pessoa. O Departamento também patrocinou oficinas sobre
orçamento e planejamento para funcionários de estados e municípios.
Uma outra maneira utilizada pelas autoridades para influenciar os programas locais foi
chamar a atenção para programas que não estavam cooperando. No Dia Mundial de
Luta contra a aids de 2009, por exemplo, Mariângela Simão deu uma entrevista coletiva
para anunciar onde os casos de aids estavam crescendo mais rapidamente e como esses
estados e municípios haviam gasto os recursos financeiros federais. De acordo com
Eduardo Barbosa, vice-diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, ela
“publicamente comparou o desempenho de São Paulo com o do Rio de Janeiro e Rio
Grande do Sul, sabendo que esses governos teriam que explicar para a mídia porque não
haviam gasto os milhões de recursos federais para implantar programas de prevenção
enquanto os casos de aids aumentavam”.
Rio de Janeiro
Em dezembro de 2009, a cidade do Rio de Janeiro tinha alcançado apenas 53% das
metas do PAM e estava 53 meses atrasada no investimento dos recursos federais para a
aids. Milhões de reais de fundos federais destinados a programas contra a aids e ONGs
encontravam-se paralisados em uma conta bancária.32 Da Vida, uma ONG fluminense
que apóia os profissionais do sexo, recebia financiamento e camisinhas para seus
programas de atenção e prevenção do HIV diretamente do Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais. Como a maioria das ONGs do Rio de Janeiro, Da Vida não tinha
recebido apoio público desde 2005, quando o estado ficou responsável pelo
financiamento das ONGs. O suprimento mensal de camisinhas dessa ONG caiu de
20.000 para 5.000 porque o estado fracassou em manter o fornecimento.
Os programas de redução de danos para UDIs no Rio de Janeiro também sofreu com a
política de descentralização. Os programas de troca de agulhas da cidade haviam
funcionado bem por cerca de 10 anos, mas a política de descentralização foi descrita
como “o começo do fim” para eles. Além dos problemas burocráticos na gestão do novo
fluxo de recursos, os líderes políticos do Rio de Janeiro não apoiavam os programas de
troca de agulhas.
Rio Grande do Sul
Localizado no extremo sul do Brasil, o estado do Rio Grande do Sul e sua capital, Porto
Alegre, estavam entre as regiões mais ricas e desenvolvidas do país. Em 2009, também
apresentavam a taxa mais alta de novos casos de aids em nível nacional. A taxa de
incidência em Porto Alegre era quatro vezes maior que a da cidade de São Paulo.18
Durante toda a década de 1990, os programas de combate à aids e as organizações da
sociedade civil eram considerados como os melhores do país, especialmente os
destinados à redução de danos de UDIs. Contudo, em dezembro de 2009, o Rio Grande
do Sul e Porto Alegre tinham implantado, cada um, apenas 70% das metas do PAM e
estavam 23 meses atrasados no gasto dos fundos federais para o combate à aids.32 O
cargo de coordenador estadual para a aids estava vago há seis meses e milhões de reais
aguardavam destinação. Em 2009, a maioria das ONGs de aids tinham se deteriorado
em decorrência do financiamento insuficiente. Muitas já não eram mais capazes de
continuar a fornecer serviços ou de protestar publicamente contra a negligência do
governo.
Frustração das ONGs
Veriano Terto Jr., diretor da respeitada ONG nacional ABIA, em conjunto com outros
líderes da sociedade civil, estavam perdendo a paciência com a abordagem da
descentralização. Terto era favorável ao retorno para o sistema em que o Departamento
de DST, Aids e Hepatites Virais financiava diretamente os projetos da sociedade civil.
O Departamento relutava em atender essas demandas porque contrariavam o princípio
da descentralização do SUS e acabariam por transferir de volta a responsabilidade pelos
projetos das ONGs enquanto os estados e municípios usufruiriam dos benefícios. Outra
solução proposta pelas ONGs foi o de reaver os valores não gastos pelos estados com
desempenho insatisfatório e redistribuir os recursos para os estados que estavam
atingindo as metas. Embora não pudesse provar, Terto acreditava que a incidência
crescente de casos de aids no Rio Grande do Sul estava relacionada à negligência com
os programas de combate ao HIV/aids. Terto expôs assim sua impaciência:
Muitas das iniciativas que haviam sido desenvolvidas no sul, nos últimos 15 a 20 anos, tais como os
programas de redução de danos, estão sendo negligenciadas, abandonadas, e estamos perdendo-as. Para as
ONGs, as coisas funcionavam melhor antes da descentralização. O governo federal anunciava projetos e
questões a serem financiadas e nós enviávamos os projetos para Brasília, participando de um processo
licitatório para obter o financiamento. Então, era aprovado ou não. No final de um ou dois anos, quando o
projeto terminava, passávamos por um processo de avaliação de responsabilidades. Ouvimos os ministros
da saúde dizerem que a descentralização é uma coisa boa e que é uma boa solução para a gestão da saúde,
mas, às vezes, a descentralização não é a resposta, pois não é uma questão técnica. É uma questão
política.
Fortalecimento da sociedade civil
Como o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais não precisava mais
supervisionar todos os contratos com ONGs, a unidade de direitos humanos e sociedade
civil concentrou esforços nos lugares que estavam enfrentando dificuldades com a
descentralização. Em geral, eram áreas onde a advocacia da sociedade civil não tinha
força e encontrava resistência por parte do governo. Um funcionário da unidade de
direitos humanos e sociedade civil afirmou: “O que esta unidade percebe é que, onde a
sociedade civil está bem organizada, como no Estado de São Paulo, tudo acontece com
eficiência e os gestores públicos que são ineficientes não se mantêm no cargo. O mesmo
não ocorre onde a sociedade civil não se encontra bem organizada”.
A maioria dos 13 funcionários da unidade de direitos humanos e sociedade civil já tinha
trabalhado em ONGs de aids. Suas responsabilidades incluíam coordenar a
representação da sociedade civil nos comitês nacionais e apoiar as redes de ONGs por
meio das quais ONGs mais experientes se uniam a outras mais fracas para compartilhar
conhecimento e construir a capacidade política e técnica. Os funcionários buscaram
criar oportunidades para a participação da sociedade civil nos processos de políticas
estaduais e municipais e administraram os relacionamentos com membros do congresso
que defendiam questões referentes à aids e direitos humanos. Um advogado, funcionário
do Departamento, fornecia consultoria legal para as ONGs e para a Suprema Corte do
Brasil em questões relacionadas aos direitos humanos e o HIV. Os funcionários federais
foram cautelosos para não infringir a autonomia dos governos estaduais e municipais.
Assim, a mudança ocorreu mais vagarosamente que o esperado. O vice-diretor do
Departamento, Eduardo Barbosa, defendeu o trabalho de apoio à sociedade civil.
Acreditava ser necessário pressionar a inclusão da questão da aids nas agendas políticas
locais e melhorar a atribuição de responsabilidades. Barbosa passava apenas 10 dias por
mês em seu escritório em Brasília e o restante do tempo viajando pelo país e se reunindo
com líderes da sociedade civil e dos programas municipais de aids. “O principal foco
das visitas é tentar ouvir as demandas da população e entender suas necessidades para
que possamos ajudar os programas locais a atendê-las”, disse Barbosa. “Nem sempre é
fácil, pois há diferenças políticas e conflitos nessas áreas”.
Chequer acreditava que os funcionários do Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais deveriam passar mais tempo fora de Brasília para fortalecer as ONGs nas zonas
rurais. “No Brasil, as ONGs sabem falar com a imprensa sobre os problemas nacionais,
mas não são organizadas o suficiente para pressionar os governos locais”, disse
Chequer. “Há uma necessidade crescente de ajudar as ONGs a se organizar e aprender
sobre o processo político. Localmente, não há pressão social suficiente para a
implantação das atividades e o uso correto dos recursos financeiros”.
Uma fonte de constantes debates era como tornar as organizações da sociedade civil
independentes do governo, tendo em vista a sua dependência de financiamentos
públicos. Líderes de organizações não-governamentais reconheceram o conflito de
interesses inerente à dependência de recursos governamentais, mas, em 2009, alguns
doadores internacionais patrocinaram os projetos de aids do país. Pelos padrões do
Banco Mundial, o Brasil havia alcançado o status de país de renda média alta e já era
considerado um sucesso por muitos.
Progresso
Uma pesquisa de 2008 revelou que 97% dos brasileiros sabiam que o HIV podia ser
transmitido sexualmente e que a camisinha poderia protegê-los da transmissão. Os
resultados da pesquisa nacional também mostraram que 46% dos brasileiros afirmaram
usar camisinha ao fazer sexo com um parceiro casual, um aumento de 9% quando
comparado com 1989.20 Em 2009, 47% das profissionais do sexo recebiam assistência
de programas de prevenção. Destas, 77% recebiam camisinhas gratuitas e 57% sabiam
onde realizar o teste gratuito do HIV. Metade dos profissionais do sexo relataram que
sempre usavam camisinha com todos os clientes. Entre os UDIs, 40% informaram ter
acesso a programas de prevenção, 49% sabiam onde realizar o teste gratuito do HIV e
28% recebiam camisinhas gratuitas. Metade dos UDIs relataram que não haviam
compartilhado seringas nos 12 meses anteriores e 70% confirmaram o uso de camisinha
na última vez que fizeram sexo com um parceiro casual.28
Cerca de um terço dos pacientes com HIV começaram a receber os serviços de saúde
quando a contagem do CD4 estava abaixo de 200, indicando doença avançada, mas o
teste de HIV e as taxas de mortalidade variaram conforme a região. A distribuição do
teste rápido aumentou de 530.000 em 2005 para 1,75 milhões em 2008. Em 2008, 41%
da população com idade superior a 14 anos na região sudeste tinha feito o exame do
HIV, em comparação com 27% no nordeste.20 A sobrevida média entre os pacientes
aidéticos na década de 1980 era de cinco meses. Entre os diagnosticados em 1996, era
de 58 meses e, em 2009, as taxas de sobrevida média eram de 108 meses, comparáveis
aos de países desenvolvidos.33,14 O risco de morte dentro de um ano após o diagnóstico
da aids no norte e nordeste, entretanto, era três vezes maior que no sudeste.14
No âmbito nacional, 62% das mulheres grávidas fizeram o teste de HIV durante os
exames pré-natais em 2006, um aumento de 52% com relação a 2000. Porém, 19% das
mães nunca fizeram o exame e outras 19% receberam apenas o teste rápido durante o
parto. As taxas de testagem variaram de 85% no sul para 40% no nordeste.14 As
mulheres em pequenas cidades tinham menor probabilidade (51%) de fazer o teste do
que as residentes nas grandes cidades (71%). Em 2007, 323 bebês foram infectados com
o HIV por suas mães, uma queda quando comparado com o pico de 1.019 uma década
antes.18 A porcentagem de bebês HIV-positivos, entretanto, é duas vezes maior no norte
do que a média nacional de 6,8%.20
Entre 1997 e 2007, o MS estimou que o acesso ao HAART evitou 1,3 milhões de
hospitalizações, representando uma economia de US$ 1,1 bilhões. O número médio de
hospitalizações por paciente por ano em 1996 era de 1,65. A essa taxa, o MS esperava
1,6 milhões de hospitalizações relacionadas com o HIV/aids durante a década, mas
apenas 293.074 foram registradas.34 O período médio de hospitalização relacionada com
a aids em 2007 era de 17 dias, comparado a 5,8 para todas as hospitalizações pelo
SUS.20 As evidências sugeriam que a resistência às drogas de primeira linha era baixa
no Brazil, indicando aderência ao tratamento.24
Olhando para o futuro
Todos os dias a Dr.ª Mariângela Simão refletia sobre os esforços dos funcionários para
garantir que os 190.000 pacientes recebessem o tratamento antirretroviral necessário.
Suas preocupações giravam em torno do que o Departamento Nacional poderia fazer a
curto e longo prazo a fim de melhorar o atendimento aos pacientes, evitar novas
infecções pelo HIV e assegurar que essas ações fossem mantidas indefinidamente. Em
seu ponto de vista, a prevenção eficaz do HIV no Brasil tinha de enfocar as populações
de maior risco, ser descentralizada e funcionar por meio do sistema de saúde.
Entretanto, cada uma dessas áreas apresentava seus desafios. O Departamento Nacional
era mais progressista do que muitos estados e municípios quando se tratava de trabalhar
com as populações marginalizadas. Como seria possível pressionar por uma agenda de
prevenção do HIV para proteger e apoiar as pessoas com maior risco de infecção e ao
mesmo tempo respeitar a autonomia dos governos locais?
Uma forte advocacia da sociedade civil e a provisão de serviços por meio de ONGs
tinha sido a espinha dorsal da resposta brasileira ao HIV. Entretanto, em 2009, muitas
ONGs estavam à beira de um colapso e as populações de alto risco estavam sendo
negligenciadas nos locais onde o governo fracassara em lhes dar apoio. Os ativistas da
aids se sentiam cada vez mais frustrados. O Departamento Nacional deveria continuar a
prover assistência técnica ou adotar ações mais enérgicas nos locais onde a política da
descentralização fracassara?
Finalmente, a redução da transmissão vertical do HIV e a garantia do acesso tempestivo
à testagem, ao tratamento e cuidados médicos dependia do fortalecimento do sistema de
saúde básica do Brasil. Como o departamento da Dr.ª Mariângela Simão poderia
fortalecer o sistema de saúde em meio à vasta desigualdade de um país tão extenso?
Apêndice Abreviações
ARV
CNAIDS
CTA
DOTS
DST
DTP3
HAART
HSH
M&A
MS
ONG
PNA
PAM
PIB
PSF
SUS
UDI
Drogas antirretrovirais
Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais
Centro de Testagem e Aconselhamento
Tratamento diretamente observado de curto prazo
Doenças sexualmente transmissíveis
Terceira dose da vacina contra difteria, coqueluche e tétano
Terapia antirretroviral altamente ativa
Homens que fazem sexo com homens
Monitoria e avaliação
Ministério da Saúde
Organização não governamental
Programa Nacional de DST e Aids
Planos de Ações e Metas
Produto Interno Bruto
Programa Saúde da Família
Sistema Único de Saúde
Usuário de Drogas Injetáveis
Quadro 1 Mapa do Brasil
Fonte: Disponível no domínio público
Quadro 2 Óbitos por todas as causas, 2005
Número total de óbitos geral, 2005
Ferimentos
11%
Deficiências
nutricionais
comunicáveis,
maternas e
perinatais
17%
Diabete
5%
Aids
0.01%
Doenças
Resperatôrias
Crônicas
8%
Doenças
Cardiovasculares
32%
Câncer
15%
Fonte: Organização Mundial de
Outras Doenças
Crônicas
Saúde 12%
Quadro 3 Indicadores epidemiológicos da aids
1997
0,6%
17,2
23,4
11,1
2,1
27.403
12.078
7,6
1.041
22%
22,6%
Prevalência total da infecção pelo HIV em adultos
Taxa de incidência da aids (por 100.000 hab.)
Taxa de incidência em homens (por 100.000 hab.)
Taxa de incidência em mulheres (por 100.000 hab.)
Razão homens/mulheres
Novas infecções por aids, anualmente
Número de óbitos por aids, anualmente
Taxa de mortalidade por aids (por 100.000 hab.)
Casos de transmissão vertical
Proporção de casos entre HSH
Proporção de casos entre UDIs
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 4 Prevalência da aids por região no Brasil, 2000-2008*
Brasil
Norte
Nordeste
Centro-oeste
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
* por 100.000 habitantes
Sudeste
Sul
2009
0,61%
18,2
22
13,9
1,8
33.090
11.532
6,1
406
18%
7,4%
Quadro 5 Histórico da resposta brasileira ao HIV/aids
1982
1983
Sete casos de aids entre homens gays são diagnosticados em São Paulo.
A secretaria de saúde de São Paulo implanta o primeiro programa para a aids do país,
regulamenta a notificação compulsória e lança uma campanha de conscientização.
1984
10 casos entre hemofílicos são diagnosticados.
1985
Eleições democráticas encerram duas décadas do regime militar. Onze estados
implantaram programas para a aids e o Ministério da Saúde cria um programa nacional.
1986-1990
O Programa Nacional da Aids, centralizado, inicia implantação de programas.
1986
O governo federal brasileiro regulamenta a notificação compulsória de casos de aids. O
Estado de São Paulo regulamenta testes dos suprimentos de sangue. A OPAS fornece
assistência técnica.
1987
O Programa Nacional da Aids começa a coordenar as atividades; 26 bebês são
diagnosticados com o HIV.
1988
O Brasil adota uma nova constituição federal declarando a “saúde como um direito
humano básico”, exigindo que o governo forneça serviços de saúde gratuitos. O
CNAIDS é formado.
1989
Previna, uma campanha nacional de prevenção, é lançada tendo como alvo os grupos
de alto risco. Grandes empresas nacionais e as Forças Armadas lançam programas de
prevenção do HIV.
1990-1992
O Programa Nacional da Aids chega a um impasse. O ministro da saúde desmonta
o programa, mas é afastado após o impeachment do presidente brasileiro por
corrupção.
1990
O Estado de São Paulo lança o programa de troca de agulhas.
1992
O quinto ministro da saúde em dois anos toma posse e reestabelece o Programa
Nacional da Aids com seu antigo diretor. Várias leis são aprovadas para proteger os
direitos civis dos pacientes e fornecer tratamento. Um estudo prevê que 1,2 milhões de
brasileiros serão infectados pelo HIV até 2000.
1994-2003
Três projetos do Banco Mundial fornecem US$750 milhões para programas de
atendimento e prevenção do HIV.
1993
O Brasil inicia a produção doméstica do AZT e elimina tarifas e impostos sobre a
importação de camisinhas.
1994
O Programa Nacional da Aids adota a redução de danos como uma política explícita.
Os primeiros recursos do empréstimo do Banco Mundial são distribuídos e um número
crescente de ONGs começa a ofertar serviços.
1996
O congresso aprova uma lei garantindo o acesso universal à terapia antirretroviral. No
âmbito nacional, estima-se que 600 ONGs trabalham com questões relacionadas à aids.
1997
O sistema de vigilância é revisto e protocolos nacionais para o tratamento são adotados.
1998
O Brasil vive uma crise financeira, mas os gastos com HAART aumentam. A USAID e
o Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas lançam programas estratégicos
com investimentos de US$ 8,4 milhões e US$ 2,5 milhões respectivamente. O Banco
Mundial contrata a UNESCO e a UNDCP para realizar atividades da segunda etapa do
empréstimo para a aids.
2003
O Programa Nacional da Aids expande sua política de descentralização, transferindo
para os estados a responsabilidade de financiar os projetos das ONGs locais e assinando
acordos de gestão por resultados com 480 cidades e todos os 26 estados.
2005
O Brasil rejeita o financiamento da USAID devido à discordância com as atividades de
prevenção para os profissionais do sexo.
2007
O Presidente Lula emite licença compulsória para o efavirenz, droga produzida pela
Merck, permitindo ao Brasil fabricá-lo domesticamente e comprar versões genéricas.
2009
O Programa Nacional da Aids torna-se um departamento do Ministério da Saúde.
Fonte: Compilado a partir de estudos de casos disponíveis em fontes públicas de dados.
Quadro 6 Resumo dos projetos do Banco Mundial para a aids
Nome do Projeto
Datas
AIDS I
AIDS II
AIDS III
AIDS-SUS
Fonte: Banco Mundial
1993 – 1997
1998 – 2003
2004 – 2007
2010 – 2013
Valor total (US$,
milhões)
250
300
200
200
Fatia financiada pelo
Banco Mundial (US$)
160 (64%)
165 (55%)
100 (50%)
67 (33,5%)
Quadro 7 Organograma do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009
Comissão Nacional de DST,
Aids e Hepatites Virais
(CNAIDS)
Grupo Temático
Ampliado da UNAIDS
(GT-UNAIDS)
Comitê Técnico de Assessoria
e Gestão (COGE)
Centro Internacional de
Cooperação Técnica
Conselho Empresarial Nacional
para Prevenção
Assessoria de
Comunicação (ASCOM)
Comissão de Articulação com
os Movimentos Sociais (CAM)
Departamento
de DST, Aids
e Hepatites
Virais
Assessoria de Cooperação
Internacional (ACI)
Unidade de Assessoria de
Planejamento (ASPLAN)
Assessoria de Informática
e Programação
(ASIP)
Assessoria de Monitoramento e
Avaliação (ASMAV)
Assessoria Jurídica
(ASJUR)
Unidade de
Prevenção
(PREV)
Unidade de Logística (ASLOG)
Unidade de
Assistência
e
Tratamento
(UAT)
Unidade de
Pesquisa e
Desenvolvimento
Tecnológico
(UPDT)
Unidade de
Doenças
Sexualmente
Transmissíveis
(UDST)
Unidade de
Administração
(UAD)
Unidade de
Laboratório
(ULAB)
Unidade de
Desenvolvimento
Humano e
Institucional
(UDHI)
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Unidade de
Informação e
Vigilância
(UIV)
Unidade de
Articulação com a
Sociedade Civil e
Direitos Humanos
(SCDH)
Quadro 8 Orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 1998-2009
*em milhões
Fonte: Orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 9 Gastos do Brasil com ARV, 2003-2009
Ano
Nº de
pacientes
Gastos com
ARV/paciente
(US$)
Gastos com
ARV (em %
do PIB)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
139.868
156.670
164.547
174.270
180.640
191.244
197.000
1.377
1.554
1.750
1.830
1.767
1.566
1.435
0,038
0,033
0,031
0,027
0,025
0,019
0,020
Fonte: Ministério da Saúde do Brasil, 2009
Gastos com
ARV (em %
do orçamento
total do MS)
1,92
1,73
1,63
1,47
1,30
1,08
1,03
Quadro 10 Gastos nacionais com a aids, por categoria, em milhões de US$, 2006-2008
2006
Prevenção*
Atendimento e tratamento
Gestão do programa (por
ex., monitoria e avaliação,
planejamento, vigilância,
infraestrutura de
laboratório)
Incentivos para recursos
humanos (por ex.,
desenvolvimento e
treinamento de pessoal)
Proteção social e órfãos
Criação de ambiente
capacitador (por ex.,
promoção de direitos
humanos)
Pesquisa
Total
2007**
2008
75,2
1.034,1
%
6,0
83,2
160,8
860,2
%
14,3
76,3
76,4
956,4
%
6,7
83,9
55,9
4,5
38,6
3,4
42,9
3,8
12,1
1,0
16,9
1,5
15,7
1,4
29,2
2,3
25,9
2,3
24,8
2,2
31,4
2,5
14,2
1,3
20,2
1,8
5,7
1.243,4
0,5
10,8
1,127,3
1,0
4,0
1.140,3
0,3
* Não inclui os gastos nos níveis estaduais e municipais.
** Pico dos gastos com prevenção devido à compra de 1 bilhão de camisinhas masculinas.
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 11 Gastos nacionais com a prevenção da aids em US$, 2006-2008
Segurança do suprimento de sangue
Mobilização da comunidade
Programas educativos para populações
vulneráveis
Fornecimento de camisinhas femininas
UDIs
Fornecimento de camisinhas masculinas
Comunicação em massa, na mídia
HSH
Outros
Pessoas vivendo com a aids
Transmissão vertical
Prevenção, diagnóstico e tratamento de
DST
Profissionais do sexo
Testagem & aconselhamento voluntários
Jovens
Total da prevenção
* Recebendo recursos do Banco Mundial
** Compra de 1 bilhão de camisinhas finalizada
Fonte: UNAIDS
2006*
695.045
7.063.584
791.787
2007**
1.250.520
10.324.440
8.189.819
2008
1.080.340
10.092.046
4.728.571
2.496.895
757.903
21.785.522
78.431
21.203.112
59.388
11.341.484
2.882.840
6.321.585
43.683
67.991.988
29.834.802
3.705.315
1.422.791
7.239.892
3.579.523
47.760
167.497
29.720.864
99.500
2.707.773
6.952.792
4.418.474
55.676
5.401.381
537.118
75.150.165
17.436.693
3.431.629
160.772.680
35.820
14.579.160
1.788.687
76.419.285
Quadro 12 Componentes do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial
Componente 1. Melhorar a vigilância, prevenção e controle de DST e HIV/aids
Atividades
Desenvolver políticas, diretrizes e regulamentações técnicas para a rede
Formulação e
de saúde de modo a melhor atingir os grupos de maior risco; melhorar o
regulamentação de
sistema de logística que fornece camisinhas e drogas.
políticas
Melhorar o sistema de vigilância de comportamentos e soroprevalência do
Vigilância
HIV/aids e outras DST, priorizando grupos de maior risco e as pessoas
vivendo com aids.
Avançar no desenvolvimento da monitoria e avaliação de programas;
Gestão da informação
coordenar a vigilância epidemiológica, P&D e M&A; monitorar e avaliar
P&D e desenvolver ferramentas e processos para disponibilizar as
informações aos principais interessados.
Promover P&D nas áreas de inovação e prioridade para melhor atingir as
Pesquisa e inovação
populações vulneráveis, desenvolver vacinas e outros produtos para a
tecnológica
prevenção; desenvolver cooperação entre institutos de pesquisa, setor
privado e órgãos de desenvolvimento e avaliar a tecnologia.
Financiar programas de DST e HIV/aids que se baseiem em resultados
Gestão descentralizada
nos estados, municípios e organizações da sociedade civil relacionados
com base em resultados
com a vigilância, M&A, prevenção, tratamento e atendimento.
Avançar na organização de rede de serviços de saúde básicos, secundários
Organização da rede
e terciários para expandir o fornecimento e melhorar a qualidade dos
serviços nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento de DST e
HIV/aids, enfocando os grupos de maior risco.
Transparência, atribuição Fortalecer a participação social na formulação e controle de políticas para
o HIV/aids e outras DST e aumentar a transparência e visibilidade dos
de responsabilidades,
insumos, processos, atividades e resultados dos programas.
controle social
Desenvolver redes nacionais e internacionais para melhorar a resposta
Cooperação nacional e
nacional, com foco nos grupos de maior risco; integrar os esforços dos
internacional
subsetores de saúde relevantes, especialmente os relacionados com
vigilância, cuidados de saúde básica e saúde reprodutiva, bem como os
setores públicos e privados e a sociedade civil e aumentar a cooperação
sul-sul.
Componente 2. Construir governança descentralizada e capacidade de inovação
Mapear a epidemia e as atividades de prevenção
Vigilância
 Auditoria independente anual
M&A
 Avaliação do impacto das intervenções para a redução de risco entre
grupos de maior risco
 Financiamento com base em resultados
 Impacto fiscal do programa, enfocando a TAR
 Construção de capacidades em planejamento estratégico, gestão de
Financiamento com base
projetos e M&A para o Programa Nacional, secretarias de saúde
em resultados (PAM)
estaduais e municipais e organizações da sociedade civil
 Desenvolvimento de sistema com base em resultados e mensuração
de custos para os PAMs
 Incentivos para o desempenho de secretarias estaduais e municipais
e organizações da sociedade civil, com o objetivo de priorizar os
grupos de maior risco
 Subvenções individuais para funcionários trabalhando com grupos
de maior risco
Fonte: Banco Mundial
Quadro 13 Intervenções em grupos de maior risco
Grupos
Taman
ho
estimad
o da
populaç
ão
630.000
Prevalência
Intervenção
comportamental
Camisinhas
Agulhas e
seringas
Teste rápido
100%
Programa de
prevenção
positiva
implantado em
todos os estados
Distribuição
nacional com base
no plano de
necessidades
33 milhões, 2009
NA
Gays e
outros
HSH
1,6
milhões
7,2%
n=602
Cobertura com
base no plano
nacional
Distribuição
nacional com base
no plano de
necessidades
122 milhões, 2007
45 milhões, 2009
Redução
de danos
em 19
serviços
em 5
regiões
NA
Profissionais do
sexo
634.000
6,2%
n=2712
Cobertura nacional
de capitais e regiões
metropolitanas.
82 milhões, 2009
NA
Usuários
de drogas
injetáveis
521.000
12%
Cobertura de
capitais e regiões
metropolitanas; e
áreas de
mineração no
norte
Cobertura de
capitais e regiões
metropolitanas e
fronteiras
Cobertura nacional
de capitais e regiões
metropolitanas.
13 milhões, 2009
Prisioneiros
460.000
5,7%
n=333
homens
Cobertura
baseada no Plano
Nacional de
Saúde para o
sistema prisional:
463 prisões
Distribuição
nacional com base
no plano de
necessidades
27 milhões, 2009
Mulheres
grávidas
3
milhões
0,04%
Plano nacional
para combater a
feminização da
epidemia
Distribuição
nacional com base
no plano de
necessidades
Redução
de danos
com troca
de agulhas
em estados
com alto nº
de UDI: sul
e sudeste
O Plano
Nacional
de Saúde
para o
sistema
prisional
inclui
redução de
danos
NA
Crianças
na escola
NA
NA
Saúde e
prevenção nas
escolas
Distribuição
nacional com base
no plano de
necessidades
47 milhões, 2008
Pessoas
vivendo
com
HIV/aids
n=20.000
Fonte: Avaliação do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial, 2009.
NA
Projeto piloto
em duas
regiões
metropolitanas: Recife
e Rio de
Janeiro
NA
NA
O Plano
Nacional de
Saúde para o
sistema
prisional
inclui
diagnóstico
Testagem
rotineira no
contexto dos
exames prénatais
Kit de
conscientizaç
ão para o
teste: Eu
preciso fazer
o teste?
300.000 kits
Quadro 14 Indicadores M&A da política de descentralização
Meta da diretriz
Indicador
Melhorar a qualidade dos
serviços públicos oferecidos
para pessoas com HIV/aids e
outras DST.
 Nº de pacientes adultos recebendo
TAR, por médico.
 Nº de pacientes pediátricos
recebendo TAR, por médico.
 Nº de pacientes recebendo TAR e
leitos para pacientes aidéticos
 Nº de unidades distribuindo ARV.
 Proporção de mulheres grávidas
que fizeram o pré-natal e
realizaram os exames da sífilis no
primeiro e terceiro trimestre da
gravidez.
 Prevalência da sífilis congênita.
 Indicador composto relacionado a
DST.
Reduzir a transmissão vertical
do HIV.
Aumentar a cobertura do
diagnóstico e tratamento de
DST
Aumentar a cobertura do
diagnóstico do HIV
Aumentar a cobertura da
prevenção para populações
vulneráveis.
Reduzir o estigma e a
discriminação
Melhorar a gestão e a
sustentabilidade
 Cobertura estimada do teste do
HIV.
 Nº de HSH que participaram em
intervenções de prevenção
estruturadas.
 Nº de travestis / transgêneros /
transsexuais que participaram em
intervenções de prevenção
estruturadas.
 Nº de UDI que participaram em
programas de redução de danos.
 Nº de outras mulheres vulneráveis
à infecção pelo HIV que
participaram em intervenções de
prevenção.
 Nº de pessoas vivendo com o
HIV/aids que participaram em
intervenções de prevenção.
 Porcentagem das organizações da
sociedade civil com projetos
aprovados que enfocam as
questões dos direitos humanos,
advocacia e controle social.
 Proporção dos recursos locais em
relação aos recursos federais
transferidos para programas de
combate ao HIV/aids e outras
DST.
 Nº de organizações da sociedade
civil para combate à aids no
município.
Fonte: Departamento de DST, aids e Hepatites Virais
Quem precisa
cumprir
Estados e municípios
Estados e municípios
Estados
Municípios
Municípios
Municípios
Estados
Estados e municípios
Estados
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