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A importância da auditoria como ferramenta de gestão na saúde pública
SILVIA DONIZETTI ALVES 1
Orientador: Prof. Ms. Marco Antonio Lopes Campos 2
RESUMO
Este texto apresenta um conteúdo sobre a auditoria com o intuito de explanar a importância da
sua realização na saúde pública; bem como, vários pontos relevantes tais como: o conceito de
auditoria, o apanhado histórico, como ela está estruturada na saúde pública e a sua prática.
Todos esses pontos contribuem para entendermos melhor qual é realmente o papel da
auditoria e como ela é realizada, para assim concluirmos sua importância. Apesar de ser uma
atividade recente e ainda em expansão, a auditoria é caracterizada como uma das principais
ferramentas de gestão na saúde pública, pois é por meio da realização desta que irá se obter
uma avaliação, de como está sendo aplicado os recursos destinados a saúde, da qualidade das
ações prestadas aos clientes do setor público de saúde, verificar se há necessidade de melhorar
essas ações com intuito de realizar um atendimento digno e de qualidade a todos os usuários
do sistema público de saúde.
Palavras chave: Auditoria. Gestão. Saúde pública.
1
Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário da Fundação Educacional de Guaxupé (UNIFEG), aluno
do curso de especialização lato sensu em Gestão Pública, do Instituto Federal de Educação, Ciencia e Tecnologia
do Sul de Minas Gerais – Campus Muzambinho (IFTMUZ) – e-mail: [email protected].
2
Mestre em direito pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo (UNISAL). Especialista em Direito
Público pelo Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH). Graduado em Direito pela Faculdade de Direito
de Varginha (FADIVA). Professor titular junto ao Centro Universitário do Sul de Minas (UNIS-MG) e
Faculdade Três Pontas (FATEPS). Professor convidado em cursos de pós-graduação lato sensu. Ministra
disciplinas nas áreas de Direito do Trabalho, Processo do Trabalho, Prática Trabalhista (Estágio
Supervisionado), Ética geral e profissional – Estatuto da Ordem dos Advogados do Brasil, Direito
Constitucional, Fundamentos de Direito e Legislação Social. Autor de vários artigos científicos. Membro do
Conselho Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Direito (CONPEDI). Assessor jurídico da Fundação de
Ensino e Pesquisa do Sul de Minas (FEPESMIG). Advogado trabalhista. Professor do curso de Especialização
lato sensu em Gestão Pública, do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas Gerais –
Campus Muzambinho (IFTMUZ) – e-mail: [email protected] / Endereço para acessar o Currículo
Lattes: HTTP://buscatextual.cnpq.bt/buscatextual/visualizacv.do?id=k4249631A1.
2
ABSTRACT
This text presents a content about an auditing with the aim to exalt the importance of the
conducting in the public health; as well as several points such as the concepts, the historical
content, the way it is structured in the health public and its appliance. Everyone contributes so
that we can understand better which the real role is and it is conducted in order for us to
conclude its importance. Despite being a recent activity and still expanding, the audit is
characterized as one of the key management tools in public health, it is through the realization
that this will give an assessment of how it is being applied resources for health, the quality of
actions supplied to customers in the public health sector, check if there is a need to improve
these actions aiming to achieve a dignified and quality to all users of the public health system.
Key words: Auditing, Management, Public Health.
INTRODUÇÃO
Conforme o disposto no artigo 197 da Constituição Federal de 1988: são de relevância
pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei,
sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, portanto, a auditoria é um órgão de extrema
importância na gestão da saúde pública, pois é através dele que serão realizadas essas ações
previstas na Lei (BRASIL, 1988).
O entendimento de auditoria é muito amplo e consiste na ação de confrontar
determinada condição com um critério preestabelecido, que se configura com a situação ideal
para que se possa opinar ou comentar a respeito de algo ou alguma situação. A sociedade
brasileira exige que a gestão pública de saúde tenha mais efetividade, gerando melhores
resultados em seu benefício, garantindo o acesso, a oferta de serviços de qualidade à
população e a transparência da aplicação dos recursos públicos. Para tanto, o Sistema Único
de Saúde (SUS) deve aprimorar seus instrumentos de controle interno, entendidos como
monitoramento, avaliação e auditoria – que se completam numa lógica sistêmica, mas não se
confundem, por possuírem conceitos e atribuições próprias. Nesse sentido, o Sistema
Nacional de Auditoria (SNA) tem como atribuição principal auditar as três esferas de gestão
do SUS e suas ações e serviços de saúde, bem como a aplicação dos recursos financeiros
destinados ao SUS, tendo como referência seus princípios e diretrizes.
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E com a intenção de expor sobre a importância da auditoria é que se concretizou este
trabalho objetivando esclarecer a todos o que é auditoria, de onde surgiu, como está
organizada na saúde pública, sua prática e o mais importante que com sua atuação ocorre uma
melhor gestão da saúde pública.
2 CONCEITOS E APANHADO HISTÓRICO
Nesta seção abordaremos dois pontos relevantes para entendimento do assunto, tais
como: conceitos e apanhado histórico da auditoria na saúde.
2.1 Conceitos
Para Riollino (2003) apud Souza (2010, p. 2) a palavra auditoria teve origem no latim
audire que significa ouvir. No início da história da auditoria, toda pessoa que possuía a
função de verificar a legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um
superior, poderia ser considerado como auditor.
Definindo melhor:
A auditoria é o exame sistemático e independente dos fatos pela
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade,
elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados
pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão
de acordo com as disposições planejadas. A auditoria, por meio da analise e
verificação operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e
serviços
e
a
necessidade
de
melhoria
ou
de
ação
preventiva/corretiva/saneadora. Tem como objetivo propiciar ao gestor do
SUS informações necessárias ao exercício de um controle efetivo, e
contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde
(BRASIL 2011, p15).(2)
Como podemos observar a auditoria tem um conceito muito complexo que envolve
desde o acontecimento do fato comparando com normas já previstas, até a análise dessa
situação e o apontamento de diretrizes a serem tomadas para melhorar a qualidade da
assistência prestada no ato.
As atividades da auditoria em saúde concentram-se nos processos e resultados da
prestação de serviços e pressupõem o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado
4
em relação às normas de acesso, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em
controlar e avaliar o grau de atenção prestada pelo sistema de saúde, comparando-a a um
modelo previamente definido (id apud GUEDES et AL (2012)).
2.2 Histórico da auditoria na saúde
Segundo Sá (1969) apud Kurcgant (1991, p. 215) a origem da auditoria se manifestou
na área contábil, cujos fatos e seus registros datam do ano 2.600 a.C. Mas é a partir do século
XII que esta técnica passa a receber o nome de auditoria, constatando-se o seu maior
desenvolvimento na Inglaterra. Devido a Revolução Industrial no século XVIII, a prática da
auditoria recebe novas diretrizes na busca de se atenderem as necessidades das grandes
empresas.
Podemos observar que a auditoria foi utilizada antes mesmo de ser regulamentada e
reconhecida; Devido aos resultados positivos de sua aplicação é que ao longo do tempo foi se
aprimorando e deixando de ser restrita a área das ciências exatas.
Na área da saúde, de acordo com Scarparo e Ferraz (2008) apud Souza (2010, p. 3), a
auditoria surge pela primeira vez no estudo que buscou identificar a qualidade da assistência
médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário introduzido por George
Gray Ward, médico nos Estados Unidos, em 1918, o princípio da auditoria na área da saúde
esteve voltada para a avaliação da qualidade assistencial prestada ao paciente, considerando
esta como o foco para a prática dos profissionais.
No Brasil a auditoria em saúde tem um longo histórico e passou por diversas etapas
até chegar aos dias atuais. A seguir temos um breve histórico de como ocorreu.
De acordo com o Departamento Nacional de Auditoria (DENASUS 2013), as
auditorias em saúde, antes de 1976, eram realizadas pelos supervisores por meio de apurações
em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. A partir de então, as contas hospitalares
se transformaram em Guia de Internação Hospitalar (GIH) e as atividades de auditoria
tornaram-se um controle formal e técnico. Em 1983, a GIH é substituída pela Autorização de
Internação Hospitalar (AIH) e é nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a
auditoria passa a ser realizada nos próprios hospitais.
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Para fortalecer essa nova função administrativa a Constituição Federal de 1988 em seu
artigo 197 nos traz que: as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao
poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle,
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa
física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 1988).
Então a lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, vem prever a criação do Sistema
Nacional de Auditoria, estabelecendo as instâncias de gestão do SUS de acompanhar,
controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada a União a competência
privativa para estabelecer o SNA, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em
todo território nacional em cooperação técnica com estados, municípios e distrito federal
(Denasus).
O Denasus nos informa que SNA foi instituído pela Lei 8.689 artigo 6º, de 27 de julho
de 1993 e regulamentado pelo Decreto nº 1.651/95, constituindo um sistema atípico, singular,
diferenciado, complementar aos sistemas de controle interno e externo e principalmente
legítimo.
Observando esse histórico podemos concluir que a auditoria em saúde no Brasil
ocorreu há pouco tempo e quando bem utilizada contribui para a alocação e utilização
adequada dos recursos, para a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida
aos cidadãos.
3 A ORGANIZAÇÃO DA AUDITORIA NA SAÚDE PÚBLICA
Na saúde pública a auditoria é um dos instrumentos do controle interno, que fiscaliza
as ações e os serviços oferecidos, seus processos e resultados, condições de acolhimento,
informação, comunicação em saúde e aplicação dos recursos públicos, por meio de
comparação entre o que está sendo feito e os critérios técnicos, operacionais e legais.
(BRASIL, 2011)
A auditoria como sendo um instrumento do controle interno deve se manter muito bem
estruturada e organizada e isso acontece através do SNA, as suas atividades são estabelecidas
pelo Decreto 1.651 de 28 de setembro de 1995 e são elas:
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I-
Controle da execução dos serviços para verificar a sua conformidade
com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam
maior aprofundamento.
II-
Avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados alcançados,
para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de
eficiência, eficácia e efetividade.
III-
Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas
naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial (BRASIL,
2006, p. 194).
Além das atividades anteriormente citadas, o SNA estabelece também várias
características muito importantes como: capilaridade, descentralização e a integração
vertical; integração horizontal com outros órgãos das estruturas gestoras do SUS; foco na
qualidade das ações e serviços e nas pessoas. Essas características contribuem para que
haja um sistema organizado e ativo (BRASIL, 2011).
As ações de auditoria devem acompanhar os sistemas de descentralização da gestão,
de forma a garantir o cumprimento dos princípios norteadores do SUS. Devido à
descentralização das ações, serviços de saúde e os respectivos recursos financeiros, a
auditoria vem se fortalecendo, no que tange a correta aplicação dos recursos e a integral
atenção a população. E sua satisfação em relação aos serviços que lhe são prestados.
Conforme já mencionado, a Lei 8.080 de 1990 estabelece às instâncias as suas
responsabilidades que sucintamente são:
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Figura 01: Decreto Federal Nº 1.651, de 28.09.95, Artº 5º, incisos I, II e III, modificado do original, Decreto
4.726, de 09/06/2003, e Lei 10.683, de 28.05.2003 adaptado por Brasil 2006. Disponível em :
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/curso_basico_regulacao.pdf.
Conforme podemos observar na figura, cada ente federado tem o seu papel a ser
desenvolvido perante o sistema de auditoria, isso faz com que as responsabilidades fiquem
bem distribuídas e para que possa haver um controle mais eficiente das atividades executadas
por cada um.
Segundo Brasil 2006 o trabalho da auditoria engloba o exame sistemático e
independente para determinar se as ações, serviços e sistemas de saúde encontram-se
adequados na sua estrutura, processos e resultados e quanto aos aspectos de eficácia,
eficiência e efetividade na gestão da saúde pública. Esses aspectos são conhecidos como os
três E´s da gestão pública e sua presença caracteriza o bom funcionamento administrativo.
Para Ignácio (2013) eficiência, eficácia e efetividade são definidas assim:
Eficiência: relação entre os produtos (bens e serviços) gerados por uma atividade e os
custos dos recursos empregados para produzi-los, mantendo os padrões de qualidade e
eliminando os desperdícios dos recursos.
Eficácia: alcance das metas programadas em um determinado tempo, capacidade de
prover bens ou serviços de acordo com o estabelecido no planejamento das ações.
Efetividade: alcance dos resultados pretendidos, a médio e longo prazo.
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Figura 02: Diagrama de insumo-produto
3
Conforme definimos na figura acima, podemos observar que a eficiência, eficácia e a
efetividade devem fazer parte da gestão da saúde pública, pois demonstram que os processos
estão sendo satisfatórios para atender aos requisitos exigidos no padrão de qualidade da
assistência.
A partir do momento que se obtém um sistema bem estruturado e organizado a sua
prática se torna mais fácil e compreensível para todos, melhorando assim o desempenho de
cada um nas suas responsabilidades previstas.
4 A AUDITORIA NA PRÁTICA
As auditorias vêm ganhando espaço nos serviços de saúde devido aos bons resultados
obtidos com sua prática, sendo que o Ministério da Saúde incentiva cada vez mais a
realização dessa atividade. Tal afirmação se baseia nos dados abaixo.
De acordo com Brasil (2013) o Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(Denasus) encerrou o ano de 2012 com 1339 auditorias, um aumento de 34% em relação a
2011. As auditorias resultaram em uma proposição de ressarcimento de R$ 162,9 milhões aos
cofres públicos. Entre os anos de 2009 e 2012 foram realizadas mais de 5 mil auditorias, com
uma proposição de ressarcimento de R$ 916,6 milhões. Cerca de 40% das auditorias
realizadas em 2012 partiram de iniciativas programadas pelo próprio Denasus e de outras
áreas do Ministério da Saúde. O restante das auditorias foi demandado por outros órgãos
3
IGNÁCIO, Shirley Morais Souza de Paiva. Informação dada em aula de Auditoria de Programas
Governamentais em 16/03/2013 no curso de pós-graduação em Gestão Pública no Instituto Federal de Educação,
Ciência e Tecnologia do Sul de Minas.
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como Ministério Público Federal, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Tribunal de
Contas da União, além das denúncias que chegam através da ouvidoria do SUS.
Portanto, a auditoria apresenta-se como uma atividade em plena expansão e busca por
um profissional que reúna as seguintes qualidades: bom relacionamento interpessoal,
integridade, independência, confidencialidade, honestidade, eficiência, responsabilidade
pública e social, ética e conhecimento técnico. Faz-se necessário que cada profissional auditor
audite processos conforme sua área de especificação acadêmica. Exemplo: o médico audita
procedimentos médicos, o enfermeiro audita procedimentos de enfermagem e assim por
diante.
A auditoria na prática utiliza técnicas de observação, medição ou demais ferramentas
apropriadas com o objetivo de verificar a adequação dos requisitos preconizados pelas leis e
normas vigentes, determinando desta forma a adequação das ações de saúde e seus resultados
com as disposições previstas nos instrumentos de planejamento e gestão. Sua ação deve ter
caráter educativo, visando à otimização/diminuição de custos. A auditoria deve atuar quando
as funções de controle, avaliação e regulação sinalizarem distorções ou quando essas ações
mostrarem insuficientes para prevenir ou corrigir as falhas. A preexistência desses
mecanismos, associada aos instrumentos de planejamento e gestão da saúde pública, são
elementos essenciais para a fundamentação e abertura de processo de auditoria (id, 2006).
Para entendermos melhor como é desenvolvido o papel do auditor e como se realiza
uma auditoria temos que classificá-la.
5 CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
Como já vimos a auditoria é uma prática bem complexa e para classificar a ação de
uma auditoria temos que analisar vários aspectos como: definição do foco, periodicidade de
realização, composição da equipe de auditoria e a sua execução, partindo desse ponto segue
sua classificação de acordo com os seguintes aspectos mencionados acima (BRASIL 2006).
a) definição do foco: tipo de auditoria;
b) periodicidade de realização: natureza da auditoria;
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c) composição das equipes de auditoria: forma da auditoria;
d) execução: analítica e operativa.
A princípio, para melhor entendimento, vamos considerar a definição do foco, pois é a
partir dele que conseguimos verificar e classificar os tipos de auditoria e de acordo com Brasil
(2006) os seguintes tipos de auditoria são:
a) auditoria sobre sistemas de saúde: nessa auditoria é verificada a gestão do sistema
de saúde como um todo, e quais os impactos que as ações de saúde realizadas
dentro do sistema estão causando;
b) auditoria em ações de saúde: como o próprio nome já diz é auditado se as ações
estão sendo executadas, como por exemplo, ações de prevenção de doenças e
promoção da saúde;
c) auditoria de serviços de saúde: nesse tipo é verificada a prestação dos serviços
assistenciais, como por exemplo, nos ambulatórios e hospitais e nos programas de
saúde da família.
A auditoria sobre a aplicação de recursos financeiros é transversa aos três tipos de
auditoria: sistemas, serviços e ações de saúde.
Para simplificar podemos observar o esquema abaixo.
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Figura
03:
Esquema
demonstrando
os
tipos
de
auditoria.
Disponível
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/curso_basico_regulacao.pdf.
Após a classificação da auditoria podemos analisar outro aspecto que é a periodicidade
da realização da auditoria e nesse aspecto levamos em consideração a natureza da mesma que
podem ser:
a) regular ou ordinária: ocorre de maneira programada, as ações já estão previamente
no planejamento anual de atividades dos componentes de auditoria;
b) especial ou extraordinária: ocorre para atender alguma demanda específica como,
por exemplo, uma denúncia, são as ações que não foram previamente planejadas.
Outro aspecto da auditoria é a forma, que leva em consideração os membros que
compõem a equipe para a realização da mesma. E neste contexto temos as seguintes formas:
a)
direta – na forma direta as ações de auditoria são realizadas com a participação
de apenas um dos componentes do SNA, exemplo a auditoria realizada nas
centrais de captação e doação de órgãos é realizada pelos técnicos do
DENASUS responsáveis por essa área especifica;
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b)
integrada – nesta forma as ações são realizadas com a participação de mais de
um dos componentes do SNA, são integrantes da equipe técnicos dos
componentes federal e estadual, estadual e municipal ou ainda federal e
municipal;
c)
compartilhada – as ações são realizadas com a participação de técnicos do
SNA, junto com os demais técnicos de outras instituições de controle,
exemplo Controladoria Geral da União com técnicos do DENASUS.
E por último temos a classificação da auditoria quanto a sua execução que podem ser:
a) analítica ou pré-auditoria: são auditorias que consiste na análise de relatórios,
processos e documentos, nessa fase utilizam-se dados extraídos dos Sistemas de
Informação do SUS;
b) operativa: são procedimentos especializados que consiste na verificação in loco do
atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades
relativas à área da saúde, por meio dos exames direto dos fatos, documentos e
situações, para determinar a adequação, a conformidade, economicidade,
legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e efetividade.
A partir do momento que se obtém uma auditoria bem definida, o que se pode esperar
é um excelente resultado que se baseia em alguns pontos muito importantes.
6 RESULTADOS DA AUDITORIA
As auditorias na área da saúde são realizadas em todos os níveis de atenção como
primária, secundária e terciária, no entanto, cada um desses níveis pode ser tomado como
objeto da auditoria e para que o trabalho dessa auditoria alcance seus objetivos é necessário
que ela passe pelos três processos fundamentais que são: planejamento, execução e resultado.
São nesses três processos que são desenvolvidos cronologicamente passo a passo as
ações que serão realizadas num processo de auditoria dentre elas temos: definir o foco da
ação, definir a equipe e os pontos que serão verificados, realizar a pré auditoria e a in loco,
validar os dados coletados, elaborar o relatório, notificar o auditado e etc (BRASIL, 2006).
Um dos pontos cruciais da auditoria é o relatório, o qual é elaborado em sua fase final.
O relatório é um documento formal e técnico e tem por finalidade fazer o relato dos fatos
observados, dos dados obtidos e das análises efetuadas sobre o desempenho do auditado.
Expedindo como produto final sugestões e/ou recomendações para prevenção e correção de
rumos. Após a sua elaboração ele é encaminhado a instituição auditada (id, 2006).
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O trabalho do auditor não acaba por aqui, pois após a entrega do relatório ele irá
analisar a defesa do auditado, encaminhar os resultados da auditoria aos órgãos competentes e
acompanhar se as atividades corretivas e saneadoras propostas estão sendo implantadas.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Retomando a definição de auditoria já mencionada no texto podemos deduzir que ela é
uma ferramenta de gestão muito importante, pois é através dela que se obtêm informações de
como está funcionando o sistema de saúde pública tanto em termos de aplicações de recursos
como de qualidade na assistência prestada.
Hoje vivemos em uma sociedade que exige uma qualidade de vida cada vez melhor e
dentro dessa qualidade, um dos elementos fundamentais é a prestação de serviços de saúde
tanto na promoção da saúde quanto na recuperação. E perante essa exigência é que a auditoria
vem se desenvolvendo dentro da saúde pública em caráter educativo, visando à melhoria da
qualidade da assistência prestada ao usuário e a redução de custos.
Como já mencionado as atividades de auditoria são estruturadas e organizadas através
do SNA, esse sistema se torna muito competente uma vez que é composto por várias
instituições, ferramentas administrativas e leis e visa realizar um trabalho educativo dos
gestores e melhoria na qualidade da assistência prestada ao usuário da saúde publica.
Como podemos observar em todo o texto a auditoria é uma ferramenta de gestão muito
importante na saúde e a partir do momento que tivermos uma atuação mais extensa dessa
atividade na saúde pública com certeza as condições de atendimentos e a aplicação dos
recursos serão bem melhores, pois é através da análise da auditoria que as causas dos erros
são apontadas e os problemas apenas serão sanados se houver correção das causas, isso torna
a auditoria uma ferramenta indispensável para se alcançar uma gestão de saúde pública
eficiente, eficaz e efetiva.
REFERÊNCIAS
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promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações adotadas pelas Emendas
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