Anexo 1
IDENTIFICAÇÃO
1 - Idade _____anos
2 – Sexo: 1-Feminino
2-Masculino
3- Peso inicial________Kg 4- Peso actual ________Kg
5- Variação de peso ________Kg
6- Altura ________m
8- Perímetro abdominal _________cm
7- IMC __________
9 – Massa gorda _______%
10- Duração da depressão______meses/anos
11 – Comorbilidades: 1- HTA
2- Diabetes Mellitus
3- Dças Cardiovasculares
4- Outros ___________________________________________________
12- Inquérito alimentar
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Acordar _______ h
Pequeno almoço ______h _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Meio da manhã _____h _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Almoço _____h ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Lanche _____h ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jantar_____h _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ceia _____h ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12.1- Nº refeições ____pontos 12.2- Intervalo entre as refeições ___pontos
12.3- Tipo de alimentos___pontos 12.4- quantidade de alimentos ___pontos TOTAL- _______Pontos
1-Adequado (15-20 pontos)
2-Pouco adequado( 9-14 pontos)
3-Inadequado (0-8 pontos)
13- Alimentos hipercalóricos
1- Sim
2- Não
________________________________________________________________________________
14- Compulsividade alimentar 1- Sim
2- Não
________________________________________________________________________________
15- Actividade Física
________________________________________________________________________________
15.1- Duração ____pontos
Adequado (8-10 pontos)
15.2- Frequência ____pontos
2-Pouco adequado( 5-7 pontos)
TOTAL- _______Pontos
3-Inadequado (0-4 pontos)
16-Terapêutica farmacológica
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Anexo 2
FACTORES ASSOCIADOS À VARIAÇÃO DE PESO EM DOENTES
NA CONSULTA DE PSIQUIATRIA
Folha de Informação ao Doente
Tendo como objectivo melhor compreender as alterações da sua nutrição, pretendemos que colabore na avaliação
do seu estado de nutrição, dos seus hábitos alimentares e da prática de actividade física, que nos ajudarão a
identificar factores associados à variação do seu peso. Será necessário avaliar o seu peso, altura, composição
corporal, o que come, que actividade física pratica e os medicamentos que toma. Apenas pretendemos que aceite
participar nas avaliações que serão feitas.
No total ocupamos cerca de ½ hora do seu tempo, sem qualquer risco ou despesa adicional.
Investigador:
Morada Institucional: Avenida Movimento Forças Armadas. 2830-094 Barreiro
Declaração de Consentimento Informado
Nome: _______________________________________________________________
Declaro que fui informado acerca do estudo acima mencionado e que concordo em participar.
Lisboa, _____ de __________________ de 2009,
_______________________________________
O médico,
_______________________________________
Anexo 3
Hábitos Alimentares
Atribuiu-se
se uma pontuação a cada uma destas variáveis, tendo sido composta da seguinte forma:
- Nº de refeições
- Intervalo médio entre as refeições
- Tipo de alimentos
- Quantidades de alimentos
Sendo operacionalizada em:
Hábitos alimentares adequados = 15-20
15
pontos;
Hábitos alimentares pouco adequados = 9-14
9
pontos
ou Hábitos alimentares Inadequados = 0-8
0 pontos
1- Número de refeições por dia
Foram consideradas refeições,, qualquer ingestão alimentar, de grande ou pequeno volume. A variável
foi dividida em 3 classes pontuadas:
- Adequado= 5-7 refeições
- Pouco adequado= 3-4 refeições
- Inadequado= <3 ou >7 refeições
2- Intervalo médio de tempo entre refeições
Foi considerado o intervalo
lo de tempo entre as refeições e a variável foi dividida em 3 classes
pontuadas:
- Adequado= 2-3,5 horas
- Pouco adequado= 4-5 horas
- Inadequado= <2 ou >5 horas
3- Tipo de Alimentos
Foram avaliados os alimentos que o doente consumia diariamente, de acordo com os grupos da roda
dos alimentos Portuguesa. Esta variável foi dividida em 3 classes pontuadas:
- Adequado= 6-7 grupos
- Pouco adequado= 4-5 grupos
- Inadequado= 1-3 grupos
4- Quantidade de Alimentos
Foi avaliada a quantidade de alimentos ingerida diariamente e a diversidade de grupos alimentares,
segundo as porções sugeridas pela roda dos alimentos Portuguesa. Esta variável foi dividida em 3
classes pontuadas:
- Adequado= 6-7 grupos
- Pouco adequado= 4-5 grupos
- Inadequado= 1-3 grupos
Anexo 4
Realização de actividade física
Atribuiu-se
se uma pontuação a cada uma das variáveis, tendo sido composta da seguinte forma:
- Duração da actividade física
- Frequência da actividade física
Sendo operacionalizada em:
Actividade física adequada = 8-10
10 pontos;
pontos
Actividade física pouco adequada = 5-7 pontos;
Actividade física inadequada = 0- 4 pontos.
1- Duração da Actividade Física
Foi avaliada a duração da actividade física. Expressa em minutos por dia.
Tendo sido esta variável dividida em 3 classes, com a pontuação que se segue:
- Adequado= ≥ 20 minutos (intensa) ou ≥ 30 minutos (moderada)
- Pouco adequado= < 20 minutoss (intensa) ou < 30 minutos (moderada)
- Inadequado= ausência
2- Frequência da Actividade Física
Foi avaliada a frequência da actividade física. Expressa em número de vezes por semana.
Tendo sido esta variável dividida em 3 classes, com a pontuação que se segue:
- Adequado=≥3 vezes por semana (intensa) ou ≥5 vezes por semana (moderada)
- Pouco adequado= < 3 vezes por semana (intensa) ou < 5 vezes por semana(moderada)
semana
- Inadequado= ausência