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Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP
ARTIGO ORIGINAL
Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em
relação ao preparo e administração de medicamentos
Knowledge of licensed practical nurses and nursing technicians as to medication preparation
and administration
Cris Renata Grou1, Silvia Helena de Bortoli Cassiani2, Paulo Celso Prado Telles Filho 3, Simone Perufo Opitz4
ABSTRACT
RESUMO
Objective: The objective of this study was to identify, categorize
and analyze questions raised by licensed practical nurses and
nursing technicians regarding medication preparation and
administration, as well as to propose educational strategies based
on the data collected. Methods: Three clinics of a public hospital
were randomly selected and the nurses were requested to write
down all the questions that they were asked with regards to
medication administration during one month. After approval by the
Research Ethics Committee, data collection was initiated. Results:
The questions (n = 103) were identified and categorized as: Patient’s
conditions (21): medication administration in fasting patients with
hyperthermia, hypotension and other alterations. General knowledge
(19): medication knowledge, mathematical questions and
prescription symbols. Dilution (17): type and amount of diluent used
in certain medications. Preparation/Formulation (14): medication
with a different formulation from that prescribed. Drug interaction
(10): administration of two or more drugs at the same time and by
the same route. Administration Route (09): form of application of
certain drugs. Dose (07): dose presented and dose to be
administered. Generic and Brand names (06): equivalence between
brand and generic names in the prescription. Conclusions:
Continuous supervision and improvement as well as development
and implementation of protocols are required for medication
administration actions.
Objetivo: Este estudo teve como objetivo identificar, categorizar e
analisar as dúvidas expressas por auxiliares e técnicos de enfermagem
acerca do preparo e administração de medicamentos, bem como
propor estratégias educativas a partir dos dados obtidos. Métodos:
Três clínicas de uma instituição hospitalar pública foram selecionadas
aleatoriamente e solicitou-se aos enfermeiros que anotassem,
durante um mês, todas as questões a eles formuladas referentes à
administração de medicamentos. Após a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa, iniciou-se a coleta dos dados. Resultados: As
questões foram identificadas e categorizadas como: alterações nas
condições do paciente (21): administração de medicamentos em
pacientes em jejum, com hipertermia, com hipotensão e com outras
alterações; conhecimento geral (19): conhecimento de medicamentos,
questões matemáticas e símbolos na prescrição; diluição de
medicamentos injetáveis (17): tipo e quantidade de diluente utilizado
em determinados medicamentos; preparo/apresentação dos
medicamentos (14): medicação com apresentação diferente da
prescrita; associação de medicamentos (10): administração de duas
ou mais drogas em mesmo horário e via; vias de administração (9):
modo de aplicação de determinados medicamentos; dose apresentada
e dose ministrada (7): a ser apresentada e a ser administrada; nome
genérico e comercial (6): correspondência entre nomes comerciais e
genéricos da prescrição. Conclusões: Há necessidade de supervisão
constante para a ação da administração de medicamentos, constante
aprimoramento, bem como elaboração e implantação de protocolos.
Keywords: Professional practice; Health knowledge, attitudes,
Practice; Pharmaceutical preparations; Nursing, team
Descritores: Prática profissional; Conhecimentos, atitudes e prática
em saúde; Preparações farmacêuticas; Equipe de enfermagem
1
Enfermeira do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
2
Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP.
3
Enfermeiro. Mestre e Doutorando pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Docente e Chefe de Departamento de Pesquisa de Universidade Camilo Castelo Branco – UNICASTELO.
4
Enfermeira. Mestre e Doutoranda pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Docente da Universidade Federal do Acre.
Endereço para correspondência: R. Lafaiete, 805 - ap. 11 - CEP 14015-080 - Ribeirão Preto - SP - Tel.: 16 610 240 - e-mail: [email protected].
Recebido em 28 de novembro de 2003 - Aceito em 15 de abril de 2004
einstein. 2004; 2(3):182-6
Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos
INTRODUÇÃO
Uma das principais funções da equipe de enfermagem
no cuidado aos pacientes é a administração de
medicamentos, a qual exige dos profissionais:
responsabilidade, conhecimentos e habilidades, fatores
estes que garantem a segurança do paciente.
O sistema de medicação nos hospitais incorpora as
etapas da prescrição médica, distribuição, dispensação,
transcrição da prescrição e administração propriamente
dita. Para tanto, vários profissionais estão envolvidos,
o que o constitui como multidisciplinar e
multissistêmico.
Erros na medicação podem ocorrer em qualquer
momento, já que há um sistema com várias etapas
seqüenciais, dependentes umas das outras e executadas
por uma equipe multidisciplinar, como já mencionado.
Por constituir-se de várias etapas e envolver vários
profissionais, o risco de ocorrência de erro é elevado.
Os enfermeiros e suas equipes estão na linha final
desse sistema, podendo ser responsabilizados por erros
em quaisquer etapas. Duas abordagens explicam a
causa dos erros: a abordagem centrada na pessoa e na
situação. Na abordagem centrada na pessoa, o erro
ocorre como resultado direto da falta de cuidado,
negligência ou esquecimento. Como conseqüências
responsabiliza-se o indivíduo e impõe-se alguma ação
disciplinar ou restringe-se suas ações. Desta forma, essa
abordagem enfatiza a punição como o principal
elemento para qualquer ação corretiva. Já a abordagem
centrada no sistema enfatiza a condição humana e
antecipa que erros ocorram. Focaliza a identificação
de fatores predisponentes no ambiente de trabalho ou
no sistema.
A abordagem punitiva não se mostra efetiva à
medida que, responsabilizando o indivíduo, nada é
feito em relação ao “sistema”, que continua com o
mesmo problema e não se elimina o erro humano.
Assim, o erro pode ocorrer a partir de um conjunto de
comportamentos
humanos
não
evitáveis,
independentemente da capacidade ou experiência que
os indivíduos possuem. Na grande maioria dos casos,
o erro não é sinal de não-profissionalismo, mas sim
conseqüência do fato de que é inevitável, humano e
que muitas instituições possuem sistemas altamente
condutivos a ele.
Há uma positiva correlação entre erros de
medicação e a piora do quadro do paciente, já que
ocorrem em decorrência disto úlceras de pressão,
infecções, queixas, aumento da estadia no hospital e
óbitos(1).
No Brasil, a equipe de enfermagem é constituída
por auxiliares e técnicos de enfermagem, além de
enfermeiros, sendo os primeiros responsáveis, na
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maioria das instituições, pelo preparo e administração
de medicamentos. Estudos informam a insuficiência
de conhecimento acerca da farmacologia entre tais
profissionais. Além disso, acrescentam-se problemas
como: a falta de um farmacêutico clínico, de literatura
disponível e atualizada sobre medicamentos,
despreparo da equipe de enfermagem, insuficiente
qualificação profissional, inobservância de
procedimentos técnicos, escassez de recursos materiais
e inexistência de protocolos na assistência de
enfermagem, dentre outros aspectos(2-4).
Uma das causas da ocorrência de erros na
administração de medicamentos é o conhecimento
insuficiente acerca das indicações do medicamento,
mostrando mais uma vez a insegurança e dificuldades
enfrentadas por auxiliares e técnicos de enfermagem
em administração de medicamentos, bem como suas
conseqüências, confirmando a necessidade de
estratégias educativas na melhoria da qualidade nesta
ação(5).
Dessa forma, falhas no sistema influenciam o
trabalho da equipe e podem determinar que erros sejam
cometidos. Assim, as investigações devem ser
conduzidas buscando-se evidenciar aspectos do sistema
que necessitam de modificações. O aspecto eleito para
essa investigação foi o conhecimento de técnicos e
auxiliares de enfermagem no que concerne ao preparo
e administração de medicamentos.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi identificar, categorizar e
analisar as dúvidas expressas por auxiliares e técnicos
de enfermagem acerca do preparo e administração de
medicamentos, bem como propor estratégias educativas
a partir dos dados obtidos.
MÉTODOS
A pesquisa realizou-se em uma instituição hospitalar
universitária localizada no interior do Estado de São
Paulo. Trata-se de um centro de referência e excelência,
que presta assistência complexa, valorizando a
otimização dos resultados.
A população em estudo foi constituída por todos
os auxiliares e técnicos de enfermagem atuantes em
unidades de internação clínica, cirúrgica e psiquiátrica.
A amostra foi constituída pelos membros da equipe
que se reportaram aos enfermeiros durante o preparo
e administração de medicamentos com dúvidas no
período da coleta de dados.
A coleta de dados realizou-se no período de um
mês (março a abril de 2003) e constou de levantamento
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das dúvidas apresentadas pelos profissionais de
enfermagem (auxiliares e técnicos de enfermagem)
responsáveis pelo preparo e administração de
medicamentos. Para tanto foi fornecido aos enfermeiros
das unidades de internação clínica, cirúrgica e
psiquiátrica um formulário composto pelos seguintes
itens: título do trabalho, data a ser preenchido, clínica
a ser aplicada e questões apresentadas pelos auxiliares
e técnicos de enfermagem, com o objetivo de que
anotassem as dúvidas apresentadas pelos auxiliares e
técnicos de enfermagem responsáveis pelo preparo e
administração de medicamentos. Diariamente, no
período de manhã, os investigadores recolhiam os
formulários e entregavam um novo ao enfermeiro. As
dúvidas eram esclarecidas no mesmo momento e
anotadas à parte para subsidiar a análise e elaboração
da proposta educativa.
O projeto em questão foi submetido ao Comitê de
Ética na Pesquisa do hospital em que o estudo foi
desenvolvido; somente após a obtenção da aprovação,
foi dado o início à coleta de dados.
A organização dos dados procedeu-se da seguinte
forma: após a coleta de dados, categorizaram-se as
dúvidas em oito categorias. É importante ressaltar que
a categorização das dúvidas foi feita através do
agrupamento das mesmas (códigos) e as categorias
nominadas de acordo com a literatura, por exemplo:
para as respostas dos enfermeiros relacionadas às
alterações nas condições do paciente (categoria), tevese administração de medicamentos quando o paciente
está em jejum, com hipertermia, hipotensão,
hemorragias e alterações nos sinais vitais.
Tais categorias serão apresentadas a seguir sob a
forma de tabela e posteriormente comentadas. Após
os comentários, citam-se algumas das dúvidas de maior
relevância para o estudo.
RESULTADOS
Foram registradas 103 dúvidas reportadas aos
enfermeiros pelos auxiliares e técnicos de enfermagem
referentes ao preparo e administração de medicamentos
nas unidades clínica, cirúrgica e psiquiátrica de um
hospital universitário. Os dados coletados foram
agrupados em oito categorias, que quais podem ser
observadas no quadro 1.
A seguir, são descritas tais categorias.
A categoria Alterações nas Condições do Paciente
reporta-se àquelas dúvidas referentes à administração
de medicamentos quando o paciente está em jejum,
com hipertermia, hipotensão, hemorragias e alterações
nos sinais vitais. Como as condições do paciente
modificam-se no decorrer do dia, os técnicos e
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Quadro 1. Distribuição das categorias de dúvidas apresentadas pelos
auxiliares e técnicos de enfermagem. São Paulo, 2004
CATEGORIAS
Alterações nas condições do paciente
Conhecimento geral
Diluição de medicamentos injetáveis
Preparo/apresentação da medicação
Associação de medicamentos
Vias de administração
Dose apresentada e dose ministrada
Nome genérico/comercial
TOTAL
FREQUÊNCIAS
21
19
17
14
10
9
7
6
103
auxiliares recorriam aos enfermeiros na tentativa de se
certificarem se a administração de determinado
medicamento prescrito era apropriada ou não.
Nesta categoria registram-se várias dúvidas, das quais
citam-se como exemplos: “Paciente está em jejum para
exames, deve-se fazer insulina?”; “Paciente em uso de
anti-hipertensivo oral, PA 90 x 60 mm Hg, deve-se
administrar”?” e “Paciente está apresentando vômitos
contínuos, deve-se administrar medicação VO?”.
A categoria Conhecimento Geral reúne as dúvidas
dos profissionais em razão da redação das prescrições,
o que se deve fazer caso o medicamento esteja em falta
na instituição e uso de símbolos na prescrição.
Destacam-se dúvidas quanto a prescrições manuais e
mal redigidas, uso de símbolos e em situações que
envolvem conhecimento de princípios farmacológicos
dos medicamentos (efeitos colaterais, indicação, via de
administração, tempo de ação, entre outras).
Algumas frases ilustram tal categoria: “Está prescrito
SF 1.000 ml e 1 ampola de carbonato de cálcio. Temos
gluconato de cálcio. É a mesma coisa?”; “Paciente está
usando varfarina VO, está prescrita também heparina
SC, deve-se administrar ambas?” e “Qual proporção
entre UI e mg?”
A categoria Diluição de Medicamentos Injetáveis
refere-se às questões apresentadas sobre o tipo e
quantidade de diluente utilizada em cada um dos
medicamentos. Neste momento, as dúvidas surgem
relacionadas à diluição de medicamentos que
precipitam quando em contato com os diluentes, como
nos casos de sedativos e anticonvulsivantes (fenitoína),
pois os auxiliares e técnicos de enfermagem não estão
certos a respeito da eficácia do medicamento quando
precipitado. Destaca-se, também, a dúvida freqüente
quanto ao volume da diluição dos antibióticos a serem
administrados por meio da via endovenosa, como
gentamicina e amicacina. Surgem dúvidas, ainda,
relacionadas à administração de medicamentos em
crianças.
Nesta categoria registram-se várias dúvidas, das quais
citam-se como exemplos: “Deve-se ou não diluir
fenitoína para administrar?” e “Como devo diluir a
Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos
heparina para utilizar na heparinização de cateter
venoso periférico?”
A categoria Preparo/Apresentação da Medicação
relaciona-se às condições em que o medicamento se
apresenta para ser preparado e administrado,
administração de medicamentos gelados e de parte das
doses de medicações injetáveis pré-preparadas.
A seguir, registram-se algumas das dúvidas
mencionadas pela amostra: “Qual a validade da
penicilina após diluída?; Onde deve ser conservada?”
e “Como devo proceder para obter solução fisiológica
a 0,45%?”
A próxima categoria, denominada Associação de
Medicamentos, refere-se à administração de dois ou
mais medicamentos em mesma via e horário. Surgem
dúvidas quanto à administração de medicamentos
simultaneamente com soro e infusão de eletrólitos, com
hemoderivados e duas drogas ao mesmo tempo.
Citam-se as dúvidas: “Pode-se administrar tramadol
em equipe y com soro e eletrólitos?” e “Pode-se
administrar antibiótico em equipe y com nutrição
parenteral?”
A categoria Vias de Administração apresenta
dúvidas relacionadas ao modo de aplicação de
determinados medicamentos, por exemplo,
fenobarbital IM ou EV. Os profissionais envolvidos no
preparo e administração de medicamentos estão
relativamente acostumados a administrar certos
medicamentos em uma determinada via e, na vigência
de alterações, surgem as dúvidas e incertezas,
principalmente quando os medicamentos são para ser
administrados IM, demonstrando, dessa forma, a
insegurança quanto à técnica de administração de
medicamentos intramuscular. As dúvidas surgidas,
então, são quanto ao local a ser administrado, o
músculo a ser atingido, bem como suas vantagens e
desvantagens.
Seguem-se as dúvidas coletadas: “Estava prescrito
para o paciente fenobarbital EV, anteriormente estava
prescrito IM, pode-se fazer EV mesmo?” e “Pode-se
administrar cetoprofeno via intramuscular, geralmente
é administrado EV?”
A categoria Dose Apresentada e Dose Ministrada
destaca dúvidas relacionadas à diferença entre a dose
apresentada e a dose a ser administrada, por exemplo,
diazepam 10 mg, apresentação de 5 mg, divisão de
cápsulas e uso de porcentagem na medicação, ou seja,
cálculos na diluição. Acrescenta-se, ainda, a presença
de dúvidas quanto ao conhecimento em matemática,
relativos a porcentagens e vigência da falta do
medicamento na instituição.
Como dúvidas, obteve-se: “Está prescrito enalapril
½ cp VO, o medicamento é cápsula, como devo
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preparar?”; “Está prescrito benzoato de benzila 25%
tópico - 200 ml, posologia: 1:2, como devo
administrar?” e “Está prescrito carvedilol 12,5 mg, 2
cp à noite, temos apenas carvedilol 3,125 mg, como
devo administrar?”.
A categoria Nome Genérico/Comercial trata das
dúvidas referentes à correspondência entre nomes
comerciais e nomes genéricos da prescrição. Neste
momento destacam-se dúvidas referentes a
medicamentos com nomes compostos como brometo
de pancurômio, demonstrando a dificuldade dos
auxiliares e técnicos para com os nomes genéricos dos
medicamentos, tornando o preparo e administração
dos mesmos uma tarefa pouco segura devido à falta de
conhecimento.
Têm-se as seguintes questões: “Comprimido de T3
‘e o mesmo que a tiroxina (T4 PuranÒ)?” e “Vitamina
K é o mesmo que kanakion?”.
DISCUSSION
Com relação a categoria Alterações nas Condições do
Paciente, sabe-se que a idade, formas e vias de
administração, peso, altura, anamnese, mudanças
metabólicas e armazenamento da droga são
considerados de grande importância, merecendo,
portanto, especial atenção por parte dos enfermeiros.
Para isto é necessária atualização dos profissionais
responsáveis pelo preparo e administração de
medicamentos quanto à farmacologia dos mesmos(6).
Sugere-se, então, que no processo de enfermagem os
dados relacionados aos medicamentos sejam
valorizados e destacados, elaborando e aplicando
protocolos conjuntamente com a equipe de
enfermagem e multiprofissional.
Em relação a categoria Conhecimento Geral,
corroboram-se dados, um estudo que obteve registro
de 6.180 pontos em categoria denominada “Preparo e
administração de medicamentos”, o qual objetivou
verificar necessidades educacionais de enfermeiros em
um hospital universitário do interior do Estado de São
Paulo(7) .
Deve-se lembrar, no que concerne à categoria
Preparo/Apresentação da Medicação, que as tendências
atuais são de que os medicamentos sejam preparados
para ser administrados pelos enfermeiros, auxiliares e
técnicos, como no caso do sistema de distribuição por
dose unitária, fato que já acontece nos casos de
quimioterapia e nutrição parenteral na instituição em
estudo. Há laboratórios que lançam no mercado
determinados medicamentos na forma preparada já
com a dose correta a ser administrada, como no caso
da enoxaparina. Neste caso, a medicação vem do
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laboratório farmacêutico em seringa própria,
especificando a dose contida na mesma, não podendo
serem administradas frações de dose. Com isto, a
atividade de quem administra a medicação torna-se
difícil e confusa.
No tocante à categoria Associação de
Medicamentos, sabe-se que é imprescindível que a
equipe de enfermagem, durante a terapêutica
medicamentosa, observe e avalie o cliente quanto a
possíveis
interações
medicamentosas
e
incompatibilidades farmacológicas, minimizando riscos
ao mesmo(5) .
Destaca-se que na categoria Vias de Administração
alguns profissionais desconhecem a administração de
medicamentos no músculo ventroglúteo, deixando
clara a deficiência de conhecimento, inclusive quanto
à técnica; daí necessitam de atualização a respeito dos
princípios que permeiam o preparo da medicação
(assepsia, diluição) e na administração (técnica,
anatomia).
Na categoria Dose Apresentada e Dose Ministrada,
depara-se com situações cotidianas em que os
profissionais apresentam dificuldades na realização dos
cálculos dos medicamentos pelo não domínio de
questões matemáticas. É fundamental, também, o
conhecimento sobre os princípios que envolvem a
administração de medicamentos, ações, interações e
efeitos colaterais, uma vez que um erro pode trazer
graves conseqüências aos clientes sob responsabilidade
desses profissionais(8).
Pôde-se identificar a maior parte das dúvidas na
categoria Alterações nas Condições do Paciente, as
quais podem estar relacionadas às diferentes condutas
adotadas pelos enfermeiros ou determinadas equipes
médicas, expressando, assim, a necessidade da
elaboração de protocolos para que a conduta possa
ser a mesma, facilitando tanto o trabalho dos
enfermeiros quanto dos auxiliares e técnicos de
enfermagem.
O atual desenvolvimento tecnológico dos produtos
farmacêuticos, envolvendo os medicamentos quanto a
diferentes embalagens, apresentação, diluição, modo
de preparo e administração gera dúvidas significativas.
Neste contexto, ressalta-se a importância da educação
continuada e do conhecimento atualizado por parte
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dos enfermeiros. Assim, estratégias educativas, tais
como discussão em grupo a partir desses
questionamentos, grupos de estudos, estudos clínicos,
reuniões multiprofissionais e elaboração de protocolos
a partir dessas questões e de outras que porventura
vierem a surgir são propostas que se apresentam a partir
dos dados emergidos.
Há de se ressaltar a importância da utilização dessas
estratégias educacionais, em conjunto, com a
elaboração de protocolos que visem a um
esclarecimento acerca de todas as categorias
identificadas no estudo e conseqüentemente a uma
maior segurança na realização do processo da
administração de medicamentos.
CONCLUSÕES
Esse estudo identificou, a partir das dúvidas
apresentadas, a necessidade de supervisão contínua
para a ação do processo da administração de
medicamentos, o constante aprimoramento através das
estratégias sugeridas, bem como a elaboração e
implantação de protocolos.
A falta de conhecimentos e de atualização na
temática “administração de medicamentos” tem
possibilitado a ocorrência de erros no processo da
administração dos mesmos(3,7,9). Tal cenário faz ressaltar
a necessidade de educação permanente, já que na
prática de pesquisa pode-se observar que a educação e
supervisão contínua, realizada pelo enfermeiro em seus
diversos ambientes de trabalho é prática altamente
fecunda.
A elaboração de protocolos especificando o que
deve ser feito em determinadas situações auxilia
significativamente a assistência de enfermagem.
Reconhece-se que, em nem todas as situações, caberiam
protocolos, mas em algumas poderiam ser implantados,
facilitando e melhorando a assistência de enfermagem.
Há de se destacar a importância da realização de
outros estudos, com objetivo semelhante, que
investigassem uma amostra maior de auxiliares e
técnicos de enfermagem, bem como de outras
instituições para a proposta de outras alternativas em
busca crescente de estratégias que visassem a uma
eficiente qualidade da assistência de enfermagem.
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8. Puschel VAA. Apresentação. In: Giovani AMM. Enfermagem: cálculo e
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