Martha Gonçalves Vieira
HRAS SES –DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de julho de 2011
HUMANIZAÇÃO
HÁBITOS !
PENSAR
FALAR
SENTIR
AGIR
PENSAR
AVALIAR
SENTIR
ESCOLHER
CERTO “BOM” X ERRADO “RUIM”
Qual o critério usado nessa escolha?
Juntos, sentimento e pensamento podem escolher melhor
quando tem conhecimento
Humanizar inclui esclarecer sentimentos e pensamentos...
Conhecimento
O conhecimento das causas e consequências gera
reflexões.
Refletir gera a mudança de atitude.
O conhecimento é necessário para basear a Ética:
Apenas sabendo alguém pode escolher corretamente.
Falaremos hoje sobre um ser humano que ainda não
FALA.
O que muda quando um ser humano não fala?
Ele deixa um pouco de ser humano por causa disso?
HISTÓRIA
 Estudos iniciais do desenvolvimento fetal
difundiram a crença de que o feto e o recémnascido humanos não sentiam dor ou não a
percebiam como os adultos. (McGraw 1943, Levy,
1960).
 Devido a esses conceitos, pouca ou nenhuma
importância foi dada à prevenção e tratamento da
dor em neonatos até o final da década de 80.
PERCEPÇÃO DA DOR
 Receptores sensoriais começam a surgir na pele em volta
da boca na 7ª semana. Neurônios sensitivos estão
presentes na medula antes da 13ª semana.
 Na 20ª semana já estão presentes em todas superfícies
cutâneas e mucosas.
 As vias de condução da dor até o cérebro estão
completamente mielinizadas na 30ª semana.
 O prematuro conduz a dor até o cérebro igual a um
adulto, porém as vias descendentes inibitórias só
amadurecem mais tardiamente, o que faz com que o
RNPT sinta dor mais prolongada e intensa.
Anand, 1993, Fitzgerald 1993
Recentes progressos no estudo da dor
neonatal confirmam que ...
 existe um aumento da sensibilidade da
dor em neonatos com bases
neurofisiológica e clínica;
 a hiperalgia prolongada que segue
estímulo doloroso agudo em prétermos, leva à dor crônica ou
prolongada;
 existe associação potencial entre
seqüelas comportamentais e no
desenvolvimento resultantes de
experiências dolorosas repetidas
durante a internação
AS PRIMEIRAS EXPERIÊNCIAS E A
FUNÇÃO DO CÉREBRO
 Inúmeros estudos
evidenciando a
importância das
primeiras experiências e a
estrutura e a função do
cérebro no futuro.
 Sofrimento, dor, não ser
consolado, solidão,
desconforto – aumento
de cortisol - afeta o
metabolismo, o sistema
imunológico e o cérebro.
Pediatrics 2004 (113):846-857.
RECONHECIMENTO DA DOR
Balda e cols, 2000; Prkachin & Craig, 1997; Forrest e cols., 1989; Mc Grath e
cols, 1998; Mason, 1981; Ahn, 2007;Slater, 2008; Woodward, 2008;
 Experiência clínica
 Conhecimento
 Proximidade com o paciente
 Experiência pessoal
 O recém-nascido pré-termo é menos capaz de
responder à dor (embora a sinta mais
intensamente)
 Ele é menos capaz de modular suas respostas
fisiológicas em resposta à dor
Johnston & Stevens, 1997
AVALIAÇÃO DA DOR
Indicadores Comportamentais
 Choro
 Atividade motora – movimento corporal: braços,
corpo, pernas
 Expressão Facial: fronte saliente, fenda palpebral
estreitada, sulco naso-labial aprofundado, lábios
entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou
vertical, língua tensa e tremores de queixo
Mas o que é a DOR?
DOR é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a uma lesão de
tecido real ou potencial ou descrita em
termos de tal lesão. A dor é sempre
subjetiva.
(Associação Internacional para o
estudo da Dor, 1979)
AVALIAÇÃO DA DOR
Indicadores Biológicos
 Frequência respiratória;
 Pressão arterial;
 Frequência cardíaca;
 Saturação de oxigênio;
 Sudorese palmar;
 Pressão intracraniana;
 Acidose metabólica (dosagens hormonais).
COMO RECONHECER A
DOR NO RECÉM-NASCIDO?
Stevens, 1996; Abu-Saad e cols, 1998; Larsson, 1999; AAP, 2002
 A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no
lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao
tratamento adequado da dor nas unidades de terapia
intensiva neonatais (Ruth Guinsburg, 1999)
 Utilização de escalas:
NFCS, PIPP, MAX, CSS, IBCS, BPS, NIPS LIDS, MITPI,
CRIES, COMFORT, EDIN
 Cada unidade deve avaliar qual escala melhor se adapta
para implementação em seu serviço…
EDIN
Escala de dor e desconforto do RN
COMO ANDA A AVALIAÇÃO DA DOR EM
UNIDADES NEONATAIS?
 Manejo da Dor em UTIN
Francesas
(Pain Management in French neonatal
intensive care units.)
 Ainda Machucamos Recém
–Nascidos? Um Estudo
Prospectivo da Dor em
Procedimentos e Analgesia
nos Neonatos.
(Do we still hurt newborn babies? A
- 30% possuem escore de
dor
- Não há sistematização da
conduta.
-
Acta Paediatr 2002; 9(17):822-6
prospective study of procedural pain
and analgesia in neonates)
 A equipe da unidade neonatal
considera os procedimentos
dolorosos. Mas apenas 30%
dos RN recebem alguma
intervenção para analgesia.
Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(11):
1058-64.
COMO ANDA O MANEJO DA DOR EM
UNIDADES NEONATAIS?
 Manejo da Dor Aguda em
Procedimentos na UTIN
(Management of acute procedural
pain in the NICU - Dublin)
 Apesar do crescente e
difundido conhecimento
sobre dor no RN
 20% têm diretrizes para
manuseio da dor
 40% usam sucrose para
analgesia
Woodward, 2008
 Variabilidade nas
Diretrizes de Práticas
Clínicas Relativas a
Agentes Adoçantes no RN
Submetido a
Procedimentos Dolorosos
(Varibility in clinical practice
guidelines for sweeting agents in
newborn infatns undergoing
painful procedures)
 Apenas 2/3 das NICU do
Canadá usam sucrose
 Doses variadas
 Sem diretrizes
Taddio, 2009
QUAL A IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO
COM A DOR NAS UNIDADES NEONATAIS
 Isquemia e hemorragia intracraniana: controle da
dor e do estresse, além de outras medidas.
 Identificado como “boa prática” – tendência de
identificação de novas condutas em unidades
neonatais.Pediatrics 2003 Apr; 111(4 Pt 2): e497-503.
IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO COM A
DOR NAS UNIDADES NEONATAIS
 “A resposta à dor é influenciada pelo número de
procedimentos dolorosos previamente experimentados e
pelo intervalo de tempo entre os procedimentos.” Johnston e cols., 1997
 Após estímulos dolorosos em PREMATUROS, ocorrem
estados prolongados de HIPERALGIA com diminuição do
limiar de dor.
 Qualquer outro estímulo neste período como:
manuseio, exame físico ou procedimentos de enfermagem,
será interpretado como nocivo criando um estado de dor
crônica e estresse fisiológico prolongado. (Alodinia)
MANUSEIO NA UNIDADE NEONATAL
 Período de hospitalização na UTI neonatal: 50 a
150 procedimentos potencialmente dolorosos por
dia. Paciente pesando menos de 1000g sofrem
cerca de 1000 ou mais intervenções dolorosas ao
longo da internação (Guinsburg,1999)
 Simons et al, 2003 – 14 procedimentos
dolorosos/dia
 Prestes, 2004 – 3 a 5 pd/d
COMO COMEÇAR A DIMINUIR A DOR NA
UNIDADE NEONATAL?
 EVITAR procedimentos desnecessários
 PREVER episódios que possam ser dolorosos
 AGIR para prevenir ou minimizar a dor
 Não-farmacológico
 Farmacológico
PREVENIR
 É o melhor: É mais fácil evitar que o
bebê chegue a um estado de estresse
e desorganização de seus sistemas do
que revertê-lo depois de instalado..
 Há necessidade de inúmeras
gasometrias e avaliações de glicemia
por fita?
 Podemos nos organizar para
manipularmos menos?
FATORES AMBIENTAIS ESTRESSANTES
(interação cuidador-criança limitada/negativa;
barulho, alta luminosidade)
Condições
Clinicas:
DPB
Apnéia
Bradicardia
Deficiência de T4
Hiperbilirrubine
mia
Deficiência de
AGL
Regiões
Cerebrais
Vulneráveis:
Neurônios
Sublaminares
Gânglios da
Base
Tálamo
Hipocampo
Injúria
Cerebral
Primária:
Hemorragia/
Isquemia
Severa –
Lesão na
Substância
Branca
INTERVENÇÕES NO AMBIENTE
(Corff e cols, 1994; MC Intosh e cols, 1995; Stevens e cols., 2000; Pediatrics & Child Health, 2000; Cochrane Review, 2002)
 Contenção Facilitada (Facilitated tucking)





pequenos procedimentos
Otimização de procedimentos
Redução de estímulos externos –
contingência
Massagem
Agrupar procedimentos
Quando a família segura – melhor
(contenção facilitada pelos pais facilitated tucking by parents)
Clin J Pain 2009
CUIDADOS
 Intervenções no meio ambiente
 Desenvolvimento e avaliação das características
comportamentais do neonato
 Cuidado e manuseio individualizado
 Melhoria geral nas condições de atendimento ao RN
(Qualidade do material, número de profissionais, etc)
NA ORGANIZAÇÃO
 Dobra de lençol
 Conexões de
soro/torneiras =
lençol molhado =
hipotermia/acidose
 Troca de posição
 Diferença do cuidado
com o adulto
 Organização
ROTINA DE TRABALHO
 Compressão de





equipamentos
Lesões de sensor,
oximetro, fixação de jelco
– o bebê não “avisa”.
Infiltração
Observação e verificação
constante
Planilha de checagem
Qualidade do material
NO AMBIENTE








Rádio
Celular
Conversas/cantos
Colocação de objetos na
incubadora
Round/passagem de
plantão
Retirar água do circuito
do respirador
Atender os alarmes
rapidamente
Luz
NO BANHO
 Tem que chorar?
 Pode ser tranqüilo?
 A mãe pode ajudar?
 Preciso ficar
conversando com os
colegas?
 Posso conversar com
bebê?
PROCEDIMENTOS
 Desenvolvimento e
avaliação das
características
comportamentais do
neonato
 Cuidado e manuseio
individualizado
PROCEDIMENTOS
 Respeitar o momento
 Conforto e dor
 Colocar-se no lugar
 Conhecer fisiologia –
risco de hemorragia
intracraniana
 Rotina de troca de
fralda, coleta de
sangue
PROCEDIMENTOS
 Paciente neonatal x adulto
– acesso vascular - PICC
 Dor: estratégias não
farmacológicas e
farmacológicas
 Singularidade
 Capacitação
 Risco
PREVER INTENSIDADE DA DOR
Cignacco et al,Swiss Med Wkl 2009; 139(15-16):226-232.
 Muito doloroso (7-10 pontos): aspiração de TT,
punção de calcanhar, venopunção, inserção de
PICC, entubação, punção suprapúbica, injeção IM
ou SC, dreno de tórax, avaliação oftalmológica,
remoção de dreno de tórax, punção lombar.
 Doloroso (4 – 6 pontos): colocação de CPAP,
aspiração de VAS, remoção de sensor de oxímetro
de pulso, remoção de eletrodos, inserção de sonda
gástrica, extubação, inserção de sonda vesical.
POR QUE TRATAR?
 Aliviar a dor
 Propiciar conforto ao RN
 Prevenir complicações
 Facilitar a recuperação do RN
 Diminuir o tempo de internação hospitalar
 Prevenir danos no neurodesenvolvimento
 Propiciar satisfação aos pais
CONSEQUÊNCIAS TARDIAS DA DOR NO
RECÉM-NASCIDO
 Alterações no desenvolvimento, com piora das
funções:
 Cognitiva
 Linguagem
 Visual
 Motora
 Aprendizagem
 Comportamento
Trabalhos que abordam
intervenção em dor enfatizam ...
 Atenção à Dor Crônica
 Cuidado Individualizado
 Contato corpo a corpo,
estimulação multi-modal
Ludington-Hoe & Swinth, 1996.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
(Stevens e cols., 1997; Blass, 1997; Zanardo e cols, 2001; Gray e cols, 2000; Cignacco,
2009)
 Sucrose: 0,24 g (2 ml de sucrose a 12%) a 0,5g
(2ml de sucrose a 25%) por seringa ou por
sucção 2 minutos antes
 < 1000g: 0,1 ml/kg e > 1000g: 0,5 ml/kg
 Leite: concentração de B-endorfinas
 Sucção não nutritiva
 Método Canguru – contato pele a pele
GLICOSE
 Sucrose é segura e efetiva para procedimentos
dolorosos – punção de calcanhar e venopunção. Dose
ainda indeterminada. Cochrane Database Syst. Rev. 2004
 2 ml de glicose a 24% - efetiva na prevenção de dor em
procedimentos de rotina na unidade neonatal. Pediatrics
2009; 123: e425-e429.
 Lembrete: Glicose 25% não é padronizada na SES. Há
apenas glicose 10% ou 50%. Não há estudos com
glicose 50%. Deixar preparada a solução a 25% por um
período de horas favorece contaminações.
CONTATO PELE A PELE
 Procedimentos dolorosos no colo da mãe – diminui o
escore de avaliação de dor
 Superior à glicose/sucção
 Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Nov; 157(11): 28-33
 BMC Pediatr 2008 Apr 24: 8:13 –
* * Pain 2008 Sep 30: 139(1): 28-33. Evaluation of analgesic effect of
skin-to-skin contact compared to oral glicose in preterm neonates.
Freire NB, Garcia JB, Lamy ZC.
CONTATO PELE A PELE
 Posição canguru antes de injeções diminui a dor nos
RN. Kashaninia, 2008
 Diminui o choro em prematuros durante a punção de
calcanhar. Kostandy, 2008.
 Colocar em contato pele a pele (canguru) 30 minutos
antes e mantendo 10 minutos depois – é efetivo para
diminuir a dor em procedimentos invasivos. Akcan, 2009.
Técnicas anti-nociceptivas
(Gray e cols, 2000; Feldman & Eldman, 2000)
Contato corpo a corpo
Depende do contexto; age por
mais tempo; alcança resultados
diferentes quando comparado ao
segurar o bebê no colo
Efeito analgésico do contato corpo a corpo
Variação da freqüência cardíaca
Sucção não-nutritiva
(Blass , 1994)
 Reduz o gasto de energia, a freqüência cardíaca, a
atividade motora e diminui a reatividade a
estimulação nociva
 Induz a uma sensação de calma, exercendo um
profundo efeito comportamental
 Deve ter ritmo, força, duração.
LEITE MATERNO
Concentração de beta-endorfinas no leite
10
Níveis de B-endorfina (pmol/l)
8
6
4
2
0
4 dias
Parto vaginal a termo
10 dias
30 dias
Parto vaginal pré-termo
Cesárea a termo
Zanardo e cols, 2000
Leite materno - analgesia
 Leite materno melhor que sucrose
na analgesia de punção de
calcanhar

Pediatrics 2008 Sep; 122(3): e716-21
 Leite materno alivia a dor em
procedimentos invasivos

Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19: 3: CD 004950
Construção da Segurança:
 Crianças quando
expostas a situações
estressantes e foram
amamentadas têm
mais armas para
combater a
ansiedade.
Archives Disease in Childhood –
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 Analgésicos não-opióides: paracetamol (tylenol),
dipirona
 Analgésicos opiódes: morfina, fentanil, tramadol
 Anestésicos locais: EMLA e lidocaína
 Rotinas da unidade
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO
HUMANIZADO
 Importância das
lideranças -trabalhar
em equipe
 Não pode haver “o”
responsável pela
humanização
 Time
 Interdisciplinar
Pediatrics 2003 (111):e482-e488.
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO
HUMANIZADO
 A humanização do
serviço passa por
humanização das
condições de trabalho,
de recurso, com o risco
do DISCURSO não
chegar à PRÁTICA.
ESFORÇO colaborativo
entre os vários setores
envolvidos no serviço
de saúde.
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO
HUMANIZADO
 O que há por trás da
Equipe – a importância
da Retaguarda
 Os profissionais que
lidam com o RN devem
ser ouvidos (são A VOZ
do RN)
 A Educação Continuada:
Saber para poder escolher
( Construção da Ética)
O DESAFIO
.
.
OBRIGADA!