ANÁLISE DOS EXAMES COLPOCITOLÓGICOS EM GESTANTES DE
BAIXO RISCO
ANALYSIS OF PAP SMEAR TESTS IN LOW- RISK PREGNANT
WOMEN
Thais Marques Lima ¹
Suellen Viana Lucena ²
Lorenna Galdino de Farias ³
Ana Kelve de Castro Damasceno 4
Ana Karina Bezerra Pinheiro 5
1. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará.
Endereço: Rua Rufino de Alencar, 239, apt. 302, Centro. Email
[email protected] Telefone: (085) 87106818
2. Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Bolsista CNPq
3. Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.
4. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal
do Ceará.
5. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal
do Ceará.
Resumo
Objetivou-se avaliar as alterações celulares no exame colpocitológico em gestantes de
baixo risco. Estudo descritivo, com delineamento transversal e abordagem quantitativa.
Foi desenvolvido no Centro de Parto Natural Lígia Barros Costa (CPN), unidade de
atenção primária à saúde, presente em Fortaleza, Ceará, durante os meses de Janeiro a
Julho de 2011. As mais importantes alterações detectadas foram:
Gardnerella/Mobiluncus (28; 26,9%), Candidíase (9; 8,7%), Tricomoníase (2; 1,9%) e
Clamídia (1; 1,0%). A maioria das gestantes apresentou algum processo inflamatório no
exame citopatológico (67; 64,4), variando entre inflamação leve (20; 19,2%),
inflamação moderada (28; 26,9%) e inflamação acentuada (19; 18,3%). Conclui-se que
há uma alta prevalência de Infecções Sexualmente Transmissíveis nas gestantes e
presença de Inflamação, além de reduzido número de mulheres com acompanhamento
ginecológico periódico, evidenciando a vulnerabilidade que as gestantes apresentam
para o desenvolvimento dessas infecções e de Lesões neoplásicas.
DESCRITORES: Prevenção de Câncer de Colo uterino. Gestantes. Enfermagem
Abstract
The aim was to evaluate the cellular changes in Pap smear tests in low- risk pregnant
women. This is a descriptive study with a transversal delineation and quantitative
approach. It was developed in the Center for Natural Childbirth Ligia Barros Costa
(CPN), a unit of primary health care, present in Fortaleza, Ceara, during the months of
January to July of 2011. The most important changes were detected:
Gardnerella/Mobiluncus (28; 26.9%), candidiasis (9; 8.7%), Trichomoniasis (2; 1.9%)
and chlamydia (1; 1.0%). Most pregnant women showed some inflammation in the Pap
smear tests (67; 64.4), ranging from mild inflammation (20; 19.2%), moderate
inflammation (28; 26.9%) and severe inflammation (19; 18,3%). We conclude that there
is a high prevalence of sexually transmitted infections in pregnant women and the
presence of inflammation, and few women with periodic gynecological exam, showing
the vulnerability that pregnant women have of developing these infections and
neoplastic lesions.
DESCRIPTORS: Cervix neoplasms prevention. Pregnant Women. Nursing
INTRODUÇÃO
O câncer de colo do útero (CCU) apresenta-se como a segunda neoplasia
maligna mais prevalente entre as mulheres no mundo, sendo caracterizado pelo
crescimento lento e desordenado de células epiteliais, podendo apresentar um grande
período com ausência de sintomatologia clínica(1).
Sabe-se hoje que a condição necessária para o desenvolvimento do câncer do
colo do útero é a presença de infecção pelo papilomavírus humano (HPV), sendo,
portanto, o principal fator de risco(2). Dentre outros fatores de risco encontram-se: o uso
prolongado de anticoncepcionais, multiparidade, iniciação sexual precoce, pluralidade
de parceiros sexuais e tabagismo(3).
A incidência dessa patologia na mulher durante o período gestacional não é
rara, ocorrendo 15 casos para 100 mil gestações(4). As gestantes estão mais susceptíveis
devido às alterações celulares e em sua imunidade, às modificações no trato genital
inferior, como hipertrofia das paredes vaginais, aumento do fluxo sanguíneo e da
temperatura podendo ser consideradas comuns ao período gestacional(5). Em geral, nas
gestantes com CCU encontram-se formações de condilomas gigantes ou rápida
evolução para lesões neoplásicas de grau mais acentuado(6).
A consequência mais importante da transmissão materno-infantil pelo HPV é a
papilomatose-laringea lesão rara, mas extremamente grave. A transmissão durante o
parto também é um fator relevante, observando-se que a transmissão por parto cesárea é
menor do que pelo parto vaginal, mas o primeiro é indicado apenas quando há grandes
condilomas e obstrução do canal de parto(7).
Diante da dificuldade de acesso, em países em desenvolvimento, muitas
mulheres só procuram o Serviço de Saúde quando apresentam sintomas da doença ou
durante a gravidez para a realização do pré-natal. Portanto, esse período pode ser a
única oportunidade de realizar uma colpocitologia com o objetivo de prevenção do
câncer do colo uterino(8).
O exame Papanicolau foi implementado com o objetivo de identificar
alterações inflamatórias e lesões decorrentes de neoplasias. Além disso, tem auxiliado
na identificação de modificações na flora vaginal, ainda que não seja o seu alvo
principal(9−10). Essa avaliação citológica é essencial ao diagnóstico precoce de uma
neoplasia cervical, devendo-se incentivar a gestante para a realização do mesmo,
contribuindo para a manutenção da sua saúde e consequentemente na do feto.
Diante disso, torna-se relevante a realização de estudos que busquem analisar a
prevalência de alterações citológicas e microbiológicas no período gestacional, com
intuito de embasar cientificamente a prática clínica no pré-natal.
Essa pesquisa é relevante para os Enfermeiros, pois, será mais um suporte de
aprimoramento de conhecimento e para as gestantes, que serão sensibilizadas a adesão
ao exame Papanicolaou durante o período gestacional.
Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivo avaliar as alterações
celulares no exame colpocitológico em gestantes de baixo risco.
METODOLOGIA
O estudo realizado foi do tipo descritivo, com delineamento transversal e
abordagem quantitativa. Foi desenvolvido no Centro de Parto Natural Lígia Barros
Costa (CPN), unidade de atenção primária à saúde, presente em Fortaleza, Ceará,
durante os meses de Janeiro a Julho de 2011.
Quanto à população e amostra, a população foi composta por gestantes que
realizavam consulta de pré-natal no CPN. A amostra foi selecionada obedecendo aos
seguintes critérios de inclusão: gestantes em consulta pré-natal no CPN, encaminhadas à
realização do exame ginecológico, gestantes encaminhadas de outros serviços de saúde
para realização do exame ginecológico no local de estudo, gestantes que não haviam
tido relação sexual até 24 horas antes do exame e que não estivessem utilizando cremes
vaginais.
Como critérios de descontinuidade incluíram-se a desistência da participação
na pesquisa e as mulheres cujos laudos não foram emitidos pelo laboratório durante o
período da pesquisa.
Houve a impossibilidade de realizar um cálculo amostral devido à escassez de
dados anteriores em relação ao número de gestantes atendidas no CPN em consulta
ginecológica, portanto a amostra foi estabelecida a partir de todas as gestantes que
realizavam pré-natal no centro e que aceitaram participar da pesquisa, no período da
coleta de dados.
No total de 140 gestantes que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão,
36 gestantes desistiram de participar da pesquisa ao serem informadas de que
precisariam realizar o exame especular, revelando medo de realizar o exame no período
gestacional. Dessa forma, a amostra do estudo foi composta por 104 gestantes.
A coleta de dados ocorreu durante a consulta ginecológica utilizando um
formulário constituído pelos dados pessoais e clínicos, história ginecológica, descrição
do exame clínico e dos resultados dos exames. A entrevista foi seguida de exames físico
e pélvico, durante os quais, amostras cérvico-vaginais foram coletadas com swabs de
forma rotineira, para realização do exame citopatológico. Em seguida era realizado o
teste de Schiller, onde aplica-se a solução de lugol para observar a coloração do colo
uterino, sendo considerado negativo quando o colo uterino cora de forma uniforme e
escura e é considerado positivo se o colo não cora(11).
Os dados foram compilados e analisados por meio do programa estatístico
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19.0 e apresentados por meio
de tabelas. A seleção dos testes estatísticos se deu conforme a necessidade da análise
das informações, com o intuito de alcançar os objetivos do estudo. Para verificar a
significância estatística, adotou-se o valor inferior a 10% (p<0,1).
Os aspectos éticos da pesquisa foram respeitados e o projeto foi submetido à
avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará e
aprovado conforme protocolo nº 298/10.
RESULTADOS
O perfil das gestantes pesquisadas caracterizou-se por ser majoritariamente
adulta jovem, 20 a 29 anos (48; 46,2%), sendo 23,7 anos a média de idade, variando
entre 14 e 43 (DP= ± 6,6) anos. Observou-se, entretanto, um considerável número de
gestantes adolescentes (menor que 19 anos) nesse estudo (33; 31,7%). A maioria das
mulheres era procedente da capital (87; 83,7%), referiu união estável com parceria fixa
(78; 75%) e apresentou uma média de 12,3 anos de estudo (DP= ± 2,7).
Em relação ao perfil gineco-obstétrico das gestantes, os dados foram
dispostos na tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das gestantes segundo perfil
Gineco-obstétrico, Jan/Jul, Fortaleza-CE, 2011.
Variáveis (N=104)
Menarca
9-14 anos
15- 19 anos
N
%
92
9
88,4
8,7
Não souberam responder
Idade da Sexarca
12-15 anos
16-19 anos
20-25 anos
História Pregressa de IST
Sim
Não
Tipo de IST (N=14)
Não lembra
HPV
Herpes
Candidíase
Acompanhamento Ginecológico
Sim
Não
Engravidou do primeiro
parceiro
Sim
Não
Idade gestacional
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
Número de gestações
1
2
3 ou mais
3
2,9
56
38
10
53,8
36,6
9,6
14
90
13,5
86,5
5
4
2
2
35,7
28,6
14,3
14,3
46
58
44,2
55,8
47
45,2
58
54,8
21
58
25
20,2
55,8
25
46
24
34
44,2
23,1
32,7
Observou-se que a média de idade de ocorrência da menarca foi 12,8 anos
(DP= ± 1,4), com a maioria estando na faixa etária entre 9 e 14 anos (92; 88,4%). A
sexarca ocorreu em média com 16 anos (DP= ± 2,9), ocorrendo majoritariamente na
faixa etária entre 12 e 15 anos (56; 53,8%).
A maioria referiu não possuir história pregressa de IST (90; 86,5%),
entretanto, menos da metade realizava acompanhamento ginecológico periódico (46;
44,2%), o que torna a informação sobre IST precária. Enfatiza-se que, das mulheres que
haviam realizado tratamento prévio para IST, grande parte não sabia especificar o tipo a
qual foi acometida (5; 35,7%) e aquelas que detinham a informação relataram terem
sido tratadas para HPV (4; 28,5%).
Observou-se o predomínio de mulheres que não engravidaram do primeiro
parceiro (57; 54,8%), multíparas (58; 55,8%), com relato de até 13 gestações e
encontrava-se no 2º trimestre gestacional (58; 55,8%), com uma média de 20,2 semanas
gestacionais (DP= ± 7,4).
Em seguida, procedeu-se a análise dos resultados dos exames citológicos em
relação à microbiologia, apresentados na tabela 2.
Tabela 2: Distribuição das gestantes segundo resultado
microbiológico do exame citopatológico, Jan/Jul,
Fortaleza-CE, 2011.
Microbiologia (N=104)
Normal
Gardnerella/Mobiluncus
Candidíase
Tricomoníase
Clamídia
N
64
28
9
2
1
%
61,5
26,9
8,7
1,9
1,0
O resultado microbiológico das gestantes demonstrou que a maioria
apresentou resultado sem alterações (64; 61,5%). Entretanto, ressalta-se que importantes
alterações foram detectadas, como: Gardnerella/Mobiluncus (28; 26,9%), Candidíase (9;
8,7%), Tricomoníase (2; 1,9%) e Clamídia (1; 1,0%).
No que reporta às alterações celulares benignas, a Tabela 3 demonstra os
achados de acordo com o resultado dos laudos citopatológicos do colo do útero.
Tabela 3: Distribuição das gestantes segundo segundo
às alterações celulares benignas, Jan/Jul, Fortaleza-CE,
2011.
Alterações celulares (N=104)
Dentro da normalidade
Inflamação leve
Inflamação moderada
Inflamação acentuada
N
37
20
28
19
%
35,6
19,2
26,9
18,3
Dentre as alterações celulares, encontrou-se que a maioria das gestantes
apresentou algum processo inflamatório no laudo do exame (67; 64,4), variando entre
inflamação leve (20; 19,2%), inflamação moderada (28; 26,9%) e inflamação acentuada
(19; 18,3).
Para finalizar o exame, realizou-se o teste de Schiller com intuito de
evidenciar alterações na mucosa uterina. O resultado desse teste nas gestantes pode ser
na tabela 4.
Tabela 4: Resultados do Teste de Schiller, Jan/Jul,
Fortaleza-CE, 2011.
Teste de Schiller (N=104)
Positivo
Negativo
N
20
84
%
19,2
80,8
Observou-se que na maioria das gestantes o Teste de Schiller foi negativo
(84; 80,8), evidenciando que as mesmas obtiveram coloração com lugol do colo uterino,
em graus variados.
DISCUSSÃO
A caracterização sociodemográfica possibilita a investigação sobre o público
alvo acerca do estilo de vida incluindo hábitos e crenças favorecendo a obtenção de
conhecimentos sobre possíveis comportamentos de risco que podem afetar a saúde(12).
Neste estudo, as gestantes encontravam-se na faixa etária adulta jovem,
período recomendado para gestar, no entanto, o elevado número de gestantes
adolescentes torna-se preocupante devido aos riscos inerentes à gestação nessa faixa
etária.
A adolescência é um processo que tem como resultado a maturidade
reprodutiva, vivenciado pelo individuo e sua família, gerando transformações físicas e
emocionais(13). A ocorrência da menarca em meninas com idades cada vez menores
pode acarretar em um inicio precoce da atividade sexual, gravidez indesejada e
exposição às IST(14).
Neste estudo, observou-se a precocidade na ocorrência da menarca e sexarca das
mulheres, corroborando com estudo desenvolvido no Rio de Janeiro cujo objetivo era
conhecer a idade da sexarca das adolescentes gestantes e a sua relação com a prática do
sexo seguro. Neste, foi encontrado que a sexarca ocorreu entre 12 e 16 anos
demonstrando que as idades das primeiras relações sexuais e as menarcas estão cada vez
mais próximas(15).
A grande parcela de gestantes relatou que nunca haviam realizado tratamento
para IST e que também não eram submetidas ao acompanhamento ginecológico,
corroborando para uma prevalência de IST nessa população. O diagnóstico e tratamento
das IST durante o período gestacional devem ser acontecer de forma rápida e precisa,
pois as mesmas favorecem o aparecimento de complicações durante o parto, puerpério e
para o recém-nascido(16).
Quanto às gestantes que haviam realizado tratamento para IST, foi notado um
elevado nível de falta de informação, pois a maioria não sabia citar qual seria o tipo de
tratamento realizado e para qual IST.
Foram encontradas barreiras à adesão ao exame ginecológico durante o período
gestacional na população estudada caracterizada pelo conhecimento insuficiente acerca
da relevância da realização e o medo do processo de avaliação ginecológica afetar o
desenvolvimento da gravidez. As mulheres durante o exame colpocitológico podem
vivenciar apreensão e medo fazendo com que estas só procurem a Unidade de Saúde
quando há aparecimento de sintomas(17).
O fato de não realizar periodicamente o exame ginecológico pode estar
relacionado aos fatores descritos em uma pesquisa realizada no Rio Grande do Norte
que buscava identificar o conhecimento, atitude e a prática acerca do exame. Foram
evidenciadas barreiras para a realização do exame, tais como o descuido, a falta de
solicitação do exame pelo médico e a vergonha. O trabalho fora de casa, a frequência
com que a mulher vai ao ginecologista, a paridade e a vida sexual ativa, influenciam
apenas na prática do exame. O local de moradia e a situação conjugal influenciam
conhecimentos e atitudes, enquanto que o uso de métodos contraceptivos exerce
influência sobre o conhecimento e a prática do exame(18).
Dentre as gestantes que referiram o tipo de IST tratada, observou-se uma
prevalência de HPV (3,9%), estando aquém do encontrado na literatura, pois, estima-se
que a prevalência da infecção pelo HPV na gravidez varie entre 5,4% e 68,8%, com as
mulheres jovens sob risco mais elevado, provavelmente devido ao alto nível de
atividade biológica cervical, aos níveis crescentes de estrogênios e à imaturidade
cervical(19).
Em relação aos antecedentes obstétricos, houve o predomínio de mulheres
multíparas e estavam no segundo trimestre gestacional. A multiparidade pode duplicar
ou triplicar o risco de lesões precursoras do câncer de colo uterino (LPCCU) e câncer
cervical em mulheres infectadas com os tipos de HPV oncogênicos(20). As mulheres
que tiveram vários partos possuem maior susceptibilidade para o desencadeamento da
neoplasia, comparadas com mulheres nulíparas(21).
Os exames citológicos de Microbiologia da IST das pacientes obtidos
através do exame ginecológico do Papanicolau indicaram que a maior parte das
mulheres apresentava a flora vaginal sem alterações microbiológicas. Em contrapartida,
observou-se o grande número de infecção do trato genital do restante das mulheres,
relacionados à infecção por Gardnerella vaginalis, Candida spp ou Trichomonas
Vaginalis.
Corroborando com este achado, estudo realizado durante a consulta prénatal de 703 gestantes africanas com idade média gestacional de 30 semanas, observou
uma alta prevalência das principais IST, tendo sido diagnosticado Trichomonas
vaginalis e/ ou vaginose bacteriana em 359 (51%) mulheres, Clamídia e/ ou Gonorreia
em 67 (10%) e Cândida albicans em 416 (59%)(22).
Semelhante achado microbiológico foi encontrado em estudo realizado com
1344 gestantes em Santa Maria, Rio Grande do Sul, no qual buscava identificar a flora
vaginal alterada nesse período, a partir dos laudos citopatológicos. Verificou-se que a
maioria das mulheres (59,82%) apresentou perfil de flora bacteriana normal, entretanto,
observou a prevalência de Gardnerella vaginalis em 38,24% das mulheres, Candida spp.
em 33,75% e Trichomonas vaginalis em 5,92%(23).
Pode-se relacionar o estabelecimento dessas infecções pelas alterações que
ocorrem no período gestacional, que afetam o pH vaginal e da mucosa do colo uterino,
alterações dos componentes da flora bacteriana, entre outros fatores que estão
associados à predisposição para infecção por esses micro-organismos patogênicos(24).
Ao analisar o resultado do exame citológico observou-se que a maioria das
gestantes apresentou algum tipo de processo inflamatório, corroborando com pesquisa
realizada com 250 gestantes em um hospital universitário no México, onde constatou-se
que 85,6% das gestantes apresentaram alterações inflamatórias(25).
A avaliação da citologia pelo Papanicolaou tem papel importante no
reconhecimento das alterações inflamatórias e infecciosas, permitindo avaliar a
intensidade da reação inflamatória e acompanhar a sua evolução(26).
Durante o período gestacional, o achado de inflamação, mesmo sem causa
conhecida, deve ser acompanhado com cautela, visto que o processo inflamatório nesse
período tem sido associado à partos pré-termos, devido à resposta inflamatória
prolongada mesma após resolução de um processo infeccioso(27).
Em relação ao Teste de Schiller, observou-se que grande parte das mulheres
obteve resultado negativo, significando que não havia lesões no colo uterino ou vagina
dessas mulheres. O teste de Schiller é um importante exame associado à prevenção e
detecção precoce do HPV, tendo em vista que é realizado obrigatoriamente em
consultar ginecológicas, sendo possível observar possíveis alterações e assim investigalas, possibilitando o diagnóstico precoce e o tratamento adequado(28).
CONCLUSÃO
Estudos que analisem o exame citopatológico em mulheres no ciclo
gravídico são particularmente úteis, tendo em vista às complicações que alterações
diagnósticas podem acarretar no desenvolvimento da gestação.
Considerando os resultados encontrados, percebe-se a alta prevalência de
Infecções Sexualmente Transmissíveis nas gestantes e presença de Inflamação no laudo
do exame citológico, além de reduzido número de mulheres com acompanhamento
ginecológico periódico, evidenciando a vulnerabilidade que as gestantes apresentam
para o desenvolvimento de IST e de Lesões neoplásicas.
É durante a consulta de prevenção ginecológica, que o enfermeiro deve
orientar as pacientes quanto ao início precoce da atividade sexual, multiplicidade de
parceiros, presença de infecções genitais, além dos fatores de risco para a contaminação
do HPV, ressaltando a importância da realização do exame periodicamente, mesmo sem
sintomas e da volta à unidade para buscar o resultado.
A principal dificuldade encontrada foi o não comparecimento das mulheres
ao serviço em estudo, sendo necessário maior esclarecimento dessa população quanto à
importância do procedimento. Para tanto, deve-se priorizar o desenvolvimento de
atividades educativas, abordando temas como a sexualidade e a importância da
realização da consulta ginecológica durante o pré-natal. Cabe, principalmente, aos
enfermeiros da atenção primária, porta de entrada para a promoção da saúde, garantir os
direitos sexuais e reprodutivos, direcionada ao enfrentamento dos problemas sociais
relacionados às infecções vaginais e à gravidez.
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