VOLUME 43 – NÚMERO 1
JAN / FEV / MARÇO – 2014
• Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia
• Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em
portadores de carcinomas espinocelulares da cavidade oral
• Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar
inferior da boca
• Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador
• Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade
bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Maria, RS
• Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor
de cabeça e pescoço
• Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação
com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná
• Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de
células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM
• Osteoma de base da língua - relato de caso
• Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea:
relato de caso
• Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
EDITOR-CHEFE
Fábio Roberto Pinto - São Paulo / SP
ICESP/DCCPFMUSP
EDITOR ADJUNTO
André Lopes Carvalho - Barretos / SP
Hospital do Cancer
EDITORES ASSOCIADOS
Abrão Rapoport - São Paulo / SP
Hospital Heliópolis
Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
Hospital do Cancer - INCA
Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SP
Hospital A.C. Camargo
Onivaldo Cervantes- São Paulo / SP
Hospital São Paulo - UNIFESP
CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
Agrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfio José Tincani – UNICAMP
– Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula
Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves
– FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas
/ SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn
– H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL –
Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara
de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes
Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe
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Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs –
PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC,
Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob
Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial
São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO,
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Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP
– Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José
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Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São
Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria
Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus –
Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de
Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
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Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa
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PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner -
Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo
Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui
Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda
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Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos);
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Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
- Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário
(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto
Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina);
Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento
(Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).
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Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz
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Vasconcelos Podesta (Espírito Santo) Josias de Andrade Sobrinho (São Paulo),
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Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares (São Paulo), Maria
Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio de Janeiro), Mauro
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros,
aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas
e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço,
interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial,
Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.
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supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do manuscrito.
Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o
processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder
seis.
Categorias dos artigos
Os seguintes tipos de artigos são publicados:
– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em
tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres
humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um
artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.
– Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem
abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve
identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião.
– Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c)
discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade
organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras
publicadas recentemente.
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finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
site www.icmje.org (de outubro de 2007).
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que
aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. Devem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.
Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do
trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente
receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi
apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os
nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
nome e local do fabricante.
Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realizado ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996
(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos
envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indivíduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito
do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As figuras devem ser enviadas separadamente na submissão eletrônica. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada figura deve ser
acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de gestão
de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso
já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para
lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá
clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
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The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
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interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually
meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.
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should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals
should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee
on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles
are defined as reports of an original work with valid and significative results. The
readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives.
– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion;
d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should
include the updated literature regarding an specific topic. The revision should
identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.
– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion;
d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production
that explores
a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims
to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published
works.
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articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority
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Preparation of the manuscript
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and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website:
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the Abstract and abstract.
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in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.
Studies will be accepted in Portuguese and Spanish.
Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and English, which must be concise and explicative, representing the content of the study;
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correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manuscript, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress
or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship,
assistance received and conflicts of interest, if applicable.
Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese
and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They
must be presented on separate pages, each as a single paragraph and structured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and
Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must
be presented following the Abstract, and three or more key words in English following the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Medicus (MeSH).
Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript
size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles
should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Conclusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the
proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the
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Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained
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that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board
(Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.
br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the
Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA),
2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protection Standards.
Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and any
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References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014
Instructions for authors
Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References,
and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the
text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used
in the table must be defined as footnotes.
Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first citation in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just
after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will
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or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged,
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Update articles, Case report articles)
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5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
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miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the
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Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
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using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
of the screens.
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Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
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words will be automatically cut off by the system.
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and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been
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Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
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In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
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save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on
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AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
The Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and
is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 43 (1) – Janeiro / Fevereiro / Março – 2014
Prezados associados,
Nesta edição da Revista, a primeira do ano de 2014, inauguramos uma nova fase: nosso periódico passará
a ser publicado exclusivamente por meio digital, ou on line, como queiram. Após um longo debate na Assembleia da
Diretoria no último Congresso Brasileiro, esta decisão foi tomada visando principalmente à redução de custos para a
Sociedade. Com os recursos poupados, pretendemos tornar a Revista bilíngue, com versões em português e inglês
a fim de melhorar sua penetração em outros países. Esta meta ainda não foi alcançada, mas é um objetivo não só
da Diretoria atual, mas do Corpo Editorial da Revista.
Na atual edição, foi possível, mais uma vez a publicação de oito artigos originais, apesar da escassez dos
mesmos em condições de publicação no site da Revista. Volto a frisar a importância da contribuição de todos no
envio deste tipo de artigo para a manutenção do status da Revista e principalmente para se tentar obter maiores
níveis de indexação no futuro. Além dos oito artigos originais seguem dois relatos de caso e um artigo de revisão,
todos de excelente qualidade científica.
Boa leitura para todos!
Fábio Roberto Pinto
Editor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Índice
Artigo Original
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.................................. 1
Treatment of oropharingeal squamous cell cancer with chemotherapy and radiotherapy
Karin Nobue Miyamoto, Rafaella Falco Bruhn, Denise Santos Rosa, Fabio de Aquino Capelli, Jossi Ledo Kanda.
Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de
carcinomas espinocelulares da cavidade oral........................................................................................................ 6
Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma
Leandro Luongo de Matos, Fábio Roberto Pinto, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Beatriz Godoi Cavalheiro, Evandro Sobroza de Mello, Venâncio Avancini Ferreira Alves,
Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca ............. 12
The musculocutaneous infrahyoid flap - Reconstruction of surgical defects in the floor of the mouth
Gustavo Meyer de Moraes, Paulo Roberto Savassi-Rocha, João Marcos Arantes Soares, Alexandre Andrade de Sousa, José Maria Porcaro-Salles.
Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador................................................................................... 17
Basal-squamous cell carcinoma in the city of Loja, Ecuador
Oscar I. Jaramillo C., Johanna M. Castillo C., André Bandiera de Oliveira Santos, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento
patológico, operados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS....................... 23
Relationship between survival of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and pathological staging, operated at the
University Hospital of the Federal University of Santa Maria, RS
Marcos André dos Santos, Cristiane Cademartori Danesi, Bárbara Henrich Pinheiro.
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça
e pescoço.................................................................................................................................................................. 29
Impact of swallowing videoendoscopy in Speech therapy after treatment of head and neck tumor
Lais Aparecida Nunes, Hevely Saray Lima Silveira, Lica Arakawa-Sugueno, Marcia Simões-Zenari, Rogério Aparecido Dedivitis, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia
Brandão, Kátia Nemr
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia
em um hospital oncológico do Paraná................................................................................................................... 35
Nutritional status of patients from the head and neck service and its relationship with dysphagia in a cancer hospital of Paraná
Renata Carolyne Chavoni, Patrícia Blasco Silva, Gyl Henrique Albrecht Ramos.
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas
da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.................................................................................................. 42
Correlation between expression of cyclooxygenase-2, VEGF and Ki-67 in squamous cell carcinomas of the
larynx and hypopharynx with TNM
Rodrigo Gonzalez Bonhin, Fernando Laffittte Fernandes, Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Albina M. Altemani, Carlos Takahiro Chone,
Agrício Nubiato Crespo, Eliane Maria Ingrid Amstalden.
Relato de Caso
Osteoma de base da língua - relato de caso......................................................................................................... 50
Osteoma of the base of the tongue - case report
Fatima C. M. Matos, Sylvio Vasconcellos, Bartolomeu Cavlacanti Melo Jr, Silvio Litvin, Airton Madureira, Tale Rolim.
Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso......... 53
Metastasis of follicular thyroid carcinoma in bearer Paget´s disease of bone: case report
Beatriz G. Cavalheiro, Adriana Sondermann, José de Sousa Brandão Neto, Fábio Roberto Pinto, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão
Artigo de Revisão
Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão.......................................................................................................... 57
Evidence on the use of arginine in response to inflammatory markers in patients with head and neck cancer: a Review
Tiago Campos Armentano, Carlos Magno de Marce Rodrigues Barros.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Tratamento do carcinoma epidermoide de
orofaringe com quimioterapia e radioterapia
Treatment of oropharingeal squamous cell cancer with
chemotherapy and radiotherapy
Resumo
Introdução: Os tumores malignos da orofaringe constituem uma
parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹ e quase a totalidade
dos casos é representada por carcinomas epidermoides (CEC)2.
O Carcinoma Epidermoide de orofaringe (CECOF), que tem como
principais fatores etiológicos o tabagismo, o etilismo e o papilomavírus
humano (HPV) é mais frequente na sexta e sétima décadas de vida.
Objetivo: Estabelecer o perfil dos pacientes portadores de CEC de
orofaringe e determinar os resultados oncológicos do tratamento do
carcinoma epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia
(QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação aos resultados e
ao impacto do tratamento, resposta tumoral, sobrevida e complicações.
Material e Métidos: Estudo retrospectivo com análise de prontuários.
Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com diagnóstico de
CECOF, cujo tratamento proposto foi QT e RDT, no período de 2005
a 2011. A amostra contém 54 homens e 5 mulheres, com idade de
34 a 77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea (IMC)
entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização do tumor primário
teve como distribuição: loja tonsilar (43,4%), base da língua (26,4%),
pálato mole (13,2%), úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de
um subsítio (14,2%). A maioria apresentava doença avançada (64,4%
estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes (8,5%) em
estádio II Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam algum tipo de
comorbidade (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, arteriopatia ou
doença pulmonar obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou
de 70 a 100% (70=29,2%; 80=28,6%, 90=39% e 100%-44,9%).
Resultados: Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%) não
iniciaram ou não completaram a RDT devido a complicações graves
da QT e foram a óbito. A resposta ao tratamento dos 53 pacientes
analisados foi parcial em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O
índice de complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2% e
35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III e IV), sendo que
24 (45,2%) pacientes necessitaram de alimentação enteral durante
o tratamento. Ao final do período estudado, 23 pacientes estavam
vivos sem doença (38,98%), 3 vivos com doença (5,08%), 21 mortos
pelo câncer (45,76%) e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito
não relacionado ao câncer - 10,16%). Dos 53 pacientes avaliados,
24 pacientes apresentaram progressão da doença e sobrevivência
acumulada de 49,2% e 27 evoluíram a óbito com sobrevivência
acumulada de 33,8%. Assim, a mediana de sobrevivência foi 31
meses para progressão e óbito. Conclusões: O estudo mostrou uma
casuística de pacientes que possivelmente reflete o perfil da doença
tratada no Brasil com taxas de resposta tumoral, sobrevivência
global, progressão da doença e complicações semelhantes aos
dados da literatura, apresentando-se como alternativa de tratamento,
principalmente em estadios avançados da doença.
ABSTRACT
Karin Nobue Miyamoto 1
Rafaella Falco Bruhn 2
Denise Santos Rosa 2
Fabio de Aquino Capelli 3
Jossi Ledo Kanda 4
Introduction: The malignant tumors of the oropharynx are an
important part of the human solid tumors, and almost all of them
are represented by squamous cell cancers (CEC). The etiological
factors of the oropharyngeal squamous cell cancer (CECOF) are
mainly tobacco, alcohol and the human papilomavirus (HPV). The
CECOF is also more frequent in the sixth and seventh decade
of life. Objective: The aim of this study is establish the profile
of patients with SCC of the oropharynx and to determine the
oncological results of treatment of squamous cell carcinoma of the
oropharynx (CECOF) with chemotherapy (CT) and radiotherapy
(RDT), especially in relation to the results and impact of treatment,
tumor response, survival and complications. Results: Six of fifth
nine patients not started or did not complete radiotherapy due to
severe complications from chemotherapy and died. The response
to treatment of 53 patients analyzed was partial in 45.3% of cases
and 54.7% complete. The rate of minor complications (toxicity grade
I and II) was 64.2% and 35.8% for major complications (toxicity
grade III and IV), with 24 (45.2%) patients required enteral feeding
during treatment. At the end of the study period, 23 patients were
alive without disease (38.98%), 3 are alive with disease (5.08%),
21 died with cancer (45.76%) and five dead asymptomatic (cause
of death not related to cancer - 10.16%). Of the 53 patients, 24
patients had disease progression and cumulative survival of
49.2% and 27 progressed to death with cumulative survival of
33.8% (Figure 1). Thus, the median survival was 31 months for
progression and death. Conclusion: The study showed that the
patients possibly reflet the profile of the treated disease in Brazil
with tumor response rates, overall survival, disease progression
and complications similar to the literature, presenting itself as an
alternative treatment mainly in more advanced stages.
Key words: Oropharynx; Chemoradiotherapy; Radiotherapy.
Descritores: Orofaringe; Quimiorradioterapia; Radioterapia.
1)Médica Residente. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
2)Médica Residente.
3)Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC.
4)Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP; Professora Regente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMABC.
Instituição: Faculdade de Medicina do ABC.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Karin Nobue Miyamoto - Rua Madre Cabrini, 314, Apto 131 - Vila Mariana - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 040200-001 -Telefone: (+55 11) 9903-9403 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Introdução
Os tumores malignos da orofaringe constituem uma
parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹. Em
cabeça e pescoço, os tumores da boca correspondem
a 30% das neoplasias malignas da região e quase a
totalidade dos casos é representada por carcinomas
epidermoides (CEC)1,2. O Carcinoma Epidermoide
(CEC) de orofaringe, que têm como principais fatores
etiológicos o tabagismo e o etilismo, é mais frequente na
sexta e sétima décadas de vida. A incidência estimada
desta doença nos Estados Unidos é de 5000 a 9000
casos novos/ano. O arsenal terapêutico para esta
doença inclui o tratamento cirúrgico, seguido ou não de
radioterapia (RDT), a RDT isolada ou combinada com a
quimioterapia (QT).
O fato de existir uma resposta potencialmente
melhor do CEC de orofaringe à RDT, em relação àquele
localizado na cavidade oral, aliado aos grandes defeitos
anatômicos e funcionais geralmente consequentes da
cirurgia², muitas vezes leva o especialista a considerar
indicação de modalidade terapêutica não cirúrgica para
o tratamento desta doença.
Na realidade brasileira, a maioria dos pacientes
é diagnosticada em estádios avançados (III e IV) o
que confere prognóstico sombrio para uma parcela
significativa dos doentes³. No entanto, vários trabalhos
mostraram que apenas o estadiamento TNM mostra-se
insuficiente para determinar o prognóstico da doença em
muitos casos2,4. Assim, outras características clínicas,
anatomopatológicas e moleculares têm mostrado
associação com o prognóstico em diversos trabalhos.
Assim, em um serviço em que é tratado um grande
número de indivíduos portadores de tumores malignos
de orofaringe, é importante determinar as características
dos pacientes e dos tumores tratados a fim de se obter
informações acerca de fatores prognósticos que possam
direcionar a terapias mais individualizadas e efetivas.3
O objetivo deste estudo e estabelecer o perfil dos
pacientes portadores de CEC de orofaringe e determinar
os resultados oncológicos do tratamento do carcinoma
epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia
(QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação
aos resultados e ao impacto ao tratamento, a resposta
tumoral, sobrevida e complicações.
Miyamoto et al.
2.Dados clínicos: localização do tumor primário,
comorbidades, índice de massa corpórea e valor da
hemoglobina no início do tratamento oncológico
3.Estadio anátomo-patológico: por grupos (I a IV)
segundo a classificação da UICC/AJCC, 7ª edição,
2010
4. Status oncológico mais recente (vivo sem doença, vivo
com doença, morto por outras causas e morto pelo
câncer).
5. Tempo de sobrevida
6.
Resposta e complicações ao tratamento de
quimioterapia e radioterapia
7. Índice de Karnofsky
Os valores obtidos pelo estudo de cada variável
quantitativa foram organizados e descritos através da
média e do desvio padrão. Para as qualitativas foram
utilizadas frequências absolutas e relativas. O método de
Kaplan-Meier foi utilizado nas análises de sobrevivência.
O teste de Log-Rank foi empregado na comparação
entre as curvas e o modelo de regressão de Cox no
cálculo do hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo
de confiança 95% (IC95%) na análise multivariada. Em
todas as análises foi utilizado o programa estatístico
SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e em
todas as comparações adotou-se nível de significância
estatística inferior a 5% (p≤0.05).
Resultados
Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com
diagnóstico de CECOF, cujo tratamento proposto foi QT
e RDT, no período de 2005 a 2011. A amostra contém 54
homens (91,5%) e 5 mulheres (8,5%) com idade de 34 a
77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea
(IMC) entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização
do tumor primário teve como distribuição: loja tonsilar
(43,4%), base da língua (26,4%), pálato mole (13,2%),
úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de um
subsítio (14,2%). A descrição detalhada da casuística
quanto aos sítios primários encontra-se na Tabela 1.
A maioria apresentava doença avançada (64,4%
estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes
(8,5%) em estádio II. Como podemos melhor visualizar
na Tabela 2. Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam
algum tipo de comorbidade (hipertensão arterial
Material e Métodos
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
FMABC sob o número 071/2009. Foi realizada análise
retrospectiva dos prontuários médicos de todos os
pacientes consecutivos com carcinoma epidermoide
de orofaringe no Hospital Padre Anchieta entre o
período de 2005 e 2011 que tiveram como indicação de
tratamento de primeira escolha e com intenção curativa
a combinação de QT e RDT.
Foram anotados os seguintes informações:
1. Dados demográficos: sexo e idade
Tabela 1. Sítios dos tumores primários dos 59 pacientes
tratados por CEC orofaringe com QT e RDT (HEPA
2005/2011).
Sítio Frequência absoluta Frequência relativa
Loja tonsilar
Base de Língua
Mais de um subsítio
Pálato mole
Úvula
Parede posterior
25
42,40%
15
25,40%
8
14,20%
7
11,90%
23,40%
2
3,40%
2 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Miyamoto et al.
Tabela 2. Estadio anatomopatológico dos 59 casos de
CEC de orofaringe (HEPA 2005/2011).
Frequência absoluta
Porcetagem dos casos
II IIIIV
5
16
38
8,50%
27,1
64,4
sistêmica, diabetes, arteriopatia ou doença pulmonar
obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou de 70 a
100% (70=29,2%; 80=28,6% ,90= 39% e 100%-44,9%).
Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%)
não iniciaram ou não completaram a RDT devido a
complicações graves da QT e foram a óbito. Quatro
(6,7%) pacientes tiveram como cirurgia de resgate o
esvaziamento cervical para persistência de doença
linfonodal e 1 paciente (16,94%) foi submetido a
ressecção de tumor recidivado no palato mole.
A resposta ao tratamento dos 53 analisados foi parcial
em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O índice de
complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2%
e 35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III
e IV), sendo que 24 (45,2%) pacientes necessitaram de
alimentação nasoenteral durante o tratamento.
Ao final desse período inicial de seguimento, 23
pacientes estavam vivos sem doença (38,98%), 3 vivos
com doença (5,08%), 21 mortos pelo câncer (45,76%)
e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito não
relacionado ao câncer – 10,16%). Dos 53 pacientes
avaliados, 24 pacientes apresentaram progressão
da doença e sobrevivência acumulada de 49,2% e 27
evoluíram a óbito com sobrevivência acumulada de
33,8% (Figura 1). Assim, uma mediana de sobrevivência
alcançada em 31 meses para progressão e óbito.
Segundo o teste de LogRank, os dados estatísticos
mostraram significância para resposta ao tratamento,
índice de Karnosky (KPS) e estadio da doença em
relação a sobrevida global do paciente. Pacientes que
apresentaram resposta completa apresentaram uma
sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial (7,4%)
(Figura 2). Quanto ao KPS, maior a sobrevivência
acumulada e quanto maior o estádio da doença diminui
a porcentagem desse índice (Figura 3).
O uso de sonda nasoenteral (SNE) apresentou
uma tendência a ser significativo (p=0,065) mostrando
que quem não precisou usar durante o tratamento
apresentou uma sobrevida maior (49%). A localização
do tumor primário não apresentou-se significativo quanto
a sobrevida do paciente, assim como as complicações
durante o tratamento com RDT e QT e valor inicial da
hemoglobina (Anexo 1).
Segundo o modelo de regressão de Cox no cálculo do
hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo de confiança
95% (IC95%) na análise multivariada, mostrou-se
significativo novamente os dados sobre resposta parcial
ao tratamento oncológico com RDT e QT (HR 4,05) e
estádio da doença avançada (IV) (HR 2,51). Dados
como KPS não foi significativo nessa análise estatística.
Assim como uso de SNE e idade (Tabela 3).
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier demonstrando sobrevivência global
de 33,8%.
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando menor sobrevivência
global nos pacientes com resposta parcial ou ausência de resposta
quando comparado aos pacientes com resposta completa ao
tratamento (7,4% vs. 59,9% – p<0,0001, teste de Log-Rank).
Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando: (A) diminuição
progressiva na sobrevivência global nos pacientes de acordo com a
queda do KPS (p=0,009 – teste de Log-Rank); (B) menor sobrevivência
global acumulada nos pacientes com estádio IV (p=0,003 – teste de
Log-Rank).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
3
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Miyamoto et al.
Anexo 1.
Variáveis
Eventos/Total Sobrevivência Mediana de
p
Acumulada (%) Sobrevivência
(teste de LogRank)
Resposta ao Tratamento
- Parcial ou Ausente 20/24
7,40%
11 meses
<0,0001
- Completa
jul/29
59,90%
-
Complicações 0,854
-menor/ausente
17/34
25,60%
34 meses
- maior
out/19
44,00%
28 meses
Uso de SNE
0,065
- não
dez/29
49,00%
41 meses
- sim
15/24
15,10%
31 meses
Hemoglobina
- > 11
21/44
33,70%
45 meses
p=0,328
- ≤ 11
05/ago
33,30%
34 meses
KPS
- 70
06/jun
0,00%
11 meses
0,009
- 80
05/jul
28,60%
24 meses
- 90
jun/14
39,00%
45 meses
- 100
out/26
44,90%
57 meses
IMC 0,407
- > 20
dez/24
22,10%
45 meses
- ≤ 20
14/26
34,20%
24 meses
Estadio 0,003
- II
01/mai
80,00%
-
- III
abr/16
74,00%
-
- IV
22/32
8,80%
15 meses
Outros: localização do tumor primário (p=0,553).
Tabela 3. Análise multivariada de risco relacionado a
óbito.
Variáveis
HRIC95% p*
Resposta parcial ou
ausência de resposta
Estádio IV
KPS
Idade
Uso de SNE
4,05
1,41-11,58
0,009
2,51
0,85-7,39
0,097
0,970,93-1,01 0,105
0,970,93-1,01 0,248
1,31
0,59-2,89
0,508
* regressão de Cox
Discussão
O Câncer de orofaringe é uma neoplasia incomum.
Estima-se que em todo o mundo ocorram 123 mil casos
novos por ano de cânceres de orofaringe e hipofaringe.
A mortalidade estimada desde dois cânceres é de 79 mil
casos por ano. Nos Estados Unidos, estas neoplasias
representam 1% dos tumores sendo a incidência anual
de 5000 a 9000 casos novos5,6,7. O Brasil possui uma das
mais altas incidências de câncer de boca e orofaringe
do mundo. Dados publicados na literatura nacional
apontam o câncer bucal como a sexta neoplasia maligna
mais frequente nos homens e a oitava nas mulheres.
Casuísticas brasileiras apontam para um predomínio dos
estádios avançados (III e IV) sobre os estádios precoces
nos pacientes tratados (I e II)7,8,9.
Aproximadamente 40 a 50% dos tumores da faringe
localizam-se na orofaringe, sendo a tonsila e a loja
tonsilar acometida em 40% das vezes, base de língua
30%, seguido pelo palato mole e parede posterior.
Nossos dados estatísticos mostram estar de acordo com
a literatura10.
Entre os diferentes aspectos epidemiológicos do
câncer da boca e orofaringe, encontramos um predomínio
do gênero masculino, que está de acordo com a
literatura. Todavia, o aumento da incidência no gênero
feminino, com um maior consumo de carcinógenos é um
fato observado nas últimas décadas. Com predomínio
na quinta e sexta décadas de vida.
Dedivitis et al.12 em 68 casos de câncer de boca
e orofaringe tratados entre 1997 e 2000 observaram
69% dos pacientes em estádios III e IV. De forma
semelhante, Perez et al.3 reportaram em uma casuística
mais extensa tratada entre 2000 e 2004, a presença
de 67,7% de pacientes em estadio avançado. Na
casuística aqui apresentada, observa-se a manutenção
desta tendência em um serviço de referência para
o tratamento de câncer. Dos 59 pacientes tratados,
91,5% pertenciam aos estádios clínicos III e IV. Tal
característica aponta para a manutenção e talvez
4 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
agravamento no diagnóstico tardio dessa doença no
Brasil. Apesar de os programas de detecção precoce do
câncer da boca e de orofaringe serem uma preocupação
para os especialistas, o atraso no diagnóstico é uma
constante nessas neoplasias.9,10
Para o planejamento terapêutico, houve nítida
indicação da associação terapêutica quimioradioterapica
para os estádios avançados (III e IV). Percebe-se pela
sintomatologia que o predomínio dos estádios avançados
na orofaringe justificam a indicação das irradiações
em maior número de forma isolada ou associada à
quimioterapia. Quanto à análise da sobrevida no câncer
da faringe, na orofaringe (68.0% de sobrevida a cinco
anos)10,11, resultados estes que se aproximam com
os dados encontrados neste estudo (59.9%) Todavia,
conclui-se que a sobrevida é função da precocidade do
diagnóstico e da presteza na indicação terapêutica para
o câncer da orofaringe.12
Pacientes
que
apresentaram
complicações
menores (25,6%) como xerostomia e mucosite
apresentaram sobrevida maior 34 meses.5,6 Pacientes
que apresentaram resposta completa apresentaram
uma sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial
(7,4%). Vale ressaltar que houve significância quanto ao
KPS, maior a sobrevivência acumulada e menor quando
há aumento do estádio da doença. Apresentou-se uma
tendência a ser considerada quanto ao uso de sonda
nasoenteral durante o tratamento (p=0,065) mostrando
que quem não precisou usar durante o tratamento
apresentou uma sobrevida maior (49%). Talvez isso se
apresente significativo em um próximo trabalho com o
aumento da amostra de pacientes.13,14,15
Conclusão
O estudo mostrou uma casuística de pacientes que
possivelmente reflete o perfil da doença tratada no Brasil
com taxas de resposta tumoral, sobrevivência global,
progressão da doença e complicações semelhantes aos
dados da literatura, apresentando-se como alternativa
de tratamento, principalmente em estadios avançados
da doença.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
5
Artigo Original
Espessura tumoral como fator de risco independente
para a recorrência precoce em portadores de carcinomas
espinocelulares da cavidade oral
Tumor thickness as an independent risk factor of early
recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma
Resumo
Abstract
Introdução: A espessura tumoral é reconhecidamente um fator
de risco para a presença de metástases ocultas e para menor
sobrevivência em carcinoma espinocelular da cavidade oral,
porém o tratamento adjuvante desses pacientes não foi alterado. O
intervalo livre de doença é outro fator associado a pior prognóstico,
e é sabido que as recorrências precoces também diminuem
a sobrevivência desses pacientes. Objetivo: Determinar se a
espessura tumoral é um fator de risco para recorrências precoces
em portadores de carcinomas espinocelulars de cavidade oral
operados. Pacientes e Métodos: Estudo de coorte retrospectivo
conduzido no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
com 57 pacientes portadores de carcinomas espinocelulars de
boca, exceto lábios, e virgens de tratamento prévio. Analisou-se
o desenvolvimento de recorrência de doença (locorregional ou
a distância) nos primeiros 12 meses após o tratamento inicial.
Os aspectos histopatológicos dos espécimes foram analisados.
Resultados: Espessura tumoral maior do que 10 mm (p=0,034),
invasão angiolinfática (p=0,001), invasão perineural (p=0,041)
e metástases linfonodais cervicais (p=0,021) apresentaram
associação com menor sobrevivência livre de doença no primeiro
ano após o tratamento (teste de LogRank). À análise multivariada,
a espessura tumoral maior que 10 mm foi identificada como um
fator de risco independente de progressão inicial da doença.
A radioterapia pós-operatória pareceu representar um fator
protetor contra a progressão inicial dos tumores com espessura
superior a 10 mm. Conclusão: A espessura tumoral superiores
a 10 mm representa um fator de risco independente para a
progressão precoce do carcinoma espinocelular de cavidade oral
cirurgicamente tratado. Terapias adjuvantes, especialmente a
radioterapia, devem ser consideradas, a despeito da coexistência
de outros fatores histológicos de risco bem estabelecidos.
Descritores: Carcinoma
Radioterapia; Prognóstico.
Leandro Luongo de Matos 1
Fábio Roberto Pinto 1
Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 2
Beatriz Godoi Cavalheiro 1
Evandro Sobroza de Mello 3
Venâncio Avancini Ferreira Alves 4
Cláudio Roberto Cernea 5
Lenine Garcia Brandão 6
de
Células
Escamosas;
Boca;
Introduction: Tumor thickness has been recognized as a
risky factor for occult regional metastasis and survival in oral
squamous cell carcinoma. Nevertheless, the adjuvant treatment
of these neoplasms did not change regarding the thickness of
the tumor. Disease-free interval is another factor associated with
prognosis in head and neck cancer, and, it is known that early
recurrences adversely affect survival. Objective: To determine
if tumor thickness is a risk factor related to the development of
early recurrences in surgically treated oral cavity squamous cell
carcinoma. Methods: Retrospective cohort study conducted at
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Results:
Fifty-seven patients with oral cavity squamous cell carcinoma
(excluding lip tumors and patients previously submitted to any
treatment) were analyzed regarding the occurrence of an early
disease progression (locoregional or distant metastasis) within
the first 12 months after initial treatment. Tumor thickness and
other histological characteristics related to the development of
recurrence up to one year after treatment were tested. Results
demonstrated that tumor thickness greater than 10 mm (P=0.034),
as well as angiolymphatic invasion (P=0.001), perineural invasion
(P=0.041) and lymph node metastasis (P=0.021) were associated
with a worse 12-month disease-free survival (Log-Rank test).
In multivariate analysis, tumor thickness greater than 10 mm
emerged as an independent risk factor for early recurrence in
oral cavity tumors (HR=3.4, CI95%: 1.005-11.690; P=0.049 - Cox
regression). Post-operative radiotherapy seems to be a protective
factor for early recurrences in patients with tumor thickness
greater than 10 mm (P=0.017 - Log-Rank test; HR=0.32, CI95%:
0.12-0.87, P=0.026 - Cox regression). Conclusion: The results of
the present research suggest that tumor thickness greater than 10
mm may be an independent adverse factor for early progression
of surgically treated oral cavity squamous cell carcinoma. Adjuvant
therapies, in particular post-operative radiotherapy, should be
advocated in this group of patients, regardless of the co-existence
of other well described histological risk factors.
Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Mouth; Radiosurgery;
Prognosis.
1)Doutorado. Médico (a) Assistente - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2)Doutorado. Chefe de Clínica - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3)Doutorado. Chefe de Clínica - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4)Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5)Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.
6)Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Fábio Roberto Pinto - Rua Carlos Tiago Pereira, 915, apto. 121 - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 04150-080 - Tel/Fax: (+55 11) 5058-5738 / 5058-6830 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
6 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014
Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral.
INTRODUÇÃO
O diagnóstico do carcinoma espinocelular (CEC)
da cavidade oral tem aumentado nas últimas décadas1.
Altas taxas de recorrência local e regional contribuem
para o comprometimento do prognóstico dos portadores
desses tumores2, sendo essas estimadas entre 9%
e 34% dos casos.3,4 Sabe-se que eventos precoces
estão também associados com maior probabilidade
de óbito pela doença.5-7 O termo “recorrência precoce”
não apresenta, por sua vez, uma definição categórica e
alguns autores a consideram como eventos até 18 meses
do tratamento inicial,5,6 enquanto outros o associam à
falha do tratamento passado um ano de seguimento.7
Recentemente observou-se que 93% dos pacientes
com recorrências de carcinomas de boca e orofaringe
submetidos a tratamento cirúrgico inicial o fizeram nos
primeiros 12 meses de pós-operatório.8
A espessura tumoral (ET), também denominada
profundidade de invasão, foi definida por Moore et al.9
como o mais profundo ponto de invasão tumoral a partir
da superfície mucosa. Na década de 1970, Breslow
estabeleceu a ET como um fator relacionado a menor
sobrevivência livre de doença e ao desenvolvimento de
metástases em pacientes com melanomas cutâneos.10-12
Em 1986, Mohit-Tabatabai et al.13 e Spiro et al.14 foram
precursores na análise da profundidade de invasão
tumoral nos CEC de cavidade oral. Desde então, foram
vários os estudos que relacionaram ET e prognóstico em
CEC do território de cabeça e pescoço, particularmente
em associação com metástases linfonodais e também
como um fator adverso na sobrevivência global e livre
de doença.
Embora publicações15-17 tenham associado a
ET e outros aspectos histopatológicos tumorais
como invasão perineural, invasão angiolinfática e
extravasamento extracapsular, com influência no
prognóstico de portadores de CEC de cavidade oral,
não foram encontrados estudos que tenham identificado
fatores associados ao desenvolvimento de recorrência
precoce. Assim, o objetivo do presente estudo é
identificar se a espessura tumoral está associada com
o desenvolvimento de recorrências no primeiro ano
de tratamento em pacientes operados por carcinoma
espinocelular de cavidade oral.
PACIENTES E MÉTODOS
Trata-se de estudo de coorte retrospectivo
desenvolvido no Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP) das Disciplinas de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço e Anatomia Patológica da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa sob o número 507/11.
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de CEC de
cavidade oral (exceto lábios) submetidos ao tratamento
cirúrgico com intenção curativa e com margens
cirúrgicas histológicas livres de neoplasia. As operações
foram realizadas entre janeiro de 2009 e dezembro de
Matos et al.
2011 e foram complementadas, quando indicado, com
tratamentos adjuvantes. Os indivíduos submetidos a
tratamentos oncológicos prévios à operação não foram
incluídos no estudo. Cinquenta e sete pacientes foram
eleitos para o estudo e foram seguidos por um período
mínimo de um ano.
Através da consulta de prontuários eletrônicos os
pacientes foram coletados os dados de idade, sexo,
quadro clínico e características histopatológicas da
neoplasia. Estas foram ainda classificados como
estágios I a IV com o sistema TNM - 7ª Edição de 2010.
Todos os pacientes foram acompanhados mensalmente,
bimensalmente e a cada quatro meses no primeiro,
segundo e terceiro ano de seguimento, respectivamente.
Nenhum paciente abandonou seu acompanhamento
clínico e o evento final dos seguimentos foi caracterizado
pelo diagnóstico de recorrência locorregional e/ou a
distância.
O método de Kaplan-Meier para análise de
sobrevivência foi aplicado na análise estatística.
Sobrevivências livres de doença em 12 meses foram
comparadas com os dados de espessura tumoral (em
milímetros), categorizadas pelas medidas: maior do que
5, 8, 10, 15, 20, 30, 40 ou 50 mm e também a outras
variáveis histológicas. Os pacientes foram censurados
à data de óbito por outras causas ou à data da última
visita ambulatorial. O teste de Log-Rank foi utilizado para
comparação das curvas de sobrevivência e o modelo de
regressão de Cox foi utilizado para o cálculo do hazard
ratio (HR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) à
análise multivariada. Em todas as análises foi utilizado o
programa SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Illinois, EUA)
e a significância estatística adotada foi de p< 0,05.
RESULTADOS
Os dados descritivos dos 57 pacientes incluídos
no estudo estão resumidos na Tabela 1. A maioria dos
pacientes eram homens (68,4%) e foram submetidos
ao tratamento cirúrgico inicial em vigência de doença
avançada (estágios III e IV em 75,4% dos casos) com
idade de 62,4 ± 12,4 anos.
No primeiro ano após o tratamento cirúrgico, 21
eventos de recorrência foram observados (21 casos
de recorrência locorregional e em cinco casos também
de metástases a distância) e a sobrevivência livre de
doença foi calculada em 57,9%.
Na Tabela 2 estão descritas as variáveis
anatomopatológicas
analisadas
e
comparadas
com a sobrevivência livre de doença em 12 meses.
Estabeleceu-se que o melhor ponto de corte para a
ET quanto a estratificação de risco fora 10 mm pela
análise de curva ROC (dados não demonstrados). À
análise univariada (teste de Log-Rank), foi identificada
associação com menor sobrevivência livre de doença em
12 meses: invasão angiolinfática (p=0,001), metástases
linfonodais cervicais (p=0,021), ET superior a 10 mm
(p=0,034) e invasão perineural (p=0,041) (Figura 1). À
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
7
Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral.
aplicação da análise multivariada (regressão de Cox),
identificou-se como variáveis independentes de risco:
invasão angiolinfática, ET superior a 10 mm e presença
de metástases linfonodais cervicais (Tabela 2).
Foi tentado então estabelecer se tratamentos
adjuvantes, radioterapia isolada ou quimioirradioterapia,
poderiam beneficiar a sobrevivência livre de doença
nos 37 pacientes com ET superior a 10 mm (Tabela 3).
Observou-se que, individualmente, a radioterapia pósoperatória beneficiaria a sobrevivência livre de doença
no primeiro ano após a operação (Figura 2A; p=0,026,
teste de LogRank; HR=0,32; IC95%: 0,12-0,87; p=0,026,
regressão de Cox). A mediana de sobrevivência não
foi alcançada em 12 meses no grupo que recebeu
radioterapia adjuvante, porém o foi em apenas três meses
no grupo de pacientes que não recebeu este tratamento
complementar. Esses resultados não foram observados
quando a quimioirradioterapia foi utilizada como
tratamento adjuvante. À análise somente dos pacientes
que não foram submetidos à radioterapia pós-operatória,
em função de falta de indicações oncológicas ou porque
houve complicações clínicas ou cirúrgicas que impediram
sua indicação, observou-se menor sobrevivência livre de
doença em 12 meses nos pacientes com ET superior
a 10 mm (p=0,0003, Teste de LogRank, Figura 2B). A
mediana de sobrevivência foi alcançada em três meses
com sobrevivência acumulada de apenas 25% (seis
eventos em oito pacientes) no grupo de ET superior a
10 mm contra 88,9% (um evento em nove pacientes) no
grupo com ET com 10 mm ou menos. Da mesma forma,
a ET superior a 10 mm também representou um fator
de risco para menor sobrevivência livre de doença em
12 meses nos pacientes não submetidos à radioterapia
Matos et al.
Tabela 1. Dados descritivos dos pacientes incluídos no estudo
e submetidos ao tratamento cirúrgico inicial para carcinoma
espinocelular de cavidade oral
VARIÁVEL*
RESULTADO
Sexo Masculino
39 (68,4%)
Feminino
18 (31,6%)
Idade**
62,4 ± 12,4 anos
Sítio primário do CEC Língua oral
21 (36,8%)
Soalho de boca
19 (33,4%)
Área retromolar 8 (14,0%)
Rebordo alveolar/palato duro
5 (8,8%)
Mucosa jugal
4 (7,0%)
Características histológicas Invasão perineural 36 (63,2%)
Invasão angiolinfática 16 (28,1%)
Espessura tumoral**
1,8 ± 1,3 cm
Metástases linfonodais
30 (52,6%)
Extravasamento extracapsular
linfonodal (n=30)
20 (66,7%)
Tratamento adjuvante Quimioirradiação
14 (24,6%)
Radioterapia
22 (38,6%)
Seguimento (máximo de 48 meses) Sobrevivência global 49,1%
Sobrevivência doença específica
63,2%
Sobrevivência livre de doença
57,9%
Notas:
* Incluídos os 57 pacientes do estudo, exceto na variável
discriminada como “(n=x)” que corresponde ao número
específico de casos disponível para a análise em questão.
** Média ± desvio padrão.
Tabela 2. Sobrevivência livre de doença (SLD) em 12 meses e características histológicas
tumorais (n=57).
VARIÁVEL
Invasão angiolinfática
Sim
Não
Metástases linfonodais
Sim
Não
Espessura tumoral
>10 mm
<10 mm
Invasão perineural
Sim
Não
Estágio
III/IV
I/II
Extravasamento extracapsular
Sim
Não
SLD
(12 meses)
32,1%
70,3%
55,0%
70,1%
50,2%
81,3%
47,8%
79,6%
55,2%
71,4%
46,1%
50,0%
Log-Rank
Cox Regression
p=0,001
p=0,003
(HR=3,7; IC95%: 1,57-8,94)
p=0,021
p=0,030
(HR=3,1; IC95%: 1,12-8,72)
p=0,034
p=0,049
(HR=3,4; IC95%: 1,0111,69)
p=0,041
p=0,055
(HR=2,9; IC95%: 0,98-8,69)
p=0,329
N/A
p=0,726
N/A
Notas:
N/A: não se aplica; HR: hazard ratio; IC: Intervalo de confiança
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Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral.
Matos et al.
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando: (A) maior
sobrevivência livre de doença em 12 meses (p=0,026 – teste de LogRank) para pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral
com espessura superior a 10 mm e submetidos a terapia adjuvante
pós-operatória; (B): menor sobrevivência livre de doença em 12 meses
para pacientes não submetidos a radioterapia pós-operatória, portando
tumores com espessura superior a 10 mm (p=0,003 – teste de LogRank; n=21).
Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando menor sobrevivência
livre de doença em 12 meses para portadores de carcinoma
espinocelular de cavidade oral (n=57) quando esses apresentaram:
(A) invasão angiolinfática (p=0,001); (B): invasão perineural (p=0,041);
(C): metástases linfonodais cervicais (p=0,021); e (D): espessura
tumoral superior a 10 mm (p=0,034); Teste de Log-Rank.
Tabela 3. Sobrevivência livre de doença (SLD) em 12 meses para portadores de carcinomas
com espessuras superiores a 10 mm e submetidos a terapia adjuvante (n=36).
VARIÁVEL
Radioterapia
Sim
Não
Quimioirradiação
Sim
Não
SLD
(12 meses)
56,4%
25,0%
76,2%
39,2%
Log-Rank
Cox Regression
p=0,017
p=0.026
(HR=0,32; IC95%: 0,12-0,87)
p=0,059
p=0,078
(HR=0,32; IC95%: 0,09-1,14)
Notas:
HR: hazard ratio; IC: Intervalo de confiança.
pós-operatória (HR=12,8, IC95%: 1,5-109,8; p=0,004,
regressão de Cox).
DISCUSSÃO
A espessura tumoral tem sido amplamente estudada
como fator preditivo para a presença de metástases
linfonodais cervicais em portadores de carcinoma
espinocelular das vias aero-digestivas superiores,
especialmente em função de taxas de até 40% de
metástases ocultas estarem associadas à presença
desses tumores.18-20 Huang et al.10 conduziram uma
meta-análise com o objetivo de associar a ET com o risco
de desenvolvimento de metástases linfonodais cervicais.
Concluíram que um ponto de corte de 4 mm para a
ET seria um forte preditor da presença de metástases
linfonodais cervicais ocultas ao identificarem taxa de
16,6% entre pacientes com tumores com espessura
superior a 4 mm, comparado com 4,5% entre aqueles
indivíduos com tumores de espessura igual ou menor a 4
mm. Fukano et al.21 estudaram 34 pacientes portadores
de carcinomas de língua tratados com ressecções
cirúrgicas iniciais, sem terapias pré-operatórias. A ET
média foi de 6,4 mm (0 a 18,2 mm) e 64,7% dos pacientes
com ET superiores a 5 mm apresentaram metástases
linfonodais em detrimento de 5,9% dos pacientes quando
com ET menor que 5 mm.
Em 2005, Pentenero et al.22 conduziram uma revisão
de 55 estudos que relacionaram a ET com metástases
linfonodais cervicais, sobrevivência geral e sobrevivência
livre de doença em portadores de carcinoma espinocelular
de cavidade oral. Dezesseis estudos concluíram haver
associação entre a ET e metástases cervicais à operação
primária, enquanto 24 estudos demonstraram tal
associação no seguimento oncológico de seus pacientes.
Autores de dez estudos identificaram associação entre
ET e recorrência local, entre ET e sobrevivência livre de
doença em cinco trabahos e entre ET e sobrevivência
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
9
Espessura tumoral como fator de risco independente para a recorrência precoce em portadores de carcinomas espinocelulars da cavidade oral.
global em 22 publicações. ET superior a 10 mm foi
também associada a menor controle local da doença
e sobrevivência entre portadores de carcinomas de
cavidade oral e usuários de betel mastigável.23
Não há consenso quanto ao melhor ponto de
corte para o uso da espessura tumoral na prática
clínica,24 especialmente na tentativa de se estabelecer
a associação desse preditor com recorrência e/ou
sobrevivência livre de doença. Através do presente
estudo, estabeleceu-se que neoplasias com espessura
superior a 10 mm estão associadas a um risco aumentado
de menor sobrevivência livre de doença, assim como a
presença de invasões angiolinfática e/ou perineural e
metástases linfonodais cervicais.
Bonnardot et al.25 relacionaram ET e prognóstico ao
estudar, retrospectivamente, 70 portadores de CEC de
língua oral, estágios T1 e T2, cirurgicamente tratados.
Apesar do precoce estágio T, identificaram somente
44% de pacientes livres de doença local e regional ao
final dos seguimentos clínicos. Estabeleceram que ET
superior a 13 mm foi o fator prognóstico independente
mais significante para óbito e comprometimento da
sobrevivência livre de doença. Já, em outro estudo,26
a ET não foi associada, com significância estatística,
à recorrência local ou ao desenvolvimento de segunda
neoplasia primária, considerando-se o valor de corte de
2 mm para tal. Foram estudados 500 portadores de CEC
de cavidade oral (92,2%) e orofaringe (8,8%), tratados
cirurgicamente em um período de 27 anos.
Menezes et al.27 agruparam a ET em até 3 mm, entre
3 e 5 mm e superior a 5 mm e identificaram riscos relativos
de recorrência neoplásica em 36 meses de 1, 3,2 e 13,2,
respectivamente. O-Charoenrat et al.28 identificaram a
ET maior que 5 mm como um fator de risco independente
para o comprometimento das sobrevivências global,
livre de doença e doença específica, ao revisarem 83
pacientes portadores de CEC de língua oral, estágios
I e II e acompanhados ao longo de 17 anos. Patel et
al.29 também utilizaram a espessura de 5 mm como valor
de corte, atribuindo às neoplasias mais espessas riscos
de desenvolvimento de metástases linfonodais e menor
sobrevivência doença específica (12,1 anos em média
quando ET ≤ 5 mm e 9,37 anos quando ET > 5 mm). A
revisão foi realizada com 356 pacientes portadores de
CEC de cavidade oral.
Até o momento, não existem parâmetros definidos
quanto à espessura tumoral para a definição de condutas
terapêuticas nos carcinomas de cabeça e pescoço. Tais
definições, orientando condutas cirúrgicas mais agressivas
ou mais conservadoras, devem ser estabelecidas no intuito
de se promover melhores evoluções oncológicas.27 Apesar
da ET ter sido estabelecida como um importante fator
prognóstico, a indicação de tratamentos complementares
como radioterapia ou quimioterapia não foi validada
em função desse parâmetro.25-30 No presente estudo, a
ET comportou-se como um fator preditivo à resposta
terapêutica, uma vez que portadores de neoplasia com
espessuras superiores a 10 mm submetidos à radioterapia
Matos et al.
pós-operatória apresentaram maior sobrevivência livre de
doença em um ano. Da mesma forma, entre os pacientes
não submetidos ao tratamento complementar, ET superior
a 10 mm representou um fator de risco para menor
sobrevivência livre de doença em um ano.
Uma das limitações do presente estudo foi o reduzido
número de pacientes incluídos, enfraquecendo o impacto
das conclusões quanto a terapêutica adjuvante. Sua
força, por sua vez, está na determinação de fatores de
risco para a recorrência precoce do CEC de cavidade
oral, cirurgicamente tratado, especialmente da espessura
tumoral superior a 10 mm. Embora não haja um consenso
com relação à definição de recorrência precoce, sabe-se
que a mesma associa-se à alta probabilidade de óbito,
mesmo se uma operação de resgate bem sucedida for
realizada.5-7 Assim, uma vez que a recorrência precoce
relaciona-se com o prognóstico final, fatores que possam
influenciá-la devem ser estudados.
CONCLUSÃO
Observou-se que no carcinoma espinocelular da
cavidade oral a espessura tumoral superior a 10 mm
representa um fator de risco para a recorrência precoce
com consequente associação a menor sobrevivência
livre de doença. Não foi encontrada na literatura
especializada estudos conduzidos de forma semelhante
e com conclusões sobreponíveis. A radioterapia pósoperatória parece ser benéfica quanto à sobrevivência
livre de doença em um ano naqueles pacientes cujos
tumores apresentaram espessura superior a 10 mm.
Pesquisas adicionais fazem-se necessárias para a
confirmação se a ET realmente é um fator independente
na progressão precoce da doença. Talvez seja possível,
no futuro, a definição de um valor de corte da ET que
possa auxiliar na definição da conduta terapêutica, tanto
cirúrgica, como adjuvante para esses pacientes.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 6-11, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
11
Artigo Original
Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de
defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca
The musculocutaneous infrahyoid flap - Reconstruction of
surgical defects in the floor of the mouth.
Resumo
Introdução: O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito
por Wang em 1986. É utilizado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço
para reconstrução após ressecção de tumores, com sua principal
indicação em tumores de andar inferior de boca. Objetivo:
Avaliar, de forma retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade
do RMI. Método: RMI foi utilizado na reconstrução cirúrgica em
25 pacientes portadores de carcinoma de andar inferior de boca.
Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência prévia com
a técnica. Os demais realizaram um único procedimento sob
supervisão, a partir do qual os realizavam de forma independente.
Resultados: Em três casos (12,0%) houve deiscência de sutura
entre o retalho e o leito receptor, formação de fístula salivar e
consequente deiscência de sutura no sítio doador. Em quatro
pacientes (16,0%) houve epidermólise, com descamação e
posterior reepitelização, sem necessidade de reintervenção
cirúrgica.a Em dois pacientes (8,0%), houve necrose total da pele
no terço distal do retalho, tratada com debridamento local. Não
houve necrose muscular do RMI e não ocorreram complicações
tardias. Comparando-se os três cirurgiões, não se observou
diferenças nas taxas de complicações. Conclusão: O RMI é
exequível no nosso meio, pois não demanda material específico e
tem rápida curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência na
especialidade podem facilmente incorporar essa técnica em sua
rotina de reconstrução. As taxas de complicações são aceitáveis.
O RMI é útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço,
notadamente para tumores iniciais de assoalho de boca e língua
oral.
Gustavo Meyer de Moraes 1
Paulo Roberto Savassi-Rocha 2
João Marcos Arantes Soares 3
Alexandre Andrade de Sousa 4
José Maria Porcaro-Salles 5
Abstract
Introduction: The musculocutaneous infrahyoid flap (MIF) was
described by Wang in 1986. It is used in reconstruction on head
and neck surgery, with its main indication in tumors of the mouth
floor. Objective: Evaluate retrospectively, the feasibility and
reliability of the MIF. Method: The MIF was used in the surgical
reconstruction in 25 patients with squamous cell carcinoma of the
buccal floor. Only one surgeon of the group had prior experience
with the technique. The other two surgeons performed the first
procedure under supervision, then they performed independently.
Results: Three cases (12.0%) had dehiscence between the flap
and the recipient site, salivary fistula formation and subsequent
wound dehiscence at the donor site. Four patients (16.0%) had
epidermolysis with flaking and subsequent re-epithelialization
without need for surgical intervention. In two patients (8.0%),
there was complete necrosis of the distal skin flap treated with
debridement site. There was no muscle necrosis of MIF and there
were no late complications. Comparing the three surgeons , no
differences in complication rates was observed. Conclusion:
MIF is feasible in our country because it does not require special
equipment and has fast learning curve . Surgeons with experience
in the art can easily incorporate this technique into your routine
reconstruction. Complication rates are acceptable. The MIF is
useful for reconstruction of head and neck surgery, especially for
tumors initial floor of the mouth and oral tongue.
Key words: Surgical Flaps; Head and Neck Neoplasms; Mouth
Floor.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Retalhos
Cirúrgicos; Soalho Bucal.
Introdução
O uso de retalhos na reconstrução cirúrgica após
perda de tecidos em traumas e ressecções cirúrgicas
de tumores é universalmente aceito. Sua utilização é
rotineira e muito frequente nas operações da região de
cabeça e pescoço, notadamente os retalhos miocutâneos
de peitoral maior e grande dorsal, e o fasciocutâneo
deltopeitoral.
Esses retalhos têm sido, por vezes, preteridos
em consequência da popularização das técnicas de
reconstrução microcirúrgica. Entretanto, devido à
maior complexidade e ao tempo cirúrgico usualmente
prolongado nas reconstruções microcirúrgicas, os
1)Especialista. Preceptor de Residência Médica.
2)Doutor em Cirurgia. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG Diretor do Instituto Alfa de Gastroenterologia.
3)Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de São João Del Rey.
4)Doutor em Cirurgia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG.
5)Mestre em Cirurgia. Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFMG.
Insituição: Instituto Alfa de Gastroenterologia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte / MG – Brasil.
Correspondência: Gustavo Meyer de Moraes - Rua Ceará, 195/208 - Santa Efigênia - Belo Horizonte / MG – Brasil – CEP: 30350-310 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 23/01/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
12 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 12-16, janeiro / fevereiro / março 2014
Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca.
retalhos miocutâneos ainda são empregados, mesmo
em centros onde há disponibilidade de material e pessoal
treinado para microcirurgia reconstrutora.
O retalho miocutâneo infrahioideo (RMI) foi descrito
por Wang e cols1, com a primeira casuística publicada
em 1986. Tal retalho, que se consagrou no oriente e em
alguns serviços europeus, notadamente na França, não
se popularizou no ocidente como um todo e permanece
pouco conhecido em nosso meio.
Esse retalho axial, irrigado por ramos do pedículo
tireoidiano superior, é de execução tecnicamente simples,
é de fácil aprendizado e tem baixo índice de complicações.
O seu sítio doador encontra-se no pescoço, o que facilita
sua confecção e reduz o tempo cirúrgico.
O RMI é utilizado para cobertura de defeitos
cirúrgicos não passíveis de fechamento primário, mas
pode também ser utilizado unicamente com intuito de
melhorar o resultado funcional. Desse modo, permite a
manutenção da movimentação da língua oral, quando
utilizado para reconstrução de pequenos defeitos
cirúrgicos no andar inferior de boca, onde seria possível o
fechamento primário do leito operatório, por aproximação
de bordas ou com uso da própria língua como retalho. O objetivo deste estudo é avaliar, de forma
retrospectiva, a exequibilidade e confiabilidade do RMI
para reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior
da boca, considerando-se a taxa de complicações, a curva
de aprendizado da técnica e os materiais necessários.
Moraes et al.
O estadiamento do tumor primário variou de T1 a
T4, sendo 1 caso (4,0%) estadiado como T1, 11 casos
(44,0%) como T2, 10 casos (40,0%) como T3 e 3 casos
(12,0%) como T4. Em todos os casos foi realizado
esvaziamento cervical.
Técnica Cirúrgica
Após o esvaziamento cervical e ressecção do tumor
primário, era realizada reconstrução, que foi semelhante
em todos os pacientes.
A confecção do retalho iniciava-se com a delimitação
de uma ilha de pele retangular, paramediana, sobre
os músculos infrahioideos que compõem o RMI
(tireohioideo, esternotireoideo, esternohioideo e ventre
superior do músculo omohioideo). Figuras 1 e 2.
A incisão que delimitava a ilha de pele era combinada
à incisão do esvaziamento cervical (quando indicado),
de modo a propiciar o fechamento da área doadora com
a menor tensão possível2. Tal ilha de pele (Figuras 1 e 2)
era demarcada de acordo com os seguintes limites:
Casuística e métodos
Foram analisados 25 pacientes, operados de março
de 2008 a dezembro de 2009. Todos os pacientes eram
portadores de carcinoma escamocelular de língua e/
ou assoalho de boca. A idade dos pacientes variou de
43 a 92 anos, com média de 58,7 ± 12,44 anos. Dos
25 pacientes, 8 (32,0%) eram do sexo feminino e 17
(68,0%) do sexo masculino.
Todos os pacientes foram operados por membros do
Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa
de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG,
nesse Serviço, no Hospital da Baleia (Belo Horizonte/
MG) e no Hospital São João de Deus (Divinópolis/MG).
Apenas um dos cirurgiões do grupo tinha experiência
prévia com a técnica. Os demais membros realizaram
um único procedimento sob supervisão, a partir do qual
os procedimentos foram realizados por cada cirurgião,
de forma independente.
Os critérios de inclusão consideraram pacientes com
tumores cuja ressecção levaria a defeito cirúrgico de até
10,0 cm X 4,0 cm, ou seja, passível de reconstrução com
retalho das dimensões do RMI.
Os critérios de exclusão os pacientes portadores de
tumores cuja extensão da ressecção fosse superior a
10,0 cm X 4,0 cm; aqueles submetidos a radioterapia ou
tireoidectomia prévia e os portadores de linfadenomegalia
cervical avançada, que demandaria esvaziamento cervical
radical clássico, sem a preservação da veia jugular interna.
Figura 1. Incisão cervical delimitando ilha de pele da área doadora,
combinada a incisão de esvaziamento cervical bilateral.
Figura 2. A linha pontilhada indica a ilha de pele, sob a qual se
encontram representados os músculos infrahioideos, glândula tireoide,
laringe e traqueia.
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Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca.
• limite medial: rafe mediana;
• limite lateral: linha imaginária longitudinal distando 4
centímetros da linha média;
• limite superior: linha que acompanha o nível do osso
hioide;
• limite inferior: linha transversa que passa 3 centímetros
acima da fúrcula esternal.
Após a demarcação da ilha de pele, seguiam-se os
seguintes passos:
Secção da pele e tecido subcutâneo até atingir-se o
plano muscular;
• Ligadura das veias jugulares anteriores, inferiormente,
seguida da realizada a secção dos ventres dos
músculos esternohioideo e esternotireoideo;
• Separação, medialmente, desses músculos de seus
homólogos contralaterais;
• Secção, lateralmente, do músculo omohioideo entre os
seus ventres superior e inferior.
O retalho era, então, cuidadosamente separado da
cápsula da glândula tireoide, até o pedículo tireoidiano
superior. Esses vasos eram ligados e seccionados junto
ao polo superior da glândula (a exemplo do que é realizado
em uma tireoidectomia total) evitando-se a ligadura dos
ramos destinados ao retalho e lesão do ramo externo
do nervo laríngeo superior. Nesse tempo, preservava-se
também a alça descendente do nervo hipoglosso.
Realização de sutura provisória da ilha de pele
aos ventres musculares, com pontos separados, com
Poliglactina (Vicryl®) 000, evitando-se assim tensão
sobre os vasos perfurantes na manipulação do retalho.
A dissecção no sentido cranial passa então a um plano
profundo aos vasos tireoidianos superiores. A seguir,
eram realizados:
• Separação do músculo tireohioideo da cartilagem
tireoidea.
• Secção, superiormente, de todos os músculos
incluídos no RMI, juntamente à sua inserção no osso
hioide, liberando completamente o retalho que então
permanecia ligado somente ao seu pedículo vascular;
• Rotação cranial do retalho para cobertura do defeito
cirúrgico (Figura 3).
Após rotação, o retalho era posicionado de modo que
não ocorria tração dos vasos do seu pedículo vascular
(Figura 4).
Uma vez posicionado na área receptora, procedia-se
a sutura da ilha de pele ao leito receptor e a fixação dos
ventres musculares do retalho aos tecidos adjacentes,
sendo frequentemente utilizado para tal o ventre do
músculo digástrico.3, 4
Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do Hospital da Baleia, protocolo no 354043, de
acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde
nº 196, de 10 de outubro de 1996.
Resultados
Foram observadas as seguintes complicações: em três
casos (12,0%) houve deiscência de sutura entre o retalho
Moraes et al.
Figura 3. Após a liberação do retalho, é realizada sua rotação cranial.
Figura 4. rotação cranial do retalho, com seta preta indicando o
pedículo vascular.
e o leito receptor, formação de fístula salivar e consequente
deiscência de sutura no sítio doador. Nesses casos, o
retalho encontrava-se íntegro, sem sinais de isquemia.
Em quatro pacientes (16,0%) houve epidermólise, com
descamação e posterior reepitelização, sem necessidade
de reintervenção cirúrgica. Em dois pacientes (8,0%),
houve necrose da espessura total do terço distal da pele
do RMI, sem necrose do plano muscular subjacente e sem
deiscência. Não houve caso de necrose muscular do RMI.
Não ocorreram complicações tardias relacionadas
ao retalho. Mesmo após o tratamento radioterápico
adjuvante, instituído na totalidade dos casos, não foi
observada retração tecidual ou complicações isquêmicas
tardias, no leito receptor e no sítio doador.
Apesar de apenas um dos cirurgiões do grupo ter
experiência prévia com a técnica, após um procedimento
sob supervisão, o RMI foi confeccionado pelos demais
cirurgiões do serviço, sem diferenças nas taxas de
complicações.
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Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca.
Moraes et al.
Os materiais cirúrgicos necessários para tal
modalidade de reconstrução foram os mesmos utilizados
rotineiramente em cirurgia de cabeça e pescoço, sem
necessidade de microscópio, pinças ou fio cirúrgico
específico para esse fim.
Discussão
A preocupação com a reabilitação cirúrgica e
qualidade de vida tem ganhado destaque na especialidade
nos últimos anos e, por isso, o interesse por novas
modalidades de reconstrução tem aumentado. Logo,
vários tipos de retalhos miocutâneos e microcirúrgicos
têm sido propostos em cirurgia de cabeça e pescoço.
O RMI mostrou-se útil especialmente para
reconstrução de defeitos cirúrgicos no assoalho de
boca e língua oral. Dada a dimensão da ilha de pele,
o RMI não se presta para reconstruções extensas tais
como faringolaringectomia circular ou glossectomia
total. Alguns autores têm sugerido a utilização de dois
RMI´s para reconstrução após glossectomia total, mas
com necessidade de um terceiro retalho, fasciocutâneo
deltopeitoral, para cobertura da área doadora ou
a utilização de dois retalhos fasciomusculares
infrahioideos e cobertura da neolíngua com enxerto
microcirúrgico antebraqueal.4 Tais procedimentos
parecem inadequados, por aplicar três retalhos para
reconstrução de um defeito cirúrgico. Temos utilizado,
com sucesso, o retalho miocutâneo de músculo peitoral
maior nesses casos.
Nos 25 casos apresentados o RMI foi utilizado
unicamente para cobertura de defeito cirúrgico no
assoalho da boca e/ou parte da língua oral. Apesar de
poder ser utilizado em outros subsítios da cabeça e
pescoço, seu uso em defeitos cirúrgicos dentro de suas
medidas no andar inferior de boca parece ser sua melhor
indicação, por apresentar vantagens em relação às
outras opções de retalhos. Dos 25 pacientes, 12 (48,0%)
eram portadores de tumores menores que quatro
centímetros (T1 e T2). Nesses casos seria possível o
fechamento primário do leito cirúrgico. Entretanto, esses
pacientes se beneficiaram da reconstrução com o RMI,
que permitiu a manutenção da mobilidade da língua,
com perda mínima na qualidade de fonoarticulação e
deglutição (Figura 5).
Em relação aos retalhos miocutâneo de peitoral
maior e de grande dorsal, o RMI apresenta menor volume
de ventre muscular, maior maleabilidade, menor tempo
de confecção, não demanda mudança na posição do
paciente e preparo de nova área cirúrgica para preparo
do retalho.6 Isso se deve, principalmente, ao fato da área
doadora e do pedículo vascular estarem localizados
no mesmo campo da área de ressecção cirúrgica. Não
foram observadas grandes alterações estéticas na
região cervical e o impacto funcional na área doadora é
pequeno (Figura 6).
Quando comparado aos retalhos nasogeniano e
retalho de mucosa jugal baseado na artéria facial, o
Figura 5. Aspecto tardio após reconstrução em tumor inicial de
assoalho de boca. O uso do retalho (seta) permite a mobilidade da
língua.
Figura 6. Aspecto tardio da cicatriz na área doadora.
RMI parece ser vantajoso por evitar a cicatriz na face e
não apresentar o inconveniente da limitação do uso em
pacientes dentados e nem a demanda segundo tempo
cirúrgico para secção do pedículo.
Se comparado à reconstrução microcirúrgica,
independentemente do enxerto utilizado, apresenta as
vantagens de não demandar duas equipes, material
específico ou pessoal treinado em microcirurgia e ser
realizado em tempo cirúrgico muito menor.7
Em todos os pacientes foi realizado esvaziamento
cervical, o que não comprometeu a confecção do retalho,
uma vez que a veia jugular interna e os vasos tireoidianos
superiores puderam ser preservados em todos os casos,
sem comprometimento da radicalidade cirúrgica.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 12-16, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 15
Retalho miocutâneo infrahioideo - Reconstrução de defeitos cirúrgicos no andar inferior da boca.
Moraes et al.
Tabela 1. Comparação das taxas de complicações encontradas com as
reportadas pela literatura.
Autor
Moraes, 2014
Wang 19861
Verhulst 20046
Tincani 200611
Número
de casos
26
112
153
14
Epidermólise
4(16%)
n/d
4(2,6%)
4(28,5%)
A incisão do esvaziamento cervical deve ser
planejada de modo a combinar com a incisão da ilha de
pele da área doadora. Os vértices do retângulo que forma
a pele do retalho podem ser arredondados ou estendidos
de modo a criar uma falha cirúrgica de fechamento mais
harmônico e menos tenso. O limite inferior pode ser
deslocado cranialmente se o retalho necessário for mais
curto que o padrão.8,9
Aspecto interessante é a possibilidade de preservação
da alça descendente do nervo hipoglosso, responsável
pela inervação motora dos ventres musculares que
compõem o RMI. Embora a eventual movimentação
remanescente no retalho seja anárquica, a preservação
da inervação motora pode minimizar a atrofia sofrida
pela camada muscular do retalho em longo prazo, o que
torna o retalho infrahioideo especialmente interessante
para reconstrução de tumores de língua oral.3, 8
Quando indicada, a traqueostomia pode ser
realizada, embora seu acesso seja adjacente ao
sítio doador. É possível manter o seu pertuito sem
comunicação com o restante do pescoço. A incisão
deve ser preferencialmente realizada no sentido vertical
e o mais caudal possível, o que facilita o fechamento
primário do sítio doador.
Foram observadas complicações isquêmicas
em alguns casos, mas sem comprometimento da
viabilidade do retalho. Em duas das maiores casuísticas
apresentadas na literatura, as taxas de complicações
isquêmicas são comparáveis às encontradas no
presente estudo (Tabela 1). Wang e cols1, em 1986,
reportaram 112 casos, com necrose de parte da pele
do retalho em 11 pacientes (10%). Verhulst e Souza5,
em 2004, reportaram, numa série de 153 casos,
epidermólise em quatro casos (2,6%), necrose de pele
em 17 casos (11,1%) e necrose total do retalho em
quatro casos (2,6%). Existem dois artigos brasileiros
relatando a experiência com o RMI. Em 1993, Magrin
e cols9 observaram taxa de complicações isquêmicas
elevada, muito discordante dos dados da literatura. Mais
recentemente, em 2006, Tincani e cols11 apresentaram
série de 14 casos, com epidermólise em quatro casos
(28,5%), sem qualquer observação de necrose de pele
em sua espessura total, ou da camada muscular.
A presença de metástases cervicais não impede a
confecção do RMI, exceto em casos em que é necessária
ressecção da veia jugular interna ou dos vasos
tireoidianos. Consideramos, como contraindicações
Necrose parcial de
pele
2(8%)
11(10%)
17(11,1%)
0(0%)
Necrose
muscular
0(0%)
0(0%)
4(2,6%)
0(0%)
relativas ao uso do RMI,radioterapia ou esvaziamento
cervical prévio e, como contraindicações absolutas,
pescoço N3 e tireoidectomia prévia.
Conclusões
O retalho miocutâneo infrahioideo é versátil e
exequível em qualquer centro da especialidade, uma
vez que não demanda material específico e tem rápida
curva de aprendizado. Os cirurgiões com vivência
na especialidade podem facilmente incorporar essa
técnica em sua rotina de reconstrução. As taxas de
complicação são baixas e pouco significativas. O RMI é
útil para reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço,
notadamente para tumores iniciais de assoalho de
boca e língua oral, quando determina melhor resultado
funcional.
Referências
1. Wang H, Shen J, Ma D, Wang J, Tian A. The infrahioyid myocutaneous
flap for reconstruction after resection of head and neck cancer. Cancer.
1986; 57: 663-8.
2.Remmert SM, Sommer KD, Majocco AM, Weerda HG. The
neurovascular infrahioid flap: a new method for tongue reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 1997; 99:613-8.
3. Dolivet G, Gangloff P, Sarini J, Ton Van J, Garron X, Guillemin F,
Levebvre JL. Modification of the infra hyoid musculo-cutaneous flap.
EJSO. 2005; 31:294-8.
4. Mirghani H, Moraes GM, Dolivet G, Périé S, Brasnu D, Guily JL.
The musculocutaneous infrahyoid flap: surgical key points. Eur Arc of
OtoRhinoLaryngol. 2011; 123:141.
5. Windfuhr JP, Remmert S. Infrahyoid myofascial flap for tongue
reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263:1013-22.
6. Verhulst J, Souza Leão R. The infrahyoid musculocutaneous flap:
experience of 153 cases in the reconstruction of the oropharynx and
oral cavity after tumoral excision. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).
2004;125:49-53.
7. Deganello A, Manciocco V, Dolivet G, Leemans CR, Spriano G.
Infrahyoid fascio-myocutaneous flap as an alternative to free radial
forearm flap in head and neck reconstruction. Head Neck. 2007;
29:285-91.
8. Haddad D, Vacher C. Bases anatomiques du lambeau infra-hyoïdien:
vascularisation et innervation. Morphologie. 2009;93:9-12.
9. Mirghani H, Meyer G, Dolivet G, Perié S, Brasnu D, Guily JL. The
musculocutaneous infrahyoid flap: surgical key points. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 2011 [Epub ahead of print] .
10. Magrin J, Kowalski LP, Santo GE, Walksmann G, DiPaula RA.
Infrahyoid myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Head
Neck. 1993; 15:522-5.
11. Tincani AJ, Del Negro A, Araújo PPC, Akashi HK, Neves FSP. Head
and neck reconstruction using infrahyoid myocutaneous flaps. Sao
Paulo Med J. 2006; 124: 271-4.
16 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 12-16, janeiro / fevereiro / março 2014
Artigo Original
Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador
Basosquamous carcinoma in the city of Loja, Equador
Resumo
Introdução: O Equador encontra-se na latitude 0 grau, 0’0’’,
posição terrestre exposta a maior quantidade de radiação solar
do planeta, especialmente aos raios UVA e UVB que predispõe
a dano solar e aparecimento de câncer de pele. Objetivos:
Nesse contexto, decidimos descrever a presença de carcinoma
basoescamoso em uma cidade ao sul do Equador. Casuística
e Métodos: Realizamos uma revisão de prontuários dos
pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular da
região cérvico-facial submetidos a cirurgia como tratamento,
entre 2009 e 2013 no único hospital oncológico da cidade.
Resultados: Encontramos 186 carcinomas basocelulares e 17
desses tumores eram basoescamosos. A maior porcentagem
desse tipo de tumor afetaram principalmente mulheres; a idade
média foi 54,9 anos. A raça branca foi mais afetada (58,8%),
com elevada taxa relativa de não-brancos (41,2%). Nariz,
lábio e couro cabeludo foram as áreas mais acometidas. Dez
casos apareceram em zona de alto risco (58,8%). A invasão
perineural e angiolinfática esteve presente em mais da metade
dos casos. Nossos resultados mostram uma frequência
superior de carcinomas basoescamosos entre os carcinomas
basocelulares em relação a maior parte das publicações
internacionais. As razões para tal achado são multifatoriais e
podem incluir viés de seleção, distribuição étnica diferenciada
da população equatoriana e maior incidência de radiação solar
nesta região.
Oscar Jaramillo 1,
Johanna Castillo 2
André Bandiera de Oliveira Santos 3
Cláudio Roberto Cernea 4
Lenine Garcia Brandão 5
Abstract
Introduction: Equador is at 0, 0’0’ degrees latitude, therefore
is exposed to a largest amount of solar radiation the planet,
especially to UVA and UVB rays what predisposes to cell damage
and the onset of skin cancer. Objectives: In this context, we
decide to describe the presence of the basosquamous carcinoma
in one city at the south of Equador. Casuistics and Methods:
We realize a review from medical charts of every patient with the
diagnosis of cervicofacial basal cell carcinoma and that went to
surgery for treatment, during the period from 2009 and 2013 at the
only oncological hospital in the city. Results: We found 186 basal
cell carcinomas and 17 of these tumors were basosquamous
carcinomas. The highest percentage of this kind of tumor affected
mostly women, the mean age was 54,9 years. The white people
was the most affected (58,8%), with a relative high rate of nonwhites (41,2%). The nose, lips and scalp were the areas that arise
this tumor. Ten of the cases appear in the high risk zone (58,8%).
Characteristics such as perineural and angiolymphatic were
present in more than half of the patients.
Key words: skin, basal cell carcinoma, basosquamous carcinoma,
treatment.
Palavras-chave: pele, carcinoma basocelular, carcinoma
basoescamoso, tratamento
Introdução
O Equador se encontra na latitude 0 grau, 0’0’’,
posição terrestre exposta a maior quantidade de radiação
solar do planeta (Figura 1). Tal exposição, em especial
aos raios UVA1 e UVB2, predispõe a dano celular e ao
aparecimento de neoplasias cutâneas.
O carcinoma basoescamoso, também conhecido
como metatípico, é um tipo de câncer de pele não
melanoma que reúne características dos carcinomas
basocelulares e espinocelulares3. Foi descrito em 1928
como uma entidade diferente devido a histologia e
comportamento clínico peculiares4, que incluem maior
agressividade local e elevado potencial metastático5,6
1)Cirurgião de Cabeça e Pescoço pela Universidade de São Paulo, Brasil.
2)Residente do Hospital Oncológico SOLCA Loja, Equador.
3)Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Médico Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Brasil.
4)Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.
5)Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituições: Sociedad Oncológica de Lucha Contra el Cancer (SOLCA) e Instituto do Cãncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP.
São Paulo / SP - Brasil
Correspondência: André Bandiera - Av. Dr. Arnaldo, 251 - Cerqueira César - São Paulo - SP - CEP: 01246-000 | Tel.: 11 3893-2000
Artigo recebido em 02/03/2014; aceito para publicação em 16/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 17-22, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 17
Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador.
Jaramillo et al.
Figura 1. Loja, Equador
Figura 2. Microscopia de carcinoma basoescamoso, aumento de 10x.
Observa-se formação de células em paliçada, inferiormente células
com características basalóides e acima parte escamosa com formação
de pérolas córneas
quando comparado a outros subtipos de carcinoma
basocelular. Esse tipo de neoplasia é muito infrequente
e representa de 1,2 a 2,7% de todos os cânceres de pele
não melanocíticos segundo a OMS7. São conhecidos
dois tipos: misto e intermediário. Histologicamente o tipo
misto mostra uma queratinização focal que consiste em
pérolas com centro coloidal e paraqueratótico (Figura
2); já o tipo intermediário mostra dentro de uma rede
uma fila externa de células basais e uma capa interna
de células que aparentam ser maiores, claras e melhor
definidas que as células basais (essa característica
celular é considerada intermediária entre células basais
e escamosas) 8,9.
A ocorrência desse tipo de tumor é mais comum
nas regiões de cabeça e pescoço e menos frequente no
tórax e em extremidades. É encontrada predominância
no sexo masculino e na sétima década de vida10. Assim
como outros tipos de câncer de pele, a incidência é
grande na Austrália, onde a maior parte da população
possui pele clara e não houve grande miscigenação.
Ainda que em menor proporção, essa distribuição parece
também ocorrer em Loja; contudo não há estudos sobre
a frequência de carcinoma basoescamoso nessa cidade
equatoriana.
O objetivo deste estudo é descrever a casuística de
carcinomas basoescamosos na cidade de Loja, Equador.
CASuíSTICA E MéTODOS
Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários
dos pacientes operados por carcinoma basocelular
submetidos a tratamento cirúrgico entre 2009 e
2013 na Sociedad Oncológica de Lucha Contra el
Cancer (SOLCA), na cidade de Loja, Equador. Foram
selecionados para análise os portadores de carcinomas
basoescamosos na região cervicofacial, sendo excluídos
os demais.
Foram anotados os dados referentes a idade, sexo,
raça, localização topográfica, zona de risco, tamanho
tumoral, margens cirúrgicas, subtipos histológicos
associados e a presença de invasão angiolinfática e
perineural.
A região cervicofacial foi dividida conforme estudo
de Andrade et al nas seguintes localizações: cervical,
couro cabeludo, fronte, malar, orelha, pálpebra e
sulco nasogeniano. Para a classificação das zonas
de risco foi utilizada a classificação da NCCN para o
câncer de pele não melanoma11. Por definição, não
há classificação de baixo risco em cabeça e pescoço,
havendo moderado e alto risco. O tamanho tumoral
foi definido como a maior dimensão do tumor definida
pelo patologista quando do exame macroscópico.
Os dados histológicos foram obtidos do exame
anatomopatológico final.
18 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 17-22, janeiro / fevereiro / março 2014
Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador.
Jaramillo et al.
Resultados
Foram obtidos dados de 186 carcinomas
basocelulares operados, sendo 17 basoescamosos,
conforme mostram a Tabela 1 e o Gráfico 1. Onze deles
foram encontrados em pacientes do sexo feminino
(64,7%), incluindo a paciente da Figura 3. A idade média
é de 54,9 (+-8,9) anos.
Foi encontrada maior frequência de pacientes da
raça branca (10 casos, 58,8%) e mestiços (5 casos,
29,4%), havendo 2 pacientes da raça negra (11,8%).
As localizações tumorais mais encontradas estão
representadas na Tabela 2. Nenhum caso foi descrito
nas localizações orelha, malar e sulco nasogeniano.
Dez casos foram encontrados em zona de alto risco
(58,8%) e sete (41,2%) na zona de risco intermediário. O
tamanho médio é 1,48(+- 0,6) cm.
Frequência de carcinomas em Loja,
Equador, n=186
Basocelulares
Basoescamosos
9%
91%
Gráfico 1. Frequência de carcinomas basocelulares e basoescamosos
em Loja, Equador
Gráfico 1. Frequência de carcinomas basocelulares e basoescamosos em Loja, Equad
Foi encontrada maior frequência de pacientes da raça branca (10 casos, 58,8%) e m
(5 casos, 29,4%), havendo 2 pacientes da raça negra(11,8%).
Tabela 1. Frequência de carcinomas basocelulares e Tabela 2. Local do tumor primário entre os basoescamosos.
As localizações tumorais mais encontradas estão representadas na Tabela 2. Nenhu
basoescamosos.
Tumor
Número
Basocelulares
169
Basoescamosos
17
186
Localização
Número
Porcentagem
foi descrito nas localizações orelha, malar e sulco nasogeniano. Dez casos
nariz
5
29,6
encontrados em zona de alto risco (58,8%) e sete (41,2%) na zona de risco intermed
90,9 %
labio
4
23,5
tamanho médio é 1,48(+0,6) cm.
Porcentagem
9,1%
couro cabeludo
3
17,7
100%
fronte
2
11,7
regiao cervical
2
11,7
pálpebra
1
5,8
Associados aos carcinomas basoescamosos, foram observados os subtipos nodu
Total
17
100%
76,4%, além de superficial
e esclerodermiforme
(5,8% cada). Não
foram descritos s
Figura 3. Aspecto clínico de paciente com carcinoma basoescamoso de pálpebra de nossa casuística.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 17-22, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19
Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador.
Jaramillo et al.
Associados aos carcinomas basoescamosos, foram
observados os subtipos nodular em 76,4%, além de
superficial e esclerodermiforme (5,8% cada). Não foram
descritos subtipos histológicos associados em dois
casos. Em todos os casos as margens de ressecção
foram livres.
A frequência de invasão perineural foi 64,7%
enquanto, 58,8% dos casos apresentaram invasão
histológicos associados em dois casos.
angiolinfática, como mostra o Gráfico 2.
multifatoriais e podem incluir viés de seleção, distribuição
étnica diferenciada da população equatoriana e maior
incidência de radiação solar.
As mulheres são o grupo mais afetado no nosso
estudo e em estudos internacionais 13,3, com idade
média de 54 anos. Classicamente associadas a pessoas
de pele clara, olhos claros, cabelos loiros e ruivos, as
neoplasias de pele são os tumores mais incidentes
Em
todos os casos as margens de ressecção for
da raça humana. Foi encontrado, no entanto, entre os
casos de Loja, alta frequência em pessoas não brancas,
livres.
Discussão
chegando a 41%. Isso pode ser explicado, ao menos em
parte, por uma maior proporção de mestiços entre os
Nossos resultados mostram uma frequência superior equatorianos (Figura 4).
de carcinomas basoescamosos entre os carcinomas
Confirmando achados de nosso grupo em
A frequência
de ainvasão
foi recente
64,7%publicação
enquanto
dos casos
apresenta
basocelulares
em relação
maior parteperineural
das publicações
de 58,8%
casos atendidos
em São
12
internacionais . As razões para tal achado são Paulo, Brasil, em que foram notáveis os achados de
invasão angiolinfática, como mostra o gráfico 2.
Invasão Angiolinfática e Perineural
Invasão Perineural
Invasão Angiolinfática
54
56
58
60
62
64
66
Gráfico 2. Frequência (%) de invasão perineural e angiolinfática entre os carcinomas basoescamosos
Gráfico 2. Frequência (%) de invasão perineural entre os carcinomas basoescamosos
Discussão
Nossos resultados mostram uma frequência superior de carcinomas basoescamosos entr
carcinomas basocelulares em relação a maior parte das publicações internacionais 12.
razões para tal achado são multifatoriais e podem incluir viés de seleção, distribuição étn
diferenciada da população equatoriana e maior incidência de radiação solar.
As mulheres são o grupo mais afetado no nosso estudo e em estudos internacionais
com idade média de 54 anos. Classicamente associadas a pessoas de pele clara, ol
claros, cabelos loiros e ruivos, as neoplasias de pele são os tumores mais incidentes da r
humana. Foi encontrado, no entanto, entre os casos de Loja, alta frequência em pessoas
brancas, chegando a 41%. Isso pode ser explicado, ao menos em parte, por uma m
Figura 4. Pintura de homem espanhol e mulher índia com bebê mestiço, autor anônimo, 1770. Domínio
proporção de
mestiços
entre osda população
equatorianos.
público.
A grande miscigenação
equatoriana pode ser um fator importante para a elevada
taxa de não brancos com carcinoma basoescamoso nessa casuística.
Confirmando achados de nosso grupo em recente publicação de casos atendidos em
Paulo, Brasil, em que foram notáveis os achados de carcinomas basoescamosos em m
20 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 17-22, janeiro / fevereiro / março 2014
Figura 5. Detalhe das alterações observadas no carcinoma basoescamoso. Observa-se na
metade superior da foto, à direita, invasão perineural.
carcinomas basoescamosos em maior proporção na
região cervical e no couro cabeludo14, foi observada
frequência inesperadamente elevada de carcinomas
basoescamosos em região de risco moderado
(classificação NCCN), em especial na localização em
couro cabeludo15. Apesar de ser um subtipo de maior
agressividade local e com características histológicas
de maior malignidade, o carcinoma basoescamoso foi
mais encontrado em zonas de risco moderado do que os
outros carcinomas basocelulares.
A frequência de invasão perineural entre os
carcinomas basocelulares em geral é inferior a 5%.
Entre os basoescamosos são descritas frequências
mais elevadas, como a observada em nosso estudo
(Figura 5). A invasão angiolinfática é ainda mais rara
e sua ocorrência é associada ao desenvolvimento de
metástases linfáticas, em frequência intermediária à
do espinocelular e aos raros casos de metástases de
carcinoma basocelular.
Conclusão
A frequência de carcinomas basoescamosos em
Loja, Equador é de 9% dos carcinomas basocelulares.
Foram encontradas características peculiares como alta
frequência entre não-brancos, localização em couro
cabeludo e zona de risco moderado, assim como altas
taxas de invasão angiolinfática e perineural.
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em área de alto risco do que outros carcinomas basocelulares. Andrade
N., Santos A. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 183-186,
outubro / novembro / dezembro 2013.
15. Basosquamous Carcinoma. Bowman Paul Dermatol Surg. 2003
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16. Carcinoma basoescamoso de cabeça e pescoço: menor frequência
em área de alto risco do que outros carcinomas basocelulares.
Jaramillo O., Santos A. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p.
183-186, outubro / novembro / dezembro 2013.
22 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 17-22, janeiro / fevereiro / março 2014
Artigo Original
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma
espinocelular de cavidade bucal e estadiamento
patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS
Relationship between survival of patients with squamous
cell carcinoma of the oral cavity and pathological staging,
operated at the University Hospital of the Federal University
of Santa Maria, RS
Resumo
Introdução: A neoplasia bucal é uma doença de alta incidência
no mundo que vem sendo considerada um problema de saúde
pública. O INCA (Instituto Nacional do Câncer) estimava para
o ano de 2012 que a incidência de câncer de cavidade bucal,
no Brasil, seria de 14.170 novos casos, correspondendo a 7ª
neoplasia maligna mais incidente. Tendo em vista o impacto
que o câncer de cavidade bucal representa para a sociedade,
o presente trabalho visa descrever a sobrevida dos pacientes
operados em razão dessa enfermidade, e objetiva comparar
essa sobrevida com os estádios de acometimento da neoplasia.
Métodos: Estudo descritivo retrospectivo dos pacientes operados
por carcinoma espinocelular (CEC) de boca no período entre 1996
e 2006. Resultados: 255 pacientes foram diagnosticados nesse
período e 67 desses constituem a amostra utilizada, preenchendo
os critérios de inclusão (excisão tumoral completa e esvaziamento
cervical). Foram analisadas as variáveis idade, sexo, estadiamento
patológico e sobrevida. Ao final da análise dos dados verificou-se
que houve uma maior concentração de casos de CEC de boca em
indivíduos entre 40 e 60 anos de idade e predominância do sexo
masculino. A sobrevida em 5 anos foi de 28,4%, enquanto que
29,85% da amostra faleceu e 41,79% perdeu o acompanhamento
antes dos 5 anos pós- cirúrgicos (entre 0 e 4 anos). Conclusão:
A neoplasia maligna bucal continua sendo diagnosticada e tratada
em estádios avançados.
Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Sobrevida;
Estadiamento de Neoplasias; Análise de Sobrevida.
INTRODUÇÃO
A cavidade bucal constitui-se em um sítio anatômico
de fácil acesso, permitindo que diversos profissionais da
saúde ou o próprio paciente, pelo auto-exame, possam
visualizar alterações suspeitas1.
Apesar da teórica facilidade em encontrar lesões
em estádios iniciais favorecendo o diagnóstico precoce,
a pouca sintomatologia nesta fase leva o paciente a
negligenciá-la. Em muitos casos, apresentam-se na
Marcos André dos Santos 1
Cristiane Cademartori Danesi 2
Bárbara Henrich Pinheiro 3
Abstract
Background: Oral neoplasia is a disease of high incidence in the
world that has been considered a public health problem. The INCA
(Brazilian National Cancer Institute) estimated for the year 2012
that the incidence of oral cavity cancer, in Brazil, would be 14,170
new cases, corresponding to the 7th most common malignant
neoplasia. Considering the impact that oral cavity cancer
represents to society, this work looks to describe the survival
of patients operated on account of this illness, and also aims to
compare this survival with the stages of neoplastic involvement.
Methods: a retrospective descriptive study was carried out on the
patients operated for squamous cell carcinoma (SCC) of the mouth
in the period between 1996 and 2006. Results: 255 patients were
diagnosed and 67 of these constitute the sample used, fulfilling the
inclusion criteria that are based on patients operated for complete
tumor excision and undergoing cervical lymphadenectomy. The
variables of age, sex, pathological staging and survival were
analyzed. At the end of the data analysis it was verified there was
a greater concentration of cases of SCC of the mouth in individuals
between 40 and 60 years of age and predominantly of the male
sex. Survival in 5 years was 28.4%, while 29.85% of the sample
died and 41.79% lost contact before 5 years after surgery (between
0 and 4 years). Conclusion: The oral malignancy continues to be
diagnosed and treated in advanced stages.
Key words: Neoplasms, Squamous Cell; Survival; Neoplasm
Staging; Survival Analysis.
forma de úlceras que não cicatrizam. Já nos casos
mais avançados, o emagrecimento costuma ocorrer
acompanhado de disfagia, odinofagia, amolecimento de
dentes, entre outros².
Dos tumores malignos que atingem a cavidade
bucal, 95% são carcinomas de células escamosas1.
Os fatores predisponentes para o desenvolvimento de
carcinoma espinocelular de vias aerodigestivas altas
estão bem definidos, sendo o tabagismo e o etilismo
os mais importantes³. Na boca, entretanto, existem
1)Doutor em Odontologia pela Universidade Luterana do Brasil. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e professor adjunto na Universidade Luterana do Brasil.
2)Mestre em patologia bucal pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em genética e toxicologia aplicada pela Universidade Luterana do Brasil, RS. Professora adjunta da
Universidade Federal de Santa Maria, RS.
3)Acadêmica de medicina, cursando o 11º semestre na Universidade Luterana do Brasil. Estudante.
Instituição: Universidade Luterana do Brasil
Santa Maria / RS - Brasil.
Correspondência: Bárbara Henrich Pinheiro - Rua Bromélias, 575 - Bela Vista - Canoas / RS - Brasil - CEP: 92025-835 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 18/08/2013; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 23-28, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS. Santos et al.
também, outros fatores de risco, incluindo má higiene
bucal, uso de próteses e restaurações mal adaptadas,
gengivite crônica, infecções pelo vírus Herpes tipo I e
Papiloma Vírus Humano (HPV), exposição à radiação,
deficiência de vitamina A e imunossupressão3.
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimava, para
o ano de 2012, que a incidência de câncer de cavidade
bucal, em nosso país, seria de 14.170 novos casos,
sendo que o Rio Grande do Sul possui uma das maiores
taxas brutas por 100 mil habitantes, com 11,78 casos no
sexo masculino e 3,31 casos no sexo feminino6 .
Para haver uma uniformização de condutas entre
todos os casos de câncer, existe uma padronização da
Joint Comitee on Cancer American7 chamada de estadiamento
clínico, que permite mensurar o tamanho do tumor (T),
envolvimento de linfonodos (N) e metástases a distância
(M), avaliando a extensão tumoral a partir de dados do
exame físico e de exames complementares6 .
Utiliza-se ainda, outra modalidade baseada nos
achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da
peça operatória, sendo estabelecido após tratamento
cirúrgico, e determina a extensão da doença com maior
precisão. Trata-se do estadiamento patológico (p TNM)
podendo ou não coincidir com o estadiamento clínico6.
Devido à alta prevalência e incidência do carcinoma
espinocelular de boca no estado do Rio Grande do Sul,
que vem sendo considerado um problema de saúde
pública, o objetivo do presente estudo é investigar a
sobrevida dos pacientes acometidos pela neoplasia
bucal, no período de 1996 a 2006, no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Maria/
RS, segundo seu estadiamento patológico.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo,
do tipo série de casos em pacientes com carcinoma
espinocelular de boca. Os dados foram obtidos do banco
de dados do Serviço de Patologia da Universidade
Federal de Santa Maria, a partir dos exames anatomopatológicos dos pacientes diagnosticados com carcinoma
espinocelular de boca, entre o período de 1996 a 2006, e
de seus prontuários.
Considerou-se neoplasia bucal, aquelas que se
encontravam no lábio (superior ou inferior), mucosa
jugal, assoalho, gengiva, língua (2/3 anteriores), palato
duro e trígono retromolar.
Os pacientes que não passaram por excisão tumoral
completa e esvaziamento cervical foram excluídos do estudo,
apesar do grande número que representavam. Esses, foram
submetidos apenas a tratamento paliativo (quimioterapia/
radioterapia), a tratamento cirúrgico sem esvaziamento
cervical, ou ainda, apresentavam neoplasias acometendo
não só a cavidade bucal mas também a orofaringe,
Carcinomas in situ, ou ainda, em função do grande período
de abrangência do estudo, os dados estavam incompletos
no anatomo-patológico e/ou ilegíveis no prontuário, não
possibilitando aos autores a realização do estadiamento.
No total, 255 pacientes foram diagnosticados com
carcinoma espinocelular bucal no período de interesse.
Aplicando-se os critérios de exclusão a casuística
resultante foi de 70 pacientes. Entretanto, três desses
faleceram por causas não relacionadas à neoplasia de
boca, restando uma amostra de 67.
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi
desenvolvido pelos autores do trabalho e utilizou como
variáveis o sexo dos pacientes, idade, ano da cirurgia
e ano do falecimento. Em relação ao estadiamento dos
doentes, esse foi realizado e classificado também pelos
autores a partir do exame anatomopatológico, baseados
na 7ª edição da UICC (Union for International Cancer Control) 10.
Para a avaliação da sobrevida, as informações
sobre mortalidade foram buscadas no Sistema de
Informação sobre Mortalidade-SIM (NIS/DAT/CEVS/
SES/RS). Contudo, a não existência do paciente
nessa base de dados não significa que o mesmo esteja
vivo, já que qualquer erro gráfico no seu nome ou em
sua data de nascimento faz com que o mesmo não
seja encontrado no sistema. Assim, a fim de evitar um
importante viés, as informações sobre morte ou perda
de acompanhamento desses pacientes foram também
buscadas nos prontuários que se encontravam no SAME
(Serviço de arquivo médico e estatística) do HUSM
(Hospital Universitário de Santa Maria). A sobrevida
foi calculada em anos, com dados de morte e dados
censurados, utilizando-se o método de Kaplan Meier e
testes para a comparação de curvas.
O projeto de pesquisa foi integralmente aprovado
pelo Comitê de Ética em pesquisa do HUSM-UFSM/
RS em 05/06/2012, sendo vinculado à Plataforma Brasil
com CAAE n° 06467312.3.0000.5346.
RESULTADOS
Dos 67 pacientes investigados, 59 eram homens
(88%) e 8 eram mulheres (12%). A respeito da idade
dos pacientes, 11,9% apresentavam idade menor que
45 anos, enquanto 86,5% apresentavam idade igual
ou superior a 45 anos, e somente 1,5% dos casos
estava sem essa informação. Contudo, a menor idade
encontrada foi 24 anos e a maior 80 anos.
Sobre a classificação pTNM dos pacientes,
considerou-se apenas o pTN, pois todos tratavam-se
de classificação M0, já que a presença de metástase a
distância conhecida, é uma contra-indicação à cirurgia,
sendo um dos critérios de exclusão do trabalho.
Em relação à extensão tumoral, a classificação pT2
obteve o maior número de casos, com 31 pacientes
(46,3%). Quanto ao acometimento linfonodal, a
classificação pN0 obteve 27 pacientes (40,3%). E, a
respeito do estadiamento, o estádio IV foi constituído
pela maioria da amostra com 41,8%, seguido pelo
estádio II com 31,3%.
Entre os pacientes investigados, 59,7% apresentaram
dados censurados, ou seja, houve uma perda no
acompanhamento. Assim, utilizou-se a data da última
24 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 23-28, janeiro / fevereiro / março 2014
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS. Santos et al.
consulta, demonstrando que até o devido momento os
indivíduos ainda estavam vivos. Enquanto que, 40,3%
da amostra efetivamente faleceu.
De acordo com o tempo de vida, verificou-se que
a sobrevida em cinco anos foi de 28,4%, enquanto
29,8% dos doentes faleceram nos quatro primeiros anos
após a cirurgia e 41,8% perderam o acompanhamento
também neste período. Os que efetivamente faleceram
apresentaram sobrevida máxima de 7 anos, enquanto
que os que apresentaram dados censurados mantiveram
acompanhamento por até 15 anos.
A análise da sobrevida geral aponta para uma
probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1° ano de
79,7%, havendo uma queda anual dessa probabilidade,
enquanto que até o 7° ano, ela é de 36,6%. Não foi
possível realizar estimativas a partir deste ponto em
decorrência dos demais casos terem sido censurados
(Gráfico 1).
Em relação à análise de sobrevivência dos pacientes
pT1, a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º
ano pós cirúrgico é de 77,8%, enquanto que, até o 5º ano,
é de 62,2% e, até o 6° ano, 46,7%. A respeito de pT2,
classificação essa com o maior número de pacientes
(31), havendo 12 eventos morte e 19 casos censurados,
a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano
pós cirúrgico é de 83,2%, havendo uma queda gradual
anualmente, com 54,7% de probabilidade de sobreviver
até o 6º ano pós cirúrgico.
Sobre pT3, a análise foi realizada apenas até 3 anos
pós cirurgia em função de que, a partir desse período, os
demais casos haviam sido censurados. Observou-se que
a probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º ano é
de 76,0%, até o 2º ano 68,0% e até o 3° ano 40,5%.
Os pacientes pT4 têm a probabilidade de sobreviver
até o 1º ano de 72,9%, no 2° ano de 58,3%, e, no 4°
ano, essa baixa para 19,4%. Contudo, os pacientes pT2
(Gráfico 2) foram os que apresentaram tempo maior de
sobrevida médio (8,625 anos), aplicando-se o intervalo
de confiança de 95% obtiveram tempo inferior de 6,144
anos e superior de 11,106 anos, enquanto os pacientes
pT3 apresentaram menor tempo de sobrevida médio
(3,512 anos).
Ao aplicar-se o teste de Log Rank, não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas
no tempo de sobrevivência dos diferentes grupos de
classificação pT (p = 0,280).
Na análise de sobrevivência da classificação pN,
considerou-se apenas os casos pN0, pN1 e pN2, já
que o único caso computado como pN3 havia sido
censurado. Estima-se que a classificação pN0 tenha
como probabilidade de um indivíduo sobreviver até o 1º
ano 80,8%, enquanto que para o 3° ano 75,7% até o 7°
ano onde é de 51,0%. Para os pN1, a probabilidade de
sobreviver até o 2° ano é de 66,5%, enquanto que, para
o 7° ano pós cirúrgico, a probabilidade de um indivíduo
sobreviver é nula. Sobre pN2, estima-se para o 1° ano,
probabilidade de sobreviver de 76,1% para o 5° ano de
22,8% e de 11,4% para o 6° ano (Gráfico 3).
Gráfico 1. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan-Meier /
sobrevida geral, Santa Maria - RS 2012.
Gráfico 2. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier / análise
sobrevida pT, Santa Maria - RS 2012.
Gráfico 3. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan - Meier / análise
sobrevida pN, Santa Maria - RS 2012.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 23-28, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 25
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS. Santos et al.
O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes
classificados como pN0, com valor de 9,547 anos
(IC 95%: 7,016-12,077), comparados aos menores
resultados em pacientes com classificação pN2 onde o
invertalo de confiança de 95% demonstrou tempo inferior
de 2,173 e superior de 5,740 anos.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes no tempo de sobrevivência dos diferentes
grupos de classificação pN no teste do Log Rank
(p = 0,063).
Efetuando-se a análise de sobrevida por estádio,
observou-se que os pacientes classificados como
estádio I apresentam probabilidade de sobreviver até
o 1° ano pós cirúrgico, de 75,0% e, até o 6° ano, de
50,0%. No estádio II, a probabilidade foi superior a do
estádio I, tanto no 1° ano (84,7%), quanto no 6 ° ano
(67,7%). A respeito do estádio III, a probabilidade de
um indivíduo sobreviver até o 1° ano após a cirurgia é
de 77,4%; no 3° ano, de 56,4%; enquanto que, até o
7° ano, a probabilidade é nula. Estima-se ainda que os
pacientes classificados como estádio IV tenham como
probabilidade de sobreviver até o 1° ano pós cirúrgico
76,5% e até o 6° ano de 09,9%, não sendo possível
realizar estimativas a partir desse período em função
dos demais casos terem sido censurados.
O tempo de sobrevida médio foi maior nos pacientes
Estádio II, com valor de 10,506 anos (IC95%: 7,65413,359). Já o estádio IV apresentou a menor média,
com resultado de 3,741 anos (IC95%: 2,136-5,347)
(Gráfico 4).
O teste de Log Rank evidenciou diferenças
estatisticamente significantes no tempo de sobrevivência
de pelo menos dois dos diferentes grupos de Estádio
(p = 0,044). A tabela de médias com os respectivos
intervalos de confiança e a análise gráfica sugerem que
a diferença seja entre os estádios II e III, e os estádios
II e IV, sendo que o estádio II teve tempo de sobrevida
superior aos demais.
DISCUSSÃO
A ocorrência da neoplasia bucal é considerada um
fenômeno crescente e, apesar dos avanços na terapia
nas últimas três décadas, o índice de sobrevida do
Carcinoma Espinocelular em cinco anos não apresentou
grandes alterações. Porém, sabe-se que quando
as lesões são diagnosticadas em estádios menos
avançados essa taxa pode ser aumentada11,12. Neste
estudo, encontrou-se uma sobrevida global de 28,4%
em 5 anos, próximas aquelas às de Oliveira et al. e maior
àquelas encontradas em Kelantan13 (18%).
Assim como em trabalhos similares a esse, o
sexo masculino mostrou-se o grupo mais atingido por
essa patologia13-14-15-16 fato que se deva talvez, a maior
exposição dos homens aos principais fatores de risco
relacionados ao CEC como etilismo e tabagismo17.
Contudo, há uma ascensão de mulheres sendo expostas
a estes fatores. No estudo de Durazzo et al.18, 31,8%
Gráfico 4. Curva de taxas de sobrevivência de Kaplan- Meier/ análise
sobrevida estádio, Santa Maria- RS 2012.
dos pacientes acometidos eram do sexo feminino,
comparados a 11,9% encontrados em nosso estudo.
Considerando-se a faixa etária dos pacientes, os
resultados deste estudo foram similares à literatura,
demonstrando que a neoplasia afeta majoritariamente
indivíduos entre 50 e 70 anos de idade, com predileção a
6ª década de vida5. Com o avanço da medicina juntamente
com mudanças nos fatores sociais e ambientais, houve
um importante aumento na expectativa de vida das
pessoas, contribuindo para o crescimento dos casos de
doenças crônico-degenerativas19, fato que pode estar
influenciando uma maior incidência das neoplasias,
inclusive as bucais. Além disso, pacientes com mais
idade costumam ser mais expostos aos principais fatores
de risco relacionados ao CEC. Entretanto, um estudo
retrospectivo analisou as características da neoplasia
em pacientes com menos de 40 anos e verificou que
a maioria não havia sido exposta ao tabaco nem ao
álcool, levantando a hipótese de que hajam outros
fatores etiológicos relacionados ao câncer na população
jovem. Apesar disso, a sobrevida foi similar às pessoas
com mais de 40 anos20. Todavia, há divergência entre
os autores de que os pacientes de grupo etário mais
jovem apresentem uma doença mais agressiva, com
maior incidência de recorrência local ou envolvimento de
linfonodos regionais mesmo após o tratamento21.
Sobre a classificação dos pacientes, o grupo pN0
foi o mais acometido em nosso trabalho, assim como
o pT2, resultado similar ao encontrado em Fortaleza16.
É importante ressaltar que na variável pN2 existe
uma subclassificação: pN2a, pN2b e pN2c buscando
diferenciar o acometimento linfonodal ipsilateral que
costuma ser mais frequente22 e controlateral. Todavia,
apesar dessa subclassificação não alterar o estádio do
paciente, e por isso não ter sido aplicada no estudo,
acredita-se que a presença de metástases bilaterais
nos gânglios cervicais nos pacientes com carcinoma
espinocelular de boca associe-se a um prognóstico
26 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 23-28, janeiro / fevereiro / março 2014
Relação entre sobrevida dos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade bucal e estadiamento patológico, operados no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Maria, RS. Santos et al.
ainda pior quando comparado àqueles com metástase
unilateral23. De acordo com Capote-Moreno et al.24,
pacientes com metástase contralateral apresentam
menor sobrevida em 5 anos chegando a 41,2% versus
70% do grupo sem metástase contralateral.
Quanto ao tamanho da lesão no anátomo patológico
(pT), novos estudos têm sugerido que este seja o mais
importante fator preditor de sobrevivência25 e, quanto
maior e mais espessa a neoplasia, maior a relação com
metástases22, consequentemente, aquelas com menor
classificação apresentam melhor prognóstico. Porém,
em nosso estudo, apesar destes resultados não terem
apresentado significância estatística, em números
absolutos, os pacientes pT2 surpreendentemente
apresentaram tempo de sobrevida médio superior aos
classificados como pT1. Isso pode ser justificado pelo
fato de que mesmo em baixas classificações do tumor
pode haver metástases regionais em linfonodos26 que
podem não ser encontradas ao exame histológico
(pNx) ou negligenciadas pelo examinador. Honorato
et al.14 encontraram inversão entre as curvas dessas
classificações aos 60 meses de evolução.
Além disso, deve ser considerado o fato de que
graduação histopatológica, comorbidades do paciente,
hábitos tóxicos e principalmente outras formas de
tratamento como quimioterapia e radioterapia não terem
sido abordados dentre as variáveis.
A respeito do estadiamento, sabe-se que é o mais
importante indicador de prognóstico22. Sargeran et al.
afirmam que a sobrevida dos pacientes classificados
como estádio I e II é maior quando comparado aqueles
III e IV25.
Na Malásia, foram estudados 118 pacientes,
77,1% faleceram, sendo o tempo de vida médio de 9
meses. Nenhum daqueles classificados como Estádio
I faleceu em 5 anos, comparado a 81,2% e 90% dos
Estádios III e IV, respectivamente13. Em São Paulo,
os autores encontraram uma diferença de sobrevida
entre os estádios I/II em relação ao III/IV que se tornou
mais evidente a partir do 3° ano de acompanhamento,
demonstrando de forma estatisticamente significativa
que os pacientes diagnosticados em estádios avançados
possuem pior sobrevida global quando comparados
aqueles diagnosticados em estádios iniciais14. Assim
como neste trabalho, o tempo de sobrevida médio
no presente estudo também foi maior nos pacientes
classificados como Estádio I e II, ou seja, classificações
menos avançadas, estes últimos apresentaram maior
probabilidade de sobreviverem até o 6° ano pós cirúrgico
quando comparados aos outros grupos.
Na amostra estudada, o estádio mais encontrado foi
o IV, representando 41,8% dos casos, o que demonstra
que, apesar dos avanços da medicina e da tecnologia, os
pacientes continuam a receber o diagnóstico tardiamente
apresentando assim, um quadro mais reservado. Estudo
realizado com 118 pacientes demonstrou que 91 pertenciam
ao estádio IV e a maioria faleceu nos primeiros dois anos
após o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular13.
Em relação ao prognóstico há divergência na
literatura. Alguns autores apontam que o tamanho
tumoral é o fator preditivo mais importante, mais até
do que a invasão óssea27 e outros afirmam que a
densidade linfonodal permite uma melhor precisão de
prognóstico em pacientes com pN+28. Apesar disso, com
os resultados obtidos em nossa pesquisa acreditamos
que o conjunto da classificação pTNM é precípuo e que
todos seus componentes contribuem para formação de
seu estadiamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na maioria dos casos, o CEC de boca ainda é
diagnosticado e tratado já em estádios avançados, com
tamanho tumoral importante e acometimento linfonodal.
Encontramos uma sobrevida relativamente baixa no
estudo, o que talvez se deva à negligência do portador
da doença a lesões na boca com retardo na cicatrização
e atraso na procura de atendimento, ou ainda, nas
condições sociais existentes em nosso país, deve-se
considerar a dificuldade ao acesso a saúde.
Cabe ao profissional sempre que possível, fazer
o exame da cavidade bucal, já que esta pode ser a
oportunidade de um diagnóstico de neoplasia maligna
ser realizado em estádio inicial. Além disso, sugere-se
que campanhas sobre o auto exame da boca sejam
realizadas.
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28 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 23-28, janeiro / fevereiro / março 2014
Artigo Original
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia
após tratamento de tumor de cabeça e pescoço
Impact of swallowing videoendoscopy in Speech therapy
after treatment of head and neck tumor
Resumo
Abastract
Objetivo: Investigar mudanças na conduta terapêutica
fonoaudiológica após resultados da vídeoendoscopia da
deglutição (VED) de pacientes após cirurgia de tumor de cabeça
e pescoço ou após tratamento exclusivo ou coadjuvante com
radioterapia e quimioterapia. Métodos: Estudo retrospectivo,
com coleta de dados de prontuário e análise de exame funcional.
A amostra constou de 20 pacientes com disfagia moderada ou
grave (11 homens e nove mulheres), com média de idade de
58 anos. Do total, 17 pacientes realizaram tratamento cirúrgico
e três apenas radioquimioterapia. A VED foi realizada após o
mínimo de três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia.
Para análise do pós exame foi considerado igualmente o mínimo
de três sessões de fonoterapia. Os dados coletados foram
relacionados à classificação de deglutição no período terapêutico
baseado na Functional Communication Measures - Swallowing
(ASHA-NOMs) (FCM), estratégias terapêuticas utilizadas quanto
à consistência e manobras de deglutição, necessidade de outro
exame funcional e encaminhamento médico. Os dados foram
comparados nos momentos pré e pós VED. Resultados: Houve
25% de mudança na conduta fonoaudiológica pós VED; 50%
de mudança na classificação FCM, dos quais 30% para maior
grau; 70% de influência da VED nas estratégias terapêuticas modificação em 30% quanto às consistências seguras; 30% no
uso de manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e 40%
em manobras de proteção. Houve 25% de necessidade de outro
exame funcional, sendo a videofluoroscopia o exame indicado;
10% foram encaminhados ao médico. Conclusão: Há impacto
da VED na conduta fonoaudiológica, especialmente em relação
às estratégias terapêuticas com predomínio de mudanças de
consistência e manobras seguras.
Descritores:
Transtornos
de
Deglutição;
Laringoscopia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
Lais Aparecida Nunes 1
Hevely Saray Lima Silveira 1
Lica Arakawa-Sugueno 2
Marcia Simões-Zenari 3
Rogério Aparecido Dedivitis 4
Cláudio Roberto Cernea 5
Lenine Garcia Brandão 6
Kátia Nemr 7
Purpose: Investigate changes in speech therapy after Fiberoptic
Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) in patients after head
and neck oncological treatment. Methods: retrospective study,
based in collection and analysis of speech therapy and functional
examination. The sample consisted of 20 patients (11 males
and nine females), mean age 58 years. Of the total, 17 patients
underwent surgical treatment and three only radiochemotherapy.
The VED was performed after a minimum of three sessions of
speech therapy for dysphagia. For analyzing the post test was
also considered at least three speech therapy sessions. The data
collected were related to the classification of swallowing during
treatment based on the Functional Communication Measures Swallowing (ASHA-NOMs) (FCM), therapeutic strategies related to
consistency, swallowing maneuvers, functional test and physician
evaluation. Data were compared for the pre and post FEES.
Results: There was change 25% in speech behavior after FEES,
50% in the classification FCM, of which 30% to greater scale, 70%
in therapeutic strategies - 30% in regard to safe consistencies,
30% the use of postural maneuvers, in 25% cleaning maneuvers
and 40% protection maneuvers. There was 25% of the necessity
of a functional examination, with the fluoroscopy examination
indicated, 10% were referred to a doctor. Conclusion: There
was impact of FEES on the speech therapy purpose, especially
in relation to therapeutic strategies with predominant changes for
consistency and safely operated.
Key words: Speech Therapy; Deglutition Disorders; Laryngoscopy;
Head and Neck Neoplasms.
Fonoterapia;
1)Especialização. Pesquisadora colaboradora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
2)Doutora. Fonoaudióloga do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e supervisora do Curso de Especialização em Voz do
HCFMUSP.
3)Doutora. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP.
4)Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
5)Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.
6)Livre-Docência. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
7)Livre-Docência. Coordenadora do Curso de Especialização em Voz do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; professora associada do Curso de Fonoaudiologia da
Faculdade de Medicina da USP.
Instituição: Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP).
São Paulo – SP – Brasil.
Correspondência: Hevely Saray Lima Silveira - Largo Santa Cecília, 190, apto 14 - Santa Cecília - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01225-010 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço.
INTRODUÇÃO
As neoplasias malignas que ocorrem com maior
frequência na região de cabeça e pescoço se localizam
na cavidade oral, faringe e laringe e o restante em
demais sítios remanecentes, como glândulas salivares e
tireoide. O câncer de boca e laringe, juntos, são a sexta
causa mais comum de câncer no mundo1.
Entre os dez tipos de cânceres mais incidentes
estimados para 2012 no Brasil estão o câncer de
cavidade oral (10.070 novos casos), laringe (6.100) e
glândula tireoide (10.590)2 .
O tratamento de pacientes com câncer de cabeça e
pescoço pode gerar impactos negativos na deglutição,
cujo tipo e gravidade dependem do tamanho e localização
do tumor original, estruturas envolvidas e da modalidade
de tratamento escolhida para a cura, assim como do
tipo de reconstrução, todos elementos que devem ser
considerados na reabilitação3-4.
No tratamento do câncer de cabeça e pescoço a
radioterapia, isolada ou em conjunto com a quimioterapia,
causa disfagia que vai além do período de tratamento e
que pode afetar todas as fases da deglutição, mesmo na
ausência de sintomas5. Isso pode ser minimizado com
a terapia da deglutição que deve focar seus exercícios
na tentativa de reduzir estes efeitos6. Por exemplo, em
pacientes com câncer de laringe e hipofaringe podem
ocorrer alterações na fase faríngea da deglutição,
decorrentes de redução da sensibilidade e mobilidade,
itens que podem ser verificados por meio de exame de
imagem7.
A videofluoroscopia e a videoendoscopia são exames
que permitem o diagnóstico por meio da avaliação da
deglutição fornecendo informações para uma alimentação
segura. São exames considerados equivalentes para a
detecção de alterações na deglutição8-9.
A videofluoroscopia da deglutição (VF) é um método
de avaliação que registra toda a dinâmica das fases
da deglutição por meio de raio-X permitindo um estudo
morfofuncional. É defendida como método padrão-ouro
para diagnóstico e investigação da disfagia10. Durante o
exame são ofertados alimentos contrastados com sulfato
de bário para permitir a visualização fluoroscópica. São
oferecidas consistências diferentes e é possível realizar
adaptação de postura e testar efetividade de manobras
de proteção e limpeza11 .
A videoendoscopia da deglutição (VED) é um exame
de imagem realizado por meio de fibra ótica flexível ou
videoendoscópio introduzido pelas narinas que permite
a visualização direta de todas as superfícies da mucosa
da cavidade oral, nasofaringe, faringe e laringe12. É uma
técnica que avalia a deglutição e permite a avaliação da
sensibilidade laringofaríngea colocando-se o aparelho
até tocar a parede posterior da faringe, base da língua,
face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas e
aritenoides de cada lado, sucessivamente, observando
reação de náuseas ou reflexo de deglutição em cada
local testado. A VED é um método que pode ser utilizada
Nunes et al.
antes da VF, haja vista o risco de aspiração de contraste
em grande quantidade, especialmente na presença
de alterações de sensibilidade faríngea e laríngea13-14.
Ressalta-se que a característica funcional do exame de
VED permite a identificação de alterações que levam
a um procedimento imediato, norteando o trabalho
fonoaudiológico e seguimento da eficiência terapêutica15.
Desde 1988 a avaliação de deglutição por meio de
VED se tornou mais frequente devido às vantagens em
comparação com o exame radiológico, entre elas, o custo,
acessibilidade, disponibilidade, possibilidade de realizar
o exame em leito, não oferecer radiação (o que permite
maior tempo de exame e mais repetições se necessário)
e visualização de saliva. Em contrapartida, a VF exige
equipamento não disponível em todos os centros de
saúde, profissional com conhecimento específico na
área, posicionamento mais adequado, colaboração que
permita execução do exame em mínimo de tempo de
exposição à radiação16-17.
A Functional Communication Measures (FCMs) é um
conjunto de escalas provenientes do National Outcomes
Measurement System (NOMS) da American SpeechLanguage Hearing Association (ASHA). Foi criada com
base em observações clínicas como forma de descrever
as habilidades funcionais do âmbito de atuação do
fonoaudiólogo. A Functional Communication Measures –
Swallowing é um sistema de classificação de ingestão
de dieta de padrão internacional utilizado para classificar
o desempenho do indivíduo na deglutição, considerando
uso de via oral, segurança e uso de manobras
compensatórias (Anexo 1)18.
O objetivo geral do trabalho foi analisar o impacto
da VED na conduta terapêutica fonoaudiológica em
pacientes após tratamento de tumor de cabeça e
pescoço. Os objetivos específicos foram verificar se a
VED proporcionou mudanças quanto aos parâmetros:
classificação da FCM; estratégias terapêuticas;
necessidade de encaminhamento ao médico e indicação
de outro exame funcional.
MÉTODO
Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética
e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP
(no. 150.076) .
Foi realizado estudo retrospectivo de análise
de exames de VED e levantamento de dados sobre
evolução terapêutica fonoaudiológica em prontuários
de pacientes adultos tratados por tumor de cabeça e
pescoço no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
A análise da VED foi realizada com base em
protocolo de avaliação de Carrau e Murry19, numa versão
adaptada para o português (Anexo 2). Considerou-se a
deglutição de saliva e das consistências: líquido ralo,
líquido espessado na consistência “néctar”, líquido
espessado na consistência “mel” e pastoso homogêneo
na consistência “purê”.
30 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço.
Anexo 1.
Escala de classificação Functional Communication
Measures – Swallowing (ASHA-NOMs) - adaptada.
1
O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança
pela boca. Toda nutrição e hidratação são recebidas
através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM)
2 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança
pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir
alguma consistência com uso máxima e consistente
de pistas, somente em terapia. Método alternativa de
alimentação é necessário.
3 Método alternativo de alimentação é necessário se o
indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação
e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente
de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou
mecessota de restrição máxima da dieta.
4 A deglutição é segura, mas frequentemente requer
uso moderado de pistas para utilizar as estratétigas
compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições
moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação
por tudo e/ou suplemento oral.
5 A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta
e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar
estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se
auto-monitorar. Toda nutrição é hidratação necessária
são recebidas pela boca durante a refeição.
6 A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe
independentemente e pode raramente necessitar de
mínimas pistas. Frequentemente se auto-monitora
quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar
itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim)
ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).
7 A habilidade do indivíduo de se alimentar
independentemente não é limitada pela função de
deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para
todas as consistências. Estratégias compensatórias são
efetivamente utilizadas quando necessárias.
Nunes et al.
Foram analisadas as três sessões de fonoterapia
antes da VED e três após a mesma. A evolução do
indivíduo e comparação pré e pós VED teve como
parâmetro a manutenção ou alteração da classificação
de deglutição na FCM, estratégias terapêuticas
utilizadas quanto à consistência ofertada e manobras
de deglutição, necessidade de outro exame funcional e
encaminhamento ao médico.
Quanto aos dados da própria VED, cada evento
foi analisado de acordo com a seguinte escala de
graduação: “0” para “não ocorreu ou não realizado”, “1”
para “ocorreu”, “2” para “não conclusivo”; considerando
as manobras foram acrescentados os códigos “3” para
“realizado com eficácia” e “4” para “realizado, porém não
eficaz”.
Foram inclusos pacientes com disfagia moderada ou
grave após tratamento de tumor de cabeça e pescoço
que tivessem realizado VED entre maio de 2011 a junho
de 2012; deveriam também ter passado por, no mínimo,
três sessões de terapia fonoaudiológica para disfagia
prévias e três após exame. Excluíram-se pacientes
com exame de imagem danificado e/ou portadores de
doenças neurológicas associadas que comprometessem
a função de deglutição.
Realizou-se análise qualitativa com comparações
intra e inter-pacientes pré e pós VED.
Caracterização da amostra
Participaram 20 pacientes, dos quais 11 do gênero
masculino e nove do gênero feminino, com média
de idade de 58 anos (28 a 80 anos). Os tratamentos
cirúrgicos foram: ressecção de paraganglioma carotídeo
(n=1), esvaziamento cervical associado e ressecção do
Anexo 2. Protocolo de Nasofibroscopia da Deglutição.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 31
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço.
Nunes et al.
tumor primário (n=9), e esvaziamento cervical exclusivo
(n=1). Os sítios primários foram boca (n=4), orofaringe
(n=2), laringe (n=4), rinofaringe (n=1), supraglote (n=1),
osso hioide (n=1), adenoide cístico (n=1). Em dois casos
o tumor estava em duas regiões – um caso de supraglote
e base de língua e outro caso de boca e orofaringe.
Houve tratamento complementar com radioterapia em
17 indivíduos, dos quais 13 associados à quimioterapia
(Tabela 1).
manobras posturais, 25% em manobras de limpeza e
40% em manobras de proteção (Tabela 2).
Houve necessidade de outro exame funcional em
25%, sendo em todos indicada a VF. O encaminhamento
ao médico foi realizado em 10% dos casos, tratando-se
de dados inconclusivos mediante VED em indivíduo com
risco potencial para aspiração laringotraqueal, mesmo
que tardia e um caso de indicação de via alternativa de
alimentação (Tabela 2).
RESULTADOS
DISCUSSÃO
Houve mudança de conduta fonoaudiológica
pós VED em 25% dos casos analisados. Nos casos
correspondentes, a conduta relacionava-se a indicação/
retirada de via alternativa de alimentação.
Quanto à classificação da FCM, houve mudança em
50% da amostra.
As estratégias terapêuticas sofreram influência
da VED em 70% dos casos. Houve modificação em
30% quanto às consistências seguras; 30% no uso de
Apesar da literatura considerar a videofluoroscopia
(VF) como padrão ouro na avaliação instrumental da
deglutição10-15, na rotina hospitalar de atendimento a
pacientes disfágicos tratados cirurgicamente por tumor
de cabeça e pescoço é comum o encaminhamento inicial
para a VED. Os motivos são justificados por oferecer
menos risco ao paciente com chance de aspiração maciça
em período cirúrgico recente; por permitir investigação
estrutural e funcional da laringe; e pela laringoscopia
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Sujeito Idade
Gênero Sítio primário da doença
Tramento cirúrgico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
61
74
54
73
28
57
39
57
60
50
65
61
59
55
65
80
65
52
65
46
Esvaziamento Radio- Quimio-
cervical
terapiaterapia
M
Laringe
THEP
F
Paraganglioma carotideo Exerese de turmo de corpo carotideo
M
Boca
LT supraglótica e Commando
F
Orofaringe
Sacrifício do nervo acessório à direita
M
Boca
Glossectomia parcial à direita
M
Boca
PGM parcial à esquerda
F
Orofaringe
N
M
Boca
COMMANDO
M
Cec supraglótico
LPS, ressecção de BL
F
Laringe
Microcirurgia de Lesão Laringea
F
Rinofaringe
N
F
Laringe
Laringectomia supraglótica
M
Boca
COMMANDO
M
Boca
PG de BL ressecção de úvula
M
Laringe
THEP
M
Boca e orofaringe
Pelveglossectomia
F
Osso Hioide
Ressecção de cisto de osso hioide
M
Boca
PGM segmentar
F
Supraglote base de lingua
N
F
Boca
Glossectomia Parcial D
N
N
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
S
N
S
N
N
N
N
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
N
N
N
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
S
N
Legenda: M = Masculino; F = Feminino; S = Sim; N = Não; THEP = traqueohioideoepiglotopexia; COMMANDO = Combined Mandibulectomy with
Neck Dissection and oral resection; BL = base de língua; PGM = pelveglossectomia marginal; LPS = laringectomia parcial supraglótica.
Tabela 2. Porcentagem e número de sujeitos com mudança na
classificação e conduta fonoaudiológica após videoendoscopia.
Mudanças de conduta
Classificação FCM
Consistências seguras
Manobras Posturais
Manobras de Proteção
Manobras de Limpeza
Encaminhamento ao médico
Indicação de novo exame funcional
Sim
Não
50% (N=10)
30% (N=6)
30% (N=6)
40% (N=8) 25% (N=5)
10% (N=2)
25% (N=5)
50% (N=10)
70% (N=14)
70% (N=14)
60% (N=12)
75% (N=15)
90% (N=18)
75% (N=15)
Legenda: S = Sim; N = Não; FCM = Functional Communication Measures.
32 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço.
ser um exame mais acessível pela frequência de
indicação no seguimento de controle pós-operatório
e de radioquimioterapia13,20. Observa-se que, muitas
vezes, esses pacientes realizam o processo terapêutico
e recebem alta do tratamento da disfagia sem realizar
a VF, seja por falta de acesso em algumas instituições,
falha na manutenção de aparelho, fila de espera para
agendamento de exame e ausência de queixas ou de
sinais clínicos que justifiquem sua realização15-11.
As dúvidas relacionadas à necessidade de modificar
ou não essa rotina de seguimento terapêutico e conduta
baseada em exames funcionais levaram ao desenvolvimento
desse estudo. A exploração dos dados mostrou resultados
relevantes para a terapia fonoaudiológica com a realização
da VED, que proporcionaram mudança, por exemplo, na
forma de ingestão alimentar.
Quanto à classificação da FCM houve mudança em
metade dos pacientes dos quais seis mudaram para
escore maior, ou seja, para melhor status em relação
ao processo de reabilitação. A classificação nacional
proposta pela ASHA não é uma escala de gravidade
em relação à disfagia, mas uma classificação que prevê
um escore relacionado à ingestão via oral, segurança
alimentar e dependência de uso de manobras18. Nesse
estudo, metade da amostra foi avaliada de modo
diferente clinicamente após a VED, dado que deve ser
considerado impactante.
É importante ressaltar que, em relação à consistência
liberada na conduta clínica, não houve diferença em 70%
dos casos quando comparada ao resultado da VED.
As manobras de postura, proteção e limpeza
mudaram em 30% (n=6), 40% (n=8) e 25% (n=5) dos
casos, respectivamente. Manobras como extensão ou
flexão cervical, manobra supraglótica, super supraglótica,
pigarro, deglutições múltiplas são comuns para pacientes
de cabeça e pescoço21. Alguns pacientes da amostra já
realizavam manobras antes, mas durante o exame foi
possível testar a efetividade da manobra utilizada ou testar
uma nova que pudesse oferecer maior segurança ou
facilidade para o paciente. Quase metade dos pacientes
sofreu mudanças quanto à manobra de proteção após a
realização da VED, ou seja, oito pacientes não estavam
realizando ou estavam realizando manobra inadequada
para proteção efetiva de vias aéreas.
Questiona-se o motivo da diferença entre as
condutas após VED e a avaliação clínica relacionada
à indicação da manobra mais efetiva. Sabe-se que o
exame instrumental é necessário para complementar a
avaliação clínica e definir conduta, mas, especialmente
em pacientes oncológicos, é possível que os instrumentos
utilizados na avaliação clínica não permitam uma
identificação das manobras adequadas para todos os
pacientes tratados, seja por ausência de sensibilidade
causada pela radioquimioterapia ou pela alteração
estrutural.
Outro aspecto importante é que os pacientes são
orientados à execução das manobras, porém, somente
durante a VED, nota-se que a execução da apneia não
Nunes et al.
é adequada ou a ação esfinctérica não é completa,
necessitando de associação com outros ajustes.
A VED é considerada um exame prévio à VF por
alguns autores18-22, o que foi confirmado neste trabalho,
pois a VED forneceu respaldos para adequação de
estratégias alimentares e desempenho real do paciente
com as manobras treinadas, sendo possível verificar
se a execução era realmente eficaz ou se havia algum
sinal clínico mascarado como uma aspiração silente sem
realizar a VF.
A literatura aponta os exames de VED e VF
como exames complementares9. Isto também pôde
ser visto, uma vez que a VED foi suficiente para
progressão dos casos (mudanças de estratégias
terapêuticas e definição de conduta) e poucos casos
foram encaminhados para VF.
A VED fornece dados em relação ao risco potencial
para a aspiração laringotraqueal e aponta a eficácia
das defesas e manobras compensatórias para evitar a
mesma15. Foi também considerada, neste estudo, um
importante fator de seleção para a VF, evitando aspiração
desnecessária de contraste, visto que a maioria dos
pacientes da amostra apresentava disfagia moderada a
grave.
A VED inicial, sem terapia fonoaudiológica, pode ser
útil para verificação estrutural e de sensibilidade, como
preconizado, porém pode ser subutilizada para a avaliação
funcional da deglutição, uma vez que as manobras ainda
não foram sistematizadas pelo paciente e a consistência
segura não necessariamente é conhecida. Por isso a
avaliação clínica e algumas sessões de fonoterapia antes
da realização do exame se tornam importantes. Realizar
a VED após terapia fonoaudiológica permite uma soma
de dados que complementam ambas as avaliações9 e
pode evitar ou reduzir o desconforto do paciente durante
o exame, fornecer dados mais seguros de eficácia das
manobras, evitar aspiração desnecessária por execução
inadequada da manobra, permitir maior aproveitamento
do exame pelo conhecimento de consistências mais
fáceis e seguras e reduzir o tempo de execução do
mesmo.
A literatura baseada em evidências na área de
disfagia mecânica tem foco principal nos estudos sobre
efetividade de manobras. Há indicação definida para
alguns tipos de ressecção cirúrgica, mas não é possível
esperar efetividade em 100% da amostra21-22.
Os encaminhamentos realizados à equipe médica
ou a outros exames não impediram mudanças na
conduta fonoterápica uma vez que foram solicitados
para esclarecer dúvidas complementares. A variação da
conduta fonoaudiológica foi estabelecida após VED em
todos os casos.
Os resultados desse estudo de caráter exploratório
permitem afirmar que houve mudança na conduta
clínica fonoaudiológica, mas, por não ter sido realizada
uma correlação com dados de seguimento tardio, não
é possível afirmar que em longo prazo as mudanças
foram benéficas ou não aos pacientes. Um exame de
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33
Impacto da videoendoscopia da deglutição na fonoterapia após tratamento de tumor de cabeça e pescoço.
controle tardio da função pulmonar e de qualidade de
vida relacionada à deglutição poderia oferecer dados
para essa discussão.
A gravidade da disfagia não foi analisada porque
o objetivo do estudo era identificar o impacto da VED,
mas o fato de ter uma amostra selecionada de pacientes
com disfagia moderada a grave ressalta as mudanças
propostas após VED porque são pacientes com maior
risco de complicação pulmonar.
O aumento da amostra com seguimento tardio de
gerenciamento da qualidade de deglutição e segurança
pulmonar permitirá uma análise crítica, bem como
estudo estatístico sobre quais variáveis analisadas
têm maior impacto nas mudanças indicadas pela VED.
Outra sugestão para estudo posterior é dispor de uma
amostra selecionada por tipo de tratamento oncológico
e variedade nos graus de disfagia para identificar se há
benefício maior ou menor da VED para perfis diferentes
de pacientes.
CONCLUSÃO
Há impacto da VED na conduta fonoaudiológica,
especialmente em relação às estratégias terapêuticas.
A VED é uma boa alternativa para avaliação da
deglutição em pacientes tratados por tumor de cabeça
e pescoço, fornecendo respaldo relevante para a terapia
fonoaudiológica em casos de disfagia moderada ou grave.
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34 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 29-34, janeiro / fevereiro / março 2014
Artigo Original
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de
cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um
hospital oncológico do Paraná
Nutritional status of patients from the head and neck
service and its relationship with dysphagia in a cancer
hospital of Paraná
Resumo
Introdução: Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
apresentam comprometimento do estado nutricional que pode
estar associado à disfagia. Objetivo: Avaliar o estado nutricional
de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de cabeça e
pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico
do Paraná. Metodologia: Estudo transversal, quantitativo
e prospectivo. Foram coletados dados como: sexo, idade,
tabagismo, etilismo, diagnóstico médico, estadiamento tumoral,
consistência alimentar consumida atualmente, presença de
trismo, odinofagia e xerostomia, sinais clínicos sugestivos de
disfagia, peso, altura, circunferência do braço (CB), circunferência
muscular do braço (CMB) e prega cutânea triciptal (PCT). A
disfagia foi classificada conforme capacidade de deglutição
relatada pelo paciente. Resultados: Participaram do estudo
54 pacientes, 79,6% eram do sexo masculino. Dos pacientes
que apresentaram perda de peso moderada e grave 86,8%
encontravam-se com doença avançada (III e IV), (p< 0,01). A
perda de peso esteve presente em 90,7% (49) dos pacientes,
destes 77,5% alteraram a consistência da dieta e 79,5% citaram
disfagia. Dentre os pacientes eutróficos, sobrepesos e obesos
pelo IMC, 89,7% apresentaram perda ponderal leve à grave.
A desnutrição conforme CB, PCT e CMB esteve associada à
disfagia (p < 0,01). O diagnóstico de desnutrição pelo IMC não
apresentou relação com a disfagia. Conclusão: A desnutrição
está relacionada com a disfagia quando avaliado pelos métodos
de CB, PCT e CMB. O IMC subestimou pacientes que estavam
desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia, não podendo
ser utilizado como método isolado de avaliação nutricional destes
pacientes.
Renata Carolyne Chavoni 1
Patrícia Blasco Silva 2
Gyl Henrique Albrecht Ramos 3
Abstract
Introduction: Patients with head and neck cancer have
impairment nutritional status that may be associated with
dysphagia. Objective: To evaluate the nutritional status of
patients admitted being new cases of head and neck service and
its relationship with dysphagia in a cancer hospital of Paraná.
Methods: Cross-sectional study, quantitative and prospective.
Data were collected as sex, age, smoking, alcohol consumption,
medical diagnosis, tumor staging, currently consumed food
consistency, presence of trismus, odynophagia and xerostomia,
clinical signs of dysphagia, weight, height, arm circumference
(AC), arm muscle circumference (AMC) and triceps skinfold
thickness (TSF). Dysphagia was classified as swallowing capacity
reported by the patient. Results: The study included 54 patients,
79.6% were male. Among patients with moderate weight loss
and severe 86.8% had advanced disease (III and IV), (p <.01).
The weight loss was present in 90.7% (49) patients and 77.5%
of these changed the consistency of the diet and 79.5% reported
dysphagia. Among eutrophic patients, overweight and obese
by BMI, 89.7% presented severe weight loss. Malnutrition as
CB, PCT and WBC was associated with dysphagia (p <.01).
The diagnosis of malnutrition by BMI was not associated with
dysphagia. Conclusion: Malnutrition is related to dysphagia when
evaluated by CB, PCT and CMB methods. BMI underestimated
patients who were malnourished and already presented signs of
dysphagia, cannot being used as an isolated nutritional evaluation
method of these patients.
Key words: Nutritional Status, Head and Neck Neoplasms,
Deglutition Disorders.
Descritores: Estado Nutricional, Neoplasias de cabeça e
pescoço, Transtornos de deglutição.
INTRODUÇÃO
No Brasil, estimativas para o ano de 2013 apontam a
ocorrência de 30.870 casos novos de câncer de cabeça
e pescoço (CCP), com maior incidência em câncer de
cavidade oral (14.170)1. Os locais acometidos pelo
câncer nesta região são localizados na face, fossas
nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, tireoide,
glândulas salivares, dos tecidos moles do pescoço, da
paratireoide e tumores do couro cabeludo2.
1)Nutricionista, Residente do Hospital Erasto Gaertner
2)Especialista em Nutrição Oncológica, Nutricionista Clínica do Hospital Erasto Gaertner
3)Doutor em cirurgia, Chefe do serviço de cabeça e pescoço do Hospital Erasto Gaertner
Instituição: Hospital Erasto Gaertner.
Curitiba / PR - Brasil.
Correspondência: Renata Carolyne Chavoni - Rua Luiz Barreto Murat, 958, sobrado 4 - Bairro Alto - Curitiba / PR - Brasil - CEP 82820-160 - Telefone: (+55 41) 9270-0206 / (44) 9937-2661 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 35
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
O diagnóstico do câncer de cabeça e pescoço (CCP)
é tardio é comum e déficits nutricionais anteriormente
à intervenção médica são frequentes, causados
principalmente pela presença do tumor no trato
alimentar superior que dificultam a ingestão alimentar
adequada. Desta forma, a situação do paciente torna-se
particularmente grave dificultando o tratamento3.
A localização do tumor está relacionada com
a anorexia apresentada pelo paciente oncológico,
sendo esta multifatorial em pacientes com CCP, por
apresentarem sintomas como disfagia, trismo (redução da
abertura bucal), odinofagia (dor ao engolir) e xerostomia
(excesso ou ausência de saliva), alterações de paladar e
apetite3,4,5,6. Estes fatores impactam consideravelmente
no tratamento de câncer, pois levam à desnutrição, ao
aumento da morbimortalidade e, interferem na qualidade
de vida4.
A disfagia é caracterizada pela anormalidade
anatômica ou funcional do paciente em conduzir os
alimentos em qualquer fase do processo de deglutição
e sua avaliação e detecção precoce é fundamental para
minimizar ou mesmo evitar as intercorrências clínicas,
como desidratação, desnutrição, asfixia, congestão
pulmonar e infecções recorrentes do trato respiratório7,8.
O diagnóstico é feito pelo fonoaudiólogo, entretanto
existem sinais clínicos que advertem o profissional da
saúde para a possibilidade da presença de disfagia9.
Principalmente pelos sintomas apresentados, os
pacientes disfágicos exibem baixos valores de Índice
de Massa Corporal (IMC), ocasionados frequentemente
pela baixa ingestão alimentar e inadequação da
consistência dietética7. O paciente com dificuldade de
deglutição necessita de orientação nutricional ao início
do tratamento, devido a necessidade de adequar a
quantidade calórica necessária à consistência da dieta
tolerada pelo mesmo, evitando a perda ponderal comum
a estes pacientes.
Um acompanhamento nutricional é necessário
para auxiliar na manutenção ou ganho de peso,
principalmente, em situações em que o paciente será
submetido a procedimento cirúrgico, quimioterápico e/ou
radioterápico2,3.
Portanto a nutrição assume papel importante na
manutenção e recuperação do estado nutricional do
paciente disfágico. A evidência clínica para diagnóstico
de disfagia ainda no início do tratamento, possibilita o
acompanhamento nutricional e intervenção precoce
para adequação individualizada da dieta em nutrientes
e consistência7, 8, 9,10.
O objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional
de pacientes casos novos admitidos pelo serviço de
cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um
hospital oncológico do Paraná.
CASUÍSTICA
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética da Liga
Paranaense de Combate ao Câncer (LPCC), aprovada
Chavoni et al.
sob o número 2195/2012 e os pacientes autorizaram
a participação no estudo por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Tratou-se de um estudo transversal, quantitativo e
prospectivo, compreendendo pacientes casos novos
admitidos no serviço de cabeça e pescoço do Hospital
Erasto Gaertner (HEG), durante os meses de maio a
agosto de 2012.
Foram incluídos neste trabalho pacientes casos
novos do serviço de cabeça e pescoço, que não foram
submetidos a tratamento oncológico prévio, de ambos os
sexos e que aceitaram participar da pesquisa assinando
o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão foram: pacientes menores
que 18 anos e em uso de sonda para alimentação,
paciente com tumor labial, da tireoide e benignos, por
serem tumores que geralmente não afetam a capacidade
de deglutição do paciente e o estado nutricional.
Para cada paciente foram aplicadas perguntas em
relação à hábitos de vida e caracterização do paciente,
como sexo, idade, tabagismo, etilismo. O diagnóstico da
doença e seu estadiamento foram preenchidos após o
resultado de exames complementares solicitados pelo
médico.
O paciente foi questionado em relação a consistência
da dieta consumida e esta foi anotada no formulário com
classificação líquida, líquida pastosa, pastosa, branda e
sólida.
Foram investigados os sinais clínicos para detectar
disfagia nos pacientes conforme relato dos sintomas,
sendo: engasgos com alimentos, tempo de alimentação
demorado (superior a 30/40 minutos), retorno do alimento
para a boca, permanência de resíduos na boca, pigarro
ou tosse após a refeição, dispneia ao alimentar-se e
permanência de resíduos na boca9.
Utilizou-se a tabela de Saeed et al.11 que classifica a
disfagia segundo a capacidade de deglutição, conforme
Quadro 1 a seguir.
Os pacientes que referiram dificuldade de deglutição
(classificação de 0 a 4) foram considerados com
evidência de disfagia.
A presença de trismo, odinofagia e xerostomia
também foi considerada.
As medidas antropométricas foram realizadas
no momento da entrevista, coletadas por um único
avaliador. Contemplou-se aferição de peso atual ou
peso estimado atual em quilograma (Kg), estatura ou
altura estimada em metros (m), peso habitual conforme
Quadro 1. Classificação de disfagia - segundo Saeed et al.
0 Incapacidade de deglutir
1 Ingestão de líquido com dificuldade, não conseguindo
ingerir sólidos.
2 Ingestão de líquido sem dificuldade, não consegue ingerir
sólido.
3 Dificuldade ocasional apenas com sólido.
4 Dificuldade rara, apenas com sólido.
5 Deglutição normal.
36 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
técnicas de mensuração descritas por Waitzberg &
Ferrini12 e Chumlea et. al13, circunferência do braço (CB),
e a prega cutânea tricipital (PCT) técnica descrita por
Kamimura et.al.14, IMC, porcentagem de perda de peso
(%PP), tempo de perda de peso.
Para aferição do peso utilizou-se balança da marca
Plenna®, com escala de 100g e capacidade 150Kg. A
estatura foi aferida com estadiometro portátil da marca
Sanny®. As circunferências foram obtidas com fita
inelástica e a prega cutânea com plicômetro da marca
Cescorf®
O ponto de corte utilizado para classificação de
desnutrição conforme IMC em adultos foi de <18,5Kg/m²
e para idosos <22Kg/m² 15.
A circunferência muscular do braço (CMB) foi
calculada a partir dos valores de CB e PCT, utilizando a
equação e classificação descrita conforme classificação
em Frisancho14.
Em relação ao estado nutricional conforme IMC e
depleção de tecido adiposo e muscular segundo PCT, CB
e CMB, os pacientes foram agrupados em desnutridos,
eutróficos e sobrepeso/obesos, não sendo utilizado
subdivisões.
Foram avaliadas as perdas de peso em 6 meses
e classificadas em graus: leve (<que 5%), moderada
(entre 5 e 10%) e grave (>10%)16.
Os dados foram quantificados e transpostos em
planilha de banco de dados Microsoft Excel® com
análise descritiva de porcentagem e frequência. As
variáveis categóricas foram comparadas pelo teste de
Qui-Quadrado do Pearson e quando este não pode ser
aplicado foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Adotouse nível de significância de 5%. O programa estatístico
utilizado foi Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS), versão 12.0.
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 54 pacientes. O
estudo teve início com 75 pacientes, porém 21 pacientes
foram excluídos por diagnóstico final compatível com os
critérios de exclusão.
Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino
(79,6%), com uma relação entre homem/mulher de 3,9:1.
A faixa etária foi de 36 a 90 anos, sendo que 83,4% dos
pacientes tinham idade acima da quinta década de vida.
Chavoni et al.
As principais características estão apresentadas na
Tabela 1.
Em relação ao estado nutricional notou-se que a
maior parte dos pacientes encontravam-se eutróficos
pelo IMC, porém quando avaliadas depleções de tecido
adiposo e muscular segundo PCT, CMB e CB houve
predominância na classificação do estado nutricional
como desnutridos. Na Tabela 2 podemos comparar o
estado nutricional dos pacientes conforme faixa etária,
IMC e depleção de tecido adiposo e muscular.
Quando questionados em relação à perda de peso
nos 6 últimos meses, encontramos que houve perda
de peso grave em metade da amostra estudada 50%
(27), 20,4%(11) apresentaram perda de peso moderada,
20,4% (11) perda de peso leve e apenas 9,2% (5) não
tiveram perda de peso nos últimos meses. Os indivíduos
que apresentaram perda ponderal moderada e grave
totalizaram 38 pacientes e dentre eles, 86,8% (33) já
possuíam doença em fase avançada, com estadiamento
III e IV. (p< 0,01)
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Características
%N
Idade
< 60 anos
> 60 anos
Tabagista
Etilista
61,1
38,9
68,5
31,5
33
21
37
17
Gênereo
Masculino
Feminino
79,6
20,4
43
11
Localização do Tumor
Cavidade Oral
35,2
Faringe
35,2
Laringe
14,8
Glândulas Salivares
7,4
Cavidade Nasal e Seios paranasais5,6
Linfoma
1,9
19
19
8
4
3
1
Estadiamento do Tumor
T1
T2
T3
T4
TX
4
7
10
30
3
7,4
13,0
18,5
55,6
5,5
Tabela 2. Classificação do estado nutricional segundo IMC, PCT, CMB e CB conforme faixa etária.
Estado Nutricional
Idosos N=21
Adultos N=33
Total dos Pacientes N=54
Classificação Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/ Desnutridos Eutróficos Sobrepesso/
ObesoObesoObeso
IMC
PCT
CB
CMB
%%%%%%%%%
42,9%33,3%23,8%18,2%54,5%27,3%27,8%46,3%25,9%
57,1%4,8%38,0%66,7%9,1%24,2%63,0%7,4%29,6%
42,8%33,3%23,9%63,6%21,3%15,1%55,6%25,9%18,5%
33,3%57,1% 9,6% 57,6%30,3%12,1%48,1%40,8%11,1%
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
Foi comparada a perda ponderal dos pacientes que
foram classificados conforme IMC como eutróficos,
sobrepesos e obesos (39), e 48,7% apresentaram perda
de peso grave, 23,0% perda de peso moderada e 20,5%
perda de peso leve. Em relação à redução do tecido
adiposo e muscular, conforme análise de PCT, CB e
CMB, haviam pacientes classificados como desnutridos,
representando um percentual de 48,5%, 25,7% e 42,8%
respectivamente.
Entre as consistências da dieta identificou-se que
74,1% (40) dos pacientes necessitavam de alteração da
consistência alimentar, sendo o predomínio da consistência
pastosa 29,6% (16), seguida por liquida pastosa 20,4% (11),
branda 16,7% (9) e liquida 7,4% (4). Os demais relataram
consumir alimentos de consistência sólida.
Considerando a amostra total, dos pacientes que
apresentaram peso de peso (49), houve alteração
de consistência da dieta em 77,5%, sendo a divisão
desta alteração em consistência pastosa 39,5%, liquida
pastosa 28,9%, branda 21,1% e líquida 14,8%.
O sinal clínico relacionado à disfagia mais
prevalente foi o tempo para alimentar-se entre 30
a 40 minutos compreendendo 74,1%, seguido por
engasgos com alimentos 57,4%, pigarro ou tosse
após alimentar-se 40,4%, permanência de resíduos
na boca após alimentação 37,0%, presença de
dispneia ao alimentar-se 24,1%, retorno do alimento
ingerido para a boca 20,4%. Os pacientes que não
informaram nenhum sinal clínico relacionado à disfagia
representaram 14,8%.
Analisando os 18 pacientes que apresentaram perda
ponderal grave e foram classificados como eutrofia,
sobrepeso ou obesidade pelo IMC, 77,7% relataram 2
ou mais sinais clínicos relacionados à disfagia (p<0,05).
Todos pacientes que não apresentaram perda ponderal
(4) também não apresentaram sinais de disfagia.
A Tabela 3 expõe a quantidade de sinais clínicos
relacionados à disfagia e a perda de peso em pacientes
eutróficos,sobrepesos e obesos.
A classificação da disfagia segundo a capacidade
de deglutição apresentada pelo paciente mostrou que
75,9% dos pacientes apresentavam dificuldade de
deglutição dos alimentos, esses dados estão transpostos
na Tabela 4.
Na Tabela 5 obtém-se a relação do estado nutricional
conforme IMC, CB, PCT e CMB com a presença da
evidência de disfagia.
Os pacientes que estavam desnutridos conforme CB,
PCT e CMB tiveram maior associação com a evidência de
disfagia em relação aos classificados como desnutridos
pelo IMC (p<0,01, p<0,01 e p<0,01 respectivamente).
Chavoni et al.
Quando analisamos a evidência de disfagia
relacionada com a perda de peso obtemos que 79,5%
dos pacientes que apresentaram perda de peso tiveram
evidência de disfagia. Este percentual aumenta para
85,1% quando analisamos apenas os pacientes com
perda de peso grave.
Considerando os 35 pacientes eutróficos, sobrepesos
e obesos classificados conforme IMC, que apresentaram
perda de peso e sua relação disfagia, encontramos que
80,0% apresentaram esta evidência, este dado sobe
para 83,3% quando comparamos com perda de peso
grave.
Dos 38 pacientes que tiveram diagnósticos de CCP
em região de cavidade oral e faringe, 81,5% apresentaram
evidência de disfagia e todos apresentaram perda de
peso (p<0,01).
Em relação aos outros sintomas relacionados à
dificuldade em alimentar-se citados pelos pacientes
houve presença de odinofagia em 44,4% (n=24), 37%
(n=20) xerostomia e 27,8% (n=15) trismo. Pacientes que
não relataram esses sintomas foram 25,9% (n=14) da
amostra.
Os pacientes que referiram odinofagia apresentaram
maior dificuldade em alimentar-se, referiram alteração no
padrão da consistência da dieta e maior perda de peso
(p<0,05 e p<0,05 respectivamente). Esta informação
pode ser observada na Tabela 6.
Tabela 3. Pacientes classificados como eutróficos,
sobrepesos e obesos conforme IMC, sua relação com a
quantidade de sinais clínicos apresentados e % de perda
de peso em 6 meses.
Perda de Peso
Sinais Clínicos de Disfagia
>10%
5-10% <5%
d 2
3
4
e 5
8
3
4
3
7
6
00
11
1
1
Tabela 4. Classificação da disfagia conforme a
capacidade de deglutição do paciente.
Capacidade de Deglutição
%
Ingestão de líquido sem dificuldade, não consegue
ingerir sólido
37,0%
Ingestão de líquido com dificuldade, não
conseguindo ingerir sólidos
16,7%
Dificuldade ocasional apenas com sólidos
11,1%
Incapacidade de deglutir
7,4%
Dificuldade rara, apenas com sólidos
3,7%
Deglutição normal
24,1%
N
20
9
6
4
2
13
Tabela 5. Estado Nutricional conforme IMC, CB, PCT e CMB e sua relação com a disfagia.
Estado Nutricional
IMC Evidência de CB Evidência de PCT Evidência de CMB Evidência de
(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)(N)disfagia (%)
Desnutrição
1457,13086,62979,32684,6
Eutrofia
25
84,0
14
71,4
4
25,0
22
77,2
Sobrepeso/Obesidade
1580,01050,01662,5 6 33,3
38 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
Chavoni et al.
Tabela 6. Relação da <resença de trismo, odinofagia e xerostomia com consistência alimentar,
evidência de disfagia e perda de peso.
Sintomas
Trismo OdinofagiaXerostomia
N=15N=24N=20
Consistência da dieta: Líquida, Líquida Pastosa ou Pastosa
Evidência de disfagia
Perda de peso grave, moderada e leve
Discussão
Homens acima de 40 anos apresentam maior
incidência de CCP1. Os pacientes que participaram do
estudo eram em sua maioria do sexo masculino (79,6%)
com predominância de idade acima de 50 anos, este
dado é semelhante à outros estudos3,17, entretanto na
proporção homem/mulher esta casuística apresentou-se
maior.
O principal fator de risco para desenvolvimento do
CCP é o tabaco, este torna-se potencializado quando
associado ao álcool1.O risco para desnutrição em
pacientes com CCP é aumentado, há contribuição para
este aumento dos hábitos alimentares inadequados
associados com a ingestão excessiva de álcool2. No
estudo encontramos a presença de 68,5% tabagistas e
31,5% etilistas. Este dado pode ter sido subnotificado,
uma vez que foi questionado se atualmente o paciente
era tabagista ou etilista e não foi considerado o histórico
deste hábito.
Geralmente o CCP apresenta maior incidência na
região de cavidade oral e orofaringe, em virtude do grande
número de indivíduos expostos aos fatores de risco que
estão relacionados com a etiologia destas patologias1,18.
Com frequência o diagnóstico inicial da doença é feita
em estádios mais avançados (III e IV), desta forma, há
um aumento de pacientes com prognóstico reservado
e com sequelas, reduzindo a qualidade de vida 3,18,19,20.
Esta informação vem de encontro com nosso estudo,
pois houve predomínio da localização do tumor em
região cavidade oral e faringe com estágios avançados.
Foi encontrado resultados semelhantes em outros
estudos em relação à localização do tumor e estágios
da doença3,18.
A avaliação nutricional precoce é imprescindível
para diagnosticar os pacientes que apresentam um
diagnóstico nutricional comprometido evitando que
ocorra agravamento do mesmo21. Pacientes com
diagnóstico de CCP preocupam em relação ao estado
nutricional, pois o câncer neste local afeta diretamente
a ingestão oral podendo levar o paciente à desnutrição
grave22.
Conforme avaliação do IMC, analisando a
amostra geral do estudo, houve predomínio dos
pacientes com estado nutricional classificados como
eutróficos, sobrepeso ou obesos. Quando analisamos
separadamente, de acordo com a faixa etária, obtemos
que este dado mantém-se apenas para pacientes
80,0%
93,0%
100,0%
75,0%
95,8%
95,8%
75,0%
85,0%
95,0%
abaixo de 60 anos. A classificação para pacientes
desnutridos conforme a OMS é IMC <18,5Kg/m² quando
este apresenta idade inferior à 60 anos, este ponto de
corte subestima o paciente pois é um valor baixo para
pacientes com presença de câncer20. Isto pode ser um
dos motivos pelo qual neste estudo tivemos a presença
de desnutrição em maior proporção com pacientes
idosos, sendo o ponto de corte neste caso com IMC
<22Kg/m².
O estudo de Ehrsson et al. 2012 avaliou 157 pacientes
com CCP no momento do diagnóstico, e também houve
predomínio de pacientes com eutrofia, sobrepeso e
obesidade em relação aos pacientes desnutridos. Este
estudo adotou como ponto de corte para pacientes
desnutridos IMC com valores <20Kg/m² para pacientes
até 70 anos e <22Kgm² para pacientes acima de 70
anos, justificando exatamente que o valor padrão para
ponto de corte pode subestimar pacientes desnutridos.
Como resultados obtiveram que 11,4% dos pacientes
estavam desnutridos, considerando o IMC <18,5Kg/m²
apenas 5% destes pacientes estariam desnutridos20. No
estudo de Wittenaar et al. 2011, com uma amostra de 116
pacientes, avaliaram o estado nutricional de pacientes
com CCP, obtendo 19% dos pacientes com diagnóstico
de desnutrição (IMC<18,5Kg/m²) antes do início do
tratamento23. Ambos estudos adotaram valores para
diagnóstico de desnutrição diferentes deste estudo bem
como a faixa etária para separar adultos e idosos, o que
pode ter favorecido à um maior percentual encontrado
no estudo em questão.
Conforme avaliação de PCT, CB e CMB ressalta-se
elevado percentual de desnutrição, sugerindo uma maior
sensibilidade ao diagnóstico deste pacientes, uma vez
que já havia depleção em tecido adiposo e muscular.
Portanto o estudo revelou discrepância do
diagnóstico nutricional entre os métodos. O IMC não
foi um método sensível ao diagnóstico de desnutrição,
pois o paciente pode apresentar valor de IMC atual na
faixa de normalidade, ou mesmo acima da faixa normal,
apesar de perda de peso significativa em relação ao
peso corpóreo anterior, sugerindo que estes pacientes
estejam desnutridos3. Diante deste contexto, o IMC
deve ser utilizado concomitante à outros parâmetros,
pois não distingue o tecido muscular e adiposo, pode
não ser evidente para alterações clínicas, bioquímicas e
alterações relacionadas com a alimentação24.
A perda de peso esteve presente em 90,8% dos
pacientes, sendo que destes 50,0% apresentaram
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 39
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
perda de peso grave. A perda ponderal esteve
significativamente associada ao estádio da doença
e a localização do tumor. Sabe-se que o processo de
perda de peso, independentemente do peso habitual do
paciente, considera-se um processo de desnutrição por
si só, ainda que, após as alterações corporais o indivíduo
permaneça dentro dos padrões normais6.
O estudo de Jager et al. 2007 com 407 pacientes,
avaliou a perda de peso crítica (≥5% em 1 mês ou ≥10%
em 6 meses) em paciente com CCP antes do tratamento
e encontraram a presença da mesma em 19% dos
pacientes6.
A perda de peso involuntária reflete uma desnutrição
aguda e o baixo peso pelo IMC uma desnutrição
crônica23. Na análise do estado nutricional conforme
IMC, a maioria dos pacientes estavam nutridos, contudo
com perda ponderal associada à depleção de tecido
muscular e adiposo conforme PCT, CB e CMB, desta
forma, o paciente apresentava em risco nutricional e o
processo de desnutrição estava sendo instalado.
A desnutrição e a baixa ingestão de nutrientes e
energia podem ocorrer como resultado da inadequação
dietética e da consistência alimentar25. Houve alteração
da consistência alimentar por 74,1% dos pacientes.
Pacientes com perda ponderal grave que alteraram
a consistência da dieta foram 85,1%, mostrando
que pode haver uma relação direta entre ambas
variáveis, principalmente pelo fato que o paciente
fará alteração da consistência mas não consegue
adequá-la à necessidade energética diária. Portanto, o
tratamento dietoterápico possui papel importante para
melhorar o estado nutricional em pacientes com CCP,
principalmente aqueles que precisam de alteração da
consistência alimentar25, adequando quantitativamente e
qualitativamente a alimentação do paciente.
Os sinais clínicos relacionados com a disfagia
traduzem a dificuldade de ingestão alimentar do
paciente e alertam para a necessidade de adaptação
da alimentação do paciente. Dentre os sinais clínicos
mais relatados no presente estudo estão o aumento do
tempo para alimentar-se e engasgos com alimentos.
Observamos que quanto maior a perda de peso
maior o número de pacientes com presença de sinais
relacionados à disfagia. Com a presença destes sintomas
a ingestão alimentar fica afetada e a perda de peso é
uma consequência. Estes sintomas são comuns em
pacientes com CCP, pela obstrução mecânica causando
a dificuldade de deglutição9,23.
Pacientes eutróficos, sobrepeso ou obesos
conforme IMC, com perda ponderal grave apresentam
associação significativa com a presença de 2 ou mais
sintomas relacionados à disfagia e pacientes que não
apresentaram perda ponderal não apresentaram sinais
de disfagia. Com este dados podemos reafirmar que
o IMC subestimou pacientes que estavam em risco
nutricional.
As causas para desnutrição em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço podem ser inúmeras, porém
Chavoni et al.
na instalação da patologia uma das principais causas é
a baixa ingestão alimentar associada à obstrução da
passagem de alimentos ou a dor causada pelo tumor,
contribuindo para o aumento da morbi-mortalidade23.
A presença de disfagia anterior à tratamentos
(cirurgia, radioterapia e quimioterapia) é devido à
obstrução do lúmen da faringe pelo próprio tumor ou por
problemas neuromusculares causados por infiltração
do tumor26. Neste estudo encontramos evidência
de disfagia em 75,9% dos pacientes. O estudo de
Villares et al. 2003, contendo 52 pacientes, encontrou
presença de disfagia em CCP avançado, em 21,1% dos
pacientes26. Essa variação entre o estudo atual e citado
pode ter acontecido principalmente por ter sido aplicado
diferentes ferramentas para avaliação da disfagia.
A relação do estado nutricional e a evidência de
disfagia se mostrou mais significativamente sensível com
CB, PCT e CMB em relação ao método do IMC. Para
reforçar esta relação, houve perda de peso relacionada
com a evidência de disfagia com percentual expressivo.
A relação de perda de peso e disfagia encontrada no
presente estudo corrobora com o estudo de Jager et al.
20076.
A relação entre a perda de peso em pacientes com
câncer de cavidade oral e faringe e que apresentaram
evidência de disfagia foi estatisticamente significante. Os
pacientes com câncer de cavidade oral, faringe e laringe
apresentam alta incidência de disfagia no momento do
diagnóstico e a desnutrição torna-se uma consequência
deste sintoma26.
A odinofagia causa dificuldade de ingestão dos
alimentos resultando em deficiências nutricionais e perda
de peso6. Dentre os sintomas investigados relacionados
com a dificuldade de alimentar-se a odinofagia mostrou-se
mais expressiva e esteve estatisticamente relacionadas
com a necessidade de alteração da consistência
alimentar e a perda de peso consequentemente.
Conclusão
A incidência da alteração da consistência alimentar em
pacientes com CCP é alta, muitas vezes pode não estar
acompanhada de adequação energética, predispondo
o paciente à perda de peso e consequentemente à
desnutrição. Por este motivo, a identificação precoce
de disfagia possibilita o nutricionista trabalhar
assistencialmente com o paciente, reduzindo o impacto
nutricional antes de iniciar o tratamento.
Houve relação do estado nutricional com a disfagia,
sendo mais sensível quando avaliado pelos métodos de
CB, PCT e CMB, o que não foi encontrado em relação ao
diagnóstico pelo IMC.
A utilização do IMC para diagnóstico nutricional,
deve ser feita concomitante à outros parâmetros de
determinação do estado nutricional, principalmente
em pacientes com câncer de cabeça e pescoço que
apresentam perda ponderal associada a sintomas que
afetam a ingestão alimentar já no início da doença, pois
40 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014
Diagnóstico nutricional de pacientes do serviço de cabeça e pescoço e sua relação com a disfagia em um hospital oncológico do Paraná.
no estudo notamos que a avaliação nutricional pelo
método do IMC subestimou pacientes que estavam
desnutridos e já apresentavam sinais de disfagia.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 35-41, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 41
Artigo Original
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF
e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e
hipofaringe com estadiamento TNM
Correlation between expression of cyclooxygenase-2,
VEGF and Ki-67 in squamous cell carcinomas of the
larynx and hypopharynx with TNM
Resumo
Introdução: Carcinoma de células escamosas é a neoplasia
mais freqüente da laringe e hipofaringe. Para que haja
desenvolvimento e evolução tumoral, a angiogênese é fator
essencial, sendo estimulada pelo fator de crescimento vascular
endotelial (VEGF) e por fatores proangiogênicos induzidos pela
enzima ciclooxigenase-2 (Cox-2). Objetivos: Avaliar a expressão
do VEGF, Cox-2 e Ki-67 em carcinomas de células escamosas
da laringe e hipofaringe e sua correlação com estadiamento
tumoral, dados histopatológicos e relação entre si. Métodos:
Foram estudados 35 casos de tumores de carcinoma de
células escamosas de laringe e hipofaringe do Departamento
de Anatomia Patológica de um hospital terciário atendidos
no período de 1996 a 2011, divididos em 4 grupos quanto a
localização e diferenciação tumoral. A expressão do VEGF, Cox-2
e Ki-67 foi realizada através de imunomarcadores. Resultados:
A superexpressão do VEGF foi observada em apenas 20%
dos casos estudados. A Cox-2 mostrou-se superexpressa em
aproximadamente metade dos casos estudados (48,6%). O
índice de proliferação celular (Ki-67) mostrou correlação positiva
com o grau histológico sendo maior nos casos moderadamente/
pouco diferenciados. Houve correlação positiva entre a
expressão do VEGF e da Cox-2. Discussão e conclusão: O
VEGF e a Cox-2 estão intrinsicamente ligados, contudo não
parecem ter implicação quanto à graduação histológica, extensão
e progressão tumoral em carcinomas de células escamosas
de laringe/hipofaringe. O índice de proliferação celular medido
pelo Ki-67 pode ser útil na caracterização do grau histológico
do carcinoma escamoso, contudo outros fatores devem estar
implicados quanto à patogênese e progressão tumoral desta
doença na laringe e hipofaringe.
Rodrigo Gonzalez Bonhin 1
Fernando Laffittte Fernandes 1
Guilherme Machado de Carvalho 2
Alexandre Caixeta Guimarães 3
Albina M. Altemani 4
Carlos Takahiro Chone 5
Agrício Nubiato Crespo 5
Eliane Maria Ingrid Amstalden 4
ABSTRACT
Introduction: Squamous cell carcinoma is the most common
cancer of the larynx and hypopharynx. So there is development
and tumor development, angiogenesis is an essential factor, being
stimulated by vascular endothelial growth factor ( VEGF ) factors
induced by the enzyme cyclooxygenase - 2 ( Cox - 2 ) vascular .
Objectives: To evaluate the expression of VEGF , Cox - 2 and Ki
- 67 in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx
and its correlation with tumor staging , histopathological data and
relationship to each other. Methods: 35 cases of squamous cell
carcinoma of the larynx and hypopharynx of Pathology department
of a tertiary hospital treated between 1996-2011 were divided into 4
groups according to tumor location and differentiation. Expression
of VEGF, COX-2 and Ki-67 was performed by immunomarkers.
Results: Overexpression of VEGF was observed in only 20
% of the cases studied. COX-2 overexpression showed up
in about half of cases (48.6%). The rate of cell proliferation (Ki
-67) showed a positive correlation with histological grade, being
higher in cases moderately / poorly differentiated . There was a
positive correlation between the expression of VEGF and COX-2.
Discussion and Conclusion: VEGF and COX-2 are intrinsically
connected, yet not seem to have implications as to the histological
grade, extent and progression in squamous cell carcinomas of the
larynx / hypopharynx . The cell proliferation index measured by Ki
-67 may be useful in characterizing the histological grade of the
squamous cell carcinoma, but other factors must be involved as
to the pathogenesis and progression of this disease in the larynx
and hypopharynx .
Keywords: Carcinoma; Larynx; Hypopharynx.
Descritores: Carcinoma; Hipofaringe; Laringe.
Introdução
Carcinoma de células escamosas é a neoplasia
mais frequente da laringe e hipofaringe. O prognóstico
depende do tamanho da lesão; nível de invasão e
existência de metástases à distância1,2,3,4. A angiogênese
é essencial no desenvolvimento tumoral, para prover
nutrientes, oxigênio, e fatores de crescimento que
sustentem a sua função celular. Esta pode ser medida
através da expressão de Fator de Crescimento Vascular
1. Médico Residente.
2. Mestre em Medicina, Otorrinolaringologista.
3. Médico Otorrinolaringologista.
4. Doutora. Médica Patologista e docente.
5. Otorrinolaringologista,M.D., Ph.D., Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, UNICAMP. Otorrinolaringologista, M.D., Ph.D., Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia,
Cabeça e Pescoço, UNICAMP.
Instituição: Unicamp.
Campinas / SP – Brasil.
Correspondência: Fernando Laffittte Fernandes - Rua Egle Moretti Belintani - 33 - Ed. Aquarela Apto 52A - Parque das Flores - Campinas / SP - Brasil - CEP: 13087-620 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 19/02/2014; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
42 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
Endotelial (VEGF)5. Outros fatores proangiogênicos
podem ser induzidos pela enzima Ciclooxigenase-2
(Cox-2). A índole do carcinoma de células escamosas
é marcada pelo grau de proliferação e diferenciação
celular (6). Considerando que o VEGF e a Cox-2 têm um
importante papel na angiogênese tumoral5,6 e que o índice
de proliferação celular (Ki-67) é parâmetro determinante
quanto à índole de agressividade da neoplasia7,8,9, este
estudo tem como objetivos avaliar a expressão desses
marcadores em Carcinoma de células escamosas da
laringe e hipofaringe e correlacionar quanto aos achados
anatomopatológicos, estadiamento e correlação entre si
dos marcadores
Informações da literatura
Na literatura é observado estudos que buscam
compreender a relação existente entre a expressão
imunohistoquímica de marcadores angiogênicos como
VEGF e Cox-2 com tumores de diferentes sítios, graus
histológicos e estadios, afim de entender os mecanismos
envolvidos, o papel de cada fator dentro do processo de
carcinogênese, estabelecer relações de prognóstico e
tratamento5,10,11,12,13,14,15,16,17,18.
Na angiogênese ocorre uma interação complexa
entre as células endoteliais, a matrix extracelular
proteica, e os fatores solúveis existentes no plasma.
As células endoteliais saem do seu estado quiecente
quando estimuladas pelo fator VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor), e iniciam os seguintes
passos: dissolução da membrana basal; migração e
proliferação das células endoteliais; formação de tubos
capilares; maturação e sobrevivência dos novos vasos
formados. Desta forma, garante-se o aporte sanguíneo
necessário para evolução neoplásica5,10.
A ciclooxigenase é a enzima responsável pela
conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas,
prostaciclinas e tromboxano, fundamentais no processo
de inflamação tecidual. Ela apresenta duas isoformas
principais: a Cox-1 e a Cox-2. Em situações fisiológicas
a Cox-1 é expressa na maioria dos tecidos e realiza a
função de síntese dos eicosanóides, responsáveis por
dilataçào e constricção vascular, proteçào da mucosa
gástrica, contraçào e relaxamento de musculatura lisa,
inibição de agregação plaquetária, ente outras. Já a
síntese da Cox-2, usualmente diminuta, sob estímulo de
citocinas; fatores de crescimento celular e oncogenes
têm sua expressão aumentada5,6, se relacionando com a
angiogênese, invasão e metástase tumoral.
O aumento da COX-2 é observado em vários tipos de
câncer, como por exemplo, nos cânceres de pâncreas,
pulmão, mama, estômago, cólon, próstata e cabeçapescoço5.
Os níveis aumentados de Cox-2 durante o
desenvolvimento e a progressão de tumores estão
relacionados com a ativação de oncogenes; atividades
aumentadas dos fatores de crescimento celular; e das
citocinas. Oncogenes como o “Ras” tem demonstrado
aumentar Cox-2 em células de câncer de mama5.
A Cox-2 sintetiza a PGE2, que atua nos receptores
E2- e E4- das células endoteliais. Por via do AMPc, a
COX-2 promove a migração e a disseminação destas
células através do mecanismo de angiogênese, e além
disso, aumenta a síntese de VEGF, fator fundamental
para o processo de angiogênese10,19.
Colocação da questão estudada
Considerando que o VEGF e a Cox-2 têm um
importante papel na angiogênese tumoral e que estes
fatores estão relacionados com a formação; progressão;
invasão e metástase tumoral5;
Considerando que o índice de proliferação celular é
parâmetro determinante quanto à índole de agressividade
da neoplasia;
Considerando que os três fatores (VEGF,
Cox-2 e Ki-67) podem ser marcadores de
prognóstico6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18;
Considerando que os Anti-inflamatórios não
esteroidais, de alguma forma, poderiam tentar modular
este processo tão complexo e passível de maiores
elucidações6.
Considerando que essa correlação, em carcinomas
da laringe e hipofaringe não está bem esclarecida na
literatura, e somente poucos trabalhos seguiram esta
linha de pesquisa18
Objetivos gerais: avaliar a expressão do VEGF;
Cox-2 e Ki-67 em carcinomas de células escamosas da
laringe e hipofaringe.
Objetivos específicos:Correlacionar a expressão
desses marcadores (VEGF; Cox-2 e Ki-67) quanto à:
a) Dados anátomo-patológicos: topografia do tumor;
tamanho da lesão; grau histológico de diferenciação
neoplásica.
b) Estadiamento: nível de invasão em tecidos adjacentes;
comprometimento linfonodal; metástase à distância.
c) Verificar a correlação da expressão desses marcadores
(VEGF; Cox-2 e Ki-67) entre si.
Atividades desenvolvidas
Inicialmente foram levantados os casos de tumores
de carcinoma de células escamosas de laringe e
hipofaringe do Depto. de Anatomia Patológica – HC FCM UNICAMP. Destes foram selecionados 35 casos,
divididos em 4 grupos: 6 casos de tumores glóticos de
laringe do tipo bem diferenciado, 10 casos de tumores
glóticos de laringe do tipo moderadamente/pouco
diferenciado, 9 casos de tumores de laringe/hipofaringe
não glóticos do tipo bem diferenciado e 10 casos de
tumores de laringe/hipofaringe não góticos do tipo
moderadamente/pouco diferenciados. Os grupos não
foram homogênios com 10 casos em cada grupo, pois
no banco analisado não foram encontrados número de
casos suficientes para completar os grupos.
Em seguida foi realizado o estudo imunohistoquímico
e a avaliação da intensidade dos marcadores em cada
caso. As lâminas foram fotografadas para contagem
das células positivas, a fim de compor a pontuação final
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 43
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
da escala Germânica de imunorreatividade que avalia
o grau de expressão dos imunomarcadores. Como
o estudo também se propôs a avaliar a proliferação
celular, foram estudadas as lâminas marcadas com
Ki-67 e estabelacida a taxa de proliferação celular. Foi
feita revisão dos prontuários dos casos e classificado o
estadiamento TNM. Por fim os dados foram tabelados
e em conjunto com o Departamento de Estatística da
UNICAMP, fez-se a análise dos dados, utilizando-se do
teste de Qui Quadrado e Teste Exato de Fisher.
Materiais e Métodos
a) Análise e seleção dos casos
Foram levantados do acervo do Dep. de Anatomia
Patológica do Hospital das Clínicas da UNICAMP
os casos, de carcinoma de células escamosas da
laringe e hipofaringe, dos últimos quinze anos,
provenientes de biópsias excisionais e peças
cirúrgicas correspondentes à hemi-laringectomias,
laringectomias totais, e retidada das cordas vocais
com respectivas linfadenectomias.
A seleção dos casos obedeceu aos seguintes
critérios de inclusão: tumores cujos blocos de parafina
foram localizados e continham material suficiente para
novos cortes. Existência dos dados necessários para
estadiamento da lesão quanto aos critérios de: topografia
do tumor; tamanho da lesão; nível de invasão em tecidos
adjacentes; comprometimento linfonodal; metástase à
distância.Foram utilizados os prontuários dos pacientes
para extrair os dados do estadiamento tumoral.
b) Análise Macroscópica
Os achados macroscópicos foram obtidos através da
análise dos relatórios Anátomo-Patológicos. Os quesitos
considerados foram: localização; tamanho e extensão
das lesões.
c) Análise Histológica:
Foram levantadas as lâminas arquivadas no Dep.
de Anatomia Patológica. foi feita revisão dos casos,
confirmação dos diagnósticos, graduação histológica e
escolhido as melhores lâminas/blocos para realização
do estudo Imunohistoquímico.Da análise histológica foi
feita caracterização do grau de diferenciação celular de
cada caso. Foram graduados em: bem, moderado ou
pouco diferenciados.
d) Reação Imunohistoquímica:
O estudo imunihistoquímico foi realizado pelo
método avidina biotina peroxidase, o de rotina no Dep.
de Anat. Patol., com a utilização dos seguintes anticorpos
(Tabelas 1 e 2).
Foram feitos controles positivos e negativos de cada
marcador, com a finalidade de compará-los com os casos
estudados. Como controle positivo para COX-2 utilizouse tecido intestinal, conforme orientação do laboratório
produtor dos anticorpos. Da mesma forma foram feitos
controles positivos para VEGF com tecido renal e Ki-67
com tecido linfóide.
e) Avaliação dos achados da Imunohistoquímica:
A leitura das lâminas foi feita de forma randomizada,
por um investigador que não tinha o conhecimento
do diagnóstico prévio dado pelo patologista, e nem o
conhecimento do status clínico do paciente, de forma
comparativa com os controles positivos e negativos.
Fotografias digitalizadas em grande aumento (400x)
foram feitas das áreas altamente reativas (Hot spots),
com a utilização de máquina fotográfica Nikon COOLPIX
Câmera 995. Após isso, as imagens foram enviadas
ao computador para análise histológica que utilizou o
software Imagelab 2000.
Todos os parâmetros foram avaliados de forma cega.
Finalmente, os achados histológicos e imunohistoquí­
Tabela 1. Anticorpos usados para a imunoistoquímica.
Anticorpo
Clone
Tipo
Diluição
Marca
Pré tratamento
VEGF
IgG1
1:100
Sta. Cruz
Tampão Citrato
COX-2
IgG1
1:30
Abcan
Tampão Citrato
IgG1
1:150
Dako
Tris – EDTA
Ki-67
MIB-1
Tabela 2. Características dos anticorpos utilizados no estudo.
ANTICORPOS
FUNÇÃO
Anticorpo VEGF
Regulador da angiogênese fisiológica e durante a embriogênese, é detectado em alguns tumores
primários. Sua expressão está restrita as células endoteliais.
Anticorpo COX-2
A expressão de COX-2 é encontrada em vários tumores malignos. Está envolvida na angiogênese e
diferenciação celular. Sua expressão ocorre no citoplasma das células tumorais.
Anticorpo Ki-67
Este anticorpo se liga ao seu antígeno-específico (MKi67) presente nos núcleos das células em
proliferação, corando-os e evidenciando todas as células que entraram no ciclo de divisão celular.
44 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
micos foram correlacionados com o estadio TNM
[Classificação TNM- UICC-AJCC (revisão de 2002)].
e.1) Expressão da COX-2 e VEGF:
A graduação da expressão do VEGF e da Cox-2 foi
baseada na Escala Germânica de Imunorreatividade.
Esta consiste na multiplicação do coeficiente de
intensidade da expressão do imunomarcador versus o
coeficiente de porcentagem de células positivas.
O coeficiente de intensidade da expressão do
imunomarcador foi graduado de 0-3, assim caracterizado:
0 - ausência de coloração; 1 - fracamente corado; 2 moderadamente corado; 3 - fortemente corado.
Para a obtenção do coeficiente de porcentagem
de células positivas foi seguido à seguinte sequência:
Contar-se-á o número de células positivas (coradas) e
negativas (não coradas), em um espaço amostral de no
mínimo 500 células, e estratificado da seguinte forma:
Coeficiente 0 -ausência de coloração. Coeficiente 1 (1-10%) de positividade. Coeficiente 2: - (11-50%) de
positividade. Coeficiente 3 - (51-80%) de positividade.
Coeficiente 4 - (81-100%) de positividade.
O valor final da Escala Germânica de Imunorreati­
vidade (coeficiente de intensidade da expressão do
imunomarcador X o coeficiente de porcentagem de
células positivas) varia de 0-12, sendo estratificado: 0
(negativa), 1-4 (fraca), 5-8 (moderada) e 9-12 (Forte).
e.2) Expressão nuclear de Ki-67 (Ki-67 INDEX):
A avaliação da taxa de proliferação celular foi feita
utilizando-se razão percentual comum. Foram selecionadas
5 áreas de maior
intensidade de expressão do
imunomarcador (hot spots). Contado no mínimo 500 células,
e feita a relação do número de células que apresentam seu
núcleo positivamente corado com o número total de células
contadas.A relação percentual foi estratificada da seguinte
maneira: <5% - baixa taxa de proliferação celular. Entre
5 e 10% - leve taxa de proliferação celular. Entre 10-30%
- moderada taxa de proliferação celular. >30% - alta taxa
de proliferação celular.
f) Análise estatística:
Para simplificação e melhor analisar os dados, estes
foram agrupados da seguinte forma:
Escala Germânica de Imunorreatividade:
Negativa e fraca – Grupo 1
Moderada e Forte – Grupo 2
Índice de proliferação celular:
Baixa e leve proliferação celular – Grupo 1
Moderada e alta proliferação celular – Grupo 2
TNM (Classificação TNM- UICC-AJCC)
T – extensão tumoral
T1 e T2 – Grupo 1 (Tumores menores ou sem
invasão de estruturas extra-laríngeas – restritos ao sítio
originário)
T3 e T4 – Grupo 2 (Tumores maiores ou com invasão
de estruturas extra-laríngeas - invasores)
N – linfonodos acometidos
N0 – Grupo 0, Sem acometimento linfonodal
N1, N2 e N3 – Grupo 1, com acometimento linfonodal
M – Metástase
M0 – Grupo 0 (ausência de metástase)
M1 – Grupo 1 (presença de metástase)
Local e tipo histológico
Glótico bem diferenciados – grupo 1
Glóticos moderadamente/pouco diferenciados –
grupo 2
Não Glóticos (Hipofaringe, supraglótico e Infraglótico)
bem diferenciado – grupo3
Não Glóticos (Hipofaringe, supraglótico e Infraglótico)
moderadamente/pouco diferencidos – grupo4
Após agrupamento dos dados, foram feitas as
análises estatísticas com o software IBM SPSS
Statistics® utilizando teste de Qui-Quadrado e Teste
Exato de Fisher.
Resultados
a) Correlação entre os grupos tumorais e a expressão
dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).
VEGF
Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo
1 (N = 6 casos), 5 casos tiveram expressão negativa/fraca
de VEGF e 1 caso teve expressão moderada/forte. Nos
tumores glóticos moderadamente/pouco diferenciados
– grupo 2 (N=10 casos), 9 casos tiveram expressão
negativa/fraca e 1 caso teve expressão moderada/forte.
Nos tumores não glóticos bem diferenciados – grupo3 (N
= 9 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e
3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores
não glóticos moderadamente/pouco diferenciados –
grupo 4 (N = 10), 8 casos tiveram expressão negativa/
fraca e 2 casos tiveram expressão moderada/forte. Não
houve significância estatística entre a correlação dos
tipos tumorais e a expressão de Cox-2 (p = 0.658).
VEGF
Glóticos
Não Glóticos
Neg./ Fraca
14 (87,5%)
14 (73,7%)
Mod./ Forte
2 (12,5%)
5 (26,3%)
Total
16
19
Comparando topograficamente, sem levar em
consideração o tipo histológico, dentre os tumores
glóticos (N = 16), 14 casos tiveram expressão negativa/
fraca de VEGF e 2 casos tiveram expressão moderada/
forte, enquanto que os tumores não glóticos (N = 19),
14 casos tiveram expressão negativa/fraca e 5 casos
tiveram expressão moderada/forte.
Neg./ Fraca
Bem
Diferenciados
11 (73,3%)
Moderad./pouco
diferenciados
17 (85%)
Mod./ Forte
4 (26,7%)
2 (15%)
Total
15
20
VEGF
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 45
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
Comparando tipo histológico, sem levar em
consideração a topografia tumoral, dentre os tumores
bem diferenciados (N = 15), 11 casos tiveram
expressão negativa/fraca de VEGF e 4 casos tiveram
expressão moderada/forte, enquanto que os tumores
moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 17 casos
tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 3 casos
tiveram expressão moderada/forte.
Cox-2
Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo 1
(N = 6 casos), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca de
Cox-2 e 3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos
tumores glóticos moderadamente/pouco diferenciados –
grupo 2 (N=10 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/
fraca e 4 casos tiveram expressão moderada/forte.
Nos tumores não glóticos bem diferenciados – grupo 3
(N = 9 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca e
3 casos tiveram expressão moderada/forte. Nos tumores
não glóticos moderadamente/pouco diferenciados –
grupo 4 (N = 10), 3 casos tiveram expressão negativa/
fraca e 7 casos tiveram expressão moderada/forte. Não
houve significância estatística entre a correlação dos tipos
tumorais e a expressão de Cox-2 (p = 0,430).
Cox-2
Neg./ Fraca
Mod./ Forte
Total
Glóticos
9 (56,2%)
7 (43,8%)
16
Não Glóticos
9 (47,4%)
10 (52,6%)
19
Comparando topograficamente, sem levar em
consideração o tipo histológico, dentre os tumores
glóticos (N = 16), 9 casos tiveram expressão negativa/
fraca de Cox-2 e 7 casos tiveram expressão moderada/
forte, enquanto que os tumores não glóticos (N = 19),
9 casos tiveram expressão negativa/fraca e 10 casos
tiveram expressão moderada/forte.
Neg./ Fraca
Bem
Diferenciados
9 (60%)
Moderad./pouco
diferenciados
9 (47,4%)
Mod./ Forte
6 (40%)
11 (52,6%)
Total
15
20
Cox-2
Comparando tipo histológico, sem levar em
consideração a topografia tumoral, dentre os
tumores bem diferenciados (N = 15), 9 casos tiveram
expressão negativa/fraca de Cox-2 e 6 casos tiveram
expressão moderada/forte, enquanto que os tumores
moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 9 casos
tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e 11 casos
tiveram expressão moderada/forte.
b) Correlação entre os grupos tumorais e o índice de
proliferação celular.
Entre os tumores glóticos bem diferenciados – grupo
1 (N = 6 casos), 4 casos tiveram baixa/leve proliferação
celular e 2 casos tiveram moderada/alta proliferação
celular. Nos tumores glóticos moderadamente/pouco
diferenciados – grupo 2 (N=10 casos), 1 casos teve baixa/
leve proliferação celular e 9 casos tiveram moderada/
alta proliferação celular. Nos tumores não glóticos
bem diferenciados – grupo 3 (N = 7 casos*), 4 casos
tiveram baixa/leve proliferação celular e 3 casos tiveram
moderada/alta proliferação celular. Nos tumores não
glóticos moderadamente/pouco diferenciados – grupo 4
(N = 10), 2 casos tiveram baixa/leve proliferação celular
e 8 casos tiveram moderada/alta proliferação celular.
Nesta avaliação houve significância estatística entre a
correlação dos tipos tumorais e o índice de proliferaçào
celular (p < 0.05).
* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina
imunohistoquímica.
Ki-67
Baixa/ Leve
Mod./ Alta
Total
Glóticos
5 (31,2%)
11 (68,8%)
16
Não Glóticos
6 (35,3%)
11 (64,7%)
17
Comparando topograficamente, sem levar em
consideração o tipo histológico, dentre os tumores
glóticos (N = 16), 5 casos tiveram baixa/leve proliferação
celular e 11 casos tiveram moderada/alta proliferação
celular, enquanto que os tumores não glóticos (N = 17), 6
casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 11 casos
tiveram moderada/alta proliferação celular.
Baixa/ Leve
Bem
Diferenciados
8 (61,5%)
Moderad./pouco
diferenciados
3 (15%)
Mod./ Alta
5 (38,5%)
17 (85%)
Total
13
20
Ki-67
Comparando tipo histológico, sem levar em
consideração a topografia tumoral, dentre os tumores
bem diferenciados (N = 15), 8 casos tiveram baixa/
leve proliferação celular e 5 casos tiveram moderada/
alta proliferação celular, enquanto que os tumores
moderadamente/pouco diferenciados (N = 20), 3 casos
tiveram baixa/leve proliferação celular e 17 casos tiveram
moderada/alta proliferação celular.
c) Correlação entre a extenção tumoral (T) e a expressão
dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).
VEGF
Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20 casos),
17 casos tiveram expressão negativa/fraca de VEGF
e 3 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores
invasores – grupo2 (N=15 casos), 11 casos tiveram
expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão
moderada/forte. Não houve significância estatística
entre a correlação da extensão tumoral e a expressão
de VEGF (p = 0.430).
46 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
Cox-2
Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20 casos),
12 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e
8 caso teve expressão moderada/forte. Nos tumores
invasores – grupo2 (N=15 casos), 6 casos tiveram
expressão negativa/fraca e 9 casos tiveram expressão
moderada/forte. Não houve significância estatística
entre a correlação da extensão tumoral e a expressão
de Cox-2 (p = 0.241).
d) Correlação entre a extenção tumoral (T) e o índice de
proliferação celular.
Entre os tumores restritos – grupo 1 (N = 20
casos), 6 casos tiveram baixa/leve proliferação celular
e 14 casos tiveram moderada/alta proliferação celular.
Nos tumores invasores – grupo 2 (N=13 casos*), 5
casos tiveram baixa/leve proliferação celular e 8 casos
tiveram moderada/alta proliferação celular. Não houve
significância estatística entre a correlação da extensão
tumoral e o índice de proliferação celular (p = 0.714).
* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina
imunohistoquímica.
e) Correlação entre o acometimento linfonodal (N) e a
expressão dos fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).
VEGF
Entre os tumores sem acometimento linfonodal –
grupo 0 (N = 28 casos), 22 casos tiveram expressão
negativa/fraca de VEGF e 6 casos tiveram expressão
moderada/forte. Nos tumores com acometimento
linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 6 casos tiveram
expressão negativa/fraca e 1 caso teve expressão
moderada/forte. Não houve significância estatística entre
a correlação de acometimento linfonodal e a expressão
VEGF (p = 1).
Cox-2
Entre os tumores sem acometimento linfonodal –
grupo 0 (N = 28 casos), 15 casos tiveram expressão
negativa/fraca de Cox-2 e 13 caso tiveram expressão
moderada/forte. Nos tumores com acometimento
linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 3 casos tiveram
expressão negativa/fraca e 4 casos tiveram expressão
moderada/forte. Não houve significância estatística entre
a correlação de acometimento linfonodal e a expressão
de Cox-2 (p = 0.691).
f) Correlação entre o acometimento linfonodal (N) e o
índice de proliferação celular.
Entre os tumores sem acometimento linfonodal
– grupo 0 (N = 26 casos*), 9 casos tiveram baixa/leve
proliferação celular e 17 casos tiveram moderada/alta
proliferação celular. Nos tumores com acometimento
linfonodal – grupo 1 (N=7 casos), 2 casos tiveram baixa/
leve proliferação celular e 5 casos tiveram moderada/alta
proliferação celular. Não houve significância estatística
entre a correlação de acometimento linfonodal e o índice
de proliferação celular (p = 1).
* 2 casos não poderam ser avaliados
por erro de téctina
imunohistoquímica.
g) Correlação entre metástase (M) e a expressão dos
fatores de angiogênese (VEGF / Cox-2).
VEGF
Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N =
28 casos), 22 casos tiveram expressão negativa/fraca
de VEGF e 6 casos tiveram expressão moderada/forte.
Nos tumores com acometimento linfonodal – grupo 1
(N=7 casos), 6 casos tiveram expressão negativa/fraca
e 1 caso teve expressão moderada/forte. Não houve
significância estatística entre a correlação de metástase
e a expressão VEGF (p = 1).
Cox-2
Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N =
28 casos), 15 casos tiveram expressão negativa/fraca
de Cox-2 e 13 casos tiveram expressão moderada/
forte. Nos tumores com metástase – grupo 1 (N=7
casos), 3 casos tiveram expressão negativa/fraca e 4
casos tiveram expressão moderada/forte. Não houve
significância estatística entre a correlação de metástase
e a expressão de Cox-2 (p = 0.691).
h) Correlação entre o metástase (M) e o índice de
proliferação celular.
Entre os tumores sem metástase – grupo 0 (N = 26
casos*), 9 casos tiveram baixa/leve proliferação celular e
17 casos tiveram moderada/alta proliferação celular. Nos
tumores com acometimento linfonodal – grupo 1 (N=7
casos), 2 casos tiveram baixa/leve proliferação celular
e 5 casos tiveram moderada/alta proliferação celular.
Não houve significância estatística entre a correlação de
metástase e o índice de proliferação celular (p = 1).
* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina
imunohistoquímica.
i) Correlação entre os fatores de angiogênese (VEGF /
Cox-2)
Entre os casos que tiveram índice de proliferação
celular negativa/fraca de VEGF – grupo 1 (N=28 casos),
17 casos tiveram expressão negativa/fraca de Cox-2 e
11 caso tiveram expressão moderada/forte. Nos caso
que tiveram expressão moderada/forte de VEGF – grupo
2 (N=7 casos), 1 caso teve expressão negativa/fraca
de Cox-2 e 6 casos tiveram expressão moderada/forte.
Houve significância estatística entre a correlação dos
fatores de angiogênese (p < 0.05)
j) Correlação entre o índice de proliferaçào celular e os
fatores de angiogênese (VEGF/Cox-2).
VEGF
Entre os casos que tiveram baixa/leve proliferação
celular – grupo 1 (N = 11*), 10 casos tiveram expressão
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 47
Correlação entre a expressão de ciclooxigenase-2, VEGF e KI-67 em carcinomas de células escamosas da laringe e hipofaringe com estadiamento TNM.Bonhin et al.
negativa/fraca de VEGF e 1 caso teve expressão
moderada/forte. Nos casos que tiveram moderada/alta
proliferação celular – grupo2 (N = 22), 17 casos tiveram
expressão negativa/fraca de VEGF e 5 casos tiveram
expressão moderada/forte. Não houve significância
estatística entre a correlação do índice de proliferação
celular e a expressão de VEGF (p = 0.637).
* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina
imunohistoquímica.
Cox-2
Entre os casos que tiveram baixa/leve proliferação
celular – grupo 1 (N = 11*), 7 casos tiveram expressão
negativa/fraca de Cox-2 e 4 casos tiveram expressão
moderada/forte. Nos casos que tiveram moderada/alta
proliferação celular – grupo2 (N = 22), 10 casos tiveram
expressão negativa/fraca de Cox-2 e 12 casos tiveram
expressão moderada/forte. Não houve significância
estatística entre a correlação do índice de proliferação
celular e a expressão de Cox-2 (p = 0.325).
* 2 casos não poderam ser avaliados por erro de téctina
imunohistoquímica.
Discussão
A superexpressão do VEGF em células epiteliais de
carcinomas escamosos foi observada em apenas 20%
dos casos estudados. Não houve diferença significante
quanto à superexpressão deste marcador nos tumores
glóticos e nos não glóticos, bem como nos respectivos
graus de diferenciação celular (p = 0, 658).Também
não houve correlação entre a superexpressão deste
marcador com o índice de proliferação celular (p = 0,637)
extensão tumoral (p = 0,430), e acometimento linfonodal
/ metástase à distância (p =1,0).
Na literatura, trabalhos que avaliaram tumores de
cabeça e pescoço, que incluíram não somente carcinomas
de células escamosas de laringe glóticos e não glóticos,
mas também de cavidade oral e faringe5,10,12,15,18, relatam
haver um aumento de VEGF, da angiogenese, da
progressão neoplásica e do prognóstico, sendo que as
análises levaram em consideração a positividade do
marcador, independente da sua intensidade.
Existem divergências entre os autores quanto à
correlação entre expressão de VEGF com acometimento
linfonodal / metástase. Uma vertente encontrou em
seus estudos resultados positivos entre expressao de
VEGF e acometimento linfonodal/ metástase10,13,15,18. Já
a metanálise de Panayiotis A. et all (2005)11 afirma que o
VEGF tem correlação com pior sobrevida em pacientes
com carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço, porém, a correlação da superexpressão de
VEGF com acometimento linfonodal/metástase está longe
de ser uma correlação bem estabelecida. Boonkitticharoen
V. (2008)9 também não encontrou correlação entre este
marcador e metástases. Portanto, o VEGF não foi um fator
determinante de pior prognóstico e provavelmente, outros
fatores devem estar envolvidos na disseminação tumoral.
A Cox-2 mostrou-se superexpressa em aproximada­
mente metade dos casos estudados (48,6%), e assim
como o VEGF, também não mostrou diferença quanto à
expressão em tumores glóticos e não glóticos, bem como
nos respectivos graus de diferenciação celular. A Cox-2,
segundo Mohan e Epstein (2003)6, participa na produção
da prostaglandina E2 (PGE2), que induz a proliferação
celular através da supressão do fator de necrose tumoral
e aumento da produção da interleucina 10 (IL10), como
consequencia há altos índices de proliferação celular e
maior extensão tumoral associados à superexpressão
desta enzima. Porém, novamente não foi isso o que se
encontrou no presente trabalho. Não houve correlação
entre a superexpressão de Cox-2 com índice de
proliferação celular (p = 0,325) e com extensão tumoral
(p = 0,241). A correlação de Cox-2 com acometimento
linfonodal/metástase demonstrou uma tendência positiva
em nossos resultados, favorecendo os achados de
Sappayatosok K. (2009)10, que estabeleceu uma relação
positiva em sua análise.
Houve correlação positiva entre a expressão do
VEGF e da Cox-2 no presente estudo (p = 0,041). Este
resultado fortalece a idéia de que a superexpressão de
VEGF e Cox-2 está intrinsicamente ligada. Também,
Mohan e Epstein (2003)6 estabelecem que o aumento
de VEGF está associado ao aumento PGE2.
O índice de proliferação celular, apesar de não ter
demonstrado diferença quanto à extensão tumoral
/ invasão adjacente (p = 0,714) ,com acometimento
linfonodal / metástase (p = 1,00) e com os fatores de
angiogênes VEGF (p = 0,632) e Cox-2 (p = 0,325), mostrou
correlação positiva com o grau de diferenciação celular
(p = 0,045), sendo maior nos casos moderadamente/
pouco diferenciados. Este achado corrobora com a idéia
de que quanto mais indiferenciada é a neoplasia, menor
é o seu controle do processo de divisão celular e maior
é a sua proliferação8.
Conclusão
Este estudo demonstrou que o VEGF e a Cox-2
estão intrinsicamente ligados, contudo não parecem ter
implicação quanto à graduação histológica; extensão e
progressão tumoral em carcinomas de células escamosas
de laringe/hipofaringe, Já o índice de proliferação celular,
medido pelo Ki-67 pode ser útil na caracterização do grau
histológico, nestes tumores. Outros fatores devem estar
implicados quanto à patogênese e progressão tumoral
desta doença na laringe e hipofaringe.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 42-49, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 49
Relato de Caso
Osteoma de base da língua - relato de caso
Osteoma of the base of the tongue - case report
Resumo
Introdução: O osteoma de base da língua é uma entidade
extremamente rara, menos de 100 casos foram descritos. O
primeiro caso relatado na literatura foi de autoria de Mosserat, em
1913. Objetivo: Descrever um caso de osteoma de base de língua
e realizar uma revisão sobre o tema. Métodos: Relato do caso de
paciente atendido no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
do Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco,
com 34 anos, masculino, portador de tumor na base da língua,
cujo diagnóstico tomográfico e histopatológico foi de osteoma.
Para a revisão bibliográfica, foram realizadas pesquisas nos
periódicos da CAPES, Scielo e Pubmed. Resultados: O paciente
foi submetido a cirurgia transoral e o diagnóstico histopatológico
foi de osteoma de base de língua. Conclusões: O osteoma de
base de língua é uma doença com incidência baixa e a proporção
é maior nas mulheres (4:1) e, até a presente data, foram relatados
menos de vinte casos em homens no mundo.
Descritores: Osteoma; Neoplasias Orofaríngeas; Tomografia.
INTRODUÇÃO
O Coristoma é definido como um tumor constituído
por células ou tecido normal, que se desenvolve em uma
localização ectópica. Esses Coristomas podem surgir na
cavidade oral e orofaringe de diferentes formas, como
osso, cartilagem, mucosa gástrica ou cisto sebáceo.
Entretanto, a forma mais comum de aparecimento é o
Osteoma1,2,3,4. Ocorre uma maior incidência de coristoma
ósseo na região da cabeça e pescoço. O local mais
comum é na língua, em 93% dos casos (sendo o terço
posterior da língua a região mais acometida), seguido
pela mucosa bucal e rebordo alveolar4.
Fatima C. M. Matos 1
Sylvio Vasconcellos 2
Bartolomeu Cavlacanti Melo Jr 3
Silvio Litvin 4
Airton Madureira 5
Tale Rolim 5
Abstract
Background: Osteoma of the tongue base is an extremely
rare entity, less than 100 cases have been reported. The first
case reported in the literature was written by Mosserat, in 1913.
Objective: To describe a case of osteoma of the tongue base
and carry out a review on the subject. Methods: Case report of
patient treated at the Department of Head and Neck Surgery, in
Real Hospital Português de Beneficência of Pernambuco, with 34
year old male patient, with tumor at the base of the tongue, which
diagnosis was osteoma in CT and histopathology. For the literature
review, research was carried out in the CAPES periodics, PubMed
and Scielo. Results: The patient underwent transoral surgery and
the histopathological diagnosis was osteoma of the tongue base.
Conclusions: Osteoma of the tongue base is a disease with low
incidence and the proportion is higher in women (4:1) and, to date,
been less than twenty cases reported in the world.
Key words: Osteoma; Choristoma; Oropharyngeal Neoplasms;
Tomography.
O osteoma de base da língua é uma entidade
extremamente rara e menos de 100 casos foram
descritos1. O primeiro caso relatado na literatura foi de
autoria de Mosserat, em 19131,3-8.
O presente relato descreve um caso de um paciente
com um osteoma na base da língua, que chegou a nosso
Serviço, sem diagnóstico.
RELATO DO CASO
Paciente masculino, casado, 34 anos, comerciante,
procedente de Petrolina-Pernambuco, atendido pelo
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Real
1)Doutora em Clínica Cirúrgica pela USP. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço da Universidade de Pernambuco.
2)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco.
3)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Português de Beneficência de Pernambuco e do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Universidade Estadual de Pernambuco.
4)Especialista em Radiologia. Médico radiologista da Multimagem.
5)Aluno do 5º período de Medicina da Universidade Estadual de Pernambuco. Aluno do 5º período de Medicina da Universidade Estadual de Pernambuco.
Instituição: Hospital Português de Beneficência em Pernambuco (REAL CP) e Multimagem.
Recife / PE – Brasil.
Correspondência: Fatima C. M. Matos - Av. Agamenon Magalhães, 4760 - Derby - Recife / PE – Brasil - CEP: 52010-902 - Telefones: (+55 81) 3416-1676 / 3416-1677.
Artigo recebido em 17/03/2012; aceito para publicação em 29/03/2013; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
50 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 50-52, janeiro / fevereiro / março 2014
Osteoma de base da língua - relato de caso..
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco
(REAL CP). O mesmo refere que durante o exame
de rotina com o otorrinolaringologista foi identificado
um tumor na base da língua. O paciente relata que
é portador de uma alteração hematológica com
consequente aumento de ferritina no sangue, além de
refluxo gastroesofageano com hérnia de hiato. Nega
tabagismo e etilismo. Nos antecedentes familiares, sua
irmã foi portadora de câncer de mama.
Realizado exame de laringoscopia indireta com
ótica rígida de 70 graus, que identificou a presença
de um tumor de aproximadamente 1,0 cm na base da
língua, logo após o V lingual, em sua linha média, de
consistência endurecida, com superfície lisa e mucosa
íntegra, bem delimitada, sendo o exame da laringe e
hipofaringe normal.
Foram
solicitados
radiografia
de
tórax,
ultrassonografia (USG) cervical e de tireóide, tomografia
computadorizada (TC) com contraste de face e pescoço.
Ao retorno, o paciente queixa-se de “dor de garganta” e
trazia consigo os exames solicitados: USG de tireoide
normal, com linfonodos bilaterais reacionais nos níveis
II, III e IV; radiografia de tórax normal e a TC mostrava
um processo expansivo hiperdenso próximo a base da
língua com 1,0x0,7 cm (Fotos 1, 2, 3, 4 e 5). A hipótese
diagnóstica, após os exames, foi de osteoma lingual
sendo indicada cirurgia para exérese da tumoração.
O paciente foi submetido a cirurgia via transoral,
com colocação de abridor de boca, seguida por
protusão da língua, mantida por, transfixação da ponta
lingual por fio de algodão 2-0. O procedimento ocorreu
sem intercorrências, sendo realizada a ressecção do
tumor com bisturi elétrico, da marca Valleylab, após
delimitação do tumor (sendo dada uma margem de
cerca de 1,0 cm, com síntese primária com Vicryl 2-0,
agulha gastrointestibnal. A congelação transoperatória
evidenciou margens círúrgicas livres, com diagnóstico
provável de osteoma, sendo necessário o envio do
material para descalcificação.
A congelação intra-operatória e a análise
histopatológica
foram
realizadas
pelo
Núcleo
Especializada de Anatomia Patologica (NEAP). O
laudo da histopatologia descreve, macroscopicamente,
a peça de forma irregular, endurecida, de cor pardoacastanhada, com tumoração, em seu interior, medindo
0,7x0,6x0,5cm, concluindo com o diagnóstico de
osteoma, com margens livres.
Matos et al.
Figura 1. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua.
Figura 2. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua.
DISCUSSÃO
Para a revisão bibliográfica, foram realizadas
pesquisas nos periódicos da CAPES, Scielo e Pubmed,
sendo utilizados os termos: “osteoma”, “osteoma de
lingua”, “osteoma de base de lingua”, “Coristoma ósseo
de lingua” e seus respectivos correspondentes em inglês.
A epidemiologia aponta que cerca de 80% dos
pacientes afetados são mulheres e que estas geralmente
têm menos de 40 anos de idade5. A apresentação mais
Figura 3. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 50-52, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 51
Osteoma de base da língua - relato de caso..
Matos et al.
Figura 4. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua.
Figura 5. Imagem tomográfica do osteoma em base de língua (janela
óssea).
comum é a sensação de massa na garganta (25,8%).
Outros sintomas incluem: disfagia (6,9%), ânsia de
vômito (5,1%), náuseas (3,4%) e irritação (3,4%). A
sensação de possuir uma “espinha de peixe” presa à
garganta repetida vezes também é referida. Porém, 40%
dos pacientes apresentam-se assintomáticos1.
Osteomas de língua cursam frequentemente como
uma massa pediculada localizada próximo ao forame
cego, com tamanhos que variam de 0,3 a 2,5 cm5.
Nenhuma relação é relatada entre o tamanho da massa e
a sintomatologia1. Como diagnóstico diferencial, quando
há massa próxima ao forame cego, pode-se citar:
tireoide lingual, hipertrofia tonsilar lingual, condroma
lingual, tumor na glândula salivar e carcinoma de células
escamosas1.
A patogênese do osteoma lingual ainda é controversa.
Existem duas teorias principais para justificar o
desenvolvimento e aparecimento dos Coristomas: a
Teoria da malformação e a Teoria do desenvolvimento
pós-traumático ou reacional4. Monserrat foi o primeiro
autor a defender a teoria da malformação, que atribui a
origem da lesão à ossificação dos remanescentes do arco
branquial, baseado na localização anatômica da lesão na
área do forame cego4. Já a Teoria do desenvolvimento
está associada aos remanescentes de tecido tireoidiano,
que podem sofrer ossificação metaplásica4.
A razão pela qual a incidência em mulheres é
maior, também não está completamente elucidada,
porém acredita-se que fatores hormonais estejam
envolvidos1.
O osteoma lingual é uma neoplasia rara. Existem
poucos estudos sobre a incidência mundial. No Brasil,
a realidade não parece ser diferente. Também são
relatados poucos casos e nenhum estudo epidemiológico
direcionado para esta neoplasia, até mesmo porque
menos de 100 casos foram relatados na literatura1. O
caso descrito torna-se interessante pelo fato do paciente
ser do sexo masculino, o que nos leva a uma casuísta
de menos de 20 casos de osteoma lingual publicados1,5.
REFERÊNCIAS
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52 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 50-52, janeiro / fevereiro / março 2014
Relato de Caso
Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador
de doença de Paget óssea: relato de caso
Metastasis of follicular thyroid carcinoma in bearer Paget´s
disease of bone: case report
Resumo
Introdução: o carcinoma folicular da tireoide pode evoluir com
metástases a distância em até 30% dos casos. A doença de
Paget óssea - ou osteíte deformante, por sua vez, caracteriza-se
por alterações na estrutura óssea com possibilidade, inclusive,
de desenvolvimento neoplásico associado. Objetivo: relatar a
associação de metástase óssea de carcinoma folicular da tireoide
em portador de doença de Paget óssea com alterações prévias no
sítio metastático. Relato de caso: homem de 87 anos, portador de
doença de Paget óssea, evoluiu com intensificação da dor em pelve
com aumento de volume local. Exames de imagem demonstraram
tumor com biópsia sugestiva de carcinoma tireóideo metastático.
Diagnosticado, então, nódulo em glândula tireoide, com 1,7 cm, e
com confirmação de carcinoma folicular após tireoidectomia total
(estágio pT1pN0). O paciente foi submetido a radioiodoterapia
e radioterapia externa com persistência neoplásica. Encontrase vivo, passados 41 meses da tireoidectomia. Conclusão: o
carcinoma folicular da tireoide, mesmo como neoplasia bem
diferenciada, não deve ser subestimado especialmente em
indivíduos com idade avançada. A concomitância de doença de
Paget óssea com lesões metastáticas é rara, mas não deve ser
descartada e seu diagnóstico dependerá de biópsias incisionais.
Descritores: Tireoidectomia; Osteíte Deformante; Neoplasias da
Glândula Tireoide; Metástase Neoplásica.
INTRODUÇãO E REVISãO DE LITERATURA
O carcinoma folicular da tireoide representa cerca
de 10-15% das neoplasias malignas desta glândula
e é normalmente observado em indivíduos em faixas
etárias superiores aos 40 anos.1 Os principais sítios
metastáticos deste carcinoma são pulmões, seguido de
ossos, cérebro e fígado2 e essas podem ocorrer entre
10-30% dos casos, inclusive como sintoma inicial (4%),3
correspondendo à principal causa de óbito relacionada.2
Beatriz G. Cavalheiro 1
Adriana Sondermann 2
José de Sousa Brandão Neto 3
Fábio Roberto Pinto 4
Cláudio Roberto Cernea 5
Lenine Garcia Brandão 6
Abstract
Introduction: Follicular thyroid carcinoma may evolve with distant
metastases in 30% of cases. Paget’s disease of bone (osteitis
deformans), in turn, is characterized by changes in bone structure
with the possibility of tumor development association. Objective:
To report the association of bone metastasis of follicular thyroid
carcinoma in a patient with Paget’s disease with previous changes
in bone metastatic site. Case report: An 87 years old man, with
Paget’s disease of bone, developed increased pain in the pelvis
with local volume increase. Imaging studies demonstrated a tumor
with biopsy suggestive of metastatic thyroid carcinoma. It was
diagnosed, then, a nodule in the thyroid gland, with 1.7 cm, and
with confirmation of follicular carcinoma after total thyroidectomy
(stage pT1pN0). The patient underwent radioiodine and external
radiotherapy with persistence neoplastic. He is alive 41 months
after thyroidectomy. Conclusion: follicular thyroid carcinoma,
even as well-differentiated tumor, should not be underestimated
especially in individuals with advanced age. Concomitant Paget’s
disease of bone with metastatic lesions is rare, but should not be
discarded and its diagnosis depends on biopsy specimen.
Key words: Thyroid Neoplasms;
Thyroidectomy; Osteitis Deformans.
Neoplasm
Metastasis;
A disseminação hematogênica é preferencial à linfática,
apesar de caracterizar-se por neoplasia de crescimento
lento e bom prognóstico em longo prazo.4
A doença de Paget óssea é uma entidade de
transmissão autossômica dominante e que pode
associar-se a eventos auto-imunes e infecções
virais. Caracteriza-se pela substituição dos espaços
medulares e trabeculares ósseos por tecido conjuntivo
fibroso. Sua evolução inclui deformidades e dores
musculoesqueléticas, fraturas patológicas e até o
1)Doutorado. Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.
2)Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. Assistente do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.
3)Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.
4)Doutorado. Médico (a) Assistente - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5)Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.
6)Professor Livre-Docente. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo)
Instituição: Clínica privada.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Beatriz G. Cavalheiro - Rua Tuim, 929 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04514-103 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 11/07/2012; aceito para publicação em 13/07/2012; publicado online em 31/03/2014.
Caso apresentado sob a forma de pôster no XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Santos, 3-6 setembro, 2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 53-56, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 53
Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso.
Cavalheiro et al.
desenvolvimento de tumores ósseos associados a
dor e aumento da temperatura da pele adjacente em
função da hipervascularização local. A maioria dos
pacientes a manifesta após os 40 anos de idade e sua
associação com carcinomas é descrita. No entanto, as
neoplasias observadas são na sua grande totalidade
osteossarcomas.5-7 Ossos da pelve são frequentemente
acometidos em por tais sarcomas associados ao Paget.8
A concomitância, por sua vez, do Paget com neoplasias
metastáticas é rara,9 embora possa ser subestimada
em função da dificuldade do seu diagnóstico diferencial
com as alterações esqueléticas decorrentes da doença
de base, quando a biópsia faz-se necessária.9 Não
existem casos descritos na literatura especializada de
associação de Doença de Paget óssea e metástases de
carcinomas tireóideos.
CASO CLíNICO
Paciente do sexo masculino, 87 anos, natural e
procedente de São Paulo, aposentado. Há oito meses da
admissão, referia dor limitante em topografia de osso ilíaco
à direita com discreto e progressivo aumento do volume
local (Figura 1). Através de ultrassonografia de partes
moles em de região glútea direita (Figura 2) observouse formação heterogênea bem delimitada, com intensa
vascularização central e periférica, com acometimento
de plano muscular e em contato com o osso ilíaco. A
ressonância magnética da bacia (Figura 3) demonstrou
lesão expansiva com epicentro em ilíaco direito, com
acometimento de articulação sacro-ilíaca, sacro e partes
moles, inclusive musculatura glútea circunjacente, com
realce ao contraste e com 9 cm em seu maior diâmetro. A
biópsia incisional da lesão sugeriu carcinoma metastático
com colorações imuno-histoquímicas positivas para
tireoglobulina e TTF-1, favorecendo a hipótese diagnóstica
de carcinoma tireóideo metastático.
Portador de doença de Paget diagnosticada há
3 anos da admissão, o paciente já apresentava dores
progressivas em topografia de coluna lombar e quadril,
inclusive na área acometida supra descrita, porém sem
desenvolvimento de tumores ósseos até o momento.
Negava casos de cânceres em familiares próximos,
embora a filha tenha sido submetida a tireoidectomia por
carcinoma papilífero um ano após.
Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral.
Apresentava nódulo em topografia de lobo direito da
tireóide, bem delimitado, com 1,5 cm, móvel à deglutição.
Ausência de adenomegalias palpáveis. Notava-se
abaulamento discreto em região lombar direita, com
cerca de 10 cm em seu maior diâmetro, mal delimitado,
endurecido, sem sinais flogísticos associados.
Em ultrassonografia de tireoide foram observados
dois nódulos em lobo direito, o maior sólido, heterogêneo,
com calcificações de permeio, circunscrito, com
vascularização predominantemente central e 1,5 x 1,5 x
1,4 cm, em polo inferior. O outro nódulo, com 0,9 x 0,8 x
0,6 cm, localizava-se em terço médio e caracterizava-se
Figura 1. Discreto abaulamento lombar ao exame físico.
Figura 2. Ultrassonografia lombar direita - formação heterogênea bem
delimitada com vascularização central e periférica.
Figura 3. Imagem de ressonância magnética lombar.
54 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 53-56, janeiro / fevereiro / março 2014
Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso.
por lesão mista, regular e com vascularização apenas
periférica. Notou-se também calcificação grosseira em
terço médio de lobo esquerdo com 0,5 x 0,4 cm. Não
foram observadas adenomegalias cervicais.
Realizada a tireoidectomia total, diagnosticou-se
um foco único de carcinoma folicular, encapsulado,
moderadamente diferenciado, com 1,7 x 1,6 cm nos
maiores diâmetros, com extensão capsular multifocal e
embolização vascular, associado a bócio. Estadiamento
pT1pN0 (Figura 4). Foi submetido a dose terapêutica de
iodo radioativo (300 mCi), mantendo captação pélvica
pós-dose, e radioterapia considerada paliativa em pelve
(dose total de 25 Gy em 5 frações de 5 Gy).
O paciente manteve o quadro álgico lombar, com
melhora parcial com analgesia oral.
Manteve retornos ambulatoriais mensais até 6
meses após a tireoidectomia e então abandonou os
seguimentos clínicos. À época contava com dosagem
sérica de tireoglobulina > 300 ng/mL em vigência
de TSH sérico de 0,179 mUI/L (0,4 – 4,0 mUI/L) e
anticorpos antitireoglobulina indetectáveis. Sua lesão
lombar mantinha as mesmas dimensões da época de
seu diagnóstico (9 cm em seu maior diâmetro), segundo
exame físico e tomografia computadorizada.
Encontra-se vivo, passados 41 meses da
tireoidectomia, mas sem seguimento clínico.
Cavalheiro et al.
Figura 4. Corte histológico do carcinoma folicular identificado (HE).
DISCUSSÃO
Embora o carcinoma folicular da tireoide, como
neoplasia bem diferenciada, proporcione um bom
prognóstico aos seus portadores - quando adequadamente
tratados - o desenvolvimento de metástases ósseas
compromete significantemente a evolução desses
indivíduos e sua resposta à tentativa de ablação com
iodo radioativo não é normalmente efetiva, apesar do
alto grau de diferenciação. 10 A radioiodoterapia, porém,
é a modalidade terapêutica sistêmica de primeira
escolha para o tratamento de pacientes com metástases
distantes de carcinomas bem diferenciados da tireoide e
sua administração repetida justifica-se mesmo quando
não é claramente efetiva.2,10 A ressecção operatória da
metástase óssea é uma opção terapêutica em casos de
metástases isoladas e ressecabilidade,10 o que não era
o caso deste paciente. Apesar do diagnóstico inicial de
metástase a distância, a tireoidectomia é indicada,3,10
e assim foi realizada logo ao diagnóstico dos nódulos
tireóideos. A captação de iodo radioativo pela metástase
favorece a evolução,2,11 mas o principal critério prognóstico
é a idade do indivíduo ao diagnóstico, favorecendo
aqueles mais jovens.3,11 Novas sessões de radioterapia
e radioiodoterapia haviam sido programadas para o
paciente em questão, mas como comentado no relato,
esse abandonou o tratamento e o seguimento clínico.
Mantém-se relativamente ativo e deambula com apoio.
O desenvolvimento de sarcomas é a mais grave
complicação decorrente da doença de Paget óssea
e ocorre em menos de 1% dos casos.12 Pelve, fêmur,
Figura 5. Cintilografia óssea prévia à doença tireoidea demonstrando
intensa reação osteogênica em ossos da bacia, vértebra, úmero e
fêmur.
coluna, tíbia e úmero são, por sua vez, as regiões mais
comumente acometidas por neoplasias metastáticas
associadas à doença de Paget óssea, sendo de próstata,
brônquios, rins, mama e cólon as neoplasias primárias
mais frequentemente envolvidas.13 Seu não diagnóstico
ou a confusão com uma possível transformação
sarcomatosa é possível se o estudo limitar-se aos exames
de imagem. Não é consenso, porém, que a doença de
Paget óssea torne o osso acometido mais susceptível a
metástases, uma vez que seus sítios preferenciais são
coincidentes.13
A ressonância magnética da bacia deste paciente
mostrava também alterações difusas da medular e
espessamentos corticais. Ao diagnóstico da doença
de Paget, o paciente já havia sido submetido a uma
cintilografia óssea (Figura 5) que evidenciava alterações
osteogências em ossos pélvicos, coluna lombar, fêmur e
úmero, compatíveis com a doença.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 53-56, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 55
Metástase de carcinoma folicular da tireoide em portador de doença de Paget óssea: relato de caso.
COMENTÁRIOS FINAIS
Carcinomas
tireóideos
considerados
bem
diferenciados podem apresentar evoluções não usuais
e agressivas, inclusive em casos de tumores primários
relativamente pouco extensos e em estágios iniciais.
Ao diagnóstico da doença de Paget óssea,
manifestações clínicas exuberantes e alterações
em exames de imagem devem incluir o diagnóstico
diferencial com entidades neoplásicas ósseas, inclusive
metástases a distância.
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metastatic epithelioma on the same bone. 11 new cases and review of
the literature. Rev Rhum Mal Osteoartric. 1990;57:517-20.
56 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 53-56, janeiro / fevereiro / março 2014
Artigo de Revisão
Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de
marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço: uma Revisão
Evidence on the use of arginine in response to
inflammatory markers in patients with head and
neck cancer: a Review
Resumo
Introdução: Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
frequentemente desenvolvem perda de peso importante no
perioperatório. Nas últimas duas décadas, o estado inflamatório
observado em pacientes oncológicos vêm ganhando destaque
na literatura científica, uma vez que representa um dos
principais fatores associados à caquexia. Diante deste cenário,
os farmaconutrientes vêm demonstrando possuir a capacidade
de modular a resposta imunológica e inflamatória, reduzir
complicações no pós-operatório e taxa de mortalidade. Entre
os nutrientes com ações específicas, podemos ressaltar a
arginina. Objetivos: Revisar a literatura científica sobre a
utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios,
além de conhecer suas ações benéficas ou não, dosagens mais
adequadas e tempo de utilização em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço. Métodos: Foram identificados 14 estudos
utilizando a base de dados do PubMed, destes 5 ensaios
clínicos randomizados e controlados preencheram os critérios
de inclusão e constituíram a amostra. Resultados: As dietas
enterais enriquecidas com arginina não mostraram benefícios
quando comparada a dieta padrão, segundo os valores de
marcadores inflamatórios (Proteína C-reativa, Interleucina-6 e
Fator de necrose tumoral - alfa). Conclusão: novos estudos são
necessários para determinar qual a forma ideal de suplementar
arginina nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço (por via
oral, enteral ou parenteral), o momento certo de realizar a nutrição
imunomoduladora (No período pré-operatório, pós-operatório ou
perioperatório), além da dosagem e o tempo de utilização mais
adequado a ser utilizado nessa população.
Tiago Campos Armentano 1
Carlos Magno de Marce Rodrigues Barros 2
Abstract
Introduction: Patients with head and neck cancer often develop
significant weight loss during perioperative period. In the last two
decades, the inflammatory state observed in cancer patients are
gaining substantial importance in the scientific literature since
it has been related as one of the main factors associated to
cachexia. Given this scenario, pharmaconutrients have shown the
ability to modulate immune and inflammatory response, reducing
postoperative complications and mortality. Among nutrients with
those specific actions it can be highlighted arginine. Objectives:
Literature review on arginine use related to inflammatory markers
response, to show its benefits - if any- and appropriate dosage and
duration of use in patients with head and neck cancer. Methods:
There were found 14 studies on PubMed database where 5
randomized controlled trials met inclusion criteria’s and constituted
the sample. Results: arginine-enriched enteral nutrition showed
no benefit when compared to standard diet, if compared
inflammatory markers´ such as C-reactive protein, interleukin-6
and tumor necrosis factor - alpha values. Conclusion: further
studies are needed in order to determine an ideal form of arginine
supplement in patients with head and neck cancer (oral, enteral
or parenteral), an appropriate occasion for immunomodulatory
nutrition (In the pre-operative, post-operative or perioperative) and
dosage/duration more suitable for this particular population.
Key words: Head and Neck Neoplasms; Arginine; Enteral
Nutrition.
Descritores: Arginina; Neoplasias de Cabeça e Pescoço;
Nutrição Enteral.
Introdução
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
frequentemente desenvolvem perda de peso importante
no perioperatório1,2. As causas são multifatoriais, e muitas
vezes estão associadas a sintomas como anorexia,
fadiga, xerostomia, disfagia, odinofagia, náuseas,
vômitos, diarreia e/ou constipação, maximizando o risco
nutricional, morbidade e mortalidade3.
No Brasil segundo o Instituto Nacional do Câncer
1)Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ. Nutricionista da Terapia Nutricional do Hospital Vital.
2)Doutor em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ. Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
Instituição: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO.
Rio de Janeiro / RJ – Brasil.
Correspondência: Tiago Campos Armentano - Av. Pasteur, 296 – URCA - Rio de Janeiro – TJ – Brasil - CEP: 22290-240 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 02/08/2013; aceito para publicação em 26/03/2014; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 57-62, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 57
Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão. Armentano et al.
(INCA), as estimativas para o ano de 2012 serão válidas
também para o ano de 2013 e apontam a ocorrência
de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer.
Em relação aos tumores que acometem a cavidade
oral, laringe e sistema nervoso central, estima-se
respectivamente um número de 14.170, 6.110 e 9.270
casos novos em indivíduos de ambos os sexos4.
Nas últimas duas décadas, o estado inflamatório
observado em pacientes oncológicos vêm ganhando
destaque na literatura científica, uma vez que representa
um dos principais fatores associados à caquexia do
câncer5. Esta síndrome é complexa, sendo também
caracterizada por perda de peso progressiva, anorexia,
astenia, imunossupressão, alterações hormonais
(como leptina, neuropeptídeo Y, melanocortina, grelina,
galanina, insulina, colecistoquinina e endorfina) e na
taxa metabólica basal, além de anormalidades no
metabolismo de carboidratos, lipídios, proteínas e
líquidos6.
Em relação aos marcadores inflamatórios alterados,
podemos citar entre os principais o fator de necrose
tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina 1 beta (IL-1beta),
interleucina 6 (IL-6) e proteína C-reativa (PCR). As
principais consequências metabólicas do aumento
destes marcadores inflamatórios são a diminuição da
ingestão alimentar e aumento da lipólise, proteólise,
gasto energético basal, concentrações de insulina,
glucagon e cortisol7,8,9,10.
Diante deste cenário, os farmaconutrientes vêm
demonstrando possuir a capacidade de modular a
resposta imunológica e inflamatória, reduzir complicações
no pós-operatório e taxa de mortalidade. Entre os
nutrientes com ações específicas, podemos ressaltar
a arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos
da família ômega 3. Entretanto, o efeito do tratamento
varia dependendo da forma de intervenção, população
estudada e qualidade metodológica dos estudos11.
A arginina é classificada como um aminoácido
condicionalmente essencial para os humanos. Em
situações de estresse metabólico, ela deixa de ser
sintetizada em quantidades suficientes pelo organismo e
seus níveis plasmáticos tornam-se reduzidos12,13. Alguns
ensaios clínicos mostraram que, a suplementação
dietética de arginina é capaz de melhorar a resposta das
células T14, reduzir as taxas de crescimento tumoral15,
além de aumentar o tempo de sobrevida de pacientes
com câncer16.
Portanto neste artigo, destacaremos a importância
da utilização de arginina na resposta de marcadores
inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço.
Métodos
Foram incluídos nesta revisão de literatura, ensaios
clínicos randomizados e controlados em pacientes
com câncer de cabeça e pescoço, em que a arginina
foi utilizada como intervenção em qualquer dosagem,
podendo ou não estar associada a outros nutrientes.
O período de busca foi preferencialmente por artigos
publicados nos últimos 10 anos, em idiomas português,
inglês e espanhol. As palavras-chave foram: arginina
(arginine), cabeça e pescoço (head and neck), nutrição
enteral (enteral nutrition), neoplasias (neoplasias)
e cirurgia (surgery). Em relação à base de dados
consultada, utilizou-se o PubMed. Apenas foram
utilizados para análise do estudo, artigos científicos que
abordavam o tema marcadores inflamatórios.
Resultados e Discussão
Consultando as bases de dados do PubMed, foram
identificados 14 ensaios clínicos. Destes, 9 estudos
foram excluídos (8 por não avaliarem marcadores
inflamatórios e 1 por utilizar critério diferenciado). Sendo
assim, 5 ensaios clínicos randomizados e controlados
preencheram os critérios de inclusão e constituíram a
amostra (Figura 1). Na Tabela 1 se encontra o desenho
do estudo realizado.
Na avaliação dos ensaios clínicos foi observado
que todos os pacientes receberam suporte nutricional
por via enteral, sendo este realizado por dieta enteral
Ensaios clínicos potencialmente relevantes
n = 14
Estudos excluídos
Não avaliaram marcadores inflamatórios: n = 8
Utilizou um critério diferente na análise dos
marcadores inflamatórios: n = 1
Ensaios clínicos randomizados e controlados
n=5
Figura 1. Fluxograma com estágios da obtenção dos estudos envolvendo ensaios clínicos e controlados sobre o uso de arginina
na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.
58 R���������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 57-62, janeiro / fevereiro / março 2014
Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão. Armentano et al.
Tabela 1. Desenho do estudo envolvendo ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na
resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.
Estudo
Critérios de inclusão
De Luis, 200317
Perda de peso (5-10% em 6 Pacientes com insuficiência renal
meses) e câncer em cavidade oral ou hepática, infecção ativa, doença
ou laringe.
autoimune, tratamento a base de
esteroides e bem nutridos (Perda de
peso < 10% em 6 meses).
Perda de peso (5-10% em 6 Pacientes com insuficiência renal ou
meses), câncer em cavidade oral hepática, infecção ativa, tratamento
ou laringe e níveis de IL- 6 (> 5 pg/ a base de esteroides e bem nutridos
(Perda de peso < 10% em 6 meses).
ml).
Perda de peso (5-10% em 3 Pacientes com insuficiência renal ou
meses) e câncer em cabeça e hepática, doença autoimune, infecção
ativa, tratamento a base de esteroides.
pescoço.
Pacientes com diagnóstico de Pacientes com insuficiência renal
câncer em cavidade oral ou laringe. ou hepática, infecção ativa, doença
autoimune, tratamento a base
de
esteroides,
suplementação
nutricional recente.
Pacientes com diagnóstico de Pacientes com insuficiência renal ou
câncer em cabeça e pescoço.
hepática, doença autoimune.
De Luis, 200518
De Luis, 200819
Casas, 200820
Felekis, 201021
Critérios de exclusão
Desfechos
Peso, parâmetros bioquímicos.
Índice de Massa Corporal (IMC),
Parâmetros bioquímicos.
Peso, parâmetros bioquímicos.
Peso, parâmetros bioquímicos,
complicações clínicas, tolerância
à nutrição, tempo de internação
hospitalar.
Marcadores imunológicos,
complicações maiores e menores.
Tabela 2. Características do suporte nutricional de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na
resposta de marcadores inflamatória em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.
Estudo
Nº de Grupos
grupos
De Luis, 200317
2
De Luis, 200518
2
De Luis, 200819
2
Casas, 200820
3
Felekis, 201021
2
Controle
Intervenção
Pós-operatório
Dieta enteral Dieta enteral com
padrão
arginina (12,5 g/dia) e
fibras alimentares.
Pós-operatório
Dieta enteral Dieta enteral com
padrão
arginina (12,5 g/dia) e
fibras alimentares.
Pós-operatório
Dieta enteral Dieta enteral com
padrão
arginina (17 g) e fibras
alimentares.
Pós-operatório
Dieta enteral 1. Dieta enteral com
padrão
arginina;
2. Dieta enteral com
arginina, RNA e ácidos
graxos ômega-3.
1. Pós- operatório 1. Dieta
2. Dieta enteral com
2. Pré e Pósenteral
arginina, RNA e ácidos
operatório
padrão
graxos ômega-3.
Ingestão
energética alvo
32 kcal/kg/dia 1.7 g ptn/kg/dia
Duração média
em dias de
suplementação
Pré-op Pós-op
20 dias
Requerimentos
-
20 dias
35 kcal/kg/dia 1.8 g ptn/kg/dia
-
21 dias
Fórmula de HarrisBenedict com fator
estresse (1.4)
1.5 g ptn/kg/dia
-
14.5
dias
5 dias
8 dias
Requerimentos
Ptn: Proteína; RNA: Ácido ribonucléico.
isoenergética e isonitrogenada-padrão (grupo controle)
ou dieta enteral enriquecida com arginina (grupo
intervenção). É importante ressaltar que, a nutrição
imunomoduladora ofertada aos pacientes apresentava
outros componentes, dentre eles fibras alimentares,
ácido ribonucléico e ácidos graxos ômega-3, os quais
podem ter interferido em alguns resultados obtidos
nesses ensaios. Três estudos informaram a dose de
arginina utilizada, que variou entre 12.5 e 17g/dia. O
tempo de uso do suporte nutricional no pós-operatório
foi em média de 8 a 21 dias. Entretanto, um ensaio
também utilizou a nutrição de forma suplementar no préoperatório por apenas 5 dias (Tabela 2)17,18,19,20,21.
As características dos pacientes quanto ao gênero,
idade e estado antropométrico se apresentaram de forma
similar nos 5 estudos (total de 190 indivíduos), refletindo
a homogeneidade da amostra. Em relação à avaliação
antropométrica apenas se considerou o peso corporal
e o índice de massa corporal (Tabela 3) 17,18,19,20,21. Em
casos de câncer, existe uma tendência de perda de
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Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão. Armentano et al.
Tabela 3. Características dos pacientes (Pré-intervenção) quanto ao gênero, idade e estado antropométrico dos
ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro, 2013.
Controle
(Sexo:
M/F)
18
(1/17)
15
(3/12)
23
(19/4)
Estudo
De Luis,
200317
De Luis,
200518
De Luis,
200819
Casas, 2008
15
(15/0)
Felekis, 201021
20 (18/2)
20
Intervenção
(Sexo: M/F)
Idade (anos +/- Sd)
Controle Intervenção
Peso (kg)
Controle Intervenção
IMC (kg/m²)
Controle Intervenção
18
(1/17)
14
(2/12)
18
(16/2)
Grupo 1: 15 (13/2) Grupo 2: 14 (14)
59.3 +/- 10.5
63.1 +/- 12.7 69.2 +/- 12.9 69.1 +/- 13.7 24.1 +/- 4.2
24.1 +/- 2.8
63 +/- 11.6
60,7 +/- 11.6 Não declarou
20 (18/2)
61.3 +/- 9.3
60.5 +/- 10.6 69.4 +/- 12.8 68.6 +/- 15.5 24.9 +/- 2.8
54.2 +/- 13
Grupo 1:
59.6 +/- 9
Grupo 2: 50
+/- 13.7
66.4 +/- 10
63.2 +/- 3.9
61 +/- 3.8
Não declarou
26.2 +/- 4.7
24.6 +/- 3.5
24.5 +/- 4.8
Grupo 1:
63.9 +/- 9.8
Não declarou
Grupo 2:
67.9 +/- 14.9
Não declarou
M: masculino; F: feminino; IMC: índice de massa corporal; Sd: desvio padrão.
peso acelerada, devido a um aumento do estado
hipercatabólico dos pacientes internados, que geralmente
evoluem para caquexia. Para corroborar esta afirmação,
Waitzberg et al.22 em um estudo multicêntrico, avaliaram
4000 pacientes adultos em 25 hospitais integrados à
rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa amostra,
804 pacientes (20,1%) eram portadores de câncer e na
avaliação do estado nutricional 533 pacientes (66,3%)
apresentavam algum grau de desnutrição. A explicação
para isso está relacionada a um aumento dos processos
de gliconeogênese e beta-oxidação, que decorrem em
uma perda significativa dos compartimentos proteicos
e lipídicos6. Embora haja esta tendência, os estudos de
De Luis et al.17,18,19 mostraram que os pacientes iniciaram
o suporte nutricional apresentando estado de eutrofia
quando avaliados ambulatorialmente. Os ensaios
de Casas et al.20 e Felekis et al.21 não utilizaram este
parâmetro para análise dos pacientes. Outra variável a
ser discutida é a idade desses pacientes, que por serem
idosos desenvolveriam mais facilmente alterações do
estado nutricional, propensão esta que não foi observada
nestes ensaios clínicos.
Marcadores Inflamatórios
Proteína C-reativa (PCR)
Avaliando os níveis de PCR dos pacientes com
câncer de cabeça e pescoço no pré e pós-operatório,
foi observada redução dos níveis séricos de PCR em
ambos os grupos, controle e de intervenção. Sugere-se a
partir deste resultado que, a fórmula enteral enriquecida
com arginina não trouxe benefícios quando comparada
a dieta padrão (Tabela 4)17,18,19.
Casas et al.20 utilizaram 3 grupos em seu estudo:
controle (dieta enteral padrão), intervenção 1 (dieta
enteral com arginina) e intervenção 2 (dieta enteral com
arginina, RNA e ácidos graxos ômega-3). Foi encontrado
um aumento de PCR nos 3 grupos após duas semanas
da cirurgia. No trabalho de Felekis et al.21 dividiram
os pacientes em apenas 2 grupos: controle que no
pós-operatório recebeu dieta enteral isoenergética e
isonitrogenada e o de intervenção que no pré e pósoperatório recebeu dieta enteral com arginina, RNA e
ácidos graxos ômega-3. A suplementação no grupo
intervenção foi realizada por 5 dias no pré-operatório e
em ambos os grupos por 8 dias no pós-operatório, porém
não houve diminuição nos níveis de PCR.
Interleucina- 6 (IL-6)
No estudo de De Luis et al.18 participaram da
amostra 14 pacientes (grupo intervenção com dieta
enteral enriquecida com arginina- 12,5 g) e 15 pacientes
(grupo controle com dieta enteral padrão), os dois
grupos receberam suplementação no pós-operatório
em média por 20 dias. Antes e após (6º dia) a cirurgia,
os níveis de IL-6 foram monitorados e se observou uma
redução nos valores dessa interleucina em ambos os
grupos. De Luis et al.19 também utilizaram um desenho
de ensaio parecido ao estudo anterior, contudo o grupo
intervenção recebeu em torno de 17 g de arginina por dia
e foi encontrado uma redução nos níveis de IL-6 nos dois
grupos (controle e arginina) (Tabela IV).
Em contrapartida, De Luis, et al.17; Casas, et al.20;
Felekis et al.21 por meio de diferentes metodologias de
estudos, não encontraram redução nos valores de IL-6
nos grupos avaliados.
Fator de Necrose Tumoral- alfa (TNF- alfa)
Os valores de TNF- alfa não mostraram mudanças
estatísticas significativas em nenhum grupo (Tabela
4)17,18,19,20,21.
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Evidências sobre a utilização de arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma Revisão. Armentano et al.
Tabela 4. Parâmetros imunológicos avaliados nos ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o uso de
arginina na resposta de marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, Rio de Janeiro,
2013.
TNF-alfa (pg/ml)
Controle Intervenção
Pré-op 8.8
Pré-op 4.6
Pós-op 5.8
De Luis, 200317
Pós-op 5.1 NS
Pré-op 6.98
Pré-op 7.28
Pós-op 6.11
De Luis, 200518
Pós-op 5.6 NS
Pré-op 10.3
Pré-op 103.3 Pré-op 105.1 Pré-op 32.8
Pré-op 38.35
Pré-op 8.1
PCR, TNFPós-op 8.9
Pós-op 61.9
Pós-op 53.2 Pós-op 6.8
Pós-op 15.6
Pós-op 8.0 De Luis, 200819
alfa, IL-6.
NS
P < 0.05
P < 0.05
P < 0.05
P < 0.05
NS
Pré-op 1 Pré-op 1 Pré-op 1 14.7
17,14
35.33
Pós-op 1
Pós-op
Pós-op 1 Pré-op 15.49 46.78
Pré-op 19.63 1 14.01
Pré-op 55.09 35.57
PCR,
TNFPós-op 42.34 Pré-op 2 27.2 Pós-op 23.6
Pré-op
Pós-op 87.11 Pré-op 2 Casas, 200820
alfa, IL-6.
NS
Pós-op 2
NS
2 21.39
NS
49.66
44.33
Pós-op
Pós-op 2 NS
2 25.17
36.79
NS
NS
Pré-op
Pré-op
Pré-op
Pré-op
Pré-op
Pré-op
2.5
1.6
3.1
3.5
1.6
1.5
PCR, TNFPós-op
Pós-op
Pós-op
Pós-op
Pós-op
Pós-op
Felekis, 201021
alfa, IL-6.
3.8
2.9
4.1
7.0
2.7
2.9
NS
NS
NS
NS
NS
NS
IL-6: Interleucina 6; PCR: Proteína C reativa; TNF-alfa: Fator de necrose tumoral alfa.
Pré-op: Pré- operatório; Pós-op: Pós-operatório.
P < 0.05: Estatisticamente significativo.
NS: Não significativo estatisticamente. Estudo
Parâmetros
PCR (mg/dl)
imunológicos Controle Intervenção
Pré-op 105.9 Pré-op 152.9
PCR, TNFPós-op 43.6
Pós-op 68.9
alfa, IL-6.
P < 0.05
P < 0.05
Pré-op 103.6 Pré-op 134.5
PCR, TNFPós-op 43.8
Pós-op 75.3
alfa, IL-6.
P < 0.05
P < 0.05
IL-6 (pg/ml)
Controle Intervenção
Pré-op 22.8 Pré-op 16.3
Pós-op 9.9
Pós-op 35.6
NS
NS
Pré-op 22.8
Pré-op 20.35
Pós-op 9.9
Pós-op 6.7
P < 0.05
P < 0.05
Considerações Finais
Baseado nos ensaios clínicos randomizados e
controlados analisados, a utilização de arginina não
mostrou benefícios em relação aos valores de marcadores
inflamatórios (PCR, IL-6 e TNF- alfa) em pacientes em
tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Além disso, a
forma utilizada de suplementação com arginina para esses
pacientes foi por suporte nutricional via enteral, sendo o
seu tempo médio de utilização entre 8 a 21 dias no pósoperatório. Todavia, novos estudos são necessários para
determinar qual a forma ideal de suplementar arginina
nesses pacientes (por via oral, enteral ou parenteral), o
momento certo de iniciar a nutrição imunomoduladora (no
período pré-operatório, pós-operatório ou perioperatório),
além da dosagem e o tempo de utilização mais adequado
a ser utilizado nessa população.
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Dias de pósoperatório
5
6
5
14
8
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