LIVRO DO APRENDIZ
Atenção Psicossocial no
Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política
MATERIAL DIDÁTICO-PEDAGÓGICO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE DA
FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE E SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política
Livro do Aprendiz
Autores
Alynne da Exaltação França Oliveira
Ana Raquel Santiago de Lima
Anusca da Silva Barros
Flávia Cristina dos Santos Matos Silveira
Katiene da Costa Fontes
Maria de Fátima Dias Santos
Sony Regina Petris
1ª Edição
Editora
Fundação Estadual de Saúde- FUNESA
Aracaju-SE
2011
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Copyrigth 2011- 1ª Edição- Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe e Fundação Estadual
de Saúde/FUNESA.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e a autoria e que não seja para venda ou para fim comercial.
Tiragem: 150
Impresso no Brasil
EDITORA FUNESA
Elaboração, distribuição e Informações:
Av. Mamede Paes Mendonça, nº 629, Centro
CEP: 409010-620, Aracaju – SE
Tels.: (79) 3205-6425
E-mail: [email protected]
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Catalogação Claudia Stocker – CRB-5 1202
F981a
Funesa – Fundação Estadual de Saúde
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe - Saberes e tecnologias para implantação de uma
política. Livro do aprendiz 8 / Fundação Estadual de Saúde - Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe. –
Aracaju: FUNESA, 2011.
Material Didático-Pedagógico de Educação Permanente da FUNESA - Alynne da Exaltação França Oliveira
(autora), Ana Raquel Santiago de Lima (autora), Anusca da Silva Barros (autora), Flávia Cristina dos
Santos Matos Silveira (autora),Katiene da Costa Fontes (autora), Maria de Fátima Dias Santos(autora),
Sony Regina Petris (autora).
120p. 28 cm
ISBN: 978-85-64617-16-2
1. Atenção Psicossocial
2. Educação em Saúde
3. Política em Saúde Pública 4. SUS – Sistema Único de Saúde de Sergipe
I. Funesa II.Título III. Assunto
CDU 614:616.89 (813.7)
Governador
Marcelo Déda Chagas
Vice-Governador
Jackson Barreto de Lima
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Secretário
Antônio Carlos Guimarães Sousa Pinto
Secretário Adjunto
Jorge Viana da Silva
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
GOVERNO DO ESTADO DE SERGIPE
Diretor Financeiro
André Santos Andrade
Diretora de Contratualização
Marina Manzano Capeloza Leite
FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE/FUNESA
Diretora-Presidente
Claúdia Menezes Santos
Diretor Administrativo-Financeiro
Carlos André Roriz Silva Cruz
Diretora Operacional
Katiene da Costa Fontes
COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
Coordenadora
Andréia Maria Borges Iung
Assessora Pedagógica
Ingrid Vieira Guimarães Ferreri
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidência de Ensino, Informação e Comunicação
Maria do Carmo Leal
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Antônio Ivo de Carvalho
Vice-Diretor da Escola de Governo em Saúde
Marcelo Rasga Moreira
ELABORAÇÃO DO MATERIAL DIDÁTICO
Assessoria Técnica - ENSP/Fiocruz
José Inácio Jardim Motta
Pablo Dias Fortes
Autoria
Alynne da Exaltação França Oliveira
Ana Raquel Santiago de Lima
Anusca da Silva Barros
Flávia Cristina dos Santos Matos Silveira
Katiene da Costa Fontes
Maria de Fátima Dias Santos
Sony Regina Petris
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Revisão Técnica
Daniele de Araújo Travassos
Daniele Carvalho Castro
Francis Deon Kich
Revisão Ortográfica
Edvar Freire Caetano
Validadores
Vandeiziana Alves da Silva
Idegivânia dos Santos Silva
Sonia Maria dos Santos
Ana Angélica Salmeron Menezes
Projeto Gráfico
Imagens Publicidade & Produções Ltda.
Impressão
Servgraf Crachás Serv. e Comer. Ltda.
Esta publicação é uma produção da Secretaria de Estado da Saúde e Fundação Estadual de Saúde de Sergipe, com o apoio
da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP.
Caro(a) aprendiz,
Neste livro que apresentamos agora, discutiremos o modelo de assistência em saúde
mental, passando pela história da psiquiatria, conceitos e organização do processo de trabalho dos serviços substitutivos, abordando ferramentas fundamentais para a assistência
a usuários com transtorno mental e\ou que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas,
nas diversas singularidades.
Para facilitar o entendimento, despertar o interesse do leitor e provocar reflexões durante a leitura deste material didático, utilizaremos diversos recursos pedagógicos como,
por exemplo, quadros explicativos, gravuras e informações em formato de programação
de rádio. A Rádio Biruta, como foi denominada nossa rádio, traz uma programação especial contendo: Curiosidades Birutas, trazendo as principais curiosidades da história da
loucura, da reforma psiquiátrica e do modelo atual de assistência; Papo Cabeça, um programa de entrevistas com personagens da área de Saúde Mental; Utilidade Pública, mostrando fatos importantes que produziram mudanças na assistência, e, Plantão Biruta com
notícias de última hora sobre tudo que acontece na Saúde Mental.
Desejamos a você um ótimo aproveitamento.
Bom Trabalho!
As autoras.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Apresentação
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Perfil Profissional
Ao fim do Curso de Capacitação em Atenção Psicossocial, o aprendiz deverá estar
apto para atuar em Centros de Atenção Psicossocial -CAPS- e outros serviços de Saúde
Mental, desenvolvendo atividades em equipe multiprofissional e multidisciplinar. Os profissionais que forem capacitados deverão ter boa compreensão do modelo de assistência
em saúde mental, utilizando-se das ferramentas fundamentais para um cuidado ético aos
usuários com transtorno mental e/ou que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas.
Competências Esperadas
• Conhecer os processos social, histórico e político da historiografia da loucura, a fim de
obter uma compreensão da criação dos serviços substitutivos;
• Identificar os determinantes da Reforma Psiquiátrica que acarretaram numa nova forma de cuidado;
• Compreender como ocorreu a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil e em Sergipe;
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• Compreender como se conforma a rede de serviços substitutivos, bem como o seu
funcionamento;
• Compreender a Reforma Sanitária do SUS em Sergipe, entendendo o modelo tecnoassistencial;
• Conhecer a política de Atenção Psicossocial, identificando os aspectos de cuidado à
pessoa com transtorno mental e/ou em uso abusivo de substâncias psicoativas;
• Identificar o usuário em crise e perceber as consequências desta para o usuário;
• Identificar a singularidade de cada usuário contribuindo para a construção de sua autonomia;
• Conhecer as ferramentas utilizadas para a organização do processo produtivo do cuidado na proposta dos serviços substitutivos;
• Interagir com a equipe de forma coletiva, facilitando assim a compreensão e a significação das inúmeras necessidades que se tornarão objetos de intervenção;
• Interagir com a equipe, baseando-se no Método da Roda;
• Apropriar-se da importância dos espaços coletivos, como um instrumento de ampliação do olhar para com o usuário e seus familiares;
• Planejar e organizar o processo de trabalho ampliando as ações de cuidado e de corresponsabilização;
• Ter o domínio necessário sobre a aplicação das ferramentas, acolhimento, projeto tera-
• Articular os diversos setores dentro do território, propiciando assim uma assistência
mais qualificada ao usuário;
• Compreender os aspectos que levam uma pessoa a fazer uso abusivo de substâncias
psicoativas, desmistificando a ideia de marginalização;
• Conhecer as estratégias da Redução de Danos no cuidado às pessoas que fazem uso
abusivo de substâncias psicoativas;
• Compreender que no cuidado à criança e adolescente é imprescindível entender que
estes são seres em formação, assim, respeitar as especificidades, seus pontos de vulnerabilidade são aspectos fundamentais para o cuidado.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
pêutico singular e profissional de referência, a fim de garantir o acompanhamento do
usuário no CAPS;
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Sumário
Introdução..................................................................................................................................13
Capítulo 1 - Loucura e Tratamento: Uma Construção Histórica.................................................15
Situação-problema: Onomatopeia perambulante....................................................................16
Capítulo 2 - Reforma Psiquiátrica Brasileira: A Reorientação do Modelo Baseada
na Experiência Italiana................................................................................................................23
Capítulo 3 - Reforma Psiquiátrica em Sergipe...........................................................................33
Capítulo 4 - A Produção do Cuidado e a Atenção à Crise nos Serviços Substitutivos................43
Situação-problema: Pedro e sua odissea....................................................................................45
Capítulo 5 - O Cuidado, o Trabalho em Equipe e os Espaços de Gestão.....................................51
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Capítulo 6 - O Papel do Projeto Terapêutico Singular e do Profissional de Referência
na Reabilitação Psicossocial.......................................................................................................57
Capítulo 7 - O Cuidado no Território: Uma articulação de Rede.................................................65
Situação-problema: Quem cuida da Lua ?.................................................................................66
Capítulo 8 - O Cuidado ao Usuário de Álcool e Outras Drogas...................................................71
Capítulo 9 - O Cuidado à Criança e Adolescente com Transtorno Mental e Uso
de Substâncias Psicoativas.........................................................................................................83
Capítulo 10 - E Agora que Eu Tô Fora, o que Vai Ser de Mim? – A Atenção no Território
aos Usuários de Longo Período Institucionalizado......................................................................91
Referências................................................................................................................................98
Glossário..................................................................................................................................103
A iniciativa da realização deste livro surgiu pela necessidade de instrumentalizar
os CAPS à luz das diretrizes da reforma psiquiátrica e da política de atenção psicossocial
adotada pelo Estado de Sergipe na atual gestão. O disparador das discussões trazidas no
livro é a construção de um modelo substitutivo a partir da história da loucura e de como
ela foi enfrentada nos diversos contextos históricos.
O conteúdo trazido tem o objetivo de instigar a participação dos profissionais lotados nos CAPS do Estado e em outros serviços da rede de saúde a participar de um processo de construção coletiva de um modelo que possibilite ganhos de autonomia aos usuários
da Saúde Mental. Tem o propósito de provocar questionamentos nas equipes capazes de
despertar ações inovadoras no cuidado ao usuário.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Introdução
O material didático, além de orientar as ações de Educação Permanente da Secretaria
de Estado da Saúde na área de Atenção Psicossocial, servirá como base conceitual coerente
com o modelo assistencial adotado, substitutivo ao antigo modelo asilar para consulta dos
profissionais de saúde sobre sua prática cotidiana e as necessidades dos usuários do SUS.
Os objetos de aprendizagem foram produto de uma construção coletiva da área de
Educação Permanente e da área de Atenção Psicossocial a partir de um diagnóstico da
Rede de Atenção Psicossocial, e trazem como eixo central as necessidades de saúde como
expressão de demandas do usuário nas diversas dimensões de manifestação da vida, e
não somente a partir de um recorte biológico. Esse objeto central constitui-se em elemento
problematizador da escrita do material didático e será mediado por um conjunto de saberes elaborados no bojo da luta antimanicomial e no processo de reforma psiquiátrica e
desinstitucionalização do usuário.
Para a efetivação do processo de Educação Permanente, esse livro deverá ser utilizado pelo facilitador em interação com recortes reais do cotidiano dos serviços da área, trazidos pelos profissionais. Na discussão durante os momentos presenciais de capacitações
e oficinas, o facilitador deverá utilizar como recurso pedagógico a problematização desses
recortes do cotidiano sempre à luz do referencial teórico aqui abordado como forma de
produzir reflexão dos sujeitos na sua prática.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Capítulo
1
Loucura e Tratamento:
Uma Construção Histórica
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: o capítulo introdutório do livro busca apresentar a concepção da loucura, bem como
proporcionar uma compreensão através de uma retomada histórica do tema, discorrendo sobre diferentes lugares, momentos e contextos que propiciaram diversos formatos de visão e tratamento/cuidado do
louco até chegar ao surgimento da Psiquiatria e do Hospital Psiquiátrico. Leva a um pensamento crítico
acerca do tratamento que vinha sendo prestado às pessoas com transtorno mental, introduzindo a ideia
da necessidade de uma reforma no modelo manicomial.
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Situação-problema
Onomatopeia Perambulante
No bairro Prainha, da cidade de Tombaqui, foi montada uma Residência Terapêutica onde
moram seis pessoas egressas de longos anos de internação no Hospital Psiquiátrico da capital do
Estado.
Prainha é um bairro no qual se concentram importantes atividades comerciais, casas e prédios. A relação entre as pessoas da vizinhança sempre foi bastante reservada, porém com a chegada
dos novos moradores do bairro, essa situação começou a se modificar.
Nesse mesmo bairro, Romildo trabalha como agente comunitário da Equipe da Saúde da Família, realizando visitas domiciliares às casas da comunidade.
Numa de suas visitas rotineiras, Romildo chegou na casa de dona Maria e presenciou o seguinte diálogo entre ela e dona Rita.
Dona Maria disse:
- Meu vizinho faz uns barulhos esquisitos que me incomodam muito.
Dona Rita perguntou:
- Que barulho é esse, mulher?
Dona Maria, então, respondeu:
Dona Rita disse:
- Será, mulher, que eles são perigosos?
Dona Maria contou:
- Algumas pessoas já estão falando em se organizar para pedir providências.
Romildo, ouvindo aquela história, resolveu entrar na conversa:
- É uma daquelas casas que inventaram agora para tirar os loucos do hospital. Mas tem também um outro lugar que eles vão. É um postinho de saúde criado pra isso. Chama-se CAPS.
Loucura e Tratamento: Uma Construção Histórica
- Ele fala o tempo todo PÁ PÁ PÁ, e ainda tem também outros moradores, que são bem esquisitos, acho que eles têm uma doença, porque, de vez em quando, o SAMU aparece na porta da casa.
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Na história acima apresentada, há um diálogo sobre uma casa que foi criada para
que os “loucos” saíssem do hospital, chamada Residência Terapêutica. Falaremos mais
dessa casa em capítulos posteriores. A história fala também de um novo local de tratamento na comunidade: o “postinho” de saúde chamado CAPS. Esses novos locais são substitutivos do hospital psiquiátrico e surgiram como resposta ao questionamento do modelo
manicomial, como tratamento da loucura.
Por que o hospital psiquiátrico começou a ser questionado? Que mudanças os serviços
sofreram?
Para responder a esta pergunta é necessário resgatar a história e compreender o lugar ocupado pela loucura nos diversos momentos e contextos que ditaram e, em alguns
lugares, ainda ditam o seu tratamento.
A necessidade de criação de serviços substitutivos ao modelo manicomial nasce inserida dentro de um contexto sócio-histórico-político. Por isso, podemos dizer que houve
alguns marcos históricos que facilitam a compreensão da loucura.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Na Grécia antiga, a loucura era considerada como problema privado das famílias, e
os loucos oriundos de famílias ricas eram mantidos em suas residências, com a atenção de
acompanhantes. Já os pobres circulavam livremente pelas ruas e viviam da caridade. O poder
público só interferia quando envolvia assuntos relacionados ao direito, como invalidação ou
anulação de casamentos ou por proteção patrimonial de insanos perdulários. Perdulário: aquele que gasta
excessivamente, desperdiçador, esbanjador
Rádio biruta
No ar a minha, a sua, a nossa Rádio Biruta com uma programação especial: Curiosidades Birutas, Papo Cabeça, um programa de
entrevistas com personagens envolvidos com a Saúde Mental, Utilidade
Pública, trazendo fatos importantes que produziram mudanças na assistência, e, Plantão Biruta com notícias de última hora, dentre outras.
Continue sintonizado na Rádio Biruta e aproveite a nossa programação.
CURIOSIDADES BIRUTAS
Você sabia que, na Idade Média, as pessoas mais ricas acreditavam que cuidando dos
loucos estariam expiando seus pecados? Naquela época, surgiu a expressão “lunático” porque
se acreditava que os loucos eram influenciados pelas fases da lua.
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No final da Idade Média, os loucos passaram a ser isolados somente
em casos extremos, quando apresentavam riscos aos demais habitantes. É
nessa época que aparece a chamada Nau dos Loucos, que os exilava, levan-
Eram barcos que ficavam
navegando sem rumo nos
rios da Renânia/Alemanha
e dos canais flamengos.
Entre os séculos XVI e XVIII, toda e qualquer pessoa que era considerada à margem
da sociedade era colocada em hospitais, que eram grandes locais de abrigamento mantidos pela Igreja Católica. Naquela época, os hospitais ainda não existiam do modo como
são hoje conhecidos e ofereciam apenas abrigo para prostitutas, mendigos, desvalidos e
também aos doentes mentais, que eram mantidos acorrentados. Porém, estes hospitais não
tinham ainda o estatuto da medicina para servir de local de tratamento.
A loucura era vista como uma forma de erro ou de ilusão, e uma das terapêuticas
recomendadas era a utilização da natureza, através de viagens, passeios,
Isolamento: consistia em
retiros.
isolar o objeto do conheciA institucionalização do louco se concretiza a partir do primeiro
hospital organizado pelo médico enciclopedista, filósofo e naturista francês Philippe Pinel, que utilizou os princípios do isolamento e do afastamento, tornando o hospital um lugar de exame, um laboratório que
permitia a classificação da doença.
mento das interferências que
poderiam prejudicar a observação.
Loucura e Tratamento: Uma Construção Histórica
do-os para longe sob o pretexto de encontrar-se, de buscar a sua verdade, aprisionando-os
assim no exterior.
Afastamento: consistia na
separação e consequente
agrupamento dos objetos
pelas características semelhantes ou diferentes, permitindo a classificação dos
objetos em famílias, gêneros e espécies.
Pinel estabeleceu então o “tratamento moral da insanidade” - um
conjunto de estratégias para reeducar a mente alienada, utilizando-se
para isso do regime disciplinar do asilo e recursos mais invasivos, trocando as correntes, até então utilizadas, pelas camisas de força, surgindo assim a primeira
instituição psiquiátrica, Hospital Bicêtre, na França (PINEL, apud AMARANTE, 2003).
Segundo Jean-Étienne Esquirol, discípulo de Pinel, o isolamento deve ser utilizado
também como motivo de segurança, associando a alienação mental com periculosidade.
No final do século XVIII os hospitais psiquiátricos assumiam a função que era dada
aos hospitais: de laboratório, ou seja, de permitir descobrir a verdade da doença mental
(ESQUIROL, apud AMARANTE, 2003).
19
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Michel Foucault, pensador francês, traz o entendimento de que o mo- Para aprofundar seus codelo projetado por Esquirol, além de ter o papel de produção da verdade nhecimentos neste tema,
sugerimos a leitura do livro
sobre a doença, coloca o hospital como um lugar de confronto, onde a lou- A História da Loucura e
cura, vontade perturbada, deve encontrar a vontade precisa do médico. A Microfísica do Poder de Michel Foucault (1997).
luta que se estabelece, reflete um processo de dominação e deve levar à
vitória da vontade considerada correta, à submissão, à renúncia da vontade
perturbada. No século XIX, concretiza-se o papel do hospital psiquiátrico como lugar de
diagnóstico e de classificação, mas também como espaço fechado para este processo.
Ainda de acordo com Foucault (1997), as técnicas ou procedimentos praticados nos
hospícios do século XIX faziam do personagem médico o “mestre da loucura”, aquele que
era capaz de fazê-la aparecer na sua verdade, mas também a domina, a apazigua e a faz
desaparecer. O poder do médico, nessa época, encontra justificativa nos privilégios do
conhecimento.
Você sabia?
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Privar o louco de visitas, de atividades de lazer, como passeio,
reduzir a quantidade de alimentos, utilizar cadeiras, camisas ou
lençóis de força, realizar isolamento em pequenos quartos de forma
involuntária, sangrias e banhos de emborcação eram métodos utilizados no tratamento moral?
A história da loucura nos séculos XVIII e XIX está relacionada ao conceito de alienação e anormalidade. A loucura se torna contraponto da razão e o louco, sujeito da desrazão. No processo de apropriação da loucura pela medicina, o conceito de alienação caracteriza algo não mais da ordem do sobrenatural, de uma natureza estranha à razão, mas
uma desordem desta. É um distúrbio das paixões e, como tal, o seu tratamento torna-se a
reeducação moral, ou tratamento moral (PINEL, apud amarante; TORRE, 2001: 74).
No final do século XIX inaugura-se a crise na psiquiatria e começa a ser questionado
o poder do médico. Porém, é no período que se seguiu à II Guerra Mundial, mais precisamente na década de 50, como reflexo da exclusão e da violência sofridas durante a guerra,
que emergiu uma reflexão sobre a forma de cuidar do sofrimento psíquico, e o papel do
hospital psiquiátrico que muitas vezes foi comparado aos campos de concentração.
Os questionamentos ao tratamento da loucura nos hospitais psiquiátricos – manicômios – geraram uma reflexão sobre a forma de como se relacionar com a loucura. O
modelo Pineliano, que se baseava no tratamento moral e na crença da periculosidade do
louco e que gerou privação de liberdade e desrespeito aos direitos humanos, começa a ser
criticado.
A partir desse contexto histórico, o Brasil sofreu forte influência do movimento de
Reforma Psiquiátrica ocorrido na Itália, na década de 70, liderado por Franco Basaglia,
resultando na abertura de serviços substitutivos, conforme será explicitado mais adiante.
Observando a figura anterior, descreva individualmente em seu caderno
de atividade que percepção sobre a loucura ela retrata para, em seguida,
discutir em subgrupos os conceitos formulados. Os conceitos trabalhados pelos subgrupos devem ser anotados em tarjetas para apresentação
final da atividade.
Loucura e Tratamento: Uma Construção Histórica
ATIVIDADE 1
21
Neste capítulo, pudemos fazer um resgate da construção
histórica da loucura, compreendendo os lugares e os contextos
pelos quais ela passou, influenciando em sua abordagem e tratamento em diferentes épocas.
Discutimos também sobre o significado da loucura e
como clinicamente a instituição médica a define, problematizando esta questão a partir do conceito de anormalidade, percebendo que toda esta reflexão histórica sobre como se relacionar
com a loucura resultou no redirecionamento do modelo de assistência à saúde mental no Brasil.
22
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Capítulo
2
Reforma Psiquiátrica Brasileira:
A Reorientação do Modelo
Baseada na Experiência Italiana
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: neste capítulo, as autoras tratam sobre a Reforma Psiquiátrica Brasileira trazendo uma relação de identificação com a experiência vivida na Itália. Faz um passeio histórico pelo movimento de reforma
brasileiro, desde as primeiras iniciativas até a aprovação de leis que garantam os direitos das pessoas com
transtornos mentais. Retrata a ideologia adotada pelos trabalhadores brasileiros envolvidos no processo, através de diretrizes que levam ao resgate da autonomia dos usuários e superação do modelo manicomial gerador
de exclusão. Finaliza apresentando uma breve introdução sobre como se deu o mesmo processo no Estado de
Sergipe.
Franco Basaglia (1924-1980)
psiquiatra italiano, mentor da
Reforma Psiquiátrica Italiana.
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Como falamos anteriormente, no Brasil a implantação dos primeiros
serviços que pretendiam substituir o modelo pineliano foram inspiradas na
experiência italiana, que surgiu com Franco Basaglia.
Basaglia, na década de 60, inicia a reforma psiquiátrica italiana através de uma reflexão sobre o cuidado asilar, das Comunidades Terapêuticas
e da Psiquiatria de Setor.
Através das críticas feitas à instituição asilar, Basaglia defendia que a
cura do doente estava no retorno à liberdade de que tinha sido privado. Ele
trazia como referência para as mudanças a fábula “Homem e a Serpente”,
que representava o poder psiquiátrico.
Comunidade Terapêutica
caracterizou-se como um
processo de reforma institucional
predominantemente restrita ao espaço
do hospital psiquiátrico,
com a adoção de medidas
administrativas e técnicas
que propunham a transformação da dinâmica institucional através da democratização e da participação
coletiva.
A Psiquiatria de Setor propunha a continuidade do
hospital, porém não como
a única opção, mas passando a ser uma das fases
do tratamento. Propunha a
divisão geográfica em setores e defendia que cada
setor teria uma equipe
técnica responsável pelo
atendimento psiquiátrico
de sua população.
A fábula oriental conta a história de um homem
em cuja boca, enquanto ele dormia, entrou uma serpente. A serpente chegou ao seu estômago, onde se alojou e
onde passou a impor ao homem a sua vontade, privando-o assim da liberdade. O homem estava à mercê da
serpente: já não se pertencia. Até que uma manhã o homem sente que a serpente havia partido e que era livre
de novo. Então dá-se conta de que não sabe o que fazer da sua liberdade:
‘No longo período de domínio absoluto da serpente, ele se habituara de
tal maneira a submeter à vontade dela a sua vontade. Aos desejos dela
os seus desejos e aos impulsos dela os seus impulsos, que havia perdido
a capacidade de desejar, de tender para qualquer coisa e de agir autonomamente’. ‘Em vez de liberdade ele encontrara o vazio’, porque, junto
com a serpente, saíra a sua nova essência, adquirida no cativeiro, e não
lhe restava mais do que reconquistar, pouco a pouco, o antigo conteúdo
humano de sua vida.” (BASAGLIA, 1981, apud Amarante, 2003: 66).
Para você, de que forma esta fábula se relaciona com a história “Onomatopeia
Perambulante” do capítulo anterior? Reúnam-se em subgrupos para construção de uma síntese, relacionando com a atividade anterior e trazendo os
seguintes elementos: a visão e institucionalização da loucura.
Para a Reforma Psiquiátrica Brasileira, Franco Basaglia personificou o pensamento
dos trabalhadores da saúde mental, que estavam insatisfeitos com a forma de cuidar das
pessoas com transtornos mentais.
De acordo com Basaglia (1981, apud Amarante, 2003) a doença deveria ser “colocada
entre parêntese”, ou seja, o foco de atenção seria direcionado para tudo o que se refere ao
sujeito na sua existência, não negando o processo de sofrimento ou mal estar existente,
mas assumindo que a psiquiatria necessita de outros saberes para compreender e intervir
no sofrimento psíquico em toda a sua dimensão.
Com esses ideais ele transformou a assistência após vivenciar as condições de tratamento do Hospício de Gorízia, na Itália. A metodologia utilizada por ele vem da negação
da instituição psiquiátrica como lugar de tratamento e cura da loucura, através da voz dos
próprios usuários. É de Basaglia também a ideia de chamar a sociedade para responsabilizar-se pelos excluídos do convívio social e da criação de espaços comunitários de serviços
onde estas pessoas poderiam consolidar uma nova subjetividade.
Entendemos subjetividade como algo construído e modelado nas relações sociais.
É o aspecto individual de cada pessoa a partir do qual ela se relaciona com o mundo,
produzindo relações que resultam na construção de marcas singulares, crenças e valores
compartilhados numa conjuntura cultural que resulta na experiência histórica e coletiva
de populações e grupos. No modelo de isolamento, o louco era sujeito do erro, uma subjetividade produzida como doença mental. No modelo antimanicomial, o sujeito retoma
a sua capacidade e estabelece relações contratuais. Vai da produção do sujeito alienado e
incapaz, a um protagonista, desejante, construtor de seus projetos de vida.
Reforma Psiquiátrica Brasileira: A Reorientação do Modelo Baseada na Experiência Italiana
ATIVIDADE 2
25
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
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Veja como foi a trajetória da reforma da assistência psiquiátrica
no Brasil
UTILIDADE PÚBLICA
Bem pessoal, influenciados por Basaglia, militantes aqui no Brasil, mais precisamente em
Santos, São Paulo, baseados no que ditava a Constituição Brasileira em 1988, passaram a dizer
que “...a saúde é direito do cidadão e um dever do Estado”, iniciaram a construção de um sistema de Saúde Mental pela desconstrução dos manicômios. Aliados a lideranças de autoridades
governamentais no contexto de dois mandatos de gestão democrático-popular, a exemplo de David Capistrano Filho, secretário de saúde e mais tarde prefeito da cidade de Santos, juntamente
com Roberto Tykanori e mais uma legião de profissionais de saúde intervieram à Casa de Saúde
Anchieta, o único hospital psiquiátrico da cidade, que fora denunciado pelos maus tratos e por
mortes acontecidas no hospício. Com isso, a então prefeita da cidade decretou intervenção por
120 dias e foi aberto um debate público sobre o significado do manicômio na organização social,
bem como as maneiras de lidar com a loucura, inscrevendo, assim, a questão psiquiátrica como
uma questão ética e sociopolítica. Os militantes no ato da intervenção proibiram a aplicação de
eletrochoques, trancaram as celas-fortes, convocaram familiares de pacientes, reorganizaram enfermarias e, assim que conseguiram fortalecer os laços entre pacientes e profissionais, saíram do
hospital para criar o 1º serviço substitutivo, os NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial). Esses
núcleos foram criados a partir de mobilizações com a população local, em sindicatos, centros
comunitários, igrejas, onde se apresentava o hospício e discutia a necessidade de manter essas
pessoas internadas ou trazê-las ao convívio social. À proporção que se desmontava o hospício iam
surgindo mais modelos substitutivos, os Pronto-Socorros Psiquiátricos, o Núcleo de Trabalho,
as Cooperativas, as Moradias para pacientes sem vínculo familiar e o Núcleo de Artes TAM-TAM, que criou a rádio TAM-TAM, uma rádio conhecida internacionalmente.
Daí em diante, concepções políticas, preocupadas com mudanças que trouxessem benefícios
à população, nortearam a implementação e elaboração de um conjunto de políticas públicas implicadas em afirmar os direitos dos cidadãos, reforçar o desenvolvimento do território e amenizar
as desigualdades sociais. Foi com esse apanhado de forças, vontade política e um compromisso
acirrado com o povo, que Santos criou condições para o desenvolvimento de um sistema público
de saúde que traduzisse as diretrizes do SUS em práticas concretas e singulares.
Fonte: BASAGLIA, 1981, apud AMARANTE, 2003
O modelo substitutivo iniciado em Santos redefiniu o lugar do antigo hospício a
partir de inúmeros ensaios desenvolvidos com a criação de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), tornando-se o marco da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Os NAPS eram
unidades de saúde que funcionavam vinte e quatro horas ao dia com o objetivo de ser
substitutivo aos hospitais psiquiátricos que antes funcionavam na cidade que, durante
tal processo, foram gradativamente desativados.
Com a publicação da Portaria nº 189/2004, o Ministério da Saúde passou a financiar
novos serviços dessa natureza redirecionando a atenção em saúde mental. Assim, foram
implementados projetos e ações que resultaram no surgimento de novos equipamentos
de saúde mental em todo o país, denominados Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
como veremos mais adiante. O primeiro CAPS implantado no Brasil foi o CAPS Professor Luíz da Rocha Cerqueira, mais conhecido como CAPS Itapeva, e surgiu em 1986, na
cidade de São Paulo, com o objetivo de evitar internações, acolher egressos de hospitais
psiquiátricos dentro da nova filosofia do atendimento em saúde mental desse período.
Existe exercício de poder contratual dentro de um hospital?
O conceito da contratualidade do usuário deve ser entendido como o poder de troca e de fazer escolhas no campo relacional de sua vida. Relações de troca e fazer escolhas
implicam no reconhecimento do valor do sujeito. Os nossos usuários têm baixíssimo
poder contratual, muitas vezes, cabendo aos profissionais que os acompanham, nos serviços substitutivos, “emprestar” esse poder contratual nas relações com a família, escola,
nas ruas, a fim de atender às necessidades dos usuários e a garantia de sua cidadania. A
vivência no hospital, seja ele psiquiátrico ou não, é caracterizada pela ausência de poder
contratual, a exemplo das normas que impossibilitavam o direito de escolha das pessoas
internadas, tais como, tomar banho, tomar remédio, escolha do tipo de medicamento
(via de aplicação menos invasivas), refeição, etc.
O movimento da reforma psiquiátrica teve como um dos seus pilares o resgate
do exercício da cidadania do usuário e a superação de um modelo que gerou exclusão.
Assim, novas modalidades de cuidado começaram a ser pensadas em todo o mundo,
a exemplo de criação de oficinas terapêuticas, que funcionaram inclusive dentro dos
hospitais. Porém, essas iniciativas não foram suficientes para promover o exercício de cidadania do usuário, por estarem acontecendo dentro de um modelo de tratamento limitado aos seus próprios muros. Esse movimento, na sua trajetória resultou no surgimento
de serviços de base comunitária, substitutivos ao manicômio. Na experiência brasileira,
estes serviços substitutivos são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os Serviços
Residenciais Terapêuticos (SRT).
O CAPS é um serviço de base comunitária, aberto, que tem como finalidade oferecer um cuidado à pessoa com transtorno mental e/ou que faz uso abusivo ou tem dependência de substâncias psicoativas sem que a mesma seja privada do convívio com os
seus familiares e com a comunidade à qual pertence.
Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) são casas inseridas na comunidade,
destinadas a abrigar as pessoas com transtornos mentais, egressas de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares.
UTILIDADE PÚBLICA
Originalmente, as Residências Terapêuticas receberam o nome de Serviços Residenciais Terapêuticos para que houvesse a possibilidade de financiamento pelo Ministério da
Saúde.
Reforma Psiquiátrica Brasileira: A Reorientação do Modelo Baseada na Experiência Italiana
Este modelo substitutivo tem como diretrizes o cuidado em liberdade, o acolhimento
com vínculo, compreensão e significação das necessidades de saúde dos usuários e responsabilização para garantir maior resolutividade nas intervenções. Estas diretrizes devem possibilitar a ampliação da contratualidade, promovendo a desconstrução contínua
da tutela e produzindo ganhos de autonomia dos sujeitos, entendendo autonomia como
o sentido de pertença à sociedade, como a forma de lidar com as redes de dependência,
modificando, assim, o modo com que os hospícios produziam pessoas sem nenhum poder
contratual nas suas relações.
27
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
28
Nas duas últimas décadas ocorreram mudanças significativas na Saúde Pública no
Brasil. A implantação do Sistema Único de Saúde assentada nos princípios constitucionais da Universalidade, Equidade e Integralidade exigiu uma mudança na organização
dos serviços e no agir dos profissionais.
Em meio à luta pela redemocratização do Brasil, na década de 70, surge o MOVIMENTO DOS TRABALHADORES DE SAÚDE MENTAL – MTSM que depois se transformou em movimento social com a participação de usuários de saúde mental Nasceu em Maceió, Estado
e familiares, sendo chamado Movimento Nacional da Luta Antimanico- de Alagoas, em 1905.
Formou-se em medicina
mial. Este processo de questionamento de modelo teve como cenários ini- pela Faculdade de Medicina
ciais o Centro Psiquiátrico D. Pedro II (Rio de Janeiro), Hospital Pinel (São da Bahia em 1926, prestou
concurso para Médica PsiPaulo), Colônia Juliano Moreira (Rio de Janeiro) e o Manicômio Judiciário quiatra da antiga AssistênHeitor Carrilho (Rio de Janeiro), salientando a unidade hospitalar D. Pedro cia a Psicopatas e Profilaxia
Mental em 1933. Sugestão:
II, atual Instituto Nise da Silveira de onde partiram as primeiras denúncias visite o site http://www.euisobre as condições insalubres no ambiente de trabalho e da baixa qualidade magensdoinconsciente.org.
br/html/nise.html
de assistência prestada aos pacientes.
Impulsionados por esse cenário, outras unidades hospitalares situadas no Estado de
São Paulo, Rio Grande do Sul e Minas Gerais aderiram à mobilização fortalecendo o movimento. A partir daí, alguns estados fomentaram a aprovação de leis estaduais que garantissem o respeito aos direitos dos doentes mentais e, paralelamente, o movimento social
escreveu um esboço de lei que regulamentasse a mudança do modelo manicomial para o
substitutivo. Posteriormente, este projeto que ficou conhecido como Projeto de Lei Paulo
Delgado foi colado em votação no Congresso Nacional.
Marcadas pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declaração de Caracas em 1990 e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental em 1992, passaram a vigorar no Brasil as primeiras normas federais que fundamentavam a implantação
e implementação de serviços de atenção diária, baseadas nas experiências dos primeiros
CAPS, NAPS e Hospitais-dia, bem como a legislação para fiscalização e classificação dos
hospitais psiquiátricos (SANTOS, 2008).
Você sabia?
Que o Projeto de Lei Paulo Delgado tramitou durante doze
anos no Congresso Nacional, sendo somente aprovada em 2001 a Lei
10.216? Esta lei garante os direitos das pessoas com transtornos mentais e prioriza formas de tratamento pelo meios menos invasivos possíveis, objetivando a reinserção social (BRASIL, 2004).
A Lei Paulo Delgado é um grande marco legal na consolidação do modelo substitutivo no país e foi a partir de 2001, então, que o Governo Federal passou a financiar os novos
serviços substitutivos implantados, através de portarias ministeriais.
Dentro de um cenário de Luta Antimanicomial, com o surgimento de projetos de
leis e portarias que regulamentavam a assistência em saúde mental no País, começou-se a
cogitar a necessidade de um movimento semelhante no Estado de Sergipe, através da desospitalização dos pacientes da Clínica Adauto Botelho, considerando sua estrutura física
de caráter asilar que ia de encontro com a portaria da Secretaria Nacional de Assistência à
Saúde de nº. 224, de 29 de janeiro de 1992 (BRASIL, 2004).
Entre as décadas de 80 e 90, a Secretaria de Estado da Saúde realizou um processo de
humanização na atenção aos pacientes da Clínica Adauto Botelho até o ano de 1996, quando houve um processo de desospitalização de 86 pacientes. A Clínica foi então fechada e
no mesmo prédio passou a funcionar, com 06 leitos, o Serviço de Emergência Psiquiátrica
(SEP) para assistência de todo o Estado. Para melhor entender este processo, acompanhe a
seguir a programação da Rádio Biruta com o programa Papo Cabeça.
O Programa Papo Cabeça de hoje entrevista a Dra. Ana Angélica
Salmeron Menezes, psiquiatra, psicoterapeuta analítica, especialista em psiquiatria geral pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ex-diretora do Hospital Adauto Botelho. É referência
no nosso Estado pela sua militância na luta por uma assistência
mais humanizada ao usuário da Saúde Mental e principalmente na assistência a crianças e adolescentes. Também fez parte do
grupo gestor da rede de saúde mental da capital onde coordenava o CAPS I VIDA. AUMENTE O VOLUME !!!
Faaaaaaaaaala Doutora!
Rádio Biruta: observa-se que um dos fatores principais, senão o preponderante, de todo
o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil está na situação precária vivenciada nos
Centros de Saúde que tratavam deste tipo de paciente- “condições insalubres e péssima
qualidade da assistência”. No caso do Adauto, estas denúncias partiram primeiramente
de quem? Militantes da Reforma? Dos próprios profissionais? Sindicalistas?
Drª. Ana Salmeron: as denúncias eram feitas pela equipe e direção do então Hospital
Adauto Botelho em conjunto com o grupo da Luta Antimanicomial. Essas denúncias eram
feitas e enviadas inclusive por escrito ao Secretário de Saúde da época.
Para o grupo o que mais preocupava eram as condições do cuidado, pois, havia uma questão cultural herdada ainda da Idade Média, como punição, vigilância e agressão aos direitos. Havia muita dificuldade em realizar treinamentos para toda equipe.
Rádio Biruta: naquele momento, quantos profissionais trabalhavam no Adauto? Eles foram remanejados para algum outro centro? Houve quem ficasse sem emprego? (haja vis-
Reforma Psiquiátrica Brasileira: A Reorientação do Modelo Baseada na Experiência Italiana
Veja como foi a trajetória da reforma da assistência psiquiátrica em
Sergipe
29
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
ta o número ainda reduzido de unidades de assistência a este público naquela época).
Drª. Ana Salmeron: eram 168 profissionais. Os profissionais, quase que em sua totalidade,
foram remanejados, alguns foram para outros serviços outros foram transferidos para o
serviço ambulatorial montado na rua de Bahia. Ninguém ficou desempregado.
Rádio Biruta: havia na direção do centro alguma “afinidade” com o projeto de Reforma
Psiquiátrica?
Drª. Ana Salmeron: havia três pessoas na direção na época do fechamento. Naquele momento passavam ao largo do movimento nacional.
Rádio Biruta: em que ano se deu o fechamento do Adauto? Qual seria o marco?
Drª. Ana Salmeron: fechou a ala de internação em 1996. O que marcou foi a falta de serviços substitutivos.
Rádio Biruta: você acha que o fechamento do Adauto marca, historicamente, o processo
de Reforma Psiquiátrica de Sergipe?
30
Drª. Ana Salmeron: não. Cinco anos se passaram e o Adauto funcionou somente como
serviço de emergência. O ambulatório, que havia sido transferido para a Rua de Bahia, carecia de reforma para poder prestar atendimento com dignidade aos pacientes.Na época,
o que chamava a atenção era o aumento do investimento nas clínicas particulares conveniadas com o SUS, fazendo com que o Ministério da Saúde estimulasse a implantação de
serviços substitutivos no Estado.
Rádio Biruta: houve resistência de algum lado ao fechamento do Hospital? De quem?
Drª. Ana Salmeron: houve por parte dos familiares e de um grupo de técnicos que não viam
possibilidade, por falta de serviços substitutivos, de acompanhamento fora da instituição.
Rádio Biruta: a sociedade (opinião pública) teve alguma participação/ envolvimento no
processo de fechamento do hospital?
Drª. Ana Salmeron: foi uma decisão política, não houve a participação dos profissionais
e da comunidade. Depois que fechou, as famílias tomaram conhecimento do acontecido.
Houve muito movimento contrário.
Rádio Biruta: por quanto tempo perdurou todo o processo de fechamento do hospital
(do início ao fechamento total)?
Drª. Ana Salmeron: mais ou menos 1 ano. Finalizando com as transferências para as duas
clínicas psiquiátricas particulares e o Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno. Este último
um hospital público que recebeu os pacientes cronificados. Poucos foram para casa.
Este capítulo tratou das transformações disparadas com a Reforma Psiquiátrica no Brasil, tomando como exemplos os modelos de Santos e Sergipe
que redefiniram o lugar do antigo hospício com a
criação dos NAPS e CAPS, respectivamente, a partir da experiência italiana liderada pelo psiquiatra
Franco Basaglia.
Através da negação da instituição psiquiátrica
como lugar de tratamento, Basaglia afirmava que a
cura da loucura encontrava-se num retorno à liberdade, chamando a sociedade e os trabalhadores para
responsabilizarem-se pelo cuidado das pessoas com
transtorno mental em espaços comunitários. Estes
ideais influenciaram como um todo a Reforma Psiquiátrica brasileira alavancada pelos princípios do
SUS, exigindo uma mudança na organização dos
serviços e no agir dos profissionais.
Nesta perspectiva, passaram a entrar em vigor
no país as primeiras normas federais regulamentando
a mudança do modelo manicomial através de financiamentos para implantação e custeio dos serviços substitutivos de atenção diária, objetivando a reinserção
social dos usuários.
Reforma Psiquiátrica Brasileira: A Reorientação do Modelo Baseada na Experiência Italiana
Como vimos, Basaglia questionava o tratamento das pessoas com transtorno em confinamento e acreditava no cuidado em liberdade. Os trabalhadores brasileiros, insatisfeitos com a forma de tratamento a que estavam submetidos os usuários, comungavam com
o pensamento Basagliano e trouxeram essas ideias para a concepção de uma nova maneira
de cuidar e de conviver com a loucura. Apesar da tentativa de se iniciar esse processo no
Estado, na década de 90, como vimos na entrevista acima, a ação não produziu impacto.
Posteriormente, outras ações foram implementadas. É o que veremos a seguir.
31
32
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Capítulo
3
Reforma Psiquiátrica em Sergipe
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: este capítulo aborda a Reforma Psiquiátrica de Sergipe como um processo que se constituiu através
do fechamento de dois hospitais psiquiátricos públicos, redução de leitos nas clínicas particulares e construção
de uma rede de serviços comunitários existentes no território.
Neste capítulo, discutiremos sobre a construção de uma rede de serviços substitutivos, os motivos que levaram a esta construção e como se deu
esse processo no Estado de Sergipe.
Rede de atenção à saúde é
um tema abordado no livro
A Reforma Sanitária e Gerencial do Sus no Estado de
Sergipe, desta coleção.
Uma rede de Atenção Psicossocial constitui-se de um conjunto de serviços que consolidam uma estrutura de cuidado às pessoas com transtornos mentais ou
que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas. Essa rede ou trama de serviços busca
atender às necessidades de saúde dos usuários em um contexto mais amplo, utilizando-se para tanto de todos os equipamentos existentes no território, rompendo com o modelo
anterior de cuidado que tinha como foco o asilamento, a exclusão e a consequente negação
da cidadania.
Para melhor compreensão da rede de serviços substitutivos bem como seu funcionamento, retomaremos a história apresentada no capítulo 1, que recebeu o nome de Onomatopeia Perambulante, falando mais um pouco do que acontecia naquela casa:
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Romildo, agente comunitário de saúde, continua trabalhando no bairro Prainha. Depois de
escutar aquela conversa de dona Rita e dona Maria, passou a se interessar pela Residência Terapêutica do bairro, e resolveu visitá-la com mais assiduidade.
Uma semana depois de ouvir aquele diálogo, Romildo encontrou os moradores em casa e entrou para conhecê-los.
Alberto, 35 anos, abriu a porta da casa e mostrou as dependências do imóvel. Gertrudes, 40
anos, logo se aproximou e muito curiosamente perguntou quem era Romildo e o que fazia em sua
casa. O agente apresentou-se e pediu para conhecer os demais moradores.
- Aqui é João, essa é Virgínia, a outra Adelaide e, esse, Gilmar. Informou Gertrudes a Romildo, que ficou impressionado ao ouvir as histórias de vida dos moradores daquela casa.
- Eu morava lá no Caio, disse Alberto referindo-se aos quinze anos em que esteve internado no
- Eu tomava choque e ficava amarrada. Gritou Adelaide, agitada, andando de um lado para o outro.
- Pá, pá, pá. Emitia Gilmar o tempo inteiro.
Curioso, Romildo observou Virgínia no quarto diante de sua cama, onde estavam espalhadas
todas as suas roupas, dentre as quais ela escolheria uma para ir ao CAPS.
Dona Cleide, a cuidadora, apresenta-se a Romildo: Eu sou Cleide. Trabalho aqui desde quando Virgínia chegou. Como você pode perceber ela não consegue escolher as coisas que quer, ficando
sempre em dúvida, recorrendo aos outros na hora de tomar suas decisões. Ela foi a primeira a se
mudar para cá. Depois os outros foram chegando. Foi o pessoal do CAPS que trouxe.
Reforma Psiquiátrica em Sergipe
hospital psiquiátrico da capital, Caio Chagas. Aí me trouxeram pra cá. Agora tenho minhas roupas,
meu armário e faço as coisas na hora que quero. Só tenho que conhecer melhor o dinheiro, para não
ser enganado no troco quando vou fazer minhas comprinhas.
João entrou na conversa, queixando-se de uma dor de dente. Romildo, prontamente, avisa que
agendará com o dentista do posto o mais rápido possível.
Em seguida, despediu-se dos moradores e dona Cleide o acompanhou até a porta.
Na visita da semana seguinte, Romildo não encontrou os moradores em casa, pois dois deles
haviam ido ao supermercado com dona Cleide fazer as compras do mês e outros quatro estavam num
passeio na praia com o CAPS no qual estão inseridos.
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ATIVIDADE 3
A partir da leitura da história acima, em grupo, discutam sobre os
pontos relevantes trazidos no caso que sejam contrários aos que
até então eram utilizados no modelo manicomial.
Na história acima, percebemos que os moradores da casa visitada por Romildo vinham de um longo período de internação em hospital psiquiátrico. Ou seja, eram moradores do hospital. Por isso, já haviam perdido o vínculo com seus familiares e até mesmo
esquecido de como desenvolver as tarefas mais simples do seu dia a dia, como escovar os
dentes, pentear os cabelos, cozinhar, dentre outras.
Aracaju no panorama da reforma
Na capital de Sergipe o processo de mudança do modelo de atenção em saúde mental teve como foco a atenção comunitária, a exemplo da experiência de Santos na década
de 90 e da Reforma Psiquiátrica Italiana.
A partir do ano 2000, a Gerência de Saúde Mental Municipal implantou ações voltadas para a atenção básica com a realização de capacitações e cursos como o de Terapia Comunitária. Em 2001 iniciou-se
Uma estratégia de cuidado baseada em discussão de uma
situação-problema com prevalência do conhecimento da
comunidade e suas vivências
pessoais.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
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um projeto inovador em Sergipe chamado Equipes Itinerantes de Saúde Mental, no qual
psiquiatras eram contratados para atender casos conjuntamente com as equipes de saúde
da família do município. No entanto, este projeto não conseguiu ter a eficácia esperada na
mudança do modelo centrado na doença e consequentemente, no médico.
Somente a partir de 2002, Aracaju, já com a gestão plena do sistema
desde 2001, optou por construir, sendo pioneira no Estado, uma rede de
serviços de saúde mental, embasada nas experiências dos municípios de
Campinas e Santos e da reforma psiquiátrica italiana, implantando equipamentos substitutivos tipo CAPS e ambulatórios inseridos no Programa de Saúde da Família - PSF. Adotou o modelo de atenção com foco
na articulação entre usuários, familiares, comunidade e trabalhadores
para a produção de saúde e inclusão social das pessoas com sofrimento e
transtornos mentais, como também implantou um Colegiado Gestor para
traçar a Política de Saúde Mental. Esta ação proporcionou mudanças na
estrutura e na organização dos serviços.
O principal marco da transformação na atenção e no cuidado aos
usuários de saúde mental foi a inauguração do primeiro CAPS público
de Aracaju – CAPS II David Capistrano Filho, dando início a um amplo
processo de mudanças, adotando um modelo de atenção que leva em
consideração a importância do vínculo e responsabilização do cuidado,
bem como maior eficiência e eficácia da atenção, tendo como prioridade as
necessidades de saúde das pessoas com transtorno mental.
Gestão Plena: o município detem o controle dos serviços do
seu sistema de saúde.
Os CAPS se dividem em:
CAPS I - Serviço de atenção
psicossocial com capacidade
operacional para atendimento em municípios com população entre 20.000 e 70.000
habitantes; CAPS II – Serviço
de atenção psicossocial com
capacidade operacional para
atendimento em municípios
com população entre 70.000
e 200.000 habitantes; CAPS
III - Serviço de atenção psicossocial com capacidade
operacional para atendimento
em municípios com população
acima de 200.000 habitantes,
constituindo-se como um serviço ambulatorial de atenção
contínua, durante 24 horas
diariamente (BRASIL, 2001).
Ainda em 2002, foram implantados um CAPS para usuários de substâncias psicoativas (CAPS AD) e o primeiro CAPS III. Este foi propositadamente colocado dentro do espaço físico do Serviço de Emergência Psiquiátrica “Adauto Botelho” (SEP) com o objetivo
de dar suporte à implementação da Reforma Psiquiátrica na cidade de Aracaju. O prédio
do SEP estava em péssimo estado de conservação, era composto por dois corredores remanescentes da estrutura do antigo hospital psiquiátrico Adauto Botelho e não conseguiu
abrigar por muito tempo os trabalhos de reabilitação psicossocial. Os trabalhadores na
época achavam que o SEP engoliria o CAPS, mas na verdade o CAPS “devorou” aquela
estrutura que foi interditada menos de 01 (um) ano após implantação do serviço.
Os leitos da urgência se somaram aos leitos de acolhimento noturno do CAPS III,
acolhendo os usuários com descompensação de sua doença tanto de Aracaju quanto de
outros municípios. No ano seguinte, o CAPS David Capistrano Filho passou também a
funcionar 24h com leitos de acolhimento noturno para moradores da cidade. Paralelamente foram fechados 80 (oitenta) leitos psiquiátricos nas clínicas particulares conveniadas
com o SUS, traçadas e intensificadas ações de saúde mental no PSF, além da criação de
ambulatórios regionalizados denominados de Referência Ambulatorial em Saúde Mental.
A mudança no modelo assistencial e a ampliação da rede, para além dos CAPS III e
AD e a implantação do CAPS infantil, provocou nos trabalhadores a necessidade de comunicação e interação nessa trama, para tratar de diversas questões que diziam respeito
a um mesmo usuário. Com isso, foram realizadas várias oficinas com os trabalhadores de
Pensando na organização e no funcionamento da rede de saúde
mental, a equipe gestora do município dividiu a cidade em 03 regiões com
suas Unidades Básicas de Saúde de referência, ficando para cada CAPS a
missão de assistir os usuários com transtorno mental, bem como responsabilizar-se pela interlocução com outros serviços da sua área de abrangência. Quanto ao CAPS-i e ao CAPS AD por serem únicos na sua especificidade, assumiam todo o território municipal.
A educação permanente
parte do pressuposto da
aprendizagem significativa (que promove e produz
sentidos) e propõe que a
transformação das práticas
profissionais deva estar
baseada na reflexão crítica
sobre as práticas reais de
profissionais reais em ação
na rede de serviços (Haddad, Roschke e Davini, 1994, apud CECCIM;
FEUERWERKER,
2004,
p.7). Ver livro Educação
Permanente em Saúde no
Estado de Sergipe, desta
coleção.
Reforma Psiquiátrica em Sergipe
CAPS, ambulatórios e atenção básica a fim de compartilhar saberes entre
eles, definindo coletivamente estratégias de cuidado dos usuários tanto
no CAPS quanto no PSF e ambulatórios para garantir a atenção às necessidades de saúde e o aproveitamento dos recursos existentes. Estas ações
utilizaram-se da estratégia da Educação Permanente como dispositivo
de transformação da prática a partir de recortes do cotidiano do trabalho
dos profissionais.
Vimos como aconteceu em Aracaju a implantação efetiva do novo modelo.
Porém, você sabe como aconteceu em outros municípios do Estado?
Ao final de 1999, a Coordenação de Saúde Mental de Sergipe apresentou um relatório descrevendo um panorama situacional de toda a rede de assistência em saúde
mental. A partir deste foram traçadas algumas estratégias de ação para serem iniciadas
em 2000, tais como estímulo à implantação de Unidades de Saúde Mental em vários
municípios do Estado, humanização do Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno (CPGM),
supervisão dos Serviços de Saúde Mental, assistência farmacêutica com distribuição de
“kits” de medicação, implantação de Residências Terapêuticas e CAPS, treinamento em
Saúde Mental para profissionais de PSF e do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS).
No ano de 2000, o Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno, situado no município
de Nossa Senhora do Socorro, iniciou um processo de alta, com oito usuários que foram
encaminhados para a primeira Residência Terapêutica implantada no Estado, e, gerenciada pela Organização Não Governamental – ONG Luz do Sol.
Naquele mesmo ano, foi fundado o CAPS Arthur Bispo do Rosário, serviço de natureza filantrópica, administrado pela ONG Luz do Sol, incentivado pelo Estado e que foi
cadastrado pelo Ministério da Saúde como CAPS I, em novembro de 2002. Entretanto, a
primeira iniciativa de serviço comunitário de saúde mental em Sergipe surgiu no município de Nossa Senhora da Glória, implantada pela ONG acima citada, o Projeto Luz do Sol,
que, inicialmente, atendia a usuários com transtornos mentais, deficiência física, sensorial
e mental. Este foi cadastrado como CAPS no mês de outubro de 2002. Posteriormente, foram implantados também outros serviços na capital e no interior do Estado.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
38
Arthur Bispo do Rosário nasceu em Japaratuba, Sergipe. A data é controversa e pode ter sido em
1911 (conforme registros da Ligth, onde trabalhou por quatro anos) ou em 1909 (segundo a Marinha de
Guerra do Brasil, à qual se dedicou entre 1925 e 1933). Durante o período de internamento impregnou
em sua obra a tradição dos bordados feitos pelos homens na terra natal. Eles bordavam as vestes e os arranjos dos santos das festas religiosas.
Talvez, tenha sido esta a motivação original para o artista bordar mantos, fichários de nomes e até
um carrossel francês antigo, além de outras peças do vestuário. Vivendo pela arte e para a arte, Bispo do
Rosário também fez esculturas e instalações.
O período em que atuou na Ligth, empresa de energia elétrica de São Paulo e Rio, e na Marinha
brasileira também lhe serviram de inspiração para a construção de sua vasta obra. Desenhos de navios,
funções exercidas na Marinha e lugares por onde passou são referências sempre constantes nas obras.
Fascínio especial, uma quase obsessão, ele tinha pelos nomes das pessoas que conheceu ou conviveu. Esses
nomes aparecem meticulosamente organizados e repetidos em algumas peças bordadas.
Considerado um representante do início da Arte Contemporânea, Bispo do Rosário começou a
fazer arte antes de ser internado. Há um desenho dele da década de 30, um estudo de objeto para a construção de um veleiro.
No hospital psiquiátrico, ele encontrava no lixo parte da matéria-prima que utilizou. A compra e a
troca de objetos também lhe serviram de meios para conseguir os materiais. Antes de ser descoberto como
artista, Bispo do Rosário, pacientemente, desfiava uniformes e lençóis para obter os fios de seus bordados.
Por ter sido lutador de boxe, permaneceu longo período em cela forte. Depois de ter conquistado o respeito
de funcionários e colegas, passou a ser o Xerife, ao ganhar a responsabilidade de cuidar de outros pacientes.
Bispo do Rosário faleceu no hospital psiquiátrico em 1989, após quase 50 anos de recolhimento. Os
últimos 25 anos de vida foram sem nenhuma saída do hospital, em isolamento, “à margem dos caminhos
da sociedade, do mundo da arte, do progresso tecnológico”, lembra o curador. Há 802 obras assinadas por
ele no acervo do Museu Bispo do Rosário. A coleção de Arthur Bispo do Rosário foi tombada em 1992.
Fonte: Museu de Imagem do Inconsciente.
Entre os anos de 2005 e 2006, os 89 pacientes que continuavam em situação de confinamento no Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno foram gradativamente desinternados, retornando às suas famílias de origem ou encaminhados a Residências Terapêuticas, totalizando ao final do processo um número de 18 Serviços Residenciais Terapêuticos implantados
no Estado de Sergipe, encerrando o processo de fechamento daquele Centro Psiquiátrico.
Reforma Psiquiátrica em Sergipe
No ano de 2002, o Ministério da Saúde lançou um Programa Nacional de Avaliação dos
Serviços Hospitalares - PNASH (Portaria CM/MS nº 251/202), que tinha como objetivo avaliar regularmente a qualidade dos serviços prestados pelas instituições hospitalares e previa
a pontuação mínima para a manutenção do funcionamento. Todos os serviços de internação
passaram por essa avaliação, recebendo recomendações para as adequações necessárias à
melhoria da assistência. Em 2004, após a realização do PNASH, o Centro Psiquiátrico Dr.
Garcia Moreno sofreu uma mudança radical que culminou com seu fechamento em 2006.
Durante o processo de transição dos moradores do Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno para as Residências Terapêuticas, os profissionais dos municípios-sede das casas onde
seriam inseridos visitavam a unidade hospitalar e/ou os pacientes iam para os CAPS no
sentido de construir um vínculo antes da efetiva mudança.
Programa Papo Cabeça
Voltamos à programação da Rádio Biruta com o nosso papo
cabeça. Estamos agora tomando um café e batendo um papo
legal ao vivo com Seu Jardim, Ailton, Clóves e Wellington que,
em decorrência do processo de desospitalização do Centro Psiquiátrico Dr. Garcia Moreno, foram morar numa residência terapêutica localizada no município de Lagarto/Se.
Aumente o Volume!!!
Rádio Biruta: olá rapazes. Contem pra gente, quanto tempo
vocês passaram “vivendo” no hospital psiquiátrico “Garcia Moreno”? Como era a vida
de vocês no hospital?
Seu Jardim: eu passei 25 anos internado. A vida lá não era boa. A comida era pouca. Não
era como aqui. Era um pouquinho pra cada um.
Ailton: eu passei 01 ano e 06 meses. Pensei que eu fosse ficar o tempo todo lá, porque eu
não tenho família.
Wellington: eu passei 5 anos.
Cloves: não lembro. A vida no hospital não era ruim não. Só a comida que não era boa.
Rádio Biruta: expliquem o que mudou nas suas vidas a partir do momento que vocês
vieram morar na residência terapêutica.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Seu Jardim: aqui os amigos são melhores (refere-se aos cuidadores). Lá (no hospital) tinha
muitos que não eram bons e que ninguém gostava. ... a gente não saía.
Rádio Biruta: como é o dia a dia na casa? Quem faz as atividades domésticas, por exemplo?
Ailton: eu lavo os pratos, limpo a casa e vou no mercado.
Seu Jardim: eu não saio porque eu não quero. Eu só faço comer e dormir, mas aqui um
lava os pratos o outro lava as panelas, Cloves vai ao supermercado comprar pão, pegar as
coisas no mercadinho quando acabam ... Eu só ando de moto-táxi, porque não gosto de
andar à pé, e vou ao CAPS.
Rádio Biruta: como é a relação de vocês com os seus vizinhos e a comunidade?
Ailton: eu conheço o rapaz que faz chaves.
Seu Jardim: eu conheço o dono do bar, Marcelo e o dono do mercadinho.
Rádio Biruta: vocês recebem e administram algum benefício que é seu por direito? Como?
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Seu Jardim: aqui quem recebe é só eu e ele. Ele (referindo-se a Cloves) recebe dia 20 e eu recebo dia 26. O dinheiro dele cai primeiro. Eu recebo R$ 465,00 e ele recebe R$300,00. O dele
era R$240,00 e agora aumentou. Eu entrego tudo a Dani (Coordenadora da RT), ela recebe e
guarda. Uma parte vai pra poupança, outra parte eu compro roupa. Eram só nós três que recebia dinheiro: eu, Domingas e Ailton, mas Domingas foi embora, morar com a família, agora só
tem nós dois. Eu pago o moto-taxi por mês. São R$ 12,00 por semana, R$ 48,00 por mês.
Cloves: eu guardo o meu dinheiro pra quando eu precisar.
Ailton: dou a Dani e ela paga a mercadoria.
Rádio Biruta: vocês têm algum sonho ou projeto que queira realizar? Qual?
Cloves: ter uma casa e um carro. Comprar um carro pra ninguém mais andar à pé. Ter filhos.
Ailton: comprar uma casa e ter uma mulher. Eu não recebo ainda, mas quando eu receber
eu quero comprar uma casa e ter minha família.
Seu Jardim: eu quero viver mais. Eu já tô velho, mas ainda quero viver mais.
ATIVIDADE 4
Num contrato há responsabilidades de quem contrata e do contratado. Você acredita que
um doente mental tem poder contratual na nossa sociedade? Você alugaria um
imóvel para uma pessoa com transtorno mental? Quais cláusulas você iria especificar no contrato?
Registre em seu caderno a sua resposta.
Muito mais do que deslocar a ação dos manicômios para os serviços substitutivos,
a desinstitucionalização proposta passou pela substituição de uma prática de tutela para
uma promoção da autonomia através da garantia de acesso a serviços de saúde, configurando-se em rede, promovendo trabalho conjunto com as equipes de saúde da família,
ações conjuntas com familiares e usuários, o fechamento de leitos e as ações intersetoriais
com outras instâncias.
Reforma Psiquiátrica em Sergipe
Como vimos até agora, o processo de desinstitucionalização da loucura no Estado
de Sergipe passou por avanços tendo suas ações em saúde mental baseadas no Cuidado
em Liberdade em serviços substitutivos de base territorial comunitária, criando formas
diferentes de fazer, desconstruindo o paradigma doença internação/ isolamento/ institucionalização.
Resumindo, desinstitucionalizar significa olhar a pessoa para além de sua condição
mental, perceber os indivíduos como sujeitos de sua vida e mestres de sua trajetória. Desinstitucionalizar a loucura é abrir a porta e deixar que a “loucura” seja diluída na cidade,
absorvida pelos outros e ressignificada em processo.
Vimos, neste capítulo, a definição e construção de uma rede de atenção psicossocial
substitutiva ao modelo manicomial. Percebemos que a desinstitucionalização proposta passou pela substituição de uma prática de tutela
do sujeito para a promoção da sua autonomia,
através da garantia do acesso a serviços de saúde, configurados em rede, promovendo um trabalho conjunto com as famílias, a comunidade,
os profissionais dos CAPS, as equipes de saúde
da família e o usuário.
41
42
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Capítulo
4
A Produção do Cuidado e a Atenção
à Crise nos Serviços Substitutivos
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: o texto explana sobre o modelo tecnoassistencial adotado no Estado de Sergipe o qual
prioriza a atenção em serviços comunitários de saúde, baseia-se nas necessidades singulares dos
sujeitos, na atenção e acolhimento nos momentos de crise e no cuidado às pessoas com transtornos
mentais severos e persistentes. Ratifica o papel do CAPS como serviço substitutivo ao manicômio e
ressalta a atenção à crise como caminho para a redução das internações em hospitais psiquiátricos e
consolidação do modelo
Para discutir o cuidado nos serviços substitutivos, iniciaremos abordando o conceito
do modelo tecnoassistencial que significa para o Sistema Único de Saúde (SUS) a forma
de organização e funcionamento de toda rede de serviços ofertados. Ou seja, implica em
pensar num determinado padrão de cuidado e de organização do processo de trabalho.
Como vimos anteriormente, a história de mudança de modelo em Sergipe começou
a tomar corpo após 2000 com a implantação de serviços substitutivos. Como reflexo desse
processo histórico, a atual Política Estadual de Atenção Psicossocial foi construída fundamentada nas necessidades singulares dos seus usuários, tendo como foco o acesso e a
forma de acolhimento das pessoas com enfermidades semelhantes, porém apresentando
histórias de vida diferenciadas.
44
O modelo tecnoassistencial adotado caracteriza-se pela atenção em serviços comunitários que substituam ou façam o enfrentamento da tradição do tratamento com internações prolongadas e sem a participação de familiares, que em nada dialoga com os objetivos da reabilitação psicossocial no que diz respeito à emancipação dos sujeitos, a partir da
compreensão de saúde como bem estar biopsicossocial.
A adoção do modelo de cuidado baseado nas necessidades singulares dos sujeitos
deve considerar o acolhimento dos momentos de crise e o cuidado a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e/ou que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas
que apresentem alto grau de comprometimento, ou seja, pessoas com grande perda de
autonomia.
Para que os CAPS efetivem a sua missão como serviços substitutivos e possibilitem a
redução do número de internações em hospitais psiquiátricos, é necessário o trabalho juntamente com os demais serviços de saúde – equipes de saúde da família, hospitais locais,
regionais – bem como os recursos do território, tais como oficinas de geração de renda,
assistência social, benefícios sociais, iniciativas de esporte e lazer, etc.
Este trabalho somente é possível quando as equipes dos CAPS têm a clareza do seu
papel, da sua meta. O trabalho em equipe e a troca de saberes propiciam o empoderamento dos profissionais resultando também na quebra do paradigma do modelo médico-centrado para a construção de outro, o da interdisciplinaridade. Com isso, não estamos
negando a importância do profissional médico, mas estamos reposicionando os demais
profissionais e convocando-os para apresentarem-se e colaborarem com o processo de cuidado, fortalecendo a reforma da assistência psiquiátrica.
Bem, sobre estes temas faremos o aprofundamento mais adiante.
Embasados no texto que segue, em grupo discutam e elaborem possíveis
estratégias de intervenção para Pedro, lembrando que em seu município
não há CAPS III.
Situação-problema
Pedro e sua odisseia
Na última sexta-feira à tarde, no CAPS “CASA FELIZ”, situado em Cabrobó do Judas,
município com população de 21 mil habitantes, distante 200 km da capital, durante a reunião de
equipe, colocou-se em pauta o atendimento à crise dos usuários do CAPS.
Participavam desta reunião a oficineira, a psicóloga, o assistente social, a terapeuta ocupacional, o enfermeiro, a psiquiatra, dois auxiliares de enfermagem, a servente e a coordenadora.
A Produção do Cuidado e a Atenção à Crise nos Serviços Substitutivos
ATIVIDADE 5
Um dos profissionais logo relatou que o usuário Pedro, recém-acolhido, que viveu durante
longos vinte anos num Hospital Psiquiátrico, encontrava-se agitado, havia quebrado muitas cadeiras e agredido outros usuários.
A psiquiatra questionou se a medicação que ela tinha prescrito não estava fazendo efeito.
A auxiliar de enfermagem diz: “Doutora, o Haldol que a senhora mandou aplicar na semana passada não resolveu ainda.”
A coordenadora falou:
“A gente tem que resolver este caso logo, porque ele está quebrando muitas coisas e batendo
nos outros usuários. Não teremos como repor todos os móveis que ele quebrou. Será que não é
melhor encaminhá-lo para internar na Clínica Psiquiátrica que fica na capital?”
O assistente social, preocupado com essa proposta, explicou que o tempo de internação de
Pedro foi suficiente para ele perder habilidades da vida diária (como escovar os dentes, tomar banho) e a capacidade de estabelecer relacionamentos interpessoais, dentre outras. Disse que, hoje,
Pedro mora com os pais e o irmão, sendo que o seu espaço dentro da casa limita-se ao seu quarto
com grades, o que dificulta mais ainda suas relações.
45
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
46
A terapeuta ocupacional falou que o comentário do Assistente Social faz sentido, pois ele
tem dificuldade de lidar com esse novo momento de sua vida, ficando confuso com as mudanças.
Complementou que é por isso que ele está em constante crise.
A psiquiatra disse: o Haldol já deveria ter acalmado o rapaz.
O enfermeiro logo questionou: “Será que não é necessário modificar a medicação?” A psiquiatra concordou.
O oficineiro retrucou: nós precisamos ter um diálogo maior com Pedro, quem sabe assim a
gente consegue que ele escute algo.
A servente concordou e disse que quando está fazendo a limpeza do CAPS Pedro sempre
chega perto dela.
O psicólogo concordou com os dois e ainda colocou a necessidade do estabelecimento de
algum vínculo.
Angustiada, a coordenadora perguntou se há algo que poderia ser feito para evitar esta crise
ou a crise de outros usuários do serviço.
Para discutirmos o cuidado a um usuário com transtorno mental durante a crise,
devemos inicialmente buscar entender o significado da crise e suas consequências, ou seja,
o sentido que ela representa naquele momento da vida do usuário. Isto embasará a definição do cuidado que será prestado.
As diferentes formas de lidar com as situações e experiências a que chamamos de
crise, e as respostas que buscamos oferecer, são fundamentais para a transformação das
relações com a loucura e para a sustentação da Reforma Psiquiátrica.
A atenção à crise para a Saúde Mental depende da organização dos serviços de saúde existentes no território e da singularidade de cada usuário. Como você viu na história
de Pedro, a crise ali manifestada produziu inquietação nos membros da equipe, trazendo
necessidade de discussão coletiva a fim de compartilhar responsabilidades na busca de
saídas para a situação.
Basaglia afirmava que no cuidado à pessoa com transtorno mental é necessário “colocar a doença entre parênteses” (BASAGLIA, 1981, apud AMARANTE, 2003, p.7). Isso
significa dizer que quando falamos em crise, o usuário deve ser valorizado como sujeito e
sua vida não deve ser reduzida somente a sinais e sintomas. Significa pensar que aquele
indivíduo tem sua existência além da crise.
Com isso, não negamos a existência do sintoma, mas valorizamos a existência da
pessoa no seu contexto de vida e o que pode ser modificado para ampliar a sua autonomia. Com a atenção centralizada no sujeito, a postura cuidadora é a de garantir à pessoa
assistida a manutenção dos referenciais afetivos e a continuidade de uma relação com o
outro, de uma forma menos invasiva e ameaçadora. É a abertura de várias alternativas
importantes, tanto para levar em conta a complexidade das situações de crise, quanto para
apreciar abordagens éticas possíveis e ofertar ao usuário possibilidade no lidar com elas.
Ao nos depararmos com uma pessoa em crise, voltando nossa atenção para além dos
sintomas, passamos a compreender que há um sujeito que, apesar de seu sofrimento, possui potencialidades. Esse reconhecimento permite que vejamos além das representações
históricas do sujeito desviante dos padrões, que precisa ser submetido a regras normatizantes como condição para uma possível inserção na vida social.
A crise é um desequilíbrio entre o mundo interno e o externo, é movimento, é a
possibilidade de uma nova acomodação, com oportunidades de mudança. Desta forma,
a crise pode ser vista como a porta de entrada para a intervenção em saúde mental propiciando a criação de recursos e estabelecendo novas maneiras de lidar com este momento
de forma a desenvolver habilidades.
É na situação de crise que a pessoa traz à tona as suas emoções, seus questionamentos, angústias, dores e medos de modo intenso, afetando os seus relacionamentos dentro
A Produção do Cuidado e a Atenção à Crise nos Serviços Substitutivos
Bem, ninguém tinha uma receita pronta para resolver essa situação, mas juntos começaram
a pensar numa solução.
47
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
do seu contexto de vida, com repercussões na família e no círculo social
mais próximo.
Para o reconhecimento de uma situação de crise, devemos considerar
além do modo de ser ou o modo de caminhar na vida de cada usuário, a
presença de alguns elementos, tais como: descompensação psíquica aguda
devido à recusa do uso de medicamentos, à recusa ao tratamento por não
reconhecer sua necessidade, à ruptura de relação no plano familiar e/ou social – a exemplo de problemas no casamento, no trabalho, com curatelas, etc
– situações estas que geram aumento de vulnerabilidade e, muitas vezes,
encontram baixa resiliência dos sujeitos no enfrentamento. Os sintomas de
crise podem ser agitação psicomotora, insônia persistente, agressividade,
quietude excessiva, isolamento, choro intermitente, dificuldade de conciliar
o sono, dentre outros.
São as chances concretas
que um indivíduo ou um
grupo têm de sofrer um
percalço, uma doença, ou
uma situação de estresse,
considerando-se o conjunto
de fatores e aspectos envolvidos na situação particular
analisada para cada indivíduo ou para cada grupo”.
(CHACRA, 2006)
Denomina-se como resiliência o conjunto de forças
biológicas e psicológicas
necessárias para que uma
pessoa supere dificuldades, adversidades, situações estressantes. (CHACRA, 2006)
Mas em que consiste o cuidado no momento de crise?
48
A partir da constatação da existência da crise, muitas tecnologias podem ser utilizadas no cuidado. Devemos lembrar que a função dos equipamentos de saúde que prestam
assistência à pessoa com transtorno mental é de oferecer continência, isto é, ofertar apoio
para que a pessoa em crise possa significar e suportar, dentro de seus limites, as experiências, transformando os conteúdos psicóticos em algo possível de ser ressignificado.
A crise não representa a ruptura completa com o mundo simbólico. Arthur Bispo
do Rosário nos momentos de crise retomava seus referenciais simbólicos produzindo
obras que traziam muito de sua profissão, religiosidade e experiência de vida.
Esse cuidado exige uma postura da equipe que proporcione, a este sujeito, um ambiente acolhedor, de suporte através da escuta qualificada no momento de franca crise,
respeitando as demandas que eles trazem consigo, transmitindo confiança, segurança e
esperança, no momento da intervenção.
É importante termos a certeza de que é possível passar por uma “crise” sem necessariamente ser levado para internação psiquiátrica, desde que haja responsabilização
dos serviços e compromisso com a atenção à necessidade de saúde nesse momento crucial, evitando o rompimento dos laços sociais e de vida do sujeito.
A estratégia mais comum que utilizamos nestes momentos é a medicamentosa,
porém não deve ser a única, uma vez que ela é um auxílio à transposição do momento e
não o único dispositivo de controle da crise.
Outra importante ferramenta que podemos utilizar são os momentos de escuta, de
apoio concreto, mesmo quando o usuário não aceita, pois isso auxilia na redução da desconfiança e a recomposição da relação entre o usuário e cuidador. Muitas ações simples
como atitudes de colaboração, atendendo às demandas apresentadas pelo usuário produzem bons resultados. Mesmo que aparentemente o usuário não demonstre escutar, o
Curiosidades Birutas
Você sabia que durante o processo de implantação da remoção
de pacientes psiquiátricos pelo SAMU de Aracaju, os profissionais
de CAPS acompanhavam os “samuzeiros” nas viaturas, quando
acionados pela família?
Discutir e supervisionar a utilização da medicação e auxiliar na construção de seu
projeto de vida são recursos fundamentais para a produção do cuidado do usuário em
situação de crise. Além disso, deve-se valorizar a sua capacidade criativa, entendendo
que as expressões, às vezes, incompreensíveis são manifestações de seu sofrimento e que
estas podem, através da oferta de outras possibilidades, ser extravasadas de várias formas,
como desenho, passeios, atividades corporais, dentre outras.
Outra estratégia que pode ser utilizada, onde há serviço 24 horas é a hospitalidade
noturna, que são os leitos para acolhimento noturno, a “hospitalidade amiga”. Às vezes o
usuário, já vinculado, solicita um espaço “protegido” para transpor o momento que está
atravessando.
Seguindo a lógica do cuidado no território, que será abordada mais adiante, caso o
CAPS não tenha como oferecer a hospitalidade noturna, são necessárias ações que objetivem acolher o usuário em crise nos equipamentos disponíveis em sua comunidade (hospital geral, abrigo, casa de passagem, entre outros) desmistificando a relação entre crise e
periculosidade.
Todas as intervenções propostas durante uma crise só se tornam possíveis se houver
um mínimo de cooperação e uma crença no potencial de cada um: usuário, família, comunidade e trabalhadores.
ATIVIDADE 6
Faça uma dramatização a partir dos elementos da cena abaixo:
Uma pessoa desenvolveu uma doença mental e passou a frequentar um
CAPS por 3 (três) vezes na semana. Lá, esse personagem conheceu Aparecida que se apresentou como sua profissional de referência dizendo que
tudo que precisasse poderia solicitar a ela. Durante 06 (seis) meses, a
pessoa vem frequentando o serviço, gosta muito das atividades e é bem atendida. O
A Produção do Cuidado e a Atenção à Crise nos Serviços Substitutivos
profissional deve explicar os procedimentos a serem realizados, orientando usuário e familiares com o objetivo de esclarecer as condutas adotadas durante o momento da crise.
É importe ressaltar que transcorrida a crise, o usuário lembra dos fatos que aconteceram,
algumas vezes com riquezas de detalhes.
49
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
50
CAPS conta com psiquiatra, psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional e outros
profissionais.
Numa semana qualquer essa pessoa acorda sentindo-se estranha, como se todos a olhassem
diferente. Começa a achar que todos podem agredi-la a qualquer momento, agita-se, fica muito desconfiada e procura a sua profissional de referência no CAPS. Ao chegar ao CAPS tem as mesmas
impressões, mas sente-se mais confiante ao saber que falará com Aparecida. Explica a ela o ocorrido
e pede ajuda. Ela diz que não tem muito tempo para conversar e acha que ali não é o lugar para atendimento deste tipo de “caso”. Vai ao telefone e chama sua família. Quando menos espera, a equipe
do SAMU entra e leva-a para internação num hospital psiquiátrico.
Após a apresentação, em grupo discutam o assunto em plenária e pensem em novos desfechos
para o caso, levando em conta a compreensão do grupo sobre crise em saúde mental e a possibilidade
de um cuidado gerador de autonomia para o usuário em crise.
Aprendemos, neste capítulo, que o Estado
de Sergipe adotou um modelo tecnoassistencial
para o cuidado às pessoas com transtorno mental.
Fazem parte deste modelo, a atenção nos serviços
comunitários, o acolhimento à crise e um cuidado
baseado nas necessidades e singularidades de cada
indivíduo. Vimos que os CAPS são os serviços que
consolidam este modelo, mas para isso, é necessário que os profissionais tenham clareza do papel e
missão do CAPS, responsabilizem-se pela atenção
e evitem o rompimento dos laços sociais dos usuários.
Vimos que a crise deve ser considerada como
uma porta de entrada para as intervenções em
saúde mental, proporcionando a criação de recursos e estabelecendo novas maneiras de lidar com o
momento de modo a auxiliar o usuário a reconhecer e desenvolver habilidades.
Capítulo
5
O Cuidado, o Trabalho em Equipe e
os Espaços de Gestão
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
52
Ementa: este capítulo tem como objetivo apontar a importância do trabalho desenvolvido através de uma equipe
interdisciplinar num Centro de Atenção Psicossocial. Aborda o conceito de “Campo e Núcleo”. Apresenta a gestão
coletiva como um modo de gestão horizontalizada como dispositivo para democratização das relações de poder
dentro do serviço.
Você percebeu que para prestar um cuidado em saúde mental que respeite as singularidades e promova autonomia nos usuários foram necessárias a reavaliação da atenção
e a construção de um novo modelo? A partir de agora, tomaremos conhecimento de quais
ferramentas podem ser utilizadas para a organização do processo produtiProjeto Terapêutico Singular
vo do cuidado na proposta dos serviços substitutivos.
é um conjunto de intervenNestes serviços, as equipes fazem o cuidado a partir da elaboração de
projetos terapêuticos singulares - PTS - que exigem respostas particulares
e mais complexas por parte dos serviços e das Políticas, que não podem se
restringir somente ao uso de medicação. O conteúdo do PTS será explorado no próximo capítulo.
No modelo substitutivo, a clínica, antes centrada na figura do profissional médico, é realizada a partir de vários saberes com a soma das visões
formadas pelas diversas profissões que estão inseridas naquele campo de
cuidado. Cabe aos serviços, na sua prática cotidiana, criar dispositivos para
que esta ação do cuidado possa se estender também à comunidade onde
este sujeito vive e se inscreve. Entendemos esse movimento como ampliação da clínica.
Ampliar a clínica é pensar na assistência ao usuário realizada por uma
equipe interdisciplinar que pensa no sujeito, na pessoa, em sua dimensão
social e subjetiva e não somente biológica. A ação que é pensada a partir da
discussão do caso de Pedro, no capítulo 4, nos mostra uma clínica compartilhada, com vários profissionais e seus saberes, envolvendo-se na busca de
uma solução. No cotidiano do serviço, essa reunião precisa ser desdobrada em outras ações coletivas que tenham capacidade de organizar um PTS
mais aprofundado para Pedro.
ções propostas a partir da
identificação de demandas
e necessidades singulares
para a produção do cuidado. É construído com a participação efetiva do usuário.
Segundo o Compêndio de
Análise Institucional, dispositivo é uma montagem ou
artifício produtor de inovações que gera acontecimentos, atualiza virtualidades e
inventa o Novo Radical. Em
um dispositivo, a meta a alcançar e o processo que a
gera são imanentes entre si.
(BAREMBLITT, 1996)
É uma equipe multiprofissional que discute e intervem de forma integrada. É
caracterizada pela intensidade das trocas entre os
profissionais, desenvolvendo uma relação de reciprocidade, substituição de uma
concepção
fragmentária
para unitária do ser humano. Não se trata de postular
uma nova síntese do saber, mas, sim de constatar
um esforço por aproximar,
comparar, relacionar e integrar os conhecimentos
(MENDES e VILELA, 2003)
Essa nova modalidade de cuidado, a clínica ampliada, realizada nos
serviços substitutivos, traz a proposta da reabilitação psicossocial, termo
que tem múltiplos sentidos, mas que pode ser entendido como uma série
de princípios, ações e dispositivos tecnológicos que visam à inserção/reinserção social do usuário, aumentando as suas oportunidades de troca de
recursos, de afetos e, consequentemente, a sua participação e poder de contratualidade.
Num trabalho coletivo, com a contribuição de todos os membros da equipe, devemos buscar a transformação do cuidado, num movimento de participação e cogestão dos
usuários na definição dos seus PTS. Na nossa prática cuidadora, substituímos o processo
de cura pelo de invenção da saúde e de inserção social dos sujeitos, entendendo esta como
as formas do indivíduo caminhar na vida.
No trabalho compartilhado, no entanto, a equipe é composta por saberes específicos
que precisam ser articulados num movimento complementar. A esse saber específico chamamos núcleo de competência, que inclui as atribuições exclusivas de cada profissional,
justificando, portanto, a sua existência dentro do serviço.
E como se dá na prática esta relação compartilhada e interdisciplinar
nos processos de gestão?
O Cuidado,
Atenção
o Trabalho
Psicossocial
em Equipe
no Estado
e os Espaços
de Sergipe
de Gestão
Na história apresentada anteriormente, percebemos que cada profissional se colocou
na reunião a partir de seus conhecimentos específicos, num movimento de aproximação
dos saberes que culminou com a articulação e integração de conhecimentos a fim de delinear a melhor intervenção possível. É neste território de interdisciplinaridade que se
constrói o campo de competência dos trabalhadores. Ou seja, o campo de competências
seria um espaço de fronteiras flexíveis onde cada disciplina e profissão buscaria em outras
o apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas.
Quando se pensa na desconstrução da exclusão gerada pelos anos de confinamento
e de abandono, e na produção da autonomia dos sujeitos, implica em dizer que é necessário também um novo modo de fazer gestão no qual sejam produzidas relações de forma
horizontalizada.
O modelo substitutivo traz em si a ideia de uma gestão participativa e compartilhada
como dispositivo para democratização das relações de poder. Quando falamos em gestão,
estamos falando dos diversos níveis ou espaços em que ela ocorre - gestão de rede, serviços e do cuidado. Os profissionais podem pensar em relações mais horizontalizadas a partir da utilização do método da roda. Para melhor compreensão deste método, observe-o
no Livro Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe, desta coleção.
Os espaços de gestão são os lugares onde ocorrem a produção e a tomada de decisão. Lugar onde as pessoas interagem coletivamente a fim de compreender e significar as
diversas necessidades que se tornarão objetos de intervenção. E quais são estes espaços?
Curiosidades Birutas
Você sabia que o CAPS III Liberdade recebeu este nome após assembleia e votação dos usuários e trabalhadores do serviço?
Assembleia de CAPS
O espaço que possibilita a participação de todos - profissionais, familiares e usuários - é a Assembleia de CAPS. Neste espaço, todos têm a possibilidade de questionar,
de propor, de se comprometer. As assembleias proporcionam aos participantes um lugar
53
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
para desempenhar o seu direito de expressão e de liberdade. É um exercício de empoderamento, de garantia de “voz”, possibilitando assim o exercício de cidadania e o resgate
do poder social através de discussões de diferentes temas, desde a avaliação da dinâmica
do serviço e das atividades desenvolvidas no CAPS, tais como oficinas, grupos, alimentação, medicação, até direitos sociais e civis. Na assembleia os temas a serem discutidos são
de interesse coletivo e as resoluções, decisões e/ou pactuações são tomadas em consenso,
esgotando o assunto.
Para se constituir efetivamente em um espaço de gestão é interessante que a assembleia
ocorra semanalmente a partir da pactuação de sua dinâmica entre todos os participantes.
ATIVIDADE 7
Assista ao filme Ensaio de Orquestra (Frederico Fellini) buscando fazer conexões
com o conteúdo trabalhado até este momento, trazendo para o debate os seguintes conceitos: núcleo e campo, competitividade, cooperação, comunicação, respeito, liderança, cogestão, corresponsabilização e espaços coletivos.
Reunião de família
54
Um outro espaço coletivo é a reunião de família que é imprescindível para a produção do cuidado por meio da troca de experiências e vivências pessoais e pelo conhecimento de aspectos ligados ao processo saúde-doença, ampliando o olhar para o usuário
no sentido de perceber novas potencialidades com vistas a desenvolver sua autonomia.
Possibilita, inclusive, discutir coletivamente questões burocráticas e outras que envolvam
o funcionamento do serviço e a assistência ao usuário.
Reunião de equipe
O encontro da equipe do CAPS, desde profissionais de nível universitário e médio (auxiliar de enfermagem e oficineiros), pessoal de apoio (vigilante, cozinheiro, faxineiro) até outros
profissionais inseridos no contexto do serviço que possam contribuir para as Este assunto é abordado,
discussões constitui a Reunião de Equipe. Quando sistematicamente realiza- também no livro Atenção
no Estado de Sergida, possibilita a organização do processo de trabalho, de circulação de infor- Básica
pe, desta coleção.
mações, de espaço de educação permanente, no qual, através da discussão de
casos e de PTS, tem-se a possibilidade de organização e avaliação das atividades ofertadas no
CAPS, ampliando as ações de cuidado e de corresponsabilização.
A reunião de equipe é um espaço democrático de discussão e gestão do serviço que
proporciona uma responsabilização da equipe com relação aos usuários e traz para a roda
as tensões provocadas pela dinâmica do cotidiano, os conflitos e a disputa de ideias. Através do debate, ela tem potencial para construir propostas de ação, bem como de repensar,
reorganizar o trabalho, promover construção de PTS, atividades propostas para os usuários, dentre outras.
ATIVIDADE 8
Identificar se os profissionais de apoio dos CAPS representados pelos participantes possuem um vínculo significativo com os usuários e de que modo
isto interfere na produção do cuidado e quais as contribuições trazidas por
estes profissionais nos espaços coletivos. Construir estratégias de ação que
visem a uma melhoria nas relações entre todos os profissionais.
A criação de espaços de gestão é de fundamental importância para a produção do
cuidado nos CAPS, pois além de possibilitar o exercício de cidadania para todos, traz
um movimento de horizontalização das relações e respeito ao direito de voz dos sujeitos.
Reconhecer a importância desses espaços para o exercício da cidadania e dos direitos do
usuário é fundamental para desenvolver qualquer relação terapêutica. O profissional, na
produção do cuidado aqui proposta, carrega em si a percepção de que a intervenção profissional na assistência ao usuário é um produto do encontro trabalhador x usuário, um
momento pedagógico e terapêutico que exige novos dispositivos para a ação em saúde
como, por exemplo o acolhimento, o vínculo, a responsabilização e as necessidades do
indivíduo como objeto da intervenção profissional.
Esses espaços de gestão têm a capacidade de promover mudanças na relação social
da loucura, ao envolver trabalhadores, usuários e familiares, propiciando assim um diálogo entre o modelo instituinte e o instituído.
ATIVIDADE 9
Faça uma reflexão sobre a situação-problema “Pedro e sua Odisseia”, apresentada no capítulo 4, e anote no seu caderno a sua percepção a respeito da
reunião no que se refere à integração da equipe, apontando elementos que
favoreçam a comunicação entre os envolvidos.
O Cuidado,
Atenção
o Trabalho
Psicossocial
em Equipe
no Estado
e os Espaços
de Sergipe
de Gestão
Na dinâmica do CAPS devemos reconhecer a importância de todos os trabalhadores,
inclusive daqueles que não estão diretamente ligados ao processo de cuidado, uma vez
que os usuários se relacionam com estes profissionais em algum momento, inclusive com
boa vinculação, o que colabora com a identificação de problemas e necessidades dos usuários. Nas reuniões de equipe, pontos que passaram despercebidos para os profissionais de
referência poderão ser elucidados por outros profissionais. Por exemplo, no caso de Pedro
a servente demonstrou ter vínculo com ele.
55
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ao longo deste capítulo, conhecemos sobre a
importância do trabalho em equipe para a reabilitação psicossocial dos sujeitos. Ou seja, aprendemos
que, para conseguirmos reinserir socialmente os
usuários através do desenvolvimento de sua autonomia e contratualidade é imprescindível a ação
conjunta de profissionais de diferentes áreas de atuação e a troca constante entre esses saberes. Para
isso, é importante que a equipe reflita sobre o modo
como os usuários são tratados, numa tentativa de
inseri-los na participação e cogestão do seu PTS.
Compreendemos também que o modelo substitutivo traz a ideia de relações mais horizontalizadas de poder que se dão através da operacionalização
de atividades como assembleias de CAPS, reuniões
de equipe e reuniões de família.
56
Capítulo
6
O Papel do Projeto Terapêutico
Singular e do Profissional de
Referência na Reabilitação
Psicossocial
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: este capítulo tem como objetivo apresentar algumas ferramentas utilizadas no cuidado às pessoas
com transtorno mental, tendo em vista as transformações sofridas com a mudança no modelo assistencial,
mostrando o papel do acolhimento, do projeto terapêutico singular e do profissional de referência na viabilização do processo de trabalho da equipe e da reabilitação psicossocial do usuário.
A mudança no modelo assistencial proporcionou profundas transformações não só na organização da atenção ao usuário no território como também
na produção do cuidado, através da utilização de ferramentas que facilitam o
processo de trabalho, voltado para a reabilitação psicossocial.
Dentro do leque de ferramentas que viabilizam o acompanhamento do
usuário no CAPS, destacamos algumas: o acolhimento, o projeto terapêutico singular e o profissional de referência .
É por meio do acolhimento que o usuário tem acesso ao atendimento
em saúde mental no CAPS, através de uma escuta qualificada que lhe permita
exteriorizar seus sentimentos, angústias, problemas, objetivos, valores e necessidades de saúde relacionadas à sua história de vida.
58
Este assunto é abordado
também no livro Educação
Permanente em Saúde no
Estado de Sergipe, desta
coleção.
É a escuta das queixas
trazidas pelo usuário e/ou
familiares com o objetivo de
traduzi-las conjuntamente
em necessidades, as quais
serão classificadas para
uma efetiva intervenção a
partir do delineamento de
um PTS inicial.
O acolhimento não deve ser entendido somente como parte integrante de um fluxograma do CAPS, com local, horário e profissional específico para fazê-lo. Deve ser considerado
como postura ética do profissional para escutar e/ou compartilhar as necessidades que surjam
do usuário a qualquer momento em que ele demande um apoio ou atenção.
Para maior efetividade do acolhimento, este deve ser realizado diariamente durante
o período de funcionamento do serviço, utilizando-se como estratégia de organização, por
exemplo, uma escala de profissionais responsáveis. Estes profissionais podem ser psicólogo,
assistente social, terapeuta ocupacional, psiquiatra, enfermeiro, dentre outros que compõem a
equipe interdisciplinar.
ATIVIDADE 10
Imagine a seguinte cena:
Maria chega ao CAPS acompanhada do seu filho João, que é usuário do serviço, e, no momento, encontra-se agitado e um pouco agressivo. Germana,
técnica que está na escala do acolhimento, recebe os dois, mas informa que
João precisará ser internado por causa do seu estado de saúde atual. Despede-se
deles e orienta que se dirijam à emergência psiquiátrica.
A partir de sua compreensão sobre acolhimento, discuta e monte em grupo uma síntese para estar
colocada em seu cadernos, com as seguintes questões:
1. O procedimento realizado pela técnica pode ser considerado um acolhimento?
Justifique sua resposta.
2. O atendimento poderia ter sido realizado de outra forma? Como?
O acolhimento diferencia-se da triagem por não representar uma ação mecânica e impessoal burocraticamente aplicada em todas as pessoas que adentram ao serviço, com o objetivo de enquadrá-las dentro de um diagnóstico que determinará o seu tratamento. Além
disso, o papel da triagem limita-se a “filtrar” os casos que se encaixam numa gama de serviços
ofertados por uma determinada unidade de saúde.
O profissional que realiza o acolhimento deve dispor de atenção, empatia e comprometimento durante o ato da escuta, para compreender, significar e se responsabilizar pela resolutividade das necessidades de saúde acolhidas, utilizando-se para isto do conhecimento da sua
rede de saúde, dos recursos sociais do município bem como seus fluxos de acesso.
Podemos entender empatia através de uma analogia com o conceito de “encontro” descrito pelo médico Jacob Levy Moreno, fundador do Psicodrama, em seu livro “Convite ao
Encontro”, no poema Divisa, como vemos a seguir:
“...O Encontro de dois: olhos nos olhos, face a face.
E quando estiveres perto, arrancar-te-ei os olhos
e colocá-los-ei no lugar dos meus;
E arrancarei meus olhos
para colocá-los no lugar dos teus;
Então ver-te-ei com os teus olhos
E tu ver-me-ás com os meus.”
(MORENO, 1914, apud MARINEAU, 1992)
A vinculação ou não ao serviço é definida em conjunto e traz o indicativo de outros
encaminhamentos caso seja necessário, ou seja, uma escuta que exige corresponsabilização pelo cuidado ao objeto de intervenção. Assim, o grande objetivo é alcançar a eficácia
das ações.
O ato de acolher e de escutar o outro permite que seja desenvolvido também o vínculo entre o profissional e o usuário, por representar um momento de construção das relações através do olhar, do cuidado e da atenção. Tal processo torna-se indispensável para a
elaboração efetiva de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) que subsidiará o trabalho da
equipe e o desenvolvimento de cada usuário do CAPS.
Através da escuta qualificada realizada no acolhimento, a equipe do CAPS poderá
iniciar a elaboração do Projeto Terapêutico Singular (PTS), em conjunto com o usuário e
familiares, considerando as necessidades de saúde identificadas e/ou referidas singularmente, sendo essas traduzidas como indicadores que dizem respeito ao universo pessoal,
social, relacional, educacional, econômico e clínico. Para o acompanhamento da evolução
do usuário de acordo com aquilo que foi traçado no seu PTS, os profissionais podem contar com recursos como a reunião de equipe e os registros contidos no prontuário, feitos por
todos os profissionais da equipe.
Considerando que cada usuário tem sua história de vida, suas diferenças, peculiaridades, necessidades, como também objetivos, estes devem ser potencializados como fato-
O Papel do Projeto Terapêutico
Singular
e do Profissional
de Referência
na Reabilitação Psicossocial
Atenção
Psicossocial
no Estado
de Sergipe
3. Você acha que acolhimento é igual em qualquer lugar (hospital, escola, posto de saúde, CAPS)?
59
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
60
res determinantes e norteadores para a construção do seu projeto terapêutico, tendo como
base a reabilitação psicossocial.
ATIVIDADE 11
Na continuação da história Onomatopeia Perambulante, quando Romildo foi
visitar a Residência Terapêutica ficou sabendo que os moradores Alberto e
Virgínia haviam ido ao supermercado com dona Cleide e os demais estavam
na praia com o pessoal do CAPS. Em sua opinião, houve algum critério que
determinasse atividades tão diferenciadas para cada morador? Quais seriam estes critérios? Como foram definidos?
Quando se refere a usuários que apresentam baixo grau de autonomia, o PTS deve
levar em conta o seu dia a dia na sua casa, onde ele passará por várias possibilidades de
identificar e/ou realizar diversas tarefas relacionadas às atividades da vida diária como
escolher a hora do banho utilizando o seu próprio sabonete, escolher a roupa que quer
vestir, escolher o corte de cabelo que queira usar, o horário de realizar atividades da
vida prática e social como andar na cidade, fazer compras, pagamentos, cozinhar, lavar,
passar, limpar sua casa, arrumar o seu guarda roupa, pegar ônibus, gerir seu próprio
benefício, etc.
Outra nova experiência que deve ser considerada é o fato do usuário estar agora
dividindo um espaço físico menor que o hospital e com um número reduzido de pessoas, tendo que aprender a conviver com este grupo (familiares ou moradores que dividem a mesma RT), reconhecendo no outro as suas características pessoais. As novas
relações estabelecidas pelo usuário possibilitarão a percepção de si e o desenvolvimento
de sua autonomia.
Por exemplo: como citamos na atividade anterior, Virgínia e Alberto foram ao supermercado com dona Cleide. Esta atividade faz parte do projeto terapêutico. Ou seja,
o profissional de referência deles, em conjunto com os outros integrantes da equipe,
percebeu, a partir dos indicadores apontados na referida história, que esta era uma atividade importante para a reinserção social, pois Alberto precisava aprender a lidar com
o dinheiro para se tornar mais autônomo e Virgínia necessitava desenvolver mais a sua
capacidade de fazer escolhas.
No que diz respeito à participação da família, ressaltamos que ela deve estar presente na construção do projeto terapêutico do usuário, ajudando a criar estratégias de
ação, auxiliando na definição da abordagem a ser desenvolvida pela equipe durante o
processo terapêutico além de participar diretamente como corresponsável pelo tratamento.
A dinâmica do cuidado que se dá dentro do seio familiar acarreta num determinado grau de sobrecarga, sendo esta financeira, social, afetiva, dentre outras, na pessoa
diretamente envolvida no cuidado junto ao usuário, sendo geralmente representada por
Em decorrência disso, esse cuidador termina isolando-se do convívio social e das
atividades que costumava realizar, cabendo à equipe também definir estratégias conjuntas (Equipe/Família) e possibilidades que possam reduzir essa sobrecarga e empoderar
a família para lidar com as adversidades.
No desenvolvimento das ações de cuidado às pessoas com transtorno mental, devemos considerar como família seu núcleo social mais próximo, sejam pessoas de laços
consanguíneos ou não, entendendo de que forma esta se estrutura, ao invés de a qualificarmos como estruturada ou não.
O PTS deve também contemplar propostas de ações realizadas fora do CAPS estimulando a descoberta dos recursos existentes no território, tais como redes sociais de
solidariedade, rede de apoio através de serviços/ofertas complementares como esporte,
lazer, trabalho, cultura e outros.
UTILIDADE PÚBLICA
Um vizinho pode estabelecer um excelente vínculo com um usuário e contribuir com
a equipe do CAPS no seu PTS, pactuando ações tais como: administração de medicação,
acompanhamento ao médico, supermercado, cinema ou para resolver questões com o INSS,
dentre outras.
O processo de trabalho realizado no interior do CAPS deve estar organizado para acolher, acompanhar e avaliar diversos e diferenciados projetos terapêuticos direcionados a
cada usuário e seu contexto de vida. Uma estratégia bastante eficaz no acompanhamento
refere-se ao profissional de referência (PR).
O profissional de referência é aquele que estará adscrito a um Mesmo que inscrito, vinculado
determinado grupo de usuários com o objetivo de desenvolver projetos a, registrado.
singularizados, personalizados e estabelecer um vínculo que permita um
melhor acompanhamento ao longo do tempo (CAMPOS, et al, 1997). Este profissional se
localiza em situação estratégica na medida em que sua função é acompanhar a evolução
do usuário, lembrando à equipe os objetivos a serem alcançados no programa terapêutico,
sempre buscando a participação deste e suas demandas singulares.
De acordo com esta estratégia, cada profissional do CAPS será considerado referência para um número de usuários, desempenhando uma atenção mais singular e qualitativa
para o seu tratamento, tendo como objetivo o acompanhamento da evolução do usuário,
articulando sempre interdisciplinarmente entre a equipe os objetivos a serem alcançados
de acordo com o projeto terapêutico. Este acompanhamento poderá se realizar através de
encontros grupais semanais e da disponibilidade para atenção individualizada se necessário.
Isso permite uma relação de interdependência, corresponsabilidade e compromis-
O Papel do Projeto Terapêutico
Singular
e do Profissional
de Referência
na Reabilitação Psicossocial
Atenção
Psicossocial
no Estado
de Sergipe
um único membro da família (irmã, pai, mãe, tia, etc).
61
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
so mútuo entre o trabalhador e o usuário, possibilitando uma construção compartilhada
de caminhos possíveis. Outra fundamental ação do PR é a construção de vinculação com
as redes no território, buscando recursos e informações do contexto social do usuário que
auxiliem no traçado de um objetivo a ser atingido.
Ele poderá ser escolhido no momento do acolhimento, em reunião
de equipe e/ou pelo próprio usuário no decorrer do processo terapêutico
através dos vínculos traçados. Nos casos de profissionais de referência de
nível médio (auxiliar e/ou técnico de enfermagem, oficineiros), os profissionais de nível universitário devem emprestar saberes visando ao empoderamento dos colegas.
Habilidade de pessoas conseguirem um entendimento e
um controle sobre suas forças
pessoais, sociais, econômicas
e políticas, para poderem agir
de modo a melhorar sua situação de vida (Wallerstein,
Bernstein, 1994).
O sucesso do tratamento do usuário embora esteja intimamente ligado à atuação
do profissional de referência depende também do desempenho dos demais trabalhadores tendo em vista que o cuidado deve ser compartilhado entre todos.
É no CAPS que se cria um espaço terapêutico onde a loucura ganha forma e lugar
para se pensar, sentir, se re-inventar e agir de modo autônomo e criativo, respeitando
sempre a singularidade de cada sujeito e sua história.
62
Nesta perspectiva, considerando que o CAPS tem como premissa a
reinserção social do usuário, as atividades em grupo preponderam sobre as
atividades individuais, pois por essência promovem a grupalidade facilitando a possibilidade de convívio e a formação de relações interpessoais.
É entendida como a capacidade dos membros de um grupo
de identificar-se, ajudar-se
mutuamente, com disposição
para interagir, comunicar-se,
aprender e se sentir parte.
Ao contrário do que acontecia como proposta no modelo manicomial, a forma de
cuidado no CAPS possibilita a reunião dos usuários, em grupos diversos, em torno de
conteúdos que geram trocas afetivas, valorizam suas experiências de vida, significam ou
ressignificam suas relações saudáveis e/ou conflituosas e favorecem o estabelecimento de
relações interpessoais. Deste modo, vão se construindo, junto com os usuários, possibilidades de ampliação de autonomia e de experimentação de novas maneiras de caminhar
na vida.
Curiosidades Birutas
Você sabia que a tela colocada na antessala do auditório da Secretaria de Estado da Saúde é uma reprodução da tela de Tony Robert-Fleury, 1795, entitulada “Philippe Pinel liberta os doentes mentais
em Salpêtriére” fazendo atendimento no pátio de um manicômio? A
tela foi reproduzida por Samuel Batista, em 1951, quando interno do
extinto Hospital Psiquiátrico Adauto Botelho.
Dentro do CAPS existem várias possibilidades de convivências grupais, sejam elas
somente entre usuários ou destes com profissionais e/ou familiares e comunidade. Tal
convivência torna-se bastante saudável e reabilitadora à medida que permite e estimula a
reinserção social das pessoas com transtorno mental. Por intermédio dela, temos a chance
Podemos entender melhor as vantagens das práticas grupais dentro dos serviços
de saúde mental através da compreensão do significado de grupo: um conjunto restrito
de pessoas que se unem por uma tarefa, num determinado local e horário estabelecido no
qual atuam mutuamente atribuindo e assumindo diversos papéis.
Dentre as atividades grupais desenvolvidas no CAPS, as que mais se destacam são
os grupos operativos e as oficinas terapêuticas.
Mas como desenvolvemos essas ações nos caps?
O grupo operativo é um espaço que possibilita a reunião de pessoas em torno de
um objetivo comum, devendo trabalhar em função de um tema proposto pelos usuários
ou pelo profissional responsável a depender de sua dinâmica e finalidade. A conformação
do grupo pode se dar de forma implícita ou explícita em torno de uma tarefa considerada
terapêutica por desenvolver possibilidades de bem estar, diagnóstico de uma situação,
dentre outras.
A função terapêutica do grupo operativo acontece à medida que o mesmo possibilita
a aprendizagem, ou seja, ao tempo que promove trocas objetivas e subjetivas que auxiliam
o usuário no sentido de resgatar, construir e/ou significar a vida como sujeito, adquirindo
novas formas de lidar com as situações às quais se submete. Podemos citar como exemplo
os grupos terapêuticos, assembleias, grupo de família, grupo de cidadania, grupo de sexualidade, dentre outros.
Na experiência vivenciada no campo das reformas, as oficinas terapêuticas são importantes ferramentas e marco da nova forma de cuidar da loucura. Constituem-se em
espaços coletivos para construção de autonomia, ressignificação de conflitos, interação
social, produção de saberes e fazeres, através do desenvolvimento de técnicas artesanais
para confecção de materiais e tarefas que estimulem o desenvolvimento da autonomia do
indivíduo emprestando a ele saberes e novas possibilidades em sua vida.
Devem ser propostas a partir da elaboração do PTS do usuário, traçado em conjunto com ele, considerando que são espaços de construção da autonomia e desenham um
caminho possível para inclusão social e/ou reabilitação psicossocial. Podemos citar como
exemplos de oficinas terapêuticas as de artesanato, música, teatro, culinária, dentre outras,
considerando a cultura local e os recursos da região.
É importante destacar que na proposição das oficinas a equipe do CAPS deve levar em
consideração as necessidades, os interesses e as limitações de cada usuário. Durante a realização das oficinas, a equipe deverá estar atenta àquilo que é transmitido pelo usuário (dificuldades, conflitos, facilidades, afinidades, etc) auxiliando-o a significar esses elementos.
O Papel do Projeto Terapêutico
Singular
e do Profissional
de Referência
na Reabilitação Psicossocial
Atenção
Psicossocial
no Estado
de Sergipe
de proporcionar aos usuários a verdadeira reabilitação seja através do trabalho, da arte e/
ou da expressão de sentimentos.
63
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
ATIVIDADE 12
Discussão de caso: considerando que você trabalha num CAPS e está na
escala de acolhimento, inicie o PTS de um usuário que chegou no CAPS apresentando dificuldades no relacionamento familiar, com queixas de isolamento, apesar de ter uma boa capacidade de expressão em determinados momentos.
Este capítulo apresentou algumas tecnologias utilizadas no cuidado prestado nos serviços substitutivos, como o acolhimento, profissional de referência e o projeto terapêutico
singular.
Mostrou também a participação das famílias como corresponsáveis pelo tratamento e
a importância de priorizar, no PTS do usuário,
ações a serem desenvolvidas também fora do
CAPS.
64
Aprendemos como acompanhar individualmente a evolução do usuário ao longo do
tempo por meio do PR, desenvolvendo com a
equipe projetos terapêuticos singulares através do vínculo estabelecido entre profissional e
usuário.
Por fim, discutimos sobre os espaços onde
ocorrem as relações, falando da importância dos
grupos operativos e oficinas terapêuticas.
Capítulo
7
O Cuidado no Território: uma
articulação de rede
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Situação-problema
quem cuida de Da Lua?
Numa cidadezinha do interior com pouco mais de 8.900 habitantes, onde o modo de subsistência é a agricultura e a criação doméstica de porcos e galinhas, os moradores se conhecem, trocam
suas histórias e compartilham as dificuldades do dia a dia.
O nome dessa cidade é Paraíso e seu morador mais ilustre, por ser conhecido de todos, é o Da
Lua, que, na verdade, se chama Joaquim, mas ninguém o conhece pelo seu nome na cidade.
Da Lua nasceu num povoado de um município distante de Paraíso onde vivia com seus pais
e cinco irmãos. A família era muito pobre, trabalhava na roça, plantando milho e mandioca. Da Lua
é o terceiro filho do casal e nunca suportou ver sua mãe sofrendo com a violência do seu pai quando
ele chegava bêbado em casa. Os irmãos de Joaquim, embora sofressem muito com aquela situação,
conseguiam lidar com ela, pois participavam das atividades escolares e comunitárias. Quanto a Joaquim, este não frequentava a escola regularmente, possuía algumas amizades e fugia sempre de casa
para dormir na praça. Até que, um dia, pegou a estrada e acabou chegando em Paraíso. Sua família
nunca mais teve notícias de seu paradeiro. A população de Paraíso se afeiçoou por Joaquim.
66
Certo dia, dona Odete e Seu Pedro encontraram-se na padaria de seu Manuel. Durante a
conversa na fila do pão, dona Odete pergunta: seu Manuel, cadê o doidinho que ficava aqui na sua
calçada? Ele anda sumido!
Seu Manuel respondeu: quem? Da Lua? Eu o levei para o Hospital e foi internado. Tava aqui
dando trabalho, agitado, bêbado e brigando muito. Pelo menos dá uma folga, acrescentou.
Seu Pedro: também, além de doido ainda bebe. Fica aí jogado pelas calçadas e a gente não sabe
nem o que fazer. O pior é que ainda tem gente que tem coragem de dar cachaça a ele.
Seu Manuel: por isso eu prefiro dar comida. Pelo menos, ele fica mais forte e, quem sabe até,
bebe menos.
Seu Manuel: será que dessa vez o hospital vai resolver a vida dele?
Dona Odete: acho que não. Doido lá tem cura? Se bem que o Agente disse que chamou umas
pessoas lá de Cabrobó, que trabalha com doidinho, pra vim ajudar.
Seu Manuel: é, porque senão o ferimento na perna pode matar ele.
ATIVIDADE 13
O Cuidado
Atenção
noPsicossocial
Território: uma
no Estado
articulação
de Sergipe
de rede
Seu Pedro: tomara que dessa vez ele fique mais tempo internado e não só dois meses como
da última vez. Lá, pelo menos, ele tem um teto, comida, pessoas para tomar conta dele. Sem falar
naquela ferida na perna, né? Até o Agente Comunitário já tentou falar com ele, mas não deu muito
certo porque ele sempre foge. Agora, quem sabe, lá no hospital ele deixa alguém cuidar dele!
Responda em seu caderno, para posterior discussão com o grupo, às seguintes questões:
1. Atualmente, qual a rede social de Joaquim?
2. Essa rede atende as suas necessidades de saúde?
3. Quais atores e/ou equipamentos podem ser envolvidos para dar conta das necessidades de saúde de forma integral?
67
Retomando a discussão sobre rede feita no capítulo III, entendemos que a rede de
saúde mental vai se formando num determinado território de saúde. O território, entendido aqui como um campo que ultrapassa o limite do espaço físico, embora este seja elemento de sua constituição se apresenta, também, como produto histórico em constante processo de transformação resultante das diversas relações dos sujeitos entre si e destes com o
espaço físico em que se inserem. Constitui-se, por fim, em espaço social onde existem afetos,
relações sociais, conflitos, desejos, projetos de vida, riscos, recursos individuais e coletivos.
No cotidiano do território surgem as necessidades dos sujeitos e são tecidas as redes
fundamentais para o enfrentamento destas a partir da cooperação e solidariedade entre
as pessoas. É nesse espaço social que os grupos se organizam por interesses comuns em
busca de melhoria de vida.
A articulação constante dos diversos grupos sociais para a sua sobrevivência material e social, permeada por interesses e preocupações comuns, constitui o território como
processo histórico, dinâmico de construção e reconstrução que se redesenha num movimento contínuo, cabendo ao profissional trabalhar pedagogicamente os sujeitos e grupos
do seu território a partir da valorização dos seus próprios saberes e iniciativas.
Dentro dos territórios, encontramos serviços de diversas naturezas que se articulam
de forma complementar em várias redes, tais como: rede de atenção básica, rede de atenção psicossocial, rede de educação, redes de assistência social, entre outras. Essas redes
necessitam de articulação para o atendimento integral das necessidades do usuário. A esta
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
68
forma de articular os diversos setores chamamos de intersetorialidade e um dos dispositivos que propicia esta articulação é o que denominamos Apoio Matricial.
Mas afinal, o que é mesmo Apoio Matricial?
Entendemos apoio matricial como o encontro de bases de saberes, no qual é possível
realizar diversas trocas, propostas de ações, práticas conjuntas intrínsecas dos profissionais
de categorias diversificadas envolvidos na elaboração de projetos terapêuticos singulares.
Para a realização do cuidado em saúde mental, o apoio matricial assume um papel fundamental, pois introduz um conjunto de estratégias que contribuem para o acolhimento da
demanda em sua complexidade impedindo a psiquiatrização e psicologização do sofrimento, ou seja, não restringindo a assistência do usuário a essas duas categorias profissionais,
facilitando a ampliação e diversificação das ações, produzindo uma mudança cultural.
Como vimos na história apresentada no início do capítulo, Joaquim, nosso personagem principal, apresentava um ferimento na perna e os profissionais do PSF tinham
dificuldade em abordá-lo, o que os fez pensar em pedir ajuda em outro município, que
já possui equipamentos de saúde mental, para discutir a melhor forma de cuidar de Joaquim. Assim, trazendo essa questão para a nossa prática, ressaltamos a importância das
equipes de saúde mental estarem articuladas com o PSF e demais redes de atenção, possibilitando as trocas e a corresponsabilização na atenção ao usuário, facilitando o exercício da sua autonomia. Dessa forma as equipes envolvidas, juntamente com o usuário,
e rede de apoio, participam, implicam-se, fazem pactuações a fim de atingir os objetivos
propostos no seu PTS e estabelecem com isso uma relação de reciprocidade e de ajuda
mútua entre todos.
O Apoio Matricial em Saúde Mental é um processo educativo que ocorre quando
há o encontro entre duas vertentes, a da atenção psicossocial e outras áreas de saber, a
exemplo da atenção básica, atenção hospitalar, educação, segurança pública, entre outros. Nele, os saberes não se sobrepõem, há uma produção de troca entre as experiências,
conhecimentos técnicos e pessoais que podem ser utilizados no cuidado com qualquer
pessoa que esteja passando por um sofrimento ou que tenha transtorno mental, produzindo ações conjuntas e promovendo nas equipes a autonomia e as habilidades necessárias ao planejamento de estratégias para o projeto terapêutico.
Uma ferramenta proposta pelo Apoio Matricial e que tem grande Esse tema será abordado
importância para o cuidado é a cartografia do território, que traz a con- com mais detalhes no livro
Atenção Básica no Estado
figuração do território com seus dados naturais e suas representações do de Sergipe, desta coleção.
conjunto de relações que definem a sociedade em um determinado momento. Ao cartografar devemos trazer a descrição dos pontos de vulnerabilidade e risco, dados epidemiológicos, sócio-econômicos e culturais, bem como dispositivos comunitários tanto governamentais como não governamentais, a exemplo de atividades em
associações de bairro, praças, parques, escolas, clubes, conselhos municipais, estaduais,
delegacias, dentre outros, que possam melhorar a interação entre usuário e equipe produtora de saúde, na construção do PTS.
ATIVIDADE 14
Em grupo, apresentem casos vivenciados em seu ambiente de trabalho que
demandem ações de articulação em rede. Escolham um deles e a partir dos
elementos trazidos no texto acima, tais como, território, cartografia e
apoio matricial, crie uma dramatização com os seguintes personagens:
profissional de saúde mental, de PSF, da área de assistência social e
comunidade, apontando os indicadores de PTS e buscando em conjunto soluções para viabilizá-lo. Façam o exercício invertendo os papéis e experienciando
o lugar do outro.
O apoio matricial precisa ter uma periodicidade com agendas programadas e pactuadas em conjunto, com discussão de temas relevantes à saúde mental e discussão de
casos, existindo a disponibilidade de realizar trocas sempre que necessário. É importante lembrar que para configurar este espaço deve-se ter um comprometimento dos
envolvidos e, em se tratando de PSF, do maior número de profissionais que fazem parte
do cuidado – ACS, auxiliares de enfermagem, enfermeiro, médico.
Nessa perspectiva, o apoio matricial ampliará os níveis de cuidado, funcionando
como ferramenta indispensável para garantia da assistência integral ao usuário no território, tanto para aqueles que possuem transtorno mental, quanto para os que fazem uso
abusivo de substâncias psicoativas, independentemente da sua idade.
ATIVIDADE 15
Escreva em seu caderno como você faria para estruturar o apoio matricial
na sua unidade de saúde, traçando estratégias que possam ser utilizadas
para efetivação do apoio matricial.
O Cuidado
Atenção
noPsicossocial
Território: uma
no Estado
articulação
de Sergipe
de rede
Nos municípios onde existem equipamentos ou equipes de saúde mental, tais como
CAPS, Ambulatórios e profissional de saúde mental nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF devem ser ofertados Apoio Matricial às diferentes equipes, através de espaços
de encontros regulares e formas de contato para demandas inesperadas ou intercorrências.
69
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
70
Durante a leitura deste capítulo, tivemos
a oportunidade de aprender que o cuidado em
saúde mental deve acontecer através da articulação dos equipamentos de um determinado território. O território é um produto histórico em
constante processo de transformação resultante
das diversas relações dos sujeitos entre si e destes com o espaço físico em que se inserem.
Além disso, pudemos conhecer um dispositivo denominado apoio matricial que, segundo
as autoras, é indispensável para a garantia da
assistência integral aos usuários. Trata-se de
um dispositivo que propicia a intersetorialidade
através da discussão de casos e temas relevantes no contexto da atenção psicossocial através
de encontros periódicos, previamente pactuados coletivamente entre os envolvidos (CAPS,
Atenção Básica, Educação, etc).
Capítulo
8
O Cuidado ao Usuário de Álcool
e Outras Drogas
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
72
Ementa: este capítulo aborda o cuidado às pessoas que fazem uso abusivo de álcool e/ou outras drogas.
Introduz o conceito e os efeitos de substância psicoativa. Faz uma correlação entre a dinâmica de funcionamento de nossa sociedade pós-moderna e o consumo de drogas. Apresenta a Redução de Danos como
uma política de saúde pública pautada na singularidade dos sujeitos e na diversidade das demandas,
priorizando ações no território, envolvendo os aspectos individuais, familiares, sociais através de ações
intersetoriais. Finalmente, apresenta outras estratégias viáveis para o cuidado aos usuários de álcool e/ou
outras drogas como a Entrevista Motivacional e a Intervenção Breve.
Para falar no cuidado às pessoas que fazem uso abusivo de álcool e/
ou outras drogas, devemos ter uma compreensão do que são essas substâncias e que efeitos elas provocam na vida e no organismo do usuário.
O uso de substâncias psicoativas, histórica e culturalmente, está relacionado a aspectos religiosos, mágicos, medicinais e à busca de prazer,
dentre outros. Mais recentemente, acompanhando a evolução da sociedade
de consumo, entretanto, essas drogas passaram a fazer parte do mundo da
produção e comércio. Esse fato trouxe consequências importantes para a
história da humanidade e o uso de drogas passou a acompanhar o ritmo
consumista atual.
Vínculo forte com a substância que interfere nas outras relações. Inclui a ideia
de uso em excesso, a noção de descomedimento.
Nem sempre o uso indevido
é um abuso. Por exemplo:
um medicamento tomado
erroneamente, a automedicação, mesmo sem excesso, bem como uma dose
moderada e até esporádica
de álcool, mas durante um
tratamento com o qual não
seja compatível, constituem
uso indevido.
Fonte: http://www.adroga.
casadia.org/glossario/index-A.htm
O ser humano é induzido ao consumo, principalmente pela mídia, visto que os
meios de comunicação se apresentam como poderosa estratégia de repasse de mensagens
para um público constituído por adultos, adolescentes e até mesmo crianças. Divulgam e
reforçam ideais de consumo e construção de imagem associadas à imposição de valores
geralmente relacionados ao bem estar, beleza, à sexualidade, ao esporte, poder e outros,
atrelando o consumo dessas substâncias a um determinado padrão de vida aceitável à
sociedade, a exemplo de propagandas de cigarros e bebidas alcoólicas.
ATIVIDADE 16
Façam um levantamento sobre quais propagandas de drogas lícitas vocês recordam de ter visto veicular nos meios de comunicação. Discutam em grupo
e anote em seu caderno quais as consequências da influência dos meios de
comunicação sobre as pessoas.
Existem drogas consideradas lícitas e outras ilícitas. A ilegalidade de algumas drogas
está ligada a uma construção social definida por interesses econômicos e culturais. Um exemplo disso é que, no século XIX, o ópio era utilizado nos melhores salões europeus e nos Estados
Unidos era consumido em ocasiões sociais como o charuto e o vinho.
De modo geral, as drogas são usualmente relacionadas com ilegalidade e por isso muitas
vezes o álcool e o cigarro são tratados como se não pertencessem a esta categoria. Essas substâncias são responsáveis por um alto índice de mortalidade, embora para o senso comum as
drogas ilícitas sejam mais nocivas.
São consideradas “drogas” ou substâncias psicoativas aquelas que alteram o funciona-
Chamamos de drogas depressoras aquelas que, quando utilizadas, deixam a pessoa
“desligada” ou alheia ao que se passa ao seu redor, afetando os reflexos e a coordenação motora. Alguns exemplos dessas são: o álcool, os sedativos, os medicamentos derivados do ópio
e os solventes.
As drogas perturbadoras ou alucinógenas fazem com que a pessoa veja coisas diferentes
das reais, ou seja, causam alucinações. Dentre elas estão a maconha, o LSD e certos cogumelos.
As drogas estimulantes causam sensações de euforia, deixando a pessoa ‘’agitada’’,
“ligada”, ‘’elétrica’’, reduzem a fome e o sono. São drogas estimulantes: a nicotina, a cocaína e seus derivados, dentre eles o crack, e as anfetaminas.
O Cuidado
Atenção
aoPsicossocial
Usuário de Álcool
no Estado
e Outras
de Sergipe
Drogas
mento do Sistema Nervoso Central (SNC), afetando o humor, o nível de percepção e o comportamento, causando prejuízos à saúde ou à vida pelo uso abusivo. Elas são divididas em:
depressoras, estimulantes e perturbadoras do SNC.
No meio do caminho há uma pedra...
No início da década de 80, pesquisadores americanos apresentaram uma nova forma
de uso de cocaína através da inalação do vapor expelido da queima de pedras, fabricadas a
partir da pasta base da cocaína combinada com bicarbonato de sódio, provocando efeitos
estimulantes e muito prazerosos. O início de ação era rápido, porém fugaz, e os usuários
descreviam uma vontade quase incontrolável de usar a droga novamente - fissura (KESSLER; PECHANSKY, 2008).
Curiosidades Birutas
A cocaína em pedra (crack) quando queimada em um
cachimbo de vidro ou outro recipiente, produzia um ruído de
estalo, tendo sido, por isso, chamada de crack (KESSLER e PECHANSKY, 2008, p.96).
Com o decorrer do tempo o poder de dependência desta droga foi sendo confirmado, porém isso não aconteceu com relação à sua letalidade. No Brasil, a história do crack
seguiu uma trajetória parecida, porém com 10 anos de atraso em relação ao hemisfério
norte. A partir de 2000 houve um maior e crescente interesse por parte da sociedade brasileira sobre o tema Crack: foram elaboradas várias pesquisas nesta área a fim de traçar o
perfil e o comportamento destes usuários de drogas.
“Em função do maior custo e da dificuldade de portar os cachimbos, os usuários
brasileiros criativamente começaram a fumar através do uso de latas de alumínio furadas e com o auxílio de cinzas de cigarro, que aumentam a combustão” (KESSLER; PECHANSKY, 2008, p. 97). Com isso, há um aumento do risco de queimaduras e rachaduras
labiais e, consequentemente a vulnerabilidade a diversas doenças transmitidas por esta via.
73
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
No momento atual, estudos pontuais sugerem haver realmente um aumento no seu
consumo. A mídia brasileira tem relatado casos de uso de crack também nas classes média
e alta, porém faltam evidências científicas de que esse índice seja alarmante.
UTILIDADE PÚBLICA
Dois pesquisadores, Hartman & Gollub, em 1999 (apud KESSLER e PECHANSKY,
2008), analisaram reportagens publicadas em jornais americanos sobre a “epidemia do crack” e concluíram que estas eram sensacionalistas por não ter embasamento científico e
teriam ocasionado um desvio de foco das autoridades sobre outros problemas sociais mais
relevantes.
O que chama a atenção acerca do crescimento do consumo desta droga é o impacto
que provoca na vida destes usuários no que diz respeito à sua condição social, física e
mental.
A relação entre uso de crack e mortalidade não é direta. O índice de mortalidade
entre usuários é maior devido a complicações associadas, tais como elementos
de tráfico, disputa entre pontos de venda, enfrentamentos com a polícia do que
pelo dano causado diretamente pela droga em si (KESSLER; PECHANSKY,
2008, p. 97).
74
O tratamento da dependência de crack e de outras drogas será abordado mais à frente.
Uma explicação para o aumento do consumo de drogas...
Uma das explicações para o aumento do consumo de drogas está na queda de valores modernos: ética, solidariedade, fraternidade, razão, etc. O momento atual, denominado Pós-modernidade, carrega consigo a marca do capitalismo industrial e influencia
constantemente os aspectos culturais, transformando nossos valores éticos, morais, nossas
referências e tradições. A sociedade tem se tornado cada vez mais consumista e os modelos culturais estão sendo substituídos pela padronização absoluta do desejo, tornando a
subjetividade dos indivíduos cada vez mais esvaziada de sentidos próprios.
Estamos vivendo um momento de passagem do “Ser” para o “Ter”, pois cada vez
mais as pessoas buscam meios de aumentar o consumo para o alcance de um prazer “imediato” para se sentirem valorizadas pelo que elas têm e não pelo que são. É neste contexto
capitalista, de busca incessante de formas de se obter prazer e sentido na vida, que muitas
pessoas iniciam o uso de drogas.
Qual o grande problema que envolve o uso de drogas?
O problema está no uso nocivo que provoca prejuízos, e cria comprometimento na
vida diária do usuário, impedindo o desenvolvimento de suas atividades sociais, educati-
Diante da gravidade deste problema, tornou-se imprescindível a construção de uma
política de saúde pública capaz de compreender a singularidade e a diversidade de demandas dos usuários, e que tivesse como foco principal a defesa da vida.
A repressão e o isolamento por si só não foram suficientes na busca por soluções
para os problemas gerados pelo uso nocivo. As políticas de repressão às drogas além de
não serem efetivas para minimizar os problemas de saúde e sociais, colaboram muito para
o surgimento de novos fenômenos, como é o caso de processo de marginalização social a
que os usuários de substâncias ilícitas estiveram e estão submetidos.
Modelo de atenção a usuários de drogas
O Cuidado
Atenção
aoPsicossocial
Usuário de Álcool
no Estado
e Outras
de Sergipe
Drogas
vas e relacionais, de cuidados pessoais, causando danos à saúde.
Com base no que dissemos anteriormente, o Ministério da Saúde adotou como estratégia a prevenção, o tratamento e a reabilitação através de: estratégia de Redução de Danos
(RD), implantação de CAPS (CAPS álcool e outras drogas, CAPS III, CAPS infanto-juvenil)
e implantação de serviços hospitalares de referência em álcool e outras drogas (SHR-ad).
Como vimos anteriormente, a explicação para o consumo de drogas tem várias faces,
não somente a biológica/orgânica. As ações intersetoriais são fundamentais uma vez que
é necessária a ampliação do olhar para o usuário que chega ao serviço ou que é abordado
na rua. Existem drogas ilícitas que são abusadas, mas também há abuso de drogas lícitas
e, portanto, olhar o tratamento somente sob este viés é reduzir a problemática e simplificar
a atuação. Devemos lembrar que nem todo usuário de droga é criminoso.
O foco das abordagens deve ser o respeito aos direitos humanos, a motivação e a reabilitação psicossocial, envolvendo aspectos individuais, familiares e sociais, voltado para
os problemas mais graves associados aos usuários, como problemas psiquiátricos, legais e
de emprego. A rede familiar e social tem um papel importante na adesão ao tratamento,
devido à baixa motivação dos usuários, e no acompanhamento que, no geral, é de longo
prazo.
Redução de Danos
A Redução de Danos-RD tem como princípio amenizar os prejuízos sofridos pelo
usuário de drogas, através da intervenção sobre situações de risco associadas ao consumo
das substâncias psicoativas. A questão da não exigência de abstinência a priori, proposta
pela RD, traz para o indivíduo a possibilidade de fazer escolhas num exercício de autonomia que o leva a refletir responsavelmente sobre o seu uso, ou seja, a partir da tomada de
consciência da sua relação com a(s) substância(s).
75
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
ATIVIDADE 17
Utilizando a dinâmica do júri simulado, dividam-se em dois grupos para debater sobre a seguinte questão: para você, o usuário de álcool ou outras drogas
pode fazer escolhas, inclusive sobre usar ou não drogas? Os grupos devem
defender posições antagônicas.
A ideia da redução de danos está relacionada com a aceitação ou reconhecimento
de que hoje vivemos numa sociedade com drogas. Embora a ação em algumas instâncias
públicas, e de alguns grupos religiosos, esteja voltada para pensar numa sociedade sem
drogas, a realidade mostra que elas estão presentes nos diversos níveis sociais. É o reconhecimento desse fato e da dificuldade da interrupção do consumo de drogas por algumas pessoas que desenvolveram dependência que nos ajuda a pensar em saídas viáveis.
A redução de danos se apoia nessas ideias e no respeito ao sujeito em sua condição de
usuário com todas as dificuldades que envolvem a decisão de parar o uso.
A Redução de Danos traz uma nova orientação, levando em consideração a história
de vida de cada um. A estratégia é voltada para o autocuidado imprescindível para diminuição da vulnerabilidade frente à exposição às situações de risco, a partir do conhecimento sobre o assunto por parte dos sujeitos.
76
Curiosidades Birutas
Você sabia que a estratégia de Redução de Danos teve
início na década de 90, época da disseminação da AIDS no
mundo, com distribuição de seringas e preservativos entre
usuários de drogas injetáveis?
Na história “Quem cuida de Da Lua?”, mencionada no capítulo anterior, Joaquim é
usuário de álcool, além de possuir certo comprometimento mental. Podemos perceber que
ele se encontra em situação de vulnerabilidade. Porém possui uma rede social que, mesmo
sem saber, desenvolvia estratégias de redução de danos quando, por exemplo, procurava
mantê-lo alimentado, tornando-o mais forte fisicamente e menos suscetível a doenças, ou
quando, através do agente comunitário, acionava outros dispositivos de ajuda.
Na história de Joaquim, seus irmãos apesar de terem vivenciado as mesmas adversidades que ele, conseguiram superá-las. Isso demonstra que os indivíduos possuem
diferentes capacidades de enfrentamentos dos percalços e dores que sofrem em suas histórias de vida. Vários fatores, de diversas naturezas, podem contribuir ou prejudicar a
ampliação dessa capacidade: biológica, psicológica, social, cultural, familiar, entre outras.
A essa capacidade denominamos de resiliência.
A natureza da relação terapêutica, que deve estar presente na intervenção de um
equipamento de saúde mental, precisa permitir escolhas do usuário a partir da reflexão
dos riscos e danos que porventura lhe cause o uso abusivo de substâncias psicoativas. A
produção da autonomia do sujeito faz emergir a percepção do “colocar-se em risco”, da
relação que o sujeito tem com a droga num contexto histórico de vida.
Essas intervenções podem ser realizadas no território, junto ao usuário, na sua “roda”
de amigos, nas unidades de saúde ou em qualquer lugar, tendo como base a discussão de
estratégias voltadas para a diminuição de riscos relacionados ao uso.
Na estratégia de Redução de Danos, os agentes de prevenção, chamados Redutores
de Danos, geralmente são escolhidos pela comunidade, podendo ser um usuário e/ou ex-usuário de drogas ou qualquer outra pessoa que tenha confiança ou vínculo com o usuário. Terão o papel de passar informações que lhe possibilitem visualizar novos modos de
se relacionar com a droga, tendo mais consciência e responsabilidade pela saúde e pela
sua própria vida.
O Redutor de Danos pode ainda passar mensagens de autocuidado, distribuir Kits
de RD contendo insumos/instrumentos de prevenção. Além disto, os Redutores incentivam o usuário a buscar ajuda em algum serviço de saúde como o CAPS, Centros de
Saúde, etc.
UTILIDADE PÚBLICA
Mesmo utilizando a estratégia de redução de danos como opção privilegiada para a
produção de cuidado no serviço, outras estratégias podem ser utilizadas como a intervenção
breve e a entrevista motivacional. Sempre que possível, deve-se estimular a ampliação da
autonomia e da autoconscientização sobre o abuso ou dependência da droga, lembrando
porém que é o desejo do usuário que irá prevalecer.
Que outras estratégias podem ser somadas à redução de danos no cuidado ao usuário?
Uma delas é a Intervenção Breve. Estratégia de atendimento com tempo limitado,
cujo foco é a mudança de comportamento do usuário. Ela acontece através de intervenções
bem estruturadas, objetivando o desenvolvimento da autonomia e da capacidade do usuário em assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas.
A intervenção breve pode ser utilizada por qualquer profissional de saúde com usuários de álcool e outras drogas, durando desde 5 minutos, na forma de orientação breve,
O Cuidado
Atenção
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Usuário de Álcool
no Estado
e Outras
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Drogas
A Redução de Danos, quando utilizada como estratégia de cuidado, possibilita aos
envolvidos - usuários e profissionais - a realização de acordos, a partir da aceitação do
sujeito, respeitando seus desejos e demandas, não negando a existência do consumo, fa
cilitando com isso o vínculo e estabelecendo uma relação de confiança. Nesta interação,
é possível identificar os fatores de proteção psicológicos, ambientais, relacionais, sociais,
dentre outros que podem ser explorados para ampliar a resiliência.
77
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
até 15 a 30 minutos. Por essa razão, ela deve ser focal (focando na problemática principal)
e objetiva.
Porém, como motivar o usuário a mudar seu comportamento? A Entrevista Motivacional é um meio particular de ajudar o usuário a reconhecer e fazer algo a respeito de
seus problemas e/ou potenciais, tendo como objetivo resolver a ambivalência nas pessoas,
colocá-las em movimento no caminho para a mudança.
Para algumas pessoas, o impulso motivacional breve é tudo o que elas precisam para
que seja efetivada uma mudança duradoura. Para outras, ela pode representar apenas
uma intervenção prévia ou inicial para o tratamento.
Na entrevista motivacional a responsabilidade pela mudança é deixada para o indivíduo, ou seja, o profissional não deve assumir um papel autoritário, evitando posturas do
tipo: “Eu sou especialista e vou explicar-lhe como deve viver sua vida”. Da mesma forma,
o profissional deve entender que o indivíduo é livre para aceitar ou não os seus conselhos.
Suas estratégias são mais persuasivas do que coercitivas e mais encorajadoras do
que argumentativas, buscando-se criar uma atmosfera positiva que conduza o indivíduo à
mudança, aumentando a motivação intrínseca do usuário, pois quando a proposta é bem
aplicada os argumentos para a mudança são apresentados em maior parte pelo usuário do
que pelo profissional.
78
A entrevista motivacional apresenta 05 princípios estruturantes, como podemos ver
a seguir:
1. Expressar empatia: significa aceitar as pessoas como elas são, compreendendo seus
sentimentos e suas perspectivas sem julgar, criticar e culpar. Tal atitude acaba libertando
as pessoas para a mudança, além de criar vínculo e favorecer a autoestima do usuário. Um
profissional empático compreende e responde às perspectivas do usuário, entendendo a
ambivalência como um processo normal, da experiência humana e da mudança;
2. Desenvolver a discrepância: o profissional deve criar e ampliar no usuário uma
discrepância entre o comportamento presente e as metas mais amplas, ou seja, desenvolver uma divergência entre onde se está e onde se quer chegar. Quando um comportamento é visto como conflitante, com metas pessoais importantes, como, por exemplo, o resgate
da sua própria saúde, o seu sucesso, a felicidade da família, etc. é provável que a mudança
aconteça, pois o usuário pode ser confrontado por uma realidade desagradável sobre si e
isso instaurar uma mudança. Um evento da vida muda a percepção de um hábito;
3. Evitar a argumentação: o profissional deve evitar argumentações e confrontos diretos, pois o que menos se espera é a imposição da ideia de que o usuário tem um problema e que precisa mudar, enquanto o mesmo não reconhece esta necessidade;
4. Acompanhar a resistência: muitos usuários podem se mostrar resistentes a sugestões e propostas de mudanças e o profissional deve entender que o usuário não é um
adversário a ser derrotado e que a resolução dos seus problemas é uma decisão dele e não
sua. Devemos entender que a ambivalência e a resistência para a mudança de comporta-
5. Promover a autoeficácia: a autoeficácia refere-se à crença de uma pessoa em sua
capacidade de realizar e ter sucesso em uma tarefa específica, através da utilização de
várias mensagens. O profissional pode mostrar ao usuário que ele pode e deve fazer mudanças na sua vida e que ninguém pode fazer isto por ele. Para que isto aconteça, ele deve
sempre que necessário encorajá-lo e estimulá-lo em cada nova etapa vencida.
Curiosidades Birutas
O material didático do curso SUPERA (Sistema para Detecção
do Uso Abusivo e Dependência de Substâncias Psicoativas: Encaminhamento, Intervenção Breve, Reinserção Social e Acompanhamento)
da Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) traz algumas dicas sobre uma intervenção realizada de forma adequada:
O Cuidado
Atenção
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Usuário de Álcool
no Estado
e Outras
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Drogas
mento são normais em todas as pessoas e nossa postura como profissional de saúde deve
ser a de orientar o usuário a considerar novas informações e alternativas em relação ao uso
da substância;
Evite rótulos e jargões, como: alcoólatra, maconheiro, drogado
etc., pois isto só intimida e envergonha o usuário, dificultando o estabelecimento do vínculo necessário para uma boa intervenção;
Procure fazer perguntas abertas, como: “fale mais sobre seu consumo de maconha ...”
Procure fazer sempre uma escuta reflexiva que é um modo de demonstrar o entendimento do que o usuário lhe diz. Por exemplo: ”você
está querendo me dizer que o seu consumo está causando problemas
em seu trabalho?” ou “Se eu entendi bem, você disse que costuma beber grandes quantidades quando está com seus amigos de trabalho ...”.
Isto evita que o usuário negue alguma afirmação já feita.
Preste atenção à comunicação não verbal do usuário, ou seja, se
ele parece agitado, inquieto, nervoso etc.
Fonte: BRASIL, 2006
A motivação é um processo dinâmico. É um estado de prontidão ou disposição para
mudança que pode variar de tempos em tempos ou de uma situação para outra. É um estado
interno, mas pode ser influenciado por fatores externos.
Dois estudiosos, Prochaska & DiClemente, estabeleceram a existência de estágios de
mudança que nos permitem avaliar o estado motivacional do usuário, ou seja, o quanto ele
está disposto a mudar seu comportamento sobre o uso da droga ou seu estilo de vida. São eles:
• Pré-contemplação: neste estágio encontram-se as pessoas que não consideram que o
uso de alguma substância lhe traz algum problema. O usuário apresenta pouca ou nenhuma
79
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
preocupação com os problemas associados ao uso de drogas ou desejo de modificar comportamentos. Nesta fase é possível auxiliá-lo fornecendo-lhe informações e encorajando-o a
refletir sobre os riscos, fazendo-o pensar na possibilidade de diminuição ou interrupção no
uso;
• Contemplação: o usuário encontra-se na fase da ambivalência, pois ele tanto considera a necessidade de mudar seu comportamento como ele a rejeita também. Podemos
trabalhar a ambivalência fazendo com que o usuário fale sobre as vantagens e desvantagens do uso, podendo ser melhor trabalhadas quando escritas em um papel, saindo do
campo verbal para o campo visual do usuário;
• Preparação: o usuário apresenta preocupação, estando apto para modificar seus
comportamentos. Possui um plano de ação, embora não o coloque em prática. Assim, o
profissional pode ajudar o usuário a desenvolver este plano para a mudança, identificando as situações de risco juntamente com a pessoa e orientando-a sobre algumas estratégias
para enfrentar as possíveis dificuldades relacionadas à mudança de comportamento, devendo ser sempre incentivada e encorajada;
• Ação: o usuário coloca em prática os planos para modificar comportamentos, mesmo que tenha dificuldades de alcançar o objetivo desejado, a abstinência;
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• Manutenção: o usuário alcança os objetivos traçados, adquire novos comportamentos, novas atitudes e assume a responsabilidade pelo tratamento. Porém, sabemos que
a conquista de alguma mudança não garante que ela seja mantida, representando sempre
um desafio – manter a mudança e evitar a recaída. O profissional pode elogiar o sucesso
da mudança de comportamento, reforçando as estratégias para evitar as situações de risco
de recaída e, se for o caso, ajudando-o a recuperar-se quando ela acontecer.
Estes estágios de mudança devem ser identificados e significados pelos profissionais
por serem decisivos para o processo de elaboração das estratégias e resultados esperados,
desde a diminuição no uso até a abstinência.
ATIVIDADE 18
Construam em subgrupos um painel, para discussão em plenária, contendo estratégias de redução de danos e atividades que podem ser utilizadas no cuidado
aos usuários.
Vimos que o uso de substâncias psicoativas está relacionado
nos dias atuais aos ideais de consumo e do mercado, fazendo parte do
mundo da produção e do comércio.
Discutimos sobre a ilegalidade das drogas, percebendo que ela
está associada a interesses econômicos e culturais, sendo necessário
ampliarmos nosso olhar para o entendimento de que o abuso assim
como os prejuízos voltados para a saúde encontram-se não só nas
substâncias lícitas como também nas ilícitas.
O Cuidado
Atenção
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Usuário de Álcool
no Estado
e Outras
de Sergipe
Drogas
Este capítulo tratou do cuidado às pessoas que fazem uso abusivo de álcool e/ou outras drogas, fazendo uma compreensão do que
elas são, dos seus efeitos e do que elas representam no organismo e
na vida dos usuários.
Vimos que o problema no uso de drogas está no prejuízo causado na vida dos usuários, sendo este social, físico e mental e que para
tanto foi necessária a construção de uma política de saúde pública
pautada na singularidade dos sujeitos e na diversidade das demandas, tendo como foco a defesa da vida.
Estratégias de prevenção, tratamento e reabilitação foram adotadas através da Redução de Danos priorizando ações no território,
considerando os aspectos individuais, familiares e sociais através de
ações intersetoriais.
A partir da aceitação de que vivemos numa sociedade com drogas a estratégia de Redução de Danos está fundamentada no respeito aos desejos e demandas do sujeito como usuário, reconhecendo-os
como autônomos na decisão de parar o uso, facilitando desta forma o
vínculo e confiança do usuário junto ao profissional de saúde.
Por fim, apresentamos outras estratégias que podem ser usadas na produção do cuidado aos usuários de álcool e/ou outras drogas, como a Entrevista Motivacional e a Intervenção Breve.
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82
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Capítulo
9
O Cuidado à Criança e Adolescente
com Transtorno Mental e
Uso de Substâncias Psicoativas
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: este capítulo tem como objetivo discutir sobre o papel do CAPS no cuidado à criança e ao adolescente com transtorno mental e/ou que faz uso de substâncias psicoativas, considerando para tanto algumas
características determinantes no cuidado relacionadas ao desenvolvimento cognitivo, físico e motor, assim
como as que envolvem seus estímulos e relações de acordo com o meio social e familiar.
Vocês se lembram quando falamos de desinstitucionalização da loucura? Esse conceito é pertinente quando falamos da atenção à criança e ao adolescente com transtorno
mental e/ou uso abusivo de drogas, já que esse grupo também sofreu historicamente um
processo de institucionalização bem particular, alguns em decorrência do abandono familiar e social. A proposta da reforma psiquiátrica abre novas possibilidades quando se
pensa em desinstitucionalizar esse grupo ao desconstruir as formas enraizadas de lidar
com a loucura.
Desinstitucionalizar, como já foi discutido no capítulo III, vai além da substituição
de uma instituição fechada por outra que promova o cuidado em liberdade, e, exige um
deslocamento das práticas psiquiátricas para as práticas de cuidado na comunidade.
Quando pensamos no cuidado à criança e ao adolescente, imediatamente construímos a imagem de um ser vulnerável, dependente, sem voz, sem cidadania, visto através
do outro, o que traz para a nossa mente a idealização de uma instituição que dê conta de
todas as necessidades desse sujeito que sofre, o que fatalmente gera fracasso e frustração.
84
Devemos considerar que a criança é um ser dinâmico, que pensa de maneira diferente do adulto, pois ainda está no processo de formação de suas características físicas,
psíquicas e biológicas. Isso leva a crer que a institucionalização nesta faixa etária traz mais
prejuízos do que no adulto.
O desenvolvimento da criança acontece em vários aspectos simultaneamente. Em
se tratando do aspecto físico, as principais mudanças evolutivas vão ocorrendo de 0 aos 2
anos de idade, sendo resultado da evolução do desenvolvimento neurológico, influenciado por fatores genéticos e ambientais. A criança começa a perceber o mundo através dos
sentidos, sendo o primeiro contato através de sua relação com a mãe ou seus substitutos,
captando os estímulos e enviando-os ao córtex cerebral, e assim vai se modificando de
acordo com o seu desenvolvimento. Este processo pode ser moldado pelos estímulos externos percebidos pelos órgãos dos sentidos.
Já no aspecto cognitivo, a construção do conhecimento da criança
se dá através do resultado de uma interação entre ela e as informações
adquiridas com o meio social. Para Jean-Piaget (1983), essa construção
ocorre através de fases/estágios que vão moldando o desenvolvimento
do ser humano. Este pressupõe que as pessoas passam por mudanças
ordenadas e previsíveis.
Para ele o primeiro estágio acontece do 0 aos 18 meses, no qual a
criança começa a ter o controle motor e aprende sobre os objetos físicos que estão a sua volta, adquirindo o conhecimento por meio de suas
ações que são controladas por informações sensoriais. O passo posterior
é aquele em que a criança passa a não depender somente das suas sensações e movimentos. Ela vai desenvolvendo a sua capacidade simbólica, tendo como característica o egocentrismo, embora ainda não consiga
imaginar-se no lugar do outro, o mundo gira somente ao seu redor, ela
não consegue compreender que as coisas podem ser reversíveis.
O Transtorno do Déficit de
Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno
neurobiológico, de causas
genéticas, que aparece na
infância e freqüentemente
acompanha o indivíduo por
toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de
desatenção, inquietude e
impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção).
Jean Piaget foi um psicólogo suíço com grande reconhecimento no estudo do
desenvolvimento cognitivo.
Inicialmente, estudou biologia na Suíça, mais tarde
dedicou-se às áreas da
Psicologia, Epistemologia
e Educação. Lecionou no
curso de psicologia da Universidade de Genebra de
1929 a 1954. Sua revolução epistemológica o tornou
mundialmente reconhecido.
Piaget escreveu mais de
cinqüenta livros e centenas
de artigos ao longo de sua
vida. Fonte: PIAGET, Jean,
1896-1980 (Coleção: Os
Pensadores).
Por volta dos 7 aos 11 anos esta criança começa a perceber os acontecimentos, passa
a ver o todo em diversos ângulos.
Por volta dos 12 anos de idade, a criança começa a raciocinar sobre todas as coisas,
inclusive sobre aquelas nas quais não acredita. Para Piaget a inteligência vai se desenvolvendo a partir da maneira como o sujeito interage com a realidade, passando a organizar
seus conhecimentos visando sua adaptação.
Winnicott (1989), que desenvolveu a teoria do Desenvolvimento Emocional disse
que é na primeira infância que acontece a base da nossa vida emocional e a ênfase está na
relação mãe/bebê. De acordo com o seu pensamento, a criança quando nasce apresenta-se
indefesa, desintegrada, percebendo os estímulos externos de forma desorganizada, necessitando de um suporte adequado para um bom desenvolvimento e esta tarefa é exercida
pela figura materna ou os seus substitutos.
Com o desenvolvimento satisfatório, a criança passa então a atingir um esquema
corporal, diferenciando-se do outro, percebendo o mundo separado dela. Daí então ela
começa a buscar uma adaptação à realidade, que se dá gradativamente através da capacidade de aceitar o fracasso e tolerar a frustração que vem a partir de situações em que a
criança ouve sim e/ou não na medida certa. É com este processo que ela começa a compreender a realidade e, na conclusão deste, a criança passa a integrar as imagens que tem de
sua mãe e do mundo. O cuidado com essa fase é fundamental para prevenir a instalação
de quadros psicopatológicos.
O Cuidado à Criança e Adolescente
Atenção Psicossocial
com Transtorno
no Estado
Mental edeUso
Sergipe
de Substâncias Psicoativas
Atrasos motores podem estar associados a prejuízos de ordem psicológica e social, como a baixa autoestima, hiperatividade, timidez, alteração de conduta, dificultando sua socialização e seu desempenho escolar. O desenvolvimento motor deficitário pode ter inúmeras causas, a
exemplo de fatores neurológicos, deficiência no controle dos esfíncteres,
problemas no parto, entre outros.
85
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
A criança deixa gravada em sua memória, de maneira a não mais esquecer, todas as
experiências por ela vivenciadas. Assim, quando em processo de novas conquistas ela irá
buscar registros das suas vivências o que a auxilia a entender e reter algo novo. Partindo
deste princípio, as experiências negativas, como o abandono, a violência, entre outras,
ficam registrados em sua memória, o que fará com que ela sempre que passe por experiências semelhantes lance mão de respostas para a sua sobrevivência.
Quando a criança passa a se relacionar com outras pessoas, a explorar o mundo ao
seu redor, ela começa a entrar em contato com as normas, censuras ou aprovação de suas
ações, percebendo a diferença entre o não e o sim, desenvolvendo iniciativas e experimentando a pouca ou baixa culpa. Seguidamente, com a sua maturação cognitiva, esta criança
passa a ir à escola e começa a interagir mais com o meio, entrando num período produtivo,
caso tenha conseguido experimentar e deixar registrado em sua memória as relações de
confiança, de autonomia, de iniciativa.
86
Erik Erickson foi um psiquiatra
Erickson (1984) entende que a personalidade se consolida na ado- responsável pela elaboração
lescência. Nesta fase há a procura de algo mais, há crises, indecisões e da Teoria do Desenvolvimento
Psicossocial.
conflitos. É o período onde o seu corpo começa a sofrer alterações físicas,
intelectuais e afetivas, fazendo com que ele comece a se habituar à sua nova imagem, construindo uma nova percepção de mundo. É nesse momento que a criança se transforma em
adolescente, fase em que surgem as suas necessidades sexuais e percebe a importância
de discutir assuntos sociais que interferem no seu andar na vida, a exemplo das amizades, afetividades, ideologias políticas, religiosas, entre outras. Nesta fase a personalidade
apresenta uma confusão de identidade, quando as suas expectativas, a de seus pares e da
família entram em conflito.
Como vimos até agora, a criança e o adolescente estão em constante transformação,
necessitando de suporte em diversas áreas, de maneira a proporcionar um bom desempenho em seu crescimento.
Aqueles que apresentam um transtorno mental necessitam de ações intersetoriais
com os equipamentos de educação, de proteção integral e inclusão que assegurem o seu
desenvolvimento. A relação entre esses setores deve estar configurada em uma rede de
cuidado e corresponsabilização.
O território, tema discutido no capítulo 7, amplia a noção de cuidado quando se fala
da criança ou do adolescente por se constituir num espaço de experiência de cada sujeito.
Esse território engloba a casa, a escola, a praça, a rua, a igreja, a casa dos colegas, as quadras de esporte, a unidade de saúde, etc.
Sendo assim, o CAPS deve ter um cuidado redobrado no sentido de ser um serviço que busque permanentemente articulações com estas redes e instituições, para assim
assegurar uma prática produtora de autonomia, não devendo, portanto, fechar-se em si
mesmo.
A assistência a crianças e adolescentes traz algumas especificidades, considerando
que este sujeito está em fase de formação, no que se refere à abordagem. No acolhimento,
por exemplo, é importante não só ouvir a família, mas principalmente este sujeito, reconhecendo o sofrimento do qual se queixa, os pontos de vulnerabilidade e as propostas
que tem para a sua vida, e, consequentemente, interagindo com a sua individualidade, ao
mesmo tempo em que estamos permitindo que expresse a sua maneira singular de ser e
de fazer escolhas.
Quando propomos o cuidado à criança e ao adolescente devemos ter em nosso cardápio de ofertas atividades que proporcionem, dentre outras coisas, a descoberta de formas de se relacionar com o mundo, o reconhecimento do seu próprio corpo, o comprometimento dos responsáveis (pais, familiares, conselho tutelar, ministério público, juizado,
abrigos, etc) buscando a melhoria das relações sociais.
As situações que envolvem crianças e adolescentes com transtornos mentais são classificadas como retardo leve, moderado ou grave, dificuldade de aprendizagem, transtornos psicóticos, autismo, hiperatividade, déficit de atenção e uso abusivo de substâncias
psicoativas, sendo este mais comum nos adolescentes. As equipes devem estar atentas no
acolhimento à gravidade apresentada em cada caso considerando o nível de comprome-
O Cuidado à Criança e Adolescente
Atenção Psicossocial
com Transtorno
no Estado
Mental edeUso
Sergipe
de Substâncias Psicoativas
O cuidado em rede é indispensável e pode acontecer de várias formas, utilizando-se de outros serviços, ou até mesmo do atendimento compartilhado, aproveitando este
momento para desconstruir as situações em que o usuário é visto somente pelo transtorno
mental que possui.
87
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
timento de cada usuário, sabendo que eles podem ou devem ser acompanhados na rede
intersetorial e de saúde.
UTILIDADE PÚBLICA
Você sabia que, segundo a Associação Americana de Deficiência Mental, AAMD, a
deficiência mental se caracteriza por registrar um funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média, com limitações associadas a duas ou mais áreas da conduta
adaptativa ou capacidade do indivíduo em responder adequadamente às demandas da sociedade, ou seja, é uma alteração de fundo orgânico, podendo afetar em vários graus, sendo
conhecida como retardo mental leve, moderado, severo.
A doença mental, por sua vez, é a condição em que se encontra o indivíduo. Ela pode
não ser permanente, podendo através de atividades de reabilitação levar o indivíduo a apresentar avanços na interação social, na comunicação, no desenvolvimento das habilidades de
vida diária, entre outros.
Devemos entender que a deficiência mental, ou a doença mental, não é a identidade
do sujeito, não limita suas potencialidades. Isto é, se bem estimulada a pessoa pode desenvolver as habilidades perdidas ou não adquiridas. Ao entendermos a diferença entre doença
e deficiência mental e identificarmos a gravidade e o grau de comprometimento que se manifestam, podemos ter maior clareza das intervenções possíveis.
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Aos CAPS cabe, em geral, assistir usuários com transtornos psicóticos, autismo, vítimas de violência, com transtorno de conduta grave e/ou que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas. Muitas demandas que aparecem nos serviços, tais como dificuldades
de aprendizagem, não são demandas para o cuidado em CAPS, porém este tem a responsabilidade de, através do Apoio Matricial já visto no capítulo VII, e de outras ações de articulação em rede, discutir com os outros equipamentos a fim de desconstruir a demanda
de tratamento psiquiátrico.
ATIVIDADE 19
Augusto, 15 anos, mora com seus pais, dona Clara e Sr. Pedro, num bairro periférico
de sua cidade. Há alguns meses, Guto, como é chamado pelos familiares, vem
se comportando de forma muito diferente da usual. Chega em casa muito
tarde, tem sido agressivo com sua mãe, pede dinheiro sempre ao seu pai e
quando este não tem, Guto mostra-se muito aborrecido. Na semana passada,
a professora informou à sua mãe que o garoto tem faltado às aulas e foi visto usando
drogas na esquina da escola com um grupo de colegas, apesar de Guto dizer aos pais
que vai para a escola ao sair de casa. Hoje, após contar esta história para a agente de saúde, dona
Clara recebeu a orientação de que deveria levar seu filho ao CAPS ou à Unidade Básica de Saúde.
Discutam o caso em subgrupo e construam um PTS para Guto.
Discussão de caso para confecção de PTS.
ATIVIDADE 20
Duas Revelações de Santa Teresa (Jogo do Teatro do Oprimido)
Em duplas, os participantes trabalharão em cima de um mesmo tema, tendo que definir papéis:
pai ou mãe e filho ou filha, porém, quem representar a figura do pai ou da mãe poderá fazê-lo independentemente do sexo, mas para o personagem do filho ou filha deve haver correspondência com o sexo
do participante.
A cena acontece na casa da família. Em seguida, é necessário que as duplas definam um local da
casa para o encontro dos dois personagens, bem como a idade de cada um, sendo que os filhos devem
ser maiores de 12 anos.
Para iniciar, um dos integrantes da dupla deve estar no local do encontro e o outro deverá chegar
a este local, vindo da rua ou de outro cômodo. Separadamente, iniciam-se monólogos interiores dos
personagens, cada um no espaço em que está, e ao comando do facilitador as duplas se encontram e
começam a cena, criando um diálogo. A um novo comando um dos integrantes da dupla faz a 1ª revelação de Santa Teresa. Essa revelação consiste em criar um fato para ser revelado que seja capaz de abalar
a relação naquele momento. A dupla continua o diálogo a partir da revelação. Após algum tempo, o
facilitador dá o comando para a 2ª revelação. Necessariamente, cada um dos personagens deve fazer
uma das revelações. No terceiro comando a cena é finalizada e um dos integrantes necessariamente
deve deixar a cena.
O Cuidado à Criança e Adolescente
Atenção Psicossocial
com Transtorno
no Estado
Mental edeUso
Sergipe
de Substâncias Psicoativas
Como podemos observar o cuidado à criança e ao adolescente não se diferencia, no
que se refere às tecnologias utilizadas da assistência ao adulto com transtorno mental ou
que faz uso de substâncias psicoativas. Sua diferença está nas relações, já que não se deve
esquecer que o sujeito está em formação, precisando de apoio para passar pelo período
de crescimento, fase que é permeada de particularidades. Podemos então compreender
que o profissional é a ponte entre a situação e o território em que o usuário se encontra e a
ampliação das possibilidades de ser e caminhar no mundo.
89
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Durante a leitura deste capítulo, percebemos que a Reforma Psiquiátrica proporcionou mudanças no modelo de assistência às pessoas com
transtorno mental e que fazem uso de substâncias
psicoativas, fazendo parte também neste processo
o cuidado à criança e ao adolescente.
Discutimos que, também nesta fase, tendemos a tutelar as pessoas por acharmos que tanto a
criança como o adolescente são vulneráveis e dependentes. Porém, percebemos que esta fase é muito dinâmica, pois, diferente do adulto, encontra-se
em processo de formação cognitiva, física e motora.
Vimos que o desenvolvimento da criança se
dá a partir da sua interação com o meio no qual se
insere. A partir do ensinamento de alguns autores
pudemos aprender como se caracterizam as fases
de seu desenvolvimento biológico e a constituição
da sua personalidade individual até chegar à adolescência
90
Por fim, percebemos o papel de fundamental
importância desenvolvido pelo CAPS na atuação
com a família, na relação com as redes e intersetoriais que assegurem o seu cuidado e desenvolvimento no território, sendo relevante observar
as especificidades no que se refere à abordagem,
considerando que se trata de um sujeito em formação, tendo em vista seu sofrimento, seus pontos de
vulnerabilidade e permitindo que ele expresse singularmente a sua maneira de ser e fazer escolhas.
Capítulo
10
E Agora que Eu Tô Fora, o que
Vai Ser de Mim? – A Atenção no
Território aos Usuários de Longo
Período Institucionalizado
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Ementa: o último capítulo do livro tem como finalidade fazer uma retomada dos conteúdos trabalhados nos
capítulos anteriores enfatizando o cuidado em liberdade a usuários com transtornos mentais graves, bem
como àqueles usuários que vem de longo período institucionalizados.
Programa Papo Cabeça
Encerrando a Programação da Rádio Biruta, o programa Papo
Cabeça traz para vocês o depoimento da experiência de pessoas que vivenciaram o antes e o depois da mudança de modelo
trazida pela Reforma Psiquiátrica.
Faaaaaaaaaaaaaala povo!
Rádio Biruta: os serviços substitutivos surgiram com o objetivo claro de desconstruir o
processo de exclusão a que foram submetidas, historicamente, as pessoas com transtorno mental. Na experiência de vocês, quais as mudanças que ocorreram na sua vida com
a implantação dos CAPS em Aracaju?
Edivaldo: antes do CAPS “eu estava solto”. Após o CAPS passei a ter acompanhamento,
melhorei muito na vida, passei a ter certo controle sobre o álcool e me beneficio da avaliação e acompanhamento médico. Eu não tinha acompanhamento, a bebida dominava.
Ainda faço uso de bebida alcoólica, mas consigo controlar. Antes não tinha conhecimento
sobre a existência de ajuda para o meu problema, o CAPS está me ajudando. Estou conseguindo retomar a vida profissional. Havia perdido o emprego porque não conseguia
controlar o uso. Já tive dois convites para voltar a trabalhar e estou bem animado.
Wellington Barreto
92
Jorge: mudou muito. Quando não conhecia o CAPS o vício do álcool era muito pesado,
não sabia controlar. Hoje com o CAPS aprendi a controlar mais e não recair tanto.
Cristiano: mudou totalmente. Ao classificar o meu diagnóstico foi possível utilizar os sintomas a meu favor, passei a ser mais valorizado, sou útil, aprendi a ser uma pessoa plena.
Trabalhei 03 anos, aprendi a saber o que quero na vida e tenho uma vida produtiva. A
ajuda dos outros usuários e familiares foi muito importante pela troca de experiência.
Patrícia: o tratamento é humanizado. Somos vistos como pessoa, não como um objeto estatístico. Passei a ter tratamento não só com o psiquiatra, mas com toda uma equipe técnica
capacitada. Foi e continua sendo importante em minha vida.
Rádio Biruta: vocês já passaram por internação em Hospital Psiquiátrico? Para quem
passou pelas duas experiências qual a avaliação das diferenças entre as duas formas
de cuidado?
Patrícia: não tem comparação, fui internada em 2003, já fazia tratamento desde 1999. Na
internação você é tratado como número, não tem diferença, todo mundo é igual. Quem faz
uso de drogas, álcool, com quem tem sofrimento psíquico, não tem diferença no tratamento,
é uma verdadeira bagunça. Você acaba sendo violentado pelos outros, vê violência física de
auxiliar de enfermagem nas famosas contenções; é agredida por outros pacientes, vive no
cadeado como cachorrinho que tem horário para sair, para tomar banho de sol. O horário da
refeição era uma agonia, as canecas eram de uso coletivo. Você toma remédio pela grade, se
não tem sono tem que dormir do mesmo jeito. Na ala de agudos havia muitos furtos, enfim
a internação sempre piorou a doença.
Antônio: além disso que Patrícia falou, o modo como se internava era parecido com um presídio. Passei de 3 a 4 dias contido, sem sair, fazendo todas as necessidades na cama mesmo,
sem higiene alguma. O CAPS humanizou o cuidado em saúde mental, não tem comparação.
Rádio Biruta: a passagem pelo CAPS permitiu a participação de usuários no Conselho de
Saúde. Alguns de vocês chegaram a ser conselheiros? O que os levou a fazer tal opção?
Vocês perceberam preconceito por parte dos outros conselheiros?
Cristiano: o CAPS foi o que ajudou a ser conselheiro. No primeiro CAPS a Dra. Amanda
e Josenice, percebendo o meu interesse, me deram vários materiais para ler e a partir daí
aprofundei meus conhecimentos. Eu sou conselheiro e estou no segundo mandato, junto
com seu Edivaldo. Fomos eleitos como representantes dos CAPS/delegados. Em 2007 a representação foi através da associação de usuários e fui eleito novamente. O que me levou a
ser conselheiro foi o desejo de ser útil, já sabia o que era, pois o CAPS incentivou, deu material informativo, encaminhou para vários eventos e reuniões para conhecer sobre o que se
tratava, o que me levou a participar e querer ajudar.
Com relação a preconceito nunca houve por parte de nenhuma pessoa, tendo sido sempre
bem recebido. Lembro que na única vez que sofri preconceito, a comunidade me defendeu.
E Atenção
Agora quePsicossocial
Eu Tô Fora, ono
queEstado
Vai Serde
deSergipe
Mim?
A Atenção no Território aos Usuários de Longo Período Institucionalizado
Antônio: a reforma no tratamento através dos técnicos do CAPS praticamente me incluiu
no social, me faz sentir mais capaz. Antes, a “psiquiatria” tratava com indiferença, houve
um avanço.
93
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
94
Edivaldo: em 2004 participamos da conferência municipal de saúde, na vaga de portadores
de necessidades especiais, através de articulação e chegamos a ser conselheiros. Hoje sou
presidente do conselho local de saúde da UBS Antônio Alves.
Antônio: “o preconceito é silencioso”, até hoje nossa voz é ouvida, mas não é colocada em
prática. Nunca houve estímulo para participar dos movimentos antes do CAPS. Sozinho
você não vai para lugar nenhum.
Rádio Biruta: os usuários se organizaram em uma associação e alguns de vocês participaram da criação. O que motivou e como se deu a montagem da Associação?
Patrícia: a princípio foi de forma egoísta, foi pensando nos direitos que se tem, mas que não
sabíamos na verdade. Várias questões nos motivaram, a questão cultural, a necessidade de
saber mais sobre a lei e compreender as dificuldades da pessoa com transtorno, visto que
em sua maioria não tem recursos, além de buscar outros benefícios como um SUS melhor,
não só para o CAPS, mas nos ambulatórios também. A partir daí, fomos nos juntando com
mais usuários, muitas reuniões foram feitas e o estatuto se efetivou, pensando no cuidado
integral e humanizado no SUS, daí ampliando para a inclusão pelo esporte, lazer e cultura.
A atenção à pessoa com transtorno mental vem sofrendo e provocando grandes modificações a partir do redirecionamento do modelo assistencial, tendo como diretriz o cuidado
em liberdade a usuários com transtornos mentais graves, bem como àqueles usuários que
vêm de longo período institucionalizados. Estes passam por um processo de desinstitucionalização através do retorno ao convívio familiar ou da experiência do morar em uma
residência terapêutica, para as pessoas que não possuem mais nenhum suporte social ou
laço familiar.
Como “encarar” o desafio de desinstitucionalizar e promover a
reabilitação psicossocial de pessoas que apresentam um alto grau
de comprometimento?
Vamos refletir: será que basta apenas desospitalizá-las e libertá-las para o retorno ao
convívio social, sem nenhuma intervenção terapêutica que norteie cada pessoa e sua história? Será que elas vão encontrar a mesma história que ficou há tantos anos perdida no tempo
e continuá-la simplesmente de onde ela parou, com plenas condições físicas, psicológicas,
sociais e até mesmo contratuais para retomar seu lugar?
Devido a um histórico de vida voltado para a exclusão e segregação
dentro de uma instituição iatrogênica e impessoal, a internação prolongada
faz com que o indivíduo passe a viver de forma passiva, mantendo-o afastado do seu mundo e, quando se perdura por anos, faz com que ele se afaste
do seu próprio eu, perdendo suas referências, seus princípios, suas relações
sociais, contratuais e seus laços afetivos.
Consideram-se como instituições iatrogênicas aquelas que, em decorrência
de suas intervenções ou
ausência destas, produzem
consequências prejudiciais
para a saúde do usuário.
Portanto, as propostas aqui discutidas não tiveram a pretensão de apresentar receitas
prontas para usuários que possuam a mesma história de vida, como moradores de hospitais
psiquiátricos, ou vivendo em outros espaços comunitários e familiares, mas das chances que
vamos ter em conhecer cada um deles e de proporcionar em parceria, o reconhecimento do
seu eu, a retomada e reconstrução do seu projeto de vida, como no caso do seu Alberto, morador da residência ilustrada na Onomatopeia Perambulante, que teve a oportunidade de
resgatar sua identidade como sujeito, em um ambiente terapêutico, produtor de autonomia
e cidadania.
O cuidar em liberdade representa uma revolução não só para o usuário como também
para a sua família e toda a sociedade. O retorno à comunidade, a descoberta do território,
o despertar curioso das pessoas, como vimos na conversa da dona Maria com dona Rita a
respeito dos seus vizinhos, referindo-se à loucura e temendo a sua periculosidade, foram
exemplos trazidos que ilustram percepções que carregam consigo diversos questionamentos e preconceitos nunca antes discutidos, pois se mantinham também enclausurados.
Porém, a proposta de reabilitação psicossocial que discutimos vem ampliar não só
as possibilidades de tratamento da pessoa como cidadã, mas também representar em sua
essência a própria lógica de desmistificação da loucura, trazendo para a discussão e responsabilização não só a família como toda a sociedade.
A experiência do retorno ao convívio comunitário permite ao indivíduo cronificado a possibilidade de reconstrução da sua própria vida e da sua
própria identidade a partir das suas interpretações e percepções de mundo,
descobrindo novos hábitos, novas relações sociais, novos anseios etc.
O termo crônico refere-se
àquilo que dura um longo
tempo, a um curso persistente que progrediu para
além de um processo agudo. (KINOSHITA, 2001)
Curiosidades Birutas
Você sabia que muitas pessoas ainda confundem as residências
terapêuticas com serviços de saúde e que algumas casas já tiveram
problemas deste tipo com alguns conselhos profissionais que tentaram
obrigar a colocação de cadeados em armários, privando o acesso do
morador, dentro de sua própria casa, a facas e tesouras, por exemplo?
A partir das discussões trazidas vimos que, o morar, no sentido de integrar ou fazer
parte, em uma residência terapêutica ou no seio familiar, representa em sua essência a possibilidade de perceber, sentir e experimentar cada novo momento como único, constituindo-se
em uma experiência também terapêutica, na medida em que estas pessoas que apresentam
E Atenção
Agora quePsicossocial
Eu Tô Fora, ono
queEstado
Vai Serde
deSergipe
Mim?
A Atenção no Território aos Usuários de Longo Período Institucionalizado
A perda de referências sofrida pelo usuário pode ser vista através da fábula “O Homem e a Serpente”, citada no capítulo II, na qual a serpente que aprisionava pode ser comparada com as grades do hospital psiquiátrico, entendendo essas como a representação do
modelo manicomial. A saída do hospital, assim como a perda da serpente traz uma nova
crise para o usuário: a de não reconhecer o seu próprio eu, uma vez que ele só se reconhecia
naquela situação limitadora.
95
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
baixa autonomia possam exercer o direito livremente de idealizar e executar diversas e novas
possibilidades de viver.
Percebemos isto no capítulo III, no qual continuamos a Onomatopeia Perambulante, observando como é diferente o dia a dia de cada morador, pois suas propostas já foram definidas
e pactuadas no seu PTS, discutido e elaborado no CAPS, restando-lhe agora a sua efetivação.
Devemos considerar sempre o baixíssimo grau de autonomia, decorrente dos longos
anos de cronificação e institucionalização que causaram uma consequente perda da identidade, das habilidades e da valorização das tarefas mais simples realizadas no cotidiano, assim
como também entender que esta condição, agora, não é mais estática, mas encontra-se sempre
em movimento, em evolução e que a cada dia que passa o usuário tanto pode apresentar avanços em seu quadro clínico como também novas situações de crise, por não conseguir lidar com
determinada situação.
Neste sentido, a equipe deve permitir que aflorem hábitos, jeitos, formas de ocupar o
espaço, relacionamentos que sejam próprios dos usuários, de maneira peculiar, dentro de uma
concepção inclusive de saúde ampliada, devendo, sempre que for necessário, acompanhar e
realizar orientações nestes aspectos às pessoas que estejam diretamente envolvidas no cuidado diário.
96
Vale ressaltar que a ação da equipe de Saúde Mental deve estar direcionada a estratégias
que visem à aquisição de ganhos de autonomia, no sentido de constituir o poder de resiliência
do usuário para lidar com qualquer situação ou adversidade na vida, as formas de entendê-la
e até mesmo de suportá-la e/ou superá-la e não somente achar que deve protegê-lo, poupá-lo
devido à sua história ou condição de vida, reproduzindo a antiga prática de tutela existente no
modelo manicomial.
Sendo assim, o PTS, como visto no decorrer do livro, precisa ser trabalhado sempre em
parceria com os usuários, familiares e demais envolvidos na produção de um cuidado diário,
realizando discussões, negociação constante, contratos e pactuações quanto ao tratamento,
acompanhamento medicamentoso, administração de algum benefício, das formas de realização das tarefas cotidianas, definindo como e quem deve realizá-las ou orientá-las, considerando a vontade expressa do usuário e sua disponibilidade, reconhecendo sempre o processo
como parte da sua reabilitação psicossocial.
Já as reuniões de família, espaços produtivos, terapêuticos e libertadores, permitem trocas de experiências, de discussões e pactuações referentes ao convívio e ao como lidar com o
usuário, discutindo questões voltadas ao convívio familiar, social, financeiro, dentre outros e,
acima de tudo, auxiliando a família no reconhecimento da sua importância para o tratamento.
Assim, de acordo com as discussões trazidas, entendemos que o CAPS, como equipamento central da rede de Saúde Mental, é um dispositivo para construção de cidadania através de estratégias e ações que favoreçam o fortalecimento dos sujeitos sociais, a participação
e representatividade em organizações de controle social e o fortalecimento na construção de
projetos da vida como inclusão em projetos de geração de renda e trabalho. Essas atividades
devem dar subsídios para que o usuário exerça sua cidadania de forma digna e consciente,
Por fim, ter como diretriz no serviço substitutivo o cuidado em liberdade para o usuário,
independentemente do tempo de manifestação da doença, demanda um novo olhar da equipe sobre a pessoa com transtorno mental. Criar ações que deixam “a doença entre parêntese”
possibilita desenvolver no usuário suas potencialidades assim como diminui cada vez mais a
sua vulnerabilidade, através da construção de laços afetivos, contratos e vínculos sociais.
A reabilitação só será realmente promovida se considerarmos o aumento da autonomia
e resiliência dos indivíduos ao desenvolver qualquer atividade, sem negar a existência do sintoma, mas valorizando as capacidades sadias da pessoa de modificar e ampliar sua autonomia
com vistas à sua emancipação e inserção social.
Para finalizar nossa discussão, porém não a esgotando, até porque a reabilitação não se
esgota, pelo contrário, ela está sempre em construção, os profissionais devem saber que alguns
ganhos são evidentes e imediatos na vida do usuário, mas outros são peculiares a cada um,
podendo demorar anos para serem conquistados ou percebidos.
A discussão aqui apresentada trouxe elementos para que possamos fazer um contraponto entre uma vida massificada e estereotipada dentro de uma instituição fechada e o morar na
comunidade, com todos os seus riscos e prazeres, ampliando assim as possibilidades de erros
e acertos.
Afinal, como aprender senão vivendo livremente nossas circunstâncias? Assim somos
livres, assim somos cidadãos.
E Atenção
Agora quePsicossocial
Eu Tô Fora, ono
queEstado
Vai Serde
deSergipe
Mim?
A Atenção no Território aos Usuários de Longo Período Institucionalizado
fazendo parte no meio social como mais um cidadão com direitos e deveres, atuando como co-participante no seu tratamento, tendo autonomia para tomar decisões desde as mais simples
possíveis às mais complexas.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
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Glossário
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
TERMOS TÉCNICOS
AFASIA
É a dificuldade de entender ou transmitir ideias através da linguagem por causa de alguma lesão ou doença cerebral.
AFETO Um padrão de comportamento observável que expressa de um estado emocional subjetivamente vivenciado. Exemplos comuns de afeto são tristeza, euforia e raiva. Contrastando com humor, que se refere a um “clima” emocional mais abrangente e constante, afeto
refere-se a alterações mais flutuantes no “clima” emocional. O que é considerada a faixa
normal de expressão do afeto varia consideravelmente, tanto dentro quanto entre as diferentes culturas. As perturbações do afeto incluem:
Embotado - Redução significativa da intensidade da expressão emocional.
Inadequado - Discordância entre a expressão afetiva e o conteúdo do discurso ou da ideação.
104
Instável - Variabilidade anormal do afeto com mudanças repetidas, rápidas e abruptas na
expressão afetiva.
Plano - Ausência ou quase ausência de quaisquer sinais de expressão afetiva.
Restrito ou constrito - Leve redução na faixa e intensidade da expressão emocional.
ALOGIA
Quando existe um empobrecimento do pensamento. Isso é percebido pela pobreza da
fala e do conteúdo transmitido. A linguagem é concreta e breve demais e o conteúdo traz
quase nada de informação. Mas atenção! Não será porque uma pessoa fala pouco que ela
sofre de alogia! Esta é uma situação muito especial.
ALUCINAÇÃO
Alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem um
estímulo externo. Sendo a percepção da alucinação de origem interna, emancipada de
todas variáveis que podem acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade
sensorial, etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que os
objetos reais de fato. As alucinações podem manifestar-se também através de qualquer um
dos cinco sentidos, sendo as mais frequentes as auditivas e visuais.
ABUSO
Nem sempre o uso indevido é um abuso. Por exemplo: um medicamento tomado erroneamente, a automedicação, mesmo sem excesso, bem como uma dose moderada e até esporádica de álcool, mas durante um tratamento com o qual não seja compatível, constituem
uso indevido.
Glossário
Vínculo forte com a substância que interfere nas outras relações. Inclui a ideia de uso em
excesso, a noção de descomedimento.
ABSTINÊNCIA
Quadro clínico que revela a falta que determinada substância está fazendo ao metabolismo orgânico. Caracteriza-se por sensações de mal-estar e diferentes graus de sofrimento
mental e físico, particulares para cada tipo de droga. Algumas síndromes de abstinência
podem ser tão graves ao ponto de colocar em risco a vida da pessoa, como é o caso da abstinência do álcool e da heroína.
ANAMNESE
Vem do grego ana (trazer de novo) e mnesis (memória). Refere-se à entrevista feita com
um paciente por um médico ou outro profissional de saúde, “trazendo à lembrança” os
hábitos, sintomas e histórico médico e familiar da pessoa para buscar o entendimento da
queixa que a levou ao consultório. É uma parte fundamental para a definição de um diagnóstico.
ANSIEDADE
Apreensão, tensão ou inquietação que surge como antecipação do perigo, cuja fonte é
desconhecida. A ansiedade é primariamente de origem intrapsíquica, diferente do medo
que é a resposta emocional e uma ameaça ou risco conscientemente conhecido e, em geral
externo. Ansiedade e receio são acompanhados por perturbações fisiológicas semelhantes.
A ansiedade julgada como patológica é de tal extensão que interfere na vida, nos destinos
ou na tranqüilidade.
AMNÉSIA
Perda patológica da memória, esquecimento; fenômeno em que a experiência ou o conhecimento desaparece e torna-se inacessível. Pode ser orgânica, emocional ou de origem
mista e circunscrita em certo prazo, antigo ou recente.
105
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
AUTISMO
(Pensamento autístico), modo de pensar ou agir sem relação com a realidade. Os fatos são
deturpados, ocultados ou excluídos. O paciente encerra-se no seu próprio ser afastando-se
do mundo exterior.
AUTOMATISMO
Automático e aparente comportamento simbólico que não é voluntariamente equilibrado.
Encontrado na esquizofrenia, nas reações dissoativas e na epilepsia. Realizações de atos
inconscientes.
ACATISIA
106
Acatisia é uma condição psicomotora na qual o paciente sente uma grande dificuldade em
permanecer parado, sentado ou imóvel. A Acatisia, como efeito colateral dos neurolépticos, notadamente os incisivos (haloperidol...) ocorre geralmente após o terceiro dia de uso
da medicação. Clinicamente, caracteriza-se por inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O paciente assume uma postura
típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a
permanecer sentado, não para de mexer suas pernas.
ACINESIA
Abolição de toda motricidade, inclusive a neuromotricidade, como acontece no parkinsonismo; o estado de dificuldade para iniciar movimentos ou trocar de um padrão motor
para outro associado à doença de Parkinson.
AFONIA
A incapacidade de produzir sons vocais, resultante de um transtorno orgânico ou emocional.
AGNOSIA
Uma perda ou diminuição da capacidade de reconhecer objetos, resultante de um transtorno perceptivo que afeta a interpretação de estímulos sensoriais.
AGORAFOBIA
Um grupo de fobias bem definido que inclui, entre outras: medo de sair de casa, de
entrar em lojas, de multidões e lugares públicos, de viajar sozinho em trens, ônibus e
aviões. Ataques de pânico são manifestações frequentes. Sintomas depressivos e ob-
sessivos e fobias sociais estão também presentes como aspectos subsidiários.
Hostilidade, ameaças verbais e/ou ataque comportamental de uma pessoa contra a outra. Os
valores e costumes referentes à agressão, à maneira de expressá-la ou controlá-la, e à prevalência
da mortalidade ou morbidade resultantes de agressão diferem bastante entre culturas.
Glossário
AGRESSÃO
AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Atividade motora excessiva. Associada com um sentimento de tensão interna. A atividade
geralmente é improdutiva e repetitiva. Remexer-se, retorcer as mãos, puxar as roupas e
incapacidade de ficar sentado quieto. ALEXIA
Em sua forma completa, uma inabilidade para reconhecer ou entender palavras, ideogramas, letras (manuscritas ou em letra de forma) ou cores devido a uma incapacidade para
reconhecer o significado linguístico de padrões visuais; é associada a uma lesão do giro
occipitotemporal medial do hemisfério cerebral dominante.
ALEXITIMIA
Incapacidade de reconhecer ou de verbalizar as próprias emoções. Inicialmente descrito como um sinal/sintoma psicopatológico é, atualmente, também considerado como um
estilo cognitivo-emocional observado com mais frequência em certos grupos (p.ex., mais
frequente em homens que em mulheres, mais frequente em africanos que em europeus).
ALIENAÇÃO
Condição caracterizada pela perda de relacionamentos significativos com outros, com sua
sociedade ou sua cultura. Este termo, também usado num sentido socioeconômico, passou
a substituir o antigo conceito de loucura. A falha da sociedade em aculturar e socializar
o desenvolvimento individual podem, por sua vez, produzir ou exacerbar perturbações
psicopatológicas, tais como despersonalização, comportamento dissociativo e desavenças
com outros indivíduos.
ALTERAÇÃO DO HUMOR
Uma mudança mórbida do afeto que ultrapassa as variações normais, e que leva a vários
estados que incluem: depressão, exaltação, ansiedade, irritabilidade e raiva.
107
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
AMBIVALÊNCIA
Coexistência de duas pulsões, desejos, sentimentos ou emoções opostas para com a mesma pessoa, objeto ou objetivo; pode ser consciente ou parcialmente consciente.
ANEDONIA
Ausência da capacidade de experimentar prazer, associada frequentemente com estados
esquizofrênicos e depressivos.
ANOMIA
Inexistência de normas e valores no repertório pessoal ou na realidade sociocultural. Ausência de lei e a discórdia numa sociedade devido a normas conflituosas. A anomia pode
precipitar transtornos psiquiátricos caracterizados particularmente por ansiedade, isolamento e/ou desorientação pessoal e pode culminar com o suicídio.
ANOREXIA NERVOSA
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Perda de peso deliberada, induzida e mantida pelo paciente, com uma psicopatologia específica na qual um receio de engordar e da flacidez do contorno corporal persistem como
uma ideia intrusiva e supervalorizada. Os pacientes impõem a si próprios um limite baixo
de peso, geralmente resultando em subnutrição de intensidade variável, alterações secundárias endócrinas e metabólicas, e perturbações de funções fisiológicas (p.ex., amenorréia). Os sintomas incluem uma dieta restritiva, exercícios excessivos, vômito induzido e
uso de laxantes, bem como uso de supressores do apetite e diuréticos. O transtorno ocorre
mais frequentemente em meninas adolescentes e mulheres jovens, mas mulheres de mais
idade, até a época da menopausa, assim como meninos adolescentes e homens jovens
também podem ser afetados.
ANOREXIA NERVOSA ATÍPICA
Transtorno que preenche alguns requisitos da anorexia nervosa, mas que, do ponto de
vista do quadro clínico global, não justifica aquele diagnóstico.
ANSIEDADE
Apreensão, tensão ou inquietação que se deriva da antecipação de perigo, cuja fonte é
amplamente desconhecida ou não reconhecida; de origem basicamente intrapsíquica, contrariamente ao medo que é a resposta emocional a uma ameaça ou perigo conscientemente
reconhecido e habitualmente externo.
ANSIEDADE DE FLUTUAÇÃO LIVRE
AUTOMUTILAÇÃO
Dano permanente infligido por alguém a alguma parte do próprio corpo. Pode ser parte
de certas alterações psiquiátricas ou de síndromes tradicionais na qual a pessoa obtém
algum alívio através de autoflagelação, sem que isso seja aceito pela cultura. Em algumas
culturas, certas formas de automutilação, sob certas condições, são aceitáveis ou mesmo
desejáveis (por exemplo, laceração do couro cabeludo ou amputação de parte de um dedo
em caso de morte de um membro da família).
Glossário
Ansiedade severa, generalizada e persistente, não especificamente causada por um determinado objeto ou evento e frequentemente precursora do pânico.
CATATONIA
Conjunto de alterações qualitativas da psicomotricidade e da volição que inclui: estereotipias, maneirismos, obediência automática, catalepsia, ecocinesia e ecopraxia, mutismo,
negativismo, automatismos e atos impulsivos. Estes fenômenos podem ocorrer contra um
fundo de hipercinesia, hipocinesia ou acinesia. Os fenômenos catatônicos não se limitam
às psicoses esquizofrênicas e podem ocorrer em doença cerebral orgânica (p.ex., encefalite), outras doenças físicas e doenças afetivas.
COMPORTAMENTO CATATÔNICO
Anormalidades motoras acentuadas, incluindo imobilidade motora (isto é, catalepsia ou
estupor), certos tipos de atividade motora excessiva (agitação aparentemente vã não influenciada por estímulos externos, externo negativismo (resistência aparentemente imotivada a instruções ou tentativas de mobilização), ou mutismo, postura ou movimentos
estereotipados e ecolalia ou ecopraxia.
CONFUSÃO MENTAL
Estado de turvação de consciência associado a doença cerebral orgânica aguda ou crônica.
Clinicamente, é caracterizada por desorientação, lentificação de processos cerebrais com
escassas associações de ideias, apatia, perda da iniciativa, fadiga e atenção empobrecida.
Em estados confusionais leves, respostas e comportamentos racionais podem estar presentes ao exame, mas graus mais graves do transtorno não permitem ao indivíduo manter
contato com o meio. O termo é também empregado de forma imprecisa para descrever
pensamentos desordenados nas psicoses funcionais; este último uso não é recomendado.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
DELÍRIO
É uma falsa crença desenvolvida a partir de algo real e que é sustentada firmemente, apesar de todas as provas em contrário. Veja também alucinação e ilusão.
DISSOCIAÇÃO
A consciência, a memória, a identidade e a percepção do ambiente perdem sua integração,
e uma coisa passa a não se ligar a outra. A dissociação pode ser passageira, mas também
pode ser crônica.
DELÍRIO DE GRANDEZA
Crença mórbida na própria importância, grandiosidade ou superioridade (como, p.ex., no
delírio de missão messiânica), frequentemente acompanhada por outras ideias delirantes.
Pode ser sintoma de paranoia, esquizofrenia (com frequência, mas não invariavelmente do
tipo paranoide), mania e síndromes orgânicas cerebrais, particularmente paralisia geral.
DELÍRIO DE INFLUÊNCIA
110
Convicção delirante que algo de si está sendo substituído ou está sendo submetido à influência e controle de alguma força estranha.
DELÍRIO DE PERSEGUIÇÃO
Crença patológica de vitimização de um ou mais indivíduos ou grupos. Ocorre nos transtornos paranoides, mais comumente na esquizofrenia, mas também em alguns estados orgânicos ou depressivos. Certos transtornos da personalidade aumentam a predisposição
para tais delírios.
DELÍRIO POLIMÓRFICO
Quadro composto por delírios (p.ex., ideias delirantes, juízos delirantes) com numerosos
conteúdos inconsistentes e contraditórios. Caracteriza-se pela inconstância dos temas e
mudança de forma em breves unidades de tempo; é um fenômeno que se contrapõe ao
delírio sistematizado.
DELÍRIO SENSITIVO DE AUTORREFERÊNCIA
Forma específica de psicose paranoide não esquizofrênica com ideias mórbidas de autorreferência surgindo da base de uma estrutura de personalidade introvertida sensitiva, com
uma capacidade pobre de desenvolver a liberação de afeto e tensão. A psicose normalmente se segue a uma experiência significante envolvendo humilhação e amor-próprio ferido.
Síndrome de abstinência com delirium; um estado psicótico agudo que ocorre durante a
fase de abstinência em indivíduos dependentes de álcool e caracterizado por confusão,
desorientação, ideação paranóide, delírios, ilusões, alucinações (tipicamente visuais ou
táteis, menos comumente auditivas, olfatórias ou vestibulares), inquietação, distração,
tremores (algumas vezes grosseiros), sudorese, taquicardia e hipertensão. É usualmente
precedida por sinais de síndrome de abstinência simples. O início do delirium tremens
ocorre usualmente 48h ou mais após a retirada ou a redução do consumo de álcool, mas
pode apresentar-se até uma semana após este período. Deve ser distinguido da alucinose
alcoólica, que nem sempre é um fenômeno da abstinência. A condição é conhecida coloquialmente como “DT”.
Glossário
DELIRIUM TREMENS
DEPRESSÃO ANÔMICA
Estado crônico de disforia que ocorre num contexto de confusão cultural e privação social.
É caracterizada por desânimo, sentimento de fracasso pessoal, pouco amor-próprio e desorientação moral. A depressão anômica ocorre em associação com desculturação em grupos
que passam por rápidas mudanças tecnológicas e socioculturais. Ver Desculturação.
111
DEPRESSÃO ENDÓGENA
Termo consagrado pelo tempo, porém controverso, que se refere a estados depressivos supostamente originários em uma base puramente constitucional e para qual nenhuma etiologia orgânica e nenhuma conexão causal com um desconforto psicológico grave pode ser
demonstrado. O termo é também usado descritivamente para indicar uma variedade de
síndrome depressiva caracterizada por humor depressivo e que não responde a estímulos
externos, com flutuações diurnas, lentificação, alterações do sono com despertar precoce
típico, anergia e sinais de depressão vital e, em vários casos, agitação, delírios depressivos
e alucinações.
DEPRESSÃO MASCARADA
Forma de depressão com sintomatologia única ou múltipla de natureza somática e variada
e sem a manifestação conspícua de transtorno de humor. Todavia, alterações de humor
sutis, anedonia, indecisão, alterações do sono, ansiedade e obsessões leves estão em geral
presentes e podem prover a base para o diagnóstico.
DESINTOXICAÇÃO
Processo pelo qual um indivíduo é afastado dos efeitos de uma substância psicoativa.
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
112
Como um procedimento clínico, o processo de privação ocorre de maneira segura e efetiva, de modo que os sintomas da abstinência são minimizados. O local no qual esse processo se dá é denominado de unidade ou centro de desintoxicação.
DISCINESIA
Termo geral que cobre várias formas de movimentos anormais que incluem tremor, tique,
balismo, torção espasmódica, atetose, distonia e mioclono.
DISCINESIA TARDIA
Síndrome neurológica que, em geral, aparece após um longo período de tratamento com
neurolépticos, e que se manifesta por movimentos involuntários anormais, lentos e irregulares, da língua, lábios, boca e tronco e por movimentos coreoatetoides das extremidades.
As discinesias periorais são as mais comuns; elas incluem movimentos de torção e protrusão da língua, movimentos mastigatórios mandibulares e enrugamento dos lábios (muxoxo). Não se conhece um tratamento efetivo, mas observam-se remissões espontâneas em
50-90% dos casos leves e 5-40% dos casos graves.
DISFORIA
Humor desagradável, ansiedade, angústia.
DISSONIA
Transtornos primários do sono ou vigília, caracterizados por insônia ou hipersonia como sintoma principal. As dissonias são transtornos na quantidade, qualidade ou tempo de sono.
DISTONIA
Espasmos musculares agudos tônicos, frequentemente da língua, mandíbula olhos e pescoço, mas ocasionalmente em todo o corpo. Às vezes ocorre durante os primeiros dias da
administração de drogas antipsicóticas.
DISTONIA INDUZIDA POR DROGAS
Reação aguda aos medicamentos antipsicóticos, que ocorre dentro do período de 48 horas
a partir da administração do medicamento. Caracteriza-se por espasmos musculares involuntários que afetam principalmente a cabeça e o pescoço (p.ex., caretas, opistótono), mas
que também podem envolver os músculos do tronco e das extremidades.
Convicção ou juízo falso, incorrigível, fora dos padrões da realidade e incompatível com
as crenças sociais da cultura e do meio do indivíduo. Os delírios primários são essencialmente incompreensíveis em termos de história de vida e de personalidade do indivíduo;
os delírios secundários são psicologicamente compreensíveis e estão associados a outras
perturbações mentais, como, p.ex., transtorno afetivo ou de desconfiança.
Glossário
DELÍRIO
DEPENDÊNCIA
Faz parte da natureza do homem, uma vez que toda a existência humana está compreendida entre estados de dependência.
Durante a vida, o ser humano cria relações de dependência com objetos, pessoas e situações. Algumas dessas relações são importantes para o bem-estar, outras causam prejuízo,
perda de autonomia etc.
Vínculo extremo onde a droga é priorizada em detrimento de outras relações. Na falta da
droga, as pessoas que se acostumaram a consumi-la, são invadidas por sintomas penosos.
Pode ser a consequência de um desejo sem medida.
Termo recomendado em 1964, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), para substituir
outros com maior conotação moral como “vício”.
A dependência constitui-se a partir de três elementos:
a substância psicoativa com características farmacológicas peculiares;
o indivíduo com suas características de personalidade e sua singularidade biológica;
o contexto sóciocultural dinâmico e polimorfo, onde se realiza o encontro entre o indivíduo e o produto.
DEPENDÊNCIA FÍSICA
Quando a droga é utilizada em quantidades e frequências elevadas, o organismo se defende estabelecendo um novo equilíbrio em seu funcionamento e adaptando-se à droga de tal
forma que, na sua falta, funciona mal.
Estado de adaptação do corpo, manifestado por distúrbios físicos quando o uso de uma
droga é interrompido.
Na dependência física, a droga é necessária para que o corpo funcione normalmente.
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
DEPENDÊNCIA PSÍQUICA
A dependência psíquica se instala quando a pessoa é dominada por um impulso forte,
quase incontrolável, de se administrar a droga à qual se habituou, experimentando um
mal-estar intenso (“fissura”), na ausência da mesma.
Condição na qual uma droga produz um sentimento de satisfação e um impulso psicológico, exigindo uso periódico ou contínuo da droga para produzir prazer ou evitar desconforto.
Apego ao estado onde as dificuldades do usuário são momentaneamente apagadas pelos
efeitos da droga que acaba por preencher a necessidade de “soluções” imediatas.
Os psicotrópicos causam uma mudança no psiquismo, com a qual as pessoas podem passar a depender. Em geral, estes efeitos são prazerosos.
ESTRESSOR PSICOSSOCIAL
Um evento (ou mudança) que leve ao início ou agravamento de um transtorno mental.
ESTURPOR
114
É o popular estado de choque. A pessoa fica paralisada; não reage não se move e não fala.
ESQUIZOFRENIA
Transtorno caracterizado, em geral, por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por afeto inadequado ou embotado. A consciência clara e a
capacidade intelectual estão usualmente mantidas, embora certos déficits cognitivos possam surgir no curso do tempo. A perturbação envolve as funções mais básicas que dão à
pessoa normal um senso de individualidade, unicidade e de direção de si mesmo. Os mais
íntimos pensamentos, sentimentos e atos são frequentemente sentidos como conhecidos
ou partilhados por outros e podem desenvolver-se delírios explicativos, a ponto de o indivíduo atingido crer que forças naturais ou sobrenaturais trabalham de forma a influenciar
seus pensamentos e ações, de modo frequentemente bizarro. Embora nenhum sintoma
estritamente patognomônico possa ser identificado, os fenômenos psicopatológicos mais
importantes incluem eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, difusão do
pensamento, percepção delirante e delírio de controle, influência ou passividade, vozes
alucinatórias comentando ou discutindo com o paciente na terceira pessoa, alterações do
curso do pensamento, catatonia ou sintomas negativos. O curso da esquizofrenia pode ser
contínuo ou episódico com déficit progressivo ou estável seguindo os episódios, ou consistindo de um ou mais episódios com remissão completa.
Transtorno esquizofrênico dominado por proeminentes perturbações psicomotoras que
podem alternar-se entre extremos de hipercinesia e estupor, ou obediência automática e
negativismo. Atitudes e posturas forçadas podem ser mantidas por longos períodos. Episódios de agitação violenta podem ser um aspecto notável da condição.
Glossário
ESQUIZOFRENIA CATATÔNICA
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÊNICA
Forma de esquizofrenia que normalmente se inicia na adolescência ou em adultos jovens,
na qual as mudanças afetivas são proeminentes, sendo comuns delírios e alucinações fugazes e fragmentados, comportamentos irresponsáveis e imprevisíveis e maneirismos. O
afeto é superficial e inadequado, o pensamento é desorganizado e a fala incoerente. Há
uma tendência bem marcada ao isolamento social.
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Condição que vai ao encontro dos critérios diagnósticos gerais da esquizofrenia, mas que
não se adequa a nenhum de seus subtipos específicos ou que apresenta aspectos de mais
de um deles.
115
FOBIA
Medo irracional e persistente de um objeto, atividade ou situação específicos (o estímulo
fóbico), ocasionando um intenso desejo de evitá-los. Isto frequentemente leva o indivíduo
a se esquivar do estímulo fóbico ou a enfrentá-lo com temor. A fobia é um medo específico
intenso o qual, na maioria das vezes, é projetado para o exterior através de manifestações
próprias do organismo.
FOBIA SOCIAL
Medo de expor-se a outras pessoas, levando à evitação de situações sociais. Fobias sociais
mais difusas são usualmente associadas com pouco amor-próprio e medo de críticas. Elas
podem apresentar-se como queixas de enrubescimento, tremor nas mãos, náusea ou urgência miccional quando o indivíduo se convence de que uma dessas manifestações secundárias da ansiedade é o problema primário. Os sintomas podem progredir para transtorno de pânico.
FOBIA ESPECIFICAS
Fobia restrita a situações altamente específicas, tais como proximidade de certos animais,
altura (acrofobia), tempestades, escuridão, viajar de avião, espaços fechados (claustrofobia), urinar ou defecar em banheiros públicos, comer certos alimentos, dentista ou a vi-
Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
são de sangue ou ferimento. Embora a situação desencadeadora seja discreta, o contato
com ela pode evocar pânico como na agorafobia e na fobia social.
FUGA DE IDEIAS
Perturbação formal do pensamento, comumente associada a humor exaltado e frequentemente vivenciada como pressão do pensamento. Caracteriza-se por fala rápida e incessante; as associações verbais estão intensificadas e facilmente modificadas e desviadas
por fatores aleatórios ou sem qualquer razão aparente. A instabilidade da atenção é um
traço proeminente, sendo frequentes as rimas e os jogos de palavras. O fluxo ideativo
pode exceder a capacidade de expressão, resultando num tipo de incoerência verbal.
IDEAÇÃO PARANOIDE
Ideação de proporção menor que delirante, envolvendo suspeitas ou a crença de que o
indivíduo está sendo assediado, perseguido ou injustamente tratado.
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IDEIA SUPERVALORIZADA
Uma crença irracional e firme, mantida com intensidade menor que delirante (isto é, a
pessoa é capaz de reconhecer a possibilidade de a crença não ser verdadeira). A crença
não é habitualmente aceita pelos demais membros da cultura ou subcultura da pessoa.
LABILIDADE AFETIVA
Expressão de humor incontrolável, instável, anormalmente flutuante encontrada mais
comumente em síndromes cerebrais orgânicas, estágios iniciais da esquizofrenia, e em
algumas formas de transtornos neuróticos e de personalidade.
LOGORREIA
Fluxo incontido da fala ou falar compulsivamente.
OVERDOSE
Termo de língua inglesa utilizado cientificamente para denominar a exposição do organismo a altas doses de uma substância química, seja ela um medicamento, uma droga de
abuso ou outra substância química qualquer.
Popularmente, esse termo é utilizado para denominar a exposição aguda a doses exces-
RAPPORT
Significa criar uma relação de confiança e harmonia na qual o cliente fica mais aberto à
troca de informações e a aceitar sugestões.
Glossário
sivas de uma droga de abuso, ocorrendo ou não a intoxicação, isto é, havendo ou não
sinais e sintomas clínicos que debilitam o organismo, provocando a falência de órgãos
vitais como coração e pulmões.
TRANSTORNO NÃO ORGÂNICO DO SONO
Transtorno que constitui uma das queixas mais frequentes em consultórios de psiquiatria
e cuja origem é considerada como primariamente emocional. São incluídas: insônia não
orgânica; hipersonia não orgânica, transtorno não orgânico do ciclo vigília-sono; sonambulismo; terror noturno; pesadelos.
TRANSTORNO NARCISISTA DA PERSONALIDADE
Caracteriza-se por exagerado senso de autoimportância, necessidade exibicionista de
atenção e admiração, sentimentos de “direitos” por favores especiais, sentimento de inveja, falta de empatia e exploração dos outros, desprezando seus direitos e sentimentos.
TRANSTORNO NEURÓTICO
Transtorno mental sem nenhuma base orgânica demonstrável, no qual o indivíduo pode
ter um bom insight e a percepção da realidade preservada. A pessoa não confunde experiências e fantasias mórbidas subjetivas com a realidade externa. O comportamento pode
ser gravemente afetado, embora, em geral, permaneça dentro de limites aceitáveis socialmente. A personalidade não se altera significativamente. As principais manifestações incluem excessiva ansiedade, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivo-compulsivos e
depressão.
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPUL SIVO
Pensamentos obsessivos recorrentes ou atos compulsivos recorrentes. Pensamentos obsessivos são ideias, imagens ou impulsos que entram repetidamente na mente do indivíduo
de forma estereotipada. São quase invariavelmente angustiantes e os indivíduos tentam,
freqüentemente sem sucesso, evitá-las. Elas são, entretanto, reconhecidas como pensamentos próprios do indivíduo, embora sejam involuntárias e freqüentemente repudiadas.
Atos ou rituais compulsivos são comportamentos repetitivos e estereotipados. Eles não
são intrinsecamente agradáveis nem resultam na conclusão de tarefas úteis. Sua função é
impedir a ocorrência de eventos não desejados, freqüentemente envolvendo danos para
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Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
a própria pessoa ou causados pela mesma, e que esta teme que possam ocorrer. Em geral
este comportamento é reconhecido pelo indivíduo como desproposital ou ineficaz e são
feitas numerosas tentativas para evitá-lo. Ansiedade quase invariavelmente está presente.
Se os atos compulsivos são evitados, a ansiedade aumenta.
TOLERÂNCIA
É a necessidade de o indivíduo usar doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos que sentia no início. Existem três tipos de tolerância: comportamental (adaptação aos efeitos psicológicos da droga), farmacodinâmica (adaptação em lugar específico
do cérebro onde as drogas atuam de forma que a resposta se torne reduzida) e farmacocinética (consiste na destruição mais rápida da droga no sangue, principalmente por causa
da ativação de certas enzimas do fígado).
USO DISFUNCIONAL
Uso de substâncias que causam prejuízos nas funções psicológicas ou sociais, p.ex., perda
de emprego ou problemas conjugais. Compare com abuso, uso prejudicial, uso perigoso e
beber problemático.
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USO INDEVIDO DE ÁLCOOL OU DROGA
Utilização de uma substância com propósito incompatível com as normas legais ou médicas, como acontece com o uso não médico de medicamentos que requerem receita. Há
quem prefira esta designação a abuso, por não envolver juízo de valor.
ZOOPSIA
Uma forma de alucinação em que o doente vê animais (p.ex., insetos, cobras, cachorros).
Acompanha usualmente psicoses associadas a condições orgânicas agudas, tais como delirium tremens.
LIVROS DA COLEÇÃO
Volume 1 – A Reforma Sanitária e Gerencial do SUS no Estado de Sergipe
Volume 2 – Educação Permanente em Saúde no Estado de Sergipe
Volume 3 – Atenção Hospitalar no Estado de Sergipe
Volume 4 – Manual Técnico Operacional da Central SAMU 192 Sergipe
Volume 5 – Atenção Básica no Estado de Sergipe
Volume 6 – Vigilância Epidemiológica no Estado de Sergipe
Volume 7 – Atenção à Saúde Bucal no Estado de Sergipe
Volume 8 – Atenção Psicossocial no Estado de Sergipe
Atenção Psicossocial no
Estado de Sergipe
Saberes e tecnologias
para implantação de uma política