R
Horário de Atendimento: Segunda a Sexta-feira de 08:00 as 19:00 e Sábado de 08:00 as 12:00 Horas.
Paciente:_______________________________________________________________________________________________
55 54 53
18 17 16 15 14 13
48 47 46 45 44 43
85 84 83
52
12
42
82
51
11
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81
61
21
31
71
62
22
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34
74
65
25 26 27 28
35 36 37 38
75
Telerradiografia de Perfil em 45º
ESQUERDO
DIREITO
Data Nasc.:______/___________________________/_______ Telefone:____________________________________________
Idade Óssea (Punho e Mão)
Idade Óssea (Análise e Curva de Cresc./Computadorizado.)
Seios da Face
A.T.M 6 Tomadas
De todos os dentes irrompidos ou não
PERIAPICAIS
De todos os dentes presentes
FOTOGRAFIAS
Dos dentes ou regiões assinalados
OCLUSAIS
18 17 16 15 14 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 34 35 36 37 38
Frente / Perfil
Dir.
Esq.
1 Foto Sorriso
3 Fotos Intra - Bucais
2 Fotos Oclusais (Superior/Inferior)
Over-Jet
ESQUERDO
Bite-Wing
DIREITO
Técnica de Clarck - Nº Dente:(____________)
A.T.M 4 Tomadas
Maxilar
Mandíbula
Região
ENVIAR BLOCO DE PEDIDO
Boca semi-aberta
PANORÂMICA
20X25
Em oclusão dental
Para Implante 25x30
USP
Delmanto
Steiner-Tweed
Bimler
Profis.
MacNamara
Ricketts
Lavergne - Petrovic
Adenóides
Sassouni
Jarabac
Belo Horizonte:
(No caso de Convênio)
O Pedido de Tomografia Encontra-se no Verso
Nossos Endereços:
Alípio de Melo
Av. Abílio Machado, Nº 1264 Sala 1011 - Alípio de Melo - BH / MG Tel: (31) 3471-3773 CEP: 30820-272
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Contagem:
Eldorado
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Igarapé:
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Nova Lima:
Rua Bias Fortes Nº 153 Sala 12, Centro - Nova Lima / MG Tel: (31) 3541-3150 CEP: 34000-000
Tomografias nas Unidades: Alípio de Melo, Barreiro, Betim, Eldorado e Augusto de Lima.