Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde / DF
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Objetivos desta apresentação:
Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto
• RN pré-termo extremo
• RN em morte aparente
• RN com malformações severas
Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão
• RN pré-termo extremo
•RN em morte aparente
•RN com malformações severas
Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação)
Vida Vegetativa
Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade
A não interrupção
Margotto, PR,
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grave conseqüências a criança
Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);
Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico: treinado para salvar vidas
• Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “
• Constrangimento legais
• Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo
Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar
• Dê ao paciente o benefício da dúvida
Margotto, PR,
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Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
RN pré-termos extremos:
- Serviço Neonatal: Limite de Viabilidade/Sequelas presumíveis
- Na Unidade de Neonatologia do HRAS
- RN < 1000g
100
80
56,25
60
28,58 28,58
40
87,09 83,87
88,23
58,82
31,25
11,12 11,12
20
0
500-599g 600-699g
Total: 87 RN
< 7 dias
700-799g 800-899g
900-999g
Alta Hospitalar
RN pré-termos extremos:
- RN < 1000g X Idade Gestacional
100
80
60
40
20
0
< 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sem sem sem sem sem sem sem sem sem
< 7 dias
Alta Hospitalar
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Paises
Desenvolvidos
América Latina
HRAS (2000)
500-599g
20-55%
15,38%
11,12%
600-699g
50-62%
33,33%
28,58%
700-799g
60-75%
50%
31,25%
800-999 g
80-90%
52%
58,82%
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Paises Desenvolvidos
América Latina HRAS (2000)
22 sem
0 - 21 %
0%
0%
23 sem
10 – 30 %
0%
0%
24 sem
38 – 62%
20%
11%
25 sem
55 – 71%
45,8%
0%
26 sem
76 – 83%
45,4%
50%
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na
última década nos EUA e Canadá por idade gestacional,
citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262)
Semana / Autor
< 21
22
23
24
25
26
27
Allen e cl
0%
0%
17%
56%
79%
19%
48%
74%
75%
71%
7%
40%
62%
77%
83%
Lefebvre e cl
33%
71%
Kilpatrik e cl
49%
78%
83%
Kramer e cl
Hack e cl
0%
4%
28
84%
Batton e cl
41%
24-25/68%
Fanaroff e cl
25%
47%
68%
83%
84%
91%
87%
Battin e cl
0%
5%
45%
60%
81%
88%
Hussain e cl
0%
27%
57%
64%
87%
87%
<23/25%
24%
68%
Stevenson e cl
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Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos
– Patologias maternas
– Constituição Genética
– Idade Gestacional
– 22 sem
– 750g:
peso entre 400 – 700g
idad. gest. entre22 – 26 sem
A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
Prognóstico:
• Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários
de Connecticut
• 22 semanas: Sobrevivência 0%
• 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável
» HP/HIV
» DBP
» ECN
» LPV
» Retinopatia
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23 de maio de 2005;Bioética na Perinatologia
RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas.
Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11
dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular
grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda
(infarto
hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF
Prognóstico:
• Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo
Atraso mental ou emocional: OR = 4,7
Restrições de Atividades: OR = 5,1
Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9
Educação Especial: OR = 4,8
Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5
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• Wood (2000) - 314 RN < 25 sem - 30 meses
• 49% - Déficits no desenvol mental e psicomotor
função neurológica ou sensorial e comunicação
• 23% tiveram severa desabilidade
• Whitifield e cl (1997): < 800g
• 47% - Distúrbios no aprendizado
• 41% - Dificuldades em varias áreas do
aprendizado
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Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 sem
Cuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% Conforto ( Holanda)
24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos
Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey
Marlow et al (2005):
22-25 sem – follow-up na idade escolar: Inglaterra
Sobrevida na alta hospitalar: 1% (22 sem);11% (23 sem); 26%
(24 sem);44% (25 sem).
Sem desabilidade aos 6 anos: 0% (22 sem);1% (23 sem); 3%
(24 sem); 8% (25 sem)
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Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia
durante 1986 e 1987, analisando os custos para o
tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os
seguintes valores:
Peso
Sobrevivência
Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g
18%
273.900,00
750 - 999g
57%
138.800,00
1000 - 1249g
84%
75.100,00
1250 - 1449g
88%
58.000
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• Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:
(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05)
Crianças com menos de 22 semanas:
não devem ser reanimadas
Crianças acima de 25 semanas:
São reanimadas se não tiverem alguma má formação
grave
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• RN pré-termo:
• Recomendação:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- > 26 seman : Reanimar sempre
• Morte Aparente: Assistolia após 10 min: Interromper a
reanimação ( é improvável sobrevida sem seqüelas graves)
• RN com severas anomalias Congênitas: Não iniciar a
reanimação para as malformações da Lista de Jones
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
I Encontro de Médicos e Enfermeiros
Auditores do Sistema Aliança Unimed
1000g, IG= 28sem, DMH em VM.
Internado por 4 semanas em UTI
• Como fica a conta?
TOTAL = 50.800
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>>>
Márcia Pimentel. 2005
Componente
Valor Unitário
Valor Total
380
11.400
2,70/h
1.944
Sensor
118
118
Respirador (7dias)
7/h
1176
CPAP Nasal
152
152
Oxigênio em UTI
35/h
5.880
Oxigênio p/ catéter (3sem)
5,50/h
3.036
Ar comprimido (4 sem)
5,50/h
3.960
Catéter umbilical
13,8
41
Curosurf
987
1.974
Dreno Torácico
60
60
4,80/h
576
Diárias
Oxímetro (4 sem)
Fototerapia (5 dias)
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Márcia Pimentel. 2005
Componente
Valor Unitário
Valor Total
25,00/dia
1.050
PICC
648
1.296
TX Bandeja punção lombar
18
18
TX Raio X portátil (11)
27
297
TX aspirador (4X/dia em 4 sem)
15
1.680
NPT (21 dias)
350
7.350
105/dia
2.205
Ecocardiograma (3)
91
273
USG Transfontanelar (3)
58
174
Plantão UTIN / 24h
198
5.940
TX bomba infusão (21 dias)
TX NPT (Preparo)
TOTAL
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50.600
Márcia Pimentel. 2005
• RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP)
• Davis (1991): 156 RN < 1000g
– < 750 g: massagem cardíaca c/ou sem epinefrina
Nenhum sobrevivente
• Vakrilova (2002): 14 RN < 1500g
– 5/6 RN < 1000g
: faleceram (83,3)
– 4/8 RN 1000 – 1499g: c/ RCP faleceram (50%)
• Sims e cl (1994) : 5 RN < 28 sem c RCP:
– 3 Óbitos / 2 seqüelas graves
• Rennie (1996): 44 RN de muito baixo peso c/ RCP – 2 normais
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• RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP)
• Finer e cl (1999) – Rede Vermont Oxford – 200 Unidades
Neonatais (RN < 1000g)
• Sobrevivência: 63,3% RCP x 87,9% (não RCP)
• HP/HIV graus 3 e 4: 3 x grupo RCP
• Leucomalácia PV : 2x – grupo RCP
• Sobreviventes: 50% sem HP/HIV severa x 81% no grupo
sem RCP (falta follow-up)
• Jankov e cl (1998): 16 RN < 750 g – RCP
• 7 RN morreram (43,7%)
• 8/9 sobreviventes – sem anormalidades neurológicas aos
2 anos
Conclusões definitivas são limitadas – pequeno nº de pacientes
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• RN sem sinais de vida ao nascer
• O APGAR está longe de ser obsoleto:
Forte preditor de Paralisia Cerebral
• Jain e cl (1991): -93 RN com APGAR = 0 no 1º min
• 62 RN (66,6%) – Responderam
• 26 RN (42%) – morreram
• 36 RN de alta – 62% - evolução neurológica normal
-58 RN com APGAR 0 no 10 º min
• 1 sobrevivente e com grande seqüela
Limite de duração da Reanimação: 10 min
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Casey (2001), Jobe (2001)
• RN sem sinais de vida ao nascer
– Casalaz e cl (1998):
• 45 RN com Apgar 0 no 1º min
• 42 RN (93,3%) – Responderam
• Destes : 16 (38%) – morreram
26 sobreviventes: 15 RN (58%)- Evolução Normal
11 RN (26,2%) – seqüelas
• 10 RN com Apgar 0 no 5º min
• 8 (80%) – morreram
• 2 sobreviventes com seqüelas graves
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• Yeo e Tudehope (1994): 8 RN com Apgar 0 no 5 º min
- morreram ou tem seqüelas graves
• Haddad e cl (2000):
33 RN com Apgar 0 no 5º min
- 33 RN com Apgar 0 no 5º min – Apenas 3 RN sobreviveram
– 16 RN co Apgar 0 no 10 º min – Apenas 2 RN sobreviveram
• Perlman e Risser (1995): Apgar 0 no 5 º min
– 33% - Desenvolvimento normal
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• Moster e cl (2001) – 235165 RN peso > 2500g (Noruega)
• Follow – up: 8 – 12 anos
• Apgar de 0 A 3 NO 5º MIN: 386 x (Risco de Morte)
81 x (Risco de Paralisia Cerebral)
• Patel e Beeby (2004): 29 RN com Apgar de 0 no 10º min:
Apenas 9 sobreviventes: 8 com sequelas graves e
1 com sequela moderada
• Jain, Casalaz, Haddad e Patel e Beeby:
74 RN com Apgar 0 no 10 º min
Morte ou severa sequela: 98,6% (73 de 74 RN)
Assistolia após 10 minutos – improvável sobrevida sem sequela
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INTERROMPA REANIMAÇÃO
• Recém Nascidos com severas anomalias congênitas
• Requisitos para a não intervenção:
– Malformações facilmente reconhecidas
– Prognóstico letal ou sobrevivência vegetativa
– Diagnóstico Laboratorial rapidamente disponível
• Cariótipo, US, Tomografia
– Simples defeito requerendo correção heróica ou medidas
terapêuticas para sobrevida: agenesia renal bilateral
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Goldsmith (1998)
• Recém Nascidos com severas anomalias congênitas
• Distúrbios identificáveis ou defeitos específicos estruturais
incompatíveis com a vida (Lista do Jones)
– Hidroanencefalia
- Holoprosencefalia
– Anencefalia
- Trissomia do 18
– Trissomia do 13
- Triploidia
– Agenesia renal bilateral
- Sirenomelia
– Síndrome dos Membros Curtos – Acondrogêneses tipo 1a e
1b, Acondrogêneses – hipocondrogeneses tipo II,
fibrocondrogenias, displasia tanatofórica, osteogênese
imperfeita tipo II
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• A Sala de Parto é o local mais inadequado para decisão.
O foco na Sala de Parto é a Reanimação:
• Dê ao RN o benefício da dúvida
• Iniciar a reanimação:
Não significa que é mandatório manter o suporte
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Goldsmith (1998), Niermeyr, 2002
• RN pré-termo:
• Recomendação:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- > 26 seman : Reanimar sempre
• Morte Aparente: Assistolia após 10 min: Interromper a
reanimação ( é improvável sobrevida sem seqüelas graves)
• RN com severas anomalias Congênitas: Não iniciar a
reanimação para as malformações da Lista de Jones
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
• Aos Pais
– Devem ser vistos como guardiões do bem estar dos seus
filhos e não como donos
– “Fazer tudo pelo bebê”: Tudo que seja bom; defender o
melhor interesse da criança
– Muitas vezes a atitude mais amorosa: é interromper a
reanimação
– Nenhum RN deve ir a óbito no leito:
• Dar tempo aos Pais: De tocar o bebê
Levá-los aos braços
Interagir com ele
• A Família deve ser tratada com dignidade
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Boyle, 1999; Keenan, 2004; AAP, 2002
Sou o resultado
de um bom
atendimento
neonatal!!
OBRIGADO A TODOS!
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 Freqüência cardíaca é o principal parâmetro que
determina a indicação das manobras de reanimação
 Logo após o clamp do cordão umbilical, fazemos 4
perguntas:
1 - Gestação a termo?
2 - Ausência de mecônio?
3 - Respirando ou chorando?
4 - Tônus bom?
 A pergunta em relação à cor logo após o nascimento não
existe mais
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 Manutenção da temperatura: manter ao redor de 36oC
 Evitar a hipotermia e hipertermia.
 Diminuir a perda de calor nos neonatos prematuros,
pré-aquecer a sala de reanimação (± 27oC).
Pode-se utilizar um colchão aquecido, posicionado abaixo
dos campos de recepção do paciente.
 Nos RN com IG ≤ 29 sem, recomenda-se o emprego de
filme plástico poroso e transparente de polietileno de
20x50cm.
Prematuro coberto por plástico polietileno.
(Fig. retirada da Monografia de Conclusão de Curso de Bacharel em
Enfermagem, Faculdade JK, Taguatinga-DF, 2005. Mirna A. da Costa
Ribeiro)
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
O oxigênio inalatório não faz mais parte dos passos
iniciais, estando recomendado uma maior tolerância à
cianose central.
O excesso de oxigênio tecidual pode levar a lesão
oxidativa e deve ser evitado.
A presença de saturação de oxigênio entre 80-90%
nas primeiras horas de vida é fisiológica.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 Presença de mecônio e o papel do obstetra: não há
mais necessidade de aspiração de vias aéreas
superiores antes do desprendimento dos ombros
 Não houve mudanças na ação do neonatologista em
relação às Diretrizes anteriores quanto à presença de
mecônio no líquido amniótico.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 Ao iniciar a VPP em RN com menos de 32 sem de IG, fazê-lo
com oxigênio a 100%, ajustando o mais rápido possível a
concentração de oxigênio por meio da mistura de ar
comprimido/O2 em um blender com capacidade de
umidificação e aquecimento (quando possível, monitorar com o
oxímetro de pulso, evitando saturação superior a 95%).
 . No RNT, pode ser usado ar ambiente desde que o
profissional fique atento à expansão pulmonar e a
normalização da freqüência cardíaca. Se em 90 segundos não
houver melhora, iniciar oxigênio a 100%.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 Equipamento para ventilação por pressão positiva: o balão
auto-inflável continua
 O ventilador mecânico manual: o objetivo seria diminuir o
barotrauma e o volutrauma nos RN abaixo de 32 semanas.
Este ventilador (Neopuff) não está disponível no Brasil, pois a
ANVISA não liberou o seu uso
 Sonda gástrica: houve uma pequena mudança quanto ao
comprimento: base do nariz ao lóbulo da orelha e deste a
metade da distância entre o apêndice xifóide e o coto umbilical.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
•
 necessidade
de
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
aspiração
traqueal
de
mecônio
(RN
deprimidos)
 ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada
 hérnia diafragmática
 RN <30 sem de IG para receber surfactante pulmonar
exógeno
 Só fazer massagem cardíaca se o RN estiver intubado. A
ventilação é o ponto mais importante.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
• MASSAGEM CARDÍACA
 Realizar quando a VPP com técnica efetiva e O2 a 100% não
resultarem em FC acima de 60 bpm.
 A técnica preferida é a dos 2 polegares.
 A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma
sincronizada mantendo-se uma relação de 3:1 (um movimento
ventilatório / 3 compressões)
 Com o ritmo “1 e 2 e 3 ventila e 1...” (os números 1, 2, 3 se
referem, aos movimentos de massagem).
 Deve-se monitorizar a eficácia da massagem com a palpação
do pulso do cordão umbilical.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
• MASSAGEM CARDÍACA
 Se a FC acima de 60 bpm, interromper a massagem.
 Não havendo melhora (FC menor que 60 bpm), verificar a
técnica antes de passar para o próximo passo que é o uso de
drogas.
 Lembrem-se sempre que 1/1000 RN necessita de drogas
 O uso de medicações na Reanimação Neonatal agora está
restrito a ADRENALINA e ao EXPANSOR DE VOLUME.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
• Drogas
 Adrenalina deve ser usada frente a um RN bradicárdico (FC <
60 bpm), sob ventilação adequada e massagem cardíaca
efetiva.
 Adrenalina por via traqueal deve ser administrada em dose
única (diluir 1 mL de adrenalina 1:1000 em 9 mL de soro
fisiológico a 0,9% e não em água destilada; com água
destilada, a solução fica muito instável): Usar 0,3 a 1 mL/kg
desta solução diluída 1:10.000, não havendo necessidade de
empurrar com soro fisiológico. Uma vez administrada, ventilar
para espalhá-la pela árvore respiratória.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
• Drogas
 A dose para a via endovenosa é: 0,1-0,3 mL/kg/dose.
Portanto, deixar uma seringa de 1 mL preparada para uso
endovenoso e uma seringa de 5 mL para uso endotraqueal.
 Não havendo reversão da bradicardia com o uso de adrenalina,
repetí-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa).
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
Uso de expansores
A solução cristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9%)
na dose inicial de 10 mL/kg por via endovenosa
umbilical em 5 a 10 minutos.
Com o uso do expansor de volume, espera-se o
aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e
da palidez.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
 O uso do bicarbonato de sódio é controverso (raramente é
necessário). Não deve ser usado no início da reanimação, pois
pode piorar o estado clínico do RN.
 Se for decidido pelo seu uso garantir a ventilação efetiva. A
dose seria de 2mEq/kg, sempre EV, em veia calibrosa, com
infusão por período superior a 5 minutos.
 NALOXONE: Não há evidências para o seu uso no RN. Se o
RN apresentar apnéia por uso materno de opióide usado 4
horas antes do parto, priorizar a ventilação. Se optar pelo seu
uso, fazê-lo por via endovenosa.
• Novas Normas de Reanimação Neonatal
APÓS 10 MINUTOS DE ASSISTOLIA COM A
REANIMAÇÃO COMPLETA E BEM FEITA,
INTERROMPER A REANIMAÇÃO.