Fatores de Risco e Conduta
na Tuberculose
Multirresistente
Eliana Dias Matos
Tuberculose Multirresistente
Definição
Resistência simultânea à
Rifampicina e Isoniazida,
associada ou não à resistência a
outros fármacos
Tratamento da Tuberculose
Custos

Esquemas para TB sensível
< US$30

Esquemas para TB multirresistente
(TBMR)
US$ 5.000 7.000
TBMR – Prevalência no
mundo

Primária


1,4% (variação: 0-14,4%)
Secundária

13% (variação: 0-54%)
Fonte: WHO report on the tuberculosis epidemic.WHO/TB/97.224. Ginebra: World Health
Organization. 1997.
Resistência natural aos
fármacos anti-TB
Mutação espontânea natural em um
cultivo de M. tuberculosis
INH
1X106
RMP
1X108
SM e EMB
1X105
Resistência natural aos
fármacos anti-TB
Probabilidade de resistência natural a
dois fármacos em um cultivo de
M. tuberculosis
INH
1X106
X
RMP
1X108
=
RMP e INH
1X1014
Fatores de Riscos para
desenvolvimento de TBMR











Tratamentos irregulares
Historia de tratamentos anteriores
Presença de cavidades pulmonares
Tuberculose Pulmonar extensa
Alcoolismo
Uso de drogas ilícitas
Falta de escolaridade
Baixa renda familiar
Encarceramento
Falta de moradia
Uso de abrigos públicos
Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com
TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217).
Matos, ED e Lemos ACM. BJID, 2007.
Resistência primária
Resistência adquirida
N
%
N
%
Resistência a 1 fármaco
R
H
S
Et
Total a 1 fármaco
1
0
1
1
3
0,7
0
0,7
0,7
2,1
0
1
3
0
4
0
1,4
4,2
0
5,6
Resistência a 2 fármacos
R+H
H+S
Total a 2 fármacos
3
1
4
2,1
0,7
2,8
8
0
8
11,1
0
11,1
Resistência 3 fármacos
R+H+S
R + H + Et
H+E+S
H + E + Et
Total a 3 fármacos
1
0
0
0
1
0,7
0
0
0
0,7
2
1
1
1
5
2,7
1,4
1,4
1,4
6,9
Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com
TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217)
Resistência primária
Resistência adquirida
N
%
N
%
1
0,7
8
11,1
1
0,7
3
4,2
0
0
3
4,2
2
1,4
14
19,5
Resistência 4 fármacos
R+H+2
fármacos
R+H+3
fármacos
H+E+4
fármacos
Total a 4 ou mais
fármacos
Multirresistência primária e adquirida em cepas de M. Tuberculosis
de pacientes hospitalizados (n=217)
Multirresistência
Multirresistência
primária
adquirida
N
%
N
%
R+H
3
2,1
8
11,1
R+H+S
1
0,7
2
2,7
R + H + Et
0
0
1
1,4
R + H + 2 fármacos
1
0,7
8
11,1
R + H + 3 fármacos
1
0,7
3
4,2
R + H + S + E + Z + Et
0
0
3
4,2
TOTAL
6
4,2
25
34,7
Análise multivariada de potenciais fatores de risco para resistência geral aos
fármacos anti-TB (método de regressão logística)
OR não ajustado
(IC 95%)
OR ajustado
(IC 95%)
Valor de
P
Sexo
Masculino
Feminino
0,57 (0,27-1,21)
referente
1,13 (0,47-2,72)
referente
0,780**
Alcoolismo
Sim
Não
0,41 (0,12-0,83)
Referente
0,30 (0,13-0,68)
referente
0,004*
Sorologia anti-HIV
Sim
Não
2,22 (0,72-7,42)
Referente
2,94 (0,82-10,44)
referente
0,062**
5,80 92,83-11,89)
Referente
7,21 (3,27-15,90)
referente
Variáveis
Abandono de tratamento
Sim
Não
Fonte: Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2007.
<0,001*
Associação entre resistência geral aos fármacos anti-TB e
mortalidade hospitalar (método de regressão logística)
Morte Hospitalar
Status de
% de
Sim Não
Resistência
óbitos
Resistente
Sensíval
# Ajustado
8
8
33
168
OR (IC 95%)
Não ajustado
Ajustado#
19,5
5,56*
(2,00-515,43)
7,13**
(2,25-22,57)
4,5
1
referente
1
referente
para idade, status HIV e alcoolismo
* P = 0,010
** P< 0,001
Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases.
2007
Fatores de Risco para recidiva da TB
PICON, Pedro Dornelles, BASSANESI, Sergio Luiz, CARAMORI, Maria Luiza Avancini et al..
J. bras. pneumol., set./out. 2007, vol.33, no.5

OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a recidiva da tuberculose. MÉTODOS:
Estudou-se uma coorte de 610 pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera inscritos
para tratamento entre 1989 e 1994 e curados com o esquema contendo rifampicina,
isoniazida e pirazinamida (RHZ). Avaliaram-se os seguintes fatores de risco: idade,
sexo, cor, duração dos sintomas, cavitação das lesões, extensão da doença, diabetes
melito, alcoolismo, infecção pelo HIV, negativação tardia do escarro, adesão ao
tratamento e doses dos fármacos. Para detecção das recidivas, os pacientes foram
seguidos por 7,7 ± 2,0 anos, após a cura, pelo sistema de informação da Secretaria
Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Nas análises utilizaram-se os testes t de
Student, qui-quadrado ou exato de Fisher e a regressão de Cox. RESULTADOS:
Ocorreram 26 recidivas (4,3%), correspondendo a 0,55/100 pessoas-ano. A taxa de
recidiva foi de 5,95 e 0,48/100 pessoas-ano, respectivamente, nos
pacientes HIV-positivos e nos HIV-negativos (p < 0,0001). Na análise
multivariada, a infecção pelo HIV [RR = 8,04 (IC95%: 2,35-27,50); p =
0,001] e o uso irregular da medicação [RR = 6,43 (IC95%: 2,02-20,44); p
= 0,002] mostraram-se independentemente associados às recidivas.
CONCLUSÕES: A recidiva da tuberculose foi mais freqüente nos pacientes HIVpositivos e naqueles que não aderiram ao tratamento auto-administrado (esquemaRHZ). Pacientes com pelo menos um destes fatores de risco poderão se beneficiar
com a implantação de um sistema de vigilância pós-tratamento para detecção precoce
de recidivas. Para prevenir a não-adesão ao tratamento da tuberculose, a alternativa
seria a utilização de tratamento supervisionado.
Aspectos epidemiológicos da tuberculose multirresistente em
serviço de referência na cidade de São Paulo.
Com o objetivo de estudar algumas características epidemiológicas dos portadores de
tuberculose pulmonar multirresistente e suas influências sobre o controle e o
tratamento, foi avaliada uma coorte de 4 anos de pacientes selecionados pela
recuperação do Mycobacterium tuberculosis no escarro, resistência à rifampicina, isoniazida
e mais uma terceira droga usual ou falência do esquema de reserva, matriculados em
uma referência na cidade de São Paulo. As variáveis estudadas foram: sexo e idade, tipo
de multirresistência, contágio, condições associadas, perfil de resistência às drogas
usuais e distribuição das lesões na radiologia convencional. Revistos 182 pacientes, 112
(61,5%) masculinos, com idade variando entre 16 e 64 anos (35,7±6,8). Com base na
história terapêutica foram discriminados os seguintes tipos: MR-primária (com
teste de sensibilidade inicial), 11 (6%), MR-pós-primária (irregularidade no
tratamento anterior), 134 (74%) e MR-indeterminada (falência após uso regular
informado dos esquemas usuais), 37 (20%). Contágio presente em 41 de 170
pacientes, predominando o intradomiciliar sobre o institucional. Identificados 4
surtos familiares e nenhum institucional. O abandono (45%) foi a mais
freqüente condição associada, seguido do etilismo (27%), falência seqüencial
aos esquemas de retratamento (23%), contágio com multirresistência (15%),
reações adversas às drogas (6%), HIV-positivo (4%) e diabetes (3%).
Resistência à rifampiina+isoniazida em 100%, 83% à estreptomicina e 47% ao
etambutol. Todos com cavidades no Rx de tórax convencional, unilaterais em 35
(19%). Discutem-se os achados e apresentam-se sugestões.
Fonte: Melo FAF, Afiune JB, Ide Neto, J. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., jan./fev. 2003, vol.36, no.1
Papel da tuberculose domiciliar no surgimento
da tuberculose multirresistente
Barroso EC, Mota RMS et al. Jornal Brasileiro de Pneumologia
Contatos com pacientes curados –
associado com TB sensível (p<0,0001)
 Fatores associados à TBMR
 Abandono de tratamento na família (p<
0,016)
 TBMR na família (p<0.03)

Distribuição de casos de acordo com padrão de
resistência bacteriológica
2000 – 2006
Fonte: CRPHF. MS
C= RH + 1
P = R/H/ + 1
(dados sujeitos à revisão)
2093 ( 91%)
212 ( 9%)
Provável
Confirmado
Perfil TBMR Brasil
2000-2006
fonte: SITBMR – CRPHF -MS
37%
63%
EM TRATAMENTO
ALTA
TBMR – Comorbidades mais
frequentes (2000-2006)
CASOS
COMORBIDADES
2305
404
( %)
18%
COMORBIDADES
Aids
Alcoolismo
Diabetes
Drogas ilicitas
Transtornos mentais
Neoplasia
Outras
TOTAL
158
78
62
29
27
8
42
404
Apenas dos casos em que a variável foi respondida
Fonte: SITBMR / CRPHF / MS
39%
19%
15%
7%
7%
2%
10%
100%
Co- infecção TBMR – HIV
Brasil - 158 / 2305 7,0 %
Fonte: SITBMR –CRPHF / MS
6%
7%
POSITIVO
NEGATIVO
EM ANDAMENTO
87%
HIV + = 158
Conduta em caso de TBMR
 Esquema
com pelo menos 3 drogas
não anteriormente utilizidas
 Incluir pelo menos duas outras
drogas baseadas no perfil de
sensibilidade do paciente pelo TS
 Estratégias DOTS
Esquema de TBMR utilizado
no Brasil
 Terizidona
 Ofloxacino
 Amicacina
 Etambutol
 Quinto
Fármaco ????