Caso Clínico: Crise Febril
Apresentação: Laise Valverde de M. Marcondes
Coordenação: Luciana Sugai
Internato - ESCS-HRAS/HMIB/SES/DF
Brasília, 25 de junho de 2014
www.paulomargotto.com.br
http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA
Caso clínico
▪ ID: MMA, 8 meses, sexo feminino, peso: 5 kg
▪ Lactente compareceu ao serviço com crise epiléptica há 10 minutos
▪ O pediatra de plantão constatou crise generalizada tônica, cianose,
ausência de movimentos respiratórios associado a espasmo de toda a
musculatura esquelética
Qual a conduta a ser adotada no momento?
Caso clínico
▪ Conduta:
o Iniciado oxigenioterapia sob máscara com FiO2 100% e
monitorização da saturação de oxigênio
Paciente iniciou movimentos respiratórios imediatamente
o Administrado 2 mg de Diazepam EV
sem resposta em 5 minutos
o Nova infusão de 2 mg de Diazepam
a crise cessou
Caso clínico
▪ HDA após estabilização do quadro:
o Mãe refere quadro febril há 3 dias, progressiva, chegando a 39°
C, que diminuía com uso de dipirona, mas remitia antes de 6
horas
o Associado ao quadro, refere aumento da irritabilidade, coriza
hialina, tosse seca e eritema conjuntival. Nega dispneia, vômitos e
diarreia
Caso clínico
▪ HDA após estabilização do quadro:
o Há 1 hora, paciente apresentou quadro de crise tônico-clônica
generalizada, com duração de 15 minutos, cessando após 2 doses
de diazepam, com sonolência breve no estado pós-ictal.
Temperatura axilar após a crise de 40°C
o Duas horas após a estabilização da crise , lactente apresentava
bom estado geral, estava ativa e reativa
Caso clínico
▪ Antecedentes:
o Pessoais: nega episódios semelhantes, doenças, internações
prévias e alergias
o Familiares: mãe e pai saudáveis. Tio, 30 anos, faz tratamento para
epilepsia há 15 anos
o Fisiológicos: parto normal, a termo, AIG, sem intercorrências.
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Amamentação
exclusiva até 6 meses. Imunização atualizada, última vacina há 4
dias
Caso clínico
▪ Exame Físico:
o BEG, eutrófica,
hipocorada +/4+, hidratada, anictérica,
acianótica e eupneica
o Presença de coriza
amarelada, orofaringe hiperemiada, e
otoscopia sem alterações
o Neurológico: ausência de sinais meníngeos, ativa e reativa,
fontanela anterior plana e normotensa
Caso clínico
▪ Exame Físico:
o ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC: 140 bpm, pulsos cheios e
simétricos
o AR: MV fisiológico, sem ruídos adventícios, FR: 36 irpm, Sat O2:
96%
o ABD: semigloboso, RHA+, timpânico, sem visceromegalias e
massas palpáveis
o Extremidades: bem perfundidas e sem edema
Caso clínico
Hipóteses Diagnósticas
o Crise epiléptica
• Crise epiléptica febril
o Síndrome febril a esclarecer
o Síndrome infecciosa – IVAS?
Caso clínico
Exames complementares
▪ Hemograma
• Hemácias- 3,65 x 106 /Hb: 10,5/ Ht: 36%
• Leucócitos 13.000, 42% segmentados, 2% bastões, 51% linfócitos,
5% monócitos
• Plaquetas: 216.000
 Bioquímica
• VHS: 34
• TGO: 38 /TGP: 42
• Ur: 40 /Cr: 0,4
• Glicemia e eletrólitos sem alterações
Caso clínico
Exames complementares
▪ Exames de imagem
▪ Punção lombar
• Líquor não foi puncionado devido ao bom estado geral da criança
Caso clínico
▪ Evolução
o No dia seguinte, lactente permaneceu com bom estado geral,
apesar da persistência da febre
o No decorrer do dia, observou-se o surgimento de máculas róseas
em tronco e pescoço que disseminaram para face e extremidades
o Associado ao quadro, apresentou diminuição da febre em crise
o Paciente recebeu alta hospitalar com as devidas orientações dadas
a sua mãe
CRISE FEBRIL
Relevância
▪ É causa frequente de convulsão em crianças
▪ É um dos problemas neurológicos mais comuns na infância
▪ Ocorre em 2 a 4% das crianças menores de 5 anos – até 14% em
algumas populações
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Definição
“Crise epiléptica que ocorre após um mês de idade, associada à
doença febril, não causada por infecção do SNC, sendo excluídas as
crianças que apresentaram crises neonatais ou crises não provocadas,
ou ainda as que se encaixam nos critérios de outra crise sintomática
aguda” – ILAE
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Definição
Critérios:
▪ Crise epiléptica associada com elevação de temperatura maior que
38ºC
▪ Criança com idade inferior a 6 anos
▪ Ausência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central
▪ Ausência de anormalidade aguda metabólica causadora de crise
epiléptica
▪ Sem história prévia de crise epiléptica afebril
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Classificação
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Etiologia
▪ Infecções virais e bacterianas
• Incidência de 6 a 18% de crise febril por adenovírus, influenza e
parainfluenza
• 4 a 5% por rotavírus e vírus sincicial respiratório
• Até de 36% por primoinfecção por herpes vírus humano (HHV6), maior ocorrência de crises complexas e recorrência
▪ Imunização
• Risco aumentado de crise febril após administração de vacina de
difteria, toxóide tetânico, DPT, MMR
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Etiologia
▪ Anormalidades em neurotransmissores – GABA
▪ Insuficiência de ferro
▪ Susceptibilidade genética
• 10 a 20% de pai e irmãos apresentaram crise febril
• Maior concordância em gêmeos monozigóticos
• Traço autossômico dominante, porém não encontrado na
maioria dos pacientes com crise febril
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Patogênese
▪ Desconhecida
▪ Fatores indutores de febre (interleucina 1beta) proconvulsivantes
em
indivíduos
susceptíveis,
considerando
estágio
de
desenvolvimento cerebral e genética
▪ Canais iônicos no cérebro sensíveis à temperatura passíveis de gerar
atividade neuronal sincronizada induzida por febre
▪ Baixo limiar do córtex em desenvolvimento
▪ Susceptibilidade da criança a infecções e febre alta
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
Quadro clínico
▪ Em geral, crianças entre 6 meses e 6 anos – mais frequente entre 12
e 18 meses
▪ Crise generalizada, principalmente clônica, com componentes
tônicos e hipotônicos, de curta duração, pós-ictal discreto
▪ Músculos faciais e respiratórios estão tipicamente envolvidos
▪ Em geral crise ocorre no primeiro dia de doença
▪ Temperatura febril é variável – 25% entre 38ºC e 39ºC
▪ Crise pode se dar na ascensão ou declínio rápido da temperatura
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Diagnóstico
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento
das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010;
56(4): 489-92
Diagnóstico
▪ Essencialmente clínico
▪ Realizar história clínica cuidadosa
▪ Descartar outras causas de crises epilépticas: traumas, intoxicação,
encefalite, meningite, distúrbios hidroeletrolíticos ( vômitos,
diarreia, recusa alimentar)
▪ Pesquisar história familiar de crises epilépticas
▪ Ao exame físico, avaliar sinais meníngeos, fontanela
▪ Pesquisar possíveis focos de infecção
Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp
81-86
Diagnóstico diferencial
Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2 edição, 2013
Diagnóstico diferencial
Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2 edição, 2013
Exames complementares
▪ Devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica:
hemograma, eletrólitos
▪ Neuroimagem com tomografia computadorizada ou ressonância
magnética não são recomendadas
▪ EEG: não recomendado em crianças neurologicamente saudáveis
com crise febril simples
• Anormalidades são encontradas logo após as crises (em geral, até
1 semana)
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
Exames complementares
▪ Punção lombar
“A retrospective cohort review of 704 patients aged 6 to 18 months who presented with a first simple
febrile seizure revealed that 38 percent underwent LP . There were no diagnoses of bacterial
meningitis made in children in whom this was not otherwise suspected clinically; leukocytosis was
present in 3.8 percent. CSF cultures revealed no pathogens, but in 10 cases (3.8 percent) a
contaminant grew. A separate study in children with complex febrile seizures revealed similar
findings“
“Uma análise de coorte retrospectivo de 704 pacientes com idade entre 6 a 18 meses que
apresentaram uma primeira convulsão febril simples revelou que 38 por cento foram
submetidos a punção lombar. Não houve o diagnóstico de meningite bacteriana feita em
crianças nas quais isso não foi de outra forma clinicamente suspeitos; leucocitose estava
presente em 3,8 por cento. Culturas liquóricas não revelaram patógenos, mas em 10 casos
(3,8 por cento) cresceu contaminante. Um estudo separado em crianças com convulsões
febris complexas revelou resultados semelhantes "
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Exames complementares
▪ Punção lombar (American Academy of Pediatrics) :
• Indicada na presença sinais ou sintomas meníngeos ou qualquer
característica clínica sugestiva de meningite ou infecção
intracraniana
• Considerada em lactentes entre 6 a 12 meses se for desconhecida
ou indeterminada a imunização contra Haemophilus influenzae
tipo B ou Streptococcus pneumoniae
• Considerada em vigência de antibioticoterapia
▪ Caso seja realizada, obter hemocultura e glicemia
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Exames complementares
▪ Punção lombar
• Pode ser considerada quando crise febril ocorre no 2º dia de
doença
• Estado epiléptico febril
• Achado de pleocitose no líquido cerebroespinhal em paciente
com crise febril deve ser considerado sinal de infecção, até que se
prove o contrário!
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Manejo da crise aguda
▪ Conduzir de modo simultâneo:
• Medidas de suporte
• Medidas terapêuticas
• Medidas diagnósticas
Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999
Manejo da
crise aguda
Casella et all. Abordagem da crise convulsiva
aguda e estado de mal epiléptico em
crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999
Manejo da
crise aguda
Casella et all. Abordagem da crise convulsiva
aguda e estado de mal epiléptico em
crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999
Recorrência
▪ Taxa geral de recorrência: 30-35%
▪ 70% apresentarão apenas 1 crise, 20% 2 crises e 10% várias crises
▪ Fatores preditores:
▪ Idade da primeira crise (antes de 12 a 18 meses)
▪ História de crise febril em parentes de primeiro grau
▪ Baixa temperatura da febre no departamento de emergência
▪ Curta duração entre o início da febre e crise febril
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
Recorrência
▪ Crianças com 4 fatores preditores apresentaram maior propensão à
recorrência que aquelas sem algum fator (≥70 % versus ≤20 % )
▪ Características complexas das crises não foram associadas com
maior risco de recorrência
▪ Outros fatores: história familiar de epilepsia, crise febril em outros
parentes
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;
Profilaxia
▪ “The
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures of the
AAP concluded that : Based on the risk and benefits of effective therapies, neither
continuous nor intermittent anticonvulsive therapy is recommended for children with
one or more simple febrile seizures ”
▪ “There is no data upon which to base a recommendation regarding AED prophylaxis in
children with complex febrile seizures. Treatment in such cases is individualized”
▪ "A Comissão de Melhoria da Qualidade, Subcomissão de convulsões febris da Academia
Americana de Pediatria concluiu que: Com base no risco e benefícios de terapias eficazes,
nem terapia anticonvulsivante contínua ou intermitente é recomendada para crianças com
um ou mais convulsões febris simples"
▪ "Não existem dados sobre os quais se basear para uma recomendação sobre profilaxia com
droga antiepiléptica (AED) em crianças com convulsões febris complexas. O tratamento,
nesses casos, é individualizad0 "
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
Profilaxia
▪ Alguns autores defendem profilaxia com antiepiléticos em crianças
com fatores preditivos para recorrência de crise febril
• Idade inferior a 18 meses
• História familiar de crise febril
• Duração da febre menor do que 1 hora antes da primeira crise
febril
 Profilaxia deve ser considerada para crianças que apresentam 1 ou
mais fatores
Guerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9-S13, Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas
em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
Profilaxia
▪ Intermitente:
• Iniciada a qualquer sinal de adoecimento da criança
• Suspensa 24 horas após último pico febril
• Benzodiazepínicos 0,5 a 1mg/kg/dia divididos em 2 tomadas
▪ Contínua : rara e pouco usada
• Elevação rápida da temperatura corporal, falha no tratamento
intermitente, status epileticus na primeira crise
• Fenobarbital, valproato
Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 8186. Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Profilaxia
▪ Paracetamol e AINES já foram testados em estudos randomizados,
controlados, duplo cego, sem benefícios
“A systematic review of 12 trials (1,509 patients) of acetaminophen
versus placebo or sponging for treatment of fever concluded that
there was insufficient evidence to show whether or not
acetaminophen influenced the risk of febrile convulsions”
"Uma revisão sistemática de 12 estudos (1.509 pacientes) de paracetamol versus placebo ou
esponja para tratamento da febre concluiu que não havia provas suficientes para mostrar ou
não se o acetaminofen influenciou o risco de convulsões febris"
Tratamento para diminuir a febre parece não afetar o risco de
recorrência de crises febris
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014. Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises
epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Prognóstico
▪ Maior frequência de epilepsia em crianças com crise febril que a
população geral (2 a 7%)
“In Rochester, Minnesota, 687 children with a history of febrile
seizures were observed into adulthood. Three risk factors for
developing epilepsy were identified: focal seizures, prolonged
seizures, and repeated episodes within 24 hours during the same
illness. The risk of developing epilepsy was 2.4, 6 to 8, 17 to 22, and
49 percent in children with no, one, two, or three of these risk
factors, respectively”
"Em Rochester, Minnesota, 687 crianças com histórico de convulsões
febris foram observadas na idade adulta. Foram identificados três
fatores de risco para o desenvolvimento de epilepsia: crises focais,
convulsões prolongadas, e episódios repetidos dentro de 24 horas
durante a mesma doença. O risco de desenvolver epilepsia foi de 2,4,
de 6 a 8, 17 a 22, e 49 por cento em crianças com nenhum, um, dois,
ou três desses fatores de risco, respectivamente "
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
Prognóstico
▪ Não há diferença em inteligência, crescimento de perímetro cefálico
ou comportamento com crianças que não apresentaram crise febril
▪ Déficits neurológicos são raros
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;
Orientação aos pais
▪ Benignidade do quadro
▪ Possibilidade de recorrência
▪ Risco aumentado de epilepsia no futuro
▪ Relação entre vacina e crise febril – encorajar vacinação!
▪ Medidas durante e após o período ictal: impedir que se coloque
objetos a boca da criança, prevenir aspiração no pós ictal, monitorar
tempo da crise
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
Referências
1.
Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014
2.
Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas
febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92
3.
Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86
4.
Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do
Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2013,2 edição
5.
Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico
em crianças.Jornal de Pediatria-Vol.75,Supl.2,1999
6.
Guerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9S13
7.
http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA
8.
Guerra
AS,
Rodrigues
GL.
Caso
clínico:
convulsão
www.paulomargotto.com.br, acessado em 8 de junho 2014
Caso Clínico: Convulsão
febril (com link para
convulsão neonatal)
André Guerra, Gabriel
Lima, Dyego Barbosa,
Luciana Sugai, Paulo R.
Margotto
febril.