DIABETES MELLITUS TIPO 2 E RISCO DE QUEDAS
Silvia Maria Fachin ¹, Joana Tozatti ¹, Patricia Pereira de Oliveira ², Mari Cassol
Ferreira ³
Resumo: Introdução: O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma das doenças crônicas mais prevalentes
na população adulta e pode estar relacionada a prejuízo na mobilidade funcional, que engloba fatores
como equilíbrio, marcha e postura. A alteração na mobilidade funcional pode estar relacionada ao
risco aumentado de quedas, que, por sua vez, trazem um impacto importante na vida do indivíduo,
principalmente quanto ao risco de fraturas. Objetivo: avaliar a influência do DM tipo 2 descompensado
sobre o risco de quedas. Métodos: estudo transversal, realizado em Chapecó – SC. A população foi
dividida em dois grupos, sendo um com DM tipo 2 descompensado (glicemia ≥ 200mg/dl) e um sem
DM (glicemia < 100 mg/dl). Ambos os grupos responderam a um questionário de risco de quedas e
foram submetidos a um teste de avaliação da mobilidade funcional – “Time Up & Go” (TUG). Todos
os pacientes concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido. Projeto beneficiado com
bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq. Resultados: A prevalência de queda no último ano entre os
diabéticos foi de 42%, enquanto entre os sem DM foi de 33,8% (p=0,364). Os diabéticos
apresentaram pior desempenho no TUG (p<0,05), sendo que o maior número deles situou-se no
intervalo correspondente ao médio risco de quedas (10 a 20 segundos), enquanto os não-diabéticos
concentraram-se na zona de baixo risco (menos de 10 segundos). A presença de baixo risco de
quedas foi significativamente maior entre os não-diabéticos (p=0,003). Conclusões: Observamos um
maior risco de quedas na população com DM através do TUG, o que sugere uma redução na
mobilidade funcional na presença da doença.
Palavras-chave: Diabetes mellitus. Incapacidades. Quedas.
1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó – UNOCHAPECÓ
Rua Senador Atílio Fontana, 591-E, Efapi, Chapecó-SC, 89809-000.
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2 Médica ginecologista e obstetra. Doutora pelo Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz. Professora
titular da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó –
UNOCHAPECÓ
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3 Médica endocrinologista. Professora titular da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitária
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Bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq.
1. Introdução
O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma doença prevalente, chegando a atingir
171 milhões de indivíduos no mundo (LYRA et al., 2002). Associa-se a complicações
que podem levar a incapacidades ou a óbito (LU, LIN e KUO, 2009). Dentre elas, os
pacientes diabéticos poderão apresentar importante prejuízo na mobilidade funcional
(GREGG et al., 2000).
A mobilidade funcional se caracteriza por um conjunto de fatores, como
equilíbrio, marcha e postura. O prejuízo nesta área, portanto, eleva muito o risco de
perda da autonomia e quedas, que são a principal causa de ferimento não-fatal em
adultos acima de 50 anos (GREGG et al., 2000).
Algumas mudanças na capacidade de adaptação física geralmente ocorrem
com o avançar da idade, entretanto a co-existência de uma doença crônica, como o
DM, contribui para a aceleração deste processo (ALVARENGA, PEREIRA e ANJOS,
2010). Pacientes com DM são considerados de risco para quedas e seus agravos,
principalmente
quando
apresentarem
neuropatia
periférica,
visão
reduzida,
diminuição da função renal, alterações autonômicas, e uso de polifarmácia
(MAURER, BURCHAM E CHENG, 2005; SCHWARTZ et al., 2008; WALLACE et al.,
2002). Além disso, pacientes idosos com DM tipo 2 podem apresentar alterações
cerebrais capazes de provocar declínio cognitivo, o qual também pode repercutir na
sua habilidade funcional (McGUIRE, FORD e AJANI, 2006).
Apesar dos inúmeros estudos a respeito de idosos com DM tipo 2, pouco se
sabe sobre a incapacidade física em pacientes em faixas etárias inferiores. Nosso
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estudo avaliou a relação entre DM tipo 2 descompensado e a mobilidade funcional
em pacientes com idade entre 50 e 65 anos.
2. Materiais e métodos
Estudo transversal desenvolvido em cidade de médio porte no sul do país,
durante o período de junho de 2009 a julho de 2010. A população foi dividida em
dois grupos distintos, sendo o primeiro formado por pacientes com DM sem controle
glicêmico e o segundo por pacientes sem DM. Ambos os grupos foram selecionados
por amostragem não-probabilística de conveniência.
A população dos com DM obedeceu aos seguintes critérios: inclusão: homens
e mulheres de 50 a 65 anos, com diagnóstico de DM tipo 2 há 10 anos ou menos;
glicemia de jejum maior de 200mg/dL no dia da entrevista, bem como uma avaliação
prévia da glicose maior de 200mg/dL no jejum; exclusão: analfabetos, tabagistas,
etilistas, pacientes em uso de drogas psicoativas, pacientes com distúrbios visuais
ou auditivos graves; pacientes que não concordaram com o termo de consentimento.
O grupo sem DM foi composto por homens e mulheres de mesma faixa etária,
sem DM de qualquer etiologia e glicemia de jejum menor de 100 mg/dL, realizada no
dia da entrevista. Os critérios de exclusão adotados foram os mesmos do grupo dos
com DM.
Para cálculo do tamanho amostral, estudamos variáveis presentes em outros
estudos: prevalência de quedas em pessoas com mais de 60 anos – 38%, de acordo
com Gonçalves et al. (2008), e prevalência do DM tipo 2 entre a população brasileira
– 9%, de acordo com o Datasus (2008). Utilizamos o software Epi Info versão 6,
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através da opção “Statcalc”. A partir do resultado, foram submetidos à pesquisa 50
diabéticos e 68 não-diabéticos, totalizando 118 indivíduos.
Foi avaliada a glicemia capilar de jejum através de glicosímetros. Os
pacientes foram classificados conforme sexo e idade. Responderam, em seguida a
um questionário de risco intrínseco de quedas, cujas questões foram: (1) queda no
último ano (se sim, quantos episódios); (2) presença de tonturas; (3) diminuição da
acuidade auditiva; (4) diminuição da acuidade visual, (5) dificuldade em levantar-se
de uma cadeira sem apoio. Não incluímos no questionário fatores extrínsecos, como
qualidade dos calçados, presença de tapetes e escadas no domicílio. Cada paciente
respondeu, ainda, qual o número de medicamentos usados por dia, sendo que foi
considerado polifarmácia o uso de 3 ou mais medicamentos/dia.
Os pacientes com DM responderam também às questões: (1) tempo de
doença; (2) presença de neuropatia; (3) presença de retinopatia; (4) uso de
hipoglicemiantes orais e (5) uso de insulina.
Na sequência, foram medidos peso e altura dos pacientes para cálculo do
índice de massa corporal (IMC), que obedeceu à fórmula: peso/altura² (kg/m²). Após,
realizou-se um teste de avaliação da mobilidade funcional – Time Up & Go (TUG).
O TUG serve para avaliação do risco de quedas, através da mobilidade
funcional. Precisa-se de uma cadeira, um cronômetro e fita métrica. O teste é
mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto pelo sujeito para levantar de
uma cadeira (com 30 cm de altura), andar uma distância de 3 metros, dar a volta,
caminhar em direção à cadeira e sentar novamente. O paciente realiza o teste uma
vez para se familiarizar com ele e nenhuma ajuda é dada durante a realização do
mesmo (GUIMARÃES et al., 2004). Tempos menores que 10 segundos são
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considerados como preditores de baixo risco de quedas; tempos entre 10 e 20
segundos, como médio risco de quedas e tempos maiores do que 20 segundos, alto
risco de quedas (BOHANNON, 2006). Um estudo recente revelou que o teste TUG é
um método rápido, fácil e muito seguro para avaliação da mobilidade funcional
(SALARIAN et al., 2010).
A análise estatística foi feita através do software Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 17.0. As variáveis independentes incluídas foram: sexo
(feminino ou masculino), idade (em anos), ocorrência de queda no último ano (sim
ou não), presença de tontura (sim ou não), diminuição da acuidade visual (sim ou
não), diminuição da acuidade auditiva (sim ou não), dificuldade em levantar-se de
uma cadeira sem apoio (sim ou não), número de medicamentos/dia, peso, altura,
IMC (em kg/m²), tempo de execução do TUG (em segundos) e risco de quedas a
partir do TUG (baixo, médio e alto risco).
Utilizamos o teste Qui-quadrado para comparação entre os grupos das
seguintes variáveis qualitativas: sexo, ocorrência de quedas, presença de tontura,
diminuição da acuidade visual ou auditiva e dificuldade em levantar-se de uma
cadeira sem apoio. Os grupos foram comparados quanto à idade, número de
medicamentos/dia, IMC e tempo de execução do TUG através do teste t de student.
O tempo de execução do TUG foi analisado também através da Curva ROC. As
categorias de risco do TUG foram calculadas através do teste Anova.
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
antes do início da coleta de dados. Este estudo obedeceu aos critérios de ética
preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do
Ministério da Saúde, e foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
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da Universidade Comunitária da Região de Chapecó (Unochapecó) antes de sua
execução. Financiamento através de bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq. Os
autores não possuem conflito de interesses.
3. Resultados e discussão
Nosso estudo foi composto por 118 pacientes, estratificados em dois grupos:
50 pacientes com DM tipo 2 e 68 pacientes sem DM. A média de idade foi de 58
anos entre os com DM e 55,5 anos entre os sem DM. A maior parte da amostra foi
do sexo feminino, tanto entre os casos (54%), como entre os controles (82,4%). As
características antropométricas da população estão expressas na Tabela 1.
Tabela 1: Características antropométricas da população em estudo (n=118).
Com DM (n=50)
Sem DM (n=68)
p
IMC (kg/m²)
Peso (kg)
Altura (m)
28,5 (25,5-32)
77,5 (68-87)
1,63 ± 0,97
27 (24-30)
71 (62-82)
1,61 ± 0,75
0,076
0,013
0,174
DM: Diabetes mellitus.
Encontramos uma taxa de quedas no último ano de 42% entre pacientes com
DM e 33,8% sem DM (p=0,364). O número médio de quedas entre os com DM foi de
1,57±1,07, enquanto entre os sem DM foi de 2,09±1,97 (p=0,058). No questionário
de risco de quedas, os fatores de risco intrínsecos analisados mostram-se na Tabela
2.
Tabela 2: Fatores de risco intrínsecos para quedas na população em estudo (n=118).
Fatores de risco intrínsecos
Com DM
Sem DM
p
(n=50)
(n=68)
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Presença de tontura
60 (30)
Acuidade auditiva reduzida
24 (12)
Acuidade visual reduzida
42 (21)
Redução do tônus muscular
22 (11)
DM: Diabetes mellitus. Resultados expressos em % (n).
47,1 (32)
20,6 (14)
61,8 (42)
4,4 (3)
0,164
0,659
0,033
0,004
Na população com DM, o risco de quedas foi avaliado em relação ao uso ou
não de insulina. Dentre os que a usam, 53,85% (n=14) relataram quedas, enquanto
29,17% (n=7) dos que não usam insulina caíram no último ano (p=0,07, OR: 2,8, IC
95% [0,87 – 9,13]).
No teste TUG os pacientes com DM apresentaram pior desempenho (p<0,05).
Entre o grupo com DM e sem DM, 30 e 52,9%, respectivamente, levaram menos de
10 segundos para execução do teste (p=0,001). A curva ROC indicou que o tempo
que melhor delimita o grupo com DM é de 10 segundos (acurácia de
AUC=0,69±0,52). Os valores de estratificação de risco de inabilidade funcional estão
expressos na Tabela 3.
Tabela 3: Categoria de risco de quedas avaliada pelo teste Time Up and Go na população em estudo
(n=118).
Com DM
(n=50)
Sem DM
(n=68)
p
Categorias
*
0,013
Baixo risco
30 (15)
52,9 (36)
Médio risco
68 (34)
45,6 (31)
Alto Risco
2 (1)
1,5 (1)
*
DM: Diabetes mellitus; Valores expressos em % (n). Calculado pelo teste ANOVA.
Consideramos valores iguais ou acima de 10 segundos no TUG como risco
positivo para quedas. Assim, o risco negativo para quedas (inferior a 10 segundos)
foi significativamente maior entre o grupo sem DM, conforme expresso na Tabela 4.
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Tabela 4: Presença de risco de quedas avaliado pelo teste “Time Up and Go” na população em
estudo (n=118)
Risco de quedas Com DM % (n)
Sem DM % (n) p
Sim *
68,2 (36)
36,8 (32)
0,714
Não **
31,8 (14)
63,2 (36)
0,003
*Sim = risco de quedas presente: pontuação ≥ 10 segundos no TUG.
** Não = risco de quedas ausente: pontuação < 10 segundos no TUG.
Analisando o número de medicamentos/dia que os pacientes usam,
encontramos maior risco de quedas entre pacientes em uso de 3 ou mais
medicamentos/dia (polifarmácia), sendo OR: 4,2, IC 95% [1,909 – 9,249].
O DM parece estar relacionado com diminuição na mobilidade funcional a
partir do início de suas complicações (principalmente neuropatia), além da pior
adaptação a estímulos sensoriais (CORDEIRO et al., 2009).
Os achados dos estudos de Maurer, Burcham e Cheng (2005) e Gregg et al.
(2000), que encontraram maior prevalência de quedas entre diabéticos, permitem
sugerir que elas ocorrem com mais frequência nessa população, tendo relação com
diversos fatores.
O uso de insulina também aumentou o risco de quedas em diabéticos em
outros estudos (SCHWARTZ et al., 2002; SCHWARTZ et al., 2008). Sugere-se que
isso ocorra devido à maior chance de hipoglicemia e ao fato de que diabéticos em
uso de insulina geralmente são mais graves e, consequentemente, já possuem
comorbidades.
Em nosso estudo, os pacientes com DM apresentaram pior desempenho do
que o grupo controle (p<0,05) no TUG. Cordeiro et al. (2009) realizaram uma
pesquisa a respeito da mobilidade funcional em idosos diabéticos, através do teste
TUG. O tempo médio de execução do teste foi de 15,7±6,5 segundos, sendo que a
maioria dos pacientes (67,8%) levou um tempo entre 10 e 20 segundos e o restante
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(21,1%) levou mais de 20 segundos. O estudo de Alvarenga, Pereira e Anjos (2010)
avaliou diabéticos não-descompensados e acima dos 60 anos, comparando-os com
não-diabéticos. A média dos pacientes com DM no teste TUG foi de 10,46
segundos, enquanto a dos sem DM foi de 8,95 segundos. Houve diferença
estatisticamente significativa entre os pacientes com DM e sem DM que levaram
menos de 10 segundos para execução do teste (p=0,01). Apesar da diferença de
idade entre os estudos, os dados encontrados reforçam a pior mobilidade funcional
entre pessoas com DM.
Uma variável de importante significância estatística em ambos os grupos foi a
polifarmácia, achado semelhante a vários outros estudos (MENEZES e BACHION,
2008; HAMRA, RIBEIRO e MIGUEL, 2007). Segundo Hamra, Ribeiro e Miguel
(2007), o uso de muitos medicamentos pode aumentar o risco de quedas devido à
ocorrência de sonolência, alteração de equilíbrio, hipotonia e hipotensão.
5. Considerações finais
Com base em nossos achados e na revisão bibliográfica, podemos inferir que
o prejuízo na mobilidade funcional parece ser mais prevalente entre diabéticos nãocompensados do que em não-diabéticos. Entretanto, poucos são os estudos que
relacionam DM com incapacidades em pacientes com menos de 60 anos (nãoidosos).
O conhecimento sobre a diminuição da mobilidade funcional nos pacientes
com DM e a possível influência do declínio cognitivo sobre essa comorbidez permite
traçar estratégias de prevenção muito importantes em nível de saúde pública. Tais
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ações incluem o esclarecimento ao paciente com DM, principalmente aos que a
possuem há mais tempo, atenção a sinais de déficits cognitivos e também cuidados
dirigidos à prevenção das quedas e acidentes.
6. Referências
ALVARENGA, P.P.; PEREIRA, D.S.; ANJOS, D.M.C. Functional mobility and
executive function in elderly diabetics and non-diabetics. Rev Bras Fisioter, v.14, n.
6, p. 491-496, 2010.
BOHANNON, R.W. Reference values for the Time Up and Go test: a descriptive
meta-analysis. J Geriatric Physical Therapy, v. 29, n. 2, p. 64-68, 2006.
CORDEIRO, R.C. et al. Factors associated with functional balance and mobility
among elderly diabetic outpatients. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 53, n. 7, p. 834843, 2009.
DATASUS, 2008. Taxa de prevalência de diabete melito. Acessado em: 15/06/2010.
GONÇALVES, L.G. et al. Prevalência de quedas em idosos asilados do município de
Rio Grande, RS. Rev Saude Publica v. 42, n. 5, p. 938-945, 2008.
GREGG, E.W. et al. Diabetes and physical disability among older US adults.
Diabetes care, v. 23, n. 9, p. 1272-1277, 2000.
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GUIMARÃES, L.H.C.T. et al. Comparação da propensão de quedas entre idosos que
praticam atividade física e idosos sedentários. Rev Neurociencias, v. 12, n. 2, p. 6872, 2004.
HAMRA, A.; RIBEIRO, M.B.; MIGUEL, O.F. Correlação entre fratura por queda em
idosos e uso prévio de medicamentos. Acta Ortop Bras, v. 15, n. 3, p. 143-145,
2007.
LYRA, R. et al. Prevenção do diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab,
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phenotypes: a systematic review and meta-analysis. Plos one, v. 4, n. 1, p. 144-152,
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MAURER, M.C.; BURCHAM, J.; CHENG, H. Diabetes mellitus is associated with an
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MENEZES, R.L.; BACHION, M.M. Estudo da presença de fatores de riscos
intrínsecos para quedas em idosos institucionalizados. Cienc Saude Coletiva, v. 13,
n. 4, p. 1209-1218, 2008.
1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó – UNOCHAPECÓ
Rua Senador Atílio Fontana, 591-E, Efapi, Chapecó-SC, 89809-000.
E-mail: [email protected]
2 Médica ginecologista e obstetra. Doutora pelo Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz. Professora
titular da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó –
UNOCHAPECÓ
Rua Senador Atílio Fontana, 591-E, Efapi, Chapecó-SC, 89809-000.
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3 Médica endocrinologista. Professora titular da Faculdade de Medicina da Universidade Comunitária
Regional de Chapecó – UNOCHAPECÓ
Rua Senador Atílio Fontana, 591-E, Efapi, Chapecó-SC, 89809-000.
E-mail: [email protected]
Auxílio financeiro:
Bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq.
SAI, A.J. et al. Fall predictors in the community dwelling elderly: a cross sectional and
prospective cohort study. J Musculoskelet Neuronal Interact, v. 10, n. 2, p. 142150, 2010.
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1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó – UNOCHAPECÓ
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