Dinâmica dos Agrupamentos de Centros de Saúde
Luís Velez Lapão
IHMT, Universidade Nova de Lisboa
O relatório de 2008 da Organização Mundial de Saúde, “Primary Health Care, Now More Then Ever”
(WHO, 2008), reitera a importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), isto 40 depois de Alma-Ata
(1978). O percurso dos CSP em Portugal é indiscutivelmente uma história de sucesso, sobretudo devido à
acção de um conjunto de pessoas, umas visionárias, outras líderes e outras corajosas que tiveram a
audácia de participar no desenvolvimento dos CSP desde os anos 60. A já longa história dos CSP pode ser
resumidamente caracterizada por um conjunto de acontecimentos: a criação dos centros de saúde de 1ª
geração, o serviço médico à periferia, a criação da carreira de medicina familiar, a criação da Associação
Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, que promoveu espaços de reflexão de onde resultaram
documentos como o “Livro Azul”, etc. A seguir, na Fig.1, mostra-se um pouco da evolução dinâmica dos
CSP (e de inovação) ao longo dos últimos 40 anos (Lapão, 2008) relacionada com a melhoria da
acessibilidade.
Figura 1. Evolução Dinâmica e Complexa dos Cuidados de Saúde Primários (modelo de inovação).
Fase de
Iniciação
Fase de
Planeamento
Execução e
Controlo
Fase de
Maturidade
PACES
e Outros
APMCG
CS Alma
1ªG -Ata
CS
2ªG
Livro Azul
CS
MSCP USF ACES ACES
Alfa
2.0
- RRE
CS
SNS
Serviço Médico à Periferia
3ªG New Public Management
SLS
Tempo
(Lapão, 2008)
A evolução complexa dos CSP está extraordinariamente ligado à dinâmica da difusão da “inovação”, pois
é clara a identificação das fases de “iniciação”(primeiros anos: 60-76), “planeamento” (77-96), “execução”
(97-2012, até ao primeiro mandato de Directores Executivos) e “maturidade”. Um dos resultados deste
conjunto de acontecimentos, que sendo de todos sabido, mas nunca é demais referi-lo, é o trajecto de
sucesso (atribuível a várias entidades e durante os últimos 50 anos) na redução da taxa de mortalidade
infantil, ilustrado na Fig. 2 (Biscaia et al., 2005).
TM infantil
TM perinatal
TM neonatal
TM neonatal precoce
TM neonatal tardia
TM pós-neonatal
606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192939495969798990001
Ano
Figura.2 – Evolução das Taxas de Mortalidade Infantil (1960-2001).
Em Biscaia et al. (2005) apresenta-se um estudo que correlaciona “Ganhos em Saúde” com diversos
factores, nomeadamente o factor económico (PIB), o factor dos CSP e o factor dos cuidados secundários
(hospitalares, CH). Na fig.3 mostra-se o resultado deste estudo e que evidência a importância do factor CSP
em algumas áreas como seja na mortalidade pós-neonatal, taxa de mortalidade materna, taxa de
mortalidade por tétano.
100%
G rowth in G D P per c apita
(c ons tant pric es )
80%
E fforts to develop the hos pital
network by inc reas ing the
number of hos pital phys ic ians
+ nurs es (per inhabitant)
60%
40%
E fforts to develop P HC by
inc reas ing the number of
P HC phys ic ians + nurs es (per
inhabitant)
20%
0%
Infant
P erinatal Neonatal
P os tC hild
Maternal Tetanus
mortality mortality mortality neonatal mortality mortality mortality
mortality 1-4 years
Fig. 3. - Correlação entre “Ganhos em Saúde” e os esforços associados aos CSP, aos CH e do PIB.
Tendo isto em conta, podemos combinar estes resultados e definir uma função “qualidade de serviço” para
os CSP fig. 4. Notar a evolução ao longo do tempo e a sua relação com políticas de saúde viradas para os
CSP: vacinação, saúde infantil, saúde materna, reforma dos CSP, etc.
Fig. 4. Indíce de qualidade de serviço dos CSP (1960-2008).
Este “índice de qualidade de serviço” permite “medir” o impacto dos serviços de CSP nos ganhos em
saúde, neste caso o impacto da organização dos serviços prestados e dos recursos disponibilizados. É
curioso comparar a curva da fig. 1 com a fig. 4, sobretudo notando o crescimento a partir de 2005 que
poderá estar já associado ao esforço de reforma dos CSP, nomeadamente à criação das USF (unidades de
Saúde Familiares) e de uma “onda” de reflexão e de mudança suportada essencialmente pela criação de
uma “task force” (a Missão para os Cuidados de Saúde Primários: MCSP) que veio gerir, promover e
mostrar que era possível trabalhar de uma outra forma, potenciando o que as teorias recentes da
complexidade organizacional afirmavam sobre o valor das “auto-organizações” em saúde (Lapão, 2008).
O processo de “Reforma dos CSP”, teve inicio com a preparação e criação das USF por profissionais de
saúde “voluntários”(as primeiras surgiram em 4 de Setembro de 2006, depois de cerca de 1 ano de
trabalho), mostrando a vontade e a capacidade dos profissionais de saúde, e note-se de “baixo para cima”,
de se organizarem de modo mais adequado e para responderem melhor às necessidades efectivas dos
utentes ou dos cidadãos. O processo de transformação dos centros de saúde em USF, implicava também
que todos os serviços prestados aí se organizassem em unidades funcionais focadas em servir com base
em objectivos contratualizados. Neste momento existem já 232 USF, que correspondem a cerca de 27%
dos CSP, as UCSP (unidades de Cuidados de Saúde Personalizados) estão também a começar a
organizar-se (processo que deverá prolongar-se por 2010, com a ajuda e “empurrão” dos Directores
Executivos), e iniciou-se também o processo das UCC (unidades de Cuidados na Comunidade), mesmo que
ainda um pouco fragilizado por indefinições relevantes e que podem levar a algum conflito com os serviços
das UCSP. E para que estas unidades funcionem de forma articulada, com capacidade de gestão de
proximidade (dos problemas e das necessidades das populações) e para que ganhos de escala possam
permitir o desenvolvimento da governação clínica nos CSP, a “reforma” previa a criação dos ACES
(Agrupamentos de Centros de Saúde), estes sim, uma estrutura que dará suporte à reforma e a uma nova
cultura de trabalho focada no servir as populações adequadamente e com qualidade.
Num artigo publicado no final de 2008 sobre complexidade dos CSP (Lapão, 2008) faz-se uma análise
sobre a adopção do modelo de gestão das USF ao longo do tempo (Fig. 5), onde se salienta uma certa
desaceleração na difusão do modelo que pode significar que a “fonte” de voluntários para entrar no modelo
estaria a reduzir-se (comparar por exemplo com o modelo da difusão da inovação na figura 1.).
Figura 5. Evolução temporal da Adopção do Modelo de Gestão das USF
Contudo, os dados da MCSP (2010) sobre o número de USF criados em 2009 mostra que houve um
retomar da procura do modelo (69 em 2009 face a 56 em 2008, um aumento de 23% que é muito
significativo), que poderá ser explicado com a criação dos ACES (e com as estruturas que o suportam) que
veio dinamizar a adopção das USF, pois o seu enquadramento nos ACES seria reforçado. A acrescentar a
isto o envolvimento no terreno dos Directores Executivos em muito contribuiu para esta dinâmica, quer no
apoio da negociação, quer no apoio na procura de soluções de logística.
Organização dos Agrupamentos de Centros de Saúde
O Decreto-Lei n.º 28/2008 estabelece (em Diário da República) o regime da criação, estruturação e
funcionamento dos agrupamentos de centros de saúde (ACES) do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que é
acompanhado pela extinção das sub-regiões de Administração Regional.
Uma das principais novidades do diploma consiste na criação de agrupamentos de centros de saúde
(ACES) como serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades
funcionais, que agrupam um ou mais centros de saúde, e que têm por missão “garantir a prestação de
cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica”.
Os ACES podem, neste quadro legal, compreender as seguintes unidades funcionais:

Unidade de saúde familiar (USF);

Unidade de cuidados de saúde personalizados (UCSP);

Unidade de cuidados na comunidade (UCC);

Unidade de saúde pública (USP);

Unidade de recursos assistenciais partilhados (URAP);

Unidade de Apoio à Gestão (UAG);

Outras unidades ou serviços propostos pela respectiva administração regional de saúde (ARS) e
aprovados por despacho do Ministro da Saúde.
Cada unidade funcional deve assentar numa equipa multi-profissional, com autonomia organizativa e
técnica, estando garantida a intercooperação com as demais unidades funcionais do centro de saúde e do
ACES (a gestão pelo Director Executivo e a componente clínica pelo Conselho Clínico). Está prevista a
existência de um conselho da comunidade (envolvendo vários parceiros incluindo as Câmaras Municipais,
cabendo a presidência do órgão a uma destas), sendo ainda mantido o gabinete do cidadão.
É no entanto importante realçar que compete especialmente ao gabinete do cidadão:

Verificar as condições de acesso dos utentes aos cuidados de saúde;

Informar os utentes dos seus direitos e deveres como utilizadores dos cuidados de saúde primários;

Receber observações, sugestões e reclamações dos utentes relativos aos cuidados prestados e
responder às mesmas;

Verificar regularmente o grau de satisfação dos utentes do ACES.
Para efeitos de gestão, o modelo prevê ainda a existência de “contratos-programa”, enquanto acordos
(negociados e) celebrados entre o director executivo do ACES e o conselho directivo da ARS, pelo qual se
estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objectivos anuais do ACES e os recursos afectados ao seu
cumprimento e se fixam as regras relativas à respectiva execução.
Foi fixado em 74 o número máximo de ACES. A delimitação geográfica deve corresponder a NUTS III, a
um agrupamento de concelhos ou a um concelho. O número de pessoas residentes na área do ACES não
deve, em regra, ser inferior a 50.000, nem superior a 200.000.
Para fins de cuidados personalizados, são utentes de um centro de saúde todos os cidadãos que nele
queiram inscrever-se, com prioridade, havendo carência de recursos, para os residentes na respectiva área
geográfica.
Como a MCSP reconhecia a importância que os Directores Executivos (DE) dos ACES iriam (e estão) ter
no processo de mudança organizacional, a sua estratégia implicou quer a definição (algo inovador) quer de
perfis específicos para os DE (e que iriam servir de referência às Administrações das ARS na sua
nomeação) e promoveu ainda a frequência de um curso de formação específico em Gestão para os DE em
colaboração com o INA. O processo de construção do curriculum do curso, denominado PACES (Programa
Avançado de Gestão para Directores Executivos de ACES), levou cerca de dois anos de trabalho, discussão
e afinamento.
Esta medidas promovidas pela MSCP, enquadram-se dentro do que é hoje a área do “desenvolvimento
organizacional”, que preconiza a criação de uma cultura de acção para a mudança através da escolha
selectiva dos profissionais (Pfeffer, 1998), da aposta em formação específica e focada na acção e promotora
de práticas de inovação e rede colaborativa de profissionais, para que consigam ter capacidade para
enfrentar a resistência natural dos serviços de administração pública, nomeadamente fazendo face a uma
organização em alguns aspectos anacrónica como as ARS, que, em alguns casos acumulam agora os
serviços desempenhados pelas as ex-Sub-Regiões de Saúde.
Dificuldades de Gestão de Recursos Humanos no Contexto da Reforma dos CSP
Os autores do livro “Cuidados de Saúde Primários em Portugal - Reformar para Novos Sucessos” salientam
que “Portugal tem uma orientação forte para os cuidados de saúde primários em termos teóricos, mas, na
prática, está mais virado para os hospitais”. Prova disso é o facto de o número de profissionais de saúde
afectos aos cuidados hospitalares ser muito superior aos dos cuidados primários: há falta e má distribuição
de médicos e de enfermeiros, para além de faltarem muitos técnicos de Saúde.
O estudo salienta ainda que “Portugal tem uma orientação forte para os cuidados de saúde primários (CSP)
em termos teóricos, mas, na prática, está mais virado para os hospitais”: veja-se o número de profissionais
de saúde (médicos e enfermeiros) afectos aos cuidados hospitalares ser muito superior aos dos CSP. O
secretário de Estado da Saúde não negou que a insuficiência de recursos humanos é a principal dificuldade
sentida na actual reforma dos cuidados de saúde primários (JN, 28.9.08). No entanto, o Dr. Manuel Pizarro
salientou que no quadriénio 2005/2008 foram aceites 864 médicos em internato de medicina geral e familiar
e que, em 2009 foram aceites mais 300. Contudo a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral
afirma a sua preocupação com os recursos humanos que considera ser uma das prioridades dos CSP, pois
se "até 2016 poderemos formar 2.400 médicos, contudo até 2016 irão aposentar-se 4.000...". Daí que os
desafios e as prioridades nos CSP sejam, "obviamente", os recursos humanos, o desenvolvimento da
reforma, a atribuição de médico de família a todos os cidadãos, a sustentabilidade do sistema, a governação
clínica e a gestão integrada da doença, entre outros.
Então, em face destas dinâmicas, poderíamos perguntar: Como se pode fazer (que estratégias, que
ferramentas, como avaliar e corrigir) o “caminho” da Reforma dos CSP?
Tempo
Contratualização
ARS
2.0
2009
A
2010
2011
...
Estratégi
a /PNS
DE
Decisão
SI
Serviços
Partilhados
B
Conhecimento
Operações
?
CC
UAG
ACES
Figura 6. – Como se faz o Caminho da Reforma até à concretização dos ACES
O processo de reflexão feita sob a égide da MCSP, envolvendo vários ideólogos e especialistas, sob a
reforma veio a preconizar um ACES com autonomia suficiente para ter capacidade de agir em prole das
comunidades que serve. Investigação recente (Lapão, 2006) mostra a vantagem da dinâmica “triangular”
(uma dimensão atenta aos “accionistas”, outra focada na capacidade de “produção”, e ainda outra com
capacidade de “suporte” ás outras) como estrutura base de referência para organizações “auto-organizadas”
em ambiente de incerteza que caracteriza a saúde. A relação com a ARS deverá a evoluir tendo em conta
dois pólos principais, por lado melhorar a relação estratégica e de planeamento (suportada pela ferramenta
“contratualização”), e por outro a gestão de “serviços partilhados” ser gerida por uma UAG (Unidade de
Apoio à Gestão) leve em recursos, mas dotada das competências essenciais. Esta estrutura organizacional
poderá permitir espaço para que se possa desenvolver a governação clínica de forma sustentada.
Para se desenvolver a mudança organizacional efectiva houve a preocupação de, antes mesmo de
ocuparem os respectivos lugares (Abril 2010), que os directores dos agrupamentos de centros de saúde
(ACES) tivessem acesso a formação específica, direccionada para as funções que iriam ocupar. Trata-se de
uma iniciativa inédita e inovadora na Administração Pública Portuguesa. Esta aposta na formação é devida
à visão da equipa da Missão dos Cuidados de Saúde Primários (MCSP). Foram os seus responsáveis que
tiveram a ideia de realizar este programa de formação, pese embora a responsabilidade de construir o
programa e de dar corpo a este desafio tenha sido minha, mas sempre em estreita colaboração com a
MCSP. A MCSP definiu também, com muita clareza, o perfil de competências dos directores executivos dos
ACES.
Por isso, um programa de formação dos Directores Executivos dos agrupamentos de centros de saúde
(PACES), teria que promover a existência de uma arquitectura em rede de unidades de saúde (mais
próximas dos cidadãos), com um sistema de partilha da informação que é vital para a sustentabilidade (via
reflexão e via aprendizagem) da reforma dos cuidados de saúde primários.
O programa avançado PACES, pretendia fornecer as ferramentas fundamentais de gestão, numa dinâmica
de “formação-acção”, favorecendo as práticas de inovação (que felizmente muitos DE têm demonstrado
estar a aplicar, mas outros não) e sobretudo criar uma rede de colaboração entre DE, através de um portal
“google” que lhe permite aceder, disponibilizar informação e trabalhar documentos em ambientes
colaborativos. Mas, ao contrário do esperado não se estabeleceu uma rede, mas sim três redes (Norte,
Centro e Sul), pois a dimensão 73 DE era muito grande, e o desconhecimento pessoal (e logo ausência de
plena confiança) levou à “emergência” de três redes sociais que partilham uma cultura própria e uma
relação específica com uma ARS.
De facto, estamos já na era da “Saúde 2.0” (leia-se 2ª geração): onde a complexidade da gestão da
Saúde exige profissionais altamente qualificados e ligados numa rede, que lhes permite procurar e partilhar
soluções para os problemas organizacionais e de serviços, se possível em estreita ligação com os cidadãos.
Henry Mintzberg salienta, em várias das suas obras, a importância da gestão para o bom desempenho das
organizações. Para tal, é preciso ter um bom domínio das ferramentas de gestão (focadas em objectivos de
criação de valor para os cidadãos) e da sua aplicação. As ferramentas de gestão têm vindo a ser usadas
com mais veemência por outros sectores da economia, estiveram durante muito tempo arredadas da saúde.
Outra tendência do nosso tempo é a “dinâmica das redes sociais”, corporizada pela internet e hoje pela Web
2.0, i.e. pelo enriquecimento da relação envolvendo os cidadãos/utentes, potenciando as “ideias e
sugestões” dos cidadãos para melhor ajustar os serviços prestados.
É de salientar ainda a motivação e o esforço dos médicos e gestores que em Abril de 2009 começaram a
ocupar os cargos de direcção dos ACES. São pessoas que estão a colocar a sua experiência em serviços
de saúde, e uma enorme vontade de participar neste processo de mudança, apesar das dificuldades no
terreno (sobretudo a falta de recursos, a inexistência generalizada da UAG e o ainda incipiente
desenvolvimento da governação clínica) e o sacrifício que isto tem implicado ao nível da sua vida privada.
Considero que as unidades de saúde, como qualquer outra organização face à incerteza, necessitam de ser
geridas tendo (sempre) por base uma estratégia (com base em pressupostos como a estratégia definida
pela ARS, o Plano Nacional de Saúde, etc.), cujo principal responsável deve ser o DE, e não apenas a mera
administração diária dos recursos (atitude de “bombeiro”). Para tal é crucial desenvolver um enquadramento
e um pensamento estratégico com forte ligação a ARS, através do instrumento de contratualização, que
considerando prioridades de distribuição do processo decisório que permita melhor decisão dos recursos
disponíveis para satisfazer as necessidades dos cidadãos. Considero que a lei “fundamental” da gestão é a
“lei de Pareto” (vulgarmente conhecida por 80/20), sugerindo ao gestor que este deve procurar focar e
ganhar sensibilidade nos processos prioritários e que tenham mais impacto para a organização.
Por outro lado, o novo modelo de governação das unidades de saúde deve ter em consideração que o nível
fundamental deverá ser o de uma unidade de saúde ligada a redes de conhecimento técnico-científico. É
justamente essa rede de agentes inteligentes que estamos a ajudar a criar.
Cada um dos Directores Executivos vai ter que encontrar a forma de, localmente, encontrar o melhor
caminho e criar as suas equipas “auto-organizadas”. Mas, claro, isso vai levar o seu tempo e uns serão mais
rápidos que outros. Mas a realidade mostra que a maioria dos DE está já a desenvolver um trabalho muito
profissional demonstrável pela gestão do “processo Gripe A” e pela promoção de novas unidades
funcionais, nomeadamente USF, UCSP, UCC, USP, etc, e a ser bem aceite na comunidade “ACES”, apenas
sofrendo muitos deles de algumas fragilidades relacionadas com deficit de recursos humanos e de
processos confusos de trabalho com as ARS.
Devemos ainda ter em atenção que a reforma dos cuidados de saúde primários começou na realidade há
30 anos com a primeira geração de centros de saúde. Numa “mudança de época” como a que vivemos
hoje, o recurso a uma rede de conhecimento é ajuda fundamental para que as organizações respondam e
se adaptem rapidamente aos novos desafios e às oportunidades para trazer os cidadãos para dentro do
sistema. Neste contexto, a formação dos DE dos ACES abrange áreas como “a complexidade das
organizações e a importância das redes”, “estratégia, inovação e gestão de projectos”, “recursos humanos,
liderança e colaboração”, “contratualização interna e externa”, “gestão de recursos e logística” e, por último,
“a governação clínica”.
Um outro aspecto importante prende-se com a avaliação de desempenho, nomeadamente com um conjunto
de novas regras a implementar a partir de 2010 nos ACES. Um documento elaborado pelo Grupo de
Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualização com os Cuidados de Saúde Primários, segue a
mesma lógica, em termos de contratualização, que já existia para as unidades de saúde familiar (USF). A
intenção da tutela é que os ACES estabeleçam, já em 2010,uma proposta de plano de desempenho,
negociado com a respectiva administração regional de Saúde (ARS), que dará origem a um contratoprograma a ser firmado no primeiro trimestre do ano.
No plano de desempenho a ser proposto por cada um dos 68 ACES (não envolvidos em ULS) deverão
constar: a caracterização do agrupamento (base populacional, equipamentos, recursos humanos, actividade
assistencial, custos/proveitos); as linhas estratégicas a prosseguir (na sequência do que tem vindo a ser
definido pela Direcção-Geral da Saúde e pelo Alto Comissariado da Saúde), os planos de actividades e de
formação; uma carta de equipamentos em Saúde; o mapa de recursos humanos por unidade; o plano de
investimentos; os indicadores de desempenho e o orçamento económico (sendo que os Aces não têm
autonomia financeira e estão limitados pelos orçamentos das ARS).
Para o efeito foi definido um conjunto (demasiado) extenso de indicadores (83) de desempenho que serão
pretensamente avaliados em 2010, entre eles o acesso, a qualidade técnica/efectividade, a qualidade
percepcionada pelos utentes, a qualidade de registos e a eficiência em termos de prescrição de
medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, à semelhança do que sucede com as
USF. O contrato-programa a estabelecer com cada um dos ACES irá considerar “a capitação ajustada pelo
risco associado a uma componente variável de pagamento por desempenho”que estará ligada ao
cumprimento de metas.
Contudo este plano tem alguns condicionalismos. Para o arranque e sucesso deste plano de desempenho,
os responsáveis do grupo de trabalho admitem que é preciso ainda ultrapassar um conjunto de
“condicionalismos” relacionados com os “sistemas de informação”, a “distribuição e disponibilidade de
recursos humanos”, a “unidade de apoio à gestão”, a “criação das unidades funcionais” e a “gestão
financeira”. Foram identificados pelo menos “14 unidades funcionais de saúde (em 7 ACES) sem instalação
de SAM ou de outro sistema equiparável”, mas também um número muito relevante de extensões de saúde
em que não existe qualquer acesso a sistema informático. A insuficiente “largura de banda” disponível para
comunicações é também um problema detectado em muitas destas unidades funcionais. Outro
condicionalismo diz respeito aos recursos humanos. Nalguns locais a falta de médicos de família é
“reconhecidamente deficitária”, com os responsáveis a sugerir que se repense a distribuição de recursos
humanos prevista nas portarias de criação dos ACES: “Fulcral para o desenvolvimento do processo de
contratualização” é também a implementação da totalidade da reforma dos cuidados de saúde primários,
com a reorganização dos centros de saúde em unidades de cuidados de saúde personalizados, a criação
das unidades de cuidados na comunidade e de Saúde Pública, bem como a constituição da unidade de
recursos assistenciais partilhados.
Gestão
Auditoria e
Optimização
Cultura de
Qualidade
Trabalho
de
Equipa
(em rede)
Aprendizagem
e Partilha
Interacção
com o Cidadão
Responsabilização
(Accountability)
SISTEMA DE INFORMAÇÃO
(um SI a sério, e não a brincar como é costume!)
Figura 7. Dimensões do PACES para responder ao Desafio do Desenvolvimento Organizacional
Contudo os trabalhos vão avançando. Neste momento (e depois de 12 meses de trabalho colaborativo no
“ambiente do PACES) já estão a emergir padrões de colaboração muito significativos no Norte, Centro e Sul
ao nível da direcção dos ACES, por exemplo na construção de documentos de relacionamento com as ARS
e no desenvolvimento do SIADAP. E estou certo que o mesmo vai acontecer ao nível da governação clínica,
contudo esta está muito dependente de um bom Sistema de Informação.
A experiência dos agrupamentos de centros de saúde liderada pelo então coordenador da SRS de Setúbal
foi essencial para demonstrar que era possível extinguir as Sub-regiões e integrar os serviços nos “ACES”
com benefícios. Convidámos o Dr. Rui Monteiro para participar na primeira sessão deste curso e as
pessoas, em geral, ficaram um pouco assustadas quando este referiu que o processo demorou dois anos.
Mas, é natural, os ACES vão demorar algum tempo a estruturar-se, há a percepção de que 2010 será de
facto o ano “1” para criar uma cultura de ACES. Num processo de mudança organizacional não podemos
perder de vista a perspectiva do médio e longo prazo. Com os ACES, estamos sobretudo a criar uma nova
forma de trabalhar, novas formas de comunicação, novos indicadores de gestão, enfim umas nova forma de
prestar cuidados de saúde, suportados por uma lógica de governação clínica. Os passos que já foram
dados nesse sentido e o facto de a gestão começar a estar mais próxima das populações são já vantagens
muito positivas, e no médio prazo os resultados vão ser muito interessantes. Vai ser muito bom quando se
conseguir ter os primeiros resultados positivos desta mudança nos indicadores de Saúde. O primeiro
impacto, creio, vai ser o aumento do número de USF, pois o modelo de governação dos ACES já está a
favorecer a criação de mais USF.
Defendo que a complexidade da saúde obriga à existência de uma arquitectura de sistema e de
profissionais qualificados. Na realidade, não podemos esquecer que “a inexistência de informação
impossibilita a gestão”. Portanto, os sistemas de informação são um aspecto que tem que ser levados muito
a sério. Conhecendo as dificuldades que existem na Europa e no Mundo para desenvolver um sistema
adaptado à dinâmica dos profissionais de saúde, a verdade é que isso ainda não está a ser feito em
Portugal. Na maioria dos casos, os sistemas de informação estão mal desenhados e pouco adaptados para
serem integrados. Por isso, temos vindo a colaborar apresentando vários estudos aplicados de SI na Saúde,
onde se destaca o sistema do SIGIC no Congresso Europeu de SI para a Saúde, sendo este um caso muito
interessante que está a merecer grande atenção na Europa dos SI. Ora, a utilização apropriada e
sustentada de sistemas de informação em Saúde poderá contribuir de forma relevante para o bom
desempenho das unidades de saúde, não propriamente numa posição de puro condicionalismo dos
colaboradores e utilizadores da instituição mas sim propiciando, de forma evolutiva, condições para
melhores cuidados de saúde. Utilizar os recursos da Saúde com inteligência e de forma holística requer a
integração dos sistemas de informação para que a informação esteja disponível no momento e onde é
preciso. Não é fácil, mas tem de ser feito.
O “caminho” da Reforma
São necessárias duas condições para a sustentabilidade da reforma em termos de resultados práticos. Uma
delas tem a ver com o modelo de governação, que já está bastante solidificado com a criação dos ACES
(faltando ainda a concretização da estrutura de gestão, UAG, sem a qual o DE não poderá trabalhar em
condições nem o Conselho Clínico terá o apoio necessário para a implementação de uma cultura de gestão
clínica), e a outra passa pela existência de um sistema de informação flexível e rigoroso que suporte o
processo único e integrado dos utentes.
Na minha opinião, os sistemas de informação são dos pontos mais fracos de suporte aos ACES. Este ponto
fraco já tinha sido assinalado pela MCSP num relatório sobre o tema em 2006. Só vai ser possível
desenvolver um ACES se a sua organização espelhar o fluxo de informação necessário para médicos,
enfermeiros e restantes técnicos e colaboradores, e relativamente aos diversos serviços prestados pelas
unidades funcionais. Da saúde pública aos cuidados no domicílio, da componente administrativa ao sistema
de apoio à decisão.
Um verdadeiro sistema de informação não se baseia na tecnologia mas nas pessoas e no conhecimento
que geram e na dinâmica de aprendizagem. O problema é que muita gente ainda não percebeu que os
sistemas de informação exigem trabalho profissional, investigação e desenvolvimento a médio-longo prazo
para acompanhar o desenvolvimento das organizações. E, aliás como afirmou o Presidente da República,
em discurso recente, as instituições da Administração Pública devem potenciar a colaboração com as
universidades porque os investigadores podem ajudar a resolver problemas difíceis, em conjunto com os
operadores no terreno e ao mesmo tempo formando os novos profissionais para trabalhar na saúde. Há já
alguns casos de sucesso no desenvolvimento de SI, onde esta relação tripartida entre unidade de saúde,
empresa de SI e universidade estão a dar excelentes resultados reflectidos na qualidade de serviços ao
cidadão.
CONCLUSÃO: “A Reforma dos CSP” é um Laboratório do tamanho de um país.
Desde o desafio de Drucker (1999) para uma gestão com base em objectivos, que especialistas e dirigentes
da Administração Pública vêm reflectindo sob formas e métodos de desenvolver a reforma da governação
nas Administrações Públicas (AP). Vários prémios Nobel da Economia também se debruçaram com este
problema.
O XVII Governo da República Portuguesa iniciou o processo de reforma da AP (PRACE, Plano Tecnológico,
etc.), pegando em trabalho bastante significativo desenvolvido por governos anteriores (como são exemplo
a reforma da Direcção Geral das Contribuições e dos Impostos e do SIADAP). Nesta onda de reforma,
difícil, com alguma incerteza, e naturalmente com sucessos e insucessos (mas infelizmente com pouca
avaliação! O que não nos permite aprender), a Saúde surge como o Ministério onde ocorreram (e ainda
decorre) a maior das reformas e onde o seu impacto está a ser maior. Mormente a reforma dos cuidados de
saúde primários (CSP) que abrange cerca de 3000 centros de saúde e extensões espalhados pelo país.
Esta reforma inicia-se formalmente em 2005, mas vai beber a alguns factos anteriores, já mencionados.
Para os investigadores, professores de Gestão e de Desenvolvimento Organizacional da Saúde este
processo de reforma (e de mudança) corresponde a um “laboratório”, e cujas dimensões (um país inteiro
com 10 Milhões de pessoas) faz dele o “Maior Laboratório do Mundo”.
Os processos de mudança organizacional são pela sua natureza processos complexos. Mas hoje existe
conhecimento científico (acumulado de anos do estudo de casos de sucesso e de insucesso) que nos pode
ajudar e a mitigar algumas dificuldades processuais da reforma. Os processos de mudança organizacional
são sempre processos de evolução e aprendizagem colectivos, i.e., os ajustes ao contexto local obrigam a
uma “atenta atenção” ao que se vai alterando e ao ajuste dos esforços no sentido de garantir a efectividade
da mudança de comportamentos e de resultados. Dada a inércia natural de “sistemas burocráticos
cristalizados” de muitos anos no Ministério da Saúde, o primeiro passo tomado foi a criação de uma “task
force” denominada “Missão para os Cuidados de Saúde Primários”. A MCSP tem como objectivo criar
condições para a reforma, através de estudos e de proposta de modelos baseados em evidência
organizacional, e sobretudo ser um instrumento mobilizador, ter capacidade negocial para motivar os
profissionais de saúde a mudar comportamentos e como tal mudar o sistema.
Qualquer livro sério sobre mudança e inovação nas organizações explica a necessidade de se criar
“estímulos” para motivar os que se “aventurarem” a enfrentar a “máquina” e assim mostrar que “é possível”
mudar as organizações e mudar comportamentos de forma significativa. Para tal a MCSP tinha a
incumbência, saída do Conselho de Ministros, de apoiar o desenvolvimento das unidades de saúde
funcionais (USF) e de acompanhar a evolução da reforma até aos agrupamentos de centros de saúde
(ACES). Mas, na minha opinião, para o sucesso houve ainda o contributo de duas condições excelentes que
se verificaram:
 a primeira, a existência de anteriores experiências (os Centros de Saúde Alfa, os Centros de Saúde
de Terceira Geração, os centros de saúde com um regime remuneratório experimental (RRE), este
último um precursor das USF, mas em que o modelo só visava os médicos) que permitiram
aprender e evoluir para as USF, e,
 a segunda condição, a equipa de profissionais, de várias especialidades e de reconhecido mérito e
conhecedores (alguns mesmos participantes) das experiências anteriores, que veio a constituir a
equipa da MCSP, i.e. a liderança do processo de reforma.
Como em qualquer experiência científica realizada com auxílio de laboratório, o progresso realiza-se pela
discussão baseada em resultados, quer sejam positivos ou negativos em face ao modelo preconizado. O
processo de desenvolvimento das USF passou por se criarem um conjunto de equipas operacionais
regionais que no terreno ajudavam os “inovadores e aventureiros” médicos, enfermeiros, técnicos e
administrativos a fazerem a caminhada da mudança e a adoptarem um conjunto de regras modernas e
auto-organizadas de funcionamento.
Estes primeiros meses de actividade vieram mostrar que, em geral, as ARS não estão convenientemente
preparadas para dar uma resposta moderna e eficaz às necessidades actuais dos profissionais e dos
cidadãos. A procura da eficiência e da eficácia deve motivar os dirigentes da saúde, sobretudo os que estão
à frente das ARS para a necessidade de re-pensar a “ARS do futuro”, ou como prefiro a ARS 2.0. Devemos
pensar numa ARS mais ágil, dotada de Sistemas de Informação capazes de facilitar o processo de gestão
estratégica e de usar a contratualização. Ao mesmo tempo desenvolvendo capacidade de gestão de
serviços partilhados, recolhendo na sua estrutura serviços de valor acrescentado para os ACES e com
ganhos de escala importantes. O futuro da reforma passa por esta capacidade das ARS se regenerarem e
tornarem organizações que funcionam com base em serviços, e que distinguem a sua posição de
“reguladores”, de “accionistas” e de “prestadores de serviços”. A aposta em profissionais competentes e
numa lógica de gestão por objectivos pode dar um contributo muito positivo para este processo de
mudança. E nunca esquecendo as três fases de um processo de mudança de Lewin (1963), que começa
com o “unfreeze”, i.e. o descongelar da organização para a mudança (por exemplo com pequenos projectos
piloto e com o início de uma cultura de aceitação do risco, de utilização progressiva de métodos de
avaliação e aprendizagem, etc.), de pois a mudança (com alteração da organização e do seu modelo de
governação e da forma como presta serviços e por fim o “refreeze”, que passa por solidificar o processo de
mudança garantido que a cultura de avaliação e partilha se mantém, de que há espaço para a inovação e
para parcerias com outras entidades que tragam mais valias para os serviços.
Não esquecendo que o gestor tem um papel importante no processo de mudança, devendo antecipar
algumas situações “mais confusas” que deverá gerir com bom senso, levando as partes a assumir
compromissos e a aceitar ceder em outros aspectos de forma que a mudança ocorra de forma sustentada
(mais passos para a frente que para trás!). O mais importante num processo de mudança é manter o
“momentum”, i.e o esforço continuado de alteração da cultura de trabalho. Assim a reforma das ARS seria
uma excelente oportunidade, beneficiando da reflexão sobre a sua razão de existir ou de como podem
melhor “servir” as unidades de saúde sob a sua dependência. Tudo isto tendo como referência a melhoraria
dos serviços aos cidadãos, com mais qualidade e mais eficiência, que muitas vezes se reflectem em
menores custos (tão importantes em época de crise). A perspectiva 2.0 reflecte também o envolvimento dos
cidadãos no sistema, ganhando com os contributos válidos da participação dos cidadãos na gestão da sua
saúde.
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