UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
USO DE PLACAS OCLUSORAS DE PALATO EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS
RODRIGO SANT`ANA NUNES
SÃO PAULO
2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
USO DE PLACAS OCLUSORAS DE PALATO EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS
Dissertação apresentada para o exame de
aprovação e obtenção do título de Mestre em
Ortodontia pela Universidade Cidade de São
Paulo – UNICID.
Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do
Valle-Corotti
SÃO PAULO
2012
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
N347u Nunes, Rodrigo Sant’Ana
Uso de placas oclusoras de palato em pacientes com
fissuras labiopalatinas / Rodrigo Sant’Ana Nunes --São Paulo, 2012.
52 p.
Bibliografia
Tese (Mestrado) - Universidade Cidade de São
Paulo. Orientadora Profa. Dra. Karyna Martins do ValleCorotti.
1. Fissura labial. 2. Lábio leporino. 3. Oclusão
dentária. I. Valle-Corotti, Karyna Martins do. I. Titulo.
D4
RODRIGO SANT`ANA NUNES
USO DE PLACAS OCLUSORAS DE PALATO EM PACIENTES
COM FISSURAS LABIOPALATINAS
Dissertação apresentada para o exame de
aprovação e obtenção do título de Mestre em
Ortodontia pela Universidade Cidade de São
Paulo – UNICID.
Área de concentração: Ortodontia
Data da Defesa: ______________
Resultado: __________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti
_________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira
_________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dra. Thais Marchini
_________________________________
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP
DEDICO
A DEUS, pelo dom da vida; por ao seu lado, aprender amar e ser
amado, respeitar e ser respeitado, e principalmente de não ter medo de lutar
para ser feliz.
Aos meus pais, JOÃO PEDRO e VITÓRIA MARINA, pela dedicação
de suas vidas em busca de minhas realizações.
Aos meus irmãos, ANDRÉ e ALEXANDRE, pelo apoio e confiança
que sempre depositaram em mim.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
A professora DANIELA GARIB, pelo incentivo e imprescindível ajuda
no direcionamento deste trabalho.
A professora orientadora KARYNA VALLE-COROTTI, por sua
dedicação e amizade durante o todo o curso.
A professora THAIS MARCHINI, pela excelência em sua total
colaboração em tornar este trabalho possível.
AGRADECIMENTOS
A toda equipe do Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – RJ, por
me acolher de forma tão especial durante todo o tempo de realização deste
trabalho.
A todos os professores do curso de mestrado UNICID, pelo ensinamento
e convivência durante todo o curso. E a nossa querida funcionária LINDA por
estar sempre pronta em nos ajudar na clinica.
Aos queridos colegas e amigos de turma que tornaram a frequência
neste curso muito mais prazerosa.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
17
2.1 Fissura Labiopalatina
17
2.2 Alterações dos arcos dentários e Análise oclusal
22
2.3 Ortopedia pré-cirúrgica
28
2.4 Enxerto ósseo alveolar
32
3 PROPOSIÇÃO
42
4 MATERIAIS E MÉTODOS
43
5 RESULTADOS
46
6 DISCUSSÃO
53
7 CONCLUSÃO
56
8 REFERÊNCIAS
57
ANEXOS
Lista de Figuras
Figura 1
Quadro da classificação de fissuras utilizadas pelo
19
HRAC-USP
Figura 2
Desenho esquemático da localização das fissuras
19
Figura 3
“estimuladores de crescimento”
30
Figura 4
Caso de fissura labiopalatina completa unilateral com
30
terapia ortopédica pré-cirúrgica
Figura 5
Variações de gravidade das fissuras mensuradas em
31
milímetros
Figura 6
Radiografias panorâmicas de acompanhamento
39
Figura 7
Fotos de queiloplastia e palatoplastia
39
Figura 8
Radiografias oclusais de acompanhamento
40
Figura 9
Índice 1
44
Figura 10
Índice 2
44
Figura 11
Índice 3
45
Figura 12
Índice 4
45
Figura 13
Índice 5
45
Figura 14
Gráfico da amostra em percentual dos índices
46
Figura 15
Gráfico da amostra em números de pacientes por
46
índice
Figura 16
Paciente V.A.M.R.
47
Figura 17
Paciente M.L.A.
48
Figura 18
Paciente J.S.R.
49
Figura 19
Paciente M.R.
50
Figura 20
Paciente M.N.
51
Figura 21
Paciente I.A.M.
52
Lista de Abreviaturas e Símbolos
FLP
Fissura labiopalatina
%
Porcentagem
HRAC-USP
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais –
Universidade de São Paulo
FBCLP
Fissura bilateral completa de lábio e palato
ERM
Expansão rápida da maxila
ml
Mililitro
min
Minuto
mm
Milímetros
HMNSL-RJ
Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – Rio de Janeiro
RESUMO
O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a eficácia no uso das
placas oclusoras de palato em pacientes com fissura labiopalatina transforame
incisivo unilateral classificando a oclusão segundo índice de Atack. Em uma
avaliação de aproximadamente 300 prontuários de pacientes nascidos entre os
anos de 2003 à 2006 em tratamento no HMNSL-RJ foram encontrados 74
pacientes com FLP transforame incisivo unilateral que submeteram-se ao uso
de placas oclusoras de palato. Seguindo de forma rigorosa os critérios de
inclusão em busca de uma amostra homogênea conseguiu-se selecionar
modelos ortodônticos de gesso de 06 pacientes com idade entre 05 e 07 anos,
de ambos os sexos, que fizeram uso regular da placa oclusora de palato e
foram submetidos as cirurgias primárias de queiloplastia em tempo único e
palatoplastia. O resultado foi a prevalência de 66,6% da amostra classificada
no índice de Atack 1 (excelente). Conclusão: devido a este alto percentual de
ausência de mordida cruzada (índice de Atack 1) permitiu desta forma sugerir
com este estudo que o uso da ortopedia pré-cirúrgica através das placas
oclusoras de palato foi eficiente sem interferência negativa sobre a relação
oclusal dos pacientes.
Palavras-chave: Fissura Labial; Lábio Leporino; Oclusão Dentária
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the effectiveness in the use of
plates occlusion of the palate in patients with unilateral cleft lip and palate
classifying occlusion second index Atack. In an evaluation of approximately 300
records of patients born between the years 2003 to 2006 in the treatment
HMNSL-RJ. Found 74 patients with unilateral CLP underwent the use of plates
occlusion of the palate. Following a strict inclusion criteria in search of a
homogeneous sample could be selected orthodontic plaster models of 06
patients aged between 05 and 07 years, of both sexes, who made regular use
of the palate plate occlusion and underwent primary lip repair surgeries in one
and palatoplasty. The result was a prevalence of 66,6% of the sample classified
as index Atack 1 (excellent). Conclusion: due to this high rate of absence of
crossbite index (Atack 1) enabled thereby to this study suggest that the use of
pre surgical orthopedic through the plates occlusion of the palate is efficient
without negative interference on the occlusal relationship of the patients.
Keywords: Cleft Palate, Cleft Lip; Dental Model
14
1 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento facial embrionário humano é bastante complexo.
Talvez esta complexidade seja responsável pelo surgimento de inúmeras
anomalias congênitas relacionadas à face. Sabe-se que a diferenciação da
face humana ocorre entre a quarta e a oitava semana após a fertilização, e
qualquer fator teratogênico que atue no decorrer deste período pode provocar
defeitos faciais com maiores comprometimentos estéticos e funcionais, como
as fissuras de lábio e palato (FRANÇA & LOCKS, 2003). As fendas e fissuras
devem-se à não-fusão dos processos nasais mediais, nasais laterais e
maxilares em um ou ambos os lados. As fissuras labiopalatinas (FLP) devemse à não-fusão dos processos nasais mediais, nasais laterais e maxilares em
um ou ambos os lados. A fusão parcial origina uma fissura incompleta
(WATSON et al., 2005).
Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência das FLP. Uma
dessas teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a
outra sugere que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no
aparecimento da fenda (CARREIRÃO et al. 1996). A etiologia dessa
malformação é multifatorial, somatório de fatores hereditários e ambientais. A
hereditariedade é considerada fator etiológico em 25% a 30% dos casos de
FLP, e, destes, apenas 5% a 10% se adaptam nos modelos mendelianos de
hereditariedade. A FLP constitui a anomalia craniofacial mais prevalente entre
as deformidades congênitas e, no Brasil, acomete um a cada 650 nascidos
vivos (RODRIGUES et al. 2005). Dados epidemiológicos demonstram que a
menor ocorrência das fissuras é observada na raça negra e a maior, na raça
amarela. A fissura mais comum é a completa de lábio e palato unilateral do
lado esquerdo, e, para essa classificação, o gênero mais afetado é o
masculino. Já no gênero feminino, a fissura mais prevalente é a de palato. Na
literatura encontra-se inúmeros sistemas de classificação dessa malformação,
porém o utilizado no HRAC - USP é o descrito por Spina (1972) e modificado
por Silva Filho et al.(1992) onde subdivide as FLP em 4 grupos. A FLP bilateral
é a forma mais complexa das fissuras e divide a maxila em três segmentos:
dois palatinos e um central também chamado de pré-maxila. Esses segmentos
podem apresentar-se em diferentes posições: aproximados com contato,
15
alinhados sem contato, e aproximados em colapso. A pré-maxila apresenta
tamanho e morfologia variados, podendo apresentar-se aumentada ou
hipodesenvolvida, centralizada, voltada para esquerda ou para a direita, além
de encontrar-se projetada ou não no sentido antero-posterior. Interferem no
prognóstico da reconstituição estética desse tipo de fissura a proporção/volume
da pré-maxila, a distância entre os três segmentos e a presença e a quantidade
de tecido mole que os une. Esse tecido mole é chamado de bandeleta de
Simonart e encontra-se na base nasal, desviando a pré-maxila para o lado em
que está presente. Pode ser constituído apenas de mucosa, mucosa e pele ou
mucosa, pele e músculo, e quanto maior a quantidade de estruturas presentes
melhor será o resultado estético. Quanto às características nasais dos
pacientes com FLP bilaterais, o septo nasal encontra-se exposto, havendo
comunicação das cavidades bucal e nasal. A asa do nariz geralmente é
achatada e a extremidade da ponta do nariz é abaixada em função da ausência
ou hipodesenvolvimento da columela (RODRIGUES et al, 2005). A principal
característica das fissuras bilaterais completas de lábio e palato (FBCLP) é a
projeção ântero-superior lateralizada da pré-maxila, envolvendo a parte basal e
principalmente a parte alveolar, já presente a partir de 45 dias de vida intrauterina. Embora não constitua opinião unânime na literatura, essa projeção prémaxilar tende a se agravar no início da vida pós-natal devido: 1) ao
crescimento alveolar associado à odontogênese; 2) à ausência de força
restritiva do lábio superior fissurado, e 3) à adaptação da musculatura
adjacente às funções bucais, principalmente na amamentação. Acredita-se que
como resposta secundária ao deslocamento pré-maxilar ocorre aposição
condrogênica gradual na sutura vômer-pré-maxila. A partir de então, essa
projeção mantém-se ao longo de toda a vida pós-natal se o paciente não for
submetido ao tratamento, sustentada unicamente pelo osso vômer, o que lhe
confere diferentes graus de mobilidade (SILVA FILHO et al., 2001). Pares de
dentes em diferentes estágios de formação (assimetria de desenvolvimento)
são encontrados mais freqüentemente em crianças com fissura labiopalatina do
que na população em geral. Também é mais prevalente em tais indivíduos
hipodontia, especialmente de segundo pré-molares, parecendo a etiologia da
hipodontia estar associada à da assimetria de desenvolvimento. No
planejamento de um tratamento ortodôntico para esse tipo de paciente, é
16
importante ter em mente estas possíveis alterações no desenvolvimento dos
demais dentes da arcada, não tão somente daqueles associados à fissura
(GERLACH et al., 1996).
O indivíduo com fissuras labiopalatinas apresenta, devido a alterações
anatômicas e funcionais, diversos distúrbios relacionados, principalmente,
funcionais, estéticos e psicossociais. Sabe-se, hoje, que o sucesso do
tratamento dos pacientes portadores de fissuras labiopalatinas está relacionado
ao trabalho de uma equipe multidisciplinar especializada e integrada. Dentro
desta equipe, o Ortodontista deverá atuar na correção dos desvios do
crescimento facial e dos distúrbios oclusais (MELGACO et al., 2002).
A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos
mole e ósseo. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de
osso alveolar (PRECIOSO, 1999). O tratamento e subsequente recuperação
morfológica e funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções
cirúrgicas indispensáveis em idade precoce e que podem, a longo prazo,
interferir negativamente na relação e posição dos maxilares (SIMIIONATO et
al., 2003). A reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta
principal de todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando
sempre total compreensão das causas e consequências destas anomalias de
forma a serem eliminadas como ameaça à saúde dos indivíduos (FRANÇA &
LOCKS, 2003).
Baseado na presente Revisão Preliminar de Literatura, onde é colocada
de forma relevante a questão da influência das cirurgias primárias no
crescimento craniofacial, a importância deste trabalho se dá diante à
necessidade de avaliar o uso de ortopedia precoce em pacientes com fissura
labiopalatina para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de
palato.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Fissura labiopalatina
Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais
embrionários e entre os processos palatinos, as Fissuras Labiopalatinas (FLP)
representam um desafio à integração social do paciente, pois, quando
acometem o lábio, estampam na face suas marcas inexoráveis e, quando
acometem apenas o palato, deixam suas sequelas no mais importante
processo da comunicação: a fala. O processo de reabilitação das FLP é
complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. Foi
dada ênfase à participação da Ortodontia e da cirurgia ortognática no
abrangente contexto de reabilitação do paciente fissurado, filosofia esta
adotada pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC USP). Um paradoxo inevitável salta aos olhos do profissional reabilitador: as
cirurgias plásticas reparadoras (queiloplastia e palatoplastia), responsáveis
pela reconstrução do lábio e palato fissurados, também mutilam. Mutilam por
restringirem progressivamente o deslocamento anterior normal e espontâneo
da maxila ao longo do crescimento craniofacial e mutilam por reforçarem a
tendência
natural
ao
deslocamento
medial
dos
processos
palatinos
individualizados pela fissura. Em consequência deste paradoxo tão verdadeiro
quanto irrefutável, surgem as mordidas cruzadas e um variável retrognatismo
maxilar – traços comuns do paciente fissurado adulto que submeteu-se às
cirurgias plásticas reparadoras em tenra idade. Por isso, impedem que o
processo reabilitador das FLP se restrinja às cirurgias primárias, valorizam o
trabalho em equipe e despertam a apreensão dos Ortodontistas. O
18
planejamento ortodôntico envereda pelo caminho da cirurgia ortognática,
quando a discrepância esquelética inviabiliza a possibilidade de compensação
dentária (SILVA FILHO et al., 1998-a).
Foram demolidos mitos sobre o tratamento ortodôntico do paciente
fissurado e trouxe a tona a mecanoterapia expansionista que visa minorar o
lento, porém implacável, efeito restritivo indesejável das cirurgias precoces de
lábio e palato sobre o crescimento da maxila e do arco dentário superior, em
pacientes portadores de FLP. A localização e extensão anatômica da fissura
estabelece o protocolo terapêutico, bem como o tempo e o prognóstico de
tratamento. Na concepção teórica, a classificação empregada no HRAC - USP
entrevê um método de classificação (FIG. 1) elaborado numa ótica morfológica,
o qual elege o forame incisivo como referência anatômica, mas mantém-se
coerentemente calcado nos padrões embriológicos de fusão dos processos
faciais embrionários, pois nos primórdios da vida intra-uterina o forame incisivo
divide o palato primário do palato secundário (FIG. 2). Os procedimentos
terapêuticos iniciam cedo, com a reconstituição do lábio (queiloplastia) a partir
dos três meses de idade e do palato (palatoplastia) a partir dos 12 meses.
Existe uma tendência dos segmentos palatinos aproximarem-se e, com a
passagem do tempo, essa morfologia inicial alargada vai dando lugar a um
arco dentário mais estreito, influenciado principalmente pela cirurgia de lábio.
Esta forma atrésica evolui também nos pacientes não operados, porém em
menor grau. Essas alterações morfológicas, principalmente as atribuídas às
cirurgias, conduzem a uma má oclusão típica dos pacientes fissurados: as
mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, o que prenuncia a mecânica
expansionista. A bandeleta de Simonart está presente em quase 20% das
fissuras transforame incisivo unilateral, e consiste em adesões de tecido mole
localizadas na base do nariz, que unem parcialmente os segmentos labiais
separados, na ausência de tecido ósseo alveolar. As cirurgias primárias
realizadas no HRAC incluem manipulação apenas de tecido mole: queiloplastia
e palatoplastia, o que significa que após as cirurgias reconstrutoras persiste a
ausência de tecido ósseo entre os processos palatinos. Esse aspecto ganha
importância clínica na área do rebordo alveolar cuja deficiência óssea impede a
movimentação ortodôntica dos dentes adjacentes e limita o alinhamento
19
dentário
aos
segmentos
alveolares
separados.
Visando
concepções
alternativas e mais eficientes de tratamento, o HRAC - USP deu um passo
adiante quando importou de Oslo e introduziu em seu protocolo de tratamento
das fissuras com defeito ósseo alveolar o projeto de “enxerto ósseo alveolar
secundário” na dentadura mista, preferencialmente antes da irrupção do canino
permanente, na faixa etária compreendida entre 9 e 11 anos (SILVA FILHO et
al., 1998-b).
20
Figura 1. Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no
HRAC-USP. Este sistema parte do forame incisivo como ponto de
referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura:
fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame
incisivo.
FONTE: SILVA FILHO et al., 1998-b.
Lábio superior
Forame incisivo
Rebordo
alveolar
Palato mole
Figura 2. O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da
maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de
classificação das fissuras labiopalatinas. As denominações pré-forame incisivo e
pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente
ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato
(transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando
o forame incisivo.
FONTE: SILVA FILHO et al., 1998-b.
21
A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos
mole e ósseo. Após as cirurgias primárias de lábio existem influências
negativas ao longo do crescimento facial da criança o que conduz ao
desequilíbrio dento-facial. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o
enxerto de osso alveolar, a genioplastia funcional e a cirurgia ortognática, as
quais possuem a meta de melhoria da oclusão, respiração nasal e harmonia
facial (PRECIOSO, 1999).
Graziosi et al. (2000) realizaram uma investigação epidemiológica na
ocorrência das FLP em pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos – SP num período correspondente a 02 anos. A
etiologia
das
FLP
ainda
não
está
bem
esclarecida,
porém
muitos
pesquisadores afirmam que o fator hereditário é o de maior importância. A
teoria multifatorial é a mais aceita e resume-se na interação de fatores
genéticos-ambientais. Concluiu-se que a malformação labial e/ou palatal
comprometeu os homens e as mulheres, em aproximadamente 60% e 40%
respectivamente. Quanto à ordem de nascimento dos afetados, o primogênito
foi o mais frequente, sendo os outros de maneira sequencial. A incidência
maior de nascimento de filhos portadores de FLP, ocorreu entre 21 a 30 anos
de idade das mães e entre 21 a 40 anos dos pais, prevalecendo pacientes do
gênero masculino. A recorrência familiar foi evidenciada em 34% dos casos,
enquanto que a presença de fatores teratogênicos foi relacionada em 21,3%
dos pacientes. A Ortodontia não foi avaliada neste trabalho, apesar de oito
pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame pré-operatório
e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório.
A influência da queiloplastia sobre a morfologia craniofacial em FLP
bilateral, foi avaliada através de um estudo comparativo entre 02 grupos de
pacientes adultos com fissura bilateral completa de lábio e palato, sendo um
grupo operado somente de lábio até o segundo ano de vida e outro nãooperado. O protocolo de cirurgias seguido pelo Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), para as
FLP bilaterais indica: 1- queiloplastia em dois tempos a partir dos três meses
de idade; 2-palatoplastia, em um único tempo cirúrgico, a partir de um ano de
idade; 3- cirurgias secundárias de lábio e columela, a partir da idade escolar e
22
4- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, entre nove e 12 anos
de idade. Concluiu-se que a queiloplastia exerce uma importante função
imediata de reconstrução da morfologia facial alterada. Mas, no caso da FLP
bilateral, a queiloplastia realizada na primeira infância ainda exerce um efeito
lento, porém progressivo e favorável, sobre o crescimento da face média,
retroposicionando principalmente a parte alveolar da pré-maxila e inclinando os
incisivos para lingual. Esse efeito tardio da queiloplastia não se estende para a
base do crânio e mandíbula (SILVA FILHO et al., 2001).
Um trabalho determinando o número de crianças nascidas com FLP,
sem síndromes associadas foi realizado na cidade de Joinville – SC no período
de 1994 a 2000. Constatou-se uma incidência de 1,24 por 1000 nascidos vivos.
A reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta principal de
todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total
compreensão das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como
ameaça à saúde dos indivíduos (FRANÇA & LOCKS, 2003).
Através de uma análise clinica no HRAC – USP em 74 pacientes com
FLP unilateral completa na faixa etária de 03 a 05 anos operados de lábio e
palato em épocas convencionais, revelou-se que alterações interarcos
ocorreram precocemente nestes pacientes, principalmente algum tipo de
mordida cruzada. O tratamento e subsequente recuperação morfológica e
funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas
indispensáveis em idade precoce e que podem, a longo prazo, interferir
negativamente na relação e posição dos maxilares (SIMIONATO et al., 2003).
Liou & Tsai (2004) sugeriram um novo protocolo para protração maxilar,
em que se realiza a Expansão Rápida de Maxila (ERM) de forma alternada
entre semana de expansão e semana de contenção, por um período de nove
semanas. Seguido a este período faz-se uso de máscara facial. O uso
combinado de ERM e máscara facial é uma técnica contemporânea para
protração maxilar em pacientes fissurados. A ERM é usada para facilitar a
protração com o uso da máscara facial. Supõem-se que as suturas intermaxilares são desarticuladas após a expansão. Remanesce controverso a
respeito da largura que a expansão deve alcançar ao desarticular as suturas
intermaxilares. Entretanto, expandir mais de 15 mm não é uma prática clínica
23
aceitável aos pacientes. A resposta mecânica à tração inclui alargamento da
sutura, mudança no direcionamento das fibras periodontais, aumento de
osteoblastos, e deposição osteóide na sutura palatina. Por esta razão, a ERM é
reconhecida como expansão osteogênica sutural, assemelhando-se a distração
osteogênica.
2.2 Alterações dos arcos dentários e Análise oclusal
Pruzansky (1955) pesquisou, através de um estudo longitudinal, os
fatores que poderiam alterar as dimensões dos arcos dentários dos pacientes
acometidos por fissuras labiopalatinas, desde o formato alterado do palato até
a constrição do segmento maxilar acometido pela fissura. Considerou que a
diminuição no diâmetro do arco maxilar não deveria ser atribuída as cirurgias
reparadoras em todas as situações. E ainda relatou que o correto
posicionamento das bases ósseas na infância é fundamental para a erupção
dos dentes permanentes e para o crescimento e desenvolvimento maxilofacial.
As cirurgias reparadoras de lábio e palato exercem pressão sobre os
segmentos maxilares, já que as forças exercidas pela musculatura podem
deslocar um ou ambos os segmentos maxilares podendo criar um arco maxilar
distorcido e constrito. E ainda um ajuste compensatório promovido pela língua
nestes pacientes pode desenvolver uma configuração ainda mais anormal da
cavidade oral (SUBTELNY, 1966).
Um estudo foi realizado sobre influência da época das cirurgias
reparadoras no crescimento facial. A hipoplasia maxilar era sempre atribuída as
cirurgias reparadoras, principalmente as de lábio, pois as técnicas cirúrgicas
utilizadas em outros tempos promoviam uma tensão na região dos segmentos
alveolares. Com o passar do tempo e evolução nas técnicas cirúrgicas esta
conseqüência passou praticamente a não acontecer, o que permitiu concluir
que o tipo e não o tempo em que a cirurgia era realizada influía nos resultados
estéticos e funcionais (MAISELS, 1967).
Em avaliação através de modelos de arcos dentários entre pacientes
com fissura de lábio e palato, fissura de palato isolada e grupo controle, desde
o nascimento até os cinco anos de idade foi verificado que as medidas ânteroposteriores e principalmente as transversais apresentaram um padrão de
24
velocidade de crescimento menor imediatamente após o tratamento cirúrgico, e
que tendiam atenuar-se após os quatro anos de idade (MAZAHERI et al.,
1971).
As mudanças de crescimento da maxila em crianças com fissura
labiopalatina unilateral e de crianças sem deformidades craniofaciais foram
comparadas, através de modelos de gesso, obtidos aos seis meses, dois anos,
três anos e aos quatro anos de idade. Os pacientes fissurados não mostraram
alterações expressivas nas suas dimensões anteriores nesta mesma fase,
somente uma leve diminuição, notando-se um sutil colapso da maxila no
sentido ântero-posterior, entre os três e quatro anos (WADA & MIYAZAKI,
1975).
Através de um estudo em pacientes com fissura labiopalatina unilateral
foi afirmado que o potencial de crescimento destes indivíduos é normal, mas a
intervenção cirúrgica pode influenciar no aparecimento de sequelas, cuja
gravidade pode estar diretamente relacionada a fatores como a técnica e a
época da cirurgia, a magnitude da fissura, o ambiente sócio-econômico, além
de fatores individuais como a carga genética. Analisando as dimensões dos
arcos dentários até a fase adulta, constataram que existem alterações de
crescimento tanto na maxila quanto na mandíbula, entretanto de menor
magnitude na mandíbula do que na maxila, já que esta é acometida
diretamente pela fissura (CAPELOZZA FILHO et al., 1978).
Através de análise em modelos em gesso, foram comparadas as
distâncias intercaninos e intertuberosidades dos arcos dentários de crianças
fissuradas que efetuaram palatoplastia até dezoito meses de idade e os
operados tardiamente. E a conclusão foi de que não houve diferença
estatisticamente significante das medidas entre os grupos, porém consideram
que desvantagens quanto às funções de alimentação, respiração e fonação
estão presentes nestes casos (JORGERSON et al., 1984).
Um estudo longitudinal foi realizado em crianças com fissura
labiopalatina unilateral, desde o nascimento até a fase de cinco anos de idade.
Verificaram que, ao longo do estudo, somente a distância intermolares não teve
alterações significantes quando comparada com a de pacientes normais, mas o
tamanho dos arcos em geral ficou menor. A distância intercaninos apresentou-
25
se menor em fissurados, o que levou os autores a concluir que é esta a medida
mais responsável pela dimensão diminuída (HUDDART & GRABB, 1985).
Foi questionado, por um estudo longitudinal, os resultados a longo prazo
das cirurgias reparadoras, avaliando as dimensões de ambos os arcos
dentários em pacientes com fissura de palato primário e secundário. O grupo
fissurado não foi comparado a um grupo controle mas sim a padrões de
normalidade, e as medidas avaliadas foram as distâncias intercaninos,
intermolares e comprimento do arco. Concluíram que quase todas as
dimensões de maxila e mandíbula do grupo com fissura foram menores do que
o normal, tanto na dentição decídua completa quanto nos outros períodos, com
excessão da distância intercaninos da mandíbula na fase de dentição decídua
e da distância intermolares da maxila na dentição mista. Mesmo assim houve
um crescimento harmonioso das medidas com o aumento da idade.
Salientaram que a mandíbula foi afetada pelas mudanças da maxila, tendo sido
reflexo da sua constrição (ATHANASIOU et al., 1987).
O prognóstico de tratamento foi avaliado em um estudo e classificado
segundo o índice Goslon, aplicado com sucesso para avaliação dos resultados
intercentros, que avalia a relação oclusal em crianças com fissura labiopalatina
unilateral em fase de dentição mista tardia ou permanente precoce. Este índice
classifica o prognóstico de tratamento da oclusão em índices: (1) excelente:
correção satisfatória com tratamento ortodôntico convencional; (2) bom:
correção satisfatória com tratamento ortodôntico convencional; (3) regular:
tratamento ortodôntico complexo com terapia inter-arco de relação classe III;
(4) desfavorável: limite do tratamento ortodôntico isolado na correção da
relação oclusal. A cirurgia ortognática se faz necessária apenas em casos de
estética desfavorável; e (5) muito desfavorável: a cirurgia ortognática é
essencial e única opção na correção da relação oclusal (MARS et al., 1987).
O efeito da oportunidade cirúrgica para fechamento de palato foi
avaliado em duas idades diferentes: um ano e um ano e oito meses. Avaliaram
os arcos de crianças aos três anos de idade, com fenda de palato secundário,
palato primário e secundário unilateral e bilateral, além de um grupo controle.
Foram medidas as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do
arco. Os resultados obtidos demonstraram que não houve diferenças
26
significantes de quaisquer medidas maxilares entre os subgrupos com fissura
no que diz respeito à época da reparação cirúrgica do palato, mas na
mandíbula a distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se
maiores no grupo operado precocemente. De um modo geral, todos os
subgrupos apresentaram medidas maxilares menores do que o grupo controle
(NYSTROM & RANTA, 1990).
A relação entre largura da fissura na época da palatoplastia foi
averiguada juntamente com a morfologia craniofacial e as condições de
oclusão presentes aos quatro anos de idade em pacientes portadores de
fissura de palato secundário e fissura de palato primário e secundário. Foram
medidas as distâncias intercaninos e intermolares em ambos os maxilares, e
verificaram que o diâmetro da fissura tem relação de proporção com a distância
intermolares nas crianças com fissura de lábio e palato completa, tanto no arco
superior quanto no arco inferior. Já no grupo que apresentava de palato isolada
não mostrou nenhuma relação de medidas dos arcos com o tamanho da fissura
(SUZUKI et al., 1993).
Direcionado a pacientes com fissura unilateral completa, foram
investigado o desenvolvimento dos arcos dentários de indivíduos que
realizaram a palatoplastia aos cinco anos de idade, e compararam a pacientes
de um grupo controle. A amsotra de crianças na dentição decídua completa
encontrava-se com idade média de quatro anos e oito meses, ou seja, antes da
cirurgia reparadora de palato. Foi constatado que na arcada superior, a
distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se menores nas
crianças do grupo fissurado, ao contrário da distância intermolares. No arco
inferior as três medidas apresentaram-se similares ao grupo controle
(TOMANOVÁ & MULLEROVA, 1994).
Honda et al. Estudou as alterações maxilares em crianças japonesas
portadoras de fissura labiopalatina. Avaliando vários tipos de fissura,
concluíram que por volta dos quatro anos de idade as dimensões maxilares em
portadores de fissura de lábio e palato isolado são maiores do que as de
fissuras transalveolares, tanto unilaterais como bilaterais. Foi verificado que a
distância intercaninos é menor em fissuras completas bilaterais, e que o
comprimento do arco em fissuras de lábio e rebordo é o mais largo.
27
Análise quantitativa foi realizada sobre o crescimento da maxila em
pacientes com fissura pré-forame incisivo. Os modelos de gesso para estudo
foram obtidos em três fases distintas, sendo a primeira delas antes da cirurgia
de lábio, a segunda após a cirurgia (por volta de dois anos de idade), e a
terceira com a dentição decídua completa. Diversas medidas foram eleitas para
o presente estudo, inclusive a distância intercaninos, distância intermolares e
comprimento do arco. Os autores comprovaram que as fissuras mais simples
que não comprometem muito a estrutura óssea, estão pouco sujeitas às
influências lesivas intrínsecas a este tipo de malformação. As medidas
referenciadas aumentaram em todas as fases, onde o aumento mais
significativo foi da fase I para a fase II, justificado pela erupção dos dentes
(GOMIDE & ABDO, 1996).
Os estudos com modelos de gesso em pacientes operados mostraram
que a relação interarcos e intra-arcos tendem a mostrar déficit progressivo com
a idade, desde a formação da dentadura até a idade adulta (HEIDBUCHEL &
KUIJPERS-JAGTMAN, 1997).
Um trabalho foi realizado com intuito de averiguar quais são as
alterações ocorridas na fase de dentição decídua completa em ambos os arcos
dentários de crianças com idade entre cinco e seis anos, com fissura
labiopalatina unilateral completa, visando um diagnóstico precoce das másoclusões da dentição permanente, a fim de evitar e minimizar algumas
conseqüências indesejáveis e deletérias ao paciente. O fato de o cirurgião
dentista estar ciente das alterações dimensionais ocorridas nos arcos dentários
é de extremo interesse terapêutico, tanto no que se refere à ortodontia, quanto
à interação multiprofissional necessária, sendo considerado, inclusive, como
fundamental à avalização de resultados cirúrgicos. A oclusão decídua dos
pacientes, através de modelos foi classificada, de acordo com o prognóstico de
tratamento em: Índice 1 – excelente: trespasse vertical e horizontal positivos;
ausência de mordidas cruzadas; crescimento maxilofacial muito bom; Índice 2 –
bom: trespasse vertical e horizontal positivos; mordida cruzada posterior uni ou
bilateral; crescimento maxilofacial bom; Índice 3 – regular: mordida topo a topo
anterior ou mordida cruzada anterior; mordida cruzada posterior uni ou bilateral;
crescimento maxilofacial deficiente; Índice 4 – pobre: limite do tratamento
28
ortodôntico; Índice 5 – muito pobre: somente cirurgia ortognática (ATACK et al.
, 1997).
Heidbuchel (1998) preferiu considerar separadamente apenas o gênero
masculino por notar que na grande maioria dos estudos, os sexos são
avaliados conjuntamente para compor número suficiente para análise
estatística. Nesta pesquisa, foram acompanhados o desenvolvimento da maxila
de crianças com fissura labiopalatina bilateral e de um grupo controle, desde o
nascimento até os quatro anos de idade. A região da distância intercaninos
mostrou-se bem maior no grupo com fissura do que no grupo controle na época
do nascimento, situação que se normalizou aos quatro anos, com a dentição
decídua completa. O comprimento total do arco apresentou um aumento ínfimo
até os quatro anos, enquanto o grupo controle apresentou um aumento
contínuo no decorrer de todo o período avaliado, tendo valores maiores do que
do grupo com fissura na avaliação final.
Baseando-se na oclusão de pacientes com fissura de lábio e palato
bilateral, considerado o tipo mais difícil para reparação cirúrgica, foram
comparados dois diferentes tempos cirúrgicos para palatoplastia: um ao longo
do primeiro ano de vida e outro tardio, por volta dos oito anos de idade,
observando quais resultados apresentariam maiores alterações das dimensões
dos arcos. Foi feito um estudo longitudinal, e na fase da dentição decídua os
valores obtidos foram comparados a valores de normalidade pré-estabelecidos
por Moorrees (1959). Constatou-se que nesta fase, por volta dos três anos de
idade, as distâncias intercaninos em ambos os arcos e a distância intermolares
na maxila apresentavam-se diferentes entre os dois grupos, tendo medidas
melhores nos pacientes que foram operados tardiamente, vindo a tornarem-se
semelhantes com o evoluir da idade (MELISSARATOU & FRIEDE, 2002).
Crianças com fissura labiopalatina unilateral foram avaliadas aos cinco
anos de idade para averiguar os efeitos das cirurgias nos arcos afetadas pela
fissura. Foi medido o comprimento do arco, a distância intercaninos e a
distância intermolares. Concluíram que todas as dimensões da maxila eram
menores em fissurados do que no grupo controle, e que a única diferença que
poderia ser ressaltada é entre os sexos, onde a distância intermolares maxilar
apresentou-se menor em meninas do que em meninos, tanto para fissurados
29
quanto para não fissurados. Na mandíbula, todas as medidas avaliadas
apresentaram-se menores no sexo feminino, não havendo diferença entre o
grupo com fissura e sem fissura (DI BIASE et al., 2002).
Em um trabalho comparativo entre os arcos dentários em crianças com
fissura labiopalatina
unilateral, fissura de palato primário e secundário
unilateral e crianças de um grupo controle, verificaram-se que as dimensões
dos arcos do grupo com fissura unilateral completa diferenciavam-se das dos
grupo controle. O mesmo já não foi verificado entre os portadores de fissura
incompleta e o grupo sem fissura. A amostra foi constituída de crianças com
três anos de idade, onde foram avaliadas as distâncias intercaninos e
intermolares, o perímetro e o comprimento do arco. A distância intermolares foi
a única que não se mostrou diferente nos três grupos, já a distância
intercaninos apresentou-se menor no grupo com fissura completa do que nos
outros dois grupos, assim como o comprimento e perímetro da arcada
(GARRAHY et al., 2005).
Os modelos de estudo em gesso têm uma longa e comprovada história
na Ortodontia, sendo considerados o “padrão ouro” com vantagens que vão
desde a técnica rotineira, facilidade de produção, baixo custo e possibilidade de
montagem em articulador para avaliação em três dimensões. Através deles
consegue-se medidas fidedignas de fácil avaliação além de permitir a avaliação
de resultados intercentros através das classificações em índices oclusais
(RHEUDE et al., 2005).
Foi sistematizado um novo índice conhecido como “Índice Baurú” para
avaliação da condição oclusal em pacientes com fissura labiopalatina bilateral
na dentição permanente, compreendendo uma escala de 1 a 5 com grau
crescente de severidade considerando a relação interarcos, a forma do arco
dentário superior e a inclinação dos incisivos superiores. Índice 1 – trespasse
vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com inclinação lingual;
ausência de mordidas cruzadas; boa forma do arco dentário superior e da
abóbada palatina; Índice 2 – trespasse vertical e horizontal positivos; incisivos
superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida cruzada
posterior uni ou bilateral; boa forma do arco dentário superior e da abóbada
palatina; Índice 3 – mordida topo a topo anterior ou mordida cruzada anterior;
30
incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida
cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca
profundidade do palato; Índice 4 – mordida cruzada anterior; incisivos
superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida cruzada
posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca
profundidade do palato; Índice 5 – mordida cruzada anterior de grande
magnitude; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular;
mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com
pouca profundidade do palato (OZAWA et al., 2011).
2.3 Ortopedia pré cirúrgica
Embora os bons resultados oclusais tenham sido demonstrado na
dentição decídua, como descrito por Huddart em 1972, os estudos a longo
prazo não confirmam o mesmo na dentição permanente. O efeito da ortopedia
pré-cirúrgica sobre o alinhamento dental vem sendo considerado uma
conseqüência lógica da melhora da simetria alveolar (O`DONNELL, 1974).
Com a ortopedia pré-cirúrgica foi demontrado que de fato não ocorria
crescimento adicional de tecido. Porém, que era de conhecimento geral que
este tratamento destinava-se ao realinhamento dos elementos ósseos do
maxilar, também incentivando o crescimento da prateleira palatina lateral
quando possível (HUDDART & GRABB, 1977).
O tratamento do paciente com fissura labiopalatina inicia-se na infância,
com as cirurgias plásticas primárias. Os protocolos de tratamento são inúmeros
e nada consensuais. Com intuito de facilitar as queiloplastias primárias, alguns
centros utilizam terapias alternativas prévias com a intenção de reduzir a
projeção da pré-maxila. As condutas terapêuticas mais comuns comentadas na
literatura são o reposicionamento ortopédico da pré-maxila (GNOINSKI, 1982).
Mc Neil (1984) considerou que o tratamento pré-cirúrgico proporcionava
não só uma forma mais normal ao arco, mas também que o processo
estimulava o crescimento tecidual.
Para Hochban & Austerman (1989) consegue-se proporcionar algumas
alterações posturais através da utilização de aparelhos pré-cirúrgicos, como a
31
manutenção da língua fora do espaço da fenda permitindo assim o crescimento
sem obstáculos. Além disto a ortopedia pré-cirúrgica pode resultar em melhor
angulação das prateleiras palatinas, porque descendem em posição mais
horizontal, contribuindo para o estreitamento da fenda. O realinhamento dos
elementos ósseos da fenda alveolar proporcionou uma base mais normal para
a cirurgia.
Trenité et al. (1990) em um estudo observou e discutiu o uso da
ortopedia pré-cirúrgica em pacientes com fissuras. Vários autores abordaram
com suas opiniões assuntos relacionados aos diversos protocolos de
tratamento. O Dr. Berkowits em uma visita a Schisiscentrum Rotterdam em
novembro de 1986 acompanhou um método multidisciplinar de atendimento
aos pacientes com fissura labiopalatina, onde eram tratados com uso de
“estimuladores de crescimento” (fig.3) objetivando proporcionar uma ótima
forma anatômica maxilar e situação funcional. Durante sua visita, ele percebeu
uma maior aproximação dos segmentos maxilares em muitos destes pacientes
(fig.4).
Figura 3. “estimuladores de crescimento”: caso de fissura unilateral e de
fissura bilateral.
FONTE: TRENITÉ, 1990.
32
Figura 4. Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade;
com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica
pré-cirúrgica antes da cirurgia de palato.
FONTE: TRENITÉ, 1990.
O crescimento maxilar se mostrou de forma relativamente normal, em
um estudo no Siri Lanka com pacientes sem cirurgias ou alguma outra forma
de tratamento. Comprovou-se então que a influência com o maior potencial de
perturbação do crescimento no tratamento de fissura labial e fenda palatina é a
natureza da cirurgia (Mc CANCE et al., 1993).
Baseado na escala de Goslon, foi demonstrado em um estudo que os
desenlaces clínicos do tratamento cirúrgico de Sommerlad obtiveram melhores
resultados oclusais do que os dos melhores centros de estudo Eurocleft
utilizando a técnica de Di Biase de ortopedia pré-cirúrgica. E mais
recentemente não foi constatada diferença na estética facial de 40 pacientes
com fendas / fissuras bilaterais de lábio e palato, todos tratados pelo mesmo
cirurgião, metade dos quais se submeteu a ortopedia pré-cirúrgica e metade,
não (ROSS & MACNAMERA, 1994).
Um teste randomizado foi realizado sobre alimentação em um grupo que
usava “placas de alimentação”, verificando-se que as placas não eram
necessárias para estabelecer a alimentação bem sucedida, e elas foram
abandonadas no início do estudo. Muitos centros em todo o mundo, que
produzem resultados excelentes a longo prazo, não usam as chamadas “placas
de alimentação”, e os lactentes crescem na preparação da cirurgia com apoio
minucioso e experiente para a amamentação (SHAW et al., 1999).
Peltromaki et al. (2001) realizou um estudo retrospectivo no Instituto de
Cirurgia Plástica da New York University Medical Center,
com objetivo de
examinar possíveis associações entre a gravidade da fissura em lactentes e o
crescimento maxilar em crianças com fissura labiopalatina completa unilateral.
Foram feitas medições em bebê através de modelos de estudo A amostra
consistiu em Vinte e quatro casos não sindrômicos de fissura labiopalatina
completa unilateral
tratados durante o anos de 1987 a 1994. Todos os
pacientes receberam tratamento uniforme (ortopedia pré-cirúrgica seguida de
33
gengivoperioplastia para fechar a fenda alveolar combinada com a reparação
do lábio e do nariz em uma única etapa, com a idade de 3 a 4 meses. O
fechamento do palato foi realizada com a idade de 12 a 14 meses).
Realizaram-se medidas através dos modelos em recém-nascidos com idade de
dois a seis dias e posteriormente aos 5 a 6 anos. Os resultados demonstraram
a grande variação na gravidade da fissura labiopalatina no nascimento (Fig.5).
Pacientes com fissuras extensas e circunferência ou comprimento do arco
pequeno demostraram um
crescimento maxilar menos favorável do que
aqueles com fissuras pequenas e circunferência ou comprimento do arco
grande ao nascimento (PELTOMAKI et al., 2001).
Figura 5. Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações
de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros.
FONTE: PELTOMAKI, 2001.
Foi descrito um estudo sobre a ortopedia pré-cirúrgica, mostrando sua
finalidade: 1)proporcionar nutrição adequada; 2)manter ou levar os segmento
maxilares à posição anatômica correta; 3)diminuir os problemas respiratórios e
auditivos; 4)prevenir a irritação do septo nasal; 4)orientar a posição anatômica
da língua; 5)estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura; e 5)servir de
apoio psicológico a família. Porém a terapia encontra problemas quanto ao uso
desses aparelhos por falta de colaboração da família. O sucesso deste
tratamento precoce depende muito da retenção e estabilidade da placa
ortopédica e, naturalmente a confecção é extremamente dependente da
qualidade da moldagem maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de
estoque e, a partir do primeiro modelo, confeccionam moldeiras individuais de
resina acrílica e perfurada. A melhor posição da criança é o decúbito ventral, de
preferência no colo da mãe que lhe passará maior apoio psicológico e
proporcionará maior conforto. A conclusão deste estudo é de que realmente o
34
recém-nascido fissurado, inquestionavelmente, representa o jovem paciente
que desafia a imaginação e capacidade diária de todo ortodontista, e que o
tratamento ortopédico/ortodôntico é de importância primordial para se obter
melhores resultados nos pacientes com fissura labiopalatina (CARVALHO et
al., 2004).
Um estudo retrospectivo avaliando a relação da severidade da fissura
labiopalatina unilateral com o crescimento maxilar foi realizado em um grupo de
29 crianças não sindrômicas, onde seguiu-se um protocolo de tratamento
utilizando as placas oclusoras de palato, queiloplastia de 3 à 6 meses de idade
e palatoplastia aos 12 meses de idade. Nos moldes utilizados para fabricação
da placa oclusora de palato realizados nos bebês foram mensurados a
gravidade da fissura labiopalatina, e aos 9 anos de idade através de
Cefalometrias foi avaliado o grau de comprometimento no crescimento maxilar.
A conclusão deste estudo sugeriu uma influência associada entre a severidade
da fissura e o crescimento maxilar (CHIU et al., 2011).
2.4 Enxerto ósseo alveolar
Foi realizada uma pesquisa em um grupo de 24 pacientes fissurados.
Nem todo paciente fissurado é um candidato para enxerto ósseo secundário.
Este procedimento causou controvérsias na reabilitação de pacientes com
fenda labial e palatina. Embora foram publicados os primeiros relatos de
enxerto ósseo primário na literatura alemã por Lexer em 1908 e Darchter em
1914, o procedimento não foi popularizado até 1950, quando muitos centros
europeus e americanos adotaram a técnica. Técnicas de enxerto ósseo
secundário aguardam o crescimento até o começo da erupção da dentição
permanente. Vários centros adotaram este procedimento e informaram
resultados favoráveis. Depois de avaliar pacientes tratados sem enxerto ósseo
em sua instituição, chegou a várias conclusões: 1- resultado cosmético
desfavorável, com falta de apoio da base alar e projeção nasolabial no lado da
fenda; 2- condições intra-orais deficientes: persistentes fístulas oro-nasais,
terapias ortodônticas instáveis e com extrações de pré-molares, reposição
protética de dentes perdidos em região de fenda, além de problemas
periodontais
dos
dentes
adjacentes
a
fenda.
Indicações
para
este
procedimento incluem cinco benefícios: 1- ajuda no fechamento de fístulas oro-
35
nasais persistentes; 2- provisão de apoio ósseo para dentes não-erupcionados
e adjacentes à fenda; 3- formação de um processo alveolar contínuo; 4estabilização dos segmentos maxilares e 5- apoio da base alar e contorno
nasolabial. Em seu estudo, os pacientes foram examinados por Ortodontistas,
periodontistas, protesista e cirurgião bucomaxilofacial. Todos os pacientes
foram operados pelo mesmo cirurgião e a técnica foi descrita primeiro por
Boyne e Sands, que consistiu de enxerto de osso ilíaco. Dezessete sofreram
enxerto antes da erupção do canino, e em apenas um requereu exposição
cirúrgica
e
tracionamento
ortodôntico do
canino.
Em
geral,
caninos
erupcionados após o enxerto parecem mais estáveis comparados aos
erupcionados antes do enxerto. Houve aparecimento radiográfico normal de
trabeculado ósseo na região, com exceção de dois casos que eram fendas
bilaterais, e este aparecimento ocorreu com diferentes padrões comparados
com lados opostos. A estabilidade da premaxila nestes casos progride de seis
meses a um ano. A cronometragem da colocação do enxerto ósseo é melhor
determinada por desenvolvimento dental e não por idade cronológica. Em sua
experiência, deve ocorrer antes da erupção do canino quando ele estiver com
½ à ⅔ de raiz formada. Dado algumas circunstâncias, é desejável para colocar
o enxerto em uma fase mais precoce de desenvolvimento, especialmente se
incisivos laterais ou centrais adjacentes à fenda estiverem girados, e o seu
alinhamento exige movimentos em região da fenda. Observou resultados mais
previsíveis quando são iniciados movimentos dentários na região enxertada
mais cedo, duas a três semanas após o enxerto (TURVEY et al., 1984).
Houve uma pesquisa com 28 pacientes com FLP unilateral. Foram
submetidos à enxerto ósseo em idades entre oito e 13 anos. Avaliou-se
condições periodontais dos dentes em região de fenda de um período anterior
ao enxerto ósseo até a erupção completa do canino na região enxertada.
Observou-se aumento de gengiva inserida e queratinizada. Os caninos em
regiões enxertadas mostraram condições semelhantes ao de lado oposto. Os
resultados foram 14 a 62 meses após o enxerto ósseo. Apenas em um
paciente não obteve sucesso, devido a uma infecção pós-operatória. A
influência de intervenção ortodôntica não foi avaliada neste trabalho, apesar de
oito pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame pré-
36
operatório e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório (AndlinSobocki et al., 1995).
Foi realizado um estudo a longo prazo com 46 pacientes com FLP
unilateral tratados com enxerto ósseo secundário realizado por diferentes
cirurgiões com diferentes graus de experiência, onde foram avaliados: largura
da fenda, fase de erupção do canino, presença ou ausência e posicionamento
de incisivo lateral permanente. Enxerto de osso secundário em fendas
alveolares de pacientes fissurados tornou-se um procedimento bem aceito e
vantajoso. As vantagens podem ser resumidas como: 1- estabilização do arco
dental; 2- facilitação da erupção do canino; 3- apoio ósseo para dentes
adjacentes à fenda; 4- aumento da base alar do nariz; 5- facilitação do
fechamento de fístulas oro-nasais; 6- possibilidade de inserção de implante de
titânio para suporte de um dente artificial. A idade média dos pacientes foi de
13,6 anos. Dados clínicos relacionados à cirurgia foi de uma média de 88 ml.de
sangue perdido, duração média de 86 min. A altura de osso alveolar era maior
quando o enxerto foi executado antes da erupção do canino, e por cirurgiões
mais experientes (KALAAJI et al., 1996).
Foram estudadas vantagens e desvantagens entre o enxerto ósseo
primário e secundário. Apesar de poucos indicarem o enxerto primário, o que
se defende na realização deste procedimento é que previne o colapso maxilar
dando melhor apoio ósseo e maior reparação de tecido mole e base alar,
facilitando a alimentação e desenvolvimento de uma dentição normal. Porém,
estudos a longo prazo mostraram que o enxerto não mantém o ritmo de
desenvolvimento vertical do processo alveolar e inibe o crescimento lateral e
anterior da maxila provocando um crescimento facial desfavorável. Já no
enxerto ósseo secundário há um pequeno rompimento do crescimento facial,
pois o paciente já atingiu boa parte dele antes do enxerto ser realizado. Além
disso, os caninos impactados quando presentes tendem a migrar na área
enxertada, resultando num melhor desenvolvimento da dentição e seu aspecto
periodontal, o que facilita o posterior tratamento ortodôntico e sua estabilidade.
Apesar das vantagens e desvantagens de cada método, algum grau de
hipoplasia de terço médio de face e dismorfia focal permanece em todos os
pacientes fissurados após enxerto primário ou secundário. O autor optou por
37
enxerto ósseo secundário, pois os estudo indicam não inibição do crescimento
maxilar, além de diversas vantagens: 1- em um paciente mais velho, mais osso
está disponível para retirar do ilíaco; 2- enxerto realizado pouco antes da
erupção do canino ajuda na sua erupção na região enxertada, levando suporte
ósseo, estabilizando o enxerto e dando melhor condições periodontais na
região (KOKKINOS et al., 1997).
Já se foi comentada a persistência do alvéolo fissurado. As cirurgias
primárias defendidas no HRAC – USP incluem manipulação apenas de tecido
mole: queiloplastia e palatoplastia, o que significa que após as cirurgias
reconstrutoras persiste a ausência de tecido ósseo entre os processos
palatinos. Este aspecto ganha importância clínica na área do rebordo alveolar
cuja deficiência óssea impede a movimentação ortodôntica dos dentes
adjacentes e limita o alinhamento dentário aos segmentos alveolares
separados. Visando concepções alternativas e mais eficientes de tratamento, o
HRAC - USP deu um passo adiante quando importou de Oslo e introduziu
recentemente em seu protocolo de tratamento das fissuras com defeito ósseo
alveolar o projeto de “enxerto ósseo secundário” na dentadura mista,
preferencialmente antes da irrupção do canino permanente, na faixa etária
compreendida entre nove e 11 anos. Esse enxerto de osso medular, retirado da
crista ilíaca, preenche o alvéolo e se reintegra totalmente dentro de três meses,
permitindo a irrupção espontânea bem como a movimentação ortodôntica
sobre o novo osso, sem o inconveniente de restringir o crescimento sagital e/ou
vertical da maxila. A despeito dos benefícios do enxerto ósseo secundário, a
escassa literatura não confirma a melhora da estabilidade nas dimensões
transversais do arco dentário superior. Para a reabilitação máxima do paciente
fissurado não basta a contribuição da Ortodontia. Há um ponto capital que deve
ser mantido em mente: uma equipe atada a uma filosofia unívoca que encerre
um mínimo de ética e de responsabilidade compartilhada, reconhecendo
deficiências e lutando para superá-las com atitudes racionais e positivas
(SILVA FILHO et al., 1998).
Um estudo panorâmico do enxerto ósseo secundário no protocolo de
tratamento do paciente com fissura labiopalatina avalia, retrospectiva e
longitudinalmente, com radiografia panorâmica (FIG. 6), o comportamento do
38
canino permanente após a realização do enxerto ósseo secundário. Segundo
Capelozza Filho & Silva Filho , do ponto de vista ortodôntico, o que as fissuras
pré-forame incisivo completas (fissura de lábio e rebordo alveolar) e
transforame incisivo (fissura completa de lábio e palato) guardam em comum
diz respeito ao comprometimento do rebordo alveolar. Ambas as fissuras
segmentam o arco dentário na região do incisivo lateral, quase sempre
ausente. As cirurgias plásticas primárias, realizadas nos primeiros meses
(queiloplastia) e anos de idade (palatoplastia), reparam o defeito do tecido
mole, deixando uma fissura alveolar residual (FIG. 7). A persistência do defeito
ósseo alveolar constitui um limite para a futura terapia ortodôntica já que por
principio os dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Diante deste
limite, a reabilitação desses pacientes combina o alinhamento dos dentes nos
seus respectivos segmentos alveolares com a subseqüente reposição protética
do incisivo lateral. Durante longo tempo, a preservação da fissura alveolar
refletiu o protocolo de tratamento obedecido no HRAC - USP até 1980. A partir
de então, graças ao seu tenaz empenho, o HRAC-USP mudou, seguindo a
experiência positiva de outros centros. O limite anatômico imposto pela
descontinuidade do tecido alveolar foi vencido pelo preenchimento completo do
defeito ósseo com osso medular esponjoso autógeno, retirado da crista ilíaca,
num procedimento cirúrgico definido como enxerto ósseo. Nos dias de hoje, o
enxerto constitui realidade inquestionável no protocolo de tratamento dos
principais centros mundiais de reabilitação de pacientes portadores de fissura.
A diferença fundamental entre eles, motivo de grande controvérsia, reside
principalmente na época em que este enxerto é realizado. De acordo com a
época de realização, o enxerto pode ser considerado primário, secundário e
terciário (ou tardio). Para Johanson & Ohlsson o enxerto é dito primário quando
realizado na primeira infância, na mesma época das cirurgias plásticas
primárias. Argumenta-se que a agressividade resultante deste enfoque precoce
prejudica ainda mais o crescimento maxilar, e justamente pelo seu caráter
contraditório e contraproducente foi rejeitado pelo HRAC-USP, assim como tem
sido abandonado por muitos dos centros que o praticavam. Quando realizado
mais tarde, no final da dentadura mista, recebe o nome de enxerto ósseo
secundário. O enxerto ósseo mais aceito entre os terapeutas e o escolhido
para fazer parte do protocolo de tratamento do HRAC - USP é o enxerto ósseo
39
secundário. E segundo Boyne & Sands deve ser realizado preferencialmente
antes da irrupção do canino permanente, prima por garantir suporte periodontal
para a irrupção e preservação dos dentes adjacentes à fissura. O enxerto
ósseo na dentadura permanente citado por Epstein et al., realizado após o
término do tratamento ortodôntico corretivo, também muito usado, recebe o
nome de enxerto ósseo tardio ou terciário. Está indicado principalmente para
facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento
de fístulas buconasais persistentes. Apresenta o inconveniente de não resolver
problemas de perda óssea nos dentes adjacentes à fissura, e ocasionalmente
provocar reabsorção radicular progressiva no terço cervical dos dentes
adjacentes à fissura, principalmente o canino. A julgar pela criteriosa literatura,
o enxerto ósseo secundário concilia oclusão e face ao transformar o alvéolo
fissurado num alvéolo íntegro, sem potencializar o já conhecido efeito
iatrogênico das cirurgias primárias sobre o crescimento da maxila. A técnica
cirúrgica foi difundida e popularizada pela equipe de Oslo. O osso medular
enxertado
preenche
a
fissura
alveolar
residual
incorporando-se
anatomicamente ao osso adjacente, tornando-se indistinguíveis na imagem
radiográfica após um período médio de três meses. Essa incorporação
estrutural foi comprovada histologicamente em macacos rhesus jovens e
parece ocorrer com maior velocidade em pacientes mais jovens. O benefício
mais importante do enxerto ósseo secundário, do ponto de vista ortodôntico, é
que, além do padrão estrutural adquirido na radiografia, o osso recémenxertado assume para si as funções do osso alveolar, permitindo inclusive a
migração espontânea do canino adjacente em formação e em irrupção ativa.
Quando o canino não irrompe espontaneamente, é possível lançar mão do
tracionamento ortodôntico. De uma ou de outra maneira, o dente ao irromper
traz consigo o periodonto de sustentação e proteção, mantendo na maior parte
das vezes uma boa altura do septo ósseo interdentário, razão pela qual os
resultados periodontais são superiores quando o enxerto ósseo precede o
aparecimento do canino na cavidade bucal. A aparência clínica da região é
boa, com contorno normal do rebordo alveolar. A soma das benécies atribuídas
ao enxerto ósseo secundário é grande demais para ser contida nas fronteiras
da discussão meramente estética. Com o novo protocolo de tratamento a
Ortodontia subordinou-se ao enxerto ósseo secundário, centrando a fase ativa
40
da mecanoterapia em dois estágios bem definidos: pré e pós-enxerto ósseo
secundário. A fase pré-enxerto ósseo prepara o arco dentário superior para
receber o osso, proporcionando assim melhor acesso ao cirurgião no transoperatório, e alinha os incisivos permanentes quando necessário. Esse preparo
inclui mecânica predominante transversal, com a expansão ortodôntica ou
preferencialmente ortopédica – vocação comprovada na equipe do HRAC USP na dentadura mista, com o intuito de reposicionar os segmentos palatinos.
Ocasionalmente a mecânica transversal pode ser complementada com a
ortopedia sagital, diante da tração reversa da maxila, nos casos de deficiência
sagital tratável ortodonticamente. A Ortodontia pós-enxerto ósseo, agora na
ausência da fissura alveolar, tem início três meses após o preenchimento
ósseo, na dependência do exame radiográfico, e objetiva o posicionamento
final dos dentes permanentes, incluindo a movimentação de dentes na área
enxertada. O auto-transplante de osso elimina o defeito ósseo como limite para
o planejamento ortodôntico. Este estudo, radiográfico e retrospectivo, permitiu
fazer uma avaliação longitudinal, durante um período médio de três anos, com
uma variação entre um ano e cinco anos de acompanhamento de 50 pacientes
escolhidos aleatoriamente no arquivo de documentação do HRAC-USP. Os
pacientes selecionados inauguraram uma nova fase dentro da pesquisa clínica
do HRAC - USP visto que todos passaram pelo jovem protocolo de tratamento
da instituição: a- cirurgias primárias na infância, b- ausência de ortopedia
maxilar precoce pré e pós-cirurgias primárias, c- tratamento ortodôntico na
dentadura mista, d- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, e etratamento ortodôntico corretivo final. O acompanhamento radiográfico destes
50 pacientes com fissura envolvendo o rebordo alveolar comprovou a
espetacular adaptação do osso medular esponjoso da crista ilíaca transportado
para a área receptora, chegando a ser impossível distinguir os limites mesial e
distal da área fissurada; fato já consagrado na literatura. Ficou comprovado
também pelas radiografias oclusais e principalmente panorâmica que a medida
que o tempo passa o canino desce em direção ao plano oclusal, atravessando
o osso enxertado e criando uma boa condição periodontal (FIG. 8). Isso
concorda com a literatura, que tem declarado que os dentes tendem a irromper
através do osso enxertado. Durante um período médio de três anos de
acompanhamento, o canino percorreu uma distância média de 10 mm na sua
41
trajetória em direção ao plano oclusal, o que corresponde a uma velocidade
média de 3,3 mm, ao ano. Embora o panorama terapêutico do odontólogo, em
especial do Ortodontista, tenha melhorado com o enxerto ósseo secundário,
não se pode considerar resolvido de uma vez por todas o problema do canino.
Ele tende a irromper através do novo osso. Como foi comentado, 72% dos
caninos irromperam espontaneamente. Mas ocasionalmente o canino precisa
de estímulo extrabiológico para sua irrupção. Vários autores têm comentado a
possibilidade de condutas cirúrgicas, acompanhadas ou não de intervenções
ortodônticas, com o intento de estimular a irrupção deste dente na área
enxertada. Essa conduta inclui a simples exposição dos caninos em questão,
com dados na literatura da ordem de 9% e 17%, e o tracionamento ortodôntico
com porcentagens da ordem de 5%, 7%, 50% e 56%. O ponto alto da irrupção
do canino através do enxerto ósseo está na possibilidade de finalização do
tratamento ortodôntico sem prótese ou, no caso da opção pela prótese na
região do incisivo lateral ausente, sem a necessidade da gengiva artificial
(SILVA FILHO et al., 1999).
Figura 6. Acompanhamento radiográfico (radiografia
panorâmica) desde 1 mês antes do enxerto até
dois anos e quatro meses após o mesmo.
FONTE: SILVA FILHO et al., 1999.
42
Figura 7. Fissura unilateral completa de lábio (A) e
palato (B) (transforame unilateral do lado
direito). Queiloplastia (C) realizada aos
três meses de idade e palatoplastia (D)
realizada aos 18 meses de idade.
FONTE: SILVA FILHO et al., 1999.
43
Figura 8. Acompanhamento da irrupção do canino permanente
na área enxertada A) Pré enxerto ósseo B) Pósenxerto ósseo C) Três meses pós-enxerto ósseo D)
Seis meses pós enxerto ósseo E) Um ano pós
enxerto ósseo F) Um ano e dois meses pós enxerto
ósseo.
FONTE: SILVA FILHO et al., 1999.
Resultados mais favoráveis foram alcançados em casos de enxerto
ósseo alveolar antes da erupção do canino juntamente com tratamento
ortodôntico pré e pós-enxerto, do que em casos de enxerto ósseo alveolar após
a erupção do canino. Pacientes com FLP devem receber tratamento cirúrgico,
ortodôntico, fonoaudiológico e dentário seguindo um conceito de protocolo
multidisciplinar. O cronograma de tratamento faz parte do sucesso do
tratamento de enxerto ósseo secundário. Existe uma diferenciação entre o
enxerto ósseo secundário antes e após a erupção do canino. A taxa média de
sucesso a longo prazo do enxerto ósseo secundário é de 72%, variando de
95% quando realizado antes da erupção do canino, e 67% a 91% quando
realizado após a erupção do canino (Schultze-Mosgau et al., 2003).
Foram avaliados os resultados de enxerto ósseo alveolar secundário em
pacientes com diversos tipos de fenda. Os melhores resultados foram
alcançados quando o enxerto realizado entre nove e 11 anos, antes da erupção
do canino. Em todos os pacientes, o enxerto foi realizado seguindo o mesmo
44
protocolo (proposto por e pelo mesmo cirurgião). Quando as cirurgias foram
realizadas antes da erupção do canino a taxa de sucesso para fissuras préforame, fissuras transforame unilateral, e fissuras transforame bilateral foram
94, 95 e 91% respectivamente. Porém, quando realizadas após a erupção do
canino as taxas de sucesso foram 96, 83, e 68% respectivamente. As
diferenças nas taxas de sucesso nas fissuras não foram significativas
estatisticamente. Antes de começar o tratamento ortodôntico, a região
enxertada deve ser cuidadosamente examinada. Quando se tem êxito no
enxerto, o tratamento ortodôntico pode ser iniciado, porém quando isto não
ocorre, não podemos movimentar ortodonticamente o dente em região de
fenda, antes de uma segunda intervenção cirúrgica (JIA et al., 2006).
Carvalho (2011)
através de um estudo em 24 pacientes com FLP
transforame unilateral na época ideal para realização do enxerto ósseo alveolar
(antes da irrupção do canino permanente) avaliou a regeneração óssea nos
defeitos alveolares congênitos com proteína morfogenética óssea (rhBMP-2)
em membrana de colágeno reabsorvível. A amostra foi dividida em grupo
controle onde receberam enxerto autógeno de crista ilíaca e o grupo teste
onde receberam proteína morfogenética óssea recombinante humana (rhBMP2) em esponja de colágeno absorvível (MCA). Em ambos os grupos foram
feitos
controles
pós-operatórios
através
de
radiografias
periapicais
e
tomografias no período de 06 e 12 meses, além de exames clínicos neste
intervalo. A conclusão foi de que a rhBMP-2 em membrana reabsorvível de
colágeno produziu resultado semelhantes ao enxerto autógeno de medula de
crista ilíaca.
45
3 PROPOSIÇÃO
Baseado na presente Revisão de Literatura, onde é colocada de forma
relevante a questão da influência das cirurgias primárias no crescimento
craniofacial, a importância deste trabalho se dá diante à necessidade de avaliar
o uso de ortopedia precoce em pacientes com fissura labiopalatina para
reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato.
O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a eficácia no uso das
placas oclusoras de palato em pacientes com fissura labiopalatina transforame
incisivo unilateral classificando a oclusão segundo índice de Atack.
46
4 MATERIAIS E MÉTODOS
De acordo com a pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da SMSDC-RJ pelo protocolo n° 0186.0.314.000-10, em uma avaliação de
aproximadamente 300 prontuários de pacientes nascidos entre os anos de
2003 à 2006 em tratamento no HMNSL-RJ foram encontrados 74 pacientes
com FLP transforame incisivo unilateral que submeteram-se ao uso de placas
oclusoras de palato. Seguindo de forma rigorosa os critério de inclusão em
busca de uma amostra homogênea conseguiu-se selecionar modelos
ortodônticos de gesso de 06 pacientes com idade entre 05 e 07 anos, de
ambos os sexos.
4.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos na amostra pacientes que se apresentaram com:
1. termo de consentimento livre e esclarecido assinado, atestando
anuência pesquisa sem qualquer tipo de remuneração,
2. fissura labioplatina transforame incisivo unilateral e dentição
mista,
3. uso regular de ortopedia precoce para reposicionamento maxilar
por meio de placas oclusoras de palato,
4. tratamento
precoce
através
das
cirurgias
primárias
de
queiloplastia em tempo único e palatoplastia,
5. antes da cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário.
4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico
Os pacientes foram submetidos à moldagem com silicona de
condensação para confecção de modelos de gesso. A verba para as despesas
relativas a esta modalidade de documentação foi provida pelo autor deste
projeto.
4.3 Caracterização dos métodos sob estudo
Foram obtidos modelos ortodônticos com gesso pedra branco,
recortados e polidos, dos arcos superior e inferior, com registro em cera da
máxima intercuspidação habitual. Os modelos estavam isentos de bolhas ou
47
fratura. Ademais, as regiões anatômicas em estudo
apresentavam-se
devidamente reproduzidas.
Os modelos de gesso foram avaliados por 01 examinador previamente
orientado e calibrado. O examinador realizou a avaliação dos modelos duas
vezes em um intervalo de 07 dias – erro intra-examinador (repetibilidade).
4.4 Avaliação das características oclusais
As características oclusais foram registradas em planilhas separadas
segundo o método de diagnóstico. E estas classificadas de acordo com o
índice de Atack (FIG. 9 à 13), que classifica o prognóstico de tratamento da
oclusão em índices:
1 – excelente: trespasse vertical e horizontal positivos; ausência de mordidas
cruzadas; crescimento maxilofacial muito bom;
Figura 9. Indice 1
FONTE: MARS, 1987.
2 – bom: trespasse vertical e horizontal positivos; mordida cruzada posterior uni
ou bilateral; crescimento maxilofacial bom;
Figura 10. Indice 2
FONTE: MARS, 1987
48
3 – regular: mordida topo a topo anterior ou mordida cruzada anterior; mordida
cruzada posterior uni ou bilateral; crescimento maxilofacial deficiente;
Figura 11. Indice 3
FONTE: MARS, 1987
4 – pobre: limite do tratamento ortodôntico;
Figura 12. Indice 4
FONTE: MARS, 1987
5 – muito pobre: somente cirurgia ortognática
Figura 13. Indice 5
FONTE: MARS, 1987
4.5 Análise estatística
49
Neste estudo foi realizada uma análise estatística descritiva. E o
coeficiente de correlação de Pearson teve valor r = 1; p < 0,0001.
5 RESULTADOS
Após a classificação segundo o Índice de Atack, a amostra consistiu em
66,6% dos pacientes enquadrados no índice 1 e apenas 33,3% no Índice 3
(FIG.14 e 15).
Figura 14. Percentual da amostra de acordo com cada Índice de
Atack
50
Figura 15. Número de pacientes de acordo com cada Índice de
Atack
Figura 16. Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 05 anos;
índice 1
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
51
Figura 17. Paciente M.L.A.; gênero masculino; 07 anos; índice
1
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
52
Figura 18. Paciente J.S.R.; gênero feminino; 05 anos; índice 1
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
53
Figura 19. Paciente M.R.; gênero masculino; 06 anos; índice 3
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
54
Figura 20. Paciente M.N.; gênero masculino; 05 anos; índice 3
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
55
Figura 21. Paciente I.A.M.; gênero masculino; 06 anos; índice 1
FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.
6 DISCUSSÃO
O
potencial de
crescimento maxilar
em
crianças
com fissura
labiopalatina é normal (Capelozza Filho, 1978); porém as cirurgias reparadoras
primárias de lábio e palato exercem pressão sobre os segmentos maxilares, já
56
que as forças exercidas pela musculatura podem deslocar um ou ambos os
segmentos maxilares criando um arco maxilar distorcido e constrito
(Subtelny,1966; Maisels, 1967; Mazaheri, 1971; Capelozza Filho, 1978;
Huddart, 1985; Athanasiou, 1987; McCance, 1993; Atack, 1997; Melissaratou,
2002; Garrahy, 2005). A distância intercanino é a que mais sofre influência,
apresentando-se mais constrita na grande maioria dos casos de crianças
fissuradas comparada a grupos de crianças não-fissuradas (Huddart,1985;
Nystrom, 1990; Tomanová,1994; Honda, 1995; Heidbuchel, 1997; Garrahy,
2005). O arco mandibular, embora de muito menor magnitude, tendem a sofrer
uma pequena influência devido reflexo da constrição maxilar (Capelozza Filho,
1978; Athanasiou, 1987).
Atualmente este fator negativo de crescimento relacionado as cirurgias
reparadoras primária justificam-se muito mais pela técnica utilizada e não o
tempo de realização das mesmas (Mazaheri, 1971; Capelozza Filho, 1978;
Melissaratou, 2002). E diversos autores relatam que o crescimento maxilar
nestes pacientes tendem a retornar a um padrão de normalidade ao final da
dentição decídua, por volta do quatro anos de idade (Mazaheri, 1971;
Heidbuchel, 1998).
A extensão e o tipo de fissura estão extremamente relacionados a
restrição de crescimento, e as fissuras labiopalatina completa unilateral ou
bilateral são as mais prejudicadas, isto devido ao fato de terem grande
comprometimento do rebordo alveolar (Suzuki, 1993; Peltomaki,2001).
Já para Pruzansky (1955) as cirurgias reparadoras primárias não
deveriam ser atribuídas a restrição de crescimento em todos as situações. E
ainda relatou que o correto posicionamento das bases ósseas na infância é
fundamental para a erupção dos dentes permanentes e para o crescimento e
desenvolvimento maxilofacial (O’Donnell, 1974; McNeil, 1984; Hochban,1989;
Carvalho, 2004).
O efeito da ortopedia pré-cirúrgica sobre o alinhamento dental e
crescimento maxilar vem sendo considerado lógico na melhoria da simetria
alveolar (O’Donnell, 1974; Huddart,1977, Mc Neil, 1984; Trenité, 1990). Porém
para muitos autores o que ocorre não é estímulo de crescimento propriamente
dito, mas sim um renivelamento adequado dos segmentos maxilares e
57
reposicionamento ortopédico da pré-maxila (Gnoinski, 1982; Hochban, 1989;
Carvalho, 2004).
A utilização da ortopedia pré-cirúrgica resulta em melhor angulação dos
segmentos
maxilares
contribuindo
para
o
estreitamento
da
fissura,
proporcionando uma melhor base para as cirurgias reparadoras primárias
(Gnoinski, 1982; Hochban, 1989; Trenité, 1990; Carvalho, 2004).
Esta terapia resulta em melhoria funcional a criança proporcionando:
nutrição adequada; diminuição de problemas respiratórios e auditivos;
prevenção a irritação do septo nasal; orientação a posição anatômica da língua
além de apoio psicológico a família. Porém o tratamento é extremamente
dependente de colaboração, principalmente por parte de familiares, além de
exigir excelente moldagem do paciente, minimizando assim a dificuldade de
retenção das placas (Carvalho, 2004). A descrição da técnica realizada por
este autor está diretamente relacionada a prática vista durante a realização
desta pesquisa no Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – RJ,
preconizador desta terapia em seu protocolo de tratamento.
Os pacientes desta unidade são submetidos a moldagem com moldeiras
individuais em acrílico e material do
tipo
silicona
de
condensação
pasta
pesada, proporcionando assim uma moldagem de excelência. A placa oclusora
de palato é então confeccionada com acrílico auto-polimerizável e sua retenção
na boca da criança é auxiliada por materiais fixadores utilizados em prótese
total.
Apesar da utilização da ortopedia pré-cirúrgica proporcionar inúmeros
benefícios como realinhamento dos elementos ósseos da maxila, estímulo de
crescimento da prateleira palatina quando possível e uma base mais normal
para as cirurgias (O`Donnell, 1974; Gnoinski, 1982; Hochban, 1989);
permanece nos pacientes com fissura labiopalatina a falta de continuidade do
rebordo alveolar, instabilidade ortopédica, fístulas oronasais persistentes além
de apoio ósseo inadequado para a base alar sendo assim necessário nestes
pacientes o enxerto ósseo alveolar (Turvey, 1984; Kalaaji, 1996; silva Filho,
1998).
A amostra inicial proposta a este estudo seria de 20 pacientes, baseada
em estudos anteriores com número aproximado (Graziosi, 2000; Peltomaki,
2001). Heidbuchel (1998) já observou a dificuldade em uma amostra
58
homogênea. O presente estudo baseando-se em 300 prontuários, após em um
rigoroso critério de inclusão foi realizado com uma amostra de seis pacientes, o
que nos permitiu uma conclusão por se tratar de um estudo descritivo, não
havendo assim a necessidade de uma maior amostra incluindo diversos grupos
ou grupo controle.
Não podemos, com este estudo, afirmar benefícios da ortopedia précirúrgica no crescimento maxilofacial destes pacientes. Porém durante nossa
experiência na unidade percebemos o grande beneficio funcional e psicológico
promovido pela técnica. O sucesso no prognóstico dos pacientes avaliados
neste estudo não pode ser relacionado apenas a sua utilização e sim a
diversos outros fatores não abordados neste estudo como o protocolo de
cirurgias primárias, o tipo de fissura e padrão facial.
A análise de modelos mostra-se de grande interesse terapêutico no
tratamento dos pacientes com fissura labiopalatina, pois o mesmo esclarece ao
cirurgião dentista todas as alterações dimensionais ocorridas nas arcadas
dentárias destes pacientes, além da sua classificação em índices favorecer a
interação multiprofissional no entendimento com relação ao prognóstico de
tratamento (Mars, 1987; Atack, 1997; Ozawa, 2011). Os resultados desta
análise podem ser comparados entre grupos da amostra, ou ainda a valores de
normalidade já pré-estabelecidos, como por Moorrees (1959).
No intuito de desconsiderar a subjetividade na classificação dos índices,
entende-se como mordida cruzada posterior apenas quando há coincidência na
oclusão da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares superiores com o
sulco central dos primeiros molares inferiores.
59
7 CONCLUSÃO
O alto percentual de ausência de mordida cruzada (índice de Atack 1)
permitiu desta forma sugerir com este estudo que o uso da ortopedia précirúrgica através das placas oclusoras de palato foi eficiente sem interferência
negativa sobre a relação oclusal dos pacientes.
60
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